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E-Learning- Novembro de 2007
Garantia da Qualidade da Análise do Líquor
Sistema de Educação a Distância da
Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
Garantia da Qualidade da Análise do Líquor
PalestrantesDra. Marzia Puccioni, MD, PhD
* Médica-Neurologista Responsável pelo Laboratório de Líquido Cefalorraqueano (LCR) do Serviço de Patologia Clínica do UCFF/UFRJ* Professora Adjunta de Neurologia da UNIRIO* Consultora do Laboratório de LCR - Neurolife
Dra. Derliane Oliveira* Farmacêutica-Bioquímica* Gestora do PALC (Programa de Acreditaçãode Laboratórios Clínicos) da SBPC/ML
Dr. Alvaro Rodrigues Martins* Médico Patologista Clínico * Professor Instrutor Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
* Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
Marzia Puccioni, MD, PhD•Médica-Neurologista Responsável pelo Laboratório de Líquido Cefalorraqueano (LCR) do Serviço de Patologia Clínica do HUCFF/UFRJ•Professora Adjunta de Neurologia da UNIRIO•Consultora do Laboratório de LCR - Neurolife
AO VIVO
Garantia da Qualidade da Análise do Líquor
Exame de Rotina e Especializado do Líquido Cefalorraqueano
2
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DefiniçãoAnatomia e FisiologiaIndicaçõesExame de Rotina do LCR
Exame de Rotina do Líquido Cefalorraqueano (LCR)
5
Definição de LCR
fluido não-hemático
oligocelular
oligoproteico
intimamente relacionado ao sistema nervoso central e seus envoltórios.
6
Anatomia e Fisiologia do LCR
produto de filtração do sangue80% das proteínas do LCR se
originam do sangue> proteínas de origem local ou
seja de síntese intratecalsintetizadas no plexo epitelial
proteinas neuronais e gliais< 0.01% das proteinas totais.
3
7
Anatomia e Fisiologia do LCR
BarreiraHemato-LCR
BarreiraHemato-Encefálica
• Passagem pouco seletiva a grandes proteínas• Plexos coróides - locais de filtração• Filtra o LCR através do soro• 2/3 volume do LCR
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Situações Clínicas para Solicitação doExame do LCR
Diagnóstico das enfermidades:• infecciosas, desmielinizantes, neoplásicas, vasculares, demências
Acompanhamento da atividade da doença e do tratamento
Obter medidas de pressão
Drenagem terapêutica do LCR
Terapia intratecal (espaço subaracnóideo) para a administração de anestésicos, antibióticos e anti-neoplásicos
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Exame Físico do LCRCitologiaBioquímicaMicrobiologia
Exame de Rotina do LCR
4
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Rotina: Exame Físico do LCR
Análise Macroscópica
Aspecto Normal: límpido e transparente
Aspecto Patológico:levemente opalescente (<100 cél/mm3), turvo (>400 cél/mm3), purulento e hemorrágicoturvação do LCR: pleocitose, proliferação de bactérias e fungos
“água de rocha”
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Rotina: Exame Físico do LCRAnálise Macroscópica
Cor- Normal: Incolor- Patológico:
eritrocrômico – presença de sangue no LCR xantocrômico – coloração amarelada do LCResbranquiçado ou branco-amarelado - meningite purulentaesverdeado – meningite pneumocócica
•Tubo 1: LCR hemorrágico
•Tubo 2: LCR incolor
•Tubo 3: LCR Xantocrômico
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Rotina: Exame Físico do LCR
• HSA - Sobrenadante xantocrômico(2h – róseo, 12 a 24 h – amarelo);• HSA - Contagem de hemácias semelhante nos 3 tubos; • HSA - Eritrófagos (12 h),
Siderofágos (2 d a 2 m);• AP - Formação de coágulos;• Sem valor: pesquisa de hemáceascrenadas.
Prova dos 3 tubosAcidente de Punção (AP) XHemorragia Subracnóidea (HSA)
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Rotina: Exame Físico do LCR
Causas de Xantocromia
Hemorragia subaracnóide;
Icterícia (Bilirrubina);
Aumento da proteína (> 150 mg/dL);
Neonatos (BHE imatura, bilirrubina) até 30 dias;
Hipercarotenemia.
