il management dietoterapico integrato delle...
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Il Management Dietoterapico
Integrato delle Dislipidemie
Marcello MONTOMOLI
Referente ANSISA per la Toscana
Centro Malattie Metaboliche Università di Siena
(Prof.Stefano Gonnelli)
Normale Stria
Lipidica Placca Fibrosa
Placca Occlusiva
Rottura/ Fissurazione
Trombosi
Infarto
Stroke
Ischemia critica
di gamba Asintomatico
Morte
Coronarica
Aumento dell’Età
Angina da sforzo
Claudicatio
Angina
Instabile
Progressione dell’Aterosclerosi
Aneurisma
Unici interventi sicuramente
efficaci
DEFIBRILLAZIONE
RCP
TUTTO L’INTERVENTO DEVE TENDERE
A NON RITARDARE QUESTE MANOVRE E
AD OTTIMIZZARLE
Abdominal aortic aneurysm. Atheroemboli from small
abdominal aortic aneurysms produce livedo reticularis of the
feet (ie, blue toe syndrome).
SCALA DI PRIORITA’ DEGLI INTERVENTI
PREVENTIVI IN TEMA DI VASCULOPATIE
• LOTTA AL FUMO
• RIDUZIONE DEL SOVRAPPESO
• RIDUZIONE DELLA SEDENTARIETA’
• ALIMENTAZIONE CORRETTA
• SCELTE FARMACOLOGICHE PER I
FATTORI DI RISCHIO NOTI (Diabete,
Dislipidemie, Obesità, Ipertensione, ecc.)
Dobbiamo agire sul RISCHIO GLOBALE
Fenotipi delle dislipidemie
Interazione
fattori genetici
fattori ambientali (alimentazione, attività fisica, fumo,farmaci, ecc.)
Forme comuni di iperlipidemie primitive
(a forte impronta genetica)
Ipercolesterolemia familiare
Deficit familiare di apo B100
Ipercolesterolemia poligenica
Ipertrigliceridemia familiare
Deficit familiare di lipoproteinlipasi
Deficit familiare di apo CII
Iperlipidemia combinata
Disbetalipoproteinemia
(prevista l’esenzione per patologia)
tubero-eruttivi
RICHIEDI LA DETERMINAZIONE GENETICA DELLE APOE
Con CT >400 mg/dL (o C-LDL >200 mg/dL), TG >400
mg/dL
Xantomi tuberosi
Ipercolesterolemie secondarie
• Ipotiroidismo
• Epatopatie ostruttive
• S. nefrosica
• Anoressia nervosa
• Porfiria acuta intermittente
• Farmaci:progestinici, ciclosporina, tiazidici
Ipertrigliceridemie secondarie
• Obesità
• Diabete mellito
• IRC
• Lipodistrofia
• Glicogenosi
• Alcool
• Bypass ileale
• Stress
• Sepsi
• Gravidanza
• Farmaci-estrogeni,betabloccan
ti, resine, ks, tiazidici.
• Epatite acuta
• LES
• Mielomi, linfomi,
gammapatie
• AIDS (proteasi
inib.)
Come posso identificare
rapidamente pazienti ad alto
rischio?
• Sono già ad alto rischio e devono essere
sottoposti a trattamento intensivo dei vari fattori
di rischio coloro che presentano:
• 1) Malattia Aterosclerotica
• 2)Diabete tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria
• 3) Livelli molto elevati di un singolo fattore di
rischio
• 4) Dislipidemie primitive (es.Ipercolesterolemia
Familiare)
Colesterolo e Rischio di Eventi:
Quale soglia terapeutica?
R1
R2
R3
R4 R
Colesterolo
Ris
ch
io d
i E
ve
nti
Colesterolo
Ris
ch
io d
i E
ve
nti
STIMA DEL RISCHIO: PRIMO PASSO
NELLA GESTIONE DEL RISCHIO
Un principio di base della prevenzione è rappresentato
dal fatto che l’intensità di una terapia volta a ridurre il
rischio dovrebbe essere definita in funzione del rischio
assoluto per quel soggetto (es. la probabilità in % di
avere un evento coronarico nei successivi 10 anni) .
Dunque, il primo passo nella selezione di una terapia
per abbassare le LDL è quello di stimare lo stato di
rischio di una persona.
