infecciones sistémicas ppt

Infecciones sistmicasBacteriemia. Sepsis. Endocarditis.

Control Microbiolgico de las Enfermedades Infecciosas ULPGC 2012

Alumno: Fernando Roque Rojas Tutor: Prof. Dr. Carmelo Monzn Moreno

ndice1. INFECCIONES SISTMICAS - Conceptos1. Bacteriemia, bacteriemia significativa, sepsis y sepsis grave. 2. Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) 3. Shock y shock sptico

2. INFECCIONES SISTMICAS - Epidemiologa1. Impacto epidemiolgico y econmico 2. Microbiologa2012 - Fernando Roque Rojas

ndice3. INFECCIONES SISTMICAS - Manejo1. Diagnstico: el hemocultivo. 2. Tratamiento y prevencin

4. ENDOCARDITIS INFECCIOSA1. 2. 3. 4. 5. Concepto y factores de riesgo Microbiologa Clnica y complicaciones Diagnstico Tratamiento y prevencin2012 - Fernando Roque Rojas

INFECCIONES SISTMICAS2012 - Fernando Roque Rojas

SUSCEPTIBILIDAD

PATOGENICIDAD2012 - Fernando Roque Rojas

CONCEPTOBACTERIEMIA SIGNIFICATIVAPresencia de bacterias en sangre, demostrada por hemocultivo y a sabiendas de que no ha puede deberse a una contaminacin.

2012 - Fernando Roque Rojas

BACTERIEMIA Bacteriemia Enfermedad sistmica. Todos los das: pequeas bacteriemias de poca importancia, no llegan a nada. Lavado bucodental. Lesiones por mordedura o rascado. Microtraumas anales por defecacin. Relaciones sexuales (especialmente anales).


CONCEPTO Bacteriemia. Viremia.

Fungemia. Parasitemia.2012 - Fernando Roque Rojas

CONCEPTOSEPSIS GRAVEDao al hospedador. Respuesta sistmica. + Disfuncin orgnica por falta de perfusin.


Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

SRIS Reaccin inespecfica y estereotipada del organismo ante cualquier agresin suficientemente intensa. Se ponen en marcha los mecanismos de la inmunidad innata, que provocan una inflamacin sistmica.2012 - Fernando Roque Rojas


SRISCoagulacin y compromiso circulatorioFIEBRE CONDUCTASTNF

IL-6 IL-1

RFA



SRIS



SRISTrauma

Ciruga

Quemaduras Otras2012 - Fernando Roque Rojas

VOLVIENDO AL CONCEPTOSEPSIS GRAVESituacin en la que los microorganismos o sus productos estn causando dao al husped, y hay evidencia clnica de infeccin y respuesta sistmica.

El estado inflamatorio afecta a la perfusin de los rganos, y comienzan a fallar.


CRITERIOS DE DISFUNCIN ORGNICA Disfuncin cardiovascular: TA, datos de perfusin perifrica (diuresis, relleno capilar, lactato). Disfuncin respiratoria: PaO2/FiO2, necesidad de O2. Disfuncin neurolgica: Glasgow Coma Scale. Disfuncin hematolgica: Recuento plaquetas, INR. Disfuncin heptica: Bilirrubina, AST.2012 - Fernando Roque Rojas

MS CONCEPTOSSHOCK1852 A rude unhinging of the machinery of life, S. Gross Se define como el fracaso del sistema circulatorio para perfundir al organismo conforme a sus necesidades metablicas. Conduce al fallo multiorgnico (FMO).

Dr. Ed Snyder, Dr. Melanie Walker Shock


MS CONCEPTOSSHOCK SPTICOSEPSIS asociada a: HipotensinTAS < 90 mmHg 40 mmHg menor que la basal

Duracin de 1 hora tras adecuada fluidoterapia Necesidad de vasopresores para mantener TADopamina, NA, adrenalina

Manifestaciones de defecto de perfusin perifricaAcidosis lctica, oliguria, alteraciones del estado mental


MS CONCEPTOSSI NO RESPONDE A FLUIDOS NI VASOPRESORES DURANTE MS DE 1 HORA:

SHOCK SPTICOSEPSIS asociada a: Hipotensin

TAS < 90 mmHg 40 mmHg menor que la basal

Duracin de 1 hora tras adecuada fluidoterapia Necesidad de vasopresores para mantener TADopamina, NA, adrenalina

