indicadores de transtorno de estresse pÓs … · mini – mini entrevista neuropsiquiátrica...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA (PPGPSI/UFRN)
INDICADORES DE TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO EM
BOMBEIROS MILITARES
Geórgia de Oliveira Moura
NATAL
2013
II
Geórgia de Oliveira Moura
INDICADORES DE TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO EM
BOMBEIROS MILITARES
Dissertação elaborada sob orientação do
Prof. Dr. João Carlos Alchieri e
apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Psicologia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, como
requisito parcial à obtenção do título de
Mestre em Psicologia.
Natal
2013
III
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes
Departamento de Psicologia
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA (PPGPSI/UFRN)
Este exemplar corresponde à redação final da dissertação de mestrado “Indicadores de
Transtorno de Estresse Pós-Traumático em Bombeiros Militares”, defendida por
Georgia de Oliveira Moura sob a orientação do Prof. Dr. João Carlos Alchieri e
aprovada pela comissão examinadora.
Natal – RN, abril de 2013
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________________
Prof. Dr. João Carlos Alchieri (Presidente da Banca)
Universidade Federal do Rio Grande do Norte/ UFRN
______________________________________________________________________
João Paulo Maia de Oliveira (Examinador interno)
Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN
______________________________________________________________________
Prof. Dr. Bernardino F. Calvo (Examinador externo)
Universidade Federal da Paraíba/UFPB
Natal/RN, Brasil
IV
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Marilene e Adavinaldo, e meu irmão Gustavo pelo apoio e incentivo, e
por sempre mostrarem que família é a base para tudo em nossa vida.
V
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me deu fé e perseverança pra continuar até o fim, todo o percurso dessa
jornada.
A minha família, e em especial aos meus pais Marilene e Adavinaldo Moura, e meus
pais de coração, João e Marlete, que se apoiaram incondicionalmente e tentaram
entender todas as minhas ausências durante esses dois anos em reuniões da família, pois
era para um bem maior.
A meu irmão Gustavo, por todas as idas e vindas pra me buscar, e aguentar meus
abusos, ou nem tanto, quando chegava cansada de viagem. E junto com ele, Paulinha
pela companhia nas viagens pelos interiores aguentando a fome e com muita paciência
enquanto eu fazia as entrevistas dos Bombeiros Magias (Né Paulinha?).
À Heloisa, Rosa Carmen, Cibele e Olivia, pro me mostrar que tenho amigos pra vida
toda por onde eu chegar, e sempre vai ter o dia do filme pra dar um tempo nas labutas
das intermináveis dissertações.
À Mari Carla, por e ensinar, com muita paciência, sempre e sempre mesmo, todos os
caminhos necessários para o sucesso em uma pesquisa e na vida acadêmica.
À todas as meninas da base, Adriana, Andressa, Brenda, Fernanda pela ajuda em
correções de coisas que eu nem percebia mais.
Ao orientador João, por me mostrar que também existe gente que assim como eu tem as
melhores (ou não) piadas, pelas orientações que me ajudaram muito em todos os
sentidos.
VI
Aos integrantes dos Bombeiros dos Estados do RN e Paraíba que foram fundamentais
para esta pesquisa.
Ao Cel-RN Elizeu Dantas pelo apoio incondicional, e a pessoa do Tenente Andrade,
que sempre esteve disponível às necessidades desta pesquisa.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, pela bolsa
investida.
Ao leitor, dos Seminários de Dissertação, prof. Fernando Martín Poó, por ter sido tão
elegante em suas contribuições, e da banca de defesa, prof. João Paulo Maia de Oliveira
e prof. Bernardino F. Calvo, é uma honra tê-los como avaliadores desse trabalho.
VII
SUMÁRIO
Índice de Siglas ........................................................................................................... IX
Índice de Tabelas ......................................................................................................... X
Resumo ....................................................................................................................... XI
Abstract ..................................................................................................................... XII
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 13
1.1 Transtorno de Estresse Pós-Traumático e critérios diagnósticos ......................... 13
1.2 A segurança pública: exposição constante a eventos estressores ......................... 29
2. OBJETIVOS ........................................................................................................... 36
2.1 Geral ................................................................................................................. 39
2.2 Específicos ........................................................................................................ 39
3. JUSTIFICATIVA ................................................................................................... 36
4. METODO ............................................................................................................... 40
4.1 Participantes ...................................................................................................... 40
4.2 Instrumentos ...................................................................................................... 41
4.2.1 Millon Clinical Multiaxial Inventory – III (MCMI-III) ................................ 41
4.2.2 Questionário de Saúde Geral de Goldberg ................................................... 44
4.2.3 Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) ............................. 45
4.3 Aspectos Éticos e procedimentos da pesquisa .................................................... 45
5. RESULTADOS ...................................................................................................... 47
5.1 Caracterização da Amostra ............................................................................... 47
5.2 Aspectos Fatoriais da Escala R .......................................................................... 49
5.3 Comparação entre os instrumentos ..................................................................... 55
6. DISCUSSÃO .......................................................................................................... 59
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 69
8. ANEXOS E APÊNDICES ...................................................................................... 71
VIII
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................................................. 71
Carta Convite .............................................................................................................. 72
9. REFERÊNCIAS...................................................................................................... 73
IX
Índice de Siglas
BOPE – Batalhão de Atividades Policiais Especiais
DSM – Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MCMI-III – Inventário Clinico Multiaxial de Millon– III
MINI – Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional
NFPA – National Fire Protection Association
QSG – Questionário de Saúde Geral de Golberg
TEPT – Transtorno de Estresse Pós-traumático
X
Índice de Tabelas
Tabela 1. Critério diagnóstico A do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-
Traumático.......................................................................................................................20
Tabela 2. Critérios diagnósticos B a D do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-
Traumático.......................................................................................................................22
Tabela 3. Critérios diagnósticos E e F do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-
Traumático.......................................................................................................................24
Tabela 4. Itens relativos à escala R – Estresse Pós-Traumático.....................................42
Tabela 5. Caracterização da amostra...............................................................................48
Tabela 6. Estrutura fatorial da escala R – Transtorno de Estresse Pós-traumático do
MCMI-III.........................................................................................................................51
Tabela 7. Comparação entre as médias da escala R de acordo com o padrão de
resposta............................................................................................................................53
Tabela 8. Frequências dos instrumentos a partir do local do teste..................................55
Tabela 9. Comparação das médias dos fatores do QSG com a classificação da
MINI............................................................................................................................. ...57
Tabela 10. Comparações das médias quanto o nível de
escolarização....................................................................................................................58
Tabela 11. Coeficientes de correlação (r) entre os
instrumentos.....................................................................................................................58
XI
Resumo
O presente estudo objetiva verificar a presença de indicadores de Transtorno de Estresse
Pós-Traumático – TEPT em Bombeiros Militares de dois estados do nordeste, visto que
essa população lida com eventos traumáticos em seu cotidiano. Por ser um trabalho
complexo que lhes demanda técnica e habilidades específicas para a situação, faz-se
necessário e relevante, para a área de segurança pública, investigações num contexto da
avaliação psicológica. Assim, foram avaliados 216 sujeitos com idades de 18 a 70 anos,
do sexo masculino, de diferentes graduações, residentes e domiciliados nos Estados do
Rio Grande do Norte e da Paraíba, vinculados à corporação do Corpo de Bombeiros
Militares. Os instrumentos utilizados foram: formulário sociodemográfico, para
caracterização da amostra, Inventário Clinico Multiaxial de Millon– III (MCMI-III),
Questionário de Saúde Geral de Golberg (QSG) e Mini Entrevista Neuropsiquiátrica
Internacional (MINI). Os resultados demonstraram que o grupo com traços do TEPT
apresentou diferenças significativas entre as médias com relação ao grupo sem os traços
do transtorno. Os participantes apresentaram valores elevados para risco de transtorno
ou mesmo a presença dele, no que se refere à saúde geral. Desenvolveram-se estudos
quanto à obtenção de validade convergente da escala R – Transtorno de Estresse Pós-
Traumático do MCMI-III, cujos resultados apontaram o instrumento tem apropriada
sensibilidade em distinguir pessoas que apresentam ou não o transtorno. Contudo,
ainda são necessários estudos posteriores para verificação da avaliação e
acompanhamento psicológico continuado desses profissionais.
Palavras-chave: transtorno de estresse pós-traumático, bombeiros, inventário de
personalidade, saúde geral.
XII
Abstract
The present study aims to verify the presence of indicators of Post-Traumatic Stress
Disorder (PTSD) in Military Firefighters from two northeastern states, since this
population deals with traumatic events in their daily lives. Because it is a complex job
that demands techniques and skills specific to the situation, it is necessary and relevant
to the area of public safety investigations in the context of psychological assessment.
Thus, we evaluated 216 subjects aged 18-70 years old, male, of different grades,
resident and domiciled in the states of Rio Grande do Norte and Paraíba, linked to the
Military Fire Brigade corporation. The instruments used were: sociodemographic form,
to characterize the sample, Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III),
Goldeberg’s Questionnaire of General Health (GHQ) and the Mini International
Neuropsychiatric Interview (MINI). Results showed that the group with traces of PTSD
showed significant differences between the means concerning those without the disorder
traits. The participants had high risk for disorder or even the presence of it, related to
general health. Studies were developed regarding to obtain convergent validity of the
scale R - Post-traumatic Stress Disorder of the MCMI-III whose results showed the
instrument has adequate sensitivity to distinguish between people who have the disorder
or not. However, further studies are still needed to verify the continued evaluation and
counseling these professionals.
Keywords: post-traumatic stress disorder, firefighters, personality inventory, general
health.
13
1. INTRODUÇÃO
1.1 Transtorno de Estresse Pós-Traumático e critérios diagnósticos
Os fenômenos traumáticos caracterizam-se, na historia das teorias
etiopatogênicas dos transtornos psiquiátricos, como fatores de extrema importância para
a fundamentação das bases diagnósticas, visto que muitos dos transtornos estão
relacionados a elementos externos. Entretanto, como dependem de fatores políticos,
sociais, econômicos e culturais, os fenômenos traumáticos e seus sintomas foram por
muito tempo desvalorizados. O foco maior se deve a situações de traumas generalizados
decorrentes de eventos como guerras, atentados terroristas e acidentes naturais (Herman,
1992).
Estudos relacionados a traumas psíquicos datam de 1889, a partir de pesquisas
realizadas pelo neurologista alemão Herman Oppenheim. Contudo, Figueira e
Mendlowicz (2003) afirmam que as primeiras investigações mais sistemáticas acerca de
doenças psiquiátricas foram conduzidas pelo neurologista Jean-Martin Charcot (1887).
Segundo Schestatsky, Shansis, Ceitlin, Abreu e Hauck (2003), um dos discípulos de
Charcot, Pierre Janet, aprofundou seus estudos nos componentes emocionais das
situações traumáticas. Ele percebeu que quando as pessoas experienciavam “emoções
veementes”, suas mentes se mostravam incapazes de parear as experiências
aterrorizantes com os esquemas cognitivos prévios, “subconscientes”. Ellenberger
(1970) e Van der Hart e Friedman (1989) corroboram com a ideia de que a pessoa não
tem o controle de suas experiências traumáticas por não conseguir integrá-las à
consciência. Destaca-se, assim, a ideia de que os traumas estão diretamente ligados a
fatores ambientais relacionados às condições sociais, econômicas, culturais e políticas.
14
Ruiz, Neto, Schoedl e Mello (2007), afirmam que a pessoa não consegue
elaborar a experiência traumática, pois ela não é incorporada pelo Self. Dessa forma,
sente-se impotente para realizar atividades corriqueiras no intuito de evitar o trauma
imaginário, que poderia se repetir a qualquer momento. Ela não confia em sua
capacidade de agir ou de deliberar sobre a real situação e passa a apresentar uma
percepção distorcida da realidade e do tempo presente (Janet, 1898; Peres, Mercante, &
Nasello, 2005).
Mobilizado pelos seus achados clínicos durante a Segunda Guerra Mundial
Kardiner (1941) embasou seus estudos sobre traumas a partir da situação de
sobreviventes de guerra. O autor parte de quadros de sintomas semelhantes entre
indivíduos, em comum entre seus pacientes observa que sofriam de “neuroses
traumáticas” desenvolviam hipervigilância e sensibilidade às situações de seu cotidiano,
revivenciando a situação de guerra a que esteve exposto. Sugerindo que os mesmo não
tinham o controle por estas emoções, revivendo a situação do campo de batalha, assim,
descreve inicialmente o que seria o Transtorno de Estresse Pós- Traumático - TEPT.
(Schestatsky et al, 2003; Sher, 2004; Van der Kolk, Weisaeth & Van der Hart, 1996).
Após o fim da Segunda Guerra Mundial, outros estudos foram realizados
objetivando uma descrição mais detalhada e precisa de TEPT e seu tratamento. Estudos
epidemiológicos demonstraram impactos significativos desse transtorno na população
geral, a partir de estudos sobre sua prevalência, atingindo em torno de 6,8% da
população (Kessler, et al, 2005; Sbardelloto, Schaefer, Justo, & Kristensen, 2011),
sendo assim, estes estudos basearam-se no contexto histórico e social dos indivíduos
que sofrem de TEPT, como também nas estratégias de enfrentamento utilizadas por eles
e não apenas pelos tipos de eventos estressores traumáticos mais frequentemente
15
experienciados (Archer, Buffington-Vollum, Stredny & Handel, 2006; Sbardelloto, et
al, 2011).
Estudos neuropsicológicos também foram realizados para entender como seria o
funcionamento do sujeito com TEPT, e os achados apontaram, portanto, que a resposta
ao estresse pode resultar na formação de redes neuronais que provocam memórias
intrusivas e sintomas associados de hipervigilância, resposta de sobressalto exagerada,
labilidade afetiva, ansiedade, disforia e hiper-reatividade do sistema nervoso
autonômico (Quevedo, Feier, Agostinho, & Martins, 2003). Estudos revelam que as
memórias emocionais se consolidam através da amídala e são resistentes à extinção e ao
esquecimento (Briere, 1997; Cahill, 1995; Gilbertson, et al, 2007; Ledoux, 1992;
Quevedo et al., 2003). Imanaka, Morinobu, Toki, e Yamawaki (2006) realizaram
estudos epidemiológicos sobre o TEPT e sugerem que experiências na infância, como
abuso físico ou psicológico, são um fator de risco para tal desordem, confirmando em
estudo com modelo animal o mesmo fenômeno.
Verifica-se que a dificuldade em organizar, sintetizar, categorizar e associar a
memória traumática em uma memória narrativa pode estar relacionada ao volume
diminuído do hipocampo, à relativa diminuição na ativação do hemisfério esquerdo e à
diminuição na atividade do córtex pré-frontal, do cíngulo anterior e da área de Broca
(Bremner, 2002; Gilbertson, Williston, Paulus, Lasko, Gurvits, et al., 2007; Hull, 2002).
Níveis baixos de cortisol podem ter influência direta na organização de memórias
traumáticas, de modo que o sujeito passar a apresentar uma elaboração diferente frente à
uma situação estressora (Yehuda, 2004). A exposição precoce a situações de estresse
podem afetar aspectos neuroimunopsicobiológicos desenvolvimentais, desencadeando
futuras psicopatologias (Shonkoff, Boyce & McEwen, 2009).
16
Gonsalves e Paller (2002) identificaram que o armazenamento dos fatos pelo
cérebro não é registrado de modo minucioso fato a fato, mas partes do que ocorreu de
modo que, para reconstruir a memória, o encéfalo ativa diferentes partes para recuperar
e reconstruir a memória passada. No caso do evento traumático, o sujeito relembra mais
da sensação do que da situação exatamente como ocorreu. A partir da neuroplasticidade
do cérebro é possível que o evento seja recuperado, mas pode haver nesse processo uma
mudança cognitiva e emocional.
Para explicar o processo de armazenamento das memórias pelo cérebro é preciso
entender que há uma variância no processamento da memória interindividual de
situações cotidianas e emoções básicas. Desta maneira, não se pode considerar o
conceito de “reação universal ao trauma”, ou seja, cada pessoa apresenta uma reação
única e pessoal de eventos que ocorrem em sua vida (Eugene, Levesque, Mensour,
Leroux, Beaudoin, et al, 2003; Hull, 2002; Jones, et al 2003). O desenvolvimento do
TEPT ocorre devido a diversos fatores e não apenas ao evento estressor, quais sejam:
experiência de traumas passados, levando em consideração sua intensidade e natureza;
história pregressa de quadro psiquiátrico; história familiar; fatores neuroendócrinos; a
presença de dissociação no momento do trauma; e atitudes frente ao evento. Nesse
sentido, é preciso conhecer a história da pessoa para um melhor entendimento do quadro
de TEPT, o que justifica o fato de algumas desenvolverem o transtorno e outras não
(Hageman, Andersen, & Jorgensen, 2001; Heinrichs, Wagner, Schoch, Soravia,
Hellhammer, et al, 2005; Maes, Mylle & Altamura, 2001; Vianna, 2008).
Para tornar o diagnóstico mais contextualizado diante das diferentes situações
nas quais o TEPT possa ser inserido, e dimensionar a amplitude do transtorno, os
critérios diagnósticos do TEPT foram sendo modificados nas diferentes versões do
17
Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais - DSM (APA, 1980; 1987;
1994; 2002). No diagnóstico é necessário entender que os desencadeantes típicos são
eventos relativamente comuns na vida das pessoas. (Van der Kolk et al, 1996). Milet e
Sougey (2010) destacam que a relação causal entre a situação ocorrida no ambiente e a
reação da pessoa exposta ao evento estressante é possível de ser identificada por se
desenvolver como forma de resposta a eventos repletos de medo e pânico aos quais,
uma pessoa pode ser submetida, ou mesmo nos quais a própria pessoa sente estar
perdendo o controle. Estes mesmos autores apontam que estudos realizados com a
população dos bombeiros, que tratam do impacto de sua exposição a situações
traumáticas, são escassos mostrando a necessidade de aprofundamento na área. Os
autores defendem que a sintomatologia de destaque é a aflição da impotência diante de
uma situação fora de seu controle, na qual a pessoa está á mercê das consequências do
evento (Milet e Sougey, 2010).
