infus kalsium untuk mencegah sindroma hiperstimulasi ovarium double blind rct
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
1/77
Infus Kalsium untukmencegah sindroma
hiperstimulasi ovariumdouble blind RCT
Critical Appraisal
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
2/77
• Tujuan – Untuk menilai kegunaan infus kalsium
sebagai suatu strategi untuk mencegah
OHSS pada wanita berisiko tinggi yangdilakukan terapi I!"ICSI
• #esain – #ouble blinded $CT
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
3/77
• Tempat – #epartemen O%&I' $S (endidikan dan
klinik I! swasta
• (asien – )** wanita yang berisiko mengalami OHSS
yang menjalankan siklus terapi I!"ICSI
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
4/77
• Inter+ensi – &rup inter+ensi ,grup-. n/-**0 menerima I
infus -* cc -*1 calsium gluconate dalam
-**cc 'aCl *.21 pada hari O(U dan hari-.).3 setelahnya – &rup plasebo ,grup). n/-**0 menerima I
infus -**cc 'aCl *.21 pada hari O(U dan
hari -.).3 setelahnya
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
5/77
• 4uaran utama – 5ejadian OHSS
• Hasil
– 5ejadian OHSS lebih tinggi bermakna padakelompok plasebo ,grup)0 dibandingkelompok infus kalsium ,grup-0 6 )3 ,)310 +s7 ,7108 OHSS derajat sedang lebih tinggi
pada grup) dibanding grup- 6 9 ,910 +s -,-10 dan OHSS berat juga lebih tinggi padagrup) dibanding grup- 6 : ,:10 +s * ,*10
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
6/77
• 5esimpulan – Infus I kalsium efektif mengurangi kejadian
OHSS tanpa menurunkan pregnancy rate
• 5ata kunci – OHSS. infus kalsium. $CT. (CO
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
7/77
#efinisi OHSS• (eningkatan permeabilitas +askular yang
selanjutnya berakibat timbunan cairan
pada ruang ketiga ascites. abdominaldiscomfort . distensi abdomen.pembesaran o+arium
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
8/77
OHSS
;arly onset
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
9/77
Pencegahan OHSS
Coasting
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
10/77
Patofisiologi OHSS
;&!Infus kalsium
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
11/77
MT!RI " M!TO#!
• #ouble blind $CT• I! center 6 5asr Al aini I! center. Cairo
Uni+ersity < =iddle ;ast I! center.
&i>a. =esir • Oktober )*--?September )*-3 pada
pasien yang berisiko tinggi terjadi OHSS
– 5adar ;) pada hari hC& @)** pg"ml – =inimal )* folikel @ -* mm pada hari
pemberian hC&
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
12/77
• 5riteria ekslusi 6 – ;) @ B*** pg"ml risiko OHSS berat – Aritmia
– =enggunakan digitalis
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
13/77
• (enghitungan jumlah sampel untuk mengujihipotesis6• dengan power 9*1 dan kemaknaan *.* ,type I
error0• mencegah tipe II error ,rate OHSS pada kontrol
-B.)1. pada infus kalsium 3.B10
87 sampel utk masing2 kelompok
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
14/77
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
15/77
• ))* pasien dirandom dgn tabel randomkomputer
• Amplop yang berisi alokasi grup partisipan
disiapkan tiap ): jam di lokasi yg berbedadgn tempat penelitian dan dikirim keperawat jaga yang akan membuka amplop
sebelum O(U• (asien dan petugas yang memfollow updilakukan blinding untuk menghindari bias
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
16/77
• &rup infus kalsium grup- – menerima infus I -* cc -*1 calsium
gluconate dalam )**cc 'aCl *.21 yang
diberikan dalam waktu 3* menit pada hariO(U dan hari -.).3 setelahnya
• &rup plasebo ,grup). n/-**0 – menerima )**cc 'aCl *.21 yang diberikan
dalam waktu 3* menit pada hari O(U danhari -.).3 setelahnya
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
17/77
• Semua pasien menjalani siklus ICSI long protocol
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
18/77
4uaran• (rimer kejadian OHSS• Sekunder