Manifestaciones de defecto de perfusin perifricaAcidosis lctica, oliguria, alteraciones del estado mental


Impacto epidemiolgico Primera causa de muerte en enfermos crticos. 5-10% de pacientes que ingresan en un hospital (SUH) con infeccin cumplen criterios de sepsis 50.000 - 100.000 casos/ao. El 30% de estos evoluciona a sepsis grave o shock sptico. Otros datos (AEC): 367 casos / 100.000 hab. / ao 170.000 casos anuales.C. Len Gil et al Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones (2007) 2012 - Fernando Roque Rojas

Impacto epidemiolgico Incidencia en aumento (7-9% anual) por: Aumento de esperanza de vida (ms pacientes crnicos). Aumento del uso de tcnicas invasivas. Aumento de inmunodepresin farmacolgica. Aumento de pacientes en quimioterapia. Etc., etc., etc.C. Len Gil et al Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones (2007) 2012 - Fernando Roque Rojas

Impacto epidemiolgico Enfermedad ms prevalente en UCI. 29 % sepsis Sepsis grave! 9% sepsis SHOCK SPTICO! Mortalidad global por sepsis grave: 28% 45.000 casos anuales de sepsis grave. 13.000 muertes.

Mortalidad en UCI por sepsis grave: 35-54%C. Len Gil et al Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones (2007) 2012 - Fernando Roque Rojas

Impacto epidemiolgico Estudio EDU-SEPSIS (oct-dic 05): 47% / 84% Mortalidad superior a ACV e IAM. Comparativamente, mayor mortalidad en sepsis que Ca. Mama, CCR o complicaciones IAM.INACEPTABLE!C. Len Gil et al Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones (2007) 2012 - Fernando Roque Rojas

Impacto econmicoUn episodio de sepsis cuesta aproximadamente:

10.000Muy superior al coste de un IAM.2012 - Fernando Roque Rojas

Factores de riesgo En la comunidad: Drogadiccin endovenosa: Staphylococcus aureus, Candida sp. Infeccin por VIH: micobacterias, hongos y parsitos. Inmunodepresin en general. Antecedente de patologa urinaria o biliar: enterobacterias. reas endmicas.2012 - Fernando Roque Rojas

Factores de riesgo En el nosocomio: Catteres endovenosos: estafilococos coagulasanegativos, enterobacterias. Nutricin parenteral: hongos.

Sondaje vesical prolongado: evitarlo. Ciruga, especialmente sucia. Inmunodepresin: neutropenia, frmacos inmunosupresores, infeccin VIH, inmunodeficiencias2012 - Fernando Roque Rojas

Microbiologa


Microbiologa1. Frecuentes: enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.2. Menos frecuentes: otros BGN, Neisseria meningitidis, Streptococcus spp, Enterococcus spp, estafilococos coagulasa-negativos, Clostridium spp.3. Raros: otras bacterias, hongos, virus y protozoos.Mensa J Gua de teraputica antimicrobiana 2011, 21 edicin; 2011 Antares. Roque Rojas 2012 - Fernando

MicrobiologaLugar de origenPiel

MicroorganismosStaphylococcus aureus ECN Corynebacterium jeikeium Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Clostridium septicum Comunidad: S. pneumoniae, S. pyogenes Hospital: Pseudomonas aeruginosa Serratia spp Enterobacter Acinetobacter Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus spp Pseudomonas aeruginosa

Eventos precipitantesCatteres endovenosos Heridas infectadas

Tracto respiratorio

Aspiracin IOT

Trato genitourinario

Sondaje prolongado Obstruccin al flujo urinario Cistoscopia 2012 - Fernando Roque Rojas

Garvey G Sepsis and septic shock www.columbia.edu

MicrobiologaLugar de origenTracto gastrointestinal y vas biliares

MicroorganismosEscherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Clostridium difficile Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Serratia spp Salmonella spp Bacteroides spp Streptococcus spp (S. agalactiae) Escherichia coli Bacteroides spp Flora de piel Candida spp

Eventos precipitantesColangitis Procedimientos invasivos abd. Perforacin

Abscesos intraabdominales

Sistema reproductor (femenino)

Postparto Parto instrumentalizado Nutricin parenteral

Sepsis por catter*

Garvey G Sepsis and septic shock www.columbia.edu


Enterobacterias y otros BGN Su pared contiene lipopolisacrido, una potente endotoxina. Epidemiologa: Considerarlas en todas las infecciones nosocomiales. Patologa gastrointestinal: cirugas, perforaciones Asociacin anaerobios. ITU: principales agentes causales (E. coli) Higiene deficiente: habitan el intestino, nosocomial.


