induced lung injury (vili) - · pdf fileคือวืธิีการีการช...

1

ผศ. นพ. สนต ปณณะหตานนทหนวยทารกแรกเกด ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

Ventilator induced lung injury (VILI)Type of injury:

BarotraumaVolutraumaAtelectotraumaBiotrauma

Various clinical manifestations

2

lungs after mechanical ventilation at 45 cm H2O peak airway pressure

normal lungs 5 min 20 min

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157: 294-323

Non invasive ventilationAvoiding intubationShorten duration of intubationMinimize compl ications of intubation and mechanical

til tiventilation

CPAP คออะไร?คอวธการคอวธการชวยหายใจแบบหนงทมลกษณะสาคญดงน ::--

11.. ใหแรงดนบวก ใหแรงดนบวก (Positive pressure) (Positive pressure) กบทางเดน กบทางเดน หายใจหายใจ22. . ผปวยมการหายใจดวยตวเอง ผปวยมการหายใจดวยตวเอง (Spontaneous Spontaneous

breathing) breathing) 33. . ใชแรงดนบวกตลอดชวงการหายใจเขาและออกใชแรงดนบวกตลอดชวงการหายใจเขาและออก

ผลทางสรรวทยาของ CPAP ชวยใหปอดขยายตวไดตลอดระยะการหายใจ ปองกนปอดแฟบ

ใ ใ ( i i t )ลดแรงตานทานในทางเดนหายใจ (airway resistance)ชวยใหผปวยหายใจไดสมาเสมอชวยเกยวกบ surfactant metabolismทาใหทรวงอกและทางเดนหายใจคงรปได

ผลทางสรรวทยาของการใชCPAPทาใหถงลมปอดสวนทแฟบขยายตวขนการแลกเปลยนกาซดขนชวยใหสารลดแรงตงผวทางานดขนลด Intrapulmonary shunting

3

CPAP ชวยผปวยอยางไร ?ลดอตราการหายใจลดการใช O2

ลดอาการหายใจลาบาก : grunting, sternal &ลดอาการหายใจลาบาก : grunting, sternal & intercostal recessionทาใหผปวยหายใจสบายขน (Reduces work of breathing)

ขอดของ Nasal CPAPมประสทธภาพNon-invasiveNon invasiveประกอบงาย วธการใชไมยงยากการดแลงายไมซบซอนประหยดกวาการชวยหายใจแบบอน

ประโยชนทางคลนกของ ประโยชนทางคลนกของ NCPAPNCPAP1. ใชชวยหายใจในทารกกอนกาหนดทหายใจลาบากจากโรค

RDS (Early NCPAP) (Lundstrom KE. Eur J Pediatr 1996;155:S22-29 ; Ho et al. Cochrane Database

Systemic Reviews 2000)Systemic Reviews 2000) 2. ใชชวยหายใจหลงจากการถอดทอหายใจ(postextubation)

(Davis & Henderson :Cochrane Database Syst Rev. 2000)

3. ใชรกษาการหยดหายใจในทารกกอนกาหนด (apnea of prematurity)

ขอบงชของการใช ขอบงชของการใช nasal CPAPnasal CPAPEarly support for infants with mild to moderate RDSPost extubation supportApnea of prematurityPhrenic nerve palsyPhrenic nerve palsyAtelectasisTracheomalacia or other airway abnormalities

ขอบงหามของ CPAPภาวะหายใจวายอยางรนแรงความพการผดปกตของทางเดนหายใจ: cleft palate, TE-fistula, diaphragmatic herniap , , p gระบบหวใจไหลเวยนเลอดไมปกตทองอดมาก หรอทารกปวยดวยโรค NECทารกมอาการไมคงท : frequent apneas or bradycardia

สวนประกอบของ CPAP Gas source: warm humidified and blended gases Pressure generatorPatient interface: To connect the CPAP circuit to the i f t iinfants airway

4

สวนใหกาเนดแรงดนบวกสวนใหกาเนดแรงดนบวกContinuous flow devicesVariable flow devices

Flow characteristicsUnderwater bubble CPAP 5-6 L/minConventional ventilators for NCPAP : 6 L/minCPAP generatorCPAP generator Infant flow driver system : > 8 L/min

Bubble nasal CPAPBubble nasal CPAP

Non-Invasive Ventilation Neonatal – Device – Arabella CPAP & Vapotherm

Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care

Non-Invasive Ventilation Neonatal


5

CPAP CPAP จากเครองชวยหายใจจากเครองชวยหายใจ

เครองใหกาเนด เครองใหกาเนด CPAP CPAP Infant flow CPAP systemInfant flow CPAP system

Infant flow CPAP system (SIPAP) Variable flow CPAPThese devices have dual injector jets directed at each nasal prong in order to maintain a constant pressure.