– OHSS ringan. sedang. berat – !ertili>ation rate – Implantation rate – Chemical pregnancy – Clinical pregnancy – Ongoing pregnancy – ;arly miscarriage – 4i+e birth rate
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
19/77
Penilaian dera$at OHSS
Gejala OHSSringan
OHSSsedang
OHSSberat
Subjektif
-(el+ic discomfort- distensi abdomen-
Sulit bernafas-(embesaran o+arium
Objektif
-Cairan di ca+um douglas-Cairan di sekitar uterus ,pel+is0-
Cairan disekitar usus-Hematokrit @:1-D%C @-E***"ul-4ow urin output ,FB** ml"):jam0
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
20/77
Clinical pregnancy
%
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
21/77
Tabel %
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
22/77
Tabel &
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
23/77
• Insiden OHSS sedang < berat lebih rendahpada grup infus kalsium tanpa penurunanimplantation rate dan pregnancy rate
•
(eran kalsium dalam mencegah OHSS padapenelitian eksperimental sebelumnya peningkatan kadar kalsium menghambatcA=( menstimulasi sekresi renin
menurunkan angiotensi II
mengurangim$'A ;&! dan ekspresi protein pada sellutein granulosa
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
24/77
• &urgan infus kalsium glukonatmencegah OHSS dengan menurunkansekresi renin dari sel granulosa
• 5istou
$CT pada tikus 8 kalsium efektifmengontrol permeabilitas +askular
• 'aredi cabergolin dan infus kalsium
sama efektif dalam mencegah OHSS
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
25/77
• 5ekurangan penelitian ini adalah tidak adanyapemeriksaan laboratorium untuk memeriksa kadar;&!. kalsium dan renin
• 5ekuatannya adalah karena ini adalah penelitian
$CT double blind pertama yang menilai efektifitasinfus kalsium dalam mencegah OHSS
5;SI=(U4A'
• Infus kalsium efektif dalam mencegah OHSS padapasien?pasien berisiko tinggi tanpa berefek negatifpada luaran kehamilan
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
26/77
CRITIC'PPRIS'
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
27/77
CRITICAL APPRAISAL WORKSHEET (CAW) (1991)
(1) () (!)
Can "#$ %ind t&isin%#r'ati#n in t&e
aer
Is t&e *a" t&is *as d#ne ar#ble'
+#es t&is r#ble't&reaten t&e
,alidit" #% t&est$d"
1- W&at is t&e resear.&/$esti#n and0#r
&"#t&esis
- W&at is t&e st$d"t"e
!- W&at is t&e re%eren.e#$lati#n W&at aret&e sa'ling %ra'eand sa'ling'etd
Is it .#n.erned *it& t&e i'a.t#n an inter,enti#n
.a$salit" #r deter'iningt&e 'agnit$de #% a &ealt&r#ble'
Is t&e st$d" t"e ar#riate t#t&e resear.& /$esti#n
Is t&e sa'ling %ra'e
ar#riate %#r t&ere%eren.e #$lati#n
Is t&ere sele.ti#n bias
I% n#t * $se%$l aret&e res$ltsr#d$.ed b" t&is
t"e #% st$d"+# t&ese t&reaten t&e
e2ternal ,alidit" #%t&e st$d"
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
28/77
• (ertanyaan penelitian – Apakah infus kalsium dapat mencegah kejadian
OHSS pada pasien berisiko tinggi yang menjalaniterapi siklus I!"ICSI
– 'ull Hipotesis 6 tidak terdapat perbedaan kejadianOHSS pada kelompok infus kalsium dan plasebo
– OHSS merupakan suatu komplikasi serius dengantingginya kemungkinan morbiditas dan mortalitas
sehingga dibutuhkan strategi yang tepat untukmencegah kejadiannya tanpa menurunkankeberhasilan siklus I!"ICSI
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
29/77
• #esain penelitian – #ouble blind $CT – $CT yang paling baik untuk mengetahui efek suatu terapi
•
(opulasi penelitian – (asien I!"ICSI yang berisiko tinggi mengalami OHSS – Sampel didapat dari ) I! center – Tidak dilakukan randomisasi dalam memilih pasien yang akan
diikutkan dalam penelitian pasien dibatasi dengan waktu
penelitian kemungkinan karena terbatasnya jumlah pasienyang memenuhi kriteria inklusi dan bersedia ikut dalampenelitianE
– 'amun hal ini tidak mempengaruhi +aliditas eksternalpenelitian dimana hasil penelitian ini dapat tetap diterapkan
pada populasi umum
CRITICAL APPRAISAL WORKSHEET (CAW) (1991)
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
30/77
CRITICAL APPRAISAL WORKSHEET (CAW) (1991)
(1) () (!)
