IlGiocod’AzzardoPatologicoSINTOMATOLOGIA,DIAGNOSI, TRATTAMENTO

MarcoVicentini, Psy.D.

@attivalamente.it@villasantachiara.it

Padova,gennaio2017

SommarioIlgiocod’azzardo◦ IlgiocoinItalia◦ DiagnosieModelli

ModellidiTrattamento◦ ApproccioCognitivoeComportamentale◦ ApproccioMotivazionale◦ ApproccioPsicoeducativo◦ GestionedellaComorbidità

Ulteriorimodellidiintervento◦ ApproccioFarmacologico◦ ApproccioBiologicodineuromodulazione◦ Trattamentoresidenziale

Presentazionedicasiclinici

Ilgioconellastoria

«Giòco d'azzardo:◦ Attivitàludicaincuiricorreilfinedilucroenellaqualelavincitaolaperditaèinprevalenzaaleatoria,

avendovil'abilità un'importanzatrascurabile.Neesistonosvariatitipi,daipiùantichi,comeilgiocodeidadi(azzardo derivadalfrancesehasard cheasuavoltaèdall'araboaz-zahr,chesignificadado),aquellipiùrecentieffettuaticonapparecchiautomaticioelettronici.

◦ Possonodarluogoaunacondizionepatologicadidipendenzaconsistentenell'incapacitàcronicadiresistereall'impulsoalgioco,conconseguenzeanchegravementenegativesull'individuostesso,lasuafamigliaelesueattivitàprofessionali.»

VocabolarioTreccani

◦ «Ilgiocod’azzardopuòesseredefinitocomeformadicomportamentocheimplicailrischiodiperderedenarooppureoggettidivaloresullabasedeirisultatidiungioco,diunagaraodiqualsiasialtroeventoilcuirisultatoè,inparteocompletamente,determinatodallasorte...»

Whelan,Steenbergh,Meyers (2010),Gambling,p.9

Ilgiocod’azzardo

Ilgiocod’azzardonellastoria«[..]ècertochetestimonianzeinequivocheaccompagnanoilsorgeredellaculturaumanainepocastorica.»◦ «Oggettiassimilabiliadadisonostatitrovatinonsolonell’AnticoEgitto,doveavrebbero

accompagnatoFaraoniedignitarinelviaggioultramondano,maancheinCina,inGiapponeedinIndia.Antichimanoscritticinarranodifortiscommesseaigiochididadieallecorsedeicarri.»

◦ «QuantolasocietàEllenica sottolineaHuizinga(2002)“Erocosìprofondamenteimbevutadall’elementoludico,intuttelesuemanifestazioni,chequestoriaffioravaormaiamalapenaallacoscienzacomecosaeccezionale»

◦ «[…].Laforteinclinazionedelleattivitàludichesiperpetuòanchenellaculturaromana,specieinetàimperiale,nellaquale“Igiochieranounaragionedivitaquantoilpane(daquilanotaespressionepanemetcircenses)perchéigiochieranosacri,esacriidiritticheilpopoloriconoscevaloro”

◦ «[…].Inepocacristianaleattivitàdigiocovennerofortementescoraggiate[…]conconseguenteinterruzionesiadeigiochicircensichediquelliolimpici[…].»

◦ «Versolafinedel‘300icomuniiniziaronoadesigereilversamentodiunatassaall’erariopubblicotrasformandodifattoalbaratteriainunapubblicacasadagioco.Talericonoscimentosiaccompagnavaaldivietodellapraticadelgiocoinlocoobsconso(nascosto)oinmododibiscaprivata[…].

◦ NellastessaSpagnadel1283,perfareunesempio,ilrediCastiglia,AlfonsoX,dettoIlSaggio,fecepubblicareunaseriedilibrisulledisciplinepiùimportantiperl’epoca.Oltreallamatematicaeall’astronomianonmancòunvolumesuigiochiadimostrazionedell’importanzariconosciutaataleambitodallavitacivile.»

◦ «IllottofecelasuacomparsaaGenovanel500[…]”»

Lavanco 2001,Psicologiadelgiocod’azzardo,p.22-25

IlCasinò:VeneziaaLasVegasSfacettaturadelladefinizione:

◦ casino s.m.[dim.dicasa].– 1. Inpassato,casasignoriledicampagna;inpartic.,edificioche,nellevilleprincipesche,servivaallaresidenzapadronaleoausivarî(c.dicaccia,c.dipesca,ecc.).2.Sinon.,oggidisusato,dicircolo,inalcunedenominazionicomec.deinobili,c.dagioco.Insensoanalogoaquest’ultimo,iltermineèusato(mapiùspessoconpronunciafrancese:v.casinò)perindicarelepubblichecasedagioco.3. Postribolo,casaditolleranza.

◦ casino /ka'sino/s.m.[dim.dicasa].- 1. a. (pop.)[localedovesiesercitalaprostituzione]≈bordello,(eufem.)casachiusa,(eufem.)casadipiacere,(eufem.)casaditolleranza,(region.)casotto,(lett.)lupanare,(lett.)postribolo.

◦ casinò /kasi'no/ s.m.[dalfr.casino,cheasuavoltaèdall'it.casino].- [localedovesigiocad'azzardo]≈casadagioco.‖bisca.

Laparolacasinòderivada“casa”,inquantoinizialmenteiluoghidiincontroeranocasedivacanzeovilletteincampagna.Iniziaronopoiasvilupparsinotevolmentequando,inquestiluoghidiincontro,vennerocoinvoltiancheisettorimenoabbientidellasocietà.Inquestomodoicasinòdiventaronopopolarienelgirodibrevetempodiventaronoanchelegali.

IlcasinòdiVeneziaApertonel1638,fuilprimocasinòlegalealmondo

LaRepubblicapermiselasuaaperturaneltentativodicontrollareilfenomenodelgioco,dandolapossibilitàaMarcoDandolodiaprireun“ridottopubblico”(fr.foyer,termineutilizzatoanticamenteperindicarelesaledisostadiunteatrocheinpassatoeranodedicatealgioco)nelpalazzodellafamigliaaSanMoisè.

IlcasinodiVenezia,dopolachiusuradelridottonelXVIIIsecolosispostòalCa’VendraminCalergi nel1946(nel1937lacostruzionevennecedutaaGiovanniVolpicontediMisuratacheristrutturòl’edificioedopoqualcheanno,nel1946,locedettealcomunedellacittàlagunare),unedificiostoricolacuicostruzionevennecominciatanel1481

LasVegasLacittàdeldivertimento:Unviaggionelgiocod’azzardoelamalavita◦ 1931inNevadavienelegalizzatoilgiocod’azzardo◦ 1945:Impegnatogiàdaqualcheannoaseguireilgirodel

giocod’azzardoinCalifornia,Bugsy Siegel ottienefinanziamentiperlarealizzazionedell’hotel-casinòFlamingoaLasVegas,tutt’orainfunzione.NeglianniaseguireilFlamingodiventeràunmodelloperaltriresortlegatiallamalavita,comeThunderbird,DesertInn,Sahara,Sands,Dunes,Riviera,TropicanaeStardust.DiversidiquestisarannofinanziatiattraversoilfondopensionisticoTeamstersCentralStatesPensionFund.