Patient nasal connection

Interchangeable Nasal prongs

Twin jet injectorNozzles.

Expiratory channel

Fresh gas inlet

Intra nasal pressuremonitoring

6

Infant flow CPAP system

The major advantage of variable flow CPAP is reducing the work breathing.The fluidic flip of variable flow devices assists exhalation.

Infant flow CPAP system

Patient interfacePatient interface

Hudson

Argyle

Types of prongsTypes of prongs

Inca

Fisher & Paykel

EME Nasopharyngeal

Argyle nasal cannula

Short binasal prongs

Silicone nasal prongs

Hudson binasal prongs

7

Hudson prongNon-Invasive Ventilation Neonatal


Hudson binasal prongsHudson binasal prongs

Silicone nasal prongsSilicone nasal prongs Silicone nasal prongSilicone nasal prong

8

Nasal mask Silicone nasal maskSilicone nasal mask



Nasopharyngeal CPAPNasopharyngeal CPAP



9



Case report Oral continuous positive airway pressure (CPAP) following nasal injury in a preterm infant, H R Carlisle, C O F Kamlin, L S Owen, P G Davis, C J Morley; Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F142F143 doi:10.1136/adc.2009.170084

CPAP Devices : patient interfaceEndotracheal tubeFace mask Si l lSingle nasal prongs Nasopharyngeal prongsShort binasal prongsNasal maskNasal cannula

ควรเลอกใชอปกรณ ควรเลอกใชอปกรณ nasal CPAP nasal CPAP แบบแบบไหนไหน??

Single nasal prongDouble nasal prongp g

Argyle nasal cannula Hudson prongsInfant flow driver prongs

Nasal mask

ขอดขอเสยของ ขอดขอเสยของ NCPAP NCPAP แบบตางๆแบบตางๆMethods Advantages Disadvantages

ET Tube Stable ++/ good control & ventilator access

Invasive / Airway resistance ++

Nasal Prongs Easy / low resistance /easy feeding / non‐invasive

Septal erosion /nasal obstruction /abd. di idistension

Nasopharyng. tube

Non‐invasive / easy feeding Leaks /pressure necrosis/abd. distension

MaskCPAP mask

Easiest application Oral care difficult /leak / aspiration

Head box Easy application Leak /high flow 02 / access difficult

ปจจยทตองพจารณากอนใช NCPAP

อายครรภ : too immature ?อายหลงคลอดนาหนกตว : too small ?นาหนกตว : too small ?โรคของทารก : moderate RDSการควบคมการหายใจของทารก (Respiratory drive) : spontaneous breathing?, frequent apneas?ภาวะผดปกตอนๆของระบบหวใจและหลอดเลอด: PDA?, inotropes?ยาททารกไดรบ: sedation?

การต งระดบความดนและออกซเจนของ การต งระดบความดนและออกซเจนของ CPAPCPAPพจารณาจาก :

ขนาดทารกความรนแรงของโรคความรนแรงของโรคความตองการออกซเจนChest x-ray

10

การต งระดบความดนและออกซเจนของ การต งระดบความดนและออกซเจนของ CPAPCPAP

โดยทวไป เรมทแรงดน 4-6 cmH2OFiO2 เรมจาก 0.3-0.4 แลวปรบตามความตองการของทารกตองการของทารก

CPAP RangesCPAP RangesRangesRanges CommentComment

LowLow 44——55 CPAP< 3 not usefulCPAP< 3 not useful

MediumMedium 66——88 Good rangeGood range

HighHigh 99‐‐‐‐1010 Adverse effects commonAdverse effects common

ระดบ ระดบ CPAP CPAP ทด ท ด ฟงไดยนเสยงลมทชายปอดชดเจน

สามารถปรบลด FiO2 ลงได จากภาพถายรงสปอดเหนปอดขยายตวไดถง 7‐8 ชองระหวางซโครงคา blood gas อยในเกณฑยอมรบได

Chest x ray

กอนใส กอนใส CPAPCPAP หลงใส หลงใส CPAPCPAP CPAP สงเกนไป

pharyngeal pressure in passive and closed mouth positions :De Paoli, Lau, Davis, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F79–F81

Pharyngeal pressure during NCPAPDe Paoli, Lau, Davis, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F79–F81

11

การปรบลด การปรบลด CPAPCPAPเมอทารกอาการดขน ไมมอาการแสดงของ respiratory distressnormal blood gasnormal blood gasimproving CXR

