innhold - emaa.noemaa.no/wp-content/uploads/2011/12/emaa_nr4_2011.pdfnr 4/2011 issn 1892-4689...

Om faglig forsvarlighetTrude Hoksrød

Artikkelen tar for seg det juridiske grunnlaget for faglig forsvarlige tjenester for mennesker med psykisk utviklingshemning. Hoksrød skriver at alle som yter tjenester til folk som har ekstra behov er i en posisjon der de har «makt» til å påvirke på mange måter. Det er derfor viktig at man er klar over de retningslinjene som er gitt gjennom lovverk, noe Hoksrød beskriver her.

Side 156

Om barneoppdragelseJørn Isaksen og Are Karlsen

Her er tredje del om barneopp-dragelse. I de to første delene skrev forfatterne om positive og kor-rigerende tilbakemeldinger. Denne gangen handler det om at kan det være lurt å unnlate å gi tilbakemeld-ing i det hele tatt. Dette kan være utfordrende på mange måter, men kan ofte være effektivt.

Side 166

AtferdsskolenBørge Holden

I leksjon sju skriver Holden om språk og atferd. Denne gangen dreier det seg mest om avanserte varianter, og om språklige ferdig-heter som ikke er direkte lært. Leksjon åtte dreier seg om ulike temaer knyttet til opplæring. Holden skriver blant annet om målvalg, form-ing og kjeding. Mot slutten tar han for seg noen problemer som kan oppstå når man driver med opplæring.

Side 181

156 Så enkelt, og så vanskelig Trude Hoksrød

166 Positiv og virkningsfull barneoppdragelse, del 3

Jørn Isaksen og Are Karlsen

169 Innlæring av The Picture Exchange Communication System (PECS) hos et barn

Tone Irene Jorøy og Jan-Ivar Sållman

174 Behandling av ekstrem personalavhengighet hos ung mann med autisme

Marius Bakken og Kai-Ove Ottersen

181 Atferdsskolen, leksjon 7 og 8 Børge Holden

194 Seminar om atferdsavtaler Stein Modig Andersen

eMagasin for Atferdsanalyse (eMAA) er et nettbasert magasin som publiseres via hjemmesiden www.emaa.no. Formålet er å gjøre atferdsanalytisk teori og praksis tilgjengelig for folk flest, uavhengig av bakgrunn, medlem-skap eller abonnement. Målgruppen til eMAA er alle som forholder seg til mennesker, både med og uten spesielle behov, på skoler, arbeidssentere, bofellesskap, institusjoner eller i de 1000 hjem. eMAA lastes ned gratis og det blir 4 utgivelser i året. Redaksjonen i eMAA består av en gruppe atferdsanalytikere som er ansatt i voksenseksjonen i habiliteringstjenesten i Hedmark. Men eMAA utgis i regi av redaksjonsgruppen og er uavhengig av habiliteringstjenesten.

Nr 4/2011 ISSN 1892-4689

Innhold

Riktig god jul!Det nærmer seg jul med stormskritt, nesten bokstavlig talt. På Hamar er vi vant til snø og minus-

grader på denne tiden av året, men nå har vi mye vind og regn! Men nok om været, nå er vi i mål med første årgang av eMAA. Og for ett år! eMAA har fått mye positiv omtale, både via nett og på andre måter. Nyhetsbrevene på hjemmesiden vår har innledet til debatt, Atferdsskolen brukes til personal-opplæring, og mange har eMAA-permer på arbeidsplassen sin. Jeg vil på vegne av redaksjonen takke både lesere, bidragsytere og andre støttespillere for i år.

Vi har på en måte funnet vår plass, og vil fortsette i samme faglige spor. Men vi kommer til å endre litt på hvordan eMAA utgis. Fra januar 2012 vil vi legge ut artikler på hjemmesiden i tillegg til ordiære utgivelser, det kan dere lese om i et nyhetsbrev før jul. Til slutt ønsker vi dere alle et godt nytt år!

Kai-Ove

Redaktør Kai-Ove OttersenKai-Ove er vernepleier med videre-utdanning i målretta miljøarbeid og mastergrad i læring i komplekse systemer, med fordypning i atferds-analyse. Han jobber som spesial-vernepleier i habiliteringstjenesten i Hedmark med et bredt spekter av klienter.

Børge HoldenBørge er psykolog med doktorgrad. Han er sjefspsykolog i habiliterings-tjenesten i Hedmark, og psykolog-spesialist i Stavanger kommune. Børge har skrevet mange bøker, blant annet Autisme – Amandas møte med atferds- analysen, Psykiske lidelser og utviklings-hemming og Skolenekting.

Henning BechHenning er vernepleier med videre-utdanning i målrettet miljøarbeid, og hovedfag i helsefag. Han jobber som spesialvernepleier i habiliterings-tjenesten i Hedmark, hovedsakelig med barn med atferdsvansker.

Ole Petter ØsterbøOle Petter er vernepleier med videre-utdanning i målretta miljøarbeid. Han er fagkonsulent ved habiliteringstjenesten i Hedmark og jobber med et bredt spekter av klienter. Ole Petter har det tekniske ansvaret for eMAA.

Stein Modig AndersenStein er vernepleier med videre- utdanning i anvendt atferdsanalyse og relasjonskompetanse, samt veiledning. Han jobber som vernepleier i habili-teringstjenesten i Hedmark, ofte med problemstillinger knyttet til Lov om sosiale tjenester kapittel 4a.

Terje FredheimTerje er vernepleier med mastergrad i læring i komplekse systemer, med fordypning i atferdsanalyse. Han har permisjon fra habiliteringstjenesten i Hedmark, og holder på med sin doktorgrad om psykiske lidelser blant mennesker med utviklingshemning.

Trude HoksrødTrude er vernepleier med videreutdan-ning i målretta miljøarbeid, helserett, og halvveis til mastergrad i Helse – og sosialfaglig arbeid med barn og unge. Hun jobber som spesialvernepleier i habiliteringstjenesten i Hedmark, med særlig ansvar for ungdom i overgang.

Jan-Ivar SållmanJan-Ivar er pedagog med mastergrad i læring i komplekse systemer. Jan-Ivar jobber som rådgiver i habiliterings-tjenesten i Hedmark. Jan-Ivar har vært med på å utvikle Tempolex, et program for leseflyt, og skrevet boka «Skolenekting» sammen med Børge Holden.

Ulf LarsenUlf er vernepleier med videre- utdanning i målretta miljøarbeid og veiledning. Han jobber som spesial-vernepleier i habiliteringstjenesten i Hedmark, og jobber mye rettet mot skole og opplæring.

Redaksjonen i

Vil du skrive i eMAA?

eMAA publiserer følgende typer stoff:

Artikler Dette kan være (1) empiriske artikler som er basert på for eksempel konkrete behandlings- eller opplæringstiltak, generelle undersøkelser og (2) rene teoretiske artikler i form av en drøfting av et bestemt tema. Lengden bør ikke være lenger enn seks-sju sider med enkel linjeavstand, og kan godt være kortere. Alle artikler blir bearbeidet av redaksjonen i samarbeid med forfatter(ne) før publisering. Hvis forfatter(e) mener at bidraget har et faglig nivå på linje med en vitenskapelig artikkel, går det an å be om fagfellevurdering. Ved publisering vil det framgå at artikkelen er fagfellevurdert.

Debatt og kommentarDette er innlegg der forfatteren gir uttrykk for egne meninger. Dette kan være om et spesielt tema, uten å være foranlediget av noe spesielt som har skjedd. Det kan også ha klart adresse til spesielle hendelser eller noe bestemt som er skrevet. Rimelig lengde vil være inntil tre-fire sider med enkel linjeavstand

Reportasjer og intervjuerReportasjer er skildringer av en atferdsanalytisk begivenhet, alt fra en internasjonal kongress til en lokal foredragskveld, i ord og bilder. Intervjuer kan være både enqueter og individuelle intervjuer. Lengde på reportasjer kan være inntil ca. 15 sider, inkludert bilder, intervjuer langt kortere.

BokanmeldelserEn anmeldelse kan godt være kritisk, men skal skrives på en respektfull måte, og boken skal i alle fall et stykke på vei anmeldes på sine egne premisser. Få også med alle forfatternavn, boktittel, forlag, pris og ISBN, og gjerne et bilde av omslaget. Lengden skal ikke overstige en side med enkel linjeavstand, alt inkludert.Det går også an å anmelde annet materiell, som DVD-er.

AnnonserAnnonser, gjerne helsides, kan publiseres i eMAA, og må sendes som ferdige filer. Annonser kan også være enkle notiser som anbefaler kurs, konferanser og lignende.

Litt om manuskripters formSkriv enkel og greit, og unngå lange setninger, og gjentakelser. Vær generelt raus med avsnitt og overskrifter. Alle manuskripter må påføres forfatter(e)s navn.Alle artikler (se ovenfor) skal ha et kort resymé på ca. 100 ord av hva artikkelen tar for seg. I tillegg til forfatter(erne)s navn og arbeids- eller studiested, må det oppgis postadresse til (første)forfatters arbeids- eller studiested, samt e-postadresse og telefon. Det brukes to overskriftsnivåer, i tillegg til tittel. Empiriske artikler skal ha hovedoverskriftene Innledning, Metode, Resultater og Diskusjon. Figurer og tabeller mottas helst som Excel-filer.Idealet for referanselisten er APA style, og referanselisten i for eksempel Norsk Tidsskrift for Atferds-analyse kan være en rettesnor.

Manuskripter sendes til: [email protected]

mailto:post%40emaa.no?subject=artikkel

eMagasin for Atferdsanalyse , Årgang 1 (2011), Nr 4, 156–165

156

Så enkelt, og så vanskelig Faglig forsvarlighet i tjenestetilbudet til mennesker med

psykisk utviklingshemning

Trude Hoksrød

Habiliteringstjenesten i Hedmark

Es ist nicht genug, zu wissen, man muß auch anwenden;

es ist nicht genug, zu wollen, man muß auch tun.

Goethe

Sammendrag

Å jobbe med mennesker med omfattende bistandsbehov krever kompetanse fra mange ulike fagfelt; både medisinske, etiske, sosiale, pedagogiske og psykologiske utfordringer skal løses innenfor rammene av eksisterende lovverk av personale med ulik grad av formalisert kompetanse. Noen krav må innfris for at vi skal kunne si at tjenester er faglig forsvarlige: Vedtak må bygge på kartlegging og analyse av den enkeltes tjenestebehov og evalueres jevnlig, slik at de til enhver tid samsvarer med tjenestemottakers faktiske behov. Selvbestemmelse og brukermedvirkning må ivaretas så langt det er mulig. Tjenesteyterne må ha tilstrekkelig kompetanse, både i forhold til den enkelte tjenestemottakeren og de tiltakene som benyttes. Å etablere felles kunnskap og forståelse for tjenesteyterne er et godt utgangspunkt. Kunnskap om gjeldende lovverk og tjenestens organisering er en stor fordel. I tillegg må tjenesteyterne ha tilgang på veiledning, og få opplæring i de metodene og kon-krete tiltakene som skal gjennomføres. Tjenesteytingen må organiseres og ledes på en slik måte at individuelle behov og formelle krav kan innfris, det vil si at kravene til både informasjon, kvalitet og internkontroll må ivaretas. Denne artikkelen tar for seg det juridiske grunnlaget for faglig fors-varlige tjenester for mennesker med psykisk utviklingshemning.