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Rotina: Citologia Global do LCRAnálise Microscópica
Valor de Referência (VR)Leucócitos:
Adultos ≤ 4 células/mm3
Recém-natos até 3 meses –20 a 30 células/mm3
Hemácias: 0 células/mm3
Microscópio óptico e contador: Estudo realizado até 2 horas após punção
Método: Câmara de Fuchs-Rosenthal - volume 3,2mm3, 256 quadrados
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Citologia Global do LCR
Análise Microscópica
Fórmula para contagem total de células
Células totais / mm3 = .............................................................ouµℓ
6
16
Citologia Global do LCR
Análise Microscópica
Contagem de hemácias – para correção da contagem de leucócitos ou dosagem de proteínas em LCR com acidente de punção
- Para cada 700- 1000 hemácias / µℓ - 1 leucócito/µℓ
- Para cada 1.200 hemácias / µℓ - 1 mg/dL de proteína
total
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Rotina: Citologia Diferencial do LCR
Análise Microscópica
Métodos:
Citossedimentação pela Câmara de Suta
CitocentrifugaçãoCito spin
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Padrão de referência: linfo-monocitário (7:3)Coloração: Panótico rápido
Rotina: Citologia Diferencialdo LCRAnálise Microscópica
L
M
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Rotina: Citologia Diferencial do LCRSignificado Clínico do Predomínio Celular
Carcinomatose meníngea, linfomas, leucemias, etc
Células tumorais
Doenças inflamatórias, meningites virais e neoplásicas
Cels. Mononucleares
esclerose múltipla, meningites crônicas, hemorragia
subaracnóidea, neoplasias do SNC
Plasmócitos/células linfóides
parasitoses, meningite tuberculosa, neurosífilis, etc
Eosinófilos
infecções bacterianas, fase inicial das meningites virais
Granulócitos/ neutrófilos
Doenças associadasTipo celular predominante
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Rotina: Bioquímica do LCR
Proteínas Totais (PT)
Glicose • VR: 2/3 da glicemia
(45 – 85 mg/dL)
Lactato (Independe do lactato sanguíneo)
• VR: 11 – 19 mg/dL
Até 25Até 30Até 40PT (mg/dL)
VentricularCisternalLombarVR
21
Rotina do LCR: Diagnóstico Diferencial das Meningites
Normalou
>50Mono e Polimorfonucleares(Perfil Misto) < 500Tuberculosa
ouFúngica
>100Polimorfonucleares> 500Bacteriana
NormalNormal15 -100
MononuclearesFase inicial:
polimorfonucleares
< 500Viral
< 192/3 da
glicemia15 - 40 (adulto)
<120 (neonato)
Linfócitos e monócitos (7:3)≤ 4Normal
Lactatomg/dL
Glicosemg/dL
Proteínasmg/dL
Citologia Diferencial(predomínio celular)
Leucócitos/
mm3
Diagnóstico Laboratorial
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Rotina: Microbiologia do LCR
•• Pesquisa DiretaPesquisa DiretaGermes comuns, fungos e BK
•• CulturasCulturasGermes comuns, fungos e BK
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Rotina: Microbiologia do LCR
Pesquisa Direta
Diplococos Gram (+)
Streptococcuspneumoniae
Coloração de GRAM
Coloração pela Tinta da China
Cryptococcus neoformans
Coloração de Ziehl-Neelsen
Bacilo-Álcool-Ácido-Resistente
(BAAR)
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Rotina: Microbiologia do LCRSemeadura / Meios de Cultura
Germes Comuns• ágar sangue de carneiro a 5% (AS) • ágar chocolate suplementado com Isovitalex (ACHO)• caldo tioglicolato (TIO)(Incubação: 35°C +/- 1°C até 72h)BK • Lowenstein Jensen(resultado em 60 dias)Fungos• Ágar Sabouraud(Incubação: temp. ambiente até 30 dias)
9
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FungosÁgar Sabouraud
BK Lowenstein
JensenPadrão-ouro
para diagnóstico
Staphylococcusaureus
Cocos Gram +(meio AS)
Rotina: Microbiologia do LCR Culturas Positivas
Meningite TuberculosaMAR, masculino, 24 anos. Suspeita de meningite. Sorologia positiva para HIV. Evolução: óbito
