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Infections opportunistes
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Pneumocystose pulmonaire
• Diminution > 50% des concentrations d’atovaquone avec lopinavir, atazanavir, darunavir et efavirenz
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Tuberculose MDR ou XDR
• Traitement après antibiogramme si possible/recherche génotypique des mutations de R aux fluoroquinolones et aux aminosides
• Bedaquiline (TMC 207) disponible en ATU/metabolisée par le CYT P450
• Linezolide
• Durée 18 à 24 mois
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Distribution par groupe de pays de naissance
des souches MDR reçues au CNR entre 2006 et 2012
JNI 2013 – D’après Bernard C et al., poster N-16, actualiséMDR : multidrugs resistant
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Distribution par groupe de pays de naissance des souches XDR reçues au CNR entre 2006 et
2012
JNI 2013 – D’après Bernard C et al., poster N-16, actualisé
XDR : tuberculose ultrarésistante.
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Tuberculose IRIS
• CD4 < 50/mm3- débuter ARV J15 sauf si atteinte méningée
• CD4 > 50/mm3- débuter ARV J15 – J30
• Si méningite tuberculeuse – 4 semaines
• Truvada/efavirenz 600 mg/j
• Raltegravir 400 mg x 2/j
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Tuberculose latente- diagnostic et TTT
• Prise en charge initiale/test de production d’IFN IGRA– QuantiFERON-TB Gold In-Tube (Cellestis, Australia)– T-SPOT.TB
• Si CD4 < 150/mm3 et test IGRA négatif/refaire un 2ème test avec l’autre IGRA
• Si test indéterminé/refaire un 2ème test avec l’autre IGRA
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Infection à MAC - TTT
• TTT : clarithromycine (1 g/j) + ethambutol (15 mg/kg/j)/
• Rifabutine : n’est plus indispensable
• Si R macrolides – rifabutine + ethambutol + amikacine 15 mg/kg/j) + moxifloxacine (400 mg/j)
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Infection à MAC- prophylaxie
• Azithromycine – plus en systématique
• CD4 < 100/mm3- Hémoculture systématique lors de la prise en charge
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Infection à Pneumocoque
• Risque d’infection invasive/VIH-– X 100 avant HAART– X 35 à 40 ère HAART
• CD4 < 200/mm3- indication à hospitaliser– Augmentin + Macrolide– CIII + macrolide– Éviter fluoroquinolones / tuberculose– Vaccination anti-pneumocoque + antigrippale si CD4
> 200/mm3
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CMV
• CD4 < 100/mm3- PCR CMV 1000-10 000– TTT préemptif par valganciclovir/prédiction
rapide de la maladie à CMV et un risque d’IRIS oculaire
– FO
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Cryptocoque- IRIS
• IRIS 8 à 31%
• Médiane de survenue : 3 mois
• Méningite aseptique- fièvre- adénopathies nécrotiques souvt médiastinales ou superficielles
• ARV à débuter à S4– Mortalité > si débuté à J3 ou S2 versus S4
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Vaccinations
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Particularités VIH+
DTPC: Rappel tous les 10 ans
Hépatite B:
4 doubles doses (40 microgrammes) IM
J0, M1, M2 et M6
Contrôle Ac anti-HBs 1 à 2 mois après
Si absence de réponse, jusqu’à 3 injections supplémentaires 20 g avec contrôle après chaque injection des Ac anti-HBs
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Particularités VIH+
• Si absence de réponse à au moins 6 injections/introduire Tenofovir
• Patients répondeurs/dosage Ac anti-HBs annuel /dose de rappel si Ac anti-HBs < 10 UI
• Patients non répondeurs, contrôle annuel AgHBs, Ac anti HBc et Ac anti-HBs)
• Ac anti HBc isolés/vaccination/réponse anamnésique +/- vaccination complète
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Hépatite A
• Vaccination recommandée– Co-infection VHB / VHC– Hépatopathie chronique– Patients à risque : HSH, Toxicomanie IV,
voyages)– 2 voire 3 injections avec contrôle IgG après
2nde dose
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Vaccination anti-pneumocoque
• Vaccin conjugué 7 valences/prévention secondaire Malawi/randomisée double aveugle/ moins 74% des infections invasives à Pneumocoque
• Vaccin conjugué 13 valent suivi au moins 2 mois après du Vaccin polyosidique 23 valent
• Recommandé chez tous les patients avec CD4 > 200/mm3/+ grippe
• Vaccin conjugué 13 valent/AMM si > 50 ans
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Vaccination anti-grippale
• Recommandée chez tous les patients
• Essai randomisé en Afrique/réduction du risque de 75% chez adultes avec CD4 > 100/mm3
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Vaccination contre les infections à papillomavirus
• Pas de recommandation
• Vaccin quadrivalent/Bonne tolérance– Ac anti HPV6, 11 et 16 : 90% des vaccinés– Ac anti HPV 18 /Taux Ac < patients VIH-– Estimé que la moitié des enfants auront perdu
leur réponse Ac 4 à 5 ans après la vaccination
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Vaccination rougeole/rubéole
• Rougeole/ si CD4 > 200/mm3/ 2 doses