Innledning

Jeg er vernepleier og har jobbet med mennesker med utviklingshemning i 20 år. Dette er bak-grunnen min for å skrive denne artikkelen. Av og til har jeg stått i problemstilinger og utfordringer større enn jeg har kunnet håndtere alene, mens andre arbeidsdager har vært en lek. Jeg har møtt mange fantastiske mennesker; både studenter, fagpersoner, pårørende og kommunale ledere. Jeg har også møtt mennesker som aldri burde jobbet med mennesker, ledere som aldri burde ledet og nærpersoner som ikke har klart å være nære. Ikke minst har jeg møtt fascinerende, kloke og fine mennesker som er avhengige av andres bistand for å kunne ha et godt liv. Å jobbe med mennesker er utfordrende; det er mange ulike hensyn som skal tas. Brukermedvirkning og selvbestemmelsesretten skal vurderes mot de ulike kvalitetskravene i lovverkene. Arbeidstakernes rettigheter og plikter skal ivaretas, og samarbeid med pårørende og andre instanser følges opp. Etiske betraktninger og faglige


157

hensyn skal veies mot hverandre og den kommunale økonomien.

Som tjenesteytere er vi alle miljøarbeidere. Uavhengig av hvilken kompetanse vi har, er vi en del av miljøet til de menneskene vi yter tjenester til, noe som gir store muligheter for påvirkning og kontroll. Og, i motsetning til de fleste av oss, vil tjenestemottakerne ha mange «kontrollører» som til dels bringer sine egne preferanser og regler inn i miljøarbeidet. Noen sier at å være miljøarbeider er verdens vanskeligste yrke; vi jobber med alle aspekter ved mennesket, på alle livets arenaer, fra fødsel til død. Vi er samarbeidspartnere, forhandlere, rådgivere, vaktmestere og kriseteam. Vi skifter sikringer og bleier, ringer pårørende og vikarer mens vi fører timelister og avføringslister. Vi fatter enkeltvedtak mens vi bestemmer farge på gardinene, vi veileder i forhold til kjærester og matinntak, og skal mene noe om ting vi ikke har noe med. Vi tuller og leker, vi trener og trenes. Noen mates, mens andre lærer å smøre brødskivene sine selv. Vi forholder oss til fritidsinteresser vi ikke har, ser tv-programmer vi syns er kjedelige, og lager mat vi ikke liker. Fordi noen andre trenger det.

På en NAFO-forelesning for mange år siden, fortalte Even Skavhaug at ca 70% av tiltak som ikke har effekt, skyldes personalet. Manglende gjennomføring av tiltak, mangelfull/feil gjennomføring av tiltak, feil bruk av forsterkere, privat praksis og manglende kontinuitet var blant de vanligste feilene. Jeg synes det var et overraskende høyt tall, men jeg har jo sett det i praksis – mange vil, men får det ikke til, noen vil ikke og prøver derfor heller ikke. Forskjellen på de to gruppene er enorm- og sier like mye om hvilke holdninger de har til det å yte andre hjelp, som kompetansen de besitter. En tidligere kollega sa «Om du har de rette holdningene, så kan jeg lære deg resten» (Monica Vandbakk). Faglig forsvarlighet kan ikke avgrenses fra etikken, men det er lettere å gi opplæring i kunnskap og metodikk, enn i holdninger og menneskesyn.

Som veileder i habiliteringstjenesten har jeg ofte sagt, og hørt fra kommuneansatte, at tjenestene skal være faglig forsvarlige. Men hva innebærer det å utføre faglig forsvarlige tjenester? Arbeids-hverdagen vår består av treenigheten juss, fag og etikk; der faget gir muligheter, etikken sier noe om hva vi bør gjøre, og jussen setter grensene. For at tjenestetilbudene skal være forsvarlige må alle tre ivaretas. Et overordnet mål for helselovgivningen er å sikre helsetjenester av god kvalitet. Helselov-givingen stiller krav til forsvarlighet både på system – og individnivå. Kravet om faglig forsvarlighet er en rettslig minstestandard, og en av de sentrale pliktene til helse- og omsorgstjenesten og alt helsepersonell (Sosial- og helsedirektoratet, 2008). Forsvarlighetskravet innebærer at det enkelte helsepersonell har en selvstendig plikt til å opptre i samsvar med faglige normer og lovbestemte krav for yrkesutøvelsen. Hensynet til pasientenes sikkerhet gjør det nødvendig å stille krav til profesjons-handlinger for å hindre at helsepersonell utfører handlinger de ikke er faglig kvalifiserte til (Ohnstad, 2007). Helsepersonell skal ikke motta gaver, de skal være avholdende i forbindelse med tjeneste-utøvelse, de har taushetsplikt, dokumentasjonsplikt, og i enkelte tilfeller opplysnings- og informasjons- plikt (Helsepersonelloven, 1999). Hva som er faglig forsvarlig kan ikke angis etter bestemte og enty-dige kriterier, siden kravet vil variere med hvilket krav som gjelder i gitte situasjoner (Ohnstad, 2007). Hva som er godt fag er ikke definert, så de ulike fagmiljøene må være med å utforme hva godt fag er. Helsepersonelloven vil understøtte det som defineres som godt fag i de ulike fagmiljøene. Dette betyr at det faglige innholdet som regelen viser til, vil forandre seg over tid (Myklebust & Zimmer-mann, 2009). Faglig forsvarlighet er hva en alminnelig god utøver av faget ville gjort i en tilsvarende situasjon, det vil si at helsepersonell ikke skal avvike fra hva som er alminnelige arbeidsmåter og vurderinger innen faget sitt. Dette kalles gjerne god praksis, og endres som følge av erfaring og kunnskap (Braut & Grammeltvedt, 2006).

I juni 2011 ble den nye helse- og omsorgstjenesteloven vedtatt. Denne loven skal erstatte Lov om helsetjenesten i kommunene og Lov om sosiale tjenester m.v, som nå samles i en felles Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (Helse-og omsorgstjenesteloven). Dato for ikrafttredelse er


158

1.1.2012. Jeg har derfor valgt å benytte denne lovteksten, sammen med Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) og Lov om behandlingsmåter i forvaltningssaker (forvaltningsloven). Alle disse lovene stiller krav til faglig forsvarlig virksomhet innen helse- og omsorgstjenesten i kommunen, og lovkravene er minimumskrav. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften) og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (Internkontrollforskriften) er sentrale, og stiller sammen med Lov om statlig tilsyn, helsepersonelloven og forskrift om pasient-journal krav om organisering og dokumentasjon i helsetjenesten.

Det etiske grunnlaget

Alle mennesker er unike og har rett til å anvende sine grunnleggende rettigheter og bestemme over seg selv og forhold som gjelder eget liv. Ingen skal utsettes for tortur eller grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Dette er grunnleggende verdier fra Menneskerettighetserklæringen av 1948, som ble nedfelt i den norske grunnloven i 1994. Disse prinsippene kommer til uttrykk i de tidligere nevnte lover, og beskrives godt i rundskrivet til Lov om sosiale tjenester kapittel 4A (Sosial- og helsedirektoratet, 2004). Yrkesetiske retningslinjer under-støtter disse verdiene.

En kort oppfriskning

For å ta det viktigste først: For å kunne gripe inn i menneskers private liv, må det foreligge hjemmel i lov. Dette kalles legalitetsprinsippet og er grunnlaget for rettssikkerheten. For å kunne yte tjenester, må det altså foreligge vedtak. Forvaltningsloven omhandler offentlig forvaltning, som inkluderer reglene for saksbehandling. Forvaltningslovens § 2 definerer de ulike typene vedtak. For tjenesteyting vil det være nødvendig med enkeltvedtak. Tjenestene det fattes vedtak om, er hjemlet i særlovene, som Lov om kommunale helse – og omsorgstjenester m.m. Forvaltningslovens § 17 forplikter forvaltningsorganet å påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes. Dette innebærer kartlegging av behov, både for type og omfang av hjelp. Enkeltvedtak skal presisere hva slags bistand som skal gis, til hvilke tidspunkt og sikre sammenheng mellom det som står i vedtaket og det som faktisk ytes av tjenester (Finstad, Fredheim, Grønnerud, Stubstad, Vandbakk & Aasen, 2009). Hvem som innehar vedtaksansvar varierer fra kommune til kommune, men vedkommende («Forvaltningsorganet») bør ha god kjennskap til gjeldende lovverk, samt god kunnskap om kart-legging av behov (Forvaltningsloven, 1967). Med alle vedtak, uavhengig av lov, følger i hovedsak retten til innsyn, retten til å se sakens dokumenter og klagerett for de som er part i saken. For i det hele tatt å kunne snakke om faglig forsvarlighet, må altså forvaltningen fatte enkeltvedtak om tjenester, basert på kartlegging av tjenestemottakerens behov. Enkeltvedtakene må oppdateres årlig, og må endres dersom tjenestebehovet endrer seg (Finstad m.fl, 2009; Hanssen, 2008). Det er derfor svært viktig at nødvendig informasjon om brukernes endrede behov formidles til rett forvaltningsorgan (Hanssen, 2008).

Tjenestetilbudet

Forsvarlige tjenestetilbud stiller krav til både innholdet, utformingen og gjennomføringen av tjenestene, samt at det foreligger krav om en minstestandard. Denne standarden vil variere med hvilke tjenester det dreier seg om, og hvem som utfører dem. Plikten til forsvarlighet gjelder på alle nivåer, og innebærer at planlegging, organisering, drift og vedlikehold av tjenesten må innrettes på måter som gjør at forsvarlighetsnormen etterleves (Helsetilsynet, 2008, Internkontrollfor- skriften, 2002). Forsvarlig tjenesteutøvelse forutsetter at kommunen gjennom prosedyrer og tiltak som opplæring og organisering sikrer at brukerne får de tjenester de har vedtak om. Kommunene må sikre styring og kontroll på alle nivåer, fra planlegging til evaluering. Tjenestetilbudene må tilrette-


159

legges slik at ingen behandles på en nedverdigende eller krenkende måte. Alle har rett til å være seg selv, rett til å treffe egne valg, rett til privatliv og ha en forsvarlig levestandard. Tiltak og tjenester bør være helhetlige, og tjenestebehovet til den enkelte må avgjøres etter en konkret vurdering, slik at det tas hensyn både til individuelle og spesifikke behov. Personlige interesser må ivaretas, i tillegg til utfordringer knyttet til alder og funksjonshemming. Behov som mat, klær, personlig hygiene, hus og varme er noen av de generelle, grunnleggende behov som må dekkes. I tillegg må kvaliteten og innholdet i tjenestene, og den mellommenneskelige samhandlingen, være god (Sosial- og helse-direktoratet, 2004). Enhver har råderett over eget liv, og skal oppleve frihet, valgmuligheter og ansvar. Struktur, forutsigbarhet, oppmerksomhet fra andre og sosialt samvær skal sikres. Alle skal få dekket sine grunnleggende behov, samt oppleve kontroll, mestring, følelsesmessig trygghet og tillit til andre (Sosial- og helsedirektoratet, 2004). For tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal kommunen utarbeide en individuell plan (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011). Pasientens beste skal være styrende verdi for den hjelpen som gis (Braut & Grammeltvedt, 2006). Faglig forsvarlighet stiller krav til kvalitet. Å stille krav til at innholdet i tjenestene samsvarer med tjenestemottakerens ønsker og behov, står for meg som grunnleggende ved vurdering av forsvar-lighet. Mennesker er ulike, og trenger ulike tjenester. Noen elementer, som nevnt ovenfor, må derfor uansett være på plass.