Neg/Neg/ BK pos após 45
dias
Negativo4,934266055%S; 14%L; 31%M;
09XantocrômicoLombar15/12/00
Neg/Neg/ BK pos após 45
dias
NegativoNR2319890%S; 5%L; 4%M; 1%MC
715TurvoLombar22/11/00
Cultura:GC/fungo/ BK
Exame direto:
GC/fungos/BK
LactatoMmol/L
Glicosemg/dL
Proteínamg/dL
Citologia Diferencial
Citologia global/ mm3
Aspecto/corLocal punção(data)
Neg/Neg/ BK pos após 45
dias
Negativo6,440380068%S; 17%L; 3%M; 2%MC
10XantocrômicoLombar18/12/00
Neg/Neg/ BK pos após 45
dias
NegativoNR2736679%S; 16%L; 4%M; 1%E
270TurvoLombar07/12/00
NRNRNR9435-03LímpdoVentricular22/11/00
NRBAAR 3+/4+NRNRNRNR NRPurulentoCisternal18/12/00
Exame do Líquido Cefalorraquidiano Rotina
27
Meningite Tuberculosa
Teste Sensibilidade/Especificidade
BAAR - 10-40% / 100% Cultura BK - 60-70% / 100%PCR BK - 46-66% / 97-99%
10
28
Extensão do Exame do LCR
Imunologia
Geral
Específica
Biologia Molecular
Situações para Extensãodo Exame do LCR
Imunologia Específica –
• Pesquisa de Antígenos
30
Situações para Extensãodo Exame do LCR
Suspeita de meningite por germes comuns/fungoscom exame direto do LCR negativo:
Látex para antígenos bacterianos:- Neisseria meningitidis tipos A,B, C e Y/W 135; - Haemophilus influenza tipo B; - Streptococcus pneumoniae;- Escherichia coli;- Streptococcus grupo B.
Látex para antígenos fúngicos: C. neoformans
Método: Aglutinação
11
Meningite por FungoAP, feminino, parda, 33 anos. Suspeita de meningite.
NegativoPositivoNegativo/Negativo
Positivo p/C.
neoformans
Negativos4015644%S39%L12%M
266Levemente opales-cente
VDRLLátex para Cryptococcus
sp.
Cultura:GC/BK/Fungo
Exame direto:
GC/fungo/BK
Glicosemg/dL
Proteínamg/dL
CitologiaDiferencial
Citologia global/mm3
Aspecto
EspecializadoRotina
Exame do Líquido Cefalorraquidiano
32
Análise Especializada do LCR:Meningite por Fungo
93-100% 93-100%Látex para C. neoformans
elevada25-50%Cultura
elevada50-60%Exame Direto
EspecificidadeSensibilidadeTestes
Meningite por fungos
Situações para Extensãodo Exame do LCR
Imunologia Específica –
• Pesquisa de Anticorpos (Valor Absoluto)
12
34
Situações para Extensão do Exame do LCR
Determinação Imunológica do Agente Etiológico nas infecções do SNC:
Sífilis (VDRL, Hemaglutinação, FTA-ABS)Cisticercose (Hemaglutinação, ELISA,
Imunofluorescência) Toxoplasmose (hemaglutinação/ELISA IgG/IgM)Varicela zoster (ELISA IgG/IgM )Herpes simples (ELISA IgG/ IgM )Citomegalovirus (ELISA IgG/ IgM ) Dengue (ELISA IgG/ IgM )HIV (ELISA IgG)HTLV-I/II (ELISA IgG)
35
Determinação imunológica do agente etiológico na Neurocisticercose
JPM, masculino,16 anos. Suspeita de Neurocisticercose.
E
ReagenteNegativos14813460%linfócitos; 12%
monócitos; 2% neutrófilos;
16% eosinófilos;
60Límpido / transpar
ente
Reação para Neurocisticercose
(ELISA)
Exame direto/ cultura
Glimg/dL
PT mg/dL
Citologia Diferencial
Citologia global/mm3
Aspecto / Cor
EspecializadoRotina
Exame do Líquido Cefalorraquidiano
36
Análise Especializada do LCR:Neurocisticercose
99% 87%imunofluorescênciaindireta
97% 89%Hemaglutinação
93%83% Reação de Fixação de Complemento (reação de Weimberg)
95%87%ELISA
EspecificidadeSensibilidadeTestes
Neurocisticercose
13
Situações para Extensãodo Exame do LCR
Imunologia Geral –
38
Situações para Extensão do Exame do LCR nas Doenças Inflamatórias do SNC
Imunologia Geral
Eletroforese de proteínas (em acetato)Valor absoluto de imunoglobulinas (IgG, IgA e
IgM) no LCRQuociente AlbuminaSíntese Intratecal de Imunoglobulinas: Ìndice de Imunoglobulinas (IgG, IgA e IgM)Curva Hiperbólica (igG, IgA e IgM)Banda IgG oligoclonal
Análise de Síntese Intratecal:Mielopatia associada ao HTLV-I
MA, feminino, branca, 46anos. Diagnóstico de Mielopatia associada ao HTLV-I há 5 anos.
