Infections à répétition et « immunodéficiences »

Infections à répétition

• Plaintes fréquentes en consultation– Infections ORL à répétition– Infections bronchopulmonaires à répétition

– Abcès à répétition– Herpès récidivant– Cellulites et érysipèles des membres inférieurs– Cystites – Fatigue chronique et fausses infections à répétition

(mauvaises interprétations sérologiques)

Infections à répétition

• Immunodéficiences vraies sont rares

• Le plus souvent facteurs anatomiques ou environnementaux favorisants

• Anomalies de l’immunité loco-régionale (difficile à explorer et à traiter)

Infections à répétition

• Plaintes fréquentes en consultation– Infections ORL et bronchopneumonies à répétition

• Tabac, allergie, anatomie sinusale, exposition à de jeunes enfants…; bronchectasies, BPCO

– Abcès à répétition• Portage de Staph. Aureus au niveau des fosses nasales

– Herpès récidivant• stress

– Cellulites et érysipèles des membres inférieurs• Altération irréversible du réseau lymphatique

– Cystites• Activité sexuelle

– Fatigue chronique et fausses infections à répétition (mauvaises interprétations sérologiques)

Infections à répétition

• La « rentabilité » des bilans immunologiques est souvent faible

Tableaux cliniques en fonction du compartiment immunitaire

déficient

Déficits de l’immunité humorale

• Surtout infections bactériennes (notamment ORL et bronchopulmonaires)– Germes encapsulés

• Streptococcus pneumoniae• Hemophilus influenzae• Streptococoques du groupe B• Neisseria meningitidis

– Staphylococcus aureus– Bacilles entériques gram-

Déficits de l’immunité humorale

• Infections virales– Souvent primo-infections normales en

fréquence et en sévérité

– Déficit de la mémoire à long terme• Rougeoles et varicelles à répétition

– Infections sévères à entérovirus (atteintes neurologiques)

– Infections parasitaires : giardiases

Immunité à médiation cellulaire

• Germes intracellulaires – parce que seul le système d’échantillonnage des

protéines de l’intérieur de la cellule (présentation par des molécules de classe I ou II) permet au système immunitaire de percevoir ces agents qui se cachent dans les cellules (les anticorps ne peuvent les atteindre)

– les systèmes de microbicidie oxydative des macrophages ont absolument besoin des cytokines de type Th1 (IFN-γ, IL-12) pour être activés

Immunité à médiation cellulaire

– infections mycotiques (candidose mucocutanée,…)– infections virales (svt virus latents de la famille herpès)– pneumocystoses

– bactéries intracellulaires (mycobactéries)

– svt déficits qualitatifs de l’immunité humorale• taux d’anticorps normal mais anticorps de mauvaise qualité (rôle

des lymphocytes T dans l’immunopoïèse B)

– Infections qui peuvent toucher le nouveau-né (pas de transfert des lymphocytes T maternels)

Déficits du complément

Donc deux activités antimicrobiennes du complément :

• founir des opsonines (C3b et iC3b)

• lyser directement les bactéries (Gram-)

Donc déficit en

• C1, C2, C4 : peu d’infections

• C3 : infections à germes encapsulés (défaut d’opsonisation)

• C5 à C9 : infections à Neisseria– Neisseria gonorrhoeae– Neisseria meningitidis

Cas clinique

• Mme LRG 38 ans• ATCD RAA• Méningites à répétition

– 10 ans– 37 ans– 2 épisodes l’année dernière

• Nature méningococcique démontrée sur les deux dernières poussées

• Evolution bénigne dans les quatre cas, aucune séquelle

Cas clinique

• Bilan CHR– CH50 effondré, C3 et C4 normal

• Exploration complémentaire labo Erasme– C6 indosable– MBL effondrée

• Déficit double MBL et C6

Déficit des phagocytes

• Germes : E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, enterobacter, serratia, Staph. Epidermidis, Candida, Aspergillus

• Déficits quantitatifs– Neutropénies et agranulocytoses

• Voir cours d’immunologie

• Déficits qualitatifs– Maladies granulomateuses chroniques

Maladies granulomateuses chroniques

• Déficit de différentes enzymes impliquées dans la genèse des espèces réactives de l’oxygène