Vedtak om tjenester til mennesker med utviklingshemning vil fattes etter Helse- og omsorgs-tjenesteloven. Lovens formål er blant annet å forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring. Kommunene skal også fremme sosial trygghet, bedre levekår og bidra til likeverd og likestilling, samt forebygge sosiale problemer. Loven skal sikre at den enkelte får leve og bo selvstendig og ha en aktiv, meningsfylt tilværelse. Tjenestetilbudet skal tilpasses den enkeltes behov, og tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet. Loven skal sikre tjenestetilbudets kvalitet (Helse – og omsorgstjenesteloven, 2011). Alle som oppholder seg i kommunen skal tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper og innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kommunens ansvar gjelder blant annet helse- fremmende og forebyggende arbeid, habilitering og rehabilitering, samt helse og omsorgstjenester som hjemmetjenester, heldøgnstjenester, personlig assistanse og avlastningstiltak (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011). Forsvarlighetskravet i helse- og omsorgsloven er at kommunen skal tilrettelegge for verdige, helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenestetilbud. Alle skal få omsorgsfull hjelp.

Miljøarbeiderne

Å være miljøarbeider er et utfordrende, men morsomt yrke. Tjenesteytere trenger fagkunn-skaper, kjennskap til lovverk, evne og tid til refleksjon og gode holdninger og verdier (Ottersen, Fjeld & Nilsen, 2004). Når den nye helse- og omsorgstjenesteloven trer i kraft, gjøres helsepersonelloven gjeldende for alt personell som yter helse- og omsorgstjenester etter loven (Helse- og omsorgs-departementet, 2011). Helsepersonell er pålagt å utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig (Helsepersonelloven, 1999). Kravene til forsvarlighet varierer altså med utdanning, tilleggsutdanning og erfaring, og må sees i sammenheng med tjenestens oppgaver. Pasien-tens beste skal være fokus. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal, dersom pasientens behov tilsier det, viderehenvise eller samarbeide med annet kvalifisert personell. Forsvarlighetskravet setter begrensninger i helsepersonellets yrkesutøvelse og faglige autonomi ut ifra den enkeltes kompetanse. Kravet til forsvarlighet innebærer at helsepersonell ikke skal gå ut over sine kvalifikasjoner i forbindelse med undersøkelse, behandling og annen helsehjelp til pasienter. Hva


160

den enkelte er kvalifisert til er en objektiv vurdering, men forsvarlighetskravet tilsier at den enkelte selv må vurdere om han innehar tilstrekkelige kvalifikasjoner til å gjennomføre ulike handlinger, eller om han må viderehenvise pasienten (Helsepersonelloven, 1999; Ohnstad, 2007). Kravet om fors-varlighet retter seg mot alt arbeid; det vil si at både løpende hjelp over tid og enkelthandlinger må tilfredsstille denne standarden. Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med den plikt helsetjenesten har til å sørge for forsvarlig virksomhet. Tilsvarende har den ansvarlige ledelse plikt til å sørge for at de rutiner som etableres, er forsvarlige. Denne plikten innebærer også at for eksempel eier og ledelsen av helsetjenestene, har ansvar for å legge forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på forsvarlig måte (Helsepersonelloven, 1999). Hva som kan forventes, vil variere ut fra hvordan situasjonen fortonet seg og den enkeltes kvalifikasjoner (Molven, Holmboe & Cordt-Hansen, 2006). Dette innebærer at helsepersonellet blir vurdert ut fra de forutsetninger og handlingsalternativer de har i den aktuelle situasjonen. Vurderingen baseres på hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen på bakgrunn av egne kvalifikasjoner, ikke hvordan ideelt helsepersonell burde opptrådt i en ideell situasjon (NOU 2004:18).

Helsepersonell som forsettelig eller uaktsomt overtrer pliktene i helsepersonelloven kan blant annet ilegges advarsel, tilbakekalling av autorisasjon, suspensjon eller begrensning av autorisasjon fra Statens helsetilsyn (Helsepersonellovens §§ 56, 57, 58, 59). Det må foreligge et relativt klart nega-tivt avvik fra god praksis før den blir ansett som uforsvarlig, det kan være et stort handlingsrom mellom det uforsvarlige og den optimale behandlingen. Eksempler på uforsvarlig virksomhet kan være manglende eller mangelfull kartlegging, manglende diagnose, å unnlate å handle på bakgrunn av foreliggende informasjon, unødvendige eller skadelige undersøkelser eller manglende henvisning til annet relevant fagpersonell. Det forusettes at pasienten informeres om resultat av undersøkelsen og om alternative behandlingsmuligheter, og at pasienten samtykker til behandlingen (Myklebust & Zimmermann, 2009). Kjernen i forsvarlighetskravet er den faglig gode handlingen og virksomheten. Når grensen mellom det forsvarlige og uforsvarlige skal trekkes, tas det utgangspunkt i en rettslig norm og det utøves et skjønn på hva som er rimelig og ikke rimelig å akseptere av faglige avvik fra det som kjennetegnes som «god praksis». Forsvarlighetskravet varierer altså med hva man kan vente ut ifra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Den faglige stand-arden skal kjennetegnes av høy kvalitet og profesjonell yrkesutøvelse, og må langt på vei defineres av yrkesutøvere innen den enkelte profesjon (Ohnstad, 2007). Helsetilsynet ga i 2010 advarsel til en vernepleier for brudd på bestemmelsene om faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp etter helsepersonellovens § 4. I vedtaket står det blant annet at «vernepleiere er faglige ressurspersoner(…) og blir dermed viktige premissleverandører for hvordan faglig virksomhet skal utøves og hvilke hold-ninger omsorgen skal være preget av». Vernepleieren fikk advarselen både for å ha brutt interne instrukser, gjeldende medisinsk praksis og for dårlig kommunikasjon og dårlige holdninger (Helsetil-synet, 2010).

Kompetanse og opplæring

Helse- og omsorgstjenesten og alt helsepersonell skal ha tilstrekkelig fagkompetanse, og være i stand til å overholde sine lovpålagte plikter (Helse- og omsorgstjenesteloven, 2011). Tjenesteyterne må ha en etisk grunnholdning, solide fagkunnskaper, tilstrekkelige ressurser og tilrettelagte arbeids-betingelser for å kunne sikre rettssikkerhet for brukerne (Skjerve, 2000). Kommunene tilrette- legger og organiserer tjenestetilbudene svært ulikt, ikke minst hva gjelder krav til kompetanse. Det kan se ut til at utvelgelse av ansatte begrenser seg til å sikre at en viss del av stillingene besettes av personer med en viss formell utdanning, og det legges stor vekt på at man tilsetter personer med erfaring fra arbeid med brukergruppen (Holden, 1994). Med andre ord er det større fokus på real-


161

kompetanse, enn formal kompetanse. Formell kompetanse i seg selv trenger ikke være avgjørende for at miljøarbeideren yter gode tjenester, kunnskap om den enkelte tjenesteyter er vel så viktig. Det må være samsvar mellom tjenestemottakers behov, og personalets kompetanse. Kartlegging, vurdering, planlegging og iverksetting av tiltak kan være en utfordrende oppgave som krever høy kompetanse (Hagesæter, 2005). Dette må gjenspeile seg hos miljøarbeiderne som yter tjenestene. Like viktig som å lære tjenestemottakeren nye ferdigheter, redusere uønsket atferd og tilfredsstille grunnleggende behov, er å ikke gi hjelp når personen ikke trenger hjelp. Til dette trenger miljøarbeiderne opplæring i gjeldende praksis og rutiner på arbeidsplassen, direkte opplæring i arbeid med tjenestemottakeren, samt regelmessig på-jobben-veiledning. I dette yrket blir vi aldri utlært. I tillegg bør tjenesteyterne få opplæring i aktuelle lovregler og metodikk, samt delta i fora der ulike aspekter ved tjeneste-tilbudet diskuteres og reflekteres over. Gjennom dette kan tjenesteyterne lære god praksis. Behov for kompetanse hos tjenesteyterne fører til behov for personalopplæring. Internundervisning må være en integrert del av daglig praksis. Kurs som opplæringsmetode er ikke tilstrekkelig, slik at jevnlig veiledning må vektlegges (Mørch, 1992). Opplæring av personalet er et viktig satsingsområde, fordi kompetansen til personalet har betydning for utviklingen til klienten (Arntzen & Almås, 1998). Arbeidsmiljøloven sier at de ansatte skal gis nødvendig opplæring for å sette seg inn i systemene for planlegging og gjennomføring av arbeidet, og helse og omsorgstjenesteloven har liknende bestem-melse (Arbeidsmiljøloven, 2006; Helse- og omsorgstjenesteloven, 2011).

Personalopplæring er et viktig virkemiddel for å tilføre, utvikle og vedlikeholde kompetanse, både for nyansatte og erfarne miljøarbeidere. Opplæringen bør bestå av generell, teoretisk kunnskap, etiske refleksjoner og opplæring i gjennomføring av gjeldende tiltak. Tilstrekkelig personell med nød-vendig kunnskap og ferdigheter innenfor aktuelle fagfelt og tjenesteområder er avgjørende for at tjenestemottakerne skal få forsvarlige tjenestetilbud. For å kunne vedlikeholde tjenestene over tid er det viktig at kommunene sikrer at miljøarbeiderne har tilstrekkelige ressurser i form av arbeids-kraft og kompetanse som kan settes inn ved behov (Hanssen, 2008). Det er vanskelig å spesifisere hva tilstrekkelig kompetanse er. Kompetanse er ikke noe endelig, men må stadig utvikles for å møte individets behov (Kramås, Lingås & Skjerve, 1999). Opplæring skal sikre forståelse av lovbestem-melsene som regulerer tjenestene, og miljøarbeiderne trenger kunnskap og ferdigheter som dekker alle tjenestemottakerens behov (Hanssen, 2008). Alle med erfaring fra arbeidet med mennesker med psykisk utviklingshemning vet at det kan være store ulikheter i kompetansebehov avhengig av tjenestemottakers behov. For eksempel vil kompetansebehovet i arbeidet med en person med omfattende utagerende atferd, sannsynligvis variere stort fra kompetansebehovet rundt en eldre tjenestemottaker med Down Syndrom og demens. Alder, tilleggsdiagnoser, mobilitet, medisinering og selvstendighetsferdigheter er viktige faktorer ved vurdering av tjenestemottakers behov for tiltak og tjenester, og dermed også miljøarbeidernes kompetanse. Mangelfulle individuelle tjenester, uhensikts-messige fellesskapsløsninger, manglende kompetanse eller mange tjenesteytere, og organisering av tjenestetilbudet nevnes i rundskrivet til kapittel 4A som viktige faktorer å vurdere for å sikre forsvar-lighet (Sosial- og helsedirektoratet, 2004). Utarbeidelse av individuelle planer/ målvalgsplaner, skrift-lige prosedyrer og funksjonelle fagadministrative systemer er verktøy som kan øke forsvarligheten og bedre informasjonsflyten. God fagadministrasjon er et sentralt virkemiddel for å kunne gi riktig og tilpasset hjel til rett tid til den enkelte tjenestemottaker (se f.eks Finstad m.fl, 2009; Hermundstad, 2011). Systematisk, målrettet miljøarbeid basert på metoderekka vil også bidra til faglig forsvarlighet og god praksis. (Dette vil jeg skrive mer om ved en senere anledning!)