การปรบลด การปรบลด CPAPCPAPเรมจากลด FiO2 ชาๆ โดยรกษาระดบ SpO2 ท 90-95%เรมลดแรงดนบวกหลงจากลด FiO2 ไดตากวา 0.3 2 หรอปอดขยายตวมากเกนไปจาก X-rayลดแรงดนบวกครงละ 1 cm H2O ชาๆ (ทก6-12 ชวโมง) จนถง 3 – 4 cm H2O

การพจารณาหยดการชวยหายใจดวย การพจารณาหยดการชวยหายใจดวย NCPAPNCPAPทารกหายใจไดสบายไมมอาการเหนอยขณะไดรบการชวยจากเครองในขนาดตา

ถาความดนลดลงไดจนถง 3 – 4 ซม.นา

และ FiO2 ตากวา 0.25

CPAP failure หมายถงถาตองใช FiO2 > 0.7 หรอ CPAP pressure > 8 cmH2O เพอรกษาความอมตวของออกซเจนในเลอดใหสงกวา 90% หรอ PCO2 ใหตากวา 50 มม. ปรอท

ในขณะททารกไดรบการรกษาดวย nasal CPAP ใน setting ทเหมาะสมแลวเกดปญหาดงน

ทารกหยดหายใจนานกวา 20 วนาท เกน 2 ครง ใน 1 ชวโมง

Bradycardia ( ชพจรชากวา 100 ครง/นาท)

ตองใหการชวยเหลอดวย positive pressure ventilation บอยทารกมอาการเขยวบอย (oxygen saturation < 85 %) มากกวา 3 ครงในเวลา 1 ชวโมง

CPAP failure ????Persistent serious apneic episodesPaCO2 > 60 mmHgFiO2 > 0.6 to keep SaO2

ปญหาทางเทคนคทแกไขไดปญหาทางเทคนคทแกไขไดแรงดนบวกไมพอ (Insufficient pressure)อตราการไหลของกาซไมพอ (Insufficient flow)เลอกขนาดของ prong ไมเหมาะสมNasal prong อยตาแหนงไมถกตองSecretion obstructionทารกอาปาก

การดแลทารกระหวางการใช NCPAPรบกวนทารกใหนอยทสด หลกเลยงการใหยา Sedationดแล Nasal prongs ใหอยในจมกตลอดเวลา (FIXATION)Orogastric tubeOrogastric tubeดดเสมหะในปากและจมก

ดแลผวหนงบรเวณจมก

เปลยนทานอนทารกตามความเหมาะสม

ตดตาม Vital signs และ pulse oximetryLab เทาทจาเปน Blood gas, hematological, X‐ray

12

Nursing care for infants on NCPAPCheck nasal prong placement and positionGas temperature 32‐34 CGastric decompression : OG tube with frequent aspitatesPositioningSuction of mouth and noseCheck airway patencySkin care

13

I am sleeping

อนตรายและภาวะแทรกซอนจาก NCPAP1. จมกตน, prong อดตนจากเสมหะ,เมอก

2. ปอดขยายมากเกนไป:CO2 retention, air leak3. Impaired cardiac output, pulmonary blood3. Impaired cardiac output, pulmonary blood

flow4. ทองอดจากลมในกระเพาะอาหาร

5. อนตรายตอผวหนงและเยอบจมก

6. Prong เลอนหลด

Local skin damage

Severe nasal snubbing

Columella necrosis (A)Progressing to absent

Collumella at 3 months(B)

Progressive flaring of nostrils, circular distortion of naresand flattening of alar ridges after prolonged flow

driver continuous positive airway pressure at three months.



14

CPAP bellyCPAP bellyCPAP belly

15

Nursing care for kids on CPAP

Please……Be gentle !Be gentle !Do not rush !Be kind!Be careful !Be at the bedside !

And I’ll be happy !

รายการhour : 0-4 5-8 9-12 13-16 17-20 21-24

1. Assessment SaO2 ………%สผว …………Chest retraction No / YesApnea No / Yes จานวน...... ครง

….…………….N / Y….N / Y….

………..………..N / Y….N / Y….

………..………..N / Y….N / Y….

………..………..N / Y….N / Y….

………..………..N / Y….N / Y….

2. Treatment Prong size O XS O S O LVentilator O Sechrist O Infant StarCPAP………..cmH2OFiO2………….

Same ……………...

Same…………….…

Same……………....

Same……………...

Same……………...