Enterobacterias y otros BGN Enterobacterias: Escherichia, Klebsiella, Proteus, Serratia. Origen urinario: ITU, sondaje Origen gastrointestinal: asociadas a enterobacterias.

BGN no fermentadores: P. aeruginosa: resistencia a antimicrobianos, pocas exigencias nutricionales (ambiente nosocomial), ectima gangrenoso. Acinetobacter spp: infecciones nosocomiales.2012 - Fernando Roque Rojas

Cocos grampositivos Staphylococcus aureus: 30-50% adultos colonizados (DM1, ADVP, HD, Qx, SIDA). Clnica infecciosa y txica (SSSS, STSS). SUPERANTGENOS. MRSA (comunidad!), VISA.

Estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis): Catteres endovenosos. Material protsico: vlvulas, ortopedia ADVP2012 - Fernando Roque Rojas

Cocos grampositivos Streptococcus: S. pyogenes: faringitis pultcea, absceso retrofarngeo, fascitis necrotizante. SuperAg! S. agalactiae: puerperio, neonatos - Exudados! S. pneumoniae: NAC. Grupo viridans: endocarditis.

Enterococcus: importantes resistencias a antimicrobianos. VRE.2012 - Fernando Roque Rojas

Cocos gramnegativos - Neisseria Neisseria meningitidis Meningococo Meningococcemia. Coagulacin intravascular diseminada: prpura fulminante. Sndrome de Waterhouse-Friedrichsen: shock grave. Neisseria gonorrhoeae Gonococo Gonococcemia. Menos frecuente, habitualmente menos grave. Artritis-dermatosis (artritis sptica + exantema pustuloso).2012 - Fernando Roque Rojas

Cocos gramnegativos - Neisseria Neisseria meningitidis Meningococo Meningococcemia. Coagulacin intravascular diseminada: prpura fulminante. Sndrome de Waterhouse-Friedrichsen: shock grave. Neisseria gonorrhoeae Gonococo Gonococcemia. Menos frecuente, habitualmente menos grave. Artritis-dermatosis (artritis sptica + exantema pustuloso).2012 - Fernando Roque Rojas

Bacilos grampositivos y anaerobios Listeria monocytogenes: embarazadas, sepsis y meningitis neonatal. Clostridium: Anaerobios. C. septicum, C. perfringens: gangrena gaseosa, aborto sptico hemlisis. C. difficile: colitis pseudomembranosa (tratamiento antimicrobiano previo) perforacin.

Otros anaerobios: Bacteroides (boca, vagina, TGI), Capnocytophaga canimorsus (perros).2012 - Fernando Roque Rojas

Otros microorganismos Otras bacterias: Vibrio vulnificus, Mycoplasma spp, Chlamydiaceae, rickettsias, micobacterias. Hongos: Candida spp, Aspergillus spp Virus: fiebres hemorrgicas, gripe espaola (1918). Protozoos?: Congenital Plasmodium vivax malaria mimicking neonatal sepsis: a case report.


Diagnstico Sepsis: infeccin documentada + SIRS.1. Clnica Signos y sntomas de infeccin SIRS (Criterios) Datos caractersticos Signos de gravedad

2. Datos analticos: RFA, PCT, hemograma, lctico, coagulacin, gasometra 3. Hemocultivos 4. Cultivos de focos de origen2012 - Fernando Roque Rojas

Hemocultivo Tcnica: Venopuncin (antisepsia) y toma de muestra. Botellas con caldo: anaerobios y aerobios. Si botella positiva, cultivo en agar y antibiograma.

Maximizar rentabilidad: Sin tratamiento antimicrobiano previo. Tomar 3 en picos febriles separados (30-90)*. Ms hemocultivos, mayor rentabilidad. Pero no torturar al paciente.2012 - Fernando Roque Rojas

Hemocultivo Tcnica: Venopuncin (antisepsia) y toma de muestra. Botellas con caldo: anaerobios y aerobios. Si botella positiva, cultivo en agar y antibiograma.