◦ 1955aprel’hotel-casinò“MoulinRouge”,ilprimoaconsentirel’integrazionerazzialetrabianchieneri

◦ 1959ladesignerBettyWilliscreailfamosocartello‘WelcometoLasVegas’,chenonregistròmaicomemarchio.

◦ 1969IlNevadaapprovaunaleggeperfacilitarel’acquisizionedeicasinòdapartedellecompagnie.

◦ 1989L’imprenditoreSteveWinnapreilMirage,ilprimogranderesort-casinòinstilepolinesiano,raggiungendoall’epocailcostorecorddi630milionididollari.

IlGambling inItalia

Nel2001siardevanonell’azzardo1,6puntidiPIL.Nel2013ilvaloreèbalzatoa6,5.Novevolteinpiù,interminimonetarinominali.Tuttoquestononostantelarecessioneiniziatanel2008…Macomesiè

arrivatiatuttociò?

Allafinedell’800pervolontàdiFrancescoCrispi,capodelgoverno,l’autorizzazione,ilcontrollo,larepressioneequindianchelasanzionedelgiocoattuatofuoridaicanoniconsentitidallalegge,venneropostiincapoalministerodell’Interno…Perlostatopostunitariol’azzardohasemprerappresentatoundisvalore,uncomportamentodacontenere.

Percircaunsecolo,ecioèdal1897al1992,lostatoitalianohaclassificatoilgiocod’azzardotrairischirilevantiperl’ordinesociale,perlalegalitàeperglistessicontifinanziaripubblici (Art.1933CC,Art.718e721CP,art.110TULPS).

Nel1992unatempestavalutariasiabbattesullalira.Cominciaunaderivachefinoal1997/98spingeallaricercadinuoveentrate.Senzadichiararlodirettamente,ogoverniriformulano,primaneicorollari(L401/1989)einseguitonegliassiomi,ilconcettodigiocod’azzardopubblico:essodivieneunalevafiscale,unostrumentoimportanteperincrementareleentrateerarialidelloStato.

IlGambling inItalia

IlGambling inItaliaConlaFinanziaria2003cambiailmodelloistituzionale…esipassadalladefinizionedelgiocopubblicod’azzardocomeunalevadellapoliticafiscale,allacostruzionedell’economiafinanziariadeigiochi,dovel’obiettivocentraleè“crearevaloreaziendale”…L’obiettivodell’AAMSnonèpiùquellooriginario,cioèaccrescereleentratetributariedelloStato,bensìincrementarel’intera“economiadeigiochi”,conun“portafoglio”diazzardosmisurato.

L’ultimointeresseèquellodellapolitica,chemuoveallaricercadiuneffettocombinato:daunlato,ilfinanziamentodellasuamacchinaclientelaredelconsenso,graziealfattochesenzaildirigismopoliticoilvolumedispesaperilgamblingnonaumenterebbe;dall’altrolato,latranquillizzazionedelleclassipovereattraversol’azzardoplebeo,laloropassivizzazioneinunacondizionediimmobilismo.

Bellio eCroce,Manualedelgiocod’azzardo,p.31-45

IlGambling inItaliaSesiconsideranolesolemacchinette,siamoilpaesechegiocadipiùalmondo.EungrattaevinciognicinquestampatinelpianetavieneacquistatoinItalia.NessunPaesealmondogiocaquantol'Italia.◦ SecondoilGlobalGamingandBetting Consultancy,nel2014gli

italianihannopersoalgioco17,8miliardidieuro.Unacifrache,invaloreassoluto,fadinoiilquartopaesepiù“spennato”almondoechedal2001ètriplicata.Grandiprotagonistidellanostraludopatiasonoleslotmachineeigrattaevinci.

Nel2015loStatohaincassatodalgioco8,7miliardidieuro,cioècircail50%dei17,5miliardidispesatotalesostenutadagliitaliani.Malaraccoltacomplessivaèinrealtàdi88,25miliardidieuro:laspesanelsettoredelgioco(da17,5mld)vadeterminatasottraendodaldatototaledellaraccoltalasommarestituitainvincita(chesiaggiraintornoall’80%).◦ Nel2014ilSistemagiocoItalia,lafederazionedifiliera

dell’industriadelgiocoedell’intrattenimentocheaderisceaConfindustria,inItaliacisono790miladipendentidalgiocod’azzardoesarebberocirca1milionee750milaigiocatoriarischiopatologia.

◦ SecondoilCodaconsinvecepresentaformapiùomenogravidiludopatia circail50%deidisoccupatiitaliani.PerilCodaconsdegli88,25milionidieurodiraccolta25,96derivanodalgiocoalleslotmachine,22,2dallevideolottery.Piùindietronellalistagiochipiùtradizionalicomelotto(7,08miliardi)elotterie(9,06).

IlGambling inItaliaNel2016gliitalianihanno“giocato”ben95miliardidieuro:260milionialgiorno,3.012euroalsecondo.Recordancheperleentrateerarialichedovrebberotoccarei10miliardirispettoagli8,4del2015◦ SecondoidatidelRapportoEurispes 2009,inItaliailgiocod’azzardocoinvolgefinoal70-80%dellapopolazioneadulta(circa30milionidipersone).

◦ SecondoilministroLorenzin“nel2015inItaliaipazientiaffettidadisturbodagiocod’azzardointrattamentosono12.376”.

◦ StimandocheinItaliacisonoquasi60milionidiabitanti,chelapercentualedigiocopatologicoèstimatatrail0.5eil2.2%dellapopolazione,efinoal3.8%dellapopolazioneèrappresentatadagiocatoriproblematici,echeiServizipubblicisonoingradodiintercettaremenodel2%deigiocatoripatologici,lastimaapparecongruente,mostrandoladifferenzatraidatiepidemiologicielacapacitàrealedeiServizidiintervenire

«MaggiorenelleregionidelSudenelleIsole,praticatopiùdaglistudentidegliistitutitecnicieprofessionalichedailiceali.Inognicasopericolosamentediffusotraigiovanitrai14ei19anni:nelcorsodell’ultimoannoscolasticobenil54%deigiovaniitalianihatentatolafortunaalmenounavoltaconilgiocod’azzardo.Inpratica1,3milionidiragazzi,conunaspesasettimanaleinferioreai3euronel74%deicasi.….Ilfenomenostaassumendograndiproporzionianchetrairagazzi,chesiavvicinanoalgiocod’azzardosoprattuttopercuriosità(30%)opercaso(23%).»

«Dallaricercaemergeunafasciadigiovanigiocatoriperiqualiilrapportoconilgiocod’azzardoassumecontornipiùcritici,conimplicazioninegativesullavitaquotidianaesullerelazionifamiliari:il29%hanascostooridimensionatoleproprieabitudinidigiocoaigenitori,il4%haderogatoimpegniscolasticipergiocare,mentreilgiocohacausatodiscussioniconfamiliarieamicioproblemiascuolaal7%deigiocatori.»

http://www.ilsole24ore.com/art/notizie/2015-04-21/in-italia-900mila-affetti-malattia-gioco-d-azzardo-193951.shtml?uuid=ABw3xBTD

IlGambling neigiovani

IlproblemasocialeesanitarioIlgiocod’azzardopatologicopresentadiversecomorbidità:◦ Dipendenzadasostanze;◦ Disturbidinaturapsichica(ansia,depressione,disturbibipolari,tendenzaall’impulsività);

◦ Disturbifisici(conseguenzadellostatodistresscronicoedeventualmentedell’abusodialcool(gastritecronica,ulceragastroduodenale,ipertensionearteriosa,cardiopatia,disturbiepatici,eccetera).