Descrito inicialmente no DSM-III, a partir de estudos realizados com veteranos
de guerra, vitimas do holocausto e de acidentes de trânsito, estudos apontaram que
alguns eventos estressores poderiam ser desencadeados por situações da vida cotidiana e
produzir efeitos comparáveis ao estresse gerado pelas vivências de guerra (Lifton &
Olson, 1976). Contudo, até chegar a esses critérios diagnósticos foram necessárias
várias reformulações no DSM, objetivando apresentar uma real dimensão do TEPT.
Mostrou-se necessário, então, um diagnóstico que incluísse essa categoria de sujeitos
previamente saudáveis que desenvolviam reações sintomáticas particulares e
persistentes após a vivência de um determinado evento estressor (Kristensen, Parente &
Kaszniak, 2005; Sbardelloto et al., 2011), necessidade esta apontada em estudos que
evidenciaram o TEPT como um transtorno prevalente, atingindo em torno de 6,8% da
população (Kessler, et al, 2005; Sbardelloto et al., 2011). Para tanto, a partir dos
18
achados de estudos acerca desse novo transtorno, foram listados 27 sintomas mais
comuns para “neuroses traumáticas”. Na classificação foram incluídas síndromes como
a do “trauma do estupro”, da “mulher espancada”, dos “veteranos do Vietnã” e a da
“criança abusada” (Schestatsky et al, 2003). Sendo então incluído o novo transtorno de
estresse pós-traumático e seus critérios diagnósticos na 3ª versão do Manual
Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-III). Quando foi proposto no
DSM-III o TEPT era caracterizado por apenas 12 sintomas, agrupados em três grupos,
apresentando 135 combinações no qual um indivíduo poderia apresentar de critério
mínimo exigido (APA, 1980; Saight & Bremmer, 1999; Sbardelloto et al., 2011;
Schestatsky et al, 2003; Schnurr, Friedman & Bernardy, 2002 ).
O diagnóstico de TEPT é caracterizado no DSM-III, a partir de apenas um
sintoma de reexperimentação de um evento altamente ameaçador à vida ou à integridade
física do indivíduo de forma severa para produzir sintomas de sofrimento, embotamento
emocional, dois sintomas de uma lista de sintomas inespecíficos (APA, 1980;
Sbardelloto et al., 2011; Schestatsky et al., 2003). Em estudos com os critérios do
DSM-III, a prevalência do TEPT para toda vida aponta desde 1,0% (Helzer, Robins &
McEvoy, 1987) a 1,3% (Davidson, Hughes, Blazer & George, 1991).
Na edição revisada o DSM-III-R, passou-se a considerar a experiência de um
evento estressor pessoal direta ou indiretamente de um evento real, distinguindo-se da
sua versão anterior, porém mantendo a necessidade de que o evento estressor estivesse
fora do conceito de normalidade de experiências humanas (APA, 1987). Para
comprovar estes conceitos foram realizados estudos utilizando critérios do DSM-III-R,
nos quais foi possível identificar uma prevalência ao longo da vida de 11% para
mulheres e 5,5% para os homens do TEPT (Schestatsky et al., 2003). Outros estudos
19
corroboram com esses dados apontando que as taxas variavam de 10,4% (Freedman,
Gluck, Tuval-Mashiach, Brandes, Peri, & Shalev, 2002; Kessler, Sonnega, Bromet,
Hughes & Nelson 1995; Nemeroff, et al., 2006) a 12,3% (Resnick, Kilpatrick, Dansky,
Saunders &, Best, 1993) nas mulheres, e de 5% (Kessler et al, 1995; Nemeroff et al.,
2006) a 6% nos homens (Breslau, Davis, Andreski & Peterson, 1991).
Confirmando que o transtorno é altamente prevalente, dependendo da
vulnerabilidade do indivíduo, comprovou-se que o TEPT poderia ser causado por
eventos traumáticos relativamente comuns na comunidade, já que 61% dos homens e
51% das mulheres haviam reportado pelo menos um evento traumático ao longo da vida
(Schestatsky et al., 2003). Apesar da maioria dos sujeitos expostos a situações
traumáticas não desenvolverem TEPT (O’Donnell, Creamer, McFarlane, Silove &
Bryant, 2010; Sher, 2004; Yehuda & McFarlane, 1995), ainda assim, ele é considerado,
entre os transtornos de ansiedade, o terceiro mais prevalente ao longo da vida no estudo
National Comorbidity Survey-NCS-R (De Quervain & Margraf, 2008; Kessler et al,
2005), após Fobia Específica (12,5%) e Fobia Social (12,1%). Consequentemente, de
forma negativa, este resultado está relacionado a consequências sociais e econômicas
bastante significativas (Ballenger, Davidson, Lecrubier, Nutt, & Marshall, 2004).
Os critérios do TEPT foram reavaliados na 4ª edição do DSM, sendo levado em
conta que a resposta ao estresse é variável (Chertoff, 1998; McFarlane & Yehuda, 1996;
Viola, Schiavon, Renner, & Grassi-oliveira, 2011). Na nova edição a exposição ao
evento estressor foi ampliada, englobando tanto características descritivas do estressor,
como respostas subjetivas do indivíduo ao evento (APA, 1994; Corcoran, Green,
Goodman & Krinsley, 2000; Sbardelloto et al., 2011; Schestatsky et al., 2003; Solomon
& Horesh, 2007; Viola et al., 2011). O maior diferencial da 4ª edição do DSM para
20
suas anteriores é de que o evento pode ser uma situação comum ao sujeito, contudo
caracteriza-se como trauma a partir de o quão ameaçador aquele evento se apresentou
para o sujeito, sem mencionar a “anormalidade” do evento, assim como outros critérios
foram eliminados devido à variabilidade de possíveis respostas entre os sujeitos (Briere,
1997; Sbardelloto et al., 2011; Schestatsky et al., 2003).
No DSM-IV, aumentaram-se para 17 os sintomas que foram dispostos nos
mesmos três grupos anteriores, com critérios mínimos produzindo 1.750 combinações
(APA, 2002). Conforme apresentada na tabela 1 o primeiro critério diagnóstico - A, do
DSM-IV, define a etiologia do TEPT, apresentando dois elementos principais: um
definindo as características da vivência traumática (critério A1) e outro assinalando a
resposta da vítima a tal evento (critério A2) (Andreasen, 2004; Viola et al, 2011). O
critério A é fundamental na definição etiológica do transtorno, ou seja, os sintomas
devem estar associados ao evento traumático estressor (Grassi-Oliveira, 2007).
Tabela 1. Critério diagnóstico A do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-
Traumático*.
Critério Descritores
A Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos
estiveram presentes:
A1 A pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais
eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou
uma ameaça à integridade física, própria ou de outros;
A2 A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.
Nota: Em crianças, isto pode ser expressado por um comportamento
desorganizado ou agitado.
*(DSM-IV, 2002)
21
Quanto aos sintomas, os mais comuns são agrupados em três conjuntos distintos
apontados na tabela 2: sintomas de revivecência do evento traumático (Critério B),
esquiva de estímulos associados ao trauma e entorpecimento da reatividade geral
(Critério C) e sintomas de excitabilidade aumentada (Critério D) (APA, 2002). Em
relação à esquiva, outro sintoma característico do TEPT, acontece pela necessidade que
o indivíduo tem de evitar situações que relembrem a situação traumática, levando-o a se
proteger do afeto negativo e da excitabilidade associada à revivência da experiência.
Assim como o embotamento afetivo que é caracterizado como um déficit seletivo do
processamento emocional, associado ou não ao medo de perder o controle, visto que a
deficiência emocional provoca reatividade elevada aos eventos negativos (Calhoun &
Resick, 1999). Outros sintomas presentes no TEPT como medo extremo, pânico,
impotência e revivência constante do evento traumático através de pesadelos e/ou
recordações recorrentes atingem diretamente o cotidiano da pessoa, seja no espetro
social e psicológico do sujeito seja no seu caráter funcional (APA, 2002). O DSM-IV
procura fazer uso de critérios que auxiliam na definição do diagnóstico de TEPT que
devem ser claramente identificados. Além dos sintomas supracitados é possível
constatar no sujeito diminuição do interesse por atividades que provoquem recordações
do evento, embotamento afetivo, excitabilidade exacerbada, problemas de sono,
irritabilidade, dificuldade em se concentrar e hipervigilância.
22
Tabela 2. Critérios diagnósticos B a D do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-
Traumático*
Critério Descritores
B O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das
seguintes maneiras:
B1 Recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens,
pensamentos ou percepções.
Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expressão
de temas ou aspectos do trauma;
B2 Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento.
Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um conteúdo
identificável;
B3 Agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente
(inclui um sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e
episódios de flashbacks dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao
despertar ou quando intoxicado).
Nota: Em crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma;
B4 Sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou
externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático;
B5 Reatividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que
simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático.
C Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e
entorpecimento da responsividade geral (não presente antes do trauma),
indicados por três (ou mais) dos seguintes quesitos:
Conti.
23
C1 Esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas
associadas com o trauma;
C2 Esforços no sentido de evitar atividades, locais ou pessoas que ativem
recordações do trauma;
C3 Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;
C4 Redução acentuada do interesse ou da participação em atividades
significativas;
C5 Sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas;
C6 Faixa de afeto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho);
C7 Sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira
profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida).
*(DSM-IV, 2002)
O DSM-IV considera o diagnóstico de TEPT caso o quadro sintomático esteja
presente por mais de um mês exposto na tabela 3 (Critério E) e a perturbação esteja
causando prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes
da vida do indivíduo (Critério F). É necessário cuidado no diagnóstico, pois estudos
apontam que há uma comorbidade do TEPT com outros transtornos como depressão,
ansiedade e abuso e dependência de álcool e outras drogas (Kessler, et al, 1995;
McFarlane, 2000; Kristensen, Parente & Kaszniak, 2005; Margis, 2003; Sousa, 2010;
Stewart, Grant, Ouimette, & Brown, 2006,). Margis (2003) aponta a existência prévia
de outras doenças psiquiátricas como potenciais desencadeadores do desenvolvimento
de TEPT, assim como apresenta estudos que justificam a comorbidade no qual o TEPT
é descrito como fator desencadeante de outros transtornos, sendo entendido como uma
via de mão dupla. O que se propõe, como a autora refere, é que “o TEPT e suas
24
comorbidades devam ser entendidos como um “complexo efeito somático-cognitivo-
afetivo-comportamental de um trauma psicológico” (Margis, 2003, p.18).
Tabela 3. Critérios diagnósticos E e F do DSM-IV para Transtorno de Estresse Pós-
Traumático*
Critério Descritores
E A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a
1 mês.
F A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes
da vida do indivíduo.
D Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes
do trauma), indicados por dois (ou mais) dos seguintes quesitos:
D1 Dificuldade em conciliar ou manter o sono
D2 Irritabilidade ou surtos de raiva;
D3 Dificuldade em concentrar-se;
D4 Hipervigilância;
D5 Resposta de sobressalto exagerada.
*(DSM-IV-TR, 2002)
Estudo realizado por Breslau e Alvarado (2007), demonstra que o critério de
prejuízo clínico significativo para o diagnóstico de TEPT apresenta falhas quanto à
dificuldade de sua avaliação devido à amplitude que apresenta. Essa pesquisa concluiu
que, se o critério de prejuízo clínico significativo não fosse necessário para o
diagnóstico de TEPT, as taxas de indivíduos com esse diagnóstico seriam,
provavelmente, 30% mais altas. É possível verificar que ainda há controvérsias sobre
25
quão bem descritos estão os critérios para o diagnóstico do TEPT (Breslau & Alvarado,
2007). Na revisão dos critérios diagnósticos do TEPT para o DSM-V, as propostas
preliminares sugerem modificações conceituais ( APA, 2010; Kilpatrick, Resnick, &
Acierno, 2009), distinção de eventos traumáticos para eventos estressores mais comuns
(Weathers & Keane, 2007), bem como sugestão da eliminação completa do critério A
dos diagnósticos (Brewin, Lanius, Novac, Schnyder, & Galea, 2009). O critério A1
pode sofrer algumas modificações no que tange ao conceito de trauma. O grupo revisor
do comitê do DSM que tratou de questões forenses considerou, a partir de seus achados,
que o conceito de trauma é muito amplo, ambíguo, e facilmente manipulado em
processos de tribunal por incapacidade (Friedman, 2010). O comitê percebe a
necessidade de se especificar que o fato de presenciar situações via televisão ou em
filmes não se qualifica como um eventos estressores (Rosen, Lilienfeld, Frueh,
McHugh, & Spitzer, 2010).
O critério B1 é questionado em relação a sua sobreposição com outros
transtornos, visto que qualquer tipo de memória, imagem ou pensamento intrusivo são
comuns também em outros transtornos, tais como depressão. Do mesmo modo a
hiperexcitação emocional e fisiológica provocada por situações específicas, e a
tendência a evitar essas situações, são também parte de fobias (Brewin et al., 2009;
Forbes et al., 2010; Rosen, Spitzer, & McHugh, 2008). Assim como, insônia,
irritabilidade e problemas de concentração são comuns tanto em depressão quando em
ansiedade generalizada (Brewin et al., 2009). Os sintomas mais característicos do TEPT
são os flashbacks e pesadelos recorrentes do que a mera exposição a eventos
traumáticos (Brewin, 2007; Duke, Allen, Rozee, & Bommaritto, 2008), os primeiros são
centrais visto que envolvem especificamente o conteúdo relacionado ao evento
26
traumático (McNally, 2009). Em relação aos pesadelos recorrentes, estudos apontam
que 70% dos sujeitos apresentam tal sintoma (Lamarche & De Koninck, 2007).
A revisão do DSM abre a possibilidade de discussão de inclusão de outros
sintomas dentro do quadro de TEPT, dentre eles uma alternativa mais fora dos padrões,
até o presente momento descritos, sugere que o TEPT muitas vezes resulta de emoções
como culpa, raiva e vergonha, e, portanto, não é exclusivamente uma condição de medo
ou ansiedade (Resick & Miller, 2009). Os membros da comissão revisora do DSM-V
propõem uma lista de 21 sintomas e comportamentos agrupados em quatro grupos, ao
invés de três como anteriormente, quais sejam, sintomas intrusivos, evitação,
sentimentos negativos e hipervigilância (APA, 2010). Rosen et al. (2010) faz uma
crítica a essa nova conjuntura do modelo diagnóstico do TEPT justificando que para o
sujeito apresentar os critérios mínimos necessários encontraremos um leque de 10500
maneiras de diagnóstico. Demonstrando que os critérios diagnósticos para o TEPT,
mostram-se pouco claros.
Em alguns casos clínicos os sintomas do TEPT não são muitos claros de serem
identificados a partir dos critérios diagnósticos do DSM, podendo ser apresentados
como síndrome parcial do transtorno de estresse pós-traumático. Ela pode ser
caracterizada pela existência de pelo menos um item de cada categoria dos critérios
diagnósticos do DSM (Marshall, et al., 2001). Porém para verificar o comprometimento
referente ao TEPT parcial não são conclusivos os achados em relação à comorbidade
com depressão, ansiedade, transtornos de humor, abuso de álcool e outras drogas,
apontando que esse comprometimento não é devido exclusivamente ao TEPT.
(Blanchard, et al., 1996; Schutzwohl & Maercker, 1999). Estudos revelam altas taxas de
comorbidade para esse transtorno, tornando ainda mais inconclusivo seu diagnóstico
27
(Breslau, Davis, Andreski, & Peterson, 1991; Helzer et al., 1987; Kessler et al., 1995;
Margis, 2003).
Cabe citar que existe o subtipo do TEPT de inicio tardio, cujos sintomas se
instalam pelo menos seis meses após o evento traumático, apesar de estudos apontarem
que esse subtipo se configura como muito raro na população civil. Sua prevalência é
extremamente variável, acometendo de 0% até 68% dos pacientes com TEPT em geral.
Levantando controvérsias no meio cientifico, visto que ele poderia ser resultado de um
exame do estado mental superficial. (Andrews, Brewin, Philpott & Stewart, 2007).
Foi possível identificar que eventos estressantes mais recentes contribuiriam de
forma mais significativa para a variância na idade de início do TEPT, sugerindo que um
TEPT “latente” pode ser iniciado por fatores ambientais mais recentes (Horesh,
Solomon, Zerach & Ein-Dor, 2010). Freitas, Passos e Fontenelle (2011) ao realizar um
estudo de caso para verificar o possível desenvolvimento de TEPT de inicio tardio,
verificaram que a alta frequência com que eventos traumáticos ocorrem ao longo da
vida pode resultar em elementos relacionados à idade de início do TEPT.
A terapêutica farmacológica para o TEPT inclui o tratamento de sinais e
sintomas da desordem e de comorbidades. São utilizados atualmente no tratamento
antidepressivos, com destaque para os inibidores da recaptação da serotonina - ISRS,
ansiolíticos, como os benzodiazepínicos, e drogas estabilizadoras do humor (Vieweg et
al., 2006), em outros casos foi possível identificar um resultado positivo utilizando o
propanolol no tratamento (Pitman et al., 2002; Vaiva et al., 2003), embora menos de
um terço dos pacientes tratados respondam adequadamente à medicação (Zohar et al.,
2002). Após um evento estressante adrenalina e noradrenalina são liberadas no
organismo e evidências demonstram que o sistema adrenérgico desempenha um papel
28
na memória, agindo sobre a consolidação de uma memória aversiva (Berlau &
McGaugh, 2006).
O tratamento do TEPT torna-se difícil pois a situação traumática pode levar a
pessoa a reavaliar seu sistema de valores, cuidados e segurança construído e que lhe
confere proteção no sentido de propiciar o necessário senso de controle, identidade e
significado à própria vida. Assim como também é possível identificar sintomas como
estresse psíquico, desconfiança no desempenho, distúrbios do sono e distúrbios
psicossomáticos (Câmara-Filho & Sougey, 2001).