Can "#$ %ind t&is
in%#r'ati#n in t&eaer
Is t&e *a" t&is *as
d#ne a r#ble'
+#es t&is r#ble'
t&reaten t&e ,alidit" #%t&e st$d"
3- W&at are t&e st$d" %a.t#rs and * are
t&e" 'eas$red
4-W&at are t&e#$t.#'e %a.t#rsand * are t&e"
'eas$red
Is t&ere 'eas$re'enterr#r
a- Are all rele,ant#$t.#'es assessed
b-Is t&ere 'eas$re'ent
err#r
Is 'eas$re'ent err#ran i'#rtant s#$r.e #%bias
a-H#* i'#rtant are #'itted #$t.#'esb-Is 'eas$re'ent err#r
an i'#rtant s#$r.e#% bias
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
31/77
• (emapar 6 induksi o+ulasi G infus kalsiums
induksi o+ulasi G infus 'acl
(engukuran paparan 6- Induksi o+ulasi dosis obat yang dibutuhkan- Infus kalsium ,mg obat yang diberikan0- tidak ada bias pada pengukuran study
factor"paparan
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
32/77
• 4uaran utama yang dinilai adalah kejadian OHSS• 4uaran sekunder
– OHSS ringan. sedang. berat – !ertili>ation rate –
Implantation rate – Chemical pregnancy – Clinical pregnancy – Ongoing pregnancy – ;arly miscarriage
– 4i+e birth rate• OHSS didiagnosis dan diklasifikasikan menurut 5riteria
H$'aidan menjadi ringan sedang berat berdasarkanadanya gejala subjektif dan objektif
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
33/77
• OHSS didiagnosis dan diklasifikasikan menurut 5riteriaH$'aidan menjadi ringan sedang berat berdasarkanadanya gejala subjektif dan objektif
• kemungkinan bias dalam penentuan kriteria OHSS
dapat dikurangi karena selain berdasarkan gejalasubjektif juga mencantumkan adanya gejala objektif • 4uaran sekunder juga ditentukan berdasarkan kriteria
yang objektif berdasarkan pemeriksaan US&•
Seringkali pada pemberian stimulasi o+ulasimengakibatkan terjadinya OHSS yang sangatberbahaya sehingga outcome penelitian ini sangatpenting bagi pasien dan dokter
CRITICAL APPRAISAL WORKSHEET (CAW) (1991)
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
34/77
CRITICAL APPRAISAL WORKSHEET (CAW) (1991)
(1) () (!)
Can "#$ %ind t&is
in%#r'ati#n in t&eaer
Is t&e *a" t&is *as
d#ne a r#ble'
+#es t&is r#ble'
t&reaten t&e ,alidit" #%t&e st$d"
6- t&ese s#$r.es #%bias rele,ant t# t&est$d" Sele.ti#nbias re.all biasas.ertain'entbias .#n%#$ndingbias n#n7rand#'
assign'entin.#'lete %#ll#*7$
Ha,e stes been ta5ent# a,#id t&esebiases
Is t&e internal ,alidit"#% t&e st$d" t&reatenedb" bias
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
35/77
• (ada penelitian ini untuk mengurangibias dilakukan randomisasi dalampenentuan kelompok penelitian dan
dilakukan pula double blinding terhadappasien dan petugas – perawat yang melakukan tindakan baru
membuka amplop sesaat sebelum O(U – petugas yang memfollow up tidak
mengetahui alokasi pasien
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
36/77
CRITICAL APPRAISAL WORKSHEET (CAW) (1991)
(1) () (!)
