Dr. Barabssy Csand, Dr. Barabssy Katalin, Dr. Gspr Lajos

Implanttumot visel pciensek gondozsaA szmos biolgiai s biomechnikai kutats eredmnyekppen a klnbz enosszelis implanttumok egyre nagyobb teret hdtanak a fogszati gyakorlatban. Az implantci mostanra mr napi gyakorlatt ntte ki magt. A gyrtk s a velk egyttmkd szakemberek sokfle implantcis rendszert fejlesztettek ki annak rdekben, hogy a klnbz adottsgokkal rendelkez pciensek szmra minl szlesebb krben vljk elrhetv az implantcis fogptls. Ennek eredmnyekppen egyre tbb ember visel implanttumot, gy az elfordul problmk gy pldul a periimplantitisek szma is ezzel arnyosan nvekedik, s jabb feladatok el lltja a gyakorl orvosokat. A nagyon vltozatos klinikai kpet mutat periimplantitisek megelzse vagy kezelse csak akkor lesz igazn sikeres, ha tisztban vagyunk minden krlmnnyel, ami hozzjrul a kialakulshoz, vagy elidzi azt. Idesorolhat az implanttum viszonya a befogad csontszvethez a krnyez nylkahrtyval, valamint a pciens egszsgi llapota, letmdja, szoksai (dohnyzs), a meglv fogazat s annak parodontiuma. Ezeket a krlmnyeket sok egyb mellett klns sllyal figyelembe kell venni az implanttumot visel pciensek gondozsi stratgijnak felptsben. Az implantolgia fejldsnek els vtizedeiben az osszeointegrlt implanttum sikeressgnek legfontosabb kritriumt az implantolgia sebszi fzisban lttk a szakemberek. Ksbb, a klnbz mtti technikk s az instrumentrium fejldse folytn, jabb formj s terhelhetsg implanttumok megjelensvel a slypont tbbek kztt az eszttikai ignyek okn is az implanttumok pozcijra s a rajtuk nyugv felptmnyekre helyezdtt. Ez a fejldsi folyamat napjainkra azt eredmnyezte, hogy a hossz tv sikeressg zlogt nem csak a krltekint pcienskivlaszts, a lelkiismeretes, magas sznvonal

1. kp. A beteget mr az implantci eltti idszakban fel kell kszteni a gondozsra.

2. kp. A mtti beavatkozssal az implanttumos beteg gondozsa megkezddik

62

IMPLANT-INDEX

4-es kp hinyzik

3. bra. A rendszeres ellenrzsekhez esetenknt rntgenvizsglat is tartozik.

4. kp. A szjreg, ptlsok, implanttumfelletek ellenrzse vente legalbb kt alkalommal szksges

sebszi munka, ignyes s legeartis elksztett felptmnyek adjk, hanem a professzionlis gondozs, valamint a pciens szorgalmas s jl felptett otthoni fog- s szjpolsa is. Az implanttumot visel pciensek gondozsa sokrt feladat, amiben az orvos csak az egyik elem. Nagyon fontos feladat hrul a magasan kpzett szjhiginikusra a pciensek szjhigns gondozsban, oktatsban, motivlsban, a potencilis periimplantitisek korai szrsben. A harmadik elem maga a pciens, akiben tudatostani kell, hogy az aktv kzremkdse is elengedhetetlenl szksges a hossz tv sikeressg rdekben. (Ez egybknt teljes mrtkben megfelel a mai orvosls azon kvetelmnynek, miszerint a beteget aktvan be kell vonni a problmja megoldsba.) A feladat sokrtsge egyenes kvetkezmnye annak, hogy az implanttum maga is tbbfle szvettel van direkt kapcsolatban: nylkahrtya, periosteum, csontszvet, arcreg, vrerek. idegek stb. Ezek harmonikus egyttmkdse biztostja az implanttum integrcijt az emberi szervezetbe. A jl felptett gondozsnak gyelembe kell vennie a periimplantris szvetek sajtossgait, klnbz mkdsi mechanizmusait s nem utolssorban gyenge pontjait.