Sitrattainaltreparolediunfenomenocomplessoingradodicoinvolgerel’individuoel’ambienteintornoaluiinmododeltuttosimilealledipendenzedasostanze.◦ Siassociaquindiaproblematichedidiversanatura:familiareerelazionale,isolamentosociale,problemilavorativi,economicielegali.

Interessatidiversiambiti

finanziari

medici

psicologici

giudiziari

LEA2016,art.18Assistenzasociosanitariaallepersonecondipendenzepatologiche

1.Nell’ambitodell’assistenzaterritoriale,domiciliareeterritorialeadaccessodiretto,ilServiziosanitarionazionalegarantisceallepersonecondipendenzepatologiche,inclusaladipendenzadagiocod’azzardo,oconcomportamentidiabusopatologicodisostanze,iviincluselepersonedetenuteointernate,lapresaincaricomultidisciplinareelosvolgimentodiunprogrammaterapeuticoindividualizzatocheincludeleprestazionimedichespecialistiche,diagnosticheeterapeutiche,psicologicheepsicoterapeutiche,eriabilitativenecessarieeappropriateneiseguentiambitidiattività:◦ a)accoglienza;◦ b)valutazionediagnosticamultidisciplinare;◦ c)valutazionedellostatodidipendenza;◦ d)certificazionedellostatodidipendenzapatologica;◦ e)definizione,attuazioneeverificadelprogrammaterapeuticoeriabilitativopersonalizzato,inaccordo

conlapersonae,periminori,incollaborazioneconlafamiglia;◦ f)somministrazionediterapiefarmacologichespecifiche,sostitutive,sintomaticheeantagoniste,

compresoilmonitoraggioclinicoelaboratoristico;◦ g)gestionedelleproblematichemedichespecialistiche;◦ h)interventirelativiallaprevenzione,diagnosiprecoceetrattamentodellepatologiecorrelateall’usodi

sostanze;◦ i)colloquipsicologico-clinici;

(continua)

LEA2016,art.18◦ j)colloquidiorientamentoesostegnoallafamiglia;◦ k)interventidiriduzionedeldanno;◦ l)psicoterapia(individuale,dicoppia,familiare,digruppo);◦ m)interventisocio-riabilitativi,psico-educativiesocio-educativifinalizzatialrecuperodell’autonomiapersonale,socialeelavorativa;

◦ n)promozionedigruppidisostegnopersoggettiaffettidadipendenzapatologica;◦ o)promozionedigruppidisostegnoperifamiliaridisoggettiaffettidadipendenzapatologica;

◦ p)consulenzaspecialisticaecollaborazioneconirepartiospedalierieglialtriservizidistrettualiterritoriali,semiresidenzialieresidenziali;

◦ q)collaborazioneconimedicidimedicinageneraleeipediatridiliberascelta;◦ r)interventiterapeuticieriabilitativineiconfrontidisoggettidetenutioconmisurealternativealladetenzione,incollaborazioneconl’amministrazionepenitenziaria;

◦ s)collaborazioneedintegrazioneconiservizidisalutementaleconriferimentoaipazienticoncomorbidità

2.L’assistenzadistrettualeallepersonecondipendenzepatologicheèintegratadainterventisocialiinrelazionealbisognosocioassistenzialeemersodallavalutazione.

SintomatologiaeDiagnosi

IlGiococomedisturbopsicopatologicoNel1980ilgiocod’azzardopatologico(GAP)èstatoinseritonelDSM-III

IlGAPèstatocosìriconosciutocomepatologiapsichiatricarimanendoclassificatoall’internodeidisturbidelcontrollodegliimpulsi,anchenelDSMIII-R(1987),nelDSMIV(1994)enelDSM-IV-TR(2001).◦ IlDSM-IVhadefinitoilGAPcomeun“comportamentopersistente,ricorrenteemaladattivo digiocochecomprometteleattivitàpersonali,familiariolavorative”.

◦ LataskforcecoordinatadaNancyPetry chehapreparatoilDSMVhariclassificatoilGAPinsiemeaglialtridisturbiadditividasostanzepsicoattivenellaneo-istituitacategoria“Addictions andrelated disorders”chesostituisce,proprioperincludereilGAP,laprecedente“Substance usedisorders”.

UndisturbocontantefacceLastoriadelladefinizionedeldisturboportaadevidenziarelemolteplicifaccediundisturboarticolato,nonunitario,chepresentamolteplicisotto-categoriedi“giocatori”:◦ Da“Pathological gambling”(DSM-III)a“Gambling disorder”(DSM-V)

◦ Non“problematic gambling”,perdifferenziareglistadisub-clinici◦ Non“compulsivegambling”,perdifferenziaredaidisturbid’ansia

Cambialacategorianosografica◦ da“DisturbodelcontrollodegliimpulsiNAS”(DSM-IV)

◦ not resisting impulses ortemptations toengage inanact that is harmful tooneself orothers;anincreasing sense oftension before theact;andpleasure orliberation whileperforming theact,withguilt orregret later.

◦ a“Disturbidaaddiction”“noncorrelatiasostanze”(DSM-V)◦ substantial research has been conducted ontherelationship between gambling and

substance usedisorders.Gambling andsubstance usedisorders sharesimilarpresentations ofsomesymptoms,andthetwo disorders consistently demonstratehighrates ofcomorbidity inepidemiological as well as clinical samples.

◦ Dataareemerging that gambling andsubstance usedisorders have commonunderlying genetic vulnerabilities,andboth areassociated withsimilar biologicalmarkers andcognitivedeficits.

◦ Effective treatments forgambling have been based onthose forsubstance usedisorder.Gambling disorder also appears toalign moreclosely tosubstance usedisorders than toother psychiatric disorders

Petry,2014

UndisturbocontantefacceIlGAPèstatosolorecentementeintrodottonellanosografiainternazionalecomeundisturbospecificodaaddiction noncorrelatoasostanze(=comportamentale).

Classificatocome“DisturbodaGiocod’Azzardo”312.31(F63.0).

IlfondamentalelavorodiBlaszczynski &Nower (2001) identifica(almeno)tredifferentitipologiediGAP:◦ Giocatoriconunproblemalegatoalcondizionamentocomportamentale,◦ Giocatoriconunproblemadivulnerabilitàemotiva,◦ Giocatoriconproblemiditrattidiimpulsivitàeantisocialità.

Vièinoltreunavastaletteraturarelativaallacomorbilitàconproblematicheditipopsichiatrico(ades.disturbidipersonalità,disturbidell’umore,ritardomentale,disturbipsicotici).

