1era. ClaseCirugía Vascular Y Torácica

Dr. Brunner Santos

Tema:

Varices De Miembros Inferiores

Profundas Y Perforantes

Las venas contienen aproximadamente dos tercios del volumen sanguíneo circulante y manejan una presión relativamente baja, teniendo el flujo venoso debe vencer la gravedad junto con la combinación de la presión intrabdominal e intratoracica, algo que ayuda al trastorno venoso son los músculos de la pantorrilla los cuales proporcionan una función adicional de bomba, ya que estos van a comprimir el sistema venoso profundo, el cual se encuentra dentro de un sistema o compartimiento facial fijo el cual no distiende, ósea la facia aponeurótica impide que los músculos se vallan hacia afuera.

El sistema venoso profundo contiene válvulas, el flujo proximal se asegura por la presencia de válvulas venosas delicadas pero son lo suficientemente fuertes como para evitar el reflujo.

El sistema venoso superficial está compuesto por la safena interna, la safena externa o menor, estas se encuentran por fuera o sobre la facia.

La Safena Interna: inicia a nivel del dorso del pie asciende por delante del maléolo interno y corre a lo largo de la cara medial de la pierna. La safena interna perfora la facial de escarpa en la parte medial del musculo entrando a la fosa oval de la ingle aproximadamente a 4 cm.

La Safena Externa: inicia en la porción lateral desde el arco venoso dorsal y va a pasar por detrás del maléolo externo se va a unir a la vena poplítea entre la cabeza medial y lateral del musculo gastronemio. El sistema venoso profundo es el sistema principal para el retorno venoso de las extremidades manejando aproximadamente el 85% del volumen sanguíneo, en el sistema venoso profundo las venas siguen el trayecto de las arterias llevando el mismo nombre, las venas son pares y se unen en la rodilla para formar la vena poplítea esta se continua ….. y ahí se forma la vena femoral superficial, a esta se le va unir la vena común la cual se transforma en la iliaca externa, cuando entra a la pelvis lo hace por detrás de ligamento inguinal, las cantidades de válvulas van aumentar con la distancia que representa la vena con relacion al corazón . La Vena Cava y La Iliaca Primitiva no contienen válvulas en su interior, cada válvula se encuentra dentro de un seno dilatado de la vena que conserva las cúspides valvulares alejada de las paredes, lo cual va a promover el cierre rápido .

El Sistema Venoso Perforante

La Perforante de Doing conecta la vena safena interna con la vena profunda a 10cm por debajo de la rodilla, la perforante de Cockett unen el arco venoso posterior del la vena tibial y la perforada o perforante de Hunter conecta la vena safena interna con la femoral superficial. El 27% de la población va a padecer de anormalidades venosas constituyéndose estas en Venas Varicosas. El 0.5-3% de la población tendrá insuficiencia venosa crónica. Un 1.5% de la población según estudios europeos van a producir Ulcera Varicosa todo producido por el éxtasis venoso.

La insuficiencia venosa crónica es la patología vascular más frecuente llega en mujeres adultas en un 85-90%, afecta al 50% de la población que sobrepasa los 50 años.

Factores De Riesgo:

Edad Bipedestación Prolongada Obesidad: Solo Afecta A La Mujer Embarazos Hereditarios Sedentarismo Anticonceptivos Calzados

La dinámica de la evacuación de la sangre desde el sistema periférico al sistema central se encuentra regido por un movimiento pasivo que realiza la sangre por una acción de bomba arterial y el impulso activo de que son responsables las válvulas, estas se van a accionar con el movimiento pasivo en que la gravedad intenta mover la sangre.

Clasificación

Pruebas Diagnosticas

Trendelenburg:

Se realiza colocando el paciente en decúbito supino, elevando el miembro en cuestion, colocamos una ligadura en la parte superior de muslo, le pedimos al paciente que se ponga de pie y si se llena antes de quitar la ligadura es insuficiencia de las perforantes. Si se quita la liga y las varices se llenan antes de los 30seg es insuficiencia valvular de la safena…………………………………

Prueba De Perthes

Investiga insuficiencia del sistema venoso profundo, realizamos ligadura de la pierna, lo mandamos a caminar y si viene con mucho dolor después de caminar es del positivo. Con 50mmhg de obstruye el sistema venoso.