Nagyon fontos, hogy megrtsk azokat a parodontlis viszonyokat, melyek az ny s a fog vagy az implanttumstruktra kztt jnnek ltre.5 Ugyanis lnyeges klnbsg van a rostok lefutsa tekintetben. A crestalis gingivlis rostok lefutsa termszetes fogak esetben merleges a fogra mintegy barriert kpezve a szjreg fel , mg az implanttum esetben ezek a rostok prhuzamosak az implanttum tengelyvel. Tbbek kztt ezrt is tud knnyebben kialakulni periimplantitis, mint periodontitis. A szjregi felleteken ltrejv bio lm s annak maturcija az els szm okozja mind a periimplantris, mind a parodontlis csontvesztesggel jr megbetegedseknek. Ez a poliszacharid mtrixbl, vzbl, baktriumgylembl s egyebekbl ll ragads massza knnyedn tapad a szjregben, mind a lgy-, mind a kemnyszvetekhez. Hbortatlanul hagyva plakk, majd fogk kpzdik, megteremtve a foggybetegsg kialakulsnak krlmnyeit. Klnbz ksrletek kimutattk, hogy a baktriumok kolonizcija a fogakrl tterjed az implanttumokra, s egyik implanttumrl a msik implanttumra is. A klinikai vizsglatok kimutattk, hogy a fogakhoz hasonlan az implanttumok esetben is ezek elvesztshez ugyangy hozzjrul 63

Implanttumot visel pciensek gondozsa

5. kp. Az implanttum s a szjreg lgyrszeinek kapcsolata klnbzik a termszetes fogaktl.

8. kp. A megfelel esetekben intratrachelis narkzisban akr a teljesen fogatlan pciens sszes szksges implanttumt egy lsben behelyezhetjk.

6. kp. A szli zrds az implanttumok egyik kritikus pontja

9. kp. A pciens szjhiginiai viszonyainak a szjhiginikus irnytsval mindig megfelelnek kell lennik

re jutottak, hogy az implanttum krnyezete benpeslt azokkal a krokozkkal, amelyek a termszetes fogakon tallhatk. Ez nagyon fontos felismers, s alapjul szolgl annak, hogy felhvjuk a pciens gyelmt a sajt felelssgre, ami az otthoni szjpolst illeti. Klnsen fontos ez abban az esetben, ha az implanttum krnyezetben parodontlisan krosodott fogak is vannak. Az ilyen fogak tasakjai kivl gyjthelyknt szolglnak a parodon7. kp. Radiolgiai vizsglattal ellenrizzk a megfelel topatogn krokozk szmra. szitucit. A plakk kpzdse s maturcija az a gyullads, a tasakkpzds s a progresz- implanttum krnyezetben ugyanolyan, mint a termszetes fogak esetben. Az els szv csontvesztesg. Egy ksrletben vizsgltk a periimplan- megtelepedett n. korai telepesek tris krokozkat, s arra a kvetkeztets- a Gram-pozitv coccusok, melyekhez meg-

64

IMPLANT-INDEX

10. kp. vente a rendszeres szjhiginiai kontroll mellett az orvosi ellenrzs is elengedhetetlen

11. kp. A szjhiginikus tevkenysghez tartozik az APDT-kezels vgzse.