Craig e Olson (1997) sugerem que para avaliar esses traços existem dois tipos de
instrumentos psicométricos que podem auxiliar no diagnóstico, os multifásicos e os
específicos. Os testes multifásicos geralmente avaliam diferentes transtornos a partir de
relatórios de auto-percepção, tais como o Inventário Clínico Multiaxial de Millon –
MCMI-III (Millon, 1994), já os instrumentos de única escala são específicos para um
único transtorno como a Escala Mississippi (Keane, Malloy & Fairbank, 1984).
Por apresentar-se como um instrumento que avalia diversos fatores o MCMI-III
é uma boa ferramenta para verificar também tipos de comorbidades existentes. Em
estudo transversal com 139 policiais em inicio de carreira na África do Sul o MCMI-III
foi utilizado para verificar a associação entre os perfis psicológicos, a exposição ao
trauma anterior e sintomas depressivos. Os resultados sugeriram que 99,3% dos sujeitos
apresentaram exposição a eventos traumáticos, altos níveis de ansiedade e abuso de
álcool, porém não houve associação significativa com sintomas depressivos
(Subramaney, Libhaber, Pitts & Vorster, 2012).
É interessante verificar entre as profissões com exposição a eventos traumáticos
quais recursos são utilizados para lidar com esse tipo de situação, e avaliar se seus
29
comportamentos são decorrentes de uma resposta ao dever e/ou relacionada a exposição
traumática ao longo do tempo.
1.2 A segurança pública: exposição constante a eventos estressores
Conforme classifica Schiraldi (1999), os eventos traumáticos podem ser
divididos em três grandes categorias: a) eventos intencionais provocados pelo homem,
b) eventos não intencionais provocados pelo homem e, c) eventos provocados pela
natureza. Entre os eventos do primeiro grupo encontram-se: incesto, estupro, alcoolismo
e uso de drogas, crime violento sofrido pela própria pessoa ou por pessoas afetivamente
significativas, assalto, guerra civil, tortura física ou emocional, terrorismo, participação
em atrocidades violentas, suicídio, mutilação por acidente ou provocada por outra
pessoa. O segundo tipo, ainda de acordo com este autor, inclui os acidentes
automobilísticos, aéreos e aquáticos e perda de parte do corpo em ambiente de trabalho,
incêndios, explosões, queda de pontes e viadutos. E por ultimo, entre os eventos
provocados pela natureza, compreendem-se ataques de animais, tornados, enchentes e
epidemias, avalanches, erupções vulcânicas, terremotos.
Os profissionais de segurança pública e profissionais de emergência
caracterizam-se como o público que apresenta maiores incidências de sujeitos expostos
por atuarem diretamente nestes três fatores de risco em eventos traumáticos, visto que
atuam em contextos que exigem respostas rápidas visando à eficácia dos atendimentos
(Lima & Assunção, 2011; Perrin et al, 2007). Contudo, em alguns casos, essa
necessidade de muita atenção acarreta elevados índices de estresse (Hagh-Shenas,
Goodarzi, Dehbozorgi, & Farashbandi, 2005; McEwen, 2002). O organismo pode
apresentar uma resposta aguda e momentânea ou pode ser crônica, quando está em
estado contínuo de ativação frente às demandas do ambiente percebidas como sendo
30
superiores aos recursos internos e externos disponíveis. O organismo precisa estar
constantemente pronto para a situação de perigo na qual foi ou continua sendo
submetido e interpreta como ameaçadores (Gerrig & Zimbardo, 2005; McEwen &
Lashley, 2004; Sbardelloto et al., 2011; Yehuda & LeDoux, 2007). Profissionais de
emergência e segurança pública, por estarem inseridos em contextos específicos,
apresentam características distintas daquelas enfocadas na população em geral, tais
como, o treinamento recebido, a duração e a frequência da exposição aos eventos
traumáticos e a influência de variáveis organizacionais (Clohessy & Ehlers, 1999; Lima
& Assunção, 2011; Regehr & Bober, 2005; Sterud, Ekeberg & Hem, 2006). Policiais
brasileiros avaliados para definir os fatores de risco no desenvolvimento de sintomas de
TEPT expressaram respostas tais como afeto negativo, tempo de trabalho, frequência de
exposição a eventos traumáticos, dissociação peritraumática e apoio social diminuído, a
partir de um modelo de regressão linear hierárquica em análise transversal, explicaram
55% das variações dos sintomas de TEPT, o que prejudica gravemente a qualidade de
vida e o cotidiano de trabalho (Maia et al., 2011).
Lindauer, Olff, van Meijel, Carlier e Gersons (2006) pesquisaram 24
policiais holandeses, sendo destes, 12 apresentando diagnóstico de TEPT e 12 expostos
à violência, mas que não desenvolveram TEPT para examinar mudanças e associações
entre níveis de cortisol, aprendizagem, memória, atenção e volume hipocampal para
sujeitos com TEPT. Os resultados deste estudo refutaram achados de outras pesquisas
apontando que, em um grupo específico de indivíduos, policiais com TEPT, foram
encontrados aumento no cortisol, que os autores vincularam ao prejuízo no hipocampo e
na memória, assim como estes sujeitos eram propensos a ter mais intrusões e pior
memória de trabalho. O estudo apontou ainda que hipocampos menores, níveis mais
31
altos de cortisol e deficiências de memória estão associados ao TEPT, mas não foram
diretamente correlacionados uns com os outros, sugerindo que perda de memória no
TEPT não parece ser uma consequência direta do tamanho do hipocampo (Lindauer et
al, 2006). Em estudo com policiais do Batalhão de Atividades Policiais Especiais
(BOPE), da Polícia Militar do Rio Grande do Norte, os resultados apresentaram valores
elevados para risco de distúrbio ou mesmo a presença de distúrbio, no que se refere à
saúde geral (Oliveira Júnior, 2013).
Assim como os policiais, os trabalhadores da corporação de Bombeiros Militar,
que vivenciam ações de guerra, desastres, e violência em geral necessitam estar em
constante vigilância e preparados psicologicamente para lidar com situações de extremo
desconforto emocional (Berninger et al., 2010; Corrigan et al., 2009; Farnsworth &
Sewell, 2011; Stellman et al., 2008). A atividade do Bombeiro Militar, muito estimada
pela população civil como um trabalho heroico, comporta a exposição a eventos que
põem a sua vida e dos demais colegas de trabalho em risco, e a qualidade de sua atuação
está diretamente ligada a suas condições física, psicológica e motivacional. Essa atuação
pode gerar no sujeito altos índices de estresse, o que pode interferir na sua qualidade de
vida e seu desempenho profissional. O serviço desse profissional está intrinsecamente
relacionado à sua reação individual e suas experiências de trabalho, envolvendo vários
itens como motivação, satisfação no trabalho, fatores ambientais, ergonômicos, dentre
outros. (Bezerra, 2011; Farnsworth & Sewell, 2011; Lima & Assunção, 2011).
Estudos que investigaram as relações entre variáveis sociodemográficas (idade,
sexo, etnia, estado civil, tempo de relacionamento conjugal, número de filhos e
escolaridade) e o surgimento de sintomas de TEPT apontaram que o trabalho como
bombeiro, apesar de muitas adversidades, ainda é visto como um emprego estável e que
32
lhe traz um status de segurança na sociedade (Del Ben, Scotti, Chen &Fortson, 2006;
Witteveen et al., 2007). Associações significativas e positivas foram encontradas entre
TEPT e idade, e estado civil solteiro, demonstrando que esse público aparentemente é
mais vulnerável à ocorrência do transtorno (Witteveen et al., 2007).
A investigação do cotidiano de trabalho dessa profissão pode contribuir, de
maneira significativa, para os estudos acerca do transtorno de estresse pós-traumático
visto que essa população está inserida no contexto do grupo de risco. Nesse contexto, a
realização de estudos sobre o TEPT pode auxiliar para um melhor entendimento do
desenvolvimento do transtorno e proporcionar assim, melhorias no tratamento. Os
bombeiros são alvo de diversos estudos científicos já que se inserem na população de
risco elevado de desenvolvimento do TEPT, por estarem em constantes situações
traumáticas. A carreira de bombeiro é reconhecida como uma das carreiras de maior
perigo, visto que ele se encontra constantemente em situações de risco para si e para
outras pessoas. Em seu cotidiano são expostos a consequências de mortes violentas,
vítimas feridas ou mortas dentre estas, crianças, atendimento aos queimados,
proporcionar atendimento médico a vítimas de acidentes de veículos, e realizar suporte
básico de vida (Perrin et al, 2007). Mc Farlane e Papay (1992), em pesquisa com
bombeiros expostos à situação de incêndio, identificaram que 56% desses profissionais
apresentavam sintomas do TEPT logo após o incidente. Após oito anos, a porcentagem
de profissionais que preenchiam os critérios de TEPT era de 4%, o que mostra a
flutuação dos sintomas com a passagem do tempo.
Guthrie & Bryant (2005) avaliaram medidas psicofisiológicas com bombeiros
australianos recém-formados, sendo divididos entre sujeitos que não foram expostos a
evento traumático, e outro grupo que foi exposto a eventos traumáticos, a resistência
galvânica da pele como aparece como preditora do TEPT, explicando 18% da variância.
33
Estes mesmos autores realizaram outras pesquisas com bombeiros para verificar fatores
como personalidade, autoeficácia, avaliação sobre si mesmo e sobre o mundo, e
sentimentos de culpa sobre acontecimentos passados. Em um primeiro estudo os autores
avaliaram 68 profissionais em fase de treinamento (Bryant & Guthrie, 2005), e outro
estudo foi realizado com a mesma amostra quatro anos mais tarde (Bryant & Guthrie,
2007).
Os primeiros achados apontam que o valor preditivo para a ocorrência de
sintomas de TEPT, ou seja, padrões disfuncionais de avaliação da realidade presentes
antes da exposição a eventos traumáticos apresentou 24% da variância, significando
uma associação positiva significativa entre a autoavaliação negativa e sintomas de
TEPT seis meses (tempo 2) e três anos (tempo 3) após o início da atividade profissional.
Os dados subsequentes apontam que 12% da amostra preencheu os critérios para TEPT.
Avaliações negativas sobre si mesmo são fator de risco para o desenvolvimento de
TEPT, sendo responsáveis por 20% da variância em gravidade TEPT em
acompanhamento (Bryant & Guthrie, 2005b).
Por sua vez, Berger et al. (2007) avaliou a prevalência de TEPT e investigou a
relação entre a doença e variáveis sociodemográficas, funcionamento psicossocial,
saúde física e mental e qualidade de vida. Seus achados apontaram que houve maior
frequência no grupo subclínico de problemas emocionais autorrelatados e maior número
de consultas médicas no ano anterior comparados aos participantes saudáveis. Mitani
(2008), em pesquisa realizada com bombeiros japoneses, divididos entre grupos de
sujeitos expostos com alto risco para TEPT (n = 14) e expostos com baixo risco para
TEPT, a partir dos escores na Japanese-Language Version of Impact Event Scale (IES-
R-J) identificou que os sujeitos com maior chance de apresentarem TEPT relataram
maior comprometimento da saúde e registros de sintomas de estresse. Sugere uma
34
associação positiva entre baixo suporte social e sintomas de TEPT na amostra estudada.
Outro estudo com bombeiros japoneses observou que o trabalho em turnos e o mau
aproveitamento do sono podem gerar nesses sujeitos sintomas de estresse e depressão
(Saijo & Ueno, 2008). Conforme sugere Drake, Roehrs, Richardson e Walsh (2004), o
trabalho em turnos influencia diretamente na saúde mental do trabalhador, alterando
todo o ritmo circadiano.
Devido ao ataque ao World Trade Center, o governo norte americano financiou
uma pesquisa para acompanhamento dos trabalhadores envolvidos no resgate,
recuperação e de limpeza no incidente. Os dados obtidos na pesquisa de Stellman et al.
(2008) indicaram que dentre os sujeitos que completaram o questionário, 11,1%
preencheram os critérios para transtorno de estresse pós-traumático provável (TEPT),
8,8% preencheram os critérios para depressão provável, 5,0% preencheram os critérios
para transtorno de pânico provável, e 62% preencheram os critérios para reação de
estresse substancial. A prevalência de TEPT era comparável ao observado nos veteranos
da Guerra retornando Afeganistão (Hoge et al., 2004) sendo muito mais elevada do que
na população geral. Sugerindo que o ponto de prevalência caiu de 13,5% para 9,7% ao
longo dos cinco anos de observação. Observou-se também alta taxa de comorbidade
demonstrando riscos extremamente elevados para comprometimento da função social.
O TEPT foi significativamente associado com a perda de familiares e amigos, a
interrupção da família, trabalhar, e a vida social, e maiores taxas de sintomas
comportamentais nos filhos desses trabalhadores. Berninger et al., (2010) refutaram
esses dados em seu estudo com bombeiros também envolvidos com o incidente do
World Trade Center, sugerindo que a prevalência aumentou ao longo do tempo, a partir
de 9,8% primeiro ano a 10,6% no ultimo ano do estudo, quatro anos depois. Diante
disso, Farnsworth e Sewell (2011) desenvolveram um estudo para verificar que
35
emoções eram mais significativas para o desenvolvimento de TEPT, encontrando que o
medo surgiu como o preditor individual mais significativo de TEPT e um moderador da
relação entre as interações sociais e sintomas de TEPT. Seus achados corroboram com
outros estudos que relatam que apoio social é associado negativamente com sintomas de
TEPT, na medida em que essas interações venham a estimular os estados emocionais
semelhantes ao trauma (Varvel et al., 2007).
Em países como os Estados Unidos, a profissão dos bombeiros figura como uma
das carreiras de alto risco entre a população civil, visto que apresenta altas taxas de
mortalidade. Por se tratar de um cotidiano de exposição a mortes violentas, o
atendimento para vítimas de queimaduras, dentre outras situações, o profissional
bombeiro necessita estar preparado para situações de combate ao fogo, salvamento
marítimo, busca e resgate, dentre outros.
A alta prevalência de sintomas de TEPT entre profissionais de segurança pública
nos faz questionar que tipo de avaliação é estabelecida para esses sujeitos, como eles
lidam com a tensão e a violência a que estão expostos constantemente, em destaque para
a profissão de bombeiros que apresenta como lema “uma vida por uma vida”. Indicando
que seu treinamento os prepara para abdicar de sua própria vida para salvar o próximo.
36
2. JUSTIFICATIVA
No ano de 2011, a Previdência Social concedeu 4,8 milhões de benefícios, dos
quais, 42,5% do total, caracterizavam o auxílio-doença previdenciário. Neste ano foram
registrados 198.743 casos em todo o país para transtornos mentais e comportamentais,
dentre os quais o estresse grave e transtornos de adaptação comportam os quadros de
transtornos mentais mais frequentes na população brasileira que busca esse tipo de
auxilio (MPS-INSS, 2011). Essa elevada prevalência em trabalhadores brasileiros
suscita uma investigação mais apurada dos fatores condicionantes para o
desenvolvimento do estresse e consequentemente do TEPT. Estudos demonstram que há
uma prevalência significativa do TEPT em profissionais envolvidos em eventos
traumáticos (Alden, Regambal & Laposa, 2008; Chen et al., 2007; Mitani, 2008; Su et
al. 2007; Van der Velden et al., 2006; Witteveen et al., 2007). Os dados estatísticos
demonstram que o desenvolvimento do TEPT é constante entre os continentes, variando
entre os tipos de eventos traumáticos e o gênero, indicando ser um transtorno prevalente
em mulheres (Freedman et al., 2002; Wittchen, Gloster, Beesdo, Schoenfeld &
Perkonigg, 2009).
Os dados da previdência social sugerem que a exposição a eventos ocupacionais
adversos pode afetar diretamente na saúde do trabalhador (Lima & Assunção, 2011).
Trata-se de um transtorno que interfere diretamente no cotidiano de trabalho, já que o
trabalhador passa a apresentar altos níveis de ansiedade, insônia, desatenção, dentre
outros (Bezerra, 2011). Em dimensão semelhante podemos apontar o TEPT, visto que
os sintomas apresentados acarretam em um déficit no rendimento do trabalhador. Por
37
tratar-se de eventos específicos, traumáticos para o sujeito, a escolha por uma profissão
que lida diariamente com esse tipo de evento torna-se pertinente.
Diante disso, a profissão de bombeiro figura, dentre as profissões de segurança
pública, aquela que tem uma relevância alta visto que lida com esse tipo de situação
constantemente, e que pode acarretar em intenso sofrimento psíquico para o trabalhador.
Dessa maneira, torna-se relevante um estudo que possa caracterizar a dimensão do
TEPT entre esses profissionais. Assim como a evidência de que para ingressar na
Corporação o candidato se submete a uma única avaliação física e psicológica, que é
exigida pelo concurso público. Observando a não existência na corporação de uma
avaliação psicológica periódica objetivando identificar ou minimizar os problemas
decorrentes da prática profissional.
Para tanto, a escolha de um instrumento já conceituado internacionalmente é
primordial para o auxílio da avaliação desses profissionais de forma periódica e objetiva
ao longo de sua carreira profissional, viabilizando um possível declínio em sintomas de
estresse e consequentemente do estresse pós-traumático. É notória a necessidade de
assistência à saúde desses profissionais que necessitam do acompanhamento de uma
equipe multiprofissional para atender as demandas físicas e psicológicas.
Na avaliação psicológica, a partir de inventários de personalidade é possível
traçar um perfil dos sujeitos de maneira objetiva visto que, em sua maioria, são
representados por testes de auto-relatos (Crespo, 2002). Segundo Alchieri (2004), a
utilização de procedimentos metodológicos, aliados ao avanço da informática e de
métodos estatísticos mais eficientes, tornou possível o desenvolvimento desses
inventários. Salientando que o termo teste informatizado só pode ser usado quando sua
organização e administração é feita por computador ou via Internet. (Adánez, 1999).
38
É consenso no meio acadêmico e clínico a necessidade de atualizações dos
processos de avaliação psicológica devido a mudanças socioculturais presentes
(Noronha, Primi & Alchieri 2004), visto que a utilização de testes psicológicos
atualmente não acompanha um padrão de normas e padronizações elaboradas
especificamente para os contextos socioculturais em que estão inseridas, além de serem
utilizadas comumente técnicas ultrapassadas e sem nenhum estudo de validade
atualizado (Calejon, 2007).