Et annet grunnleggende prinsipp for å sikre faglig forsvarlighet, er at de metoder som anvendes er vitenskapelig aksepterbare og rimelig anerkjente i fagmiljøet. Det vil si at de er godt dokumentert med hensyn til virkninger og bivirkninger, og at det er alminnelig enighet i fagmiljøene om denne dokumentasjonen. Metoder som benyttes i profesjonell tjenesteyting må forankres i fagkunnskap og


162

det må kunne dokumenteres sammenheng mellom de tiltak som iverksettes og de resultater som oppnås (Sosial- og helsedirektoratet, 2004).

Organisasjon og ledelse

Eiere og ledere, heretter kalt arbeidsgiver, har et generelt ansvar for at driften gjennom-føres etter lovfastsatte rammer. Det er derfor arbeidsgiver som har ansvar for å gjennomføre de tiltak som er nødvendige for at de tjenestene som tilbys og ytes er forsvarlige. For å sikre at innholdet i tjenestene er forsvarlige, må ulike komponenter være tilstede. Arbeidsgiveren må blant annet sørge for at utstyret er i orden, at personalet har tilstrekkelig kompetanse, at ansvarsforhold er avklart og at ansvarlige vaktordninger er etablert (Helsetilsynet, 2008). Kommunene plikter å med-virke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, og skal sørge for at helsepersonell får påkrevd videre- og etterutdanning. Helsepersonell plikter å ta del i videre- og etterutdanning som er nødvendig for å holde faglige kvalifikasjoner ved like (helse- og omsorgstjenesteloven, 2011). Tjenestens organisering må også defineres, slik at det blir tydelige ansvarslinjer, som igjen vil bedre informasjonsflyt og kommunikasjon mellom de rette nivåene ( Finstad m.fl., 2009; Sosial- og helsedirektoratet, 2004). Det å lede, og stå ansvarlig for drift og organisering av tjenestetilbud, er et krevende og faglig utfordrende arbeid. Ledelse krever både innsikt i fagfeltet, og gode evner til å balansere behovene til tjenestemottakere og miljøarbeidere slik at det både er gode tjenestesyste-mer og gode arbeidsplasser. Ledelse og organisering er et sentralt virkemiddel for å kunne gi tilpas-set og riktig hjelp til den enkelte beboer (Finstad m.fl., 2009). Eier av virksomheter har en plikt til å sørge for at helsetjenesten og de rutiner som blir etablert er forsvarlige. Arbeidsgiver kan ikke pålegge helsepersonell å utføre helsehjelp som er faglig uforsvarlig, men skal legge til rette for at helsepersonell kan utføre sitt arbeid på en forsvarlig måte ( Helsepersonelloven, 1999; Myklebust & Zimmermann, 2009)

Kvalitetssikring og internkontroll

Kvalitetsforskriften skal sikre at personer som mottar pleie og omsorgstjenester får ivaretatt sine grunnleggende behov. Forskriften stiller krav om at kommunene skal etablere skrift-lige prosedyrer som sikrer at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte får de tjenester vedkommende har behov for, i rett tid. Disse prosedyrene utgjør kommunens systemer for internkontroll (Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, 2002; Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, 2003). Enhver som yter helse- og omsorgstjenester skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter (Helse- og omsorgstjenesteloven, 2011). Internkontroll er med andre ord lovpålagte styringskrav, oppgaver og mål for virksomheten (Internkontrollforskriften, 2002). Internkontrollen er utgangspunktet for utviklingsarbeidet, ansvars- og oppgavefordeling, samt en oversikt over områder der avvik eller svikt kan forekomme. En systematisk gjennomgang av internkontrollrutinene krever tilgang på nødvendige lover og forskrifter, samt nødvendig kunnskap og dugelighet (Aase & Braut, 2009). Forskriftene vekt-legger mål og systematikk, og den som er ansvarlig for virksomheten skal beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organi-sert. Kommunen skal føre internkontroll for å sikre at virksomheten og tjenester er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kommunen må kunne gjøre rede for hvordan den oppfyller plikten. Internkontroll handler med andre ord om faglig styring og kvalitet! Min erfaring er at aktiv og korrekt bruk av kommunens internkontrollsystemer forenkler informasjonsflyt i forhold til områder som kan forbedres. Dokumentasjon er viktig.


163

Dokumentasjon og skriftlighet

Helsepersonelloven har regler som omhandler plikten til å føre journal, krav til journalens innhold, og hvordan opplysninger skal rettes og slettes (Helsepersonellovens §§ 39, 40, 41, 42, 43). Plikten til å føre journal er knyttet til den som yter helsehjelp, og journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk. Journalen skal inneholde nødvendige og relevante opplysninger knyttet til pasienten, helsehjelpen og krav knyttet til meldeplikt og opplysningsplikt. Pasienten har rett til innsyn i egen journal (Pasientrettighetsloven). All undersøkelse og behandling skal dokumenteres i pasientens journal (Myklebust & Zimmermann, 2009). Kommunen skal sørge for at journal- og informasjons-systemene i virksomheten er forsvarlige (Helse- og omsorgstjenesteloven, 2011).

Tilsyn

Fylkesmannen er tillagt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten, helsepersonell og annet personell som yter helse- og omsorgstjenester. Fylkesmannen er underlagt Statens helsetilsyn, og skal orientere Helsetilsynet om forholdene i helse- og omsorgstjenesten og om forhold som innvirker på disse. Fylkesmannen skal informere Statens helsetilsyn om forhold som tilsier advarsel eller tilbakekall, frivillig avkall, eller suspensjon av autorisasjon, lisens, spesialistgod-kjenning eller rekvireringsrett eller begrensning av autorisasjon etter helsepersonelloven. Fylkes-mannen skal også påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystemer og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene (Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, 1984).

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten. Statens helsetilsyn har blant annet ført tilsyn med tjenester til utviklingshemmede, der fokus har vært på kommunal tilrettelegging av tjenestene, inkludert bruk av tvang og makt (Hanssen, 2008). Tilsynene skal medvirke til at behovet for tjenestene ivaretas, at driften er forsvarlig og svikt forebygges. Tilsyn-ene vurderer om tjenestene er faglig forsvarlige; det vil si om praksisen er forsvarlig eller uforsvar-lig. Kommunenes bruk av saksbehandlingsreglene, tilrettelegging av tjenestetilbudene, ansattes hold-ninger og brukermedvirkning er noen av de sentrale områdene (Hanssen, 2008). Et viktig formål er å sikre at mennesker med utviklingshemming mottar et forsvarlig tjenestetilbud, og at for eksempel bruk av tvang og makt ikke kompenserer for mangelfulle tjenester. Funnene fra tilsynene i 2005 og 2006 viser at kommunene ikke i tilstrekkelig grad sikrer rettsikkerhet og individuelle vurderinger. Kommunene skal ha tiltak som sikrer alle ledd i saksbehandlingsprosessen; fra behov for tjenester fanges opp, til vedtak om tjenester er fattet, og tjenestene er iverksatt eller avslått. Svikten gjelder både saksbehandlingsprosessen og formelle mangler ved vedtakene (Hanssen, 2008). Gjennom tilsyn er det avdekket lovbrudd i 21 av de 53 undersøkte kommunene når det gjelder kommunens sikring av at tjenestetilbudet til utviklingshemmede endres i samsvar med endring i grunnleggende behov (Helsetilsynet, 2006). Informasjonsflyt er ofte en mangel (Hanssen, 2008).

Fylkesmannens tilsyn vurderer den kommunale praksisen ut ifra objektive kriterier, og er etter min mening en uvurderlig faktor til kvalitetssikring av tjenestene og rettssikkerheten til tjeneste-mottakerne.

Oppsummering

Kravet til faglig forsvarlige tjenester er en rettslig standard som består av tre hovedelementer; tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011). Standarden har altså et kvalitativt, et kvantitativt og et tidsmessig element; det som må gjøres, skal være faglig forsvarlig, det skal være nok, og det skal gjøres i tide.


164

Faglig forsvarlighet handler om å innfri kravene i gjeldende lov- og regelverk, kombinert med etiske betraktninger og fagmiljøets standard for god praksis. Forsvarlighet øker rettssikkerheten til tjenestemottakerne. For å sikre faglig forsvarlige tjenester, må alle nivåene evalueres jevnlig. Tjeneste- mottakerne må ha korrekte vedtak som dekker tjenestebehovet. Miljøarbeiderne må ha tilstrekkelig kompetanse, nok ressurser og tid til å kartlegge, iverksette og evaluere aktuelle tiltak. Miljø- arbeiderne må ikke utføre oppgaver de ikke har kompetanse til. Personalopplæring og veiledning må gjennomføres regelmessig og etter behov. Det må utarbeides systemer for informasjon, journalføring og dokumentasjon. Informasjonsflyt må sikres både internt på tjenestestedet, men også til relevante samarbeidspartnere og ledere. Forsvarlighetskravet innebærer altså plikt til å opptre i samsvar med faglige normer for god praksis og lovbestemte krav for yrkesutøvelsen. I tillegg skal etiske hensyn og tjenestemottakers ønsker tillegges vesentlig vekt. Så enkelt, og så vanskelig.

Jeg avslutter med Goethes kloke ord: Å vite er ikke nok, vi må anvende. Å ville noe er ikke nok, vi må gjøre det.

Ps: Utfører du faglig forsvarlige tjenester? Jeg håper denne artikkelen igangsetter diskusjoner rundt om i de tusen hjem, og jeg tar gjerne imot innspill og kommentarer.

Kontakt:Trude HoksrødSykehuset Innlandet HF, Habiliteringstjenesten i Hedmarkøvermarka 10, 2320 FurnesTelefon: 62 55 86 00E-post: [email protected]

En stor takk til Terje Fredheim og Rita Larsen for konstruktive kommentarer og innspill.