Tre categorie di rischio che modificano
i livelli di LDL da raggiungere
• CHD o equivalenti (Diabete) <100
• Fattori di rischio multipli (>2) <130
• 0-1 fattori di rischio <160
<70 2005
ATP III: la sindrome metabolica
La diagnosi è formulata quando sono presenti 3 di questi fattori di rischio
Obesità addominale (circonferenza addominale)
Uomini >102 cm Donne >88 cm
TG 150 mg/dl o terapia
C-HDL Uomini <40 mg/dl Donne <50 mg/dl
Pressione arteriosa 130/85 mm Hg o terapia
Glicemia a digiuno 100 mg/dl o terapia
Fattori di rischio Livello di definizione
Grundy SMet al. Circulation 2005
Mortalità cardiovascolare in pazienti con o senza sindrome metabolica
Lakka HM et al, 2002
0 2 4 6 8 10 12
RR: 3.55
Sindrome metabolica Sì No
Ris
ch
io c
um
ula
tivo
(%
)
RR: Rischio relativo (presenza vs. assenza di sindrome metabolica)
Follow-up (anni)
0
5
10
Una reazione da stress cronico può
essere un fattore eziologico della SM
Fattori Psico-Sociali e Socioeconomici
Reazione da Stress non compensato
CRH
Alterazioni
Endocrine
Fumo
Ansia
Depressione
Alcool
Fattori Psicosociali
• Basso stato socio-economico
• Isolamento sociale e mancanza di
supporto sociale
• Stress a lavoro e in ambito familiare
• Emozioni negative
Bilancio tra ormoni che determinano accumulo (insulina e
cortisolo) o mobilizzano (testosterone e GH) i grassi a livello
del tessuto adiposo viscerale in diverse condizioni
fisiologiche e cliniche
Normale
Cushing
Invecchiamento Obesità
Viscerale
Ins Cort T GH
T GH
Ins Cort
Ins Cort
Ins Cort
T GH
T GH
PERCEZIONE DEL RISCHIO: Questo giovane è preoccupato per gli
Xantomi tendinei………., ma CONTINUA A FUMARE DUE
PACCHETTI DI SIGARETTE AL GIORNO……
E proprio a me
deve venire
l’infarto?!
Ha ragione il
Dottore e ho
fiducia in lui
Che vuoi che
sia un po’ di
colesterolo,
quel che non
ammazza…
Ma poi questa
dieta e questi
farmaci
funzioneranno
davvero?
Chissà se ce la
farò a seguire
la dieta…
Si abbasserà
pure il “rischio”
….Ma in
Contrada a
cena?
Fattori psicosociali che influenzano il
comportamento del paziente
• Percezione del rischio
• Conoscenza delle cause e
dei meccanismi di
malattia
• Benefici percepiti dei
trattamenti
• Barriere al cambiamento
di stile di vita percepite
• Supporto sociale
• Conoscenza del proprio
modello alimentare e dei
fattori che lo influenzano
• Motivazione al
cambiamento
• Percezione della propria
capacità di cambiamento
• Precedenti trattamenti o
esperienze di malattia
Come si aiuta il paziente a cambiare stile di
vita?
• Precontemplazione il paziente non sta prendendo in
considerazione il cambiamento e non è
consapevole del problema
• Contemplazione il paziente
pensa di pianificare un cambiamento
• Azione il paziente attua il
cambiamento
• Mantenimento il paziente
mantiene il cambiamento
• Ricaduta il paziente ritorna al
vecchio comportamento
• Informare
• Aiutare il paziente a sviluppare fiducia nelle sue possibilità (self-efficacy)
• Personalizzare assessment e feed-back
• Aiutare il paziente a sviluppare le abilità per il cambiamento.
• Fornire supporto
• Rendere il paziente capace di pianificare autonomamente i cambiamenti
• Fornire materiale per l’auto-aiuto.
• Preparare il paziente ai possibili problemi
• Aiutare il paziente a capire le cause delle ricadute
• Aiutare il paziente a pianificare il successivo tentativo
• Dar fiducia nelle proprie possibilità di ritentare il cambiamento
• Fornire un supporto incondizionato.
Stadi del Cambiamento Strategie
M Montomoli 2002
Perché molti obesi non riescono a fare attività
motoria?