• Sous-unité β du cytochrome b558 (gp91) lié à l’X

• Test au nitrobleu

Quelques déficits immunitaires à composant génétique

prédominante

Hypogammaglobulinémies d’étiologie inconnue avec prédisposition

génétique

• Déficit en IgA

• Hypogammaglobulinémie commune variable ou immunodéficience commune variable

• Déficit en sous-classes

Hypogammaglobulinémies d’étiologie inconnue avec prédisposition

génétique

• Moins sévères que les hypogammaglobulinémies monogéniques

• Plus fréquentes

• Diagnostic occasionnel tard dans la vie

• Association à des phénomènes dysimmunitaires

Hypogammaglobulinémie commune variable

(CVH ou CVI ou CVID)

• le plus fréquent des déficits immunitaires primitifs après le déficit isolé en IgA

• syndrome probablement hétérogène caractérisé par une hypogamma-globulinémie malgré un nombre normal (ou presque) de lymphocytes B

• hypogammaglobulinémie variable selon les individus et les antigènes considérés (vs Bruton)

• Fréquemment associé à l’haplotype A1B8DR3

CVI

• Présentation– Tout âge (svt jeunes enfants ou jeunes adultes)– Infections bactériennes récurrentes

• Germes encapsulés, moraxella

– Giardiases– Hyperactivation du système immunitaire

• Splénomégalie, syndromes hémophagocytiques, hyperplasie nodulaire de l’intestin, granulomes pulmonaires ou hépatiques

– Autoimmunité (thyroïde, diabète, vitiligo, pelade)

CVI

• Complications tardives– Infections : bronchectasies, cholangites à

Campylobacter, arthrites à Ureaplasma urealyticum– Malabsorption (entéropathie de type maladie coeliaque)

– Splénomégalie, hypersplénisme

– Lymphomes B– Autoimmunité– Thymome (myasthénie grave, anémie aplastique, PTI)

Déficit sélectif en IgA

• Fréquent : 1/400 à 1/800, surtout chez les sujets atopiques

• Déficit au niveau du sérum et des sécrétions

• Etiologie hétérogène– Contexte HLA-A1B8DR3

• Une variante du CVI?

– Facteurs exogènes : chimiothérapie, phénytoïne

Déficit en IgA

• Présentation– Décours souvent bénin (sauf si déficit associé IgG2)

– Infections ORL fréquentes, plus rarement bronchectasies, diarrhée chronique (giardiases)

– Phénomènes allergiques (IgE accrues) et autoimmunitaires (LED, PR, JCA, Biermer, maladie coeliaque)

– Réactions transfusionnelles

Déficit en IgA

• Diagnostic– IgA sériques indétectables (<0.05g/l)

– Pas d’IgA salivaire, présence d’IgG et d’IgM

– IgG totales et IgM normales, IgG2 et IgG4 svt abaissées

– IgE svt accrues– Autoanticorps fréquents dont anti-IgA

– Fonction T normale

Déficit sélectif en sous-classes d’IgG

– Tout âge

– IgG2 et/ou IgG4 : la plupart des anticorps anti-polysaccharidiques sont des IgG2 donc déficit associé à infections récurrentes (pneumocoque, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa), bronchectasies; svt associé à déficit en IgA

– Importance clinique encore controversée

Traitement des hypogammaglobulinémies

• Immunoglobulines par voie intraveineuse (0.4 à 0.5 g/kg)

• Toutes les 3 à 4 semaines

• Viser une concentration résiduelle d’IgG supérieure à 5g/l

Prise en charge générale des patients présentant des déficits

immunitaires

• mesures générales d’hygiène

• éliminer allergènes si atopie

• kiné respiratoire

• éviter vaccins vivants (polio, fièvre jaune)

Prise en charge générale des patients présentant des déficits

immunitaires

• vaccin antigrippal et antipneumococcique

• antibiothérapies précoces

• traitements spécifiques– immunoglobulines IV pour les déficits en IgG

avec répercussion clinique– Intérêt des lysats bactériens oraux

(bronchovaxom) dans la BPCO?