Referanser

Aase, S, Braut G.S (2009) Internkontroll og faglig forsvarlighet. Fra møte i norsk samfunnsodonto-logisk forum, Skien 9.juni 2009. http://www.telemark-fk.no/ITF-TFK/add/KnGWebsider.nsf/.XAppWPLookupNewsByUniversalID/8D077D2F8CFA8CB5C12575FB003DBBD7/$FILE/Helsetilsynet - Steinar Aase internkontroll.pdf

Braut, G.S & Grammeltveit, G.A (2006) God praksis og faglig forsvarlighet – to sider av samme sak. http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/artikler/God_praksis_faglig_forsvarlighet.pdf

Finstad, J, Fredheim, T, Grønnerud, E.M.K, Stubstad, B, Vandbakk, M & Aasen, B (2009) Grunnlagsarbeid for å fremme systematikk og kvalitet i tjenestetilbudet til personer med et omfattende og sammensatt bistandsbehov. Helse Sør-Øst

Helse og omsorgsdepartementet (2003) Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. Lovdata.no. lastet ned 24. august 2011

Hagesæter, J E (2005) Orden i kaoset, Publisert i Embla 5/05 http://www.fontene.no/fagartikler/article1908292.ece Lastet ned 13. juni 2011

Hanssen, L.E (2008) Rettssikkerhet for utviklingshemmede?. Fra evalueringskonferansen juni 2008, http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/artikler/rettssikkerhet_utviklingshemmede.pdf lastet ned 3. august 2011

Helse – og omsorgsdepartementet (2011) Forslag til ny lov om kommunale helse – og omsorgstjenester.

http://www.telemark-fk.no/ITF-TFK/add/KnGWebsider.nsf/.XAppWPLookupNewsByUniversalID/8D077D2F8CFA8CB5C12575FB003DBBD7/$FILE/Helsetilsynet - Steinar Aase internkontroll.pdfhttp://www.telemark-fk.no/ITF-TFK/add/KnGWebsider.nsf/.XAppWPLookupNewsByUniversalID/8D077D2F8CFA8CB5C12575FB003DBBD7/$FILE/Helsetilsynet - Steinar Aase internkontroll.pdfhttp://www.telemark-fk.no/ITF-TFK/add/KnGWebsider.nsf/.XAppWPLookupNewsByUniversalID/8D077D2F8CFA8CB5C12575FB003DBBD7/$FILE/Helsetilsynet - Steinar Aase internkontroll.pdfhttp://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/artikler/God_praksis_faglig_forsvarlighet.pdfhttp://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/artikler/God_praksis_faglig_forsvarlighet.pdfhttp://www.fontene.no/fagartikler/article1908292.ecehttp://www.fontene.no/fagartikler/article1908292.ecehttp://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/artikler/rettssikkerhet_utviklingshemmede.pdfhttp://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/artikler/rettssikkerhet_utviklingshemmede.pdf


165

Høringsnotat. Helsetilsynet (2008) Mens vi venter… Rapport fra Helsetilsynet 2/2008 http://www.helsetilsynet.no/up-

load/Publikasjoner/rapporter2008/helsetilsynetrapport2_2008.pdf Helsetilsynet (2010) Vedtak om advarsel. http://helsetilsynet.no/no/Tilsyn/Tilsynssaker/Advarsel-Vernepleier Lastet ned 22. november 2011

Hermundstad, M (2011) Fagadministrativt system: Rett informasjon, til rett tid og til rett person. eMagasin for atferdsanalyse, 1, 2, 57–65

Holden, B (1994). Personalopplæring. Diskriminanten, 21, 4, xx-xxSosial- og helsedirektoratet (2004). Rundskriv IS-10/2004 Lov om sosiale tjenester kapittel 4A; rettssikker-

het ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklings-hemmingKramås, P, Lingås, L.G, Skjerve, J (1999) Tvang, makt og forsvarlighet. KommuneforlagetHelse og omsorgsdepartemntet (2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og

omsorgstjenesteloven). Lastet ned fra Lovdata.no 3.august 2011Justis og politidepartementet (1967) Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker. Lastet ned fra Lov-

data.no 24. august 2011Helse og omsorgsdepartemntet (1999) Lov om helsepersonell m.v. Lastet ned fra Lovdata.no 23. august

2011Helse og omsorgsdepartemntet (1984) Lov om pasientrettigheter. Lastet ned fra Lovdata.no 23. august

2011Molven, O (2000) Kravet om faglig forsvarlighet. Helsetilsynet.noMolven, O (2009) Kravet til helsepersonell og virksomheter i helsetjenesten om forsvarlighet. Lov og

rett, 48, Molven, O, Holmboe, J & Cordt-Hansen, K (2006) Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven. Tidsskrift

for den norske legeforening, 126, 643–644Myklebust, I & Zimmermann, C (2009): Faglig forsvarlig helsehjelp. http://www.psykologforeningen.no/Loenn-

og-arbeidsvilkaar/Jus/Juridiske-spoersmaal/Faglig-forsvarlig-helsehjelpNOU 2004:18, Helhet og plan i sosial og helsetjenestene http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/nouer/2004/

nou-2004-18.html?id=150699Ohnstad, B (2007) Helsepersonellrett. Høgskolen i LillehammerOttersen, K O, Fjeld, W & Nilsen I T (2004) Hva er profesjonelt målrettet miljøarbeid? I Bech, H, Fjeld,

W, Lie, E, Nilsen, I T, Ottersen, K O & Vikin, G, (2004) Profesjonelt målrettet miljøarbeid. Habiliter-ingstjenesten for voksne i Hedmark

Sosial- og helsedirektoratet (2004) Lov om sosiale tjenester kapittel 4A. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning. IS-10/2004.

Skjerve, J (2000) Rettssikkerhet og atferdsanalyse. Diskriminanten, 27, 4, 9–11

http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/rapporter2008/helsetilsynetrapport2_2008.pdfhttp://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/rapporter2008/helsetilsynetrapport2_2008.pdfhttp://helsetilsynet.no/no/Tilsyn/Tilsynssaker/Advarsel-Vernepleierttp://www.psykologforeningen.no/Loenn-og-arbeidsvilkaar/Jus/Juridiske-spoersmaal/Faglig-forsvarlig-helsehjelpttp://www.psykologforeningen.no/Loenn-og-arbeidsvilkaar/Jus/Juridiske-spoersmaal/Faglig-forsvarlig-helsehjelphttp://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/nouer/2004/nou-2004-18.html?id=150699http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/nouer/2004/nou-2004-18.html?id=150699

eMagasin for Atferdsanalyse (2011), Barneoppdragelse del 3

166

POSITIV OG VIRKINGSFULL

BARNEOPPDRAGELSE BASERT PÅ ATFERDSANALYTISKE PRINSIPPER

DEL 3,INGEN TILBAKEMELDINGER

Ingen tilbakemelding er i mange tilfeller den beste tilbakemelding!

Jørn Isaksen & Are KarlsenForfatterne av Foreldrelappen – Kjøreregler for

positiv barneoppdragelse

Introduksjon

I del 1 og 2 av artikkelserien har vi skrevet om positive og korrigerende tilbakemeldinger. I en del sammenhenger kan det være lurt å unnlate å gi tilbakemelding i det hele tatt. Alle barn søker oppmerksomhet, og barn som ikke får tilstrekkelig med positive tilbakemeldinger, eller i stor grad får forsinkede tilbakemeldinger, kan begynne å «fiske» etter reaksjoner. Dette kan skje ved at barna utfører negative handlinger for å fremskaffe reaksjoner fra voksenpersoner. For mange barn er all oppmersomhet bedre en ingen oppmerksomhet! Barn gjør med andre ord negative ting for å få opp-mersomhet, hvis de ikke får nok oppmerksomhet som følge av positive ting de gjør.

Ingen tilbakemeldinger

Kan ingen tilbakemelding være en god tilbakemelding?

Å bli sett er noe alle barn ønsker. Anerkjennelse og ros fra voksne bidrar til å bygge opp selv-tillit og positive holdninger hos barna. Dersom barn ikke blir lagt merke til i tilstrekkelig grad, eller kommer ofte nok i posisjon til å vise sine positive sider, vil de kunne søke oppmerksomhet gjennom uønsket atferd. For mange barn er det å gjøre noe de ikke får lov til, den sikreste måten å få opp-merksomhet på.

Om mamma og pappa er opptatt med sitt, og barnet kjeder seg, vil han eller hun naturlig nok ønske mer oppmerksomhet fra de voksne. Barnet begynner dermed å gjøre noe det ikke får lov til.


167

De voksne legger fra seg det de holder på med for å korrigere barnet (kjefter litt på det). Denne oppmerksomheten kan være bedre enn ingen oppmerksomhet for barnet, og bidra til at barnet finner på noe det ikke har lov til også neste gang det kjeder seg. I slike sammenhenger kan løsningen være å overse barnet når det gjør de uønskede handlingene, men heller være forberedt på å gi barnet anerkjennelse når det gjør noe positivt.

Når kan det være hensiktsmessig å la være å gi noen tilbakemelding?

Når en mener at barnet utfører en uønsket handling for å få oppmerksomhet, kan det være smart å overse denne handlingen (ikke gi noen oppmerksomhet). En må imidlertid alltid vurdere om det barnet gjør, er noe en kan ignorere, da enkelte ting barn gjør, er av en sånn karakter at en ikke kan overse det.

Ofte forekommer det at storesøsken plager mindre søsken ved for eksempel å dytte og slå, kanskje som følge av at de kjeder seg. Denne type handlinger må de voksne gripe inn mot umiddel-bart, da det ellers går ut over den minste.

Når barnet gjør noe galt som ikke er skadelig verken for ting, for barnet selv eller for andre, kan det ofte være hensiktsmessig å ignorere det. Et eksempel på dette kan være når treåringen som ikke har fått det som hun vil, setter seg på gulvet og river i stykker en gammel avis, mens hun kikker opp og venter på en reaksjon. I en slik situasjon vil det ofte være mest effektivt å overse barnet, da oppmerksomhet kan bidra til at hun oftere velger å gjøre lignende ting når hun er sint.

Hvordan håndterer en å unnlate å gi noen tilbakemelding?

Det er noen faktorer en bør være bevisst på når en som voksen velger å ignorere det et barn gjør, fremfor å gi en korrigerende tilbakemelding. Først og fremst bør en være klar over at den uønskede handlingen kanskje er et resultat av at barnet har fått for lite oppmuntrende kommentarer når det har gjort positive handlinger. Når barnet først er i gang med en handling det ikke får lov til, er det for sent å gi positiv oppmerksomhet, men en bør gjøre det så fort barnet igjen gjør noe som ikke er negativt.

Videre bør en være forberedt på å være utholdende når en bestemmer seg for å ignorere en uønsket handling. Mange barn, særlig når de ikke er vant til at uønskede handlinger blir oversett, kan være veldig utholdende. Hvis en først har bestemt seg for å overse en handling, bør en gjøre det helt til barnet har gitt opp å få oppmerksomhet på den måten (en må være mer utholdende enn barnet). Hvis en overser det en stund, men velger å gi oppmerksomhet når barnet har holdt på lenge, lærer barnet at det må holde på med uønskede handlinger en god stund før det blir lagt merke til. Barnet blir med andre ord mer utholdende når det gjelder å utføre ting det ikke får lov til. Er den voksne utholdende selv, og venter til at barnet har sluttet å gjøre det en ikke ønsker at det skal gjøre, lærer barnet at det ikke får oppmerksomhet når det gjør sånne ting. Dette vil igjen føre til at barnet i mindre grad gjør uønskede ting for å få oppmerksomhet.

Mormor skal lage middag og ikke har tid til å leke med Ulrik, og barnebarnet begynner å hyle for å få hennes fulle og hele oppmerksomhet. Hun bestemmer seg for å overse ham. Ulrik hyler mer og mer, uten å se ut til å ville gi seg. Til slutt hyler han så høyt at mormor ikke orker å høre på det lenger. Hun delvis kjefter og delvis prøver å overtale ham til å være rolig. Han har nå lært at han må hyle mer og mer (og høyere og


168

høyere) for å få hennes oppmerksomhet.