3. Labs Blood gas No / YesChest X-ray No / Yes

N / YN / Y

N / YN / Y

N / YN / Y

N / YN / Y

N / YN / Y

4. Nursing care O Body weight……….gO Morning CareO Vital signs q 2 hO Check Humidifier tempO Check CPAP pressureO Check FiO2

O ดดลมจาก OG tube q 2 hO ดดเสมหะจากจมก/ปากO Check nasal prong O ตรวจผวหนงบรเวณจมก

……….Same

……….Same

……….Same

……….Same

……….Same

5. Nutrition NPO / PPN / clear IV fluid /Feed

6.Coordination O รายงานแพทยO ประสานงานกบพยาบาลหองเดกและหอผ ปวยทมารดาพกรกษา

Same Same Same Same Same

หนวยทารกแรกเกด โรงพยาบาลจฬาลงกรณCare map for the treatment and care of infants treated with nasal CPAPProblems and outcome

Problems Outcome / Date of Occurrence

Displacement of nasal prongs O No O Yes Date………………..

Nasal obstruction O จมกบวม O secretion obstruction O No O Yes DateNasal obstruction O จมกบวม O secretion obstruction O No O Yes Date………………..

Skin abrasion / ulcer O abrasion O ulcer O No O Yes Date………………..

Disconnection of circuit tubing O No O Yes Date………………..

Apnea O No O Yes Date………………..

CPAP failure * O No O Yes Date………………..

16

NIPPVNeonatal nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) provides non‐invasive respiratory support to premature infants who may otherwise require endotracheal intubation and ventilationendotracheal intubation and ventilation.

NIPPV is the augmentation of continuous positive airway pressure (CPAP) with superimposed inflations, to a set peak pressure

HOW DOES NIPPV WORKincreasing pharyngeal dilation

improving the respiratory drive

inducing Head’s paradoxical reflexinducing Head s paradoxical reflex

increasing mean airway pressure allowing recruitment of alveoli

increasing functional residual capacity;

increasing tidal and minute volume.

Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., Sep 2007; 92: F414 ‐ F418.

SNIPPVSynchronisation, defined as mechanical inflation commencing within 100 ms of the onset of inspiration, uses a capsule to detect abdominal movement at the start of inspirationstart of inspiration.

WHAT VENTILATOR SETTINGS SHOULD WE USE

DURING NIPPV?

PEEP 3‐6 cm H2OPIP 8‐21 cm H2oR 10‐30 /miT 0.4‐0.6 sFlow 8‐10 l/m up to 15 l/m

Setup of NIPPVNon-Invasive Ventilation Neonatal CLD Working Group

rate Ti PIP PEEP rise time flow LPM Pressure MAX

Ramanathan

40 max 500.5to1

PEEP plus

10-155-8 0.1-0.2 10-15 PIP 30

PIPvent Not MAP

* V Bhandari JOP 2010 30, 505-512•O2 to optimize saturation per policy, •Caffeine •Hct. > 35


V Bhandari *

~40 ~0.45 plus4

4-6 Notspecified 8-10 14 < 1000g

16 > 1000 g

Chronic LungDisease NIPPV

Overview

15-200.3to

0.5

PIPvent plus2-4

5 Notspecified

Notspecified

Notspecified

*

17

Transition of Support• Remove

NIPPV– Rate 15-25– PIP < 17

• Intubate– pH < 7.25 PaCO2 > 60– Apnea requiring bagging– Frequent As & Bs– Frequent desaturations


PIP < 17– PEEP <6– FiO2 <35

V Bhandari JOP 2010 30, 505-512Beth Israel Hospital Boston Respiratory Care

“…can use blood gases to help wean, but not typically needed—can wean or increase settings based on clinical appearance” CLD Working Group

NN‐‐SIPPV SIPPV vsvs NN‐‐CPAP: weaning and CPAP: weaning and extubationextubation phasesphasesConclusion:N‐SIPPV resulted in lower extubation failure rates and better respiratory evolution thanrates and better respiratory evolution, than N‐CPAP.

BiPAPBiPAP vsvs NN‐‐CPAP: weaning and CPAP: weaning and extubationextubation phasesphasesConclusion: Oxygen saturation and tcO2 increased, and tcCO2 and respiratory rate decreased during the bilevel CPAP periods after MVperiods, after MV.

NN‐‐SIPPV SIPPV vsvs NN‐‐CPAP:CPAP:primary mode of ventilation for RDSprimary mode of ventilation for RDS

BiPAPBiPAP vsvs NN‐‐CPAP: primary mode of ventilation CPAP: primary mode of ventilation for RDSfor RDS

18

Thank you. Thank you.




Beth Israel Hospital Boston Respiratory CareINSURE (intubatio-surfactant-extubation)





19

Non-Invasive Ventilation Neonatal – Indications & Incentives












20



Non-Invasive Ventilation Neonatal – High Flow Cannula










induced lung injury (vili) - · pdf fileคือวืธิีการีการช...

Documents