Maximizar rentabilidad: Sin tratamiento antimicrobiano previo. Tomar 3 en picos febriles separados (30-90)*. Ms hemocultivos, mayor rentabilidad. Pero no torturar al paciente.2012 - Fernando Roque Rojas

Tratamiento Antibioterapia precoz (1 hora) y efectiva: Inadecuada o diferida = mayor morbimortalidad.

Tratar fiebre. Mantener estado nutricional (hipercatabolismo). Insulina. Tratar inestabilidad hemodinmica (shock): Fluidoterapia. Vasopresores (adrenalina, noradrenalina, dopamina).

Segn necesidad: IOT, VM, sedacin (BIS)2012 - Fernando Roque Rojas

Tratamiento antimicrobiano Tras hemocultivos, tratamiento emprico. Basarse en clnica previa (neumona, meningitis) Pensar en microorganismos probables (flora local) y cubrirlos.

Adaptarse a resultados de laboratorio. Datos rpidos orientativos. Identificacin de especie y antibiograma!

Ajustar eleccin y dosis a frmaco y paciente. Resistencias a antimicrobianos! Interacciones y sinergia, reacciones adversas, funciones heptica y renal.2012 - Fernando Roque Rojas

Tratamiento antimicrobiano

C. Len Gil et al Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones (2007) 2012 - Fernando Roque Rojas

PREVENCIN Limitar factores de riesgo: Ingresos prolongados. Sondajes y cateterizaciones prolongadas. Maniobras invasivas y ciruga. Profilaxis antimicrobiana en situaciones especiales: aplasiados, transplantados, VIH Uso racional de antimicrobianos: oportunistas y RESISTENCIAS. ASEPSIA Y ANTISEPSIA. LAVADO DE MANOS AGRESIVO. Aislamiento de pacientes con bacterias multirresistentes.


ENDOCARDITIS INFECCIOSA2012 - Fernando Roque Rojas

Concepto y factores de riesgo Infeccin del revestimiento de las cmaras cardiacas y las vlvulas (generalmente izquierda). Factores de riesgo: Prtesis endovasculares o valvulares. Ciruga valvular. Catteres endovenosos. Uso de drogas por va parenteral. Valvulopatas y cardiopatas congnitas. Ciruga dental reciente (S. mutans).


Microbiologa Vlvula nativa: Comunidad: S. aureus, estreptococos (incluye viridans, S. bovis y otros), enterococos, ECN, otros (HACEK, BGN, neumococo, Candida). Nosocomial: S. aureus, enterococos, ECN, estreptococos, otros (BGN, Candida).

Vlvula protsica: < 2 meses: ECN, S. aureus, BGN, otros (enterococos, difteroides, Candida). > 12 meses: Estreptococos, S. aureus, ECN, enterococos, otros (HACEK, BGN, difteroides, Candida).2012 - Fernando Roque Rojas

Microbiologa ADVP: S. aureus sensible a meticilina. Infeccin por VIH no afecta a espectro.

5-15% hemocultivos negativos: Toma de antibiticos previamente. Microorganismos exigentes: Abiotrophia spp, HACEK, Bartonella henselae, B. quintana, Coxiella burnetii.2012 - Fernando Roque Rojas

Clnica y complicaciones Endocarditis aguda: Fiebre alta, sepsis. Destruccin valvular precoz sin tratamiento. Fenmenos emblicos: manchas de Roth, ndulos de Osler, hemorragias ungueales en astilla.

Endocarditis subaguda: Febrcula, astenia, hiporexia, prdida de peso. Activacin del s. inmune: EM, hipocomplementemia, glomerulonefritis.2012 - Fernando Roque Rojas

Clnica y complicaciones Endocarditis en ADVP: Asienta frecuentemente en tricspide (derecha). mbolos spticos a pulmn.

Endocarditis en vlvula protsica: Infeccin perivalvular frecuente. Dehiscencia. Soplo de regurgitacin. Insuficiencia cardiaca congestiva. Alt. conduccin: bloqueos, arritmias.2012 - Fernando Roque Rojas

Clnica y complicaciones Fenmenos emblicos spticos: Isquemia distal. Isquemia cerebral. Tromboembolismo pulmonar. Isquemia miocrdica.