Os avanços em pesquisas referentes à validade dos testes atualmente utilizados
tem apontado significativa melhoria na qualidade dos testes atuais, contudo a ausência
de instrumentos desenvolvidos a partir de teorias recentes no contexto da avaliação da
personalidade leva muitos pesquisadores dar prioridade a estudos com instrumentos
avaliados e utilizados na comunidade internacional, objetivando a sua validação na
realidade nacional em contrapartida ao estudo de construção de instrumentos nacionais
novos (Alchieri & Nunes, 2006).
No contexto da avaliação de transtornos da personalidade, apesar da grande
incidência de transtornos de personalidade e síndromes clínicas na conjuntura brasileira,
poucos são os avanços em estudos de validade para a avaliação de aspectos
psicopatológicos da personalidade (Carvalho, 2008). Diante desse contexto, esta
pesquisa se justifica por apresentar-se necessária e importante a inserção de um
processo de avaliação psicológica desses sujeitos, de modo a lhes promover uma
qualidade de vida, por meio de um tratamento focado em suas necessidades específicas,
em tratar da sua dificuldade em lidar com situações estressoras. Para tanto, a presente
pesquisa objetiva verificar indicação de sintomas de TEPT no cotidiano de trabalho da
Corporação dos Bombeiros Militares, de modo que a identificação possa vir a tornar-se
uma ferramenta de tratamento e prevenção para o TEPT.
39
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
O objetivo geral da presente pesquisa é verificar a presença de indicações de
sintomas de transtorno de estresse pós-traumático em Bombeiros Militares de dois
estados do Nordeste.
3.2 Específicos
a) Identificar e caracterizar a dimensão e formas de expressão do transtorno nos
trabalhadores acometidos por TEPT;
b) Averiguar o uso da escala R do Inventario Clínico Multiaxial de Millon – III (MCMI
III) na avaliação da TEPT;
c) Identificar evidências de validade no uso da escala R-Transtorno de Estresse Pós
Traumático.
40
4. METODO
4.1 Participantes
Os participantes do estudo caracterizam-se como trabalhadores militares dos
sexos feminino e masculino, cujas idades variam de 18 a 70 anos. Residentes e
domiciliados no estado do Rio Grande do Norte e do estado da Paraíba. Que
apresentassem nível de escolaridades dentre Ensino Fundamental à Superior com Pós-
Graduação.
Para a realização da pesquisa, inicialmente foram contatadas as unidades do
Corpo de Bombeiros das duas unidades federativas para explanação dos objetivos e
realizar convite de participação na pesquisa. A posteriori foram realizadas reuniões com
cada unidade dessas corporações em Natal, Mossoró, Caicó e Pau dos Ferros, no Rio
Grande do Norte e nas cidades de João Pessoa, Campina Grande, Guarabira, Patos,
Sousa e Cajazeiras na Paraíba, sendo realizado o mesmo procedimento de convite e
exposição da pesquisa com os sujeitos interessados em participar. Dessa maneira,
durante as reuniões, cada sujeito recebeu um envelope contendo o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, uma folha de respostas, o MCMI-III, o
Questionário de Saúde Geral de Goldberg – QSG e a Escala I – Estresse Pós-
Traumático do MINI – (Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional). Sendo
orientados sobre procedimentos e tempo de aplicação destes.
O cálculo amostral foi realizado, baseado em um dos instrumentos utilizados na
pesquisa, o Millon Clinical Multiaxial Inventory – III (MCMI-III), que de acordo com
sugestão de Pasquali (1999; 2003; 2007), tendo 10 respondentes para cada item da
escala utilizada, sendo 160 sujeitos para a escala R de Estresse Pós-Traumático do
41
MCMI-III. Foi tomado por base esse instrumento visto que um dos objetivos do estudo
é verificar evidências de validade da escala R do MCMI-III.
A escolha dessa população se justificou pelo fato de estarem em contato
constante com situações de risco. O fato das frequências maiores terem ocorrido no
estado do Rio Grande do Norte se deve à coleta ter sido feita inicialmente em regiões
próximas à cidade-sede da pesquisa (Natal/RN), bem como facilidade de acesso às
outras corporações de bombeiros dessa unidade federativa e ao contato com as outras
regiões ser mais restrito. Apesar de João Pessoa ser a capital do Estado da Paraíba, o
contato com a unidade dos bombeiros daquela localidade não foi possibilitado, não
apresentando representatividade na amostra desse estudo.
4.2 Instrumentos
Todos os participantes receberam um questionário sociodemográfico
especificamente elaborado para os fins desta pesquisa, além dos demais instrumentos
MCMI-III, do QSG e da MINI.
4.2.1 Millon Clinical Multiaxial Inventory – III (MCMI-III)
Em um estudo que visa avaliar formas de diagnosticar e tratar o TEPT o Millon
Clinical Multiaxial Inventory- III (MCMI-III), criado em 1997 por Theodore Millon, é
um instrumento com 175 itens que avalia 14 tipos de personalidades e 10 síndromes
clínicas. A sua primeira versão teve o objetivo de avaliar desordens de personalidade
descritas na teoria de Millon, a partir de vários itens de auto-relato (Millon & Millon,
1997). O autor realizou o estudo com mais de 1500 pacientes psiquiátricos e verificou
que as escalas construídas estavam em consonância com sua teoria. A segunda versão
deste instrumento só surgiu dez anos após a publicação da primeira, sendo então
42
realizadas alterações no instrumento devido às mudanças sociais e culturais ocorridas
durante este período, além de adequá-lo com a 3ª edição do DSM-III-R) (Craig, 2008).
Nesta ultima adaptação, dos 175 itens, 45 foram substituídos e 2 novos
transtornos foram acrescentados (depressão e transtorno de estresse pós-traumático),
além da construção de uma escala de Validade e índices de variação e sua consistência
encontra-se entre 0,57 e 0,9 (Craig, 2008; Millon, Davis, Millon & Grossman, 2006).
Para esta pesquisa foram realizados estudos de evidências de validade da
Escala R - Síndrome do Estresse Pós-traumático, uma das novas escalas desse
instrumento que possui 16 itens que avaliam memória e pesadelos dolorosos que
remetem a traumas. De forma que independente da vontade evocam lembranças de
eventos passados tidas como traumáticas e que parecem ser revividos no presente.
A escala R do MCMI-III conta com 16 itens apresentados na tabela 4.
Tabela 4. Itens relativos à escala R – Estresse Pós-Traumático
Item Sentença
62 Há um ou dois anos fiquei bastante triste e desencorajado com a vida
76 Com frequência tenho pensamentos estranhos que gostaria de não ter
83 O meu humor Parece mudar muito de um dia para o outro
109ª A lembrança de algo muito ruim que aconteceu volta sempre e me assombra
123 Sempre tive muita dificuldade para deixar de me sentir triste e infeliz
129ª Ainda tenho pesadelos com alguma coisa que pôs a minha vida em perigo há
muitos anos
133 Mesmo quando as coisas andam bem, fico com medo que logo comecem a
dar mal
Cont.
43
142 Frequentemente, penso que não tenho nada dentro de mim, é como se
estivesse vazio(a) ou oco(a)
147 Alguns pensamentos me ocorrem repetidamente
148 Poucas coisas na vida me dão prazer
149ª Sinto-me assustado(a) e tenho dificuldade para dormir, porque algumas
recordações dolorosas do passado continuam voltando à minha cabeça
151 Nunca pude me livrar do sentimento de que não tenho valor para os outros
154 Já tentei suicídio
160ª Minha vida ainda é perturbada por recordações de algo terrível que me
aconteceu
164 Algumas situações terríveis do meu passado me vem a mente repetidamente
e perturbam meus pensamentos e meus sonhos
173ª Ainda me sinto apavorado(a) quando penso numa experiência traumática que
tive anos atrás
ªitens prototípicos
Os itens não-prototípicos (62, 76, 83, 123, 133, 142, 147, 148, 151, 154 e 164)
são sentenças sutis e indiretas, de modo a identificar indivíduos que não admitem
prontamente ter um problema relacionado a essa escala. Os itens prototípicos (109, 129,
149, 160 e 173) são itens mais diretos e evidentes quanto à identificação de um
problema relacionado à algum trauma que tenha deixado sequelas e contribuem mais
significativamente para a pontuação na escala R (Jankowski, 2002).
O MCMI-III é constituído por 175 itens nos quais o sujeito pode optar por
responder entre verdadeiro (V) ou falso (F) sendo dividido em 24 escalas clínicas e 4
escalas de verificação que servem para identificar tendências de se ocultar patologias ou
exagerá-las, bem como obliquidades de respostas socialmente desejadas, possibilitando
44
assim a aprovação apenas das respostas que são altamente sugestivas de patologia. Em
seguida as escalas de padrões clínicos de personalidade representam patologias da
personalidade, que são: esquizoide, evitativo, depressivo, dependentes, histriônico,
narcisista, antissocial, agressivas (sádico), compulsivo, negativista e masoquista. Sendo
consideradas como graves patologias apenas as personalidades esquizotípicas, boderline
e paranóide. Dando destaque nas três escalas seguintes para elas. As últimas dez escalas
são dedicadas ao Eixo I do DSM-IV e outras síndromes clínicas, que são: ansiedade,
distúrbio somatoforme, transtorno bipolar, transtorno distímico, dependência de álcool,
toxicodependência, estresse pós-traumático, pensamento desorganizado, depressão
maior e desordem delirante. Os escores variam de zero a cento e quinze em cada escala,
resultados acima de oitenta e cinco indicam presença de patologia. Este instrumento foi
traduzido e adaptado para uso no Brasil a partir de um grupo clínico e um grupo não
clínico e verificou-se que é possível a validade do mesmo quanto ao seu referencial
teórico (Rocha, Sousa, Alchieri, Sales, Alencar, 2010).
4.2.2 Questionário de Saúde Geral de Goldberg
O Questionário de Saúde Geral de Golberg (QSG) (Pasquali, Gouveia, Andriola,
& Ramos, 1996) é um questionário de saúde física e psíquica, validado em 1972 e
adaptado para a população brasileira no ano de 1996. O mesmo é composto por 60
questões a serem respondidos em escalas tipo Likert de quatro pontos, objetivando
detectar doenças psiquiátricas não-severas (não-psicóticas). Nesse instrumento, quando
o item é formulado como sintoma, a escala tem o seguinte sentido: 1= "Menos do que
de costume" a 4= "Muito mais do que de costume", com graus intermediários; porém, se
o item expressa o sintoma através de comportamento normal, a escala é invertida,
ficando 1= "Muito mais do que de costume" a 4= "Menos do que de costume", também
45
com graus entre estes dois pontos (a inversão já consta no próprio questionário). Por
meio dele é possível avaliar os seguintes fatores: Fator I - Estresse; Fator II - Desejo de
Morte; Fator III - Preocupação com o Próprio Desempenho; Fator IV - Distúrbios do
Sono; e Fator V - Distúrbios Psicossomáticos. Tais fatores visam avaliar o índice de
depressão, o nível de estresse cognitivo e físico, as características psicossomáticas, o
índice de auto eficácia, desejo de morte e os distúrbios do sono. Somando esses cinco
escores, obtemos um escore de saúde geral.
4.2.3 Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI)
A MINI é uma entrevista diagnóstica breve padronizada, com duração de 15-30
minutos, compatível com os critérios do DSM-IV e do CID-10, destinado à
administração na prática clínica e na pesquisa em atenção primária e em psiquiatria.
Utilizou-se da versão Plus do MINI, mais detalhada, destinado principalmente à
utilização em cuidados primários e em ensaios clínicos, a MINI compreende 19
módulos que exploram 17 transtornos do eixo I do DSM-IV, o risco de suicídio e o
transtorno da personalidade anti-social. Explora sistematicamente todos os critérios de
inclusão e de exclusão e a cronologia (data do início e duração dos transtornos, número
de episódios) de 23 categorias diagnósticas do DSM-IV. No entanto, para esta pesquisa,
foi utilizada apenas o módulo I – Transtorno de Estresse Pós-Traumático, com 5 itens
de (sim ou não).
4.3 Aspectos Éticos e procedimentos da pesquisa
A presente proposta de pesquisa foi apresentada ao Comitê de ética em Pesquisa
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte aprovado sob nº CAAE
0327.0.051.000-11 (Anexo I). Diante da disponibilidade em participar da pesquisa, os
46
sujeitos recebiam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo II) para
maiores esclarecimentos quanto ao sigilo das informações, visto que este se apresentou
como um dado que preocupou a muitos dos participantes.
Foram convidados todos os oficiais e soldados da corporação que convivessem
em constante atividade no trabalho. Foi realizado contato prévio com os comandantes
de cada unidade, para marcar dia e horário que fosse mais conveniente aos sujeitos para
administração da pesquisa, visto que foi necessário se deslocar a cada uma das
localidades onde houvesse uma unidade da Corporação para a coleta dos dados.
Concomitantemente, foi administrado o Inventário Clínico Multiaxial de Millon
– MCMI-III, o Questionário de Saúde Mental de Goldberg – QSG, o MINI e protocolos
de entrevista sociodemográficos. Para a administração dos instrumentos foi possível
reuni-los em um único encontro em cada uma das unidades, para aplicação coletiva.
À medida que os dados foram sendo coletados, foi desenvolvido um banco de
dados simultaneamente para utilização nos procedimentos de análises dos resultados das
escalas do MCMI-III. Foi utilizado um aplicativo de avaliação e correção informatizado
em formato de planilha eletrônica, já construído anteriormente para utilização de
estudos de tradução e adaptação do MCMI-III para a realidade social brasileira (Rocha,
2011; Sousa, 2011; Rocha, Sousa, Alchieri, Sales, & Alencar, 2010). Uma vez que as
escalas são compostas de uma variedade de pontuações e valores para os itens,
inviabilizando sua utilização em formato tradicional de papel em uma amostra tão
extensa. Sendo posteriormente realizados testes estatísticos paramétricos, como o teste t
de Student e a ANOVA. Objetivando-se verificar a possível presença ou não de
sintomas de estresse pós-traumático na população dos bombeiros militares.
47
5. RESULTADOS
5.1 Caracterização da Amostra
Inicialmente objetivou-se definir uma amostra que contemplasse variáveis que
caracterizassem a população brasileira em seus diversos contrastes para uma verificação
apropriada das qualidades psicométricas do MCMI-III. Assim, em um modelo ideal, a
amostra deveria ter uma distribuição dos participantes em função de variáveis
biosociodemográficas tais como, sexo, idade, região do país, nível de escolaridade,
estado civil, etc. A amostra foi composta por 242 participantes a partir da administração
dos instrumentos em formato de papel e lápis (presencial). Destes, 23 foram descartados
da análise de dados por terem número de itens respondidos com omissão de resposta
superior ao recomendado internacionalmente (acima de 11 omissões) ou ausência de
respostas em outros instrumentos. Mais quatro foram excluídos por serem do sexo
feminino e não representarem um número significativo para comparação na amostra
total, dessas, uma também se incluiu no grupo que não respondeu ao QSG e MINI.
Desses, foram selecionados 216 sujeitos para análise, considerando que a
amostra caracterizou-se a partir de uma totalidade de 100% de participantes do sexo
masculino visto que a população feminina não mostrou representatividade. Percebe-se a
seguinte distribuição sociodemográfica conforme demonstra a tabela 5:
48
Tabela 5. Caracterização da amostra
Localidade N
216
%
100
Natal
Mossoró
Caicó
Pau dos Ferros
Campina Grande
Guarabira
Patos
Cajazeiras
Sousa
58
23
20
11
46
16
12
17
13
26,9
10,6
9,3
5,1
21,3
7,4
5,6
7,9
6,0
Ensino Fundamental
Ensino Médio
Ensino Técnico
Ensino Superior
Pós-Graduação
8
90
2
101
15
3,7
41,7
0,9
46,8
6,9
Solteiro
Casado
Divorciado
União Estável
49
126
6
35
22,7
58,3
2,8
16,2
Constatou-se que a maioria situa-se na faixa jovem adulta (21-40 anos), com
moda 29 anos, média de 34,81 anos (desvio padrão = 7,52 anos). Em relação à possível
realização de acompanhamento psicológico anterior, 89,8% dos participantes relatou
49
não ter realizado acompanhamento e apenas 4,6% afirmaram ter feito acompanhamento
entre um ano a cinco anos, mas não deixando claro se o mesmo aconteceu dentro da
corporação; 92,6% afirmaram não ter feito uso de psicofármacos prescritos. Dos
respondentes, 84,3% afirmaram não ter feito uso abusivo de álcool nos últimos seis
meses, apenas 14,4% responderam afirmativamente para esta questão.
5.2 Aspectos Fatoriais da Escala R
Com o objetivo de avaliar a estrutura fatorial da escala R – Transtorno de
Estresse Pós-traumático do MCMI-III foi realizada análise fatorial exploratória. A
determinação do número de fatores a serem retidos foi conduzida utilizando o método
da análise paralela (AP) em uma matriz de correlações tetracórica, com implementação
específica para dados dicotômicos (Lorenzo-Seva & Ferrando, 2006; Timmerman &
Lorenzo-Seva, 2011). A análise paralela é um procedimento de simulação Monte-Carlo
que tem por objetivo indicar o número de fatores a serem retidos. Por ser um
procedimento de simulação, utilizando um número elevado de reamostragens aleatórias
(neste estudo, especificamente, adotou-se o critério de 500 reamostragens), o erro
amostral é fortemente reduzido, sendo considerado como um dos métodos mais
fidedignos para retenção fatorial (Damásio, 2012; Hayton, Allen, & Scarpello, 2004).
Após a determinação do número de fatores a serem retidos, análises fatoriais
exploratórias foram conduzidas utilizando o método de estimação Weighted Least
Squares Mean and Variance – Adjusted (WLSMV), específico para dados dicotômicos
(Muthén & Muthén, 1999; 2010). Concomitantemente, foi utilizado o procedimento de
Exploratory Structural Equation Modeling (ESEM), que permite apresentar os índices
de adequação de ajuste (Goodness-of-fit indices) para a estrutura exploratória
50
(Asparouhov & Muthén, 2009). Para a rotação fatorial, foi utilizado o método oblíquo
Geomin, permitindo correlações entre os fatores.