Barriere Psicologiche
Precedenti esperienze negative
lazzi dei compagni
cattiva performance
Mancanza di conoscenza ed esperienza
Paura di essere osservati
Barriere Fisiche
Basso livello di fitness
Eccessiva fatica fisica
Eccessiva sudorazione Barriere Professionali
= ignoranza del Medico
Scarsa motivazione culturale
Scarsa competenza tecnica
Scarsa attenzione alla
compliance M.Montomoli 2002
Composizione della Dieta TLC
• Calorie totali: in funzione del bilancio energetico entrate/uscite al fine
di mantenere un peso ottimale o prevenire l’aumento di peso.
• Colesterolo: < 200 mg/die
• Proteine: circa il 15% delle calorie totali
• Fibre: 20-30 g/die
• Carboidrati: 50-60% delle calorie totali. I C.dovrebbero derivare
principalmente da cibi ricchi in carboidrati complessi, compresi i
cereali, specie integrali, frutta e verdure.
• Grassi totali: 25-30% delle calorie totali
• Grassi saturi: <7% delle calorie totali
• Grassi poliinsaturi: fino al 10% delle calorie totali
• Grassi monoinsaturi: fino al 20% delle calorie totali
Benefici legati ad una perdita di 10
Kg da un eccesso di peso
Categoria Benefici
20–25% nella mortalità totale
% di mortalità 30–40% della mortalità diabete-correlata
30–40% della mortalità per cancro
Pressione arteriosa 10 mmHg di SBP
20 mmHg di DBP
30% di trigliceridi
Lipidi plasmatici 10% di colesterolo totale
15% di LDL
↑ 8% di HDL
50% del rischio di sviluppo di diabete
Diabete mellito 30-50% della glicemia a digiuno
15% di HbA1c
Principi attivi alla Base di Nutraceutici o Cibi
Funzionali dotati di effetti Positivi sulle
Dislipidemie
• Fitosteroli/stanoli
• Fibre Idrosolubili (glucomannano,Oat Bran, guar, pectine, psyllium)
• Acidi grassi polinsaturi omega-3
• Policosanoli
• Proteine della soia
• Niacina
• Berberina
• Estratto di riso rosso fermentato
Cibi funzionali (functional foods)
un esempio sono i cibi arricchiti in fitosteroli con diversa azione ipocolesterolemizzante
I fitosteroli riducono il Colesterolo LDL in percentuale diversa se aggiunti a:
Cereali (circa 7%)
Yogurt (da 8% a 10%)
Latte (circa 15%)
Machi KC et al.: Am J Clin Nutr (2001) Volpe R et al.: Br J Nutr (2001)
Clifton PM et al.: Eur J Clin Nutr (2004)
Steroli/stanoli vegetali
• Margarine, yogurt commerciali, frutta e
verdure
• 1,5-4 g /die (raccomandato 2-2,5 g/die)
• Riduzione LDL-C 10-15%
Safety aspects and cholesterol-lowering efficacy of low fat dairy products
containing plant sterols
Korpela R et al
Eur J Clin Nutr. 2006 May;60(5):633-42
L’assunzione di prodotti caseari arricchiti di fitosteroli e fitostanoli, aiuta a ridurre i
livelli di colesterolo.
Uno studio finlandese, pubblicato sull’European Journal of Clinical Nutrition, ha
coinvolto 167 soggetti con ipercolesterolemia, i quali sono stati randomizzati ad
assumere per sei mesi yogurt, formaggi freschi e formaggi a pasta dura in
versione “normale” oppure arricchita con steroli vegetali. In particolare, la miscela
era composta da beta-sitosterolo, beta-sitostanolo, campesterolo e campestenolo
e il gruppo di trattamento ne assumeva una quantità pari a circa 2 g al giorno.
Al termine del periodo di indagine, i risultati hanno evidenziato una diminuzione
del 6,5% dei livelli di colesterolo totale nei soggetti che assumevano i latticini
arricchiti, contro un’assenza di variazioni nel gruppo placebo. Inoltre, con i
fitosteroli è stata riscontrata una maggiore riduzione dei valori di LDL (-10,4%
contro -0,6%) e un aumento più marcato del rapporto HDL/LDL (-16,1% contro
4,3%).
I fitosteroli sono in grado di ridurre i livelli di colesterolo in quanto ne limitano
l’assorbimento intestinale; un effetto collaterale della loro assunzione potrebbe
quindi essere la diminuzione dei livelli di vitamine liposolubili, tuttavia nello studio
in questione non sono state riscontrate carenze significative di tali micronutrienti.