Aneurismas micticos: Trombosis y embolia. Ruptura y hemorragia.

Insuficiencia y/o estenosis valvular.2012 - Fernando Roque Rojas

Diagnstico Clnica. Hemocultivo. Ecocardiografa: Transtorcica: poco sensible, muy especfica. Transesofgica: ms sensible, prtesis, infeccin perivalvular. Vegetaciones: grandes en Cndida.

Criterios de Duke.2012 - Fernando Roque Rojas

Tratamiento Tratamiento antimicrobiano: Periodo prolongado (> 4 semanas). Intravenoso. En SAMS: cloxacilina + gentamicina durante 2 semanas. No tratamiento emprico en e. subaguda y HED.

Tratamiento quirrgico: Necesario. Recomendado.2012 - Fernando Roque Rojas

TratamientoEtiologaEstafilococos

SituacinMeti-S + vlvula nativa

AntibiticosCloxacilina (+ gentamicina) Cefazolina (+ gentamicina) Vancomicina (alrgicos) Cloxacilina + gentamicina + rifampicina Vancomicina + gentamicina + rifampicina Vancomicina Vancomicina + gentamicina + rifampicina

Meti-S + vlvula protsica

Meti-R + vlvula nativa Meti-R + vlvula protsica

Estreptococos

Penicilina-S, S. bovis

Penicilina G (+ gentamicina) Ceftriaxona Vancomicina (alrgicos)Penicilina G + gentamicina2012 - Fernando Roque Rojas

Penicilina-I

TratamientoEtiologa Enterococos Antibiticos Penicilina G + gentamicina Ampicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina (alrgicos) HACEK Ceftriaxona Ampicilina + gentamicina


Profilaxis Alto riesgo: Endocarditis previa. Prtesis valvulares. Algunas cardiopatas congnitas.

Riesgo moderado: Malformaciones congnitas. Valvulopata adquirida mitral y/o artica. Cardiomiopata hipertrfica. Prolapso mitral.2012 - Fernando Roque Rojas

Profilaxis Procesos odontolgicos: Perfora mucosa oral. Manipula regin gingival. Manipula regin periapical del diente. Higiene bucal!


Bibliografa1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Kasper D et al, Harrison: Manual de Medicina, 16 edicin; 2005 McGraw-Hill Interamericana de Espaa S.A.U. De la Rosa M, Prieto J, Navarro Mar JM, Microbiologa en ciencias de la salud, 3 edicin; 2011 Elsevier Espaa Sepsis, en Libros Virtuales IntraMed www.intramed.net Indira Briceo MD, Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatolgicos Medicrit 2005; 2(8):164-178. Indira Briceo MD, Sepsis: Etiologa, Manifestaciones Clnicas y Diagnstico Medicrit 2005; 2(9):203-213. Len Gil C et al, Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias 2007; 19:260-272. Fernndez Ruiz M, Lpez Medrano F, Ros Blanco JJ, Manual CTO de Medicina y Ciruga Enfermedades Infecciosas, 8 edicin; 2011 CTO Editorial. Buzn Martn L et al, Manual AMIR Infecciosas y Microbiologa, 4 Edicin; 2010 Academia de estudios AMIR S.L. Dellinger RP et al, Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Disponible en www.survivingsepsis.org/about_the_campaign/documents/final%2008%20ssc%20guidelines.pdf Snyder E, Walker M, Shock [en lnea]; Physician Education Program Disponible online en www.physicianeducation.org/download_page.htm Mensa Pueyo J, Gua de Teraputica Antimicrobiana 2011, 21 edicin; 2011 Antares. Murray PR et al, Microbiologa Mdica, 6 edicin; 2009 Elsevier. Mandell Del Punta V et al, Congenital Plasmodium vivax malaria mimicking neonatal sepsis: a case report. Hemocultivo [en lnea]. Wikipedia, La enciclopedia libre, 2012 [fecha de consulta: 8 de mayo del 2012]. Disponible en http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Hemocultivo&oldid=52913978 Lopez GH, Manejo Teraputico de la Sepsis: Nuevos Conceptos [en lnea]. Disponible en: www.reeme.arizona.edu



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