Não Reagente
para:HSVCMVHIV
ReagenteHTLV
0,796,410% gama (VR.
11,2%)
Negativa456790%L10%M
1Límpido /incolor
Reação Imunol.
Indicede IgG(≤0,7)
QAlb(≤8x10-3)
Eletrofo-rese de
PT
Exame direto/ cultura
Glimg/dL
PTmg/dL
Citolo-giaDif.
Cit.Global/mm3
Aspecto /Cor
EspecializadoRotina
Exame do Líquido Cefalorraquidiano
14
40
Eletroforese de Proteínas do LCR em acetato de celulose.
Proteínas totais: 20 -40mg/dL;pré-albumina: 4,6±1,3%; albumina: 49,5±6,5%; alfa 1-globulina: 6,7±2,0%; alfa 2-globulina: 8,3±2,1%; beta-globulina: 18,5±4,8% gama-globulina: 11,2±2,7%.
41
Análise Especializada do LCR:Imunoglobulinas e Albumina
IgG, IgA e IgM/ AlbuminaMétodos: Nefelometria
• Análise da concentração absoluta de anticorpos no LCR/soro
• Análise simultânea de anticorpos e albumina no LCR e soro p/ avaliação de síntese intratecal de imunoglobulinas e da função da barreira hemato-LCR.
630-1460 mg/dLSoro
0,9 - 4mg/dLLCRV R da IgG
42
Situações para Extensão do Exame do LCR
Estudo da função da barreira hemato-LCR como apoio no diagnóstico de polirradiculoneurite, compressão medular e meningites:
Quociente de Albumina
(Albumina LCR/soro)
860 anos
740 anos
520 anos
56 meses
151 mês
25Recém-nascido
Q Albumina(x10-3)
IDADE
Valor de Referência
15
43
Análise Especializada do LCR/soro: Índice de IgGCálculo: determinação da relação da albumina e IgX (G,A, M) no LCR e soro:
Índice de IgX (G,A,M) = IgX LCR/ IgX SoroAlb LCR/ Alb Soro
Níveis acima de 0,7 indicam Síntese intratecal de IgG.
44
Análise Especializada do LCR/soro: Curva hiperbólica
1. Normal1. Normal
2. Disfunção da Barreira 2. Disfunção da Barreira HematoHemato--LCRLCR
3. Síntese 3. Síntese IntratecalIntratecal de de IgGIgG + Disfunção da + Disfunção da Barreira Barreira HematoHemato--LCRLCR
4. Síntese 4. Síntese IntratecalIntratecal de de IgGIgG
Gráfico Felgenhauer e Reiber, 1992;
45
Situações Clínicas para Avaliação de Síntese Intratecal de Imunoglobulinas
IgG :Encefalite por HSV, neurosífilis, esclerosemúltipla
IgA:Abscesso Cerebral, neurotuberculose,toxolasmose cerebral
IgG e IgAMeningites por GC, neurotuberculose,toxolasmose cerebral
IgG, IgA e IgMNeuroborreliose
16
46
Signifificado: síntese intratecalde IgGMétodos:
focalização isoelétrica com coloração pela prata: eletroforese do LCR e do soro em paralelo, em uma placa de poliacrilamida através de um gradiente de pH (3,5-9,5), em que a proteína migra até seu ponto isoelétrico. immunoblotting
Bandas Oligoclonais do LCR e soro
Análise Especializada do LCR/soro: Banda IgG Oligoclonal
47
Análise Especializada do LCR/soro:Padrão de Bandas Padrão de Bandas OligoclonaisOligoclonais IgGIgG
1)1) LCR normal; LCR normal;
2)2) Bandas oligoclonais restritas ao LCR: síntese local;Bandas oligoclonais restritas ao LCR: síntese local;
3)3) Bandas oligoclonais restritas ao LCR com bandas Bandas oligoclonais restritas ao LCR com bandas adicionais idênticas no LCR e soro: adicionais idênticas no LCR e soro: síntese localsíntese local; ;
4)4) Bandas oligoclonais no LCR e soro: ausência de Bandas oligoclonais no LCR e soro: ausência de síntese local;síntese local;
5)5) Bandas Monoclonais no LCR e soro:ausência de Bandas Monoclonais no LCR e soro:ausência de síntese local;síntese local;
Charcot Foundation, 1994Charcot Foundation, 1994
48
Presença de Bandas Oligoclonais IgG no LCR
Esclerose MúltiplaEncefalite (sarampo)Infecções do SNC por virus, bactérias, fungos, borrelia, neurolues, vasculite
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Análise de Síntese Intratecal:Esclerose Múltipla
MA, feminino, branca, 52 anos. Diagnóstico de Esclerose Múltipla com 17 anos de doença e 6 surtos.