• Rubéole /femmes en âge d’avoir des enfants– ROR/ si absence de réponse/2nde dose
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Vaccination varicelle
• Si absence d’ATCD de varicelle/faire une sérologie
• Si sérologie négative/2 doses
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Cancers VIH
• En 2010 en France– cancers : 36% des causes de décès, soit très
largement, la première cause de décès (Enquête Mortalité 2010)
• Cancers broncho-pulmonaires: 9%• LMNH: 7%• Carcinome hépatocellulaire: 4%• Cancers digestifs: 3%• Cancers ORL: 3%• Cancer anal: 3%
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Cancers VIH
• Incidence des cancers non classant SIDA X 2 à 3 / population générale
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Cancers VIH
• RCP Cancer- VIH labellisée• RCP nationale Cancer-VIH en cours de
mise en place et soutenue par l’INCa facilitera l’articulation entre les réseaux régionaux de cancérologie et les COREVIH à l’échelon de chacune des régions et permettra d’établir un répertoire épidémiologique des cancers chez les patients VIH+
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Cancers VIH
• Une prophylaxie vis à vis de la pneumocystose et de la toxoplasmose, indépendamment du taux de CD4, du type de tumeur et du traitement carcinologique
• A maintenir durant toute la durée du traitement antinéoplasique et à interrompre si taux de CD4 >200/mm3 et >15% depuis au moins 6 mois
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Cancers VIH
• La PCR CMV doit être contrôlée avant la première cure de chimiothérapie chez les patients avec une sérologie CMV positive.– PCR CMV>1000 copies/ml / prophylaxie par
valganciclovir à 900 mg/j, après avoir éliminé une rétinite (FO systématique)
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Cancers VIH
• Chez les patients avec herpès récurrent et/ou en cas de chimiothérapie cytopéniante, une prophylaxie vis à vis des infections à VZV ou HSV sera réalisée par valaciclovir
• Patients coinfectés VIH/VHB (Ag HBs+) ou porteur d'un anticorps HBc isolé /maintien d’un traitement antirétroviral actif vis à vis de l'hépatite B
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Cancers VIH
• Ag HBs+: En cas de contre indication du ténofovir, un traitement par entécavir en association au traitement ARV.
• Surveillance mensuelle de l’ADN VHB recommandée• Ac HBc isolé et traitement par rituximab: En cas de
contre indication au ténofovir, une surveillance mensuelle des transaminases +/- de l’ADN VHB est recommandée pendant la période de traitement par rituximab.
• Cette surveillance sera maintenue durant les douze mois qui suivront la dernière cure, comme proposé en population générale
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Corticothérapie, ritonavir, cobicistat
• Ritonavir/ risque de syndrome de Cushing (ou d’insuffisance surrénalienne à l’arrêt)
• Réduction de dose ou changement vers un glucorticoïde non métabolisé par les CYP3A4 (beclomethasone) peuvent être proposés
• Interactions similaires attendues avec le cobicistat
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Levothyrox, IP et INNTI
• IP et INNTI /accélèrent le catabolisme de la lévothyroxine /risque d’une hypothyroidie majeure.
• Le raltégravir et le dolutégravir sont des alternatives à utiliser avec prudence/ risque théorique de surdosage pour chacune des molécules
• Aucune donnée concernant des interactions entre le maraviroc ou l’enfuvirtide et le levothyrox
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ARV et chimiothérapie
• Ac monoclonaux /aucune interaction
• Limiter interactions– Raltégravir, maraviroc (ni inducteur, ni
inhibiteur), dolutégravir, rilpivirine, T20 +++
• Limiter les toxicités additives entre molécules antirétrovirales et les anticancéreux (exemple: tenofovir et sels de platine/methotrexate).
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Dépistage du Cancer du Col
• Dépistage par frottis cervical lors de la découverte de la séropositivité
• Dépistage annuel en l’absence de lésion cervicale et si le nombre de CD4 est > 200/mm3.
• Frottis semestriel avec colposcopie en cas de frottis antérieur anormal, après conisation ou en cas de CD4 <200/mm3)
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Dépistage du Cancer du Col
• Si frottis « ASC-US » / recherche d’HPV
• Si recherche d’HPV positive/colposcopie
• Tout frottis anormal (LSIL ou HSIL)/contrôle par colposcopie
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Dépistage du Cancer Anal
• Dépistage chez les HSH, chez toute personne ayant des antécédents de condylomes et les femmes ayant présenté une dysplasie ou un cancer du col utérin
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Dépistage du Cancer Anal
• Recommandation du groupe d’experts :• Développement du dépistage des lésions
intraépithéliales précancéreuses par cytologie anale et anuscopie haute résolution (AHR) avec la mise en place de formation à l’AHR et une évaluation de ces nouvelles stratégies.
• L’implication des COREVIH dans l’organisation de ces programmes est également recommandée.