Can "#$ %ind t&is
in%#r'ati#n in t&eaer
Is t&e *a" t&is *as d#ne a
r#ble'
+#es t&is r#ble'
t&reaten t&e,alidit" #% t&e
st$d"
8- Are sa'le sieiss$es .#nsidered
Is t&e #*er #% t&est$d" indi.ated
:- Are statisti.al'etdsdes.ribed
Is t&e sa'le sie s$%%i.ientt# dete.t .lini.all"0
s#.iall" 'eaning%$ldi%%eren.es
Are t&e r##sed statisti.al'etds ar#riate %#raddressing t&e statedresear.& /$esti#n and0#r&"#t&esis Are t&er##sed statisti.al'etds ar#riate %#rt&e data
+# t&e .#n.l$si#nsdra*n %#ll#*l#gi.all" %r#' t&eres$lts #% t&eanal"ses
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
37/77
•
%erdasarkan perhitungan dibutuhkan 97 pasien dengan power9*1 dan tingkat kepercayaan 21E• (ada penelitian ini direkrut --* pasien untuk tiap grup untuk
mengantisipasi adanya subjek yang menolak berpartisipasiataupun tidak bisa diikuti perjalanan penyakitnya
•
subjek pada grup inter+ensi dan B subjek pada grup plasebodiawal penelitian gagal menjalani siklus I! dan terdapat masing?masing - kasus OHSS sedang pada kedua kelompok
• (ada akhirnya didapatkan )** subjek penelitian yang kemudiandirandomisasi
• umlah sampel pada penelitian ini cukup untuk mencegahkesalahan type II dan type I
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
38/77
• =etode statistik yang digunakan untukmembandingkan nilai +ariabel kedua kelompokini adalah student T test utk sampelindependent dan chi suare test untuk data
kategoriE• 'ilai ( FE* dianggap bermakna secara statistik
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
39/77
CRITICAL APPRAISAL WORKSHEET (CAW) (1991)
(1) () (!)
Can "#$ %ind t&is
in%#r'ati#n in t&eaer
Is t&e *a" t&is *as d#ne a
r#ble'
+#es t&is r#ble'
t&reaten t&e,alidit" #% t&e
st$d"
9- W&at .#n.l$si#nsdid t&e a$trs
rea.& ab#$t t&eresear.& /$esti#n+id t&e" generatene* &"#t&eses+# "#$ agree *it&t&e .#n.l$si#ns
+# t&e res$lts al" t# t&e#$lati#n in *&i.& "#$
*#$ld be interested
+# "#$ a..et t&eres$lts #% t&is
st$d"
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
40/77
•
5esimpulan pada penelitian ini adalah bahwa infus kalsium efektifdalam mencegah OHSS pada pasien?pasien berisiko tinggi tanpaberefek negatif pada luaran kehamilan yang mana hasil ini sesuaidengan hipotesis yang didapat dari penelitian) sebelumnya
• =ereka membuat hipotesis baru yang perlu dibuktikan bahwa infus
kalsium dapat menurunkan kejadian OHSS pada pasien berisikotinggi tanpa menurunkan !ertili>ation rate. Implantation rate.Chemical pregnancy. Clinical pregnancy. Ongoing pregnancy.;arly miscarriage. dan 4i+e birth rateE
• (ada penelitian untuk diagnosis OHSS dan menilai outcomekehamilan tidak dilaporkan saya akan menyetujui hasilpenelitian ini apabila peneliti juga mencantumkan nilai kappa
• Hasil penelitian ini kemungkinan dapat diterapkan pada pasien?pasien I! dengan risiko tinggi mengalami OHSS
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
41/77
Critical Appraisal
usingThe (ocket &uide to Critical AppraisalIain 5E Crombie
%=
CRITIC' PPRIS' II
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
42/77
THE STA;+AR+ APPRAISAL S CLEARL? STATE+
- WAS THE SA>PLE SI@E =STIBIE+
!- ARE THE >EAS=R>E;TS LIKEL? TO E DALI+ A;+RELIALE
3- ARE THE STATISTICAL >ETHO+S +ESCRIE+
4- +I+ =;TOWAR+ EDE;TS OCC=R +=RI;G THE ST=+?