Negativopara:HSVCMVHIV
HTLV
Restrita ao LCR
3,890,65Negativa351890%L10%M
2Límpido /incolor
Reação Imunol.
Banda Oligo-clonal
QAlb(≤8x10-3)
Indicede IgG(≤0,7)
Exame direto/ cultura
Glimg/dL
PTmg/dL
Citolo-giaDif.
Cit.Global/mm3
Aspecto /Cor
EspecializadoRotina
Exame do Líquido Cefalorraquidiano
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Análise Especializada do LCR MiscelâneaPCR (reação em Cadeia da Polimerase)Cultura para Ameba de vida livre/AcanthamoebaMycoplasma pneumoniae(IgG/IgM)LeptospiroseProteina Beta Amiloide(ABETA 42)Beta 2 – microglobulinasCEAAlfa feto proteína beta HCGADAProteina TAU
Proteina 14.3.3 (Creutzfeldtjacob)
Enzima conversora de Angiotensina(ECA)
Anticorpo Anti nuclear (FAN)Nuclear neuronal Anticorpos
(HU)LYME IgG/IgM (Borrelia
Burgdorferi)Shistossoma (pesquisa)Poliomielite- anticorpos antivírus
(Células ep. Humanas-HEp-2)Células LERickettsii/R.typhi IgG/IgM 9Índice de Anticorpo específico
Situações para Extensãodo Exame do LCR
Biologia Molecular –
18
52
Situações para Extensão do Exame do LCR
Determinação molecular (PCR) do agente etiológico nas infecções do SNC:
- Herpes simples tipo 1- Herpes simples tipo 2- Varicela zoster- Citomegalovirus- Enterovírus- Epstein barr- JC –leucoencefalopatia- Caxumba- Mycobacterium tuberculosis- HIV (quantitativo)
- Mycoplasma- Toxoplasma gondii- HTLV- I/ II- Tropheria Whippelli DNA- Toxoplasmose- Enterovírus- JCV-Leucoencefalopatia- HHV-6 (herpes vírus humano -6)
53
Meningite por Herpes Tipo IICLS, feminino, 35 anos, negra. Suspeita de Meningite. Iniciou Aciclovir em 26/10.
--------NegativoNegativos502496%L;2%M;3%MC
69Límpido / transparente
01/11
PositivoHSV 2
----NegativoNegativos60515%S;87%L;8%M;
1.109Turvo 25/10
----Negativo para:HSV IgG, IgM; CMV IgG, IgM;
VZV IgM;Toxoplasmose
IgG, IgM;Anti-HIV; NCC;
Positivo para:
VZV IgG
NegativoNegativos589137%S;1% E;51%L;10%M;1%MC
896Turvo 24/10
PCRPara HSV1 / HSV 2
Reação Imunológica
VDRLExame direto e cultura: GC, Fungos, BK
Glicosemg/dL
Proteínamg/dL
CitologiaDiferencial
Citologiaglobal/mm3
Aspecto / Cor
Data
EspecializadoRotina
Exame do Líquido Cefalorraquidiano
54
Reação em Cadeia de Polimerase
98-100%97% %HSV-1/2
EspecificidadeSensibilidadePCR LCR
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Situações para Extensãodo Exame do LCR
Imunologia Específica - Pesquisa de Anticorpos Específicos Sintetizados no SNC (Síntese Intratecal)
56
Pesquisa de Anticorpos no LCRConcentração de uma proteína no LCR
depende:
• Concentração Sérica
• Função da Barreira Hemato-LCR
• Peso Molecular
• Local da Punção
• Síntese Intratecal
• Idade
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Situações para Análise de Síntese Intratecal de Anticorpos Específicos
Encefalite do Sarampo
Encefalite da Rubéola
Infecção do SNC pelo Citomegalovírus
Infecção do SNC pela Varicela Zoster Vírus
Infecção do SNC pelo Herpes Simplex Vírus
Infecção do SNC HIV-I
Mielopatia associada pelo HTLV-I
20
58
Síntese Intratecal de Anticorpos Específicos
Índice de Anticorpo Índice de Anticorpo –– AIAIO calculo baseia-se na relação entre o nível de anticorpos específicos e totais no soro, no LCR e da função da barreira hemato-LCR (Reiber et Felgenhauer, 1987).