Para avaliação da qualidade da estrutura fatorial, foram utilizados os seguintes
índices de ajuste: Razão qui-quadrado por graus de liberdade (²/gl); Comparative fit
index (CFI); Tucker-Lewis Index (TLI) e Standardized Root-Mean Residual (SRMR).
Para o ²/g.l, valores menores que 3 indicam modelos ajustados a amostra; para o CFI e
TLI, valores acima de 0,90 indicam ajuste; Para o SRMR, valores menores que 0,10
indicam que os níveis residuais do modelo são adequados.
Para a escala de Transtorno de Estresse Pós-traumático, a Análise Paralela sugeriu
um fator como o mais representativo para os dados. Os resultados das análises fatoriais
apresentaram escores do Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) de 0.56 para transtorno de
estresse pós-traumático. O Teste de Esfericidade de Bartlett foi significativo para o fator
TEPT (X²=4712.9, df = 120, p<0,001) e Alpha de Cronbach = 0,863. O valor de KMO
embora possa inicialmente ser considerado inaceitável, pode estar enviesado, devido ao
fato de o banco de dados ser de uma matriz dicotômica (1 2). O KMO foi desenvolvido
para ser um teste utilizado em matrizes escalares (1 2 3 4 5), então provavelmente os
resultados foram subestimados aí. Já o teste de esfericidade de Bartlett sugere que os
dados podem ser fatoráveis. O procedimento de Exploratory Structural Equation
Modeling (ESEM) apresentou a seguinte solução fatorial na Tabela 6:
51
Tabela 6. Estrutura fatorial da escala R – Transtorno de Estresse Pós-traumático do
MCMI-III
Item Carga
Fatorial
I62
I76
I83
I109
I123
I129
I133
I142
I147
I148
I149
I151
I154
I160
I164
I173
0.600
0.718
0.734
0.856
0.809
0.807
0.838
0.832
0.669
0.731
0.913
0.771
0.445
0.856
0.853
0.872
Modelo
testado
Índices de adequação de ajuste
1 Fator ² (df) ²/df RMSEA (90% I.C) CFI TLI SRM
R
110.828 (110) 1.0 0,017 (0,000 –
0,040)
.99 .99 0,099
52
A confiabilidade da escala R do MCMI-III foi dimensionada por meio do
coeficiente Alpha de Cronbach onde obteve-se α = 0,86, demonstrando uma
consistência interna satisfatória (alfa > 0,70). Os resultados indicam a fidedignidade da
escala R – Estresse Pós-Traumático para a presente amostra, demonstrando a
capacidade desta escala na medição de indicadores do transtorno.
De acordo com pressupostos iniciais da teoria de Millon, os itens prototípicos da
escala de Transtorno de Estresse Pós-Traumático possuem peso dois ou zero na soma
final do escore bruto para a escala, enquanto que os itens característicos possuem peso
um ou zero. Foram realizados teste t com as médias das respostas dos itens prototípicos
e característicos da escala de Transtorno de Estresse pós-traumático, caracterizada na
tabela 7:
53
Tabela 7. Comparação entre as médias da escala R de acordo com o padrão de
resposta
N Verdadeiro N Falso
Item Sentença M Dp M Dp
62* Há um ou dois anos fiquei bastante triste
e desencorajado com a vida
34 7,5 5,6 182 2,2 3,2
76* Com frequência tenho pensamentos
estranhos que gostaria de não ter
47 7,5 5,4 169 1,8 2,5
83* O meu humor Parece mudar muito de um
dia para o outro
64 6,6 5,2 152 1,5 2,2
109* A lembrança de algo muito ruim que
aconteceu volta sempre e me assombram
41 9,3 4,8 175 1,5 2,0
123* Sempre tive muita dificuldade para deixar
de me sentir triste e infeliz
18 10,8 6,5 198 2,3 3,0
129* Ainda tenho pesadelos com alguma coisa
que pôs a minha vida em perigo há
muitos anos
19 11,5 6,2 197 2,2 2,7
133* Mesmo quando as coisas andam bem,
fico com medo que logo comecem a dar
mal
62 7,4 5,1 154 1,2 1,7
142* Frequentemente, penso que não tenho
nada dentro de mim, é como se estivesse
vazio(a) ou oco(a)
13 12,1 6,6 203 2,4 3,1
147* Alguns pensamentos me ocorrem
repetidamente
116 4,9 4,6 100 0,8 1,7
54
148* Poucas coisas na vida me dão prazer 31 8,5 5,9 185 2,9 2,1
149* Sinto-me assustado(a) e tenho dificuldade
para dormir, porque algumas recordações
dolorosas do passado continuam voltando
à minha cabeça
17 12,9 5,2 199 2,2 2,7
151* Nunca pude me livrar do sentimento de
que não tenho valor para os outros
15 11,4 6,2 201 2,4 3,1
154** Já tentei suicídio 4 9,0 7,0 212 2,9 4,0
160* Minha vida ainda é perturbada por
recordações de algo terrível que me
aconteceu
18 12,3 5,8 198 2,2 2,7
164* Algumas situações terríveis do meu
passado me vem a mente repetidamente e
perturbam meus pensamentos e meus
sonhos
19 11,5 6,1 197 2,2 2,7
173* Ainda me sinto apavodado(a) quando
penso numa experiência traumática que
tive anos atrás
23 11,3 5,0 193 2,0 2,6
*p<0,001 **p<0,05
Assim, como se pode observar as médias foram maiores nas alternativas em que
o peso da pontuação era maior para o resultado do escore bruto final correspondendo ao
preconizado na teoria de Millon.
55
5.3 Comparação entre os instrumentos
Ao analisar a frequência de participantes que apresentavam ou não traços de
TEPT e suas respectivas médias nos fatores do QSG e na MINI a partir dos locais de
teste obteve-se a tabela 8:
Tabela 8. Frequências dos instrumentos a partir do local do teste
MINI Stress Morte Desempenho Sono Psicossomático Saúde R-
TEPT
sem com M M M M M M M
Natal 43 15 1,73 1,32 1,80 1,79 1,77 1,72 2
Mossoró 21 2 1,66 1,27 1,75 1,82 1,63 1,64 3
Caicó 18 2 1,60 1,34 1,66 1,54 1,52 1,58 3
Pau dos
Ferros
5 6 1,90 1,60 1,97 2,02 1,80 1,88 6
Campina
Grande
44 2 1,75 1,34 1,83 1,80 1,76 1,74 3
Guarabira 13 3 1,78 1,53 1,85 1,81 1,70 1,77 3
Patos 12 0 1,72 1,30 1,81 1,85 1,71 1,71 3
Cajazeiras 14 3 1,76 1,39 1,84 1,87 1,71 1,75 5
Sousa 12 1 1,60 1,34 1,64 1,65 1,65 1,59 1
Nota. M= Média.
Para este estudo foram utilizados dois instrumentos como padrão de
comparação, devido à inacessibilidade quanto a um diagnóstico médico. Para tanto
foram realizados Test t de Student e Análise de Variância - ANOVA para comparação
das médias dos escores em cada escala entre grupos independentes. Nos casos aos quais
não foram encontradas homogeneidade de variâncias através do teste de Levene, foi
utilizado o valor corrigido para igualdade de variâncias não assumida. Os grupos
56
comparados foram os de participantes caracterizados com traços de Transtorno de
Estresse Pós-Traumático-TEPT e sem traços de TEPT a partir dos resultados obtidos
pela classificação na MINI, objetivando caracterizar a amostra a partir de um teste já
validado.
Dessa forma, para obter esses resultados foi realizado O Test t com os escores
brutos da MINI e sua classificação. Obteve-se significância (p< 0,05), com a diferença
de médias entre as condições de 8,35, o intervalo de confiança de 95% nos mostra que
para a diferença estimada das médias populacionais é 7,5 a 9,3. O Teste t também foi
realizado a fim de obter comparação das médias entre a classificação obtida da MINI e
os escores brutos obtidos dos fatores do QSG. O teste revelou que para todos os fatores
as médias dos sujeitos com traços de transtorno mostraram-se maior que a de sujeitos
sem o transtorno, conforme demonstrado na tabela 9:
Tabela 9. Comparação das médias dos fatores do QSG com a classificação da MINI
Com traços de TEPT Sem traços de TEPT
Fatores QSG Média Dp Média Dp t
Estresse 2,2 0,5 1,6 0,3 21,2*
Morte 1,8 0,7 1,3 0,3 56,2*
Desempenho 2,3 0,5 1,7 0,3 15,3*
Sono 2,4 0,7 1,7 0,4 13,5*
Somáticos 2,1 0,5 1,6 0,4 10,5*
Saúde 2,2 0,5 1,6 0,3 21,1*
*p<0,001
Observam-se diferenças significativas (p<0,001) entre as médias dos escores
brutos pontuados no QSG, onde as médias mais altas foram representativas no grupo
57
com traços de TEPT, os desvios padrão foram menores para o grupo sem traços em
todos os fatores, indicando que os escores do grupo variam menos em torno da média se
tomada como referência o grupo com traços de TEPT, evidenciando menor
variabilidade entre o grupo sem traços de TEPT.
O mesmo teste foi realizado para fazer a comparação das médias entre a
classificação da MINI e os dados brutos da escala R do MCMI-III. Observou-se que o
grupo que apresentou traços de TEPT obteve média superior (t(214) = 7,3, desvio
padrão = 5,9) do que os sujeitos que não apresentaram esses traços (t(214) = 2,3, desvio
padrão = 3,2). A diferença de médias entre as condições foi de 5,1, com t = 31,1 e
significância de p<0,001.
Para comparação das médias nos cinco grupos de escolaridade e escores do QSG
foi realizado o teste Análise de Variância - ANOVA com post hoc de Bonferroni.
Notou-se que há apenas dois destaques estatisticamente significativos, presentes nas
variáveis, escolaridade, no fator Sono [F(4, 211) = 4,244; p= 0,003] e no fator Somático
[F(4, 211) = 3,219; p= 0,014], considerando significância (p <0,05). O teste de post hoc
realizado demonstrou índices de significância adequados apenas para esses dois fatores
(intervalo de confiança ajustado: Bonferroni; p<0,05) para as diferenças de média
encontradas. A tabela 10 descreve as médias e desvio padrão para cada grau de
escolaridade em relação aos fatores que foram significativos:
Tabela 10. Comparações das médias quanto o nível de escolarização
ANOVA
EF EM ET ES EPS F
M Dp M Dp M Dp M Dp M Dp
58
Sono 1,35 0,34 1,72 0,47 1,90 0,70 1,80 0,53 2,2 1,78 4,24**
Somático 1,34 0,22 1,66 0,41 2,03 0,57 1,73 0,42 2 0,65 3,21**
Notas: ANOVA = análise de variância univariada; **p<0,05; Notas: EF: Ensino fundamental, EM: E. Médio, ET: E. Técnico, ES: E. Superior, EPS: Pós-graduação.
Para conhecer a associação linear entre as diferentes variáveis foi calculado o
coeficiente de correlação de Pearson entre a escala R do MCMI-III, os fatores do QSG e
a MINI para verificar possível relação entre a escala R e os outros instrumentos. Como
pode ser observado na tabela 11, foram caracterizadas correlações moderadas positivas
e significativas entre as variáveis.
Tabela 11. Coeficientes de correlação (r) entre os instrumentos
MINI Estresse Morte Desempenho Sono Somático Saúde
Escala R 0,44* 0,71* 0,65* 0,70* 0,59* 0,57* 0,71*
P<0,001
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6. DISCUSSÃO
Esse estudo buscou identificar e entender a expressão de TEPT e os fatores
associados aos aspectos de comportamentos desadaptados diante de sinais que
pudessem caracterizar o transtorno em trabalhadores de uma atividade profissional
específica, bombeiros. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE
(IBGE, 2010) apontam que no país atualmente só 14% dos municípios têm Corpo de
Bombeiros, e nesses locais o efetivo é muito reduzido em relação à quantidade de
habitantes. Isso se justifica pela legislação brasileira que limita os recursos do Estado
devido à lei de responsabilidade fiscal, que não permite que mais de 46% do orçamento
do Estado seja gasto com recursos humanos (Brasil, 2000).
Com essa tomada de decisão das administrações do Estado quem sofre é a
população que é coberta por um efetivo de bombeiros cinco vezes menor do que os
padrões determinados pela entidade norte-americana NFPA – National Fire Protection
Association (0,5 a 2,7 bombeiros para cada mil habitantes). No Brasil, em relação ao
efetivo, apenas o Distrito Federal, Amapá e Rio de Janeiro seguem os padrões
internacionais de segurança. Nos dois Estados avaliados, PB E RN, foi possível
identificar que em ambos, o efetivo está consideravelmente abaixo dos padrões
estabelecidos pelo NFPA (NFPA, 2011). Na Paraíba constavam apenas 0,31 do efetivo
por mil habitantes e no Rio Grande do Norte apenas 0,21 (IBGE, 2010).
Pode-se entender que essas limitações sobrecarregam o trabalho do efetivo
existente atualmente, pois não existe um limite mínimo de efetivo nem de gasto
estipulado do orçamento direcionado para essas corporações, deixando as corporações
desguarnecidas de efetivo e material necessário de trabalho. Em matéria veiculada em
60
rede nacional, discutiram-se as condições de precariedade do serviço desses
profissionais em todo o país, que em sua grande maioria não dispõe de um corpo de
bombeiros na cidade, ou quando tem, os equipamentos de trabalho estão em condições
inviáveis para o uso. Conforme reportagem ocorre uma média de 200 mil incêndios por
ano, sendo mais de 500 por dia, e o que se verifica entre os estados brasileiros é a
alocação mínima de apenas cinco corpo de bombeiros por Estado, estando grande parte
do território desguarnecida pelos bombeiros. No Estado de Minas Gerais criou-se a lei
estadual de 2003 para a taxa de incêndio com o objetivo de reforçar o orçamento dos
bombeiros, contudo há mais de 25 municípios desse Estado sem Corpo de Bombeiros.
Esta taxa é cobrada de donos de indústrias e de comércios que apresentam alto risco de
incêndios em todo o país (Ferreira, Tavares, & Ferraz, 2013). Em matéria veiculada
pelo RNTV, da emissora Globo RN, verifica-se essa falta de material e efetivo para
ações rotineiras de verificação e liberação do Habite-se em escolas filantrópicas da
capital potiguar (Globo, 2013a), e atraso na entrega do documento para boates desta
cidade (Globo, 2013b).
As tomadas de decisão são mais uma medida política que mesmo de produção e
necessidades do território, não há nenhuma base de informações sobre as necessidades
de cada local. Essa sobrecarga pode afetar direta e significativamente a saúde do
profissional, que em sua grande maioria evita buscar ajuda, gerando altos índices de
estresse e doenças psicossomáticas (IBGE, 2010). A partir dos resultados obtidos é
possível levantar questões acerca dos cuidados de prevenção para essa população, como
são abordados ao ingressarem na corporação e se há algum acompanhamento ao longo
de sua carreira que possa dar suporte, ou mesmo sugerir esse suporte.
61
Ao se observar os dados sobre escolaridade na amostra utilizada, foi possível
identificar que o maior número dos sujeitos da amostra já havia concluído ou estava
concluindo o Ensino Médio ou Superior. Infere-se que os sujeitos que ingressaram na
corporação dos bombeiros, o fizeram via vestibular o curso de formação de oficiais com
o objetivo de seguir carreira militar integralmente, ou buscaram outra formação superior
na área civil, visto que as condições de trabalho desta profissão não lhes dão a
estabilidade financeira almejada, que pode ser um fator a se considerar visto que a
instabilidade pode levar ao estresse. Bezerra (2011) sugere que a qualidade do serviço
do bombeiro é inerente as suas condições de trabalho, desse modo é preciso estar atento
sempre às respostas comportamentais desses profissionais a fim de prevenir posteriores
danos à saúde destes.
A parcela representativa dos participantes encontrava-se na faixa dos 21 a 40
anos, podemos inferir desses resultados que a amostra participativa do estudo é uma
população mais jovem que pode ter ingressado recentemente na corporação por meio de
concursos e/ou curso de formação mais aberta a participações em pesquisas.
Diferentemente dos participantes de faixa da meia idade (41-60 anos) que podem ter
ingressado em um momento anterior a desvinculação dos bombeiros da corporação da
polícia militar, tendo assim, uma experiência maior em relação a seus colegas de
trabalho. O primeiro grupo possivelmente busca conhecimento de sua reação individual
e em grupo e de suas experiências de trabalho, meios de motivação e satisfação no
trabalho (Bezerra, 2011; Farnsworth & Sewell, 2011; Lima & Assunção, 2011).
Foi possível observar, a partir das variáveis sociodemográficas, que na
população estudada há uma maior quantidade de sujeitos com um nível de escolaridade
alto, que já estão casados e apresentam-se numa faixa etária de jovens adultos.
62
Demonstrando que se busca uma estabilidade encontrada ao ingressar na corporação dos
bombeiros, porém, como outras instituições públicas há também suas limitações
financeiras, isso faz com que apesar de toda estabilidade, o bombeiro busque
alternativas para ter uma qualidade de vida digna (Del Ben et al., 2006; Witteveen et al.,
2007). A busca por essa qualidade de vida leva o profissional a aceitar outros trabalhos,
em conjunto com a sua profissão de bombeiro, bem como aceitar ofertas de horas extras
a mais em sua carga horária habitual. Isso acarreta em sobrecarga de trabalho,
profissionais insatisfeitos com as condições de seu trabalho, fadiga física e psicológica e
estresse (Bezerra, 2011). Ao sobrecarregar-se o bombeiro está mais propenso a adquirir
sintomas de estresse e ansiedade diante da impotência frente a uma situação fora de seu
controle e de suas limitações, exigindo para além de suas potencialidades.
