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Infections opportunistes& tuberculose
Post-CROI « Pays du Sud »
Epicentre & Solthis
Jussieu, le 28 avril 2011
Pr Pierre-Marie Girard
Hôpital Saint-Antoine – IMEA
1
Castelnuovo B et al, CID, 2009
Castelnuovo B et al, CID, 2009
ACTG 5164: Immediate vs deferred HAART in
patients with acute OIs*Immediate treatment group had
reduced rate of AIDS progression or
death (14.2%) compared with
deferred treatment group (24.1%)
No differences in IRIS
between arms
(6% immediate vs 9% deferred)
The most common OIs were
PCP (63%), Cryptococcus (12%),
BI (12%)
Patients with TB were ineligible
Immediate ART: initiation within 48h of randomisation and within 14 days of starting OI
treatment
Deferred ART: initiation between weeks 4 and 32
*OIs = opportunistic infections excluding TB; IRIS = immune reconstitution inflammatory
syndromeAdapted from Zolopa AR et al. PLoS One 2009; 4 (5):e5575.
Time to death/new AIDS defining illness (weeks)
Pro
ba
bil
ity o
f s
urv
ivin
g w
ith
ou
t d
ea
th/n
ew
AID
S d
efi
nin
g e
ve
nt
Time to AIDS complication or death
0 8 16 24 32 40 480
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Immediate ART
Deferred ART
HR = 0.5399% CI (0.35, 0.92)
p=0.023
n=94
n=116
141 129 124 119 116141 117 108 98 94
ImmediateDeferred
ART and Cryptococcal Meningitis:
Zimbabwe
Immediate vs. delayed (10 weeks) ART in Cryptococcal Meningitis (N=54)
Tx: Fluconazole 800 mg daily and d4T/3TC/NVP
No use of amphotericin or management of raised intracranial pressure
Mortality: 87% immediate vs. 37% delayed (P=0.002)
Most deaths in immediate ART group occurred within the first month, possibly due to IRIS
Fluconazole-NVP drug interaction postulated
Comparison of Kaplan-Meier Survival Estimates
by Treatment Group
1.0
00
.75
0.0
00
.25
0 200 400 600 800
Time to Death (in days)
0.5
0Time to Death (days)
P=0.028
Delayed
Early
Su
rviv
al
Makadzange A, et al. 16th CROI; Montreal, Canada; February 8-11, 2009. Abst. 36cLB.
Prophylaxie de la tuberculosepar isoniazide à l’ère des ARV
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Années
Naïfs
ARV seulement
TPI seulement
TPI et ARV
Estimations selon Kaplan-Meier
de la probabilité de ne pas avoir de tuberculose
Golub JE et al., AIDS 2009;423:631-6
10
ARV : début sur critères OMS
INH
ARV : début précoce
+ INH
Schéma : 4 stratégies30 mois
Ra
ndo
mis
ation
ARV : début précoce
ARV : début sur critères OMS
Essai TEMPRANO, Cote d’Ivoire
Temprano N =976 pts/2000 CD4 386 (350-800). 26 TB
The QFT-G specificity, sensitivity, positive predictive value and negative predictive value for the diagnosis of active TB were respectively 67.0%, 88.2%, 4.5%, and 99.7%
These results confirm that in HIV-infected patients, positive QFT-G test is not valid for confirming the diagnosis of active TB, though negative QFT-G test can help rule out such diagnosis. Further phases of the study will examine the place of the test in identifying patients who might benefit from earlier ART initiation.
Performance of QuantiFERON-TB Gold for
Detecting TB in HIV+ Adults in Sub-Saharan
AfricaM Kabran1, A Inwoley1, RD Moh1,2, A Badje1,2, J Lecarrou3, F
Bohoussou1,2, D Gabillard3, S Eholié1, X Anglaret3, and
Christine Danel*1,2CHU de Treichville, Abidjan, Côte d`Ivoire
SAPiT: Reduced Survival Probability
With Sequential vs Integrated
TB Therapy
N Engl J Med. 2010;362:697-706.
Su
rviv
al
Pro
ba
bilit
y
Mos after Randomization
0
0.70
0.75
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Sequential therapy
Integrated therapy
Essai CAMELIA : quand commencer les ARV après le début des anti-BK chez des patients VIH+
très immunodéprimés ? (2)
Blanc FX, IAC 2010, Abs. THLBB106* MNT : mycobactérie non tuberculeuse
174
• Les patients inclus dans l’essai sont très immunodéprimés (médiane des lymphocytes CD4 = 25/mm3 dans les 2 bras)
• Les caractéristiques des patients et de la maladie tuberculeuse sont les mêmes dans les 2 bras– 9 % de formes extrapulmonaires exclusives
661 patients randomisés
282
culture +
BK
38
culture –
ARV précoce (2 sem)
(n = 332)
ARV différé (8 sem)
(n = 329)
12
culture +
MNT*
294
culture +
BK
31
culture –
4
culture +
MNT*
• Résultat : critère principal de jugement (survie)
Essai CAMELIA : quand commencer les ARV après le début des anti-BK chez des patients VIH+
très immunodéprimés ? (3)
Blanc FX, IAC 2010, Abs. THLBB106
ARV n Décès Durée de suivi* Mortalité** (IC 95 %) p
Précoce 332 59 712,4 8,28 (6,42-10,69)0,002
Différé 329 90 653,7 13,77 (11,20-16,93)
* en années-patient – ** pour 100 années-patient
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
Pro
babili
té d
e s
urv
ie
0 50 100 150 200 250
Temps depuis le début des anti-BK (semaines)
ARV précoces (S2)
ARV différés (S8)
p log-rank : p = 0,0042
175
Study of immediate vs. early ART to reduce AIDS and death in HIV+ patients
with CD4+ cells <250 cells/mm3 and confirmed or suspected TB
48 weeks
analysis
N=405 TMP/SMX + TDF/FTC/EFV at 2 weeks post TB Tx
Arm 1
Immediate ART
(2 weeks after TB treatment)
N=401 TMP/SMX + TDF/FTC/EFV at 8-12 weeks post TB Tx
Arm 2
Early ART
(8-12 weeks after TB treatment)
Havlir D, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 38.