felel szjhiginia hinyban csatlakoznak Gram-negatv elemek is amelyek egytt fejldnek az elzekkel. A Gram-negatv baktriumok gyakran fakultatv vagy szigoran gennykelt krokozk. A sikertelen implanttumok plakkjban nagy szmban vannak jelen Gram-negatv krokozk. Az irodalombl ismert, hogy a periimplantris plakk vizsglatai arra mutattak r, hogy nagyfok hasonlsg van a parodontlis betegsg miatt elvesztett fogak s a periimplantitis miatt elvesztett implanttumok felszni mikrorja kztt. A fertzs s gyullads ltal elidzett vltozsok hasonlan rintik a lgy- s kemnyszveteket a termszetes fogak, illetve az implanttumok esetben. Az implanttum krnyezete is ugyanazokat a tneteket mutatja, mint a termszetes fogak: mucositis, exsudatum, tasakmlysg-nvekeds, progresszv csontvesztesg. Ha ez az llapot kezeletlenl marad, a fertzs s gyullads kvetkezmnyeknt elvesztjk az implanttumot, amely esetleg elzleg mr jl rgzlt, tkletesen integrldott. Szintn irodalmi adatok szerint a temszetes fogak jelenlte megnveli a periimplantris szvetek fertzsnek lehetsgt, szemben a teljes fogatlan llapottal, teht ezek egszsgi llapota meghatroz lehet az implanttumok lettartamra. A rszlegesen fogatlan s implanttumokat visel pciensekben tbb potenciImplanttumot visel pciensek gondozsa

12-es kp hinyzik!!

12. kp. Ha a pciens nem jelenik meg az elrt idpontban, akkor levlben, telefonon kell felhvni figyelmt a rendszeres kezelsek szksgessgre.

lisan patogn krokoz mutathat ki, mint azokban a pciensekben, akinl a fogptls csak implanttumokra kszlt. Nem lehet elgg hangslyozni, hogy milyen szoros sszefggs van a szjreg higiniai llapota s az implanttumok hossz tv sikeressge kztt. A pciensek professzionlis szjhiginiai gondozsa a hossz tv siker egyik sarokkve. A gondozs az implanttum behelyezsnek idpontjban kezddik, amikor is megbeszljk a kvetkez idpontot, amely egyben a gondozs s kvets els idpontja. Ez az implantci utn egy httel esedkes, amikor megtrtnik a varratszeds, a sebgygyuls ellenrzse. A beltets s a varratszeds kztt eltelt idben ahol erre 65

13. kp. A gondozs csapatmunka, az eseteket az orvos s a szjhiginikus a beteggel egytt rendszeresen megbeszli..

lehetsg van a pcienseket naponta vagy ktnaponta szoftlzer-kezelsben rszestjk. A szoftlzer biostimulatv hatsra a sebgygyuls felgyorsul, kisebb az oedema s a fjdalom. Az osszeointegrci gyorsabban zajlik le. A szoftlzer hatsra a sejtek mikrocirkulcija felgyorsul, ezrt tudja elsegteni a reparcis folyamatokat, gy a biolgiai zrst is. A rendszeres lzerkezelsek hatsra a varratokat hamarabb el lehet tvoltani, gy a varrat okozta drainhats hamarabb megsznik, a krokozk kisebb eslylyel jutnak be a friss mtti terletre. Ezt az els idpontot fel lehet hasznlni a pciens motivlsnak s instrulsnak a kiegsztsre3. Most mr nyugodtan lehet az otthoni szjpolsrl beszlni, mivel a pciensek mr nincsenek a mtti stressz hatsa alatt, s taln jobban odagyelnek az elmondottakra. Ebben a fzisban elssorban arra kell felhvnunk a pciens gyelmt, hogy az esetleges diszkomfort, fjdalom ellenre sem szabad az otthoni szjpolst mellzni. De tlsgosan ersen se tiszttsa a felleteket, mert esetleg srlst okoz sajt magnak, ami rosszul befolysolja a sebgygyulst. Hasznos ilyekor egy puha srtj fogkeft ajnlani. 66