- AI = Quociente específico / Quociente IgG (LCR/soro)- AI = Quociente específico / Quociente limite- Método: ELISA - Valor de Referência: AI >=1,5
59
Síntese Intratecal de Anticorpos Anti-Herpes simplex Vírus
Índice de Anticorpo Índice de Anticorpo AntiAnti--HSVHSV
Monteyene et al, 1997
60
Mielopatia associada ao HTLV-I
Testes Sensibilidade Especificidade
Reação de ELISA + no LCR p/ HTLV-I
99% 41%
AI IgG HTLV >1.5 83% 89%
PuccioniPuccioni--SohlerSohler etet al. al. NeurologyNeurology, 2001, 2001
21
61
Referências:Fishmann RA. Cerebospinal fluid in diseases of thenervous system. Second Edition. WB Saunders Company: Philadephia, 1992.Puccioni-Sohler M, Brandão CO. Manual de análise do líquido cefalorraquidiano. Neurolife Laboratorio: Rio de Janeiro, 1995.Felgenhauer K, Beuche W. Labordiagnostik neurologischerErkrankungen. Thieme: Stutgart,1999.Dos Reis JB, Bei A, dos Reis Filho JB. Líquido cefalorraquiano. Sarvier: São Paulo,1980Heringer RR, et al. M. Localização da Lesão e Achados do Líquido Cefalorraqueano na Meningite Tuberculosa. ArqNeuropsiquiatr 2005; 63 (2-B): 543-547
62
OBRIGADA!!!OBRIGADA!!!
INTERVALO
22
O Controle da Qualidade das Análises de Rotina do LCR de
acordo com a norma PALC
Dra. Derliane OliveiraFarmacêutica-Bioquímica Gestora do PALC (Programa de Acreditaçãode Laboratórios Clínicos) da SBPC/ML
AO VIVO
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Garantia da Qualidade das análises do Líquido Cefalorraqueano (LCR)
Fase pré-Analítica
Fase AnalíticaRequisitos da norma PALC para CIQ e AEQ (Garantia da Qualidade – 11.1 a 11.17)Exemplos CIQ e AEQ para rotina do LCR
Fase pós-analítica
66
Requisitos da Norma PALC
Programa de Controle Interno da Qualidade(PCIQ) e Programa de AvaliaçãoExterna da Qualidade (PAEQ) ou Controle Externo da Qualidade para todas as análises que realiza.
23
67
Requisitos da Norma PALC - PCIQ
Ser abrangente para todas as análisesqualitativas e quantitativas
Possibilitar investigação de causas
Ter especificações da qualidade analítica
Ter procedimentos descritos para todas as etapas de processamento do CIQ
Estabelecer os limites de aceitabilidade e os critérios de avaliacao para os resultados
68
Requisitos da Norma PALC - PCIQ
Avaliar periodicamente o desempenho dos resultados do CIQ
Ter sistemática alternativa para as análises que não possuem controles comerciais
Estabelecer comparacão de resultados para as análises realizadas por diferentes equipamentosou observadores (Definir limites e critérios, avaliar resultados e implementar açõescorretivas)
69
Requisitos da Norma PALC -PAEQParticipar de um programa de proficiência (quando disponível)
Realizar uma sistemática alternativa para avaliação externa da qualidade quando não são oferecidos programas de proficiência
Ter procedimentos que descrevam todas as etapas do processamento da amostras da AEQ
Processar as amostras da AEQ de forma idênticaàs análises de pacientes
24
70
Requisitos da Norma PALC - PAEQ
Definir os limites aceitáveis ou critérios de avaliação de resultados no caso do programa alternativoAvaliar os resultados enviados pelo provedor de proficiência e do programa alternativoInvestigar as causas e tomar ações corretivaspara inadequacões do PAEQRealizar análise critica periódica dos relatóriosemitidos pelo provedor de proficiência e dos resultados do programa alternativo (Direção)Registrar as análises, investigações e ações
71
Exame Físico do LCR (Análise Macroscópica)• Aspecto• Cor
Citologia (Análise Microscópica)• Citologia Global e Específica
Bioquímica• Proteínas Totais• Glicose• Lactato
Microbiologia• Exame Direto e Cultura para Germes Comuns, BK e
fungos
Análises de rotina do LCR
72
Seleção de materiais de Controle(preferência controles comerciais)
Matriz compatívelLimites de decisão clínicaQuantidade de analitosValidade/manutenção do loteCuidados com manipulaçãoTemperatura de armazenamentoEstabilidade após reconstituição
