infecciones fungicas 05

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Epidemiología de Candida

• C. albicans se aisla en el 72% de los pacientes de UCI y el 94% de las cepas son sensibles a fluconazol

• C. glabrata (31%) y C. krusei (24%) más frecuentes en pacientes con hemopatías malignas debido al uso previo de fluconazol en profilaxis

• C. parapsilosis se relaciona con: CVC centrales (97%), el uso previo de antibióticos (90%) y la nutrición parenteral total (57%) y es sensible a fluconazol (99%) . Menor mortalidad con la retirada precoz del catéter



Epidemiología IFI en trasplantes• Incidencia global de IFI 3,8% (133 de 3487) • Incidencia de aspergilosis invasora/candidiasis invasora por

trasplante fue (absoluto y %): – corazón n=255; 1(0,4) / 3(1,2) – hígado n=906: 7(0,8) / 15(1,7)– páncreas n=59 1(0,7) / 8(13,6)– pulmón n=155 6(3,9) / 3(1,9); – riñón n=1240 3(0,2) / 10(0,8); – Alo-TPH n=372 42(11,3) / 16(4,.3); 2 zigomicetos (0,5%)– Auto-TPH n=500 8(1,6) / 1(0,2).

• El 75.6% de las levaduras aisladas en el TPH y el 63,2% de las del TOS fueron no-albicans

• El riego acumulado a un año de presentar aspergilosis en el alo-TPH fue del 12,9%



Epidemiología y clínica de la aspergilosis invasora

• 46% AI aparición tardía en TOS (> 90 días )– antecedentes de CMV y fallo renal previo– Mortalidad similar

• Mayor incidencia de aislamientos de Aspergillus spp. en bronquitis crónica

• Estabilización de Aspergillus spp. en series de necropsias (19%)



Criptococosis• Respuesta Th2 más pronunciada en fungemia que

puede facilitar la invasión del SNC • Mortalidad de la criptococosis superior si cultivo positivo

a las 2 semanas (50% vs.9%, p=0,06) • Recidiva muy baja si tratamiento de mantenimiento.• Mayor incidencia de criptococosis (2,24%) en los TOS

que reciben pre-trasplante más de una dosis de timoglobulina o alentuzumab.

• Pacientes VIH+ con criptococosis presentan con mayor frecuencia hemocultivos positivos, diseminación de la infección, infección por serotipo A y antigenemia en sangre y LCR más elevada



Diagnóstico de la infección fúngica y detección de DNA en muestras clínicas

• Es evidente que se necesita mas investigación sobre la forma más adecuada de extraer DNA fúngico de muestras clínicas procedentes de pacientes con sospecha de infección fúngica

• La PCR en tiempo real y cuantitativa se está imponiendo como método diagnóstico para la detección del DNA fúngico en muestras clínicas;



Diagnóstico de la infección fúngica y tratamiento antimicrobiano

• La profilaxis y el tratamiento antifúngico puede disminuir la señal de las técnicas diagnósticas, aunque algunos antifúngicos como la caspofungina pueden aumentar la misma

• Cuando un paciente con sospecha de infección fúngica invasora es tratado con piperacilina-tazobactan, los sueros para detectar galactomanano deben extraerse inmediantamente antes de la dosis de este antibiótico



Diagnóstico de la infección fúngica

• Aunque aun queda mucho camino por recorrer, la combinación de diversas técnicas de detección de antígenos fúngicos y DNA puede ayudar a un diagnóstico precoz y preciso de la infección fúngica invasora



Diagnóstico de la infección fúngica

• Para algunas infecciones por microorganismos que se cultivan con dificultad o que ni siquiera se cultivan, la PCR cuantitativa y en tiempo real puede ser de gran ayuda. Uno de ellos es Pneumocystis jirovecii



Diagnóstico de la infección fúngica Importancia de los factores del huésped

• El estudio de la factores del huésped que pueden influir en la adquisición de una infección fúngica invasora es esencial. Los polimorfismos de los genes que codifican la respuesta inflamatoria pueden ayudar a comprender la predisposición de algunos pacientes a adquirir este tipo de infección



Técnica Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Aspergilosis

GM 36% 100% 100% 60%

BG 68% 76% 75% 70%

Otro filamentoso

GM 8% 100% 100% 66%

BG 75% 76% 64% 84%

Candidemia

GM 8% 95% 50% 65%

BG 67% 76% 62% 80%

Diagnóstico de la infección fúngica. Utilización del beta glucano y galactomanano en el

paciente con cáncer



Factores de virulencia y micología experimental

• El balance entre citoquinas que favorece la inflamación y las anti-inflamatorias es de vital importancia en la defensa del huésped frente a los hongos