Når et barn har sluttet å gjøre den handlingen en har oversett, bør en gi barnet positive tilbakemeldinger for at det ikke gjør det lenger, eller for at det gjør noe annet positivt. Hvis de voksne i etterkant fortsatt er «sure» og ikke tar seg tid til barnet, vil barnet igjen begynne å lete etter nye måter å få oppmerksomhet på.

Som i eksempelet ovenfor:

Mormor er utholdende, og barnebarnet hyler i en halvtime, men blir til slutt rolig. Hun går bort til Ulrik og sier: «Fint at du er rolig, kom inn på kjøkkenet og snakk med meg».

Ulrik lærte at han fikk oppmerksomhet når han ble rolig, ikke når han hylte.

Kontakt:Jørn Isaksen: Telefon: 480 43 106E-post: [email protected]: www.kompetanseformidling.net

Are Karlsen: Telefon: 466 17 766E-post: [email protected]: www.pedagogikk.no

Positiv og virkningsfull barneoppdragelsehttp://positivbarneoppdragelse.blogspot.com

Bok:Foreldrelappen – Kjøreregler

for en positiv barneoppdragelse

Kurs og foredrag:Det tilbys kurs og foredrag i forhold til

positiv og virkningsfull barneoppdragelse

Boka kan kjøpes ved de fleste av landets

nettbokhandlere, som:

www.bokkilden.nowww.tanum.no

Kurs og fordrag tilbys blant annet til:

BarnehagerSkoler

FagmiljøerKommuner

Private og ideelle

Ta kontakt for mer informasjon

Are Karlsen

Telefon: 466 17 766E-post: [email protected]

Internett: www.pedagogikk.no

Jørn Isaksen

Telefon: 480 43 106E-post: [email protected]

Internett: www.kompetanseformidling.net

mailto:jisaksen%40bbnett.no?subject=barneoppdragelsehttp://www.kompetanseformidling.netmailto:arekar%40online.no?subject=barneoppdragelsehttp://www.pedagogikk.no


169

Innlæring av The Picture Exchange Communication System (PECS) hos et barn

Tone Irene Jorøy1 og Jan-Ivar Sållman2

1 Skedsmo kommune og 2 Habiliteringstjenesten i Hedmark

Sammendrag

Denne artikkelen beskriver etablering av PECS som alternativ kommunikasjonsform for et barn med autisme. Fem faser i PECS ble etablert, og resultatene viser at målpersonen oppnådde mestring i alle fasene. Barnet viste spontan kommunikasjon i de ulike fasene av PECS, og generaliserte bruken av PECS til andre personer og andre omgivelser. Det er derfor rimelig å anta at tiltaket hadde en positiv innvirkning på barnet som mottok trening.

Stikkord: autisme, PECS, kommunikasjon, be om å få, generalisering

Innledning

The Picture Exchange Communication System (PECS) er et alternativt kommunikasjonssystem rettet mot barn med autisme eller andre utviklingsforstyrrelser. PECS baserer seg på helt vanlige prinsipper innenfor anvendt atferdsanalyse (Bondy & Frost, 1994), og i selve treningen fokuseres det på viktigheten av å lære personen å ta initiativ til kommunikasjon. Helt enkelt kan en si at personen lærer å uttrykke seg, enten i form av å be om noe eller benevne noe. Eksempler på slike ferdigheter kan være: Et barn ser en ball det vil ha, ber om ballen og får den. Eller et barn og en voksenperson sitter ved et bord. Barnet ber om å få potetgull og får det. Eleven trenes i slike språkferdigheter gjen-nom de ulike fasene i PECS.

PECS-treningen starter med forsterkerkartlegging hos barnet en skal trene. Kartleggingen gjøres ved at en finner ut av hva barnet for eksempel liker å spise, drikke eller leke med. Dette skjer ved at en presenterer barnet for et utvalg av leker, spiselige ting og forskjellige drikker som legges utover et bord. Barnet går til bordet og tar på objektene som ligger der. Trener registrerer hvilke objekter barnet tar etter flest ganger. Når barnet har valgt det samme objektet minst 3 ganger, tas det vekk, og en ny runde starter. Kartleggingen fortsetter til barnet har valgt 3-5 objekter det ønsker mest. Det tas bilder av de valgte objektene som lamineres (Frost & Bondy, 1994).

I fase 1 fokuseres det på at barnet skal lære seg grunnsteinen i kommunikasjonen. Barnet må hen-vende seg mot en voksen. Målet er at barnet skal ta opp et bilde, føre bildet mot trener for så å slippe


170

bildet i treners hånd. I denne fasen jobbes det med for eksempel et bilde av tomat (Frost & Bondy, 1994). Det er to trenere tilstede. Trener èn og barnet sitter ovenfor hverandre ved bordet. Trener to står bak barnet. Trener èn legger frem en tomat som er et av de ønskede objekter fra forsterker-kartleggingen. Tomaten legges så vidt ute av rekkevidde for barnet. Bildet av tomaten ligger på et laminert valgark på bordet foran barnet. Når barnet strekker seg etter ønsket objekt, så håndleder trener to barnet til å ta opp bilde og slippe det i trener èn sin åpne hånd. Når bildet berører trener èns hånd, roser trener èn barnet og sier: ”Å, du vil ha tomat”, og gir barnet en bit tomat. Den fysiske håndledelsen, trappes ned. Det vil si at trener to gradvis trekker vekk hjelpen barnet får til å gripe bildet og legge det i trener èn sin åpne hånd. Den åpne hånden til trener èn, fjernes også langsomt.

I fase 2 økes avstanden mellom trener og barnet. Barnet må nå uføre flere handlinger for å få levert bilde til trener. I denne fasen skal barnet gå til valgarket, ta opp bilde av ønsket objekt, gå til trener og legge bilde i treners hånd. I denne fasen innføres det også flere personer som barnet må kommunisere med slik at barnets nye ferdighet ikke bare blir brukt mot en bestemt person (Frost & Bondy, 1994).

I fase 3 skal barnet lære å skille mellom ulike bilder på valgarket, samt velge bildet av det barnet foretrekker mest. I denne fasen arbeides det med flere bilder på valgarket. Ett av bildene bør være et objekt barnet virkelig foretrekker, og ett som er lite attraktivt. Bildene bør rokkeres rundt på valg-arket helt til at barnet skiller mellom bildene uten hjelp. Når barnet klarer å velge det mest attraktive bildet uten hjelp, kan dette tolkes som om at barnet har lært å skille mellom bildene.

I fase 4 lages det et bilde som betyr «kan jeg få». Bildet plasseres på et nytt valgark med en stripe av borrelås. Stripen med borrelås kalles setningsstripe. Barnet skal i denne fasen lære å sette bildet på setningsstripen. Formålet med fase 4 er at barnet skal kunne lære å konstruere setninger (Frost & Bondy, 1994).

I fase 5 skal barnet spontant kunne spørre om ulike ting, og kunne svare på spørsmålet «hva vil du ha» (Frost & Bondy, 1994).

I fase 6 skal barnet først lære å besvare spørsmål som «hva vil du ha», «hva ser du» og «hva er det». Barnet trenes også i å skille mellom de ulike spørsmålene. Senere i denne fasen når barnet mestrer den første delen, trenes barnet i å skille mellom ulike abstrakte begreper som farger, stør-relser og mengde.

Framgangsmåte

Gutten som ble trent

Når treningen startet var Daniel åtte år og gikk i 2. klasse ved en spesialskole der han hadde et heldagstilbud. Han har diagnosen autisme. Han viste ingen interesse for å leke med andre barn. Før treningen med PECS startet, hadde Daniel fått tidligintervensjonstrening. Han trente om lag 22 timer per uke i 15 måneder. Ferdigheter i å følge enkle beskjeder, som for eksempel «kom», «å sitte på stolen» og «vent», var godt innlært. Han er visuelt sterk og er flink når det gjelder matching. Han kler på seg selvstendig, tar bilder ut av dagsplanen sin og går til den aktiviteten han skal gjennomføre. Daniel har ikke vokalt språk, og hadde ikke lært andre måter å kommunisere på. Han tok ikke kontakt med andre og viste ikke hva han ønsket.

Målet med å lære Daniel å bruke PECS var å kunne påvirke omgivelsene for å foreta egne valg, kunne uttrykke ønsker og behov.


171

Steder det ble trent og beskrivelse av materiell

Vi startet å trene på Daniels eget treningsrom på skolen. Treningen ble senere flyttet til ulike arenaer på skolen. Materiell som ble brukt under treningen var laminerte bilder på størrelsen 5x5 cm, med borrelås bak på bildet. Bildene ble festet til et laminert valgark med tre rader med borrelås loddrett på valgarket. Senere i treningen fikk han en liten kommunikasjonsbok med valgbildene plassert på to nøkkelringer, som senere ble puttet i en magetaske.

Hva skulle han lære?

Daniel skulle lære å be om å få ting ved å levere bilder fra kommunikasjonsboka til trener eller andre personer i omgivelsene.

Forsterkerkartlegging

Skolen foretok en forsterkerkartlegging som beskrevet i innledningen av artikkelen. De kartlagte forsterkerne ble brukt som antatte forsterkere under treningen. Det ble tatt bilder av forsterkerne og disse bildene ble laminert.

Prosedyre

I fase èn skjedde treningen først ved at trener èn og Daniel var plassert ovenfor hverandre ved treningsbordet. Trener to stod bak Daniel for å gi hjelp ved behov. Valgarket med bilde av hva han likte ble plassert på bordet foran han. Bildet som ble brukt var tomat. Daniel tok opp bildet av tomat, trener èn satt med åpen hånd. Trener to håndledet Daniel til å legge bilde av tomat i hånden til trener èn. Trener èn sa: «så fint, du vil ha tomat» og Daniel fikk en bit tomat umiddelbart. Ved tredje trening trengte ikke Daniel håndledelse, han tok opp bildet av tomat og la det i den åpne hånden til trener èn. Ved trening nummer fire satt trener èn med hendene under bordet, Daniel måtte strekke seg over bordet for å levere bildet til trener èn. Trener to befant seg hele tiden bak Daniel for å unngå at det ble gitt unødvendig hjelp fra treneren. Eksempelvis blikk, nikk eller smil.

I fase to som var neste treningssituasjon ble valgarket plassert på en vegg, trener èn flyttet seg rundt i rommet og sto på forskjellige steder slik at Daniel måtte oppsøke trener èn for å levere bildet. Når Daniel ga fra seg bildet, sa trener èn: «Så fint, du vil ha tomat», og Daniel fikk en bit tomat umiddelbart. I denne treningssituasjonen trengte Daniel ingen hjelp og hadde full mestring. Neste trinn var å trene med flere bilder på valgarket, og han lærte raskt å skille mellom bildene. Trener to varierte posisjonene på bildene på valgarket. Det ble brukt flere trenere, og på denne måten ble Daniels kommunikasjonsferdigheter knyttet opp mot flere personer og ikke bare èn bestemt person.

I fase tre gikk trener lenger og lenger unna, og flyttet seg til andre rom på skolen. Trener to var alltid i nærheten av Daniel for å kunne gi han rask hjelp ved behov. Det ble brukt flere trenere i denne fasen, opp til 5 trenere i løpet av en dag.