25
73
Rotina: Exame Físico do LCRAnálise Macroscópica
Aspecto e Cor:
Padronização entre os operadoresUtilização de escalas de cor e aspecto
•Tubo 1: LCR hemorrágico
•Tubo 2: LCR incolor
•Tubo 3: LCR Xantocrômico
74
Rotina: Citologia GlobalAnálise Microscópica
CIQComparação entre os operadoresEstabelecer critérios de avaliaçãoManutenção do microscópio
AEQ – Ensaio de proficiência
75
CIQPadronização entre os observadoresEstabelecer critérios de avaliaçãoTreinamento com atlas, lâminas, fotosManutenção do microscópio
Rotina: Citologia DiferencialAnálise Microscópica
AEQ – Ensaio de proficiência
26
76
Padronização entre observadores
Incluir todos os observadores
Definir o observador de referência
Utilizar amostras de pacientes para a comparação(de acordo com a estabilidade)
Realizar a comparação no mínimo semestral(novos observadores)
77
Proteínas Totais (PT)
Glicose
Lactato
Rotina: Bioquímica
Avaliar:imprecisão (controle interno da qualidade)exatidão ou inexatidão (avaliação externa da qualidade)
CIQ - Comerciais
AEQ - Programa de proficiência
78
Precisão/imprecisãox
Exatidão/Inexatidão
Precisão e
Exatidão
27
79
Precisão/imprecisãox
Exatidão/Inexatidão
Precisão e
Exatidão
Precisão e
Inexatidão
80
PCIQ - Análises Quantitativas
Definir as especificações da qualidade desejadas pelo laboratório (CVa%)Processar as amostras de controle interno pelo menos 20 diasDefinir execução, registro e avaliação dos resultados
ManualmenteSoftware de Equipamento TécnicoPrograma Específico
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Calcular média, desvio-padrão e coeficiente de variação própriosAvaliar o desempenho de cada análiseClassificar as análises como aprovadas ou reprovadas de acordo com as especificações desejadas;Agir corretivamente
PCIQ - Análises Quantitativas
28
82
Definir responsáveis pela avaliação periódica de resultados e tomada de ações corretivas
Treinar a equipe envolvida periodicamente
Implantar melhorias após estabilidade do sistema analítico
PCIQ - Análises Quantitativas
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Rotina: MicrobiologiaPesquisa Direta
CIQ – avaliação da coloração e dos corantes
Lâminas fixadas previamente com o microorganismo correspondente
Manutenção do microscópio
GRAMTinta da China
Ziehl-Neelsen
AEQ – Ensaio de proficiência
84
Fungos
BK Germes comuns
Rotina: MicrobiologiaCulturas
Meios de Cultura (prontos para uso)Certificado de Qualidade do meio (fabricante)
Características (cor, aspecto)
Controle da fase pré-analítica
29
85
Meios prontos para uso - exceçãoAgar chocolate suplementado
Teste de esterilidadeTeste de crescimento/viabilidade
Obs.: Além do certificado de qualidade do fabricante
Rotina: Microbiologia - Culturas
86
Meios produzidos “in house”
EsterilidadeViabilidade/crescimento (cepas)Características (cor, aspecto, ph)Controle da fase pré-analíticaControle de validade
Obs.: a cepa utilizada depende do meio a ser validado
Rotina: Microbiologia - Culturas
87
Seguir as orientações do fabricante
Cepa utilizadaTestes adicionaisFrequência de realização
Rotina: MicrobiologiaCulturas – equipamentos automatizados
Culturas: AEQ – Ensaio de proficiência
30
88
Fontes de Consulta
CLSI - M22-A3 - Quality Control for CommerciallyPrepared Microbilogical Culture Media; ApprovedStandard - Third Edition.CLSI – C24-A3 – Statistical Quality Control for Quantitative Measurements: Principles and Definitions; Approved Guideline – Second Edition.Assesment of Laboratory Tests When ProficiencyTesting is not Available; Approved GuidelineFishmann RA. Cerebrospinal fluid in diseases of thenervous systema, 2nd ed. Philadelphia, WB SaundersCompany, 1992Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial - Norma PALC versão 2007
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Muito Obrigada!