CriteriDiagnosticiComportamentoproblematicopersistenteoricorrentelegatoalgiocod’azzardocheportadisagioocompromissioneclinicamentesignificativi,comeindicatodall’individuochepresenta4(opiù)delleseguenticondizionientrounperiododi12mesi:◦ habisogno,pergiocared’azzardo,diquantitàcrescentididenaroperottenere

l’eccitazionedesiderata.◦ Èirrequieto/aoirritabilesetentadiridurreodismetteredigiocared’azzardo◦ Hafattoripetutisforziinfruttuosipercontrollare,ridurreosmetteredigiocare

d’azzardo◦ Èspessopreoccupato/adalgiocod’azzardo(es.hapensieripersistentichegli/le

fannoriviverepassateesperienzedigiocod’azzardo,analizzaregliostacoliepianificarelaprossimaavventura,pensareaimodidiotteneredenaroconcuigiocared’azzardo)

◦ Spessogiocad’azzardoquandosisenteadisagio(peres.indifeso/a,colpevole,ansioso/a,depresso/a)

◦ Dopoaverperdutodenaroalgiocod’azzardo,spessotornaun’altravoltaperritentare(“Rincorrere”leproprieperdite)

◦ Menteperoccultarel’entitàdelcoinvolgimentonelgiocod’azzardo◦ Hamessoinpericolooperdutounarelazionesignificativa,illavoro,opportunitàdi

studiedicarrieraacausadelgiocod’azzardo◦ Contasuglialtriperprocurareildenaronecessarioarisollevaresituazioni

finanziariedisperatecausatedalgiocod’azzardo

CriteriDiagnosticiSpecificarese:◦ EPISODICO:soddisfaicriteridiagnosticipiùdiunavoltaconsintomidicedimentotraiperiodididisturbodagiocod’azzardoalmenoperdiversimesi

◦ PERSISTENTE:faesperienzadisintomicontinui,talidasoddisfareicriteridiagnosticipermolteplicianni

Specificarese:◦ INREMISSIONEPRECOCE:dopocheicriteriperildisturbodagiocod’azzardosonostatiinprecedenzapienamentesoddisfatti,nessunodeicriteriperildisturbodagiocod’azzardoèstatosoddisfattoperalmeno3mesimamenodi12mesi

◦ INREMISSIONEPROTRATTA:dopocheicriteriperildisturbodagiocod’azzardosonostatiinprecedenzapienamentesoddisfatti,nessunodeicriteriperildisturbodagiocod’azzardoèstatomaisoddisfattoperunperiododi12mesiopiùlungo

Specificarelgravitàattuale:◦ LIEVE:soddisfatti4-5criteri◦ MODERATA:soddisfatti6-7criteri◦ GRAVE:soddisfatti8-9criteri

CENTROSORANZO,TESSERA(VE),1DICEMBRE2016

CriteriDiagnosticiLapresenzadipiùcriteridiagnosticipermettediidentificaretretipologiedigiocatorid’azzardo,dalnonpatologico,alproblematico,alpatologico:

LIVELLI CATEGORIA DESCRIZIONE

1 Giocod’azzardoricreativoonongiocatori

Segiocatori,lofannopermotivisocialieraramentesuperanoilimitichesisonoimposti

2 Giocod’azzardoproblematico Presenzadialcunisintomidiagnosticidiansialegatialgiocod’azzardo;manifestazionesottosoglia

3 Giocod’azzardopatologico Presenzadialmeno4criteridiagnostici

ModelliPsicopatologiciDifferentimodelliteorici(siasociologicichepsicologici)hannoprovatoacomprendeeclassificareilcomportamentodelgiocod’azzardo.

◦ RogerCaillois◦ EdmundBergler

◦ Aviel Goodman◦ RobertL.Custer◦ AlexBlaszczynski eLiaNower

Caillois: “HomoLudens”«Ilgiocoèpiùanticodellacultura,perchéilconcettodicultura,perquantopossaesseredefinito

insufficientemente,presupponeinognimodoconvivenzaumana,eglianimalinonhannoaspettatochegliuominiinsegnasseroloroagiocare»

JohanHuizinga,Homoludens,1938

Nel1958RogerCaillois,sociologo,pubblicaunsaggiosulgioco,tradottoinItaliasolonel1981coltitolo“Igiochiegliuomini.Lamascheraelavertigine”. Caillois definisceilgiococomeun’attività:◦ LIBERA:Acuiilgiocatorenonpuòessereobbligatosenzacheilgiocoperdasubitolasuanaturadi

divertimentoattraenteegioioso;◦ SEPARATA:Circoscrittaentroprecisilimitiditempoedispaziofissatiinanticipo;◦ INCERTA:Ilcuisvolgimentononpuòesseredeterminato,néilrisultatoacquisitopreliminarmente;◦ IMPRODUTTIVA:Chenoncreanébeni,néricchezza,néalcunaltroelementonuovo,salvouno

spostamentodiproprietàall’internodellacerchiadeigiocatori,taledariportareadunasituazioneidenticaaquelladell’iniziodellapartita;

◦ REGOLATA:Sottopostaaconvenzionichesospendonoleleggiordinarieeinstauranomomentaneamenteunalegislazionenuovacheèlasolaacontare;

◦ FITTIZIA:Accompagnatadallaconsapevolezzaspecificadiunadiversarealtàodiunatotaleirrealtàneiconfrontidellavitanormale.

Caillois (1958):HomoLudensHuizinga inHomoLudens descriveilgiococomeun’attivitàinsitanellemanifestazioniessenzialidiognicultura(arti,guerra,filosofia,istituzionigiuridiche….)ma,senzaproporreunaclassificazionedeigiochi,comesecorrispondesserotuttiadellecaratteristichecircoscritteallamedesimapulsioneistintuale.

Caillois rimediaaquestainadempienzagiungendoadunaprimagrandeclassificazionedeigiochiin4categoriefondamentali,corrispondentiognunaadunprecisoepropriobisognopsicologico:◦ AGON:Riguardatuttiqueigiochichesiispiranoallacompetizione,incui2opiùconcorrentimettonoin

giocoleproprieabilitàfisiche,mentali,conloscopodiprevaleresull’altro/i.E’lacompetizionesportiva(tennis,calcio,boxe,scacchi…).Unacategoriailcuiassuntodibaseèl’uguaglianzadipartenza.Ilconcorrentegareggiaperpotervederericonosciutalapropriaabilità,lapropriasuperiorità,inundeterminatoespecificocampo.

◦ ALEA:parolalatinacheindica“ilcaso”.Diversamentedall’AGON,inquestigiochil’esitodipendedavolontàcompletamenteesterneallavolontàdelgiocatore:èilcaso,nelbeneonelmale,chedecide(casinò,roulette,lotterie,giochid’azzardo….).Nonimplica,diversamentedall’AGON,allenamentoepartecipazioneattivadurantelagara.

◦ MIMICRY:Termineinglesecheindicalamimica,terzacategoria,chepresupponel’accettazionedifondodiunarealtàtemporaneaefittizia.Illusioneacuideveprestarsinonsolocoluichelacrea,maancheilpubblico,comesefossevera.Esempitipicisonoigiochideibambini(labambinachegiocaafarelamammaoilbambinochegiocaafareilcow-boy…).Maancheilcarnevaleeiballimascherati.Tuttigiochicheimplicanoun’illusionedifondocheinunadeterminatarealtàspazio/temporaleciportanoaritenereveroqueltravestimentoofinzione.

◦ ILINX:Ilsuosignificatooriginarioè“gorgo”mapiùprecisamente“vertigine”.Consisteinognigiocoincuiilpiacereèrappresentatodaunaricercadiintensità,di“panico”.ComeaigiochidelLunaParkoagliesercizideiderviscidanzanti.Esempichetrovanounlorocomunedenominatorenelgiocodellatrottoladeibambini.