6- WERE THE ASIC +ATA A+EERS A++ =P
:- WAS THE STATISTICAL SIG;IBICA;CE ASSESSE+
9- WHAT +O THE >AI; BI;+I;GS >EA;
1- HOW IS ;=LL BI;+I;S I;TERPRETE+
11- ARE I>PORTA;T EBBECTS ODERLOOKE+
1- HOW +O THE RES=LTS CO>PARE WITH PREDIO=SREPORTS
1!- WHAT I>PLICATIO;S +OES THE ST=+? HADE BOR ?O=RPRACTICE
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
43/77
Critical ppraisal
-E Apakah tujuan penelitian ini jelasJ ?a)E Apakah besar sampel dihitungJ "a3E Apakah pengukuran sesuai < dapat dipercayaJ ?a:E Apakah metode statistik pd penelitian ini dapat diterapkanJ
"aerbandingan ,ariabel 5$antitati% 5ed$a gr#$'engg$na5an st$dent T test $nt$5 sa'el indeendendan .&i7s/$are test $nt$5 data 5ateg#ri
E Apakah ada kejadian yg tdk diinginkan selama penelitianJ Tida5
BE Apakah data dasar sesuai dg hasil J "a7E Apakah ada penambahan sampel J tida59E Apakah hasil penelitian ini bermakna scr stastistikJ ?a
ber'a5na F4-
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
44/77
2E Apakah hasil penelitian ini yg paling bermaknaJ5esel$r$&an insiden OHSS lebi& renda& ada5el#'#5 in%$s 5alsi$' dibanding 5el#'#5 laseb#
-*E %agaimana gambaran hipotesis nullJHi#tesis n$ll ba&*a 5ejadian OHSS antara 5el#'#5
e5seri'ental dan 5el#'#5 5#ntr#l sa'a dit#la5
--E Apakah hasil penting penelitian ini diabaikanJ Tida5-)E %agaimana hasil penelitian ini dibanding penelitian lain
sebelumnyaJ >end$5$ng &asil enelitian sebel$'n"a
-3E Apakah implikasi hasil penelitian ini terhadap prakteksehari)J Terapi infus kalsium dapat dipertimbangkanuntuk diterapkan pada pasien?pasien I! dengan risikotinggi mengalami OHSS
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
45/77
TH! COMP'!T! ' ST (OR TH!
PPR S' O( C' ) C' TR 'S
•T&e essential /$esti#ns• Dere treatment randomly allocatedJ "es
• Dere all the patients accounted forJ "es• Dere outcomes assessed blindJ "es• T&e detailed /$esti#ns• +esign
• Are the aims clearly stated? yes• Was the sample size justified? yes• Are the measurements likely to be valid and reliable? yes• Could the choice of subjects influence the si>e of treatment effectJ
n#•
Dere the ambiguities in the description of the treatment and itsadministrationJ n#
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
46/77
•
Are the statistical methods described? yes• Could lack of blinding introduce biasJ ;# its d#$ble blind• Are the outcomes clinically rele+antJ "es• C#nd$.t• How was the randomi>ation carried outJ
– (ada penelitian ini untuk mengurangi bias dilakukanrandomisasi dalam penentuan kelompok penelitian dandilakukan pula double blinding terhadap pasien dan petugas• perawat yang melakukan tindakan baru membuka amplop sesaat
sebelum O(U• petugas yang memfollow up tidak mengetahui alokasi pasien
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
47/77
•
Did untoward events occur during the study? – Terdaat 3 asien ada 5el#'#5 laseb# "ang 'e'b$t$&5anarasintesis dan erl$ dira*at di RS
• Anal"sis• Dere the treatment groups comparable at baselineJ
– Tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada karakteristik kedua kelompokini
• Dere results analy>ed by intention to treatJ
• Was the statistical significance assessed? – "es
• Were the basic data adequately described? – yes
• Do the numbers add up? – n#
• Dere side?effect reportedJ• Tida5 ada e%e5 sa'ing dari e'berian in%$s 5alsi$' "ang dila#r5an
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
48/77
• Interretati#n
• What do the main findings mean?
• How are null findings interpreted?
• Are important effects overlooked?
• How do the results compare with previous
reports?
•What implications does the study have foryour practice?