ACTG 5221: Starting ART in
Patients on TB Therapy
ACTG 5221: Results
Immediate
ARTEarly ART p value
TB diagnosis confirmed 46% 54%
Median ART Start Time 10 days 70 days
Experienced AIDS or death
by week 4812.9% 16.1% p=0.45
Experienced AIDS or death
by W48 with ≤ 50 cells/mm3
(n=285)
15.5% 26.6% p=0.02
>50cells/mm3 (n=521) 11.5% 10.3% p=0.67
Havlir D, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 38.
lemeilleur
…de la CROI 2011
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,5
Pro
port
ion a
vec s
ida/d
écès
0 8 16 24 32 40 48 Semaines
Immédiat (CD4 < 50)
116 évènements chez 806 patients
Immédiat (CD4 > 50)
Différé (CD4 < 50)
Différé (CD4 > 50)
405 368 346 341 335 324 226
401 371 342 329 325 318 218
Immédiat
Différé
N à risque
Proportion avec nouvel événement sida/décès
Essai STRIDE : quand débuter les ARV après le début des anti-tuberculeux ? (2)
Trt ARV
immédiat
Trt ARV
différé
IC 95 %
de la ≠p
Tous les patients 12,9 % 16,1 % - 1,8 ; 8,1 0,45
CD4 < 50/mm3 15,5 % 26,6 % 1,5 ; 20,5 0,02
CD4 ≥ 50/mm3 11,5 % 10,3 % - 6,7 ; 4,3 0,67
193
Havlir D, CROI 2011, Abs. 38
SAPiT: Optimal Timing of ART
Relative to TB Treatment
in Coinfected Patients
Early Treatment
Initiate ART within first 2 months of
starting TB treatment
(n = 214)
Patients enrolled in the
Integrated Treatment
Arm of the SAPiT Trial:
• HIV-infected patients
• CD4+ < 500 cells/mm3
• Smear-positive TB
(n=642)Late Treatment
Initiate ART as soon as possible after 2 months
of intensive TB treatment phase completed
(n = 215)
Karim S, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 39LB.
No discernable differences in AIDS/death
Early - Events / # at risk
Late - Events / # at risk
Karim S, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 39LB.
SAPiT: Kaplan-Meier Curve
for AIDS or Death in Patients
with CD4 ≥50 cells/mm3
68% reduction of AIDS/death by starting ART Early (p=0.06)
Early - Events / # at risk
Late - Events / # at risk
Karim S, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 39LB.
SAPiT: Kaplan-Meier Curve
for AIDS or Death in Patients
with CD4 <50 cells/mm3
lemeilleur
…de la CROI 2011
Quand débuter les ARV après le début des anti-TB ?
Burman W, CROI 2011, Abs. 166 ; Havlir D, CROI 2011, Abs. 38 ; Abdool Karim S, CROI 2011, Abs. 39LB
Décès dans l’essai CAMELIA (75 % des patients
avec CD4 < 50/mm3) et sida ou décès chez les
patients avec CD4 < 50/mm3 dans STRIDE et SAPIT
Décès ou sida chez les patients
avec CD4 > 50/mm3
dans STRIDE et SAPIT
STRIDE SAPIT0
5
10
20
25
30
p = 0,004
p = 0,02
Traitement ARV immédiat Traitement ARV différé
p = 0,06
15
CAMELIA STRIDE SAPIT0
2
4
6
8
10
12
14p = 0,67
p = 0,34
%%
34 %
42 %
68 %
lemeilleur
…de la CROI 2011
Quand débuter les ARV après le début des anti-TB ? – Incidence des IRIS
Effet du moment de l’initiation du traitement ARV
sur la survenue d’IRIS chez les patients avec CD4 > 50/mm3
STRIDE SAPIT
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
p = 0,009
p = 0,02
Traitement ARV immédiat Traitement ARV différé
%
Burman W, CROI 2011, Abs. 166 ; Havlir D, CROI 2011, Abs. 38 ; Abdool Karim S, CROI 2011, Abs. 39LB
Emerging Infecti Dis Mars 2011