Felhvjuk a figyelmet a szjblgetk hasznlatra. Szles krben vltak elterjedtt a klrhexidin-glukont vagy cetilpiridin-klorid tartalm blgetk, melyek dezincil s plakk-kpzdst cskkent hatssal brnak. Fontos megjegyezni, hogy az jabb klrhexidin-tartalm blgetk alkoholt is tartalmaznak, ami a ksztmny stabilitst s eltarthatsgt segti el. Az antimikrobilis hats cskkenst llaptottk meg az alkoholmentes blgetknl 5. A msodik ellenrzs idpontja az implantci utn hrom hnappal esedkes. Ekkor rntgenfelvtelt ksztnk, amely fontos informcikkal szolgl az osszeointegrcirl. Ennek alapjn lehet rtkelni az osszeointegrcit, lehet dnteni a felptmny elksztsrl. Ennek pontos lpseit, milyensgt mr a pcienssel val elzetes megbeszlsek alkalmval kzsen rgztettk s dokumentltuk. Ennek els lpse az implanttum felszabadtsa s az nyformzk behelyezse. Ezt az alkalmat hasznljuk fel arra is, hogy ellenrizzk pciensnk otthoni szjpolsnak eredmnyt, valamint a szjhiginikus elvgzi a depurlst, polrozst. IMPLANT-INDEX

Az elkszlt fogptls szjba helyezsnek idpontja szolgltatja a legjobb alkalmat arra, hogy megtantsuk pciensnket az j helyzetnek megfelel otthoni fogpolsra. Tell-show-do elv alapjn tkrben megmutatjuk a manyag bevonat fogkztisztt kefe, fogselyem hasznlatt az implanttumok felptmnyei kztt vagy a szuprastruktra alatt. Megbeszljk, hogy milyen fogkeft hasznljon a jvben akr kzi akr elektromos. Itt kell megemlteni, hogy rdemes semleges NaF-os fogkrmet vlasztani, mert a savas uoridok krosthatjk a titnt4 . Tudatostani kell a fogmoss fontossgt, a dentlis plakk kialakulsnak megelzsben jtszott fontos szerepe miatt. gyszintn felvilgostst kell adni s jl rtheten elmagyarzni, hogy a fogszati implanttumok esetben a hossz tv siker szempontjbl a szjhiginia kritikus jelentsg, s ebben a fogorvosnak, a szjhiginikusnak s a pciensnek egyarnt rszt kell venni. Hasznos eszkz ebben a tevkenysgben a szjzuhany, aminek a tartlyba tehetnk szjblgett is. Nagyon fontos megemlteni, hogy az implantlt pciensek csak alacsony fokozaton hasznlhatjk ezt az eszkzt. A legbiztonsgosabb, ha a rendelben meg lehet mutatni a helyes hasznlatot. gyelni kell arra, hogy a vzsugr koronris irnyba menjen. A szjzuhany helytelen hasznlata srlst okozhat az implanttum krli nagyon rzkeny nyen, ami a periimplantris szvetek bakteriemijt okozhatja. Arra kell trekedni, hogy a klnbz otthoni szjpolsi technikkat minl egyszerbben magyarzzuk el, nem szabad azt az rzetet kelteni a pciensekben, hogy olyan feladat eltt llnak, amely nem, vagy nehezen teljesthet. Ellenkezleg, reznik kell, hogy az hozzjrulsuk mennyire fontos abban a kzdelemben, ami a rg funkci helyrelltsrt folyik. Implanttumot visel pciensek gondozsa

A fogptls szjba helyezse utn kt-hrom httel kell a harmadik kontrollvizsglatra sort kerteni1. Ekkor alapos intraorlis vizsglattal ellenrizzk a periimplantris szvetek llapott, a rgfunkcit, a kiegyenslyozott okklzit (remlhetleg a prematur kontaktusokat sikerlt a fogm szjba helyezse krnykn megszntetni). A behelyezett ptls rgztcsavarjainak rgzlst ellenrizzk, ha szksges utnahzzuk. Ilyenkor mr kapunk nmi informcit arra nzve, hogy pciensnk hogyan tud megbirkzni a r rtt hzi feladattal, ami az otthoni szjpolst illeti. Ha szksges vltoztatunk az interdentlis fogkefk mretn. Az implantlt pciensek professzionlis gondozsnak els fejezete ezzel lezrult. A hossz tv stabilits fenntartsa rdekben pcienseinket szoros ellenrzs alatt kell tartani. Fontos kiemelni, hogy a fogorvosi rendel s a pciens kztti rendszeres kapcsolat nem rhet vget a ptlsok szjba helyezsvel, hanem a rendszeres ellenrzs, vente mimimlisan 2 alkalommal trtn professzionlis szjhiginiai karbantarts elengedhetetlen. Ha a pciens az ves ellenrzst elmulasztja, akkor a fogorvosnl elveszti a rendel ltal nyjtott garancit, mely implanttumokra vonatkozan az esetek legnagyobb rszben 1015 v. De csak akkor rvnyes, ahogy az ms garancik esetben is pldul az autknl megszokott, ha a rendszeres szakszer karbantarts megtrtnik. Napjainkra a klnbz fajtj implanttumok, az egyre preczebb mtti technikk, segdanyagok (membrn, csontptl stb.), eszkzk, precz eljrsi protokollok birtokban az osszeointegrci ltalban egyre nagyobb arnyban elrhet. gy a periimplantris lgy- s kemnyszvetek hossz tv stabilitsnak fenntartsa kerlt a gyelem elterbe. Ezt a clt szolglja a pciensek 67