• La respuesta mediada por los receptores TLR4 se pierde durante la germinación y que por ello este cambio fenotípico podría ser el mecanismo de escape de C. albicans a la respuesta inmune del huésped

• Existe una disminución en la elongación de las hifas de Aspergillus coincidiendo con la activación de las plaquetas y la expresión de receptores de membrana y marcadores de superficie de las mismas



• Candida albicans sigue causando más del 50% de todas las infecciones por levaduras y sigue siendo sensible a fluconazol en la mayoría de los casos

• Candida glabrata causa más de un 20% de los casos de infecciones profundas, en algunos países desarrollados como Estados Unidos. Este porcentaje obliga a revisar las recomendaciones sobre el tratamiento empírico en esas zonas

Vigilancia de la resistencia I



• La resistencia a fluconazol está aumentando en Cryptococcus neoformans. En algunas zonas alcanza al 50% de las cepas. Anfotericina B sigue siendo muy activa in vitro frente a esta especie

• La resistencia en hongos filamentosos es poco habitual, aunque hay especies multi-resistentes que parecen aislarse con mayor frecuencia en algunas zonas (Scedosporium o Fusarium)

Vigilancia de la resistencia II



Puntos de corte de voriconazol para AST en levaduras

SENSIBLESENSIBLE

DEPENDIENTE DE LA DOSIS

RESISTENTE

< 1 mg/L 2 mg/L > 4 mg/L



Cepas con significación clínica aisladas en pacientes incluidos en RESITRA

ESPECIES NÚMERO DE CEPAS

Candida albicans 11

Candida parapsilosis 6

Candida tropicalis 5

Candida glabrata 5

Candida krusei 1

Dipodascus capitatus 1

Aspergillus fumigatus 7

Aspergillus terreus 3

Aspergillus niger 3

Aspergillus flavus 2

Scedosporium prolificans 2

TOTAL 46



• En levaduras el estudio de los mecanismos de resistencia frente a los antifúngicos ha evolucionado a la búsqueda de genes implicados en la regulación de la trascripción de los genes que codifican las bombas de flujo.

• Continua el estudio de vías metabólicas con dos intenciones: (i) la búsqueda de mecanismos de resistencia de los hongos a los antifúngicos y (ii) la exploración de nuevas dianas antifúngicas

• Cabe resaltar un nuevo método de estudio que consiste en la hiperexpresión de genes clonados en un vector multicopia, e introducción del vector en C. albicans y análisis de hipersensibilidad o resistencia a varios antifúngicos

Mecanismos de resistencia I



• Se han analizando cada uno de los genes de la ruta de síntesis del

ergosterol de C. albicans y su implicación en la resistencia a

distintos antifúngicos

• Se ha demostrado que: (i) la resistencia a fluconazol esta relacionada

con el aumento de expresión de los genes erg11, erg24 y erg6 y la

resistencia a la terbinafina con el aumento de expresión de erg1, y (ii)

que el aumento de expresión de los genes erg3 y pdr16 confieren

hipersensibilidad a los azoles

• El aumento de expresión de los genes por enzima de erg11 no alteran

las sensibilidad a los azoles ni a la terbinafina excepto en el caso de

aumento de expresión de los genes diana de estos antifúngicos

(erg11 y erg1) que si producen resistencia. Por el contrario, el

aumento de expresión de los genes que darían lugar a la producción

de esteroles tóxicos, producen hipersensibilidad

Mecanismos de resistencia II



24-methylcholesta-5,7,24(28)-trien-3-ol

24-methylcholesta -5,7, 22,24(28)-tetran- 3β-ol

Erg6

FecosterolOH

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH 2

OH

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH 2

OH

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH 2

Erg2Episterol

Erg3

OH

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH 2

Erg5

OH

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH3Erg4

ERGOSTEROL

ZymosterolOH

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

4,4- dimethyl-8, 14,24-trienol

Erg1 Erg7

Erg24 Erg25 Erg26 Erg27

Escualeno

LanosterolOH

CH 3CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

CH 3

Erg11 o CYP51

CH3

CH3

CH3

CH3

CH3

CH3 CH3

CH3

OH

CH3CH3

CH3

CH3

CH3

CH3

CH3

Figura 1.- Biosíntesis del ergosterol en levaduras.Esteroles intermediarios y enzimas que participan en la ruta desde escualeno hasta ergosterol.



• Debido a la reciente incorporación de la caspofungina en la clínica, se han empezado a estudiar los mecanismos de resistencia de distintas especies de levaduras a la misma.