Tratamiento

Preventivo

Ejercicios

Reposo Venoso

Caminatas

Medias compresivas,

Medicamentosos

Quirurgico

El Polidocanol se usa para esclerosar, luego de que pasa esto se venda al paciente por lo menos 24 horas.

Tema:

Ulcera De Miembros Inferiores

Consiste en la perdida de toda la epidermis y toda la parte de la dermis comprometiendo además el tejido celular subcutáneo y el tejido muscular con diversos grados de profundidad, son ulceras que se producen por el incremento de la presión venosa capilar lo que conlleva una anoxia y una mal nutrición de la piel y el tejido celular subcutáneo

Etiopatologia

Van a estar producidas por Fallos Valvulares, Mal Funcionamiento De La Bomba Muscular, cuando No Hay Coordinación Del Gradiente De Presión Venosa Central Y Periférica O Mal Funcionamiento Del Tono Vascular. En general la arquitectura de las venas es similar a la de las arterias, sin embargo las paredes de las venas son más delgadas y la capa media muscular es más débil. Además están provistas de válvulas semilunares que van a inhibir el reflujo , con el aumento de la presión venosa capilar van a suceder una serie de eventos los cuales finalmente van a producir fibrosis del tejido lo que va a conllevar a una ulceración, aquí se presentan dos hipótesis:

Primera Hipótesis: El incremento persistente de la presión venosa capilar produce fuga de fibrinógenos, proteínas, glóbulos rojos y suero desde el espacio Intravascular hacia la dermis subcutánea por consiguiente se va a producir edema e inflamación esto va a llevar a la formación de anillos fibrosos peri capilares, los que va a inhibir el intercambio de nutrientes y oxigeno en la dermis disminuyendo además la llegada de factores de crecimiento de tejido afectado lo que produce hipoxia tisular llevando a la fibrosis y posteriormente a la ulceración.

Segunda Hipótesis: El endotelio vascular es dañado por el incremento de la presión venosa capilar lo que conlleva a una activación de leucocitos, lo que estimula la producción o liberación de enzimas proteolíticas y radicales libres, los que se van a depositar en la dermis a través de los polos endoteliales dilatados dañando así el tejido con fibrosis y ulceración.

Epidemiologia

La insuficiencia venosa de miembros inferiores es más frecuente en personas mayores de 65 años. El porcentaje en hombres es de 0.76% por cada 100 hombres y en mujeres de 0.40%.

Aspecto Clínico

Los pacientes con insuficiencia venosa del sistema profundo refieren diferentes síntomas, los cuales van a ser más molestos al inicio de la patología que en los estadios intermedios pero que se van a empeorar en los estadios avanzados de la patología. La sintomatología más frecuente es:

Ardor Prurito Dolor Pulsátil Calambres Pesadez Agitación Cansancio De Miembros Inferiores

En un 50% de los pacientes que presentan varices se ven estos síntomas. El 18% de los pacientes presenta esta sintomatología constante.

Antes del desarrollo de las ulceras venosas suceden una serie de signos clínicos en los tejidos afectados que se producen por aumento de presión venosa capilar.

La integración de sustancias desde el espacio……………..

Estos signos son :

Edema: Es el aumento de liquido en el espacio intersticial como consecuencia de un aumento sostenido en la presión venosa capilar que lleva a fuga de fluido desde el

espacio Intravascular, muchas veces como consecuencia del daño endotelial y la fibrosis que se produce luego de una trombosis venosa profunda, también puede ser producido por colección de proteínas en el intersticio por el mal funcionamiento de los linfáticos, el edema por sí solo no lleva a ulceración. Si se va a producir con la asociación de otros factores, como son:

Disminución De Oxigeno Aporte Nutricional.

Al examen físico va a haber un aumento de la pierna mayormente en la porción inferior pero se presenta en la parte media y superior, el aumento gradual va a depender de la severidad del problema, generalmente a la palpación se va a producir foveras (Hundimiento) solamente no se produce foveras cuando el daño no es provocado por producción de los linfáticos. La enfermedad venosa crónica es una de las principales causas del edema peri angular este asociado a otros trastornos ………. Daños fleviticos

Eczema Gravitacional: Se define como el eritema, serosis y descamación de la piel secundario a una hipertensión venosa que por los mecanismos ya explicados lleva a hipoxia subtisular, lleva a descamación de las barreras ……. Este signo mayormente se presenta por la persistencia del edema , la apariencia es de una placa eritematosa y descamativa que se va a desarrollar de forma insidiosa sobre la cara ínfero interna de la piel este se va a acompañar de manifestación de hipertensión venosa , siendo su forma más visible.