I fase fire innførte vi kommunikasjonsboken med bilder i. Vi startet med tre bilder og la boken på bordet til Daniel. Daniel oppsøkte trener èn og leverte bilde av ønsket objekt. Her ble det også brukt flere trenere, og medelever ble også benyttet i treningssituasjonen. Det ble gjort på følgende måte: Trener èn avtalte med medeleven som skulle være med på treningsøkten at når Daniel viste bilde av det ønskede objektet, for eksempel tomat, skulle eleven med en gang si: «Så fint, du vil ha tomat», og gi ham tomat. Det fungerte utmerket å bruke medelever i treningen. De andre elevene syntes det var stas å få være med på å lære Daniel å kommunisere på denne måten.

Fase fem var siste treningssituasjon. Kommunikasjonsboken med valgbilder ble puttet i en mage-


172

taske. Poenget var at Daniel skulle ha med seg kommunikasjonsboken med valgbildene overalt. Daniel skulle på eget initiativ ta opp kommunikasjonsboken ut av magetasken, bla til bilde av ønsket objekt og levere det til trener èn.

I tillegg til at han fikk det han ba om ved å levere bilde av det han ønsket, fikk han i alle trenings-fasene en mengde ros, stormende jubel, klapping og klemming hver gang eget initiativ forekom.

Overføring av ferdighetene til nye situasjoner

Etter at Daniel hadde full mestring i alle faser i PECS-treningen ønsket vi å se om han kunne bruke kommunikasjonsboken uten at noen av de faste trenerne var tilstede. Boken ble lagt fram på treningsbordet før han ankom skolen. En voksen person som Daniel aldri hadde trent med skulle holde seg i nærheten av han. Når Daniel kom på skolen, tok han opp kommunikasjonsboken og bladde opp til ønsket bilde, tok opp bildet og tittet rundt i rommet. Han gikk ut av rommet og opp-søkte den voksne personen som han aldri hadde trent med og leverte fra seg bildet. Når han mestret dette gjentatte ganger, ble timeplanen hans endret slik at det var en ny voksen person i nærheten av han hver morgen. Kommunikasjonsboken ble lagt fram på treningsbordet hans hver morgen før han ankom skolen. Dette ble innført fordi han skulle lære seg og spontant oppsøke mennesker i miljøet og kommunisere med dem.

Måling av enighet mellom observatører (reliabilitet)

Den avhengige variabelen var hvor vidt Daniel leverte bildet til trener èn med eller uten prompt under de forskjellige fasene i treningsøktene. Reliabilitet ble målt ved at to trenere registrerte alle treningsøktene uavhengig av hverandre og det var 100 % enighet.

Oppsummering

Hensikten med denne studien var å undersøke om det var mulig å etablere PECS som alternativ kommunikasjonsform for et barn med autisme, og om det ved etablering av PECS ville oppstå økt spontan kommunikasjon. Fem faser i PECS ble etablert, og resultatene viser at målpersonen opp-nådde mestring i alle fasene.

Daniel trengte hjelp 13 ganger totalt i fase èn til fem. I fase èn er det registrert bruk av hjelp to ganger. Det nevnes i fase èn at trener èn satt med åpen hånd tre ganger og ved fjerde trening var den åpne hånden fjernet helt. Ser en nærmere på fase èn så har han fått hjelp flere ganger enn det som er registrert. Han fikk håndledelse to ganger og trener èn satt med åpen hånd tre ganger. Dette er også hjelp, men det er ikke registrert. I fase èn skulle det ha vært registrert bruk av hjelp fem ganger. Det antas at trenerne ikke tenkte på den åpne hånden som hjelp mens det ble registrert. Det kan derfor ikke utelukkes at det kan være en underrapportering i bruk av hjelp.

Tiltaket synes å ha god effekt på målpersonens bruk av spontan kommunikasjon. Han lærte relativt raskt og var ivrig etter å levere bildet av ønsket objekt til trener en. Når det ble byttet trenere og når man tok medelever inn i treningen fungerte dette utmerket.

En potensiell ulempe med PECS er at trenerne bestemmer hvilke valgbilder personen har tilgjengelig, og i det ligger det en begrenset selvbestemmelsesrett. Selv om det ble foretatt en for-sterkerkartlegging, er det trenerne som setter bildene inn i kommunikasjonsboken og avgjør hvilke bilder som er i permen til en hver tid.

PECS fungerte etter hensikten, nemlig å bidra til at målpersonen lærte grunnferdigheter i å be


173

om ting. Daniel tok initiativ til spontan kommunikasjon tidlig. Resultatet i denne studien stemmer overens med det Bondy og Frost (1994) og Frost og Bondy (1994) skriver om PECS.

Enighet mellom observatørene viser en total enighet på 100 %. Begge trenere overså hjelp som ble gitt i fase èn og kan kanskje ha oversett flere. For å utelukke slike feil kan det for eksempel brukes video i tillegg til trenernes registreringer.

Artikkelen viser et praktisk eksempel i bruk av PECS. Vi antar at treningen og etableringen av disse nye ferdighetene alt i alt virket positivt inn på Daniels hverdag.

Kontakt:Tone Irene JorøyGjoleidveien bofellesskapGjoleidveien2020 SKEDSMOKORSETTelefon: 63 87 36 30E-post:[email protected]

Referanser

Bondy, A. & Frost, L. (1994). The picture exchange communication system. Focus on Autistic Behavior, 9, (3), 1-19.

Frost, L & Bondy, A. (1994) The Picture Exchange Communication System Training Manual Cherry Hill, NJ. PECS, Inc.

Tempolex er et enkeltoppbygget dataprogram

for lesetrening

Tempolex øker muligheten forå bli en god leser på enrask og effektiv måte

Et effektivt dataprogram til hjelp for å lære å lese eller for å bedre leseflyten, for barn, unge og voksne med dysleksi eller andre former

for lesevansker.

www.tempolex.no

Kontakte oss på telefon eller e-post:Bjørn Einar Bjørgo, telefon 46 90 71 98

[email protected] Sållman, telefon 95 89 30 99

[email protected]


174

Behandling av ekstrem personalavhengighet hos ung mann med autisme

Marius Bakken1 og Kai-Ove Ottersen2

1Stange kommune og 2Habiliteringstjenesten i Hedmark

Sammendrag

Artikkelen beskriver behandling av ekstrem personalavhengighet hos en ung mann med autisme. Han har i mange år vært avhengig av personalets instrukser for å utføre alle daglige gjøremål til tross for at han mestrer disse uten hjelp. I første omgang var målet å endre stimuluskontroll fra verbale instrukser til skrevne instrukser slik at han ble avhengig av tekst i stedet for personalet. Konkret valgte vi å lære mannen å følge en skriftlig oppskrift for å bake muffins. Resultatene viser at han raskt lærte å følge oppskriften, og at han derfor ble mindre personalavhengig. Fordeler og ulemper diskuteres til slutt.

Stikkord: prompt, promptavhengighet, stimuluskontroll, autisme, handlingskjeder

Innledning

Ett naturlig overordnet mål i arbeidet med mennesker med spesielle behov er å øke selvhjelps-ferdigheter. Tradisjonelt kalles dette adl-ferdigheter, som ofte deles i to hovedgrupper: 1) primære adl-ferdigheter som innebærer for eksempel personlig hygiene, kle på seg selv eller enkle huslige ferdigheter, og 2) sekundære ferdigheter som for eksempel gå på butikken, besøke venner eller ta bussen. Disse hovedgruppene inneholder ferdigheter som personer har nytte av å kunne i ett livsløps-perspektiv, og er derfor relevante når man skal prioritere satsningsområder. Mange adl-ferdigheter kan være vanskelige å lære, ikke minst fordi de fleste består av lange og kompliserte kjeder (Horne & Øyen, 2008). For eksempel består «å dusje» av mange operasjoner fra man skrur på vannet til man er ferdig med å tørke seg, det samme å følge en matoppskrift fra begynnelsen til ferdig produkt.

Selv om en person kan de fleste, eller alle, delferdigheter i en kjede, er det ikke sikkert at personen utfører deler av kjeden uten ekstra hjelp (prompt). Dette er et kjent problem og kalles promptavhengighet. Prompts er betegnelsen på en rekke former for teknikker som benyttes for å hjelpe en person til å utføre en handling. Cooper, Heron og Heward (2007) skriver at for eksempel peking, berøring eller blikk, ofte blir brukt som prompts under treningssituasjoner. Andre eksempler er korte beskjeder, modellering og håndledelse, som også kan fungere som prompts. Dersom en


175

person ikke setter en kopp i oppvaskmaskinen etter verbal instruks, men gjør det når miljø- arbeideren samtidig peker på oppvaskmaskina, kan vi anta at pekingen er en prompt. På sikt ønsker vi å fjerne prompten slik at personen utfører oppgaven etter verbal instruks, det kalles prompt-fading. Prompts er altså noe som kommer i tillegg til det vi ønsker skal sette i gang handlingen, og som på sikt skal fjernes. Det vi ønsker skal sette i gang handlingen kaller vi diskriminativ stimulus (Sd), som i eksemplet over er miljøarbeiderens instruks om å sette koppen i oppvaskmaskinen. Dersom personen gjør det etter å ha hørt instruksen sier vi at atferden er under rett stimuluskontroll: «En stimulus sies å kontrollere en atferd hvis sannsynligheten for at atferden skal forekomme er høyere i nærvær av stimulusen enn i fravær av denne» (Horne & Øyen, 2005). Så når personen setter inn koppen når miljøarbeider peker er ryddingen under feil stimuluskontroll dersom målet er at personen skal følge muntlig instruks. Man må altså bestemme seg for hvilken stimulus, eller foran-ledning, atferden skal komme som et resultat av. Først da kan man begynne å etablere stimulus-kontroll ved å gradvis fjerne prompten. En adekvat handlingskjede må derfor skreddersys hver enkelt klient på grunnlag av klientens hjelpeavhengighet eller promptavhengighet, og stimuluskontroll må etableres slik at hand-lingskjeden kan utføres mest mulig selvstendig av klienten.

Dersom en person blir promptavhengig kan det hindre personen i å utføre allerede innlærte ferdigheter på eget initiativ. Dette kan igjen hindre videre personlig utvikling og selvstendighet, og derfor være et betydelig problem for personen. Noen kan til og med bli så promptavhengig at de ikke spiser eller går på do uten at personalet gir beskjed om det.

Ikke minst kan promptavhengighet medføre at i utgangspunktet ganske selvstendige mennesker får et stort behov for å ha andre til stede for å få gjort dagligdagse gjøremål. For noen er dette inngripende på den måten at de ikke kan være alene når de skal gjøre noe, eller at de blir passive fordi de venter på at personalet skal komme med en prompt for å igangsette aktiviteten.

Grunnlaget for denne studien er klientens ekstreme promptavhengighet i form av personalets instrukser. Hovedmålet var å se om vi kunne forandre stimuluskontroll fra verbale instrukser til skriftlige instrukser.