Caillois:“HomoLudens”

Caillois:“HomoLudens”Quattrocategoriediversel’unadall’altra,eppureconmoltinessiincomune,rispondonoaduepotenzeprimariediametralmenteopposte:◦ LaPaidia (play)◦ IlLudus (game)

LaPaidia èintesacome“turbolenza”,“assenzadiregole”.IlLuduscome“calcolo”,“padronanzadisè”eregolechedevonoesseresuperateconl’abilità.

Caillois riconosceunavocazionesocialedeigiochi.Infatti,tuttiigiochi,anchequelliinfantili,diventanosempreattivitàcompetitiveedivocazionesociale.◦ Levariecategoriedigioco,AGON,ALEA,MIMICRY,ILINX,presuppongonolacompagnia,nonlasolitudine,anchesisitrattadifenomenicircoscrittielimitatiadunnumerodefinitodicomponenti.

◦ Ognicategoriapresentaquindidegliaspetti“socializzati”chehannoacquisitocittadinanzanellavitacollettiva

Berger(1957)eilmasochismoEdmundBergler,psicanalista,introduceilconcettoteoricodi“masochismopsichico”.Descrivecomeinnumerosisoggetti,lacuimotivazionecoscientealgiocoapparesoloilguadagnooilpiaceredell'imprevisto,siriscontriappunto,consistematicità,unacoazioneaperdere,chesottende(rebbe)unintimodesideriodiautopunizione.

LecaratteristichedelgiocatorepatologicoperBergler (1957)sarebberoleseguenti:◦ Eglidevegiocarefrequentemente:“ilfattorequantitativoèindispensabileperdifferenziare.Allostessomodonoinon

classifichiamocomealcolistalapersonacheprendeuncocktailprimadicena...”◦ Ilgiocoprevalesututtiglialtriinteressi:“Lesuefantasieeiproprisogniaocchiapertisiconcentranoattornoaquestaidea;[il

gioco]elaconcentrazionepatologicasudiesso,mettonoinombraognialtracosa:interessi,affetti,hobby”◦ Èpienodiottimismoenonimparadaglierrori:“Ilgiocatoreèapparentementeuneternoottimista[...]Lasuaconvinzionein

unafinalevittorianonèscalfitadalleperditefinanziarie,ancheseingenti[...]Ognigiocatoredàl’impressionediunuomocheabbiasottoscrittouncontrattoconilFato,stipulandoilqualeegliavràinfinelaricompensa,infunzionedellapropriaperseveranza”

◦ Nonsifermaincasodivincita:“Eglinonconsideralesuevittoriecomeilrisultatodelleprobabilità,macomeilpagamentoinsitonelsuocontrattoconilFato,chegarantiscecheeglisaràpermanentementeunvincitore”

◦ Rischiaineccesso:“Ilgiocatorecompulsivoèsempremotivatodasensidicolpa,conscioinconsci[...]Prestootardiegliperdelatesta,dimenticalesuebuoneintenzionierischiatuttoinunasolapuntata,solamenteperperdere.Alcunemotivazioniintimeconduconoilgiocatorearipeterequestamodalitàdigiocochenonhaspiegazionelogica[...]eciòproval’importanzadellemotivazioniinconsce”

◦ Provaunasensazionedipiacevoletensione(Thrill)duranteilgioco;unatensionechenellostessomomentoèdolorosaegratificante(“Pleasurable-painful tension”):“Ildesiderioimpellenteperquestaparticolaretensionefrequentementesovrastaildesideriodivincere”

Il«masochismopsichico»dicuiilgiocatoreinconsciamentesoffretendeacristallizzarsiindinamismisufficientementetipici,talidapermettereall'indaginepsicoanalitical'individuazionediformegeneralialcuiinternolemotivazioniespessoildrammadiciascunopossonocollocarsiconampiomarginediapprossimazionee,all'occasione,fornireaiterapeutaunachiaved'interpretazioneedicura.

Goodman (1990):laAddictionA.Goodman (1990)articolaunadefinizionedelleaddiction chefacilitailraggruppamentoinunaunicacategoriadelledipendenzedasostanzeconledipendenzecomportamentali. LeAddiction sonocaratterizzateda:◦ Impossibilitàaresistereall’impulsodiagireunparticolarecomportamento◦ Sensazionecrescenteditensione,cheprecedel’impulsoadagire◦ Sensazionedipiaceredurantel’agito◦ Sensazionediperditadicontrollodurantel’agito◦ Presenzadialmeno5deiseguenticriteri:

a)Pensierofrequenteversol’oggettodelladipendenzaeversolapossibilitàdiesperirlo b)Intensitàeduratadegliepisodipiùintensidelprevisto c)Tentativiinfruttuosidiridurre,controllareoabbandonareilcomportamento d)Impiegodiunaquantitàimportanteditemponelprepararelapossibilitàdiagito;nell’intraprenderloenelrimettersidaglieffettie)Interferenzadelcomportamentoconipropridoveriprofessionali,distudio,familiariosocialif)Riduzionedelleattivitàsociali,professionaliefamiliariinconseguenzadelcomportamentog)Perseveranzaadiscapitodeiproblemisociali,finanziari,psicologiciofisicih)Marcatatolleranza:necessitàdiaumentarel’intensitàolafrequenzaperottenerel’effettodesideratoodiminuzionedell’effettoottenutoperuncomportamentodellastessaintensitài)Agitazioneoirritabilitàseèimpossibileattivareilcomportamento

Custer(1984):laparaboladelgiocatoreRobertCuster(1984)distinguetragiocatoresocialeegiocatorepatologicoutilizzandotrecriteri:

1. l’identitàelaautovalutazionenonèlegataallavincitaoallaperdita

2. Altriaspettidellavitasonopiùimportantiefornisconomaggioriricompense

3. Raramentehannosperimentatouna“grossavincita”

Custer:laparaboladelgiocatoreDescriveilgiocopatologicocomeunamalattiaprogressiva,laqualeattraverserebbetrefasisuccessive:

1. Laprimafaseèlafasevincente,caratterizzatainizialmentedagiocooccasionaleedaqualchevincitaimportante.Loscopodelgiocoèsoprattuttoildivertimentoeladistrazione.Spessosiverificaunprogressivoaumentodell’attivitàdigiocoedell’investimentopsicologicoedeconomicosudiesso,senzatuttaviacheciòdeterminiparticolariconseguenzeperilgiocatore.

2. Dopoquestoperiododitempoilgiocatoreentrerebbenellacosiddettafaseperdente,caratterizzatadaungiocosemprepiùsolitario,daperiodidiperditaprolungati,dall’eccessivoassorbimentoedallaprogressivaperditadicontrollosulcomportamento.

◦ Sievidenziaunasempremaggioreperditaeconomicaconilformarsideiprimidebitielarichiestadeiprimiprestiti.Inquestafase,ilgiocatoretenderebbeapuntaresugiochicheglioffranominoripossibilitàdivincitaechepromettanovincitepiùelevate.Èinquestafaseches’innescailfenomenodell’inseguimentodelleperdite.