Os resultados demonstraram que a representatividade do TEPT na amostra
utilizada foi significativa, evidenciando taxas de prevalência que corroboram com
outros estudos da área que apontam uma prevalência do TEPT na população de 5% a
6% para os homens (Breslau, Davis, Andreski & Peterson, 1991; De Quervain &
Margraf, 2008; Kessler et al, 1995; Kessler et al, 2005; Nemeroff et al., 2006;
Schestatsky et al., 2003). O que demonstra ser algo preocupante visto que, dessa
amostra, apenas 4,6% dos sujeitos afirmaram ter feito algum tipo de acompanhamento
psicológico ao longo de suas vidas. Evidenciando que não há um acompanhamento
psicológico desses profissionais ao longo de sua carreira militar.
Na corporação de Bombeiros do Rio Grande do Norte observou-se ausência de
acompanhamento psicológico e psiquiátrico. Não havendo qualquer substituição do
mesmo, ou a regularidade de um atendimento psicológico. A porcentagem da amostra
que afirmou ter realizado acompanhamento psicológico, não informou o período nem se
63
foi dentro da corporação esse acompanhamento. Assim como os bombeiros ficou
evidenciado na Polícia Militar do Rio Grande do Norte a existência de apenas um (01)
psiquiatra para mais de 9.000 mil integrantes (Oliveira Júnior, 2013). Nessas duas
instituições, a avaliação psicológica ocorre só na fase de seleção do concurso público
para ingresso na corporação, ou no início do CFO, não havendo, a partir daí, o
acompanhamento psicológico que é de fundamental importância pela falta de
profissional na área de psicologia no quadro de saúde da instituição.
É notório dentre os resultados obtidos que há um alto índice de participantes
com TEPT no Estado do Rio Grande do Norte, principalmente na cidade de Pau dos
Ferros, onde se obteve um número maior de sujeitos com sintomas do transtorno que
sujeitos sem os sintomas. Nessa mesma cidade observaram-se as maiores médias em
todos os instrumentos utilizados, podemos inferir disso que as condições de trabalho
precárias daquela localidade em conjunto com a grande distância da capital, a falta de
um acompanhamento multiprofissional de saúde e um trabalho em turno diferenciado
das demais corporações pode contribuir para valores elevados para risco de transtorno
ou mesmo a presença do transtorno, no que se refere à saúde geral desses profissionais.
Autores levantam a hipótese de que profissionais como bombeiros e socorristas
não são grupos comparáveis a população geral. Estudos realizados com essa amostra
poderiam diferiria significativamente de amostras com a população envolvida em um
mesmo evento estressor, visto que a experiência profissional e a construção de
estratégias coletivas de enfrentamento são pontos explicativos para essas diferenças
observadas (Hagh-Shenas, Goodarzi, Dehbozorgi & Farashbandi, 2005). Esses mesmos
autores sugerem que a formação desses profissionais os prepararia e auxiliaria a
enfrentar eventos estressores sem que haja efeitos secundários negativos. Outros autores
64
corroboram com essas hipóteses sugerindo que esses profissionais apresentam
características diferentes, tais como, o treinamento recebido, a duração e a frequência da
exposição aos eventos traumáticos e a influência de variáveis organizacionais que
poderiam auxiliá-los no enfrentamento de tais situações (Clohessy & Ehlers, 1999;
Lima & Assunção, 2011; Regehr & Bober, 2005; Sterud, Ekeberg & Hem, 2006)
Os dados desse estudo demonstram que apesar da experiência profissional e de
diferentes estratégias de enfrentamento, os sujeitos ainda apresentam aspectos
desadaptados de seu comportamento diante de eventos traumáticos, e que tendem a uma
progressão exponencial negativa ao longo do tempo, sem o tratamento adequado,
sugerindo que esses fatores não são conclusivos para sugerir a presença ou não do
transtorno. Cabe apontar que é preciso levar em consideração características de
personalidade e capacidade de adaptação ao ambiente. A resposta a eventos traumáticos
é dada a partir de fatores diversificados e é necessário levá-los em consideração para
prevenir respostas desadaptadas (Ballenger, Davidson, Lecrubier, Nutt, & Marshall,
2004; Heinrichs, Wagner, Schoch, Soravia & Ehlert, 2005;).
Os resultados referentes às análises entre os instrumentos QSG e MINI
demonstraram que as médias maiores encontravam-se nos participantes que
apresentavam sintomas de TEPT, isso pode sugerir que esses sujeitos tem maiores
propensões a desenvolver problemas de saúde mental. Dentre os fatores, as maiores
médias foram no fator Desempenho, que se refere à consciência da capacidade de
realizar as tarefas do cotidiano de forma satisfatória; e, no fator Sono, representado
pelos distúrbios do sono, ou seja, problemas referentes ao sono, como pesadelos ou
insônia (Pasquali et al., 1996). Com quadros sintomáticos de redução do desempenho e
sono prejudicado, a qualidade do serviço desses profissionais decai, assim como passam
65
a desenvolver o TEPT (APA, 2002; Calhoun & Resick, 1999; Milet e Sougey, 2010;
Quevedo et al, 2003), também há a possibilidade de desenvolverem outros transtornos
em comorbidade é algo muito comum de acontecer em conjunto com o
desenvolvimento de TEPT (Kessler et al., 1995; Kristensen, Parente & Kaszniak, 2005;
Margis, 2003; McFarlane, 2000; Sousa, 2010; Stewart, et al, 2006).
Ao analisar os resultados referentes ao desempenho, entende-se que por estarem
submetidos a um regime hierárquico, a tendência dos bombeiros segue para unificação
do grupo. Porém percebe-se que há uma maior crítica pessoal do sujeito à medida que
sua escolarização aumenta, exigindo mais de si e também de seus companheiros. Torna-
se mais vulnerável a críticas, a característica militar influencia nessa cobrança por um
melhor desempenho sempre em seu serviço (Câmara-Filho & Sougey, 2001). Dentro da
realidade militar, o profissional é orientado a alcançar o mais alto grau de expressão
técnica e profissional, cujas exigências se tornam respaldadas pelo grupo de pares e
constantemente expressas, o que pode caracterizar o incremento de auto exigência e
percepções isoladas de incapacidades (Oliveira Júnior, 2013)
Verificou-se com relação ao Fator Sono, ser necessário levar em consideração
que essa população trabalha em condições de turnos para a realização das ações e tem o
aquartelamento como uma atividade comum ao regime militar, assim, as mudanças de
hábitos de sono não se apresentam como idênticas à população geral, e tornam-se mais
frequentemente expressivas, o que pode explicar esses resultados (Saijo & Ueno, 2008;
Drake et al., 2004). Já em relação ao Fator Psicossomático, que muitos participantes
com grau de escolaridade alto pontuaram significativamente, podemos sugerir que há
nesses sujeitos uma melhor capacidade de percepção simbólica, ou seja, melhor
capacidade de leitura de si e compreensão interna, tornando-os mais exigentes no
66
trabalho, e relacionando quando algum problema físico é diretamente de ordem
psicológica.
Ao ser realizado análise dos dados da Escala R e a MINI, verificou-se evidências
de validade do primeiro instrumento. Os resultados demonstraram que, as médias
maiores eram dos participantes que apresentaram sintomas de TEPT. Tal achado pode
indicar que o instrumento tem apropriada sensibilidade em distinguir pessoas que
apresentam ou não o transtorno. Os resultados do Alpha de Conbach e correlações com
os outros instrumentos demonstraram a fidedignidade da escala R. Em investigações
recentes apresentaram-se evidências de que a escala é sensível em identificar pessoas
com grupos de contrastes não diretamente relacionadas ao TEPT (Alencar, Sousa,
Rocha, & Alchieri, 2012; Rocha, 2011; Sousa, 2011).
Os resultados da análise fatorial exploratória indicaram que para os resultados
obtidos na escala demonstraram ser mais adequada e correta em termos estatísticos para
o modelo unifatorial. A escala apresentou uma estrutura relativamente diferente da
estrutura original, contudo isso era esperado, por causa de questões amostrais, e por
causa da qualidade do instrumento. Uma característica importante levando-se em conta
o modelo original foi que muitos itens apresentaram cargas cruzadas, aparecendo em
vários fatores e em várias dimensões, quando analisadas no conjunto do instrumento
(Damásio, 2012; Hayton, Allen, & Scarpello, 2004).
Uma propriedade do modelo original, visto que um mesmo item pode avaliar
diferentes transtornos. (Millon, 1997). Essa característica do MCMI-II é um problema
comum em instrumentos com grandes quantidades de itens, ainda mais quando eles são
dicotômicos, pois apresentam pouca variabilidade. Quanto menor o número de cargas
cruzadas melhor, pois os fatores apresentam maior validade discriminante, ou seja, cada
67
fator avalia claramente o que ele quer medir, se diferenciando de outros construtos
(Hair, Anderson, Tatham & Black, 2005). Analises fatoriais anteriores, realizadas com
esse mesmo instrumento, porém com escalas diferentes demonstraram resultados
favoráveis para a fatoração dos itens, podendo indicar correta tradução e adaptação da
escala para a o país (Rocha, 2011; Sousa, 2011).
O Inventário Clínico Multiaxial de Millon - III (MCMI-III) é baseado na Teoria
de Personalidade de Millon. Segundo Alchieri et. al. (2005), essa teoria apresenta-se
como uma ligação entre avaliação e intervenção, tornando as investigações cientificas
de grande importância para aplicação na clínica psicológica. Tal teoria é baseada em
estabelecimento de categorias da personalidade através de deduções formais (Aiken,
1997), ela relaciona características de personalidade, principalmente no
desenvolvimento de inventários que tinham como principal enfoque a avaliação de
personalidades e traços de personalidade normal e patológica que eram desenvolvidos
ao longo da experiência de vida do sujeito, de um modo como este percebia a realidade
em seu meio e como aprendia a lidar com ela.
Segundo Kirchener et.al. 1998 (citado por Alchieri et.al., 2005) Millon, em seus
estudos apontou que os estilos de personalidade são resultantes de experiências de
aprendizagem desenvolvidas nos meios comuns ao individuo como a família e a escola,
como também todos os eventos que se apresentam importantes desde o nascimento.
Quando tais condutas se mostram insuficientes para dar conta da adaptação do
indivíduo, podem levar ao surgimento de ações mal adaptadas que se apresentam das
seguintes formas: em momentos que o sujeito é exposto a situações ansiogênicas e ainda
não possui capacidades adaptadas e ajustadas para lidar com a situação, como
sentimentos de segurança e controle, podendo vir a desenvolver estratégias defensivas
68
globais que dificultam uma forma sadia de desenvolvimento. Em condições
emocionalmente neutras que promovam a aprendizagem de formas de conduta não
adaptativas, que por sua vão ensinar ou reforçar estilos de comportamentos pouco
adaptativos ao ambiente. E ainda experiências insuficientes na forma de estimulação
adequada, que irão produzir déficits de aprendizagem em condutas mais adaptativas.
Este tipo de aprendizagem ocorre desde o inicio do desenvolvimento e podem
ser avaliadas em termos de intensidade, frequência e sensibilidade biológica. As
experiências mais precoces afetam as subseqüentes e tendem a repetir e fixar seu
próprio ritmo de ocorrência (Alchieri et, al., 2005). Conforme Casullo (2000), os modos
de adaptação representam a necessidade do sujeito de estar de acordo com as regras do
meio em que vive, podendo ser de modo passivo, no qual ele busca abrigo, proteção e
segurança, ou de forma ativa, o qual ele procura adaptar o ambiente às suas
necessidades pessoais. Entendendo assim que um funcionamento psicológico normal é
representado pela manifestação de equilíbrio entre a atividade e passividade.
Estudos indicam que o MCMI-III é o segundo instrumento objetivo mais usado
para avaliação da personalidade em civis e criminais, seu uso é relatado em mais de
55% dos casos avaliados por peritos forenses e mais de 63% dos casos avaliados por
peritos para avaliação de custódia de crianças (Archer, Buffington-Vollum, Stredny &
Handel, 2006; Bow, Flens & Gould, 2010). Estudos sugerem que o MCMI-III se mostra
mais adequado para uso em uma população clínica, tal como recomendado no original.
Nesse estudo, foi possível identificar aspectos de transtornos mesmo em uma população
não clínica. Indicando que esse instrumento é uma ferramenta que pode auxiliar na
medida de possíveis sintomas de transtornos de personalidade.
69
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa teve seus objetivos alcançados no que tange à identificação
de indicadores de transtorno de estresse pós-traumático em Bombeiros Militares de dois
estados do Nordeste, assim como evidências de validade de um instrumento que pode
vir a tornar-se ferramenta de avaliação contínua desses profissionais. Entendendo que o
desenvolvimento de conhecimento científico nessa área pode contribuir para estudos
posteriores e mudanças quanto à avaliação psicológica dos bombeiros.
Percebeu-se com os resultados desse estudo, e também através de outros estudos
nessa área, que a profissão de bombeiro apresenta características de trabalho específicas
que demandam do profissional um preparo técnico, físico e psicológico para enfrentar e
resolver conflitos caracterizados como estressores. Contudo, situações como estas
geram alta vulnerabilidade, pois não existe um suporte psicológico que os auxilie a lidar
com esses eventos. É notório que há pouco ou nenhum treinamento contínuo e
acompanhamento de uma equipe multiprofissional para esses sujeitos e os indicadores
internacionais sugerem a necessidade desse acompanhamento contínuo.
Esta pesquisa possibilitou entender melhor o funcionamento psíquico e o perfil
do bombeiro que apresenta sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático,
tomando como base a avaliação através de instrumentos objetivos e de auto-relato.
Podendo ser útil no meio acadêmico e também dentro do cenário militar, visto que pode
possibilitar discussões aprofundadas referentes às condições de saúde e trabalho de
bombeiros por todo o país, não se restringindo apenas a região estudada.
Entende-se que apesar de apresentar dados significativos para esta população,
existiram várias limitações para o nosso estudo, que estudos posteriores podem levar em
70
consideração. Uma destas limitações foi o número de participação em relação ao efetivo
total das duas corporações, percebeu-se resistência dos profissionais em participar da
pesquisa, e em conversas informais, quando questionados, os mesmos referiam medo de
represália de superiores, de divulgação de seus resultados, apesar da garantia dos
pesquisadores em não divulgar tais dados, ou mesmo medo de descobrir-se com algum
transtorno que pudesse afastá-los de suas funções.
Outra limitação foi a realização da pesquisa apenas em dois Estados dessa
unidade federativa, inicialmente para esta pesquisa pensou-se na realização em todos os
Estados do Nordeste, por apresentar-se como melhor representativo da região, contudo,
percebeu-se a inviabilidade desse procedimento, visto que havia aí demanda de
orçamento fora do contexto possibilitado pela pesquisadora, tornando-se assim, uma
amostragem por conveniência.
Um fator importante na pesquisa, mas que por não ter representatividade
significativa na amostra foram excluídos, são os dados do gênero feminino. Estudos
sobre prevalência apontam que a frequência do TEPT em mulheres é maior que em
homens, contudo isso se mostrou outra limitação para este estudo, visto que o número
pequeno de indivíduos do sexo feminino restringiu possíveis análises específicas de
gênero.
Outro ponto que deve ser levantado nesse estudo foi a falta de diagnósticos
psiquiátricos precisos e fidedignos referentes ao transtorno estudado, assim como
ausência de padrão-ouro para o estudo referente à validade da Escala R – Transtorno de
Estresse Pós-Traumático do MCMI-III, dessa forma foi necessário a utilização de
instrumentos equivalentes que pudessem realizar tal função.
71
8. ANEXOS E APÊNDICES
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa “Indicadores do Transtorno do Estresse Pós-Traumático em Bombeiros Militares” que é coordenada pelo Prof. Dr. João Carlos Alchieri.
Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa procura verificar o risco do desenvolvimento da síndrome de estresse pós-traumático no contexto do cotidiano de trabalho da Corporação dos
Bombeiros Militares. A possível utilização da Escala R de transtorno de estresse pós-traumático do Inventário Clínico Multiaxial de Millon– III poderá identificar sinais de comportamentos, características de personalidade como também indícios psiquiátricos que possam comprometer o trabalho desses profissionais, a utilização do Inventário Clínico Multiaxial de Millon– III se justifica pela razão deste instrumento poder vir a ser uma boa alternativa de avaliação psicológica para profissionais, que necessitem de auxílio psicológico. Caso decida aceitar o convite, você será submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos: administração do Inventário Clínico Multiaxial de Millon– III, além do Questionário de Saúde Mental de Goldberg e protocolos de entrevista biopsicosocial. Destacando que os pacientes serão divididos em grupos para a administração dos instrumentos. Os riscos envolvidos com sua participação são
mínimos. Você terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: apresentação de um diagnóstico prévio assim como lhe é assegurado acompanhamento e assistência profissional, que são de responsabilidade dos pesquisadores. Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários. Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização. Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para o Prof. Dr. João Carlos Alchieri ou Georgia de Oliveira Moura no endereço Universidade Federal do
Rio Grande do Norte – UFRN, Programa de Pós Graduação em Psicologia, Campus Universitário Natal, RN Brasil ou pelo telefone Fone: 55 84 32153590 R:230. Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN (CEP-UFRN), no endereço Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666, Natal, 59.078-970,Brasil, e-mail [email protected]; telefone:+55–84-3215-3135, Página na Internet: www.etica.ufrn.br
Consentimento Livre e Esclarecido
Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e
concordo em participar voluntariamente da pesquisa Indicadores do Transtorno do Estresse Pós-traumático Bombeiros Militares.
Participante da pesquisa:
Nome: _______________________________
Assinatura
Pesquisador responsável:
Dr. João Carlos Alchieri Prof. Adjunto do Departamento de Psicologia Programa de Pós-Graduação em Psicologia Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Fone: 55 84 32153590 R:230 Campus Universitário Natal, RN Brasil CEP: 59078-970 Caixa Postal:1622
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP-UFRN)
Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666,
Natal, 59.078-970,Brasil, e-mail [email protected]; telefone:+55–84-3215-3135, Página na Internet: www.etica.ufrn
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Carta Convite
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DO DESPORTO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA (PPGPSI/UFRN)
Natal, 26 de Setembro de 2011
Ilmo,
Sr Cel-RN Elizeu Dantas,
Venho através desta, apresentar para sua apreciação a pesquisa intitulada “Indicadores
do Transtorno de Estresse Pós-traumático em Bombeiros Militares”, cujo pesquisador
responsável é o Prof. Dr. João Carlos Alchieri, do Departamento de Psicologia da
UFRN e Georgia de Oliveira Moura, mestranda do Programa de Pós-graduação em
Psicologia da UFRN. O objetivo geral da presente pesquisa é verificar indicadores de
transtorno de estresse pós-traumático no contexto do cotidiano de trabalho na
Corporação dos Bombeiros Militares.