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
49/77
2E Apakah hasil penelitian ini yg paling bermaknaJ5esel$r$&an insiden OHSS lebi& renda& ada5el#'#5 in%$s 5alsi$' dibanding 5el#'#5 laseb#
-*E %agaimana gambaran hipotesis nullJHi#tesis n$ll ba&*a 5ejadian OHSS antara 5el#'#5
e5seri'ental dan 5el#'#5 5#ntr#l sa'a dit#la5--E Apakah hasil penting penelitian ini diabaikanJ Tida5-)E %agaimana hasil penelitian ini dibanding penelitian lain
sebelumnyaJ >end$5$ng &asil enelitian sebel$'n"a
-3E Apakah implikasi hasil penelitian ini terhadap prakteksehari)J Terai in%$s 5alsi$' daat dierti'bang5an$nt$5 ditera5an ada asien7asien IDB denganrisi5# tinggi 'engala'i OHSS
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
50/77
CRITIC' PPRIS' I*
Critical Appraisal ;+idence =edicine )*-*
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
51/77
TH! P CO PR )C P'!
P#$lati#n and .lini.al r#ble' This shows who the rele+ant people are in
relation to the clinical problem that youha+e in mindE
Inter,enti#n (#r indi.at#r #rinde2 te2t)
This shows the management strategy.eKposure or test that you want to find outabout in relation to clinical problemE The
might be 6L a procedure. such as a drug
treatment. surgery or diet(inter,enti#n)-
L eKposure to an en+ironmentalchemical or other ha>ard. a physical
feature , such as being o+erwight0. or a factor that might affect a health outcome (indi.at#r)-L a diagnostic test. such as a blood
test or brain scan (inde2 test0E
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
52/77
C#'arat#r The shows an alternati+e or control strategy.
eKposure or test for comparison with the oneyou are interested inE
O$t.#'e This shows 6L what are you most concerned abouthappening
,or stopping happening 0 A'# " O$L what the patient is most concerned aboutE
* In the remainder of this workbook, we have used these spesicterms where possible for dierrent types of uestions! In otherplaces, " interventions " is used as a generic term!
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
53/77
• Step - 6 Dhat uestion did the study ask J (opulation " problem Inter+etion
Comparison Outcome,s0
• Step ) 6 How well was the study done J ,internal +alidity0 $ecruitment 6 were the subjects representati+e J Allocation 6 Das the allocation randomised and concealed =aintenance 6 #id the groups ha+e eual co Minter+entions J =easurement 6 Dere the subjects and assessors kept Nblind
to which treatment was being recei+ed and or were the
measures objecti+e
CR T C' PPRC ' TH! !* #!)C!
+ !,P ST!P -.
(orm rapid critical apprasial of Primar/
Research
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
54/77
Critical ppraisal penelitian RCT
Untuk mengetahui apakah infus kalsium dapat mencegah terjadinyaOHSS pada pasien ICSI yang berisiko tinggi mengalami OHSS
L 'angkah % 0 pa tu$uan penelitian ini 1
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
55/77
Step % PICO
P#$lati#n and .lini.al r#ble'
• pasien yang menjalani ICSI pada Oktober )*--?September )*-3 di 5asr Al Aini I! center dan=iddle ;ast I! center dengan resiko mengalamisindrom hiperstimulasi o+arium ,OHSS0
• Tujuan (enelitian 6 Untuk menilai manfaat infus
kalsium sebagai suatu strategi untuk mencegahOHSS pada wanita berisiko tinggi yang dilakukanterapi I!"ICSI
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
56/77
•
%eberapa penulis telah mendemonstrasikan bahwainfus kalsium berhasil dalam mencegah OHSS beratdan menurunkan keseluruhan kejadian OHSS tanpaadanya efek samping berat saat digunakan padapasien berisiko tinggi terjadinya OHSSE
• 'amun sejauh yang diketahui peneliti belum adapenelitian $CT tentang itu
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
57/77
Intervensi
• Seluruh pasien menjalankan siklus ICSImenggunakan long protocol dan menerima Iinfus -* cc -*1 calsium gluconate dalam
-**cc 'aCl *.21 pada hari O(U dan hari -.).3setelahnya
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
58/77
Comparator
• Seluruh pasien menjalankan siklus ICSImenggunakan long protocol dan menerima
-**cc 'aCl *.21 pada hari O(U dan hari -.).3setelahnya
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
59/77
Outcome
•
)** pasien memenuhi kriteria dan dilibatkan dalam studi iniE• Tidak ada perbedaan karakteristik pasien pada kedua kelompok tidak ada perbedaan untuk usia. %=I. lama infertilitas. tipeinfertilitas. penyebab infertilitas. kadar basal serum !SH. basal 4H.basal ;). dan jumlah folikel antral antara kedua kelompokE#emikian juga tidak didapat perbedaan pada jumlah h=& yangdigunakan. lama stimulasi o+arium. kadar puncak ;) danketebalan endometrium pada hari pemberian hC&. jumlah oosityang diambil dan jumlah oosit metaphase II yang didapat
•Insiden OHSS ada 5el#'#5 terai lebi& renda& dariada5el#'#5 5#ntr#l
• Perbedaan ada l$aran 5e&a'ilan ada 5ed$a 5el#'#5 tida5
ber'a5na 5ed$a 5el#'#5 sa'a
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
60/77
Step In Critical Apprasial Of (rimary $esearcha- Recruitment
Dere the subjects representati+e of target population Jb- Allocation or adjustment
was the treatment allocation concealed before randomasation and werethe groups comparable atthe start of the trial J
.- >aintenanceDas the comparable status of the study groups maintained through eualmanagement and adeuate follow?up J
d- >easurementDere the outcome measured with 6 linded subjects and assessors. and "or Objecti+e outcomes
R
A
>
>
b#
CR T C' PPRC ' TH! !* #!)C!