3. Ilpassaggiosuccessivoèversolafasedelladisperazione,durantelaqualec’èunatotaleperditadellacapacitàdicontrollodelcomportamentodigiocoelapersonapuòcommettereattiillegalineltentativodisperatodiconquistarequellabig-win cheèvistacomel’unicapossibileviadiuscita.

◦ Sonocomunidurantequestafase,unaumentodell’irritabilità,alterazionideltonodell’umorerepentine,attacchidipanico,fantasiedifugaodisuicidio;tuttaviailgiocatorepuòancoraostentaresicurezza,laqualevieneriacquistatainparticolareduranteimomentidigioco.

Custeridentificasolamentequattroviediuscita:ilsuicidio,ladelinquenza(el’incriminazione– penalemaanchefinanziaria),lafugaolarichiestad’aiuto.

Custer:laparaboladelgiocatoreLafasedelladisperazionepuòcondurreilgiocatoreadunarichiestadiaiuto.Custerdescriveilprocessodicuradelgiocatorepatologico,comeunpassaggioattraversoaltrettantefasi,chechiama:4. Fasecritica,5. diricostruzione6. dicrescita.

Sigiungerebbeintalmodoadunamodificadelpropriostiledivita,cioèaduncambiamentodell’assettopsico-comportamentaledell’individuo,chegliconsentirebbedisuperareladipendenzadagioco.

Custer:laparaboladelgiocatore“Fasidelgiocod’azzardopatologico”

1. FaseVincente2. FasePerdente3. FasedellaDisperazione

4. FaseCruciale5. FasediRicostruzione6. FasediCrescita

FasediRicostruzioneIlprocessodirisoluzionedelproblemapuòpassareattraversotrefasidistinte:1. Fasedel“nonposso”

◦ Attivareerinforzareisistemidicontrolloperraggiungereunacondizionediastinenza.Ilgiocatorenonhalapossibilitàe/oilpermessodigiocare.

◦ Interminiterapeuticisiindicaquestafasecome“riduzionedeglistimoli”versoilgioco.

2. Fasedel“nondevo”◦ Dalcontrolloesternoallaconsapevolezzainterna:senzagiocosistameglio.◦ Interminiterapeuticiilgiocatoresiattivaevienerinforzatoadaffrontareipropriimpegni,

riparareaitortifatti,pagareipropridebiti.

3. Fasedel“nonvoglio”◦ Ilpercorsodirecuperopuòdirsicompletoquandoildivietomoraleanontornareagiocaresi

affiancaadunrecuperodeivaloripersonali,alsignificatodicosaèveramenteimportanteperlapropriavita,alritrovareilproprioruolonellafamigliaenellasocietà,allavalorizzazionediaspettiqualil’altruismoeladisponibilitàversoglialtri.

Blaszczynski (2002)IllavorodiBlaszczynski eNower fornisceunaarticolazionedeldisturbodagiocodaazzardopatologicointremodellipsicopatologici:1. Giocatoricondizionatialivellocomportamentale

◦ fluttuanotrailgiocod’azzardoleggeroaquelloeccessivo;predominanoelementicognitividistortilegatiallapossibilitàdivinceree/ounaseriedigiudizisulcontrollo;evidentel’elementodicondizionamentocomportamentale

2. Giocatorivulnerabiliemotivamente◦ presentanoaltacomorbidità conansiaedepressione,unastoriadiscarsirisultatidiabilità

dicoping eproblem-solving,unbackgroundfamiliarenegativo.Evidentiisintomipsicopatologiciealternazionidellosviluppoemotivo

3. Giocatoriimpulsivieantisociali◦ sidistinguonoperlapresenzaditrattidiimpulsività,disturbidipersonalitàantisociale,

deficitdiattenzione;simanifestanoinmolteplicicomportamentimaladattivi gravi;l’impulsivitàinfluenzamoltiaspettidellefunzionipsicosocialilegatealgioco.

Blaszczynski eNower (2002)

Blaszczynski (2002)IlmodellodiBlaszcynski ècoerenteconilmodellopropostodaCloninger perclassificarel’alcolismo:◦ (Tipo0):condizionamentocomportamentale(Reward Dependence)◦ Tipo1:tardivo,beninseritisocialmente(Self-Directedness,Cooperativeness)◦ Tipo2:precoci,antisociali,geneticamentepredisposti(Novelty seeking)

Welte (2011)Gambling andProblem Gambling

Wenneberg (2014)TheCloninger Type I/Type IITypology

Cloninger 1996 / Type 1 Type 2

Blaszczynski2002

Behaviorally-Conditioned

EmotionallyVulnerable

Antisocial-Impulsivist

Dannon 2006 Addictive Obsessive-Compulsive

Impulsive

NumerosistudihannocercatodiidentificaretrattidipersonalitàefattorisignificativinelcomportamentolegatoalGAP,sostanzialmenteconfermandooallargandoilmodellodiBlaszczynski (Milosevic2010).◦ Leeetal(2007)studiafattorimotivazionali(capacitàsociali,divertimentoperraggiungereemozionipositive[amusement],evitamento diemozioninegative[avoidance],sperimentareeccitazione,fattorimonetari)

◦ Maccallum (2007)studiailruolodellaimpulsivitàneltrattamentodeigiocatoripatologici.◦ Impulsivitàfunzionalesiharispettoadunastrategiadoveunrapidoprocessamento delle

informazionièottimale.◦ Questaabilitàèfunzionalenelsaperprenderedecisioniadattiveinsituazioniadaltaintensità,

anchelegatealgiocod’azzardo◦ Impulsivitàdisfunzionalesihaquandoquestastrategianonèfunzionale,quandounapproccio

lentoemetodicoèrichiestorispettoacaratteristichedipropensioneallarispostaveloce,inaccurataenonattenta.◦ Questamodalitàèconnessaadeficitdelcontrolloinibitorioeincapacitàadilazionarela

gratificazione.◦ Ipazienticonminorimpulsivitàdisfunzionalemostranodibeneficiaremaggiormentedai

programmiterapeutici.

MisurareilGiocoInletteraturasonopresentinumerosissimescale,confunzionedisemplicescreening,confunzionediagnostica,confunzionediinterventopsicoeducativo.InItalianoilmigliorriferimentorimaneiltestodiCapitanucci eCarlevaro (2004).◦ Lie/Bet Questionnaire

1. Hamaisentitol’impulsoagiocaresommedidenarosempremaggiori?2. Siègiàsentitodidovertenerenascostal’entitàdelsuogiocareaquellichelesonopiùvicino?

◦ SouthOaksGambling Screen(SOGS)◦ TestidiBeaudoin eCox◦ Questionariosulcomportamentod’azzardoKFG(Petry eBaulig)

◦ Gambling Attitudes andBeliefs Survey (GABS)

IdentificareicicliSituazionestressante

Reazioneimpulsiva

Distaccoemotivo

Azioniautomatiche

Giocodissociato

nonconsapevole

ModellidiTrattamento

Ungiocatorecheaccettadiintraprendereunpercorsodicambiamentodevesapereche:◦ Èpossibileusciredalproblemadelgioco,masoluzionifacilinonesistono;◦ Ildenaroperdutorestaperduto;◦ Mantenerelasegretezzatendeafarperdurareilproblema;◦ Ilcambiamentorichiedesempreunacertaquotadifatica;◦ Generalmenteènecessariounaiutoesterno,soprattuttodapartedeifamiliari;

◦ Ènecessariountempovariabiledacasoacaso.