Alvaro Rodrigues MartinsMédico Patologista Clínico Professor Instrutor Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
AO VIVO
Principais Síndromes Clínicas
31
91
Fase pós-analítica
° Principais síndromes clínicas
° O laudo “ideal”
91
92
° Didática° Reduzida inter-relação patofisiológica°° Critérios fase analíticaCritérios fase analítica° Prognóstico° Facilitação da interpretação° Controle da qualidade
Síndromes
93
°° Exame citológicoExame citológico
°° Exame bioquímicoExame bioquímico
ProteínasProteínas
GlicoseGlicose
°° Exame microbiológicoExame microbiológico
°° Testes complementaresTestes complementaresProvas imunológicasProvas imunológicas
Perfil protéicoPerfil protéico
Testes molecularesTestes moleculares
Critérios fase analítica
32
94
° Síndromes inflamatóriasInfecciosasNão infecciosas
° Síndromes neoplásicas° Síndromes hemorrágicas° Síndromes com dissociação
protéico-citológica
Síndromes
95
PleocitosePleocitose (não (não neoplásicaneoplásica))
HiperproteinorraquiaHiperproteinorraquiaHipoglicorraquiaHipoglicorraquia
° Meningites bacterianas° Meningites virais° Meningites tuberculosas° Meningites fúngicas° Meningoencefalites(HIV, Toxoplasma gondii )
° Neurocisticercose
Síndromes inflamatóriasInfecciosas
96
° Linfócitos, monócitos
33
97
° Linfócitos, monócitos e neutrófilos
98
° Plasmócito
99
Criptococcus neoformans (Leishmann)
34
100
° Eosinófilos
101
° Células do epêndima
102
° Células do plexo coróide
35
103
Hipercelularidade Hiperproteinorraquia° Alteração qualitativa do perfil protéico° Secreção intra-tecal de
imunoglobulinas→ Esclerose Múltipla→ Panencefalite esclerosante sub-aguda
Síndromes inflamatórias Não infecciosas
104
Perfil protéico
Imunoglobulinas (IgG)AlbuminaEletroforese de proteínasÍndicesQuocientesBandas oligoclonais (FIE)
105
Bandas oligoclonais
36
106
Aspecto hemorrágico Xantocromia Presença de macrófagos ( hemáticos e pigmentados )
→ Hemorragia sub-aracnóide
→ Acidente vascular cerebral hemorrágico
Síndromes hemorrágicas
107
° Macrófago
108
° Macrófago misto
37
109
Normocelularidade Hiperptoteinorraquia
→ Polirradiculoneurite→ Neoplasias primárias sistema nervoso
central→ Bloqueios completos ou parciais do
canal raqueano
Síndromes de dissociação protéico-citológica
110
Hipercelularidade com presença de células com características neoplásicas
Hiperproteinorraquia
Hipoglicorraquia
→ Leucemias agudas
→ Linfomas não Hodgkin
→ Neoplasias malignas
Síndromes neoplásicas
111
° Leucemia linfóide aguda
38
112
° Retinoblastoma
113
° Retinoblastoma
114
° Linfoma de Bürkitt
39
115
° Linfoma de Bürkitt
116
° Adenocarcinoma
117
° Angioblastoma
40
118
Fase pós-analítica
oo Laudos
Conclusões consistentes
Interpretação
TOMADA DE DECISÃO118
119
Laudos
° Identificação completa do paciente.
° Horário de recebimento e liberação.
° Punção.
° Amostra.
° Exame citológico.
° Exames bioquímicos.
° Exames imunológicos.
° Exames microbiológicos.
° Responsabilidade técnica
120
Laudos
° Informações clínicas (epidemiológicas).° Informações sobre punção.° Aspectos físicos.° Citologia.° Bioquímica.° Bacterioscopia.° Cultura.° Pesquisa de antígenos bacterianos.° Biologia molecular ( ?)
41
121
Laudos
Informações sobre a punção e amostra
Dados objetivos e integrados
Compatibilidade com solicitação
Informações adicionais de relevância
Valores de referência
Conclusões finais
121
122
Conclusões
° Amostra nobre
° Tratamento sistematizado
° Controle da qualidade
° Gestão da qualidade
° Melhoria contínua do processo
° Estímulo ao intercâmbio de informações
123
OBRIGADO!!!!!!
42
124124
Respostas
Educação a Distância da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
Novembro de 2007
Garantia da QualidadeGarantia da Qualidade da Anda Anáálise do lise do LLííquorquor