Policosanoli
• Miscela di alcool alifatici derivati dallo zucchero di canna purificato (presenti anche nella cera d’api, nella crusca di riso e in altri vegetali)
• A dosaggi di 5-20 mg/die in animali hanno ridotto il rischio di formazione di ateromi tramite riduzione dell’aggregazione piastrinica, del danno endoteliale e della formazione di foam cells.
• In oltre 80 studi clinici in dosi di 5-40 mg/die hanno ridotto LDL del 19-31% e aumentato HDL del 8-29%
Nutr Rev 2003
Meccanismo ipolipidemizzante
Mevalonato
3-idrossi-3-metilglutaril CoA
Biosintesi dei trigliceridi
HMGCoA reduttasi
Riduzione del colesterolo intracellulare
Aumento di RNA messaggero per i recettori delle LDL
Aumento di recettori LDL e aumento del uptake epatico
Riduzione di Col Totale e LDL nel plasma
Berberina
Biosintesi del colesterolo
Malonil - CoA
Acetil - COA
Acet CoA Car
Riduzione della sintesi di trigliceridi
Riduzione di trigliceridi nel plasma
AMPK
Policosanolo Lievito rosso
Berberina
Prodotto naturale vegetale estratto dalla
corteccia di Berberis aristata, un arbusto
spinoso originario dell’Himalaya e del Nepal
appartenente alla famiglia delle
Berberidaceae.
Si ottiene per estrazione idroalcolica e
successiva cristallizzazione con una purezza
conforme alla prescrizione della farmacopea
europea per i prodotti per uso farmaceutico.
Fibre Idrosolubili
• Glucomannani, Oat Bran, guar, pectine,
psyllium, frutta e verdure
• 2-10 g/d
• Riducono LDL-C 1-10%
Diminuzione del Colesterolo Totale
(mmol/L) per grammo di fibra solubile
-0,028
-0,037
-0,026
-0,07
-0,1
-0,15-0,1-0,050
KJM
pectina
Guar gum
Oats
Psyllium
Da Brown et al. Am J Clin Nutr 1999;69:30-42
Vuksan et al. Diabetes Care 1999;22:913-19
Diminuzione del Colesterolo LDL
(mmol/L) per grammo di fibra solubile.
-0,029
-0,032
-0,033
-0,055
-0,13
-0,15-0,1-0,050
KJM
pectina
Guar gum
Oats
Psyllium
Da Brown et al. Am J Clin Nutr 1999;69:30-42
Vuksan et al. Diabetes Care 1999;22:913-19
Clinical studies of the effect of a low-fat, fiber-
enriched diet in hypercholesterolemic children
Study Intervention % change in
LDL-C
Blumenschein et al
(Ann Ny Acad Sci 1991;
623:413-15)
-Oat Bran (1g/kg/d )
-Soy Bean (1g/d )
-7%
No change
Taneya et al
(Eur J Clin Nutr 1989;
43:197-202)
- Isabgoll Husk (25g/d) -7%
Zavoral et al
(Am J Clin Nutr 1983;
38:285-94)
-Locust Bean Gum (10-20g/d) -19%
Martino et al
(Nutr Metab Cardiovasc Dis
2005;15:174-80)
-Glucomannan (2-3g/d)
+ step1 diet
-step 1 diet
-24%
-12%
Integratori olio di pesce più sani che mangiare pesce
Gli integratori a base di olio di pesce potrebbero risultare più sani dello stesso
mangiare pesce. Il consumo di pesce ad elevato contenuto di acidi grassi
omega-3, secondo l'AHA, è associato alla diminuzione del rischio di
coronaropatie. Il pesce, comunque, contiene tossine di origine ambientale,
come mercurio, bifenili policlorinati e pesticidi organoclorinati, che
potrebbero negare gli effetti cardiovascolari benefici dei pasti a base di pesce.
L'analisi del contenuto di cinque marche di olio di pesce rivela che il livelli di
bifenili policlorinati sono al di sotto dei limiti rilevabili: il consumo di olio di
pesce è pertanto più sano di quello di pesce ricco in organoclorine,
mantenendo comunque il contenuto in acidi grassi omega-3. Inoltre l'olio di
pesce è utile in molte condizioni patologiche, fra cui disordine bipolare e
depressione. (Arch Pathol Lab Med. 2005; 129: 74-7)
Benefits of omega-3 fats in doubt
A systematic review of studies published early online by
the British Medical Journal has found no clear benefit
from the consumption of omega-3 fats on cardiovascular
events.
BMJ 2006