+ !,P ST!P -.
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
61/77
Step II RM,OO
Re.r$it'ent
• Sampel adalah pasien I!"ICSI yang berisiko tinggimengalami OHSS
• Pang didapat dari ) I! center• (erhitungan jumlah sampel berdasarkan kemaknaan *.*
dan power 9* 1 didapatkan 97 pasien tiap grup• umlah sampel )** pasien yang memenuhi kriteria inklusi
• Ada randomisasi dengan komputer • Ada informed consent dengan tanda tangan dan
persetujuan dari komisi etik
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
62/77
All#.ati#n #r adj$st'ent
• umlah pasien pada kedua kelompok samadan dilakukan randomisasi untuk menentukanalokasi pasien masuk kedalam kelompokeksperimen atau kelompok kontrol
• tidak ada perbedaan yang bermakna pada
karakteristik pasien di kedua kelompok inisehingga tidak dilakukan adjusment pada saatanalisa statistik
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
63/77
>aintenan.e
• pasien dilakukan follow up terhadap
terjadinya OHSS dan outcomekehamilannya
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
64/77
>eas$re'ent• #ilakukan double blinding• (enilaian luaran6
– kemungkinan bias dalam penentuan kriteria OHSSdapat dikurangi karena selain berdasarkan gejalasubjektif juga mencantumkan adanya gejala objektif
– 4uaran sekunder hasil kehamilan juga ditentukanberdasarkan kriteria yang objektif berdasarkan
pemeriksaan US&
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
65/77
• Step 3 6 what do the results meanJ Dhat measures was used and how large was the
treatment effect J Could the effect ha+e been due to chance J
• Conclusion Internal +alidity and $esult
CR T C' PPRC ' TH! !* #!)C!
+ !,P ST!P -.
(orm rapid critical apprasial of Pri'ar"
Resear.&
PP'2 TH! !* #!)C!
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
66/77
+!,P ST!P 3 .
• Is the treatment or test feasible in my setting J "es
• Dhat else do I need to apply this e+idence J
– (enelitian lain yang membandingkan efektifitas infus kalsiumdengan terapi lain untuk mencegah ohss
• Dhat alternati+es are there J
–
(enggunaan cabergolin. protokol menggunakan gn$H antagonis
Ste ID DIA ( ,alid i'#rtant ali.able )
PP'2 TH! !* #!)C!
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
67/77
+!,P ST!P 3 .
• Dill the potential benefits outweigh to potential harms of treatment
for my patient
– Pa pada penelitian ini infus kalsium bermanfaat untuk mencegah OHSS
terutama OHSS yang sedang?berat dan tidak didapatkan efek samping yang
kemungkinan disebabkan oleh penggunaan infus kalsium
– Selain itu preparat infus kalsium ini mudah didapat dan dengan harga yang
relatif murah
• Dhat does my patient think about the options J
– (asien I! dengan risiko tinggi mengalami OHSS dapat
mempertimbangkan penggunaan infus kalsium
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
68/77
• aliditas 6 mendekati +alid . kekurangannilai kappa tidak dicantumkan
• Important 6 ya.• Aplikabel 6 ya• Conclusion 6 good
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
69/77
Critical Appraisal using
;+idence?%ased =edicineE How to (ractice and Teach ;%=E
Sharon ;E Straus. DE Scott $ichardson.