Atrofia blanca Dilataciones venosas. Lipodermatoesclerosis.

2da. Clase

La regulación nerviosa está dada por el sistema simpático.

La angiotensina es la sustancia vasoconstrictora más poderosa.

La noradrenalina y la adrenalina.

La presión necesaria para inhibir el retorno venoso superficial 50mmhg.

Dilatación Venosa

Se refiere a las dilataciones tortuosas visibles en diferentes grados de severidad, afectando el sistema venoso superficial y se acompaña de otros cambios producidos por el éxtasis venoso.

Etiología

Factor primario Por defecto heredado de la pared de los vasos o del sistema valvular Trastorno secundario a un síndrome post flevitico

Se va a presentar con mayor frecuencia en mujeres por estar provocados además por factores hormonales, la incidencia mayor oscila entre los 30-40 años de edad.

Lipodermatoesclerosis

Es la combinación de induración, pigmentación e inflamación del tercio distal de las piernas. Es dado por una fase avanzada del daño cutáneo secundario a la hipertensión venocapilar, lo cual lleva a mal nutrición e hipoxia tisular. A la inspección se va a observar una dermatitis ocre, endurecimiento de la piel, por fibrosis del tejido celular.

Se presenta en el tercio inferior de la pierna esto estará estrecho por la esclerosis del tejido. Los dos tercios superiores van a mostrar cambios de insuficiencia venosa donde se van a presentar dilataciones, Lo que le da un aspecto de Botella de Champagne Invertida.

Tema:

Ulceras venosas

Se desarrollan como el estadio final del proceso de hipoxia y mal nutrición cutánea, tienen una presentación característica y es que se va a presentar a nivel de los maléolos con predominio del maléolo interno, puede ser uni ó bi lateral. El diámetro puede ir desde pocos cm, mayormente cuando es el área inframaleolar, pero puede llegar a comprometer toda la circunferencia de la piel. Las ulceras maleolares externas usualmente son por trastornos arteriales.

La profundidad es variable. Sus bordes van a ser bien definidos, pueden presentar unos bordes indurados, pueden aparecer bordes irregulares, y a menudo pueden presentar una hiperpigmentacion, el fondo, generalmente es sucio donde se puede apreciar cantidad de secreción serosa y de fibrina, puede presentar también tejido de granulaciones, este se valora porque se ve rojizo en el fondo y muchas veces está un poquito más elevado, generalmente este tejido sangra con facilidad , la cantidad de tejido de granulación va a depender de la cronicidad de la ulcera, usualmente las ulceras varicosas no son dolorosas a no ser que estén sobreinfectadas en ese caso el fondo se va a presentar purulento presentando un borde eritematoso, con datos de inflamación , el curso de las ulceras es crónico y recurrente, mayormente cuando el paciente hace traumas pequeños a nivel de los maléolos

Diagnostico

Historia Clínica

Para realizar un buen diagnostico es lo primero Historia Clínica, en el historial se debe precisar el tiempo de evolución, factores desencadenantes, valorar patologías que puedan interferir o propiciar el desarrollo de las ulceras, debe realizarse un buen examen físico valorando en el mismo la elasticidad de la piel, valoramos la presencia o no de la serosis (resequedad de la piel) valorar el cambio de coloración, cambios tróficos (cambio de coloración de la piel), debe valorarse si hay dilataciones venosas, valorar presencia y amplitud de los pulsos, valorar características de la ulcera, etc.

El examen físico de las ulceras debe de valorarse como si fuera la primera vez cada vez que el paciente valla a consulta

El diagnostico puede ser complementado con estudios como Doppler venoso, buscando simplemente la insuficiencia del sistema afectado, normalmente se afecta la safena interna.

Para solicitar un Doppler se debe tener la fuerte sospecha de que el trastorno está compuesto por un problema venoso. Para tener buena decisión de un Doppler se deben visualizar dilataciones venosas alrededor de la ulcera. Cuando hay venas alrededor de la ulcera no es venoso el problema y aquí no se hace Doppler.

También se puede pedir el Doppler cuando se sospecha de insuficiencia venosa superficial pero se quiere comprobar cómo anda el profundo.