Smetteredigiocarenonèunadecisionechesiprendeunavoltapertutte,mavarinnovatagiornodopogiorno.

Hodgins, 2004 - modificato

Giocatori Problematici / Patologici

Non pronti a cambiare

Supporto alla Famiglia Informazione, sensibilizzazione

Intervenire appena possibile

Pronti a cambiare

SCELTA DEL TRATTAMENTO Gravità? Motivazione? Supporto Sociale? Comorbilità? Altri fattori psicologici?

Public Health Stepped Care Model

Self-Change

Interventi Brevi

Interventi Intensivi

Interventi Minimali

Farmaco terapia (?)

Fiorin Bellio 2016

Blaszczynski e Nower ¾ Tipo I - Giocatori condizionati:

¾ Condizionamento e schemi cognitivi distorti

¾ Assenza di psicopatologia primaria rilevante

¾ No temperamento impulsivo ¾ No vulnerabilità genetica ¾ Maggiore motivazione e compliance ¾ Minore gravità, migliore prognosi ¾ Efficacia trattamenti brevi ¾ Possibile ritorno al gioco controllato (?)

Fiorin Bellio 2016

¾ Tipo II - Giocatori emotivamente vulnerabili: ¾ Condizionamento e schemi cognitivi

distorti ¾ Presenza di psicopatologia primaria rilevante

e di esperienze traumatiche infantili ¾ Bassa autostima, precarie abilità cognitive ¾ Gioco come modulatore emotivo ¾ Gravità significativa ¾ Necessità di trattamenti a lungo termine sia

per il gioco che per la psicopatologia di base ¾ Impossibile ritorno al gioco controllato:

astinenza totale come obiettivo

Blaszczynski e Nower

Fiorin Bellio 2016

¾ Tipo III - Giocatori impulsivi antisociali: ¾ Condizionamento e schemi cognitivi

distorti ¾ Predisposizione biologica all’impulsività

anche al di fuori del contesto di gioco ¾ Bassi livelli di funzionamento generale e/o

comportamenti antisociali ¾ Gravità elevata, prognosi severa ¾ Bassa motivazione e compliance ¾ Risposta scarsa anche a trattamenti a lungo

termine ¾ Difficoltà a mantenere l’astinenza

Blaszczynski e Nower

Fiorin Bellio 2016

ApproccioCBTIlmodellostandarddiinterventocomportamentaleecognitivosibasasulmodellodiinterventoERPfinalizzatoalcomportamentodigioco:◦ controllareilcomportamentosintomaticodigiococompulsivo/impulsivo◦ insegnareuncontrolloefficaceesistematicosull'impulsoagiocare(attraversolamodificaconsapevoledellecognizionidisfunzionaliel'acquisizionedinuoverisorse)

Fasidell’intervento1. identificazionedeifattoriscatenantiedimantenimento2. consapevolezzadeipensieridisfunzionaliecognizionidistortesulgioco3. psicoeducazione sugiocod'azzardovsgiocodiabilità;dinamichesocialidel

mercatodelgioco4. elaborazionedipensierialternativiediprevenzionedellericadute5. acquisizioneepraticadiabilitàsociali,aumentoautostima,gestioneansia...

Petry 2014…

CENTROSORANZO,TESSERA(VE),1DICEMBRE2016

TrattamentodelGAPFindaiprimilavoridiEcheburua (1996,2000),ilGAPhaavutocometrattamentoprimariouninterventoditipocomportamentalebasatosullaesposizioneeprevenzionedellarisposta(RP).

Echeburua 1996◦ Exposure–response prevention is primarily abehavioral treatmentinwhich

participants aretrained tobettermanage money,avoid gamblingsituations,andremain inthepresence ofhigh-risk gambling situations butresist gambling.

◦ Thecognitivetreatmentchallenged the“illusion ofcontrol”andothermemory biases, within agroup formattofacilitatecommunication skills.

Echeburua 2000◦ Treated 69slotmachinegamblers withstimulus controlandinvivoexposure

followed byresponse prevention.◦ By12months post-treatmenttherateofrelapseforthecontrolgroup was

47.8%,compared with17.4%fortheindividual RPand22.7%forthegroupRPconditions.

◦ Because ofthestrict definition ofsuccess(i.e.,abstinence orat most one ortwo episodes ofmild gambling),these results may underestimate theeffectiveness oftheRPprocedure.

Pallesen 2005

TrattamentodelGAPGliinterventiditipocomportamentaliocognitivocomportamentalihannomostratoevidenzediefficacia,purconmoltilimiti(campione,cosaèrealmenteefficace,comorbilità… ).Èessenzialearrivareadunacomprensionepiùarticolatadellapopolazioneclinica,peridentificareifattorispecificieprogrammareuninterventodedicato

Toneatto 2003◦ "We mustconcludethat at present there is very little firm scientific knowledge about what constitutes

effective treatmentforpathological gambling.”◦ Key findings showed that cognitive–behavioral studies received thebestempirical support.Although

gambling treatmentdates several decades,few empirically supported treatments forpathologicalgambling have been developed.

◦ Futuretreatmentresearch should also begin tofocusonsubtypes ofpathological gambling rather thanconsidering problem gamblers tobeahomogeneous population.

Bae 2015◦ Although various psychological treatments forPGhave become available,including cognitivebehavioral

therapy (CBT),motivational interviewing therapy,andintegrativetherapy,among others.◦ Theonly evidence-based treatmentforPGis CBT(Gooding andTarrier 2009).Other treatments,brief

interventions,motivational enhancement interventions,andthe12-stepGambler Anonymousprogramhave been reported as effective.

DistorsionicognitiveIgiocatoripatologicimostranodiintrattenereunrapportoparticolareconlacategoriadella“sorte”:illoropensierorisultadeterminatodaeuristicheepregiudizicheinfluisconoinmanieradeterminantesullavalutazionedellarealtà,aumentandolaprobabilitàcheilcomportamentodannosovengaripetuto(Kahneman &Tversky,1974).

◦ Gambler’s fallacy:quandouneventogeneratodalcasodeviadallamedia,l’eventooppostovienegiudicatopiùprobabile(ades.“seper4volteèuscitoilnero,alloraèpiùprobabilecheescailrosso”);

◦ Overconfidence:gliindividuiesprimonounaaumentatafiducianellepropriecapacitàchenonègiustificatadadatireali(ades.ritenersipiùbravidialtrinell’indovinareinumeri,nelcapireimeccanismisottesialgioco).

◦ Trendsinnumber picking (Tendenzeneinumeri):vengonoindividuatetendenzee“leggi”relativamenteadistribuzionicasuali(erroretipicodichipensacheinumeri“ritardatari”abbianopiùprobabilitàdiessereestratti,oppurecheunnumeroappenaestrattononsiaprobabilenelleestrazionisuccessive).

◦ Illusory correlations (Correlazioniillusorie):sirilevaquandodueeventiappartenentiadifferentidominidellarealtàvengonogiudicatiinterdipendentisesipresentanoinconcomitanza(ades.comprareungrattaevincifortunatoecontinuarearecarsisemprenellostessobarperacquistarnealtri).E’ancheallabasedeicomportamentiritualisticiescaramantici.