professzionlis gondozsa, kvetse melyben nagyon fontos szerep hrul a szjhiginikusra2. A fogptls szjba helyezse utn az els vben legalbb3 havonta, a msodik vtl legalbb 6 havonta rendeljk vissza betegeinket. Nagyobb gyelmet kell fordtani azokra a pciensekre, akik pardontoptia miatt vesztettk el fogaikat. A rendszeres ellenrzsek alkalmval megvizsgljuk a fogakon s fogptlsokon tallhat plakk- s fogkmennyisget, az implanttum stabilitst. Elsdleges fontossggal br a gyullads jeleinek szlelse: a szondzsra jelentkez vrzs, az exsudatum, a mobilits. Itt kell megemlteni egy rendkvl fontos krlmnyt, amit mindig szem eltt kell tartani. A dentlis implanttumok krl nem tud olyan hatkony barrier, hmtapads kpzdni, mint a termszetes fogak krl. Ennek oka egyfell az, hogy a crestalis rostok lefutsa az implanttumok esetben prhuzamos annak testvel, mg a termszetes fogaknl ezek a rostok merlegesek a fog gykerre. Ez az oka annak is, hogy ha a parodontlis szondt bevezetjk az implanttum krli sulcusba, az knynyedn halad lefel az nyszl rostjai kztt, amg el nem ri a csontszlt. Ezrt csak akkor ajnlatos az implanttumot szondzni, ha a periimplantris szvetek duzzanatt ltjuk, ha az nyszl gyulladt, ha exsudatum kpzdtt, vagy ha a radiolgiai vizsglat csontvesztesget mutat. Itt kell megjegyezni, hogy egy egszsges periimplantris sulcus mlysge 1,33,8 mm. A msik fontos krlmny az, hogy a periimplantris trsgben kevesebb vaszkulris elem tallhat, mint a termszetes fogak krnyezetben5. Ezek a jelensgek egyttesen vezetnek oda, hogy a dentlis implanttumok illetve azok lgyrsz krnyezete sokkal srlkenyebbek mint a termszetes fogak. 68