Diagnósticos Diferenciales

Ulcera arteriales: Generalmente están localizadas en sitios donde se pueden localizar traumas frecuentes, son de bordes bien definidos, tienen una forma bien regular, normalmente son de forma redondeada, van a ser más profundas que extensas, son sumamente dolorosas, el fondo se presenta como pálido, normalmente es seco, con frecuencia va a presentar datos de necrosis, el tejido de granulación es muy escaso, la piel de alrededor de la ulcera es de un color pálido, la temperatura se va a presentar con una frialdad, se visualizan cambios tróficos a nivel de las uñas, y los pulsos son débiles o ausentes.

Ulcera Por Presión: Se van a presentar en pacientes con trastorno de la sensibilidad de las extremidad inferiores mayormente provocado por patologías previas(Lepra, Polineuropatía Diabética), también se van a presentar en áreas de trauma frecuente, se pueden presentar por una presión excesiva de los talones, se presentan a nivel de los dedos, el dorso y la planta del pie, normalmente son ulceras no dolorosas, profundas, el borde se va a presentar redundante, pueden llegar a ser extensas y profundas, generalmente el fondo es desvitalizado y necrótico. Si es por postración a nivel sacro.

Neoplasias: Melanoma Amelanotico: Es maligno y no pigmentado, es un melanoma

anaplasico que consiste en células derivadas de melanoblastos, pero que no forman melanina, pueden presentarse como una placa o nódulo ulcerado en las

piernas, que se puede presentar en la pantorrilla o la cara anterior, el crecimiento es de forma progresiva, con un centro el cual sangra fácilmente, presenta bordes bien definidos, la piel circundante no muestra cambios vasculares, ni venosos ni arteriales.

Tratamiento De Las Ulceras VascularesIndependientemente del tipo de la herida, de la extensión, la perdida de tejido, cualquier curación va a ir por fases. Las fases no pueden estar desasociadas una de las otras. Las subdivisiones por fases están orientadas a las modificaciones morfológicas básicas que se producen durante el proceso de reparación por regla general la curación se dividen en 3 o 4 fases. Es fundamental establecer un diagnostico diferencial preciso para poder proporcionar el tratamiento adecuado, el tratamiento de una ulcera vascular generalmente es prolongado y en muchos casos se dificulta apreciar su evolución, no existe un tratamiento único para la ulceras de la piel, el tratamiento local es una forma provisional y siempre debe ir acompañada de corrección de la causa que está produciendo la ulcera, la aparición de una ulcera isquémica representa un mal pronóstico para el tratamiento, llevándonos a pensar que estamos en presencia de una ulcera arterial y debemos pensar que la ulcera está en una etapa avanzada.Las ulceras arteriales, la curación es predecible, tenemos como factores predisponentes para estas el uso continuo del tabaco, diabetes.

Tratamiento Para Mejorar El Sistema Arterial: Tratamiento Médico:

Silostasol a dosis de 100mg diarios, pudiéndose utilizar hasta 150mg acompañado de Clopidogrel, también se puede acompañar de Aspirina.

Pentoxifilina (Trental, Pentoxil) 400mg cada 8hr, también viene en ampolla, se usa también en combinación del Clopidogrel o la Aspirina.

Las ulceras de la pierna usualmente se encuentra en el estadio 4 de la clasificación de Fontaine,

Clasificación De Fontaine

Grado 1: Lesiones asintomáticas Grado 2: Claudicación intermitente (dolor que se presenta cuando el paciente

camina, luego se para y se le quita el dolor pero si vuelve a caminar y inicia nuevamente el dolor)

o Grado 2 A o abierta: Claudicación intermitente abierta, el paciente

refiere dolor después de los 150 metros, siempre en una superficie plana.o Grado 2 B o Cerrada: Claudicación intermitente cerrada, el paciente

refiere dolor antes 150 metros. Grado 3: Dolor en reposo Grado 4: Gangrena y necrosis

La aparición de las ulceras arteriales es motivo de preocupación y de acudir de inmediato a un centro hospitalario.