Distorsionicognitive◦ Avaliablity ofother wins (Vincitealtrui):unerrorelogicochedistorceinmanierapiuttostodirettalastimadelleprobabilitàsipresentarispettoallevinciterealizzatedaglialtri:forniscelaconvinzione(credenza)che“vincere”siauneventochecapitaregolarmenteeche“pervincerebastacontinuareagiocare”.

◦ Inherent memory bias (Pregiudizirelativiallamemoria):questopregiudiziointerpretativopermetteaigiocatoridifarriferimento(inconsapevolmente)piùspessoalleproprieesperienzepositivedigiocopiuttostocheaquellenegative(dimenticate),facilitandoladecisionedimantenereilpropriocomportamento.

http://www.stateofmind.it/2014/03/distorsioni-cognitive-gioco-patologico/

Erroricomuninelpensierodiungiocatore◦ “Segettoildadolentamenteotterròunpunteggiobasso”.◦ “Avevopuntatosul79;èuscitoil78.Accidenti!perunpelo...stavoltacisonoandatovicino”.

◦ “Dopo5testedeveuscireunacroce”.◦ “Sescelgoquellamacchinettaavròpiùprobabilitàdivincere:ècaldaedevepagare”.

◦ “Sescelgounpacconuovodigrattaevincihopiùprobabilitàditrovaredeipremirispettoapacchigiàaperti”.

Erroricomuninelpensierodiungiocatore◦ Segiocaevincepenseràchepuòvinceredinuovooancoradipiù.Saràspintoagiocareancorafinoacheavràpersotutto.

◦ Segioca,vinceeriesceasmetteredigiocareinparioinvincita,sidiràallorachequelloèunbuonmodoperfaresoldivelocemente.Torneràagiocare,finoacheavràpersotutto.

◦ Segiocaeperde,vorràallorarecuperareildenaroperduto.Siricorderàsolodeicolpidifortuna,econtinueràagiocare,finoacheavràpersotutto.

◦ Segiocaeperde,sidiràchelaprossimavoltasaràquellabuona.Torneràagiocare,eallafineperderàtutto.

◦ Chequelgiornovincaoperda,allafineilgiocatoreeccessivoé dunquesempreperdente.

ApprocciomotivazionaleL’approcciopsicoterapeuticoditipomotivazionaleèfinalizzatoallariduzionedelleresistenzealcambiamentoealconsolidamentodellasceltamotivazionale.◦ Questametodicanascedaoltrevent’anniperiltrattamentodelledipendenze,dasostanze,dafumoedaaltredipendenze.

◦ Secondoquestaprospettivaillavoropsicoterapeuticoincontrailclientenelledifferentifasidellosviluppoedellefasidelrapportodell’utenteconildisturbodadipendenza.

◦ Secondounprogettostrutturatoilclinicosostienel’utentenelledifferentifasidelcontinuumdelcambiamento,consentendoprogettoditrattamentospecifici.

◦ Secondoquestoapproccioilclinico,anzichéperseguirel’obiettivoalungoterminediunacompletarisoluzionedelproblemadelladipendenza,iniziaalavoraresostenendolamotivazionedell’utentealcambiamentosecondounaprospettivaincrementalefinalizzataalraggiungimentodellostadiosuccessivodicambiamento.

◦ Ilfocusèsulleresistenzedell’utentealcambiamentopersostenereilpercorsomotivazionedellostessochecercauntrattamentoaldisturbo.Lafocalizzazionesullariduzionedelleresistenzesiponediraggiungereunsufficientestatomentaleincuigliostacoliinternieesternisianodiluitioammorbiditialivellisufficientiaguidareilprocessodicambiamento.

Miller&Rollnick ,1991;Prochaska etal,1992;Shaffer &Simoneau,2001

CENTROSORANZO,TESSERA(VE),1DICEMBRE2016

ApprocciomotivazionaleUnapproccioinizialeinteressanteperiltrattamentodelGiocod’AzzardoPatologicoèfornitodalGuided self-changeforgambling (GSCG):1. Effettuareunesamecompletoedettagliatodel

comportamentodigiocod’azzardodelcliente2. Sceglieredivolercambiareescegliereilrelativoobiettivodi

trattamento3. Apprenderequalisonoifattoriscatenantieleconseguenze

delcomportamentodigiocod’azzardodelcliente4. Imparareacontrollareifattoriantecedentialcomportamento

digiocoemettereinpraticacomportamentialternativi5. Imparareamantenereicambiamentiraggiunti

Whelan,Steenbergh eMeyers (2007,edit.2010)Sobel eSobell (1998,2005)

Guelfi,inLavanco (2013),pp.44-45

Guelfi,inLavanco (2013),pp.44-45

Approcciomotivazionale1. Running startassessment

◦ Promuoverelapartecipazioneattivadelclientealtrattamento◦ Identificareeventualicomorbidità◦ Considerazioneinizialedeiproedeicontro◦ Misurazionedellagravità◦ “ilmontedellaguarigione”

2. Feedbackmotivazionale◦ Esaminareognirecenteepisodiodigioco◦ Dareunfeedbacksulcomportamentodigiocoedeisuoieffetti◦ Analizzaregliesercizidibilanciamentodecisionale◦ Sceglieregliobiettivi

3. Fattoriscatenantieconseguenze

4. Opzioni,alternativeepianiditrattamento

5. Prevenzionedellericadute◦ Gestirelesituazioniadaltorischio◦ Considerareicambiamenti

ApproccioPsico-EducativoLeAssociazioniitalianecheraggruppanoiSerD hannoformulatounprotocollopsicoeducativostrutturatosecondoleseguentitematiche,chepossonoessereaffrontateancheingruppo:

◦ Definizionedettagliadelcomportamentodigiocod’azzardosecondounmodelloCBT◦ Identificazionedellostadiomotivazionaleeidentificazionedelleresistenzealcambiamento◦ Presentazionedellefasitipichedeldisturboedelleconseguenzepsico-sociali◦ Identificazionedeifattoriscatenantiedelleconseguenzedelcomportamentodigiocod’azzardo(economiche,psicologiche,familiari,lavorativeesociali)

◦ Identificazionedelledistorsionicognitivetipichedelgiocod’azzardo(ades.credenzedicontrollo,probabilitàevincita,serietemporali)

◦ Identificazionedeifattoriantecedentialcraving,eprogettazionedialternative◦ Ilvaloreelagestionedeldenaro◦ Lagestionedeltempoliberoedellerelazionisociali◦ Conseguenzelegali,socialiedeconomicheestrategiediuscita(conilsupportodifigureesternedadefinirsi)

◦ LaprevenzionedellericaduteBellio,Fiorin,Giacomazzi,2011/Bellio Croce,2014

www.andinrete.it/portale/index.php?page=4

ApproccionaturalisticoinVRAll’internodeimodelliCBTbasatisullaRPsipropongonoabitualmenteapproccibasatisullaesposizioneinvivoeinimmaginazione.Recentiproposteintroduconoanchel’utilizzodellaRealtàVirtualeconambientidedicati,comecompromesso“ottimale”traibeneficidientrambileprocedure.

◦ Bouchard (2014)all’internodiunprogrammaresidenzialedi28giