Disusun oleh:dr. Lauretta Ariella Sugondo

PERFORASI ILEUM

Identitas Pasien Nama : Tn. SUmur : 24 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Sikka Agama : Katolik Pekerjaan : Tukang batuMasuk RS : 25 Maret 2015Tanggal pemeriksaan : 25 Maret 2015

Anamnesis Dilakukan secara : autoanamnesis KU : nyeri hebat pada seluruh lapangan

perutKT : gangguan BAK

Riwayat Penyakit Sekarang• Sejak 1 hari SMRS pasien merasakan nyeri

perut hebat di seluruh lapangan perut yang mendadak timbul saat sedang bekerja. Nyeri perut dirasakan hingga pasien sulit untuk bergerak, lebih nyaman dengan posisi tiduran dan bersandar. Saat dibawa ke UGD RS TC Hillers pasien merasa mual dan sempat muntah sekali. Muntah berisi cairan dengan sedikit ampas makanan, tidak kehijauan dan tidak ada darah. Pasien mengalami demam.

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien juga mengeluhkan tidak bisa

berkemih sejak dirasakannya nyeri perut hebat tersebut.

• 2 minggu SMRS pasien mengeluhkan adanya demam, sulit BAB dan kembung selama 3 hari, pasien tidak minum obat namun pergi ke dukun dan mengaku diurut di bagian perut, sesudahnya BAB pasien encer, banyak dan disertai darah segar yang bercampur dengan kotoran warna kuning. BAB tidak disertai lendir.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat batuk-batuk lama disangkal.Riwayat nyeri perut berulang disangkal.Riwayat diare kronis disangkal.Riwayat kencing manis disangkal.Riwayat alergi, alergi obat, dan asma

disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga dengan keluhan serupa

disangkalRiwayat kencing manis keluarga disangkal.Riwayat batuk-batuk lama disangkal.

Riwayat KebiasaanRiwayat merokok ±12 batang/ hariRutin mengonsumsi kopi (2 cangkir/hari)Konsumsi minuman beralkohol ±2 botol/

mingguJarang minum air putihSering mengonsumsi makanan di luar

rumah

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak kesakitanKesadaran : compos mentisTanda-tanda vital :

TD : 140/90 mmHgNadi : 100 kali/menitRR : 24 kali/menitSuhu : 37°C

Kepala : normocephali, deformitas –Muka: pergerakan simetris, sensori baikMata

Pupil isokor, Ø 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

Konjungtiva merah muda Sklera putih

Leher Trakea di tengahKGB tidak teraba

Telinga : MAE D/S lapang, serumen-/-, pendengaran baik

Hidung: septum nasal di tengah, darah -/-, sekret -/-

Mulut: mukosa oral kering, merah muda, coated tongue +

Gigi : intak, lengkap, gigi palsu (-)Tenggorokan : T1/T1, hiperemis (-)

• Paru ▫ Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan

dinamis ▫ Palpasi : stem fremitus kanan = kiri ▫ Perkusi : sonor pada kedua lapang paru▫ Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

• Jantung ▫ Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat ▫ Palpasi : ictus cordis tdi ICS V linea

midklavikularis sin▫ Perkusi

Batas atas : ICS II linea midclavivularis sinistra Batas kiri : ICS IV linea midclavicularis sinistra Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra

▫ Auskultasi : BJ I & II normal rythm, murmur (-), gallop (–)

• Abdomen▫ I : cembung, lesi (-)▫ A : bising usus (+), 1-2 x/ menit pada semua

regio▫ P : tegang; defans muskular dan nyeri tekan

pada seluruh regio▫ P : pekak di seluruh kuadran

• Punggung▫ I : pergerakan simetris dalam keadaan statis

dan dinamis▫ P : stem fremitus kanan = kiri▫ P : sonor pada seluruh lapangan paru, nyeri

ketok CVA +/+▫ A : bunyi nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

• Ekstremitas o Atas : Akral hangat, CRT <2 detiko Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik

• Genitalo Penis: hiperemis (-), hipospadia (-), phimosis

(-), meatus stenosis (-), ulserasi (-), terpasang kateter no.18 dan urine bag, urine pekat kecoklatan.

o Skrotum: hiperemis (-), swelling -/-, testis +/+

Diagnosis sementaraPeritonitis generalisata e.c typhoid ileal

perforation

Diagnosis banding :Peritonitis generalisata e.c -perforasi ulkus gaster-perforasi tuberkel TB-perforasi appendicitis

Pemeriksaan Penunjang24 September 2012 Hb : 12 g/dL Ht : 33,2% Leukosit 8.230/µL Trombosit : 217.000/µL Urinalisis:- Warna kuning dan keruh- BJ 1,030- pH 6- Protein +2- Leukosit 10-15/ LPB- Bakteri +- Eritrosit 5-8/ LPB- Sedimen eritrosit dan leukosit,

kristal dan silinder tak ada.