Índice de presión brazo- tobillo: en pacientes no diabéticos es por encima de 0.90 sin tratamiento y en pacientes diabéticos es de 0.95 para arriba y se lleva con tratamiento hasta 0.60. con un índice de 0.60 -0.30 se procede a tratamiento quirúrgico aquí se usa:

Doppler Arteriografía Bay Pass: Cuando la obstrucción es grande, el material a utilizar es sintético o venas del

mismo paciente, recordando que si se le va a poner una vena in situ lo que se debe de hacer es colocar la vena con la arteria y se debe de hacer una Valvulotomia (romper las válvulas).

Injerto femoro-femoral: Cuando la obstrucción está por encima de la femoral, en las iliacas.

3era. ClaseVascular9-2-2011Tratamiento de las ulceras arteriales El solo hecho de la aparición de una ulcera es motivo de consulta.Criterios de mal pronóstico:

Sobreinfección con agrandamiento de la lesion y aparición de …. húmedos Aparición de necrosis Aumento del dolor en reposo Fiebre

Debemos saber que si no existe una revascularización del miembro afectado lo cual va a restaurar la circulación arterial las posibilidades de un buen manejo o buena cura son muy mínimas, lo que significa que esto va a aumentar el porcentaje de……..

La realización de diversos métodos diagnósticos como es la Arteriografía nos da el nivel exacto donde se esta producción la obstrucción arterial y nos orienta sobre las posibilidades de un procedimiento quirúrgico

Medidas Generales Mejorar el estado actual del enfermo: se realiza mediante el control de las patologías

concomitantes que presente el paciente, como son la diabetes y HAT. Debemos de mejorar el dolor del paciente Debemos de facilitarle los métodos para que haya un reposo eficaz de la pierna afectada Debemos de proporcionarle protección para evitar reinfección: Vendando el

miembro afectado o la ulcera, lo que va a proporcionar que ocurran menos reinfección, que sean lastimadas por traumatismos, pero el vendaje que se utilice debe ser lo menos comprensivo posible.

Debe mantener una dieta adecuada Eliminar consumo de tabaco Proporcionarle al paciente medicamentos dirigidos a mejorar la circulación

Medidas Locales Mantener la ulcera en las mejores condiciones posibles Al momento de la cirugía de la ulcera debemos de conseguir que no esté infectada El paciente debe de estar en un ambiente agradable y cómodo al momento de la cura Proporcionar analgésicos previos a la cura: mojar las gazas y dejarlas húmedas de 10-15

minutos, proporcionara una ayuda para el médico y el paciente Debe de usarse suero fisiológico o agua estéril Cuando los trastornos ulcerosos son secos solo se debe proporcionar antisépticos

Tratamiento De Las Ulceras Por Éxtasis Venoso

Las ulceras por hipertensión venosa constituyen el mayor porcentaje que varía entre un 75-90%, este porcentaje es entre todas las ulceras vasculares, representa un 2-3% de la población total. La cronicidad y la recidiva son las características más relevantes de estas ulceras, debemos de orientar al paciente en que las ulceras en un gran porcentaje va a permanecer abierta aproximadamente por 9 meses. Un 20% permanece abierta hasta los 2 años. Y un 10% hasta los 5 años. En caso de que dure tanto tiempo se le proporciona cirugía .Generalmente son bien tratadas ambulatoriamente, aunque debemos tomar en cuenta algunos criterios que empeoran la situación, entonces este paciente va a ameritar ingreso:

Ulceras muy extensas que sobre pasan los 10-12 cm y que tienen gran pérdida de la sustancia

Presencia de edema importante Sintomatología de infeccion Linfangitis Celulitis Dolor extremo

Para el tratamiento debemos realizar una buena Historia Clínica, investigando las labores que desempeña el paciente, los antecedentes personales y los factores de riesgo asociados

Ejercicio de reposo venoso: se manda a acostar al paciente con elevación de un 30-45% de los miembros inferiores. Sentado no porque no hay reposo venoso.Debe realizarse con estos pacientes estudios Doppler, siempre pensando en la valoración del tratamiento quirúrgico que es Flebectomía, ligadura de perforantes, Escleroterapia, lo que conlleva a corregir la hipertensión venosa que se está produciendo.Medidas generales

Reposo Tratar el dolor Insistir en las medidas posturales Caminar preferiblemente en la tarde Proporcionar vendaje o medias compresivas, lo que va a favorecer el retorno venoso

Esto lleva el mismo tratamiento de la ulcera

Eczema De Contacto Alérgico O Irritativo

Ante un eczema inducido preparado externamente o por la propia secreción de la herida se debe poner un tratamiento a corto plazo con esteroide locales y dependiendo de la magnitud podemos utilizar un esteroide más potente, siempre a corto plazo. La base del preparado se elegirá en función del grado de humedad de la herida y de la sensibilización del paciente.El medicamento utilizado debe ser hipoalergenico y debemos tener en consideración una posible sensibilización del área. El mismo tratamiento de la ulcera.