A periimplantris sulcus szjreg felli kontamincijnak megelzse rdekben a rendszeres ellenrzsek alkalmval nagyon hatkony mdszer a periimplantris tr baktriumszmnak cskkentsre az antimikrobilis fotodinamikus terpia (APDT). Ez festkanyag s megfelel hullmhosszsg lzerfny hatsra kpes a sulcusban jelen lv krokozkat elpuszttani. Ez a mdszer azrt nagyon hatkony, mert nem baktrium-fajtaspeci kus. Minden olyan mikroorganizmust elpusztt, amit a festkanyag megfestett s a lzerfnnyel megvilgtottunk. Fjdalommentes eljrs, nem alakul ki allergia. Ezzel a feladattal a szjhiginikusok kivlan tudjk alaptevkenysgket kiegszteni. A kontrollvizsglatok alkalmval rntgenfelvteleket ksztnk (vente egyszer), amelyek rvn az implanttumot krlvev csontszvet llapotrl kapunk informcikat. Ez az egyik leghatkonyabb diagnosztikus eszkz az enosszelis implanttumok vizsglatra. Mint egyb rntgenfelvtelek esetben, itt is rvnyes az, hogy akkor lehet igazn jl sszehasonltani kt felvtelt, ha ugyanazzal a kszlkkel s belltsban kszltek. Az implanttumon nyugv fogptls szjba helyezst kvet els vben kialakul az implanttum krl egy tlagosan 1,5 mm-es marginlis csontvesztesg. Ennek oka az n. biolgiai szlessg kialakulsban (remodelling) keresend. A tovbbiakban vente tlagosan 0,2 mm vertiklis csontvesztesg a nemzetkzi irodalom szerint elfogadott. Ha ennl fokozottabb csontvesztesget tapasztalunk, az mr fertzsre, gyulladsra utal, ami egy id utn az implanttum elvesztst eredmnyezheti. A rendszeres kontrollvizsglatok rszt kpezi a professzionlis tisztts. Fontos szempont, hogy az implanttumok tiszttsa sorn kerlendk a fmbl kszlt eszkzk. IMPLANT-INDEX

A rozsdamentes acl eszkzk kemnyebbek, mint a titn, ezrt krosthatjk az implanttum felsznt. Ezek a srlsek egyenetlensget okoznak az implanttum felsznn, amely gy jobban alkalmass vlnak a plakk-, majd fogklerakdsra. Ezrt a tiszttsra manyag eszkzket kell hasznlni. Tbbfle nem fm eszkz ll rendelkezsre: grat-, teon- vagy manyag bevonatak. A levegabrzis eszkzk is krosthatjk az implanttum nyaki rsznek felsznt, megkarcolva azt. Esetleg az abrazv porbl szemcsk maradhatnak vissza a sulcusban, ami szintn nem kvnatos, mivel az ny alatti lerakdsok kiindulpontjai lehetnek. Ez az eszkz a periimplantris nylkahrtyn is srlst okozhat, vagy a leveg tlnyomsa levlaszthatja a lgyszveteket, emphysemt okozva. Hatkony s j eszkzk a tiszttsra a gumipolrozk de ezeket is csak polrpaszta nlkl szabad hasznlni , valamint a knykdarabba befoghat interdentlis kefk. Akrcsak a termszetes fogaink tiszttsnl, az implanttumok esetben j szolglatot tesznek a fogselymek, melyek hasznlatra a szjhiginikus tantja meg a pcienst. Fggetlenl attl, hogy a pciensnek sajt fogai vannak, vagy implanttumokat (is) visel, az otthoni fogpolst individulisan kell meghatrozni, gyelembe vve a szemlyes szksgleteket, a fogptlsok milyensgt, a pciens kzgyessgt.

A professzionlis gondozs sorn a szjhiginikusnak nemcsak a kivitelezsben, oktatsban s motivlsban van fontos szerepe, hanem abban is, hogy szrje a potencilis implantolgiai betegeket, elksztse a rntgenfelvteleket s a dokumentcit pontosan vezesse. sszefoglalsknt elmondhat, hogy az osszeointegrlt implanttum hossz tvon sikeres funkcijnak egyik meghatroz felttele a jl felptett professzionlis gondozs s a pciens tudatos magatartsa, aktv kzremkdse, mind a pontos rendszeres otthoni fogpols, mind a rendeli ellenrzsek rvn.

IRODALOM 1. Dr. Toldi Ferenc: A visszahvs szerepe a praxisban. Implantolgia, III. vf. I. szm 5557. o. 2. Dr. Gspr Lajos: A szakdolgozk nll munkja a fogorvosi rendelkben. Dental Hrek. 3. Dr. Gspr Lajos: Szjregi mtt utn az asszisztensek feladatai. Dental Hrek. 4. Findeisen, O., Foitzik, C.: A pciensek implantcit kvet gondozsa s a periimplantitis prevencija. Implantolgia, Mellklet II. 2005/3. 34. o.

Implanttumot visel pciensek gondozsa

69