Ureum/ creatinine: 82 / 2,81 mg/dL

GDS: 119 mg/dL BT/ CT: 1’00” / 7’00”

Saran Pemeriksaan PenunjangFoto polos abdomen 3 posisiIgM Salmonella

Diagnosis Peritonitis generalisata e.c typhoid ileal

perforation (TIP)

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad malamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam

Usulan Penatalaksanaan Pro laparotomi eksplorasiIVFD RL 2000 mL/ 24 jamCefotaxime 1g IV preoperasiKetorolac 30 mg IVParacetamol 1 g IVPasien dipuasakan dan dipasang NGT

dekompresiKateter ukuran 18Observasi TTV, UO, dan balance cairan

Follow-upTemuan saat operasiTampak rongga abdomen terisi cairan pus dan perlekatan

pus pada ileum dan jejunum. Permukaan tampak hiperemis. Omentum berlokalisasi di daerah ileum terminal pada antimesenterika yang berjarak ± 20 cm dari distal ileum, tampak perforasi 0,5 cm dengan tepi rata dan hiperemis, daerah indurasi di sekitarnya. Pada proksimal daerah perforasi tampak dua cincin hiperemis batas tegas sirkumferensial ileum.

Dilakukan lavage rongga abdomen dan ileostomi merupakan eksteriorasi bagian perforasi pada abdomen regio lumbal dextra. Pemasangan peritoneal drain.

Instruksi PostoperasiBedrestIVFD RL 28 tpmMetronidazole 2 x 500 mg IVCefotaxime 3x1 g IV Levofloxacin 1 x

500 mg IVAnalgetik pethidine drip sesuai anestesiCek WidalHasil LabWidal O 1/640

H 1/640

Teori Singkat

Anatomi

Typhoid Ileal PerforationSalmonella typhi , minggu ke 2-3 demam typhoid1,6

Negara berkembang penyebab #1 perforasi nontrauma (WHO)2, mortalitas > negara maju (9% - 22% vs 0%-2%)3,7

Ileum terminal ±20- 45 cm dari katup ileocaecal2,4,5 sekunder terhadap nekrosis Peyer patch3.8

Laki-laki, 13-301,2,4

Perforation simple closure < negative press. closure (drain)3. Hindari reseksi dan anastomosis!5

Double closurepeningkatan tekanan intraluminal9 + proximal defunctioning6, omental patch.

Komplikasi tersering SSI (Surgical Site Infection)“a break in the skin or mucous membrane due to

surgery, which is discharging pus” 3,4,6, 10

Durasi tatalaksana ≈ beratnya perjalanan penyakit4

Daftar Pustaka1 Shaikh, SH et al. Typhoid ileal perforation: a surgical audit. Rawal Med J 2011;36:22-25

2 Ambivakathy, M et al. Nontraumatic ileal perforation : Surgical experience in rural population in indian scenario. IJBAR 2013; 04: 01.

3 Shrivarasta, D et al. Typhoid intestinal perforation in Central India – A surgical experience of 155 cases in resource limited setting. IJBAR 2014; 05: 12.4 Vaghani, Y et al. A Study of subcutaneous negative pressure closure versus simple closure in laparotomy wound of Ileal Perforation. Int J Med Sci Public Health. 2014; 3 (1):24-26

5 Caronna et al. Comparative analysis of primary repair vs resection and anastomosis, with laparostomy, in management of typhoid intestinal perforation: results of a rural hospital in northwestern Benin. BMC Gastroenterology 2013, 13:102

6 Tahir M, Uddin QT, Ahmed F, Paracha SA, Batool N. Role of ileostomy in the management of late cases of typhoid intestinal perforation. Khyber Med Univ J 2012;4(3):110-114.

7 Srihari, V et al. A Clinical Study of Ileal Perforation and Complications. PARIPEX 2015: 1 (4).

8 Ansari, G A et al. Management Of Typhoid Ileal Perforation: A Surgical Experience Of 44 Cases. Gomal Journal of Medical Sciences January-June 2009, Vol. 7, No. 1

9 Ibrahim et al. Single-layer closure of typhoid enteric perforation: Our experience. African Journal of Paediatric Surgery 2013; 10 (2): 167-171

10 Yadav, D dan Puneet K. Garg. Spectrum of Perforation Peritonitis in Delhi: 77 Cases Experience.

Indian J Surg (March–April 2013) 75(2):133–137