Insuficiencia Arterial Periférica

Se define como una interrupción súbita del flujo sanguíneo de una extremidad causada por una embolizacion o trombosis de un vaso sanguíneo el cual se presenta con una estreches debido muchas veces a la arterioesclerosis, el termino de oclusión arterial o intercepción arterial fue dado en el 1628 por el doctor William Harvey, en 1768 el doctor Jhon Hunter propone la primera embolectomía como el tratamiento de elección para los trastornos tromboticos, pero solamente fue realizada con éxito en el 1911 por el doctor Lavey.Existen dos avances que se dieron en el siglo XX para el tratamiento de esta patología:

Primer Avance: sucede con la aparición de la heparina lo cual limita la propagación del coagulo y reduce la incidencia de embolia o trombosis en dosis de 400 unidades por kg de peso por día.

Segundo Avance: sucede en el 1963 con los Catéteres con Balón de Fogarty, los cuales son utilizados para la extracción de los coágulos.

Etiología

Corresponde al 50% de los casos, el 90% de las embolias se va a producir a nivel del corazón la mayoría asociada a una fibrilación auricular, el embolo puede venir de un trombo mural en un paciente que ha hecho un IAM previamente, el tiempo de embolizacion oscila después de un IAM entre 5-10 días, los fuentes menos comunes de embolizacion son:

Mixoma Atrial Fragmentos Ateroescleróticos o tromboticos de aneurismas periféricos Migración intra arterial por cuerpos extraños Embolia Paradójica (es cuando un trombo venoso pasa a la circulación arterial esto

porque existe un foramen oval permanente). Los émbolos típicamente se alojan en las bifurcaciones arteriales producidos por la abrupta reducción del diámetro del vaso sanguíneo a ese nivel. El 65% va a ser distal a la bifurcación de la aorta producido por la gravitación, el 20% se produce en la carótida interna y sus ramas, aquí es prácticamente imposible la embolectomía por lo que se va a producir déficit neurológico………………

Heparina de bajo peso molecular: 1mg/kg/ dosis terapéutica.Las trombosis agudas corresponden a un 45% de las causas de insuficiencia arteriales periféricas, casi siempre se va a producir en un lugar donde ha existido una lesion arterioesclerótica, más frecuente en las extremidades inferiores, en estos casos encontramos otros factores que contribuyen a la formación de los trombos como son:

La Policitemia EPOC Deshidratación con gran hemoconcentración Patologías que cursan con gasto cardiaco bajo.

La insuficiencia arterial aguda puede ocurrir por trombosis de una aneurisma arterial y es más común en las arterias poplíteas con un 60%, puede ocurrir en la arteria femoral en un 50%, es muy poco frecuente que se produzca a nivel de aorta.El diagnostico se sospecha por la presencia de una masa no pulsátil, en un vaso vascular, se puede producir en forma bilateral. Otra causa que ha aumentado en los últimos años la producción de la trombosis es la cateterizacion. Los trombos se van a producir por una agregación plaquetaría producida por una manipulación prolongada del catéter, además de una injuria arterial al vaso lo que va a producir hematoma, otra causa son las inyecciones de sustancias hipotónicas (sangre o medicamento a nivel arterial), también los traumas arteriales que se van a dar por heridas penetrantes o no secundarias a heridas de armas blancas, de fuego, luxaciones o fracturas.

Manifestaciones Clínicas Dolor Palidez Parestesia Perdida de pulso Parálisis Frialdad de la parte distal del trombo o de la parte distal al embolo Va a haber un llenado capilar ausente Piel cianótica, la que puede llegar a necrosis en la piel un periodo de 24 hrs. Los músculos y los nervios van a resistir la isquemia durante 6 hrs. Los nervios sensitivos son las susceptibles a la isquemia por lo que el entumecimiento y

el dolor van a ser los síntomas más tempranos presentes Si la sensibilidad y la función motora esta conservada se trata de una isquemia leve y que

puede ser reversible Una parálisis completa y rigidez de los músculos y articulaciones, lo mismo que cianosis

que no desaparece por la digito presión indican que hay una severa necrosis muscular y cutánea lo que indica que hay una isquemia irreversible a esto es que se le llama Rigor Mortis.