Sendo assim, solicitamos sua anuência da participação de seu comando no presente
trabalho de forma a qualificarmos e ampararmos os serviços de atenção ao profissional
bombeiro. Cabe esclarecer que nenhum resultado identificará individuo ou unidade e em
contrapartida, nos dispomos a apresentar os resultados ao senhor quando finalizados.
Cordialmente,
Prof. Dr. João Carlos Alchieri
73
9. REFERÊNCIAS
Alencar, J. C. N., Sousa, H. K. C., Rocha, H. R. R. P., & Alchieri, J. C. (2012). Atitude
Faking e as Escalas de Verificação da Versão Adaptada do MCMI-III para o
Brasil. PSICO, 43,(4) 481–489.
Adánez, G. P. (1999). Procedimientos de construccion y analisis de tests psicometricos.
Em S. M. Wechsler & R. S. L. Guzzo, (Orgs.), Avaliação psicológica:
Perspectiva internacional. (pp. 57-100). São Paulo: Casa do Psicólogo.
Aiken, L. R. (1997). MIPS: Millon Index of Personality Styles. Journal of
Psychoeducational Assessment, 15(4) 380-382.
Alchieri, J. C. (2004). Modelo dos Estilos de Personalidade de Millon: Adaptação do
Inventário Millon de Estilos de Personalidade. (Tese de doutorado não publicada,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rio Grande do Sul).
Alchieri, J. C. & Nunes, M. F. O. (2006). Uso de instrumentos na avaliação psicológica
de características de personalidade em processos seletivos. In A. P. P. Noronha,
A. A. A. Santos & F. F. Sisto (Orgs.), Facetas do fazer em avaliação psicológica.
São Paulo: Vetor.
Alden, L. E., Regambal, M. J., & Laposa, J. M. (2008). The effects of direct versus
witnessed threat on emergency department healthcare workers: Implications for
PTSD Criterion A. Journal of Anxiety Disorders; 22: 1337-46.
American Psychiatric Association. (1980). Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed.
American Psychiatric Association. (1987). Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed.
American Psychiatric Association. (1994). Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed.
American Psychiatric Association. (2002). Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed.
American Psychiatric Association. (2010). Proposed Revisions: Posttraumatic Stress
Disorder. APA. Recuperado de:
http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=165).
Andreasen, N. (2004). Acute and delayed posttraumatic stress disorders: a history and
some issues. American Journal of Psychiatry, 161(8), 1321-1323.
Andrews, B., Brewin, C. R., Philpott, R., & Stewart, L. (2007). Delayed-onset
posttraumatic stress disorder: a systematic review of the evidence. American
Journal of Psychiatry, 164(9), 1319-1326.
74
Archer, R. P., Buffington-Vollum, J. K., Stredny, R. V. & Handel, R.W. (2006). A
survey of psychological Test Use Patterns among Forensic Psychologists. Journal
of personality assessment, 87(1), 84-94.
Asparouhov, T., & Muthén, B. (2009). Exploratory structural equation modeling.
Structural Equation Modeling: A Multidisciplinary Journal, 16(3), 397–438. doi:
10.1080/1070551090300820
Ballenger, J. C., Davidson, J. R., Lecrubier, Y., Nutt, D. J., Marshall, R. D., Nemeroff,
C. B., Shalev, A. Y., & Yehuda, R. (2004). Consensus statement update on
posttraumatic stress disorder from the International Consensus Group on
Depression and Anxiety. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 55-62.
Berger, W., Figueira, I., Maurat, A. M., Bucassio, E. P., Vieira, I., Jardim, S.
R., Coutinho, E. S., Mari, J. J., & Mendlowicz, M. V. (2007). Partial and full PTSD in
Brazilian ambulance workers: prevalence and impact on health and on quality of life.
Journal of Traumatic Stress, 20(4), 637–642.
Berlau, D. J., & Mc Gaugh, J. L. (2006). Enhancement of extinction memory
consolidation: The role of the noradrenergic and GABAergic systems within the
basolateral amygdala. Neurobiology of Learning and Memory, 86, 123-132.
Berninger, A., Webber, M. P., Cohen, H. W., Gustave, J., Lee, R., Niles, J. K., Chiu, S.,
Zeig-Owens, R., Soo, J., Kelly, K., & Prezant, D. J. (2010). Trends of elevated
PTSD risk in firefighters exposed to the World Trade Center disaster: 2001-2005.
Public health reports (Washington, D.C. : 1974), 125(4), 556–66.
Bezerra, A. E. P. (2011). Estresse e Qualidade de Vida no trabalho dos Bombeiros
Militares De Campina Grande/PB. (Trabalho de Conclusão não publicado,
Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande, PB).
Blanchard, E. B., Hickling, E. J., Barton, K. A., Taylor, A. E., Loos, W. R., & Jones-
Alexander J. (1996). One year prospective foolow-up of motorvehicle accident
victims. Behavior Reserch and Therapy, 34, 775-786.
Bow, J. N., Flens, J. R. & Gould, J. W. (2010). MMPI-2 and MCMI-III in forensic
evaluations : a survey of psychologists. Journal of Forensic Psychology Practice,
10, 37-52.
Bremner J. D. (2002). Neuroimaging studies in post-traumatic stress disorder. Current
Psychiatry Reports. 4, 254-63.
Breslau, N., Davis, G. C., Andreski, P., & Peterson, E. (1991). Traumatic events and
posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Archives of
General Psychiatry, 48, 216-22.
Breslau, N., & Alvarado, G. F. (2007). The clinical significance criterion in DSM-IV
post-traumatic stress disorder. Psychological Medicine, 37, 1437-1444.
Brewin, C. R. (2007). Autobiographical memory for trauma: Update on four
controversies. Memory, 15, 227–248.
75
Brewin, C. R., Lanius, R. A., Novac, A., Schnyder, U., & Galea, S. (2009).
Reformulating PTSD for DSM-V : Life After Criterion A. Journal of Traumatic
Stress, 22(5), 366–373. doi:10.1002/jts.
Briere, J. (1997). Psychological assessment of adult posttraumatic states. Washington,
DC: American Psychological Association.
Bryant, R. A., & Guthrie, R. M. (2007). Maladaptive self-appraisals before trauma
exposure predict posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 75, 812-815.
Bryant, R. A., & Guthrie, R. M. (2005). Maladaptive Appraisals as a Risk Factor for
Posttraumatic Stress – A Study of Trainee Firefighters. Psychological Science, 16,
749-752.
Cahill L. (1995). The neurobiology of emotionally influenced memory. Annals of New
York Academy of Science, 125,238-245.
Calejon, L. M. C. (2007). Os desafios da avaliação psicológica na formação e exercício
profissional do psicólogo. Em: Alchieri, J. C. (Org.), Avaliação Psicológica:
Perspectivas e contextos (pp. 221-237). São Paulo: Vetor Editora.
Calhoun, K. S. & Resick, P. (1999). Transtorno de estresse pós-traumático. Em: D. H.
Barlow (Org.). Manual dos Transtornos Psicológicos (pp. 63-118). Porto Alegre:
Artmed.
Câmara-Filho, J. W. S., & Sougey, E. B. (2001). Transtorno de estresse pós-traumático:
formulação diagnóstica e questões sobre comorbidade. Revista Brasileira de
Psiquiatria, 23(4), 221–228.
Carlier, I. V., Lamberts R. D., & Gersons, B. P. (1997). The dimensionality trauma: a
multidimensional scaling comparison of police officers with and without
posttraumatic stress disorder. Psychiatry Research. (1), 29-39.
Carvalho, L. F. (2008). Construção e Validação do Inventário Dimensional de
Transtornos da Personalidade. (Dissertação de Mestrado não publicada,
Universidade São Francisco, Itatiba) .
Casullo, M. M. (2000). Concepciones teóricas de Theodore Millon acerca de los estilos
de personalidad. In: Lopez & Casullo (Org.). Estilos de personalidad: una
perspectiva Iberoamericana. p. 23-34. Buenos Aires: Mino y Davila.
Chen, Y. S., Chen, M. C., Chou, F. H., Sun, F. C., Chen, P. C., Tsai, K. Y., & Chao, S.
S. (2007). The relationship between quality of life and posttraumatic stress
disorder or major depression for firefighters in Kaohsiung, Taiwan. Quality of
Life Research, 16, 1289-1297.
Chertoff, J. (1998). Psychodynamic assessment and treatment of traumatized patients.
Journal of Psychotherapy Practice and Research, 7, 35-46.
76
Clohessy, S., & Ehlers, A. (1999). PTSD symptoms, response to intrusive memories and
coping in the ambulance service workers. British Journal of Clinical Psychology,
38, 251-265.
Corcoran, C. B., Green, B. L., Goodman, L. A. & Krinsley, K. E. (2000). Conceptual
and methodological issues in trauma history assessment. In: A. Y. Shalev, R.
Yehuda & A. C. McFarlane (Orgs.). International handbook of human response
to trauma. (pp. 223-232). New York: Kluwer/Plenum.
Corrigan, M., McWilliams, R., Kelly, K. J., Niles, J., Cammarata, C., Jones, K.,
Wartenberg, D., Hallman, W. K., Kipen, H. M., Glass, L., Schorr, J. K., Feirstein,
I., & Prezant, D. J. (2009). A computerized, self-administered questionnaire to
evaluate posttraumatic stress among firefighters after the World Trade Center
collapse. American journal of public health, 99(3), 702–709.
doi:10.2105/AJPH.2008.151605
Craig, R. J., & Olson, R. (1997). Assessing PTSD with the Millon Clinical Multiaxial
Inventory-III. Journal of Clinical Psychology, 53(8), 943–952.
Craig, J. (2008). Millon Clinical Multiaxial Inventory –III. Em: Strack, S. (Org.)
Essentials of Millon Inventories Assessment. New Jersey: John Wiley & Sons.
Crespo, F. G. (2002). Sensibilidad de las escalas e indicadores de validez en el perfil de
personalidad del MMPI-2. (Tese de doutorado não publicada, Universidade de
Salamanca, Salamanca).
Damásio, B. F. (2012). Uso da análise fatorial exploratória em Psicologia. Avaliação
Psicológica, 11(2), 213-228.
Davidson, J. R. T., Hughes, D., Blazer, D., & George, L. K. (1991). Posttraumatic stress
disorder in the community: an epidemiological study. Psychological Medicine, 21,
1-19.
De Quervain, D. J. F. & Margraf, J. (2008) Glucocorticoids for the treatment of post-
traumatic stress disorder and phobias: A novel therapeutic approach. European
Journal of Pharmacology, 583, 365-371.
Del Ben, K. S., Scotti, J. R., Chen, Y. C., & Fortson, B. L. (2006). Prevalence of
posttraumatic stress disorder symptons in firefighters. Work & Stress, 20, 37-48.
Drake, C. L., Roehrs, T., Richardson, G., Walsh, J. K., & Roth, T. (2004). Shift
worksleep disorder: Prevalence and consequences beyond that of symptomatic
day workers. Sleep, 27, 1453–1462.
DSM-IV-TR. (2002). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4 e.d.
rev. – Porto Alegre: Artmed.
Duke, L. A., Allen, D. N., Rozee, P. D., & Bommaritto, M. (2008). The sensitivity and
specificity of flashbacks and nightmares to trauma. Journal of Anxiety Disorders,
22, 319–327.
77
Ellenberger, H. F. (1970). The discovery of the unconscious: the history and evolution
of dynamic psychiatry. New York: Basic Books.
Eugene, F., Levesque, J., Mensour, B., Leroux, J. M., Beaudoin, G., Bourgouin, P., &
Beauregard, M. ( 2003). The impact of individual differences on the neural
circuitry underlying sadness. Neuroimage. 19(2), 354-364.
Farnsworth, J. K., & Sewell, K. W. (2011). Fear of Emotion as a Moderator Between
PTSD and Firefighter Social Interactions. Journal of Traumatic Stress, 24(4), 444–
450.
Ferreira, A. G.; Tavares, B. & Ferraz, M. (Produtores). (2013, Fantastico 07 de Abril).
SO: Corpo de Bombeiros. Rio de Janeiro, RJ. Rede Globo de Produção.
Figueira, I., & Mendlowicz, M. (2003). Diagnóstico do transtorno de estresse Diagnosis
of the posttraumatic stress disorder. Revista Brasileira de Psiquiatria, 25(Supl I),
12–16.
Forbes, D., Parslow, R., Creamer, M., O'Donnell, M., Bryant, R., McFarlane, A., Silove,
D., & Shalev, A. (2010). A longitudinal analysis of posttraumatic stress disorder
symptoms and their relationship with Fear and Anxious-Misery disorders:
implications for DSM-V. Journal of affective disorders, 127(1-3), 147–52.
doi:10.1016/j.jad.2010.05.005
Freedman, S. A., Gluck, N., Tuval-Mashiach, R., Brandes, D., Peri, T., & Shalev, A. Y.
(2002). Gender differences in responses to traumatic events: a prospective study.
Journal of Trauma Stress, 15(5), 407–413.
Freitas, M., Passos, Z., & Fontenelle, L. F. (2011). Transtorno de estresse pós-
traumático de início tardio?: Reflexões diagnósticas baseadas em um relato de
caso. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 60(1), 64–66. doi:10.1590/S0047-
20852011000100012
Friedman, M. J. (2010). PTSD revisions proposed for DSM-5,with input from array of
experts. Psychiatric News, 45(10), 8-33.
Gerrig, R. J. & Zimbardo, P. G. (2005). A psicologia e a vida. Porto Alegre: Artmed.
Gilbertson, M. W., Williston, S. K., Paulus, L. A., Lasko, N. B., Gurvits, T. V.,
Shenton, M. E., Pitman, R. K., & Orr, S. P. (2007). Configural cue performance
in identical twins discordant for posttraumatic stress disorder: theoretical
implications for the role of hippocampal function. Biological Psychiatry, 62, 513-
520.
Globo de Produção. RNTV: Escolas de Natal correm do risco de perder o dinheiro do
programa 'Pré Escola para Todos'. (2013, RNTV 23 de Abril). Natal, RN. Rede
Globo de Produção.
Globo, Portal G1. (2013, 31 de Janeiro) Boates Pepper's e Taverna, em Natal, estão sem
habite-se, diz Bombeiros. Retirado de: http://g1.globo.com/rn/rio-grande-do-
78
norte/noticia/2013/01/boates-peppers-e-taverna-em-natal-estao-sem-habite-se-diz-
bombeiros.html
Gonsalves, B., & Paller, K. A. (2002). Mistaken memories: Remembering events that
never happened. The Neuroscientist, 8, 391–395.
Grassi-Oliveira R. (2007). Balzacian PTSD: diagnostic considerations. Revista de
Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 29(3), 333-334.
Guthrie, R. M., & Bryant, R. A. (2005). Auditory Startle Response in Firefighters
Before and After Trauma Exposure. American Journal of Psychiatry, 162, 283-
90.
Hageman, I., Andersen, H.S., & Jorgensen, M.B. (2001). Post- traumatic stress disorder:
a review of psychobiology and pharmacotherapy. Acta Psychiatrica.
Scandinavica. 104, 411-422.
Hagh-Shenas, H., Goodarzi, M. A., Dehbozorgi, G., & Farashbandi, H. (2005).
Psychological Consequences of the Bam Earthquake on Professional and
Nonprofessional Helpers. Journal of Trauma Stress, 18, 477-483.
Hair, J. F., Anderson, R. E., Tatham, R. L. & Black, W. C. (2005). Análise multivariada
de dados. A. S. Sant’Anna & A. C. Neto (Trad.). Porto Alegre: Bookman.
Hayton, J. C., Allen, D. G., & Scarpello, V. (2004). Factor retention decisions in
exploratory factor analysis: A tutorial on parallel analysis. Organizational
Research Methods, 7(2), 191–205.
Heinrichs, M., Wagner, D., Schoch, W., Soravia, L. M., Hellhammer, D. H., & Ehlert,
U. (2005). Predicting Posttraumatic Stress Symptoms From Pretraumatic Risk
Factors: A 2- Year Prospective Follow-Up Study in Firefigters. American Journal
of Psychiatry, 162, 2276-2286.
Helzer, J. E., Robins, L. N., & McEvoy, L. (1987). Posttraumatic stress disorder in the
general population. The New England Journal of Medicine, 317, 1630-1634.
Herman J. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.
Hoge, C. W., Castro, C. A., Messer, S. C., McGurk, D., Cotting, D. I., & Koffman, R.
L. (2004). Combat duty in Iraq and Afghanistan, mental health problems, and
barriers to care. The New England Journal of Medicine, 351(1), 13–22.
Hull, A. M. (2002). Neuroimaging findings in post-traumatic stress disorder. Systematic
review. The British Journal of Psychiatry, 181, 102-110.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Retirado de:
http://www2.forumseguranca.org.br/lista/estatisticas?page=5
Janet, P. (1898). Névroses et idées fixes. Paris: Alcan; Vol. 1. 492.
Jankowski, D. (2002). A Beginner´s guide to the MCMI-III. Washington: American
Psychological Association.
79
Jones, E., Vermaas, R. H., McCartney, H., Beech, C., Palmer, I., Hyams, K., &
Wessely, S. (2003). Flashbacks and post-traumatic stress disorder: the genesis of a
20th-century diagnosis. The British Jornal of Psychiatry. 182, 158-163.
Kardiner, A. (1941). The traumatic neuroses of war. New York: Paul B. Hoeber.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E.
(2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV Disorders
in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry,
62, 593-602.
Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C.B. (1995). Post-
traumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General
Psychiatry, 52, 1048-1060.
Kilpatrick, D. G., Resnick, H. S., & Acierno, R. (2009). Should PTSD Criterion A Be
Retained ? Journal of Traumatic Stress, 22(5), 374–383. doi:10.1002/jts.