• En este sentido, distintos autores encuentran aumento de expresión de diferentes genes que incluyen aquellos relacionados con la resistencia múltiple a fármacos: (CDR1, PDH1, PDR1, etc.), y de genes relacionados con el metabolismo lipídico, de esteroles y ácidos grasos, y de aquellos implicados en el mantenimiento de la pared y de la estructura celular

Mecanismos de resistencia III



• Con respecto a los hongos filamentosos, los mecanismos de resistencia frente a distintos antifúngicos están menos estudiados que en levaduras. En Aspergillus fumigatus, las modificaciones en Cyp51A (14-alpha esterol demetilasa) continúan siendo las responsables de la resistencia de este hongo a los azoles.

• Se ha descrito un nuevo mecanismo de resistencia cruzada de Aspergillus fumigatus a los azoles que consiste en un aumento de las trascripción del cyp51A asociado a la duplicación en tándem de una secuencia de 34 pb en el promotor del gen asociado a la sustitución de leucina por histidina en la posición 98 (L98H)

Mecanismos de resistencia IV



TR-34 bp

Promotor Cyp51A

GAATCACGCGGTCCGGATGTGTGCTGAGCCGAAT

m-RNA (8-10 veces)

R-AZOLES

S- ITC

R- ITC

S- ITC

TR-R- ITC

AUMENTO DE EXPRESION Cyp51A

Figura 2.-Representación esquemática de un nuevo mecanismo de resistencia cruzada a los azoles en Aspergillus fumigatus. Aumento de expresión (8-10 veces) del gen cyp51A debido a la integración en tandem de una secuencia de 34 pb en el promotor del gen.



Combinaciones de antifúngicos• Continua el interés sobre el efecto de las combinaciones de

antifúngicos para tratar las micosis invasoras. Estudios de experimentación en animales han mostrado evidencia de que la combinación de equinocandinas y azoles presentan interacción sinérgica frente a cepas de Aspergillus

• Se ha realizado un un ensayo de combinaciones en placa de 96 pocillos combinado con detección colorimétrica utilizando el colorante XTT. Se ha validado el método utilizando A. fumigatus, A. terreus y A. flavus con voriconazol sólo y en combinación con micafungina. De esta forma se ha demuestrado, in vitro, que la micafungina aumenta el daño producido por voriconazol sobre las hifas de Aspergillus

• De momento no se ha conseguido demostrar correlación de los resultados obtenidos in vitro y la respuesta clínica de los pacientes



• Los nuevos antifúngicos recién licenciados o a punto de licenciarse, como micafungina, anidulafungina y posaconazol, parecen tan activos como los antifúngicos de amplio espectro licenciados desde hace tiempo

• Se sigue avanzando en la consecución de nuevos antifúngicos, activos frente a otras dianas, como el mecanismo de transporte de electrones, los glucoesfingolípidos de la membrana y la inhibición de la síntesis proteica

Nuevos antifúngicos



Profilaxis AI• Eficacia de anfotericina liposomal (50 mg a días

alternos) durante neutropenia– IFI 4,6% vs. 20,2%– No toxicidad

• Anfotericina B liposomal inhalada (LMA y alo-TPH)– Bien tolerada no efectos adversos– Disminuye el uso de antifúngicos empíricos– Parece prevenir IFI

• Posaconazol (200 mg/8h)– prevención de aspergilosis (7% vs. 14%) – Previene otras IFI (2% vs. 8%).



Tratamiento• Menor mortalidad de la candidemia si tratamiento precoz• Asociación caspofungina e inmunosupresores segura y

eficaz• La infusión continua de anfotericina B desoxicolato en 24

horas igual eficaz, bien tolerada y menos nefrotóxica (2,7% vs. 45,7%) que en 6 horas.

• Eficacia de micafungina (150 mg a días alternos) igual a micafungina 300 mg/d e igual a caspofungina a la dosis habitual en la candidiasis esofágica.

• Anidulafungina (100 mg/d) ha demostrado ser segura y más eficaz que fluconazol en candidemia y candidiasis invasora (64% vs. 49% a las 2 s).



Tratamiento AI• Voriconazol + caspofungina en TOS:

– respuesta superior a anfotericina lipídica (58,8% vs 42,1%)– mortalidad más elevada a los 90 días con lipídica (50% vs.

26,4%, p=,04). – pacientes en combinación: 2.4 veces menos riesgo de morir que

el grupo tratado con anfotericina. – incremento de niveles de ciclosporina o tacrolimus en el 50% – elevación de transaminasas en el 26%

• Caspofungina + otro antifúngico respuesta del 55%: – Con voriconazol respuesta del 60%– Con anfotericina B respuesta del 50%



Posaconazol en IFI • Buena respuesta como tratamiento de rescate

en TOS (57%):– Efectos adversos en 12 de 23– Elevación ciclosporina en 4

• Buena respuesta en zigomicosis refractaria (60%)– 14% respuesta parcial y 46% completas– 21% estabilización– No mejores resultados con combinación– Importancia de desbridamiento quirúrgico

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