DiagnosticoLo vamos a realizar mediante :

HCV y buen Examen Físico Función renal Electrolitos Hemograma Gases arteriales Enzimas cardiacas Radiografía de tórax ECG Doppler del miembro afectado, exigir que el Doppler se realice en ambas extremidades. Arteriografía, lo que nos va a localizar el proceso obstructivo, nos indica si hay varios

vasos afectados, nos ofrece la información si los vasos distales están viables, nos va a descartar una aneurisma disecante, descarta arteritis de células gigantes, descarta estado de bajo flujo, se realiza cuando no hay una visión clara del sitio donde se ha producido la lesion

TratamientoVa dirigido a producir una recanalización del vaso afectado, ya sea por medicamentos o por procedimientos quirúrgicos como son:

Bay Pass Embolectomía Prótesis o venas del mismo paciente.

4ta. Clase23-2-2011

Temas Para El ExamenInsuficiencia arterial y venosa, ulceras vasculares, fisiología del aparato vascular.

Patologías arteriales: Arterioesclerosis: Es un proceso inflamatorio crónico complejo que afecta las arterias en

su porción elástica y muscular. Esta patología puede ser sistémica y segmentaria, presenta predilecciones claras por ciertos lugares dentro del árbol arterial y una ausencia relativa en otros lugares, en personas susceptibles es posible detectar en la niñez las lesiones más temprano, como son las estrías adiposas. Las lesiones progresan a través de una serie de etapas histopatológicas bien caracterizadas, estas antes de las manifestaciones clínicas del paciente.Los factores bien definidos son:

o Hipercolesterolemia

o HTA

o Tabaquismo

o Diabetes

Factores Relativoso Edad avanzada

o Sexo Masculino

o Hipertrigliceridemia

o Hiperhomocisteinemia

o Vida sedentaria

o Antecedentes familiares

Patología Y Teoría De La Arterogenesis

La característica histopatológica es la placa ateroesclerótica, que va a contener:o Células de musculo liso

o Tejido conjuntivo

o Lípidos

o Células inflamatorias

o Macrófagos (predominan)

La presencia de lípidos dentro de estas lesiones es una característica distintiva, notable en comparación con otras ateriopatias. Las lesion ateroescleróticas suelen clasificarse según el grado variable de cada uno de los componentes, además de características complicantes como son:

o Calcificación

o Ulceración

El contenido de la región central es notablemente trombotico cuando se expone a la sangre circulante, esto se ve cuando se rompe o se ulcera una cubierta fibrosa delgada, se piensa que este es un fenómeno de importancia hemodinámica, relativamente leve que puede causar trombosis aguda o infarto de los tejidos distales. Las placas ateroescleróticas son lesiones dinámicas que pueden progresar o regresar con el tiempo, de igual forma la pared arterial subyacente va a sufrir cambios o un remodelamiento adaptativo, una característica de la ateroesclerosis que está bien establecida es el crecimiento arterial y con frecuencia da por resultado preservación relativa del área Luminal hasta que la placa ateroesclerótica consigue un tamaño prudente que puede llegar a producir cierto grado de estenosis, lo que puede ser de un 40%, después de este porcentaje se va a producir un fallo de la compensación y un estreches de la luz que será progresiva.Otras arteriopatias a discutir son:

o Tromboangitis Obliterante o Enfermedad de Weber: Es una patología rara en la cual

las ramificaciones arteriales de los pies y de la mano van a ser obstruidas o van a presentar cierto grado de obstrucción, mayormente producida por una vasculitis y esta íntimamente relacionada con el tabaquismo, se observan lesiones oclusivas predominantes en las arterias musculares y cierta predilección por los vasos tíbiales. La presentación típica de la patología es dolor en reposo, gangrena y ulceración. Una característica distintiva es la tromboflebitis superficial y recurrente. El diagnostico se sospecha en pacientes jóvenes con historial de tabaquismo intenso y que no tienen en su historial factores de riesgo de ateroesclerosis, la arteriografía suele revelar oclusión difusa de los vasos distales de la extremidad afectada, la patología se presenta con una afección arterial y va desde la distal hasta el sentido proximal.

