8/20/2019 Informed Consent Anestesi

1/3

INFORMED CONSENT ANESTESI

Diisi oleh dokter/perawat

Nama lengkap pasien :......................................................

NO.RM :

Ruangan/poli :......................................................

INFORMASI TINDAKAN ANESTESI

Untuk tindakan atau operasi umum tertentu diperlukan tindakan anestesia

(pembiusan). Pembiusan dapat dilakukan dengan ara anestesia umum atau

anestesia regional (!lok spinal" #pidural" dan Peripheral). $emua tindakan anestesia

memerlukan persiapan seara umum berupa :

%. Untuk operasi berenana pasien harus puasa. Puasa ini penting ditaati oleh

pasien karena lambung pasien harus kosong untuk menghindari keluarn&a isi

lambung kerongga mulut waktu pembiusan dan isi lambung ini bisa masuk ke

dalam 'alan napas dan men&ebabkan sumbatan 'alan napas &ang atal.

!erikut ini adalah rekomendasi laman&a puasa sebelum anestesia dilakukan

pada pasien sehat (tidak ada pen&erta seperti : Obesitas" DM/Diabetes

Mellitus" angguan Penernaan" *bu +amil" Dll)

 ,enis

makanan/minuman

Minimal -aktu Puasa eterangan

airan 'ernih 0 'am airan 'ernih adalah air

putih" sari buah (saring)"

minuman bersoda" danteh

1ir susu ibu 2 'am$usu ormula untuk

ba&i atau susu segar

hewani

3 'am $usu &ang bukan 1$*

akan mengalami

penernaan seperti

makanan ringanMakanan ringan 3 'am Makanan ringan &ang

dimaksud seperti roti

atau kue" sedangkan

makanan beratdipuasakan sesuai 'enis

dan 'umlahn&a

Makanan berat 345 'am

Rekomendasi puasa ini berlaku untuk semua kegiatan anestesia &ang direnanakan

keuali untuk operasi emergen&/darurat. Pada pasien dengan pen&akit pen&erta

(obesitas" DM" gangguan penernaan" ibu hamil" Dll) an'uran puasa diatas tidak

men'amin kosongn&a lambung. Rekomendasi diatas tidak berlaku untuk semua

kelompok umur.

0. #6aluasi oleh dokter anestesia dan konsultasi kebidang lain bila diperlukan.7. Pemeriksaan penun'ang seperti laboratorium/radiologi dan elektroardiogram

(#) sesuai indikasi.

8/20/2019 Informed Consent Anestesi

2/3

2. $emua make4up (lipstik/pewarna kuku) harus dibersihkan agar warna kulit

dapat dimonitor selama pembiusan.8. Perhiasan dan gigi palsu harus dilepas.3. Pasien men&etu'ui dan menandatangani surat persetu'uan tindakan anestesia.

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI$etelah mendapat inormasi mengenai tindakan anestesi" makan sa&a &ang

bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.......................................................................

Umur :....................................................................... ,enis

kelamin9: /P

1lamat :.......................................................................

No.artu *dentitas :....................................................................... (;P/$*M)9

Men&atakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan anestesi berupa :1nestesi Umum 1nestesi $pinal 1nestesi #pidural 1nestesi !lok

Peripheral

 ;erhadap pasien :.........................................................................

Nama :.........................................................................

 ;anggal ahir :.........................................................................

No.Rekam Medis :.........................................................................

Diagnosis :.........................................................................

 ;indakan :.........................................................................

$a&a men&atakan dengan sesungguhn&a dan tanpa paksaan bahwa :%. $a&a telah membaa pen'elasan seara teliti tentang tindakan anestesi &ang

diberikan" mengerti" dan men&etu'ui pen'elasan tentang tindakan &ang akan

dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi &ang mungkin ter'adi serta

kelebihan atau kelemahan dari setiap 'enis pilihan pembiusan &ang dapat

dilakukan" serta telah diberikan kesempatan untuk bertan&a dan berdiskusi

dengan dokter.0. $a&a men&adari bahwa pela&anan di Rumah $akit ini merupakan suatu ker'a

team (termasuk dokter dan penata anestesi) dan bahwasan&a anestesi untuk

tindakan operasi ini akan dilakukan dibawah pengawasan

dokter...........................................................................................................................$p1n

7. $a&a mengerti bahwa tindakan anestesi mengandung beberapa resiko"

termasuk perubahan tekanan darah" reaksi obat (alergi)" henti 'antung"

kerusakan otak" kelumpuhan" kerusakan sara serta komplikasi lain &ang 'uga

mungkin ter'adi" bahkan kematian<2. $a&a men&adari dan mengerti bahwa ilmu kedokteran (termasuk anestesi)

bukan merupakan ilmu pengetahuan &ang pasti dalam praktekn&a" sehingga

tidak ada seorangpun &ang men'an'ikan atau men'amin sesuatu &ang

berhubungan dengan praktek ilmu kedokteran (termasuk anestesi)

8. $a&a mempun&ai kewa'iban untuk memberikan kepada dokter mengenai semuapen&akit dan obat &ang sa&a/pasien minimun seperti aspirin" pengener darah"

8/20/2019 Informed Consent Anestesi

3/3

kontrasepsi" obat4obat =u" narkotik" mari'uana" kokain" dll" mengingat hal

tersebut dapat menimbulkan komplikasi bagi anestesi maupun pembedahan.!erdasarkan hal4hal tersebut diatas" sa&a men'amin sepenuhn&a bahwa tindakan

sa&a untuk men&etu'ui tindakan anestesi diatas adalah untuk mewakili kepentingan

sa&a/pasien dan keluarga pasien" dan sa&a bertanggung 'awab sepenuhn&a apabila

terdapat pihak lain &ang menga'ukan keberatan atas persetu'uan ini.Demikian surat persetu'uan dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

dari pihak manapun 'uga.

Pangkalan !un"............................. >ang membuat pern&ataan"

Pasien/Orang ;ua/$uami/*stri/-ali/$audara 9 $aksi Pihak

eluarga"

........................................... ...........................

................No.;P/$*M.....................

No.;P/$*M.....................Dokter" $aksi Pihak R$"

............................................. ..............................

............

9ingkari sesuai pilihan