(aul &las>iou. $E %rian HaynesE
Third edition ,C# room08 ;lsei+er Churchill 4i+ing stone
CRITIC' PPRIS' III
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
70/77
45 TH!RP2 6ORKSH!!T
re the results of this single preventive or
therapeutic trial valid1
-E Das the assignment of patients to treatmentsrandomi>edJ
)E Das the randomi>ation list concealedJ
3E Das follow?up of patients sufficiently long and completeJ:E Dere all patients analy>ed in the groups to which they
were randomi>edJ
E Dere patients. clinicians. and study personal keptQ blind
to treatmentJBE Dere the groups treated eually. apart from the
eKperimental treatmentJ
7E Dere the groups similar at the start of the trial apart from
the eKperimental therapyJ
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
71/77
re the valid results of this randomi7ed trial
important1
-E Dhat is the magnitude of the treatment effectJ
)E How precise is the estimate of the treatment effectJ
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
72/77
SMP'! C'C8'TIO)S
#ccurrence of diabetic
neuropathy at $ yearsamong insulin%dependentdiabetics in the &''( trial
)elative risk
reduction)))+
bsolute
riskreduction
))+
-umber
needed totreat --(+
.sualinsulin
regimencontrol
event rate'/)+
Intensiveinsulin
regimene0periment
al eventrate //)+
'/) 1 //)
'/)
'/) % //) 3))
4!56 2!86 4!56 % 2!86
4!5676
4!56 % 2!86
5!8 6
35!86
$patients
4$6 'Ia !6 to4!26
to 29
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
73/77
SMP'! C'C8'TIO)S
Insiden #:;; pada pasien
infus kalsium dan kontrol
)elative risk
reduction)))+
bsolute
riskreduction
))+
-umber
needed totreat --(+
controlevent rate
'/)+
Infus kalsiume0perimental
event rate//)+
'/) 1 //)
'/)
'/) % //) 3))
5,26 9,56 5,26 %9,56
5,26
776
4!56 % 2!86
2,5 6
32!56
8 patients
4$6 'Ia
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
74/77
re the valid results of this randomi7ed trial
important1
a21 confidence inter+al ,CI0 on an ''T
/ -",limits on the CI of its A$$0
C;$ K , -?C;$0 ;;$ K ,-?;;$0/ R-E2B ????????????????????????? G ????????????????????????????? number of control patients number of eKperimental patients
*E2B K *E2*: *E*)9 K *E27)/ R-E2B ??????????????????????? G ?????????????????????
73* 7--/ R)E:1
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
75/77
2O8R C'C8'TIO)S
)elative risk
reduction)))+
bsolute
riskreduction
))+
-umber
needed totreat --(+
'/) //) '/) 1 //)
'/)
'/) % //) 3))
4$6 'I
Can /ou appl/ this valid9 important evidence
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
76/77
about therap/ in caring for /our patient 1
-E #o these results apply to our patient J
)E Is our patient so different from those in the study that itsresults cannot applyJ
3E Is the treatment feasible in our settingJ
:E Dhat are our patients potential benefits harms from thetherapyJ
E =ethod I 6 f
$isk of the outcome in our patient. relati+e to patients in
the trial ;Kpressed as a decimal6
''T"f / ?????????"??????????????/
,''T for patients like ours0
-
8/18/2019 Infus Kalsium Untuk Mencegah Sindroma Hiperstimulasi Ovarium Double Blind RCT
77/77
BE =ethod II 6 -",(;;$ K$$$0
Our patients eKpected e+ent rate if they recei+ed the
control treatment ,(;;$0/ -",(;;$ K $$$0 / -" /
,''T for patients like ours0
7E Are our patients +alues and preferences satisfied by theregimen and its conseuences J
9E #o we and our patients ha+e a clear assessment of their+alues and preferencesJ
2E Are they met by this regimen and its conseuencesJ
Additi#nal n#tesJ