o Arteritis de Takayasu: Esta es una inflamación vascular que inicia como una

periarteritis y progresa a una panarteritis comprometiendo así todas las capas arteriales con una infiltración de células mononucleares y formación ocasional de granulomas con células gigantes, llamada también Enfermedad del Pulso, suele afectar a niños y mujeres jóvenes (menos de 30años) con prevalencia en pacientes que descienden de europeos, occidentales y nazis. Dicha patología arterial se enfoca en la aorta y las principales ramas de esta. Se han descrito varios patrones de afección, de manera difusa afecta el tronco braquiocefálico y origina disminución global cerebral o claudicación de la extremidad superior.

o Arteritis de Células Gigantes: Esta patología afecta a pacientes que sobrepasan los 50

años de edad, con una ligera predilección del género femenino, pueden afectarse las

arterias temporal superficial y vertebral además de las principales ramas del callado aórtico, presenta sintomatología de isquemia e incluye claudicación de los músculos faciales o de las extremidades y puede presentar isquemia a nivel de la retina, tiene un síntoma común que es la cefalea y tiende a producir ceguera que es irreversible.

Modalidades Diagnosticas En Las Arteriopatia Oclusiva Periférica

o Valoraciones Hemodinámicas Sin Penetración Corporal:

Pletismografia Prueba de ejercicio ( de esfuerzo) Doppler arterial Oximetría transcutanea Índice brazo-tobillo: (tomando la presión sistólica de la extremidad y la dividimos entre

la presión sistólica del brazo, eso da un indicio de cuál va a ser el procedimiento a seguir con el paciente),

Arteriografía: Si la insuficiencia es muy marcada

Arteriografía oclusivaExiste una gamma muy amplia para el tratamiento de estas, su desarrollo se debe a varios adelantos fundamentales como son el descubrimiento de la:

Heparina Arteriografía Los Homoingertos arteriales (safena, es la de preferencia para injertos) injertos de prótesis La angioplastia con globo o de balón Las prótesis arteriales (Estein), esto combinado a una mejoría continua de lo que es el

instrumental y los materiales de sutura: Prolene: es monofilamentoso, pasa suave, lo que facilita una mejor anastomosis

vascular.

Tratamiento Medico El objetivo del tratamiento medico es:

Evitar La Trombosis La Embolizacion Progresión de la Enfermedad.

Existe: Tratamiento Hipolipidemico

Dieta

Fármacos (inhibidores de la reductasa, antiplaquetarios)

Endarterectomia QuirúrgicaEs una técnica utilizada para desobliteracion directa en la que se aprovecha la localización Patologica en la intima y la media interna, esto permite desarrollar con facilidad un plano de disección entre la placa y la media más profunda.

Angioplastia y Prótesis PercutáneaLas técnicas percutáneas para el tratamiento de oclusiones arteriales van a comprender:

La Dilatación con Globos Las Prótesis Endarterectomia: este procedimiento muchas veces más utilizado en arterias Coronarias,

Renales, Iliacas y en oclusiones de extremidades inferiores.

Tratamiento TromboliticoIncrementan la conversión del plasminogeno en plasmina y a continuación es capaz de degradar el coagulo de fibrina, estos se han utilizado tanto en forma sistémica como local provocando la lisis del trombo arterial o venoso.

Tema:

Enfermedad Tromboembolica AgudaEs un desafío aun quirúrgico, importante el tratamiento de la isquemia aguda, mayormente de las extremidades, incluso con el tratamiento quirúrgico optimo la isquemia aguda de las extremidades inferiores por patología tromboembolica aun es causa importante de muerte.

Síndrome De ReperfusionCuando una extremidad inferior sufre isquemia grave existe una disfunción de la membrana celular, en este caso la fase de reanudación de riesgo se caracteriza por el desarrollo de edema, tanto intracelular como intersticial. El grado de edema va a estar íntimamente relacionado con el periodo de isquemia, con la enfermedad oclusiva adyacente y depende de una adecuada revascularización, esto porque a medida en que se reanuda el riesgo isquémico esquelético, se liberan a la circulación diversos iones intracelulares, proteínas estructurales, y otros componentes a través del sarcolema dañado.

Las causas van a ser: Embolia Trombosis