Kristensen, C. H., Parente, M. A. M. P. & Kaszniak, A. W. (2005). Transtorno de
Estresse Pós-Traumático: Critérios diagnósticos, prevalência e avaliação. Em: R.
M. Caminha (Org.). Transtornos do Estresse Pós-Traumático (TEPT): da
neurobiologia à terapia cognitiva (pp. 15-35). São Paulo: Casa do Psicólogo.
Lamarche, L. J., & De Koninck, J. (2007). Sleep disturbance in adults with post
traumatic stress disorder: A review. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 1257–
1270.
Ledoux, J. E. (1992). Emotion and the amygdala. In: Davis M. The amygdala:
neurobiological aspects of emotion memory and mental dysfunction, (p.339-351).
New York: Willey e Sons.
Lei Complementar nº 101, de 4 de maio de 2000. Estabelece normas de finanças
públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras
providências. Brasília, DF: Presidência da Replública. Retirado de:
http://www3.tesouro.fazenda.gov.br/legislacao/leg_contabilidade.asp
Lifton R. J., & Olson E. (1976). The human meaning of total disaster: the Buffalo Creek
Experience. Psychiatry, 39, 1-18.
Lima, E. D. P., & Assunção, A. Á. (2011). Prevalência e fatores associados ao
Transtorno de Estresse Pós-Traumático ( TEPT ) em profissionais de emergência :
uma revisão sistemática da literatura. Revista Brasileira de Epidemiologia, 14(2),
217–230.
Lindauer, R. J., Olff, M., Van Meijel, E. P., Carlier, I. V., & Gersons, B. P. (2006).
Cortisol, learning, memory, and attention in relation to smaller hippocampal
volume in police officers with posttraumatic stress disorder. Biological
Psychiatry, 59(2), 171-177.
80
Lorenzo-Seva, U., & Ferrando, P. J. (2006). FACTOR: A computer program to fit the
exploratory factor analysis model. Behavioral Research Methods, Instruments and
Computers, 38(1), 88-91.
Maes, M. D. L, Mylle J., & Altamura C. (2001). Risk and preventive factors of post-
traumatic stress disorder (PTSD): alcohol consumption and intoxication prior to a
traumatic event diminishes the relative risk to develop PTSD in response to that
trauma. Journal of Affective Disorders. 63, 113-121.
Maia, D. B., Marmar, C. R., Henn-Haase, C., Nóbrega, A., Fiszman, A., Marques-
Portella, C., Mendlowicz, M. V., Coutinho, E. S., & Figueira, I. (2011). Predictors
of PTSD symptoms in brazilian police officers: the synergy of negative affect and
peritraumatic dissociation. Revista brasileira de psiquiatria, 33(4), 362–366.
Retirado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22189925
Margis, R. (2003) Comorbidade no transtorno de estresse pós-traumático: regra ou
exceção? Revista Brasileira de Psiquiatria, 25(Supl I):17-20.
Marshall , R. D., Olfson, M., Hellman, F., Blanco, G., Guardino, M., & Struening, E.
(2001). Comorbidity, impairment, and suicidality insubthreshold PTSD. American
Journal of Psychiatry, 158, 1467-1473.
McEwen, B. S. & Lashley, E. N. (2004). The end of stress as we know it. Washington,
DC: National Academies Press.
McEwen, B. S. (2002). Sex, stress, and the hippocampus: allostasis, allostatic load and
the aging process. Neurobiology of Aging, 23, 921-939.
McFarlane, A. C.; & Yehuda, R. (1996). Resilience, vulnerability and the course of
posttraumatic reactions. Em: Van Der Kolk, B. A., McFarlane, A. C., Weisaeth,
L., eds. Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body
and society. Nova York: Guilford. 155-81.
McFarlane, A. C., & Papay, P. (1992). Multiple diagnoses in posttraumatic stress
disorder in the victims of a natural disaster. The Journal of Nervous and Mental
Disease, 80, 498-504.
McFarlane, A. C. (2000). Posttraumatic stress disorder: a model of the longitudinal
course and the role of risk factors. Journal of Clinical Psychiatr, 61, 15-20.
McNally, R. J. (2009). Can we fix PTSD in DSM-V? Depression and Anxiety, 26, 597–
600. doi:10.1002/da.20586
Milet, N. C., & Sougey, E. B. (2010). Prevalência de Transtorno de Estresse Pós-
traumático em equipe do Salvamento Marítimo do Corpo de Bombeiros Militares
em Pernambuco e breve estudo sociodemográfico. Neurobiologia. 73(2), 89-95.
Millon, T, Millon, C. M. (1997). History, Theory and Validation of MCMI. Em: T.
Millon (Ed.). The Millon inventories: clinical and personality assessment. New
York: The Guildford Press.
81
Millon, T., Antoni, M., Millon, C., Minor, S., Grossman, S. (2006). MBMD Manual. 2
edição, NCS Pearson.
Millon, T.; Davis, R.; Millon, C.; & Grossman, S. (2006). The Millon Clinical
Multiaxial Inventory – III, third edition (MCMI-III). Minneapolis: Pearson
Assessment.
Millon. T. (2007). The Millon inventories clinical and personality assesment. The
Guilford press. 498-524.
Ministério da Previdência Social / Empresa de Tecnologia e Informação da Previdência
Social/Instituto Nacional do Seguro Social. Anuário Estatístico da Previdência
Social - 2011. Disponível em http://www.previdencia.gov.br [Acessado em 29 de
novembro de 2012]
Mitani, S. (2008). Comparative Analysis of the Japanese Version of the Revised Impact
of Event Scale: a study of firefighters. Prehospital and Disaster Medicine, 23,
20-26.
Muthén, L K, & Muthén, B. O. (2010). Mplus: Statistical analysis with latent variables.
User’s guide. Los Angeles: Muthén & Muthén.
Muthén, L. K., & Muthén, B. (1999). Mplus user’s guide. Los Angeles: Muthén &
Muthén.
Nemeroff, C. B., Bremner, J. D., Foa, E. B., Mayberg, H. S., North, C. S., & Stein, M.
B. (2006) Posttraumatic stress disorder: A state-of-the-science review. Journal of
Psychiatry Research, 40, 1-21.
National Fire Protection Association – NFPA. Retirado de:
http://www.nfpa.org/index.asp?cookie_test=1
Noronha, A. P. P., Primi, R., & Alchieri, J. C. (2004). Parâmetros psicométricos: Uma
análise de testes psicológicos comercializados no Brasil. Psicologia: Ciência e
Profissão, 24(4), 88-99.
O’Donnell, M. L., Creamer, M., McFarlane, A. C., Silove, D., & Bryant, R. A. (2010).
Should A2 be a diagnostic requirement for posttraumatic stress disorder in DSM-
V? Psychiatry Research, 176(2-3), 257-260.
Oliveira Júnior, A. N. (2013). Aptidão física e psicológica relacionadas à saúde de
policiais militares da cidade de Natal. (Dissertação de Mestrado não publicada,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal).
Pasquali, L. (2001). Técnicas de Exame Psicológico – TEP: fundamentos das técnicas
psicológicas. São Paulo: Casa do Psicólogo.
Pasquali, L. (2003). Psicometria – Teoria dos testes na Psicologia e na educação. (1ª
ed.). Petrópolis: Editora Vozes.
Pasquali, L. (1999). Instrumentos Psicológicos: manual prático de elaboração.
Brasília: LabPAM / IBAPP.
82
Pasquali, L., Gouveia, V. V., Andriola, W. B., & Ramos A. L. M. (1996). Questionário
de Saúde Geral de Goldberg. Manual Técnico. Casa do Psicólogo: São Paulo.
Peres, J. F. P., Mercante, J. P. P., & Nasello, A. G. (2005). Promovendo resiliência em
vítimas de trauma psicológico. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul,
27(2), 131-138.
Perrin, M. A., DiGrande, L., Wheeler, K., Thorpe, L., Farfel, M., & Brackbill, R.
(2007). Differences in PTSD Prevalence and Associate Risk Factors Among
World Trade Center Disaster Rescue and Recovery Workers. American Journal of
Psychiatry, 164, 1385-1394.
Pitman, R. K., Sanders, K. M., Zusman, R. M., Healy, A. R., Cheema, F., Lasko, N. B.,
Cahill, L., & Orr, S. P. (2002) Pilot Study of Secondary Prevention of
Posttraumatic Stress Disorder with Propranolol. Biological Psychiatry, 51, 189-
142.
Quevedo, J., Feier, G., Agostinho, F. R., & Martins, M. R. (2003). Consolidação da
memória e estresse pós-traumático. Revista Brasileira de PSiquiatria, 25(Supl I),
25–30.
Regehr C, & Bober T. (2005). In the Line of Fire – Trauma in the Emergency Services.
New York: Oxford University Press.
Resnick, H. S., Kilpatrick, D. G., Dansky, B. S., Saunders, B. E., & Best, C. L. (1993).
Prevalence of civilian trauma and post-traumatic stress disorder in a representative
national sample of women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 6,
984-991.
Resick, P. A., & Miller, M. W. (2009). Posttraumatic Stress Disorder : Anxiety or
Traumatic Stress Disorder ? Journal of Traumatic Stress, 22(5), 384–390.
Rocha, H. R. R. P., Sousa, H. K. C., Alchieri, J.C., Sales E. A., & Alencar, J. C. N.
(2010). Estudos de adaptação do Millon Clinical Multiaxial Inventory-III para
avaliação de aspectos psicopatológicos da personalidade no Brasil. Jornal
Brasileiro de Psiquiatrial, 60(1), 34-39.
Rocha, H. R. R. P. (2011). Tradução e adaptação da escala de dependência de
substâncias do Millon Clinical Multiaxial Inventory III para o Brasil. (Dissertação
de Mestrado não pulbicada, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal).
Rosen, G. M., Lilienfeld, S. O., Frueh, B. C., McHugh, P. R., & Spitzer, R. L. (2010).
Reflections on PTSD’s future in DSM-V. The British journal of psychiatry : the
journal of mental science, 197(5), 343–344. doi:10.1192/bjp.bp.110.079699
Rosen, G. M., Spitzer, R. L., & McHugh, P. R. (2008). Problems with the post-
traumatic stress disorder diagnosis and its future in DSM V. The British journal of
psychiatry : the journal of mental science, 192(1), 3–4.
doi:10.1192/bjp.bp.107.043083
83
Ruiz, J. E., Neto, J. B., Schoedl, A. F., & Mello, M. F. (2007).
Psiconeuroendocrinologia do transtorno de estresse Psychoneuroendocrinology of
posttraumatic stress disorder. Revista Braileira de Psiquiatria, 29(55), 7–12.
Saight, P. A. & Bremner, J. (1999). The history of posttraumatic stress disorder. In: P.
A. Saigh & J. Bremner (Orgs.). Posttraumatic Stress Disorder: a comprehensive
text, (pp. 1-17). Boston: Allyn & Bacon.
Saijo, Y., & Ueno, T. (2008). Twenty-Four-Hour Shift Work, Depressive Symptoms,
and Job Dissatisfaction Among Japanese Firefighters, American Journal of
Industrial Medicine, 391(January), 380–391. doi:10.1002/ajim.20571.
Sbardelloto, G., Schaefer, L. S., Justo, A. R., & Kristensen, C. H. (2011). Transtorno de
Estresse Pós-Traumático: evolução dos critérios diagnósticos e prevalência. Psico -
USF, 16(1), 67–73.
Schestatsky, S., Shansis, F., Ceitlin, L. H., Abreu, P. B. S., & Hauck, S. (2003). A
evolução histórica do conceito de estresse Historical evolution of the concept of
posttraumatic stress disorder, Revista Brasileira de Psiquiatria, 25(Supl I), 8–11.
Schiraldi, G. R. (1999). The post-traumatic stress disorder sourcebook: a guide to
healing, recovery, and growth. New York: Mc Graw Hill.
Schnurr, P. P., Friedman, M. J. & Bernardy, N. C. (2002). Research on Posttraumatic
Stress Disorder: epidemiology, pathophysiology, and assessment. Journal of
Clinical Psychology, 58, 877-889.
Schutzwohl, M, & Maercker, A. (1999). Effects of varying diagnostic criteria for
posttraumatic stress disorder are endorsing the concept of partial PTSD. Journl of
Trauma Stress,12, 155-65.
Sher, L. (2004). Recognizing post-traumatic stress disorder. QJM: An International
Journal of Medicine, 97, 1-5.
Shonkoff, J., Boyce, W., & McEwen, B. (2009). Neuroscience, molecular biology, and
the childhood roots of health disparities: building a new framework for health
promotion and disease prevention. JAMA. 301(21):2252-9.
Solomon, Z., & Horesh, D. (2007). Changes in diagnostic criteria of PTSD:
implications from two prospective longitudinal studies. American Journal of
Orthopsychiatry, 77(2), 182-188.
Sousa, H. K. C. (2011). Estudos de Validade da escala de dependencia alcoólica do
Millon Clinical Multiaxial Inventory III para o Brasil. (Dissertação de Mestrado
não puplicada, Universdade Federal do Rio Grande do Norte, Natal).
Stellman, J. M., Smith, R. P., Katz, C. L., Sharma, V., Charney, D. S., Herbert, R.,
Moline, J., Luft, B. J., Markowitz, S., Udasin, I., Harrison, D., Baron, S.,
Landrigan, P. J., Levin, S. M., & Southwick, S. (2008). Enduring mental health
morbidity and social function impairment in world trade center rescue, recovery,
84
and cleanup workers: the psychological dimension of an environmental health
disaster. Environmental health perspectives, 116(9), 1248–1253.
doi:10.1289/ehp.11164
Sterud, T., Ekeberg, O., & Hem E. (2006). Health status in the ambulance services: a
systematic review. BMC Health Services Research, 6, 82.
Stewart, S. H., Grant, V., Ouimette, P., & Brown, P. A. J. (2006). Are gender
differences in post-traumatic stress disorder rates attenuated in substance use
disorder patients? Canadian Psychology, 47(2), 110-124.
Su, T. P., Lien, T. C., Yang, C. Y., Su, Y. L., Wang, J. H., Tsai, S. L., & Yin, J. C.
(2007). Prevalence of psychiatric morbidity and psychological adaptation of the
nurses in a structured SARS caring unit during outbreak: A prospective and
periodic assessment study in Taiwan. Journal of Psychiatric Research; 41, 119-
130
Subramaney, U., Libhaber, E., Pitts, N., & Vorster, M. (2012). Personality, depressive
symptoms and prior trauma exposure of new recruits at two Metropolitan Police
Service academies in South Africa. South African Journal of Psychiatry, 18. 4.
Timmerman, M. E., & Lorenzo-Seva, U. (2011). Dimensionality Assessment of
Ordered Polytomous Items with Parallel Analysis. Psychological Methods, 16(2),
209-220.
Vaiva, G., Ducrocq, F., Jezequel, K., Averland, B., Lestavel, P., Brunet, A., & Marmar,
C.R. (2003). Immediate treatment with propranolol decreases posttraumatic stress
disorder two months after trauma. Biological Psychiatry, 54, 947-949.
Van der Hart O, & Friedman B. (1989). A reader’s guide to Pierre Janet: a neglected
intellectual heritage. Dissociation. 2, (1), p. 3-16.
Van der Kolk, B. A., Weisaeth, L., & Van der Hart, O. (1996). History of trauma in
psychiatry. In: Van der Kolk B, McFarlane AC, Weisaeth L, eds. Traumatic
stress: the effects of overwhelming experience on mind, body and society. New
York: Guilford.
Van der Velden, P. G., Christiaanse, B., Kleber, R. J., Marcelissen, F. G. H, Dorresteijn,
S. A. M., Drogendijk, A. N., Jan-Roskam, A., Grievink, L., Gersons, B. P. R.,
Olff, M., & Meewisse, M. L. (2006). The effects of Disaster exposure and post-
disaster critical incidents on intrusions, avoidance reactions and health problems
among firefighters: a comparative study. Stress Trauma Crisis, 9, 73-93.
Varvel, S., He, Y., Shannon, J., Tager, D., Bledman, R. A., Chaichanasakul, A.,
Mendoza, M., & Mallinckrodt, B. (2007). Multidimensional threshold effects of
social support in firefighters: Is more better? Journal of Counseling Psychology,
54, 458–465.
Vianna, A. M. (2008). Traços de personalidade e fatores de resiliência relacionados ao
desenvolvimento de transtorno de estresse pós-traumático subclínico em policiais
85
militares. (Dissertação de Mestrado não publicada, Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo).
Vieweg, W. V. R., Julius, D. A., Fernandez, A., Beatty-Brooks, M., Hettema, J. M., &
Pandurangi, A. K. (2006). Posttraumatic Stress Disorder: Clinical Features,
Pathophysiology, and Treatment. The American Journal of Medicine; 119:383-
390.
Viola, T. W., Schiavon, B. K., Renner, A. M., & Grassi-oliveira, R. (2011). Trauma
complexo e suas implicações diagnósticas Complex trauma and diagnostic
implications. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 33(51), 55–62. retirado
de: http://www.scielo.br/pdf/rprs/v33n1/v33n1a10.pdf
Weathers, F. W., & Keane, T. M. (2007). The Criterion A Problem Revisited :
Controversies and Challenges in Defining and Measuring Psychological Trauma,
Journal of Traumatic Stress, 20(2), 107–121. doi:10.1002/jts.
Wittchen, H. U., Gloster, A., Beesdo, K., Schoenfeld, S., & Perkonigg A. (2009).
PTSD: Diagnostic and Epidemiological persepectives. CNS Spectrums,14(1), 5–
12.
Witteveen, A.B., Bramsen, I., Twisk, J.W.R., Huizink, A.C., Slottje, P., Smid, T., & van
der Ploeg, H. M. (2007). Psychological Distress of Rescue Workers Eight and
One-Half Years After Professional Involvement in the Amsterdam Air Disaster.
The Journal of Nervous and Mental Disease, 195, 31-40.
Yehuda R. (2004). Risk and resilience in posttraumatic stress disorder. Journal of
Clinical Psychiatry. 65(1), 29-36.
Yehuda, R. & LeDoux, J. (2007). Response Variation following Trauma: A
translational neuroscience approach to understanding PTSD. Neuron, 56(1), 19-
32.