Metode

Målperson

Dan er en 24 år gammel mann med diagnosen autisme. Dan har vokst opp hjemme hos forel-drene sine, men har de siste årene bodd i et kommunalt bofellesskap. Dan leser og skriver, og har ingen problemer med tall og enkle regnestykker. Hjemme hos foreldrene har Dan ingen problemer med å forholde seg til krav og har så vidt vi vet ikke problemer med primære ADL-ferdigheter. Det paradoksale er hvordan Dan er i egen bolig. Der er han ekstremt promptavhengig i den forstand at han venter på instruks fra personalet når en aktivitet skal begynnes, gjennomføres eller avsluttes. Dan går for eksempel ikke på toalettet på eget initiativ, men holder seg til personalet gir verbal instruks. Likeså sitter han og venter til personalet spør om han er ferdig, han forlater ikke toalettet på eget initiativ. For mange år siden brukte Dan skriftlige instrukser for å bake boller, det fungerte fint. Men dette ble på et eller annet tidspunkt tatt vekk. Han har også noe erfaring i bruk av perm ved gjennomføring av ulike vaskeaktiviteter.

Forarbeid

Det var ytret ønske om at Dan skulle trene på ferdigheter i matlagingssituasjoner, ikke minst


176

fordi dette har fungert tidligere. Vi ble enige om at Dan skulle trene på å lage muffins (han foreslo selv muffins når vi spurte hva han hadde lyst til å lage!) under kontroll av enkle skrevne instrukser limt på små kort i en liten perm. Etter en rekognoseringsrunde på Kiwi valgte vi å bruke halvfabrikata fra Toro, en type ferdigrøre der man kun tilsetter vann og margarin. Det er også et stort antall lignende produkter med tilnærmede like oppskrifter som gir store muligheter for variasjon senere.

Vi lagde en oppgaveanalyse/handlingskjede basert på muffinspakkens oppskrift i tillegg til å opera-sjonalisere selve forløpet. Horne og Øyen (2008) skriver at å lage en oppgave kan vise seg å være vanskeligere enn man tror, så det er viktig at treneren går igjennom eller utfører oppgaven før man lager en beskrivelse. Det var også en erfaring vi fikk.

Når alt var klart fikk Dan beskjed om at han skulle bake muffins etter en oppskrift i en perm.

Setting

Horne og Øyen (2008) sier at fysiske omgivelser kan ha innflytelse på hvordan en oppgave utføres, derfor bør oppgaveanalysen gjennomføres i de omgivelser hvor ferdigheten senere skal praktiseres. Det falt seg selvfølgelig mest naturlig å foreta treningen i Dans leilighet, da han dispo-nerer eget kjøkken. Ved treningen var Dan og ett personale til stede. Personalet skulle også registrere forløpet i treningen.

Registreringsrutiner

Det ble benyttet samme registreringsrutine og promptingprosedyre som personalet til Dan er vant til å bruke i annen trening. Prosedyren er godt forankret i litteratur om prompting (se for eksempel Horne & Øyen, 2008), samtidig som den gir en god beskrivelse av hvordan personalet skal forholde seg til Dan under treningssituasjonen. Det er også, etter vår mening, et poeng at slike prosedyrer og registreringsskjemaer i størst mulig grad er like dersom det er mulig, slik blir det lettere for en personalgruppe å følge dem. De to første gangene Dan lagde muffins registrerte vi sammen med den fagansvarlige for å se om hjelpebetingelsene var gode nok og om vi forholdt oss til disse på en hensiktsmessig måte.

Hjelpebetingelsene under Dans treningssituasjon var:

1. Stå som et spørsmålstegn helt til Dan eventuelt henvender seg til deg, start da på neste trinn i permen.

2. Få blikkontakt med Dan, for deretter å gi ett blikk mot perm.

3. Hvis blikk mot perm ikke fungerer skal du lede blikket mot oppgaven han skal gjøre.

4. Hvis blikket ikke fungerer, skal de ansatte bevege seg mot det Dan skal gjøre.

5. Hvis bevegelse mot oppgaven ikke fungerer, skal du gi en gest i form av å peke på perm og som siste utvei peke på det han skal gjøre. For eksempel: peke på bakebollen hvis det står at han skal ha pulver opp i bollen.

6. Man skal ikke si noe til Dan underveis.

Forsterkersystem/forsterkerkartlegging

Vi visste at Dan hadde erfaring med baking og at han hadde enkle måltidsferdigheter. Vi visste også at dette var noe han satte pris på å gjøre. Selve forsterkekartleggingen gikk ut på at vi spurte Dan hva han helst ville lage og tok utgangspunkt i hans svar som var muffins. Sluttforsterkeren er derfor å spise det ferdige produktet. Som Horne og Øyen (2007) skriver: Mat og drikke er naturlige


177

forsterkere for alle atferder knyttet til måltid og måltidsforberedelse. Vi så derfor ingen grunn til å lage kunstige forsterkningssystemer i denne studien.

Prosedyre

Selve gangen i tiltaket er slik at en ansatt tar kontakt med Dan og foreslår å lages muffins. Dan henter så «bake-permen», leser første instruks høyt for så å utføre handlingen som i dette tilfellet er å finne frem bakebolle, miksmaster og desilitermål. Når det er utført går Dan tilbake til permen, blar om og leser neste instruks for så å utføre handlingen. Slik fortsetter man til siste instruks er utført. Dersom han henvender seg til personalet, stopper opp under handlingskjeden eller gjør noe helt annet enn hva som står beskrevet skal personalet følge retningslinjer for hjelpebetingelser som er beskrevet under registreringsrutiner.

En instruks oppfyller kriteriet for full mestring når Dan har lest instruksen høyt, utført oppgaven korrekt, gått tilbake til permen, og bladd om til neste instruks. Hvis Dan stopper opp, gjør noe annet eller henvender seg til personalet, blir dette krysset av under riktig rubrikk på registreringsskjema sammen med hvilke hjelpebetingelser som ble anvendt for å lede ham tilbake på riktig spor.

Det ble brukt registreringsskjema under alle treningsøktene (se vedlegg 1).

Design

En n=1 design er ganske vanlig innen anvendt atferdsanalyse. N står for person og tallet angir hvor mange som er med i studien (Horne & Øyen, 2007), n=1 betyr altså at det bare var en person med i denne studien. Det falt seg mest naturlig å bruke en AB-design. En AB-design har sitt navn fra sine to faser. Den ene fasen (A) viser data fra baseline (før tiltaket), mens den andre fasen (B) viser data etter at tiltak er iverksatt (Van Houten & Vance Hall, 2001).

Etter samtaler med de som kjente Dan best, personalet og primærkontakt, ble det konkludert med at det var mest hensiktsmessig med en tenkt baseline. En tenkt, eller retrospektiv, baseline baseres på samtaler med personer som kjenner målpersonen og begrunnes i at hvis en atferd ikke forekommer, vil forsøk på en forutgående registrering bli meningsløs (Horne & Øyen, 2007). Ut i fra tidligere nevnte opplysninger om Dans promptavhengighet kom vi fram til at det var høyst sannsynlig at han ikke ville foreta seg noe på instruksen «Lag Muffins», så derfor lot vi det være.

Reliabilitet/pålitelighet

Dersom to eller flere observatører registrerer og sammenligner resultatene sine, kan vi si noe om tiltakets pålitelighet (Cooper, Heron & Heward, 2007). I denne studien registrerte to personer i starten og i slutten av treningsperioden. Resultatene ble regnet ut etter standard reliabilitetsformel: (enighet/uenighet+enighet)*100. Det var 100 % enighet i registreringene.

Resultat

Tiltaket ble gjennomført sju ganger hvorpå den laveste skåre var 84 prosent mestring, mens den høyeste score var 100 prosent mestring (se figur 1). Retrospektiv baseline ble bestemt til å være 0 prosent og består derfor av bare ett punkt.


178

Diskusjon

Hovedpoenget med dette tiltaket var å forsøke å endre stimuluskontroll fra verbale instrukser til å skriftlige instrukser som ett ledd i å gjøre Dan mindre avhengig av personalet sitt. Som man kan se av resultatene var det en rask økning i mestringsprosenten, før det ble en høy, men noe varierende mestringskåre.

Figur 1: x-aksen viser antall treningsøkter i behandlingsfasen, samt punktet for baseline.

y-aksen viser antall prosent mestring for hver treningsøkt

Dan ble altså mye mindre avhengig av personalet sitt enn han var før. Grunnen til at han ikke fikk full mestring skyldes nok andre faktorer enn selve treningspermen og prosedyren. Vi observerte noen brister i tilretteleggingen, for eksempel at det var tomt for en ingrediens eller at han var usikker på hvordan han skulle bruke noe av kjøkkenutstyret. Etter vår mening ville Dan ha nådd kriteriene for full mestring raskt dersom vi hadde klart å luke vekk disse feilkildene. Dan har tidligere arbeidet etter handlingskjeder og er godt kjent med baking og generell matlaging. Det var egentlig aldri spørsmål om han ville klare å fullføre en handlingskjede, men mer når handlingskjeden var god nok. Det viste seg at det var flere skrevne instrukser som ble overflødige underveis, eller som kunne kjedes sammen med en annen instruks. Disse endringen gjorde vi fortløpende uten at det kommer fram i figuren. Slik sett kan man si at B-fasen består av flere sub-faser, men det har vi valgt å ikke ta hensyn til. Data er framstilt i prosent slik at grad av mestring kommer fram uavhengig av antallet instrukser.

I denne studien ble det brukt en AB-design. Hovedargumentet mot en AB-design er at det er relativt svake bevis om det faktisk er tiltaket som virker, eller om andre tilfeldige faktorer kan ha skyld i atferdsendringen (Van Houten & Vance Hall, 2001). En mulighet for å verifisere en AB-design er å reversere tiltaket til baseline før man igjen iverksetter tiltaket. Dette kalles en ABAB-design. Cooper, Heron og Heward (2007) skriver at en ABAB-design er den mest ryddige og generelt den mest virkningsfulle n=1 design når man skal demonstrere den funksjonelle sammenhengen mellom miljø og atferd. Hvis atferden går tilbake til opprinnelig nivå under andre baseline, og til samme nivå som under første tiltak når tiltaket introduseres for andre gang, er det demonstrert betydelig grad

Treningsøkter

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8

Antall

Prosent

Baseline Tiltak


179

av kontroll (Horne & Øyen, 2007). Ut i fra klientens stabile mestringsnivå og ut i fra etiske hensyn så vi ingen grunn til å reversere tiltaket for å stadfeste tiltakets validitet.

Sosial validitet anses som en viktig faktor i behandling. Martin og Pear (2007) skrev at en måte å sikre sosial validitet på, kan være å foreta en subjektiv evaluering av klienten ved samtale, eller for eksempel preferansekartlegging der klienten selv bestemmer hva han har mest lyst til å gjøre. Det er ingen tvil om at Dan satte pris på tiltaket. Dette kom til syne ved at han utførte oppgaven med stor iver, samtidig som han så frem til å servere muffins til de andre beboerne. Vi ser heller ikke hvordan vi kunne nådd samme resultat på enklere måte enn det vi gjorde her. Vi konkluderer derfor med høy sosial validitet i dette tiltaket.

Man kan selvfølgelig diskutere relevansen av å lage muffins flere ganger i uken. Men det er ikke bakingen som er hovedpoen

innhold - emaa.noemaa.no/wp-content/uploads/2011/12/emaa_nr4_2011.pdfnr 4/2011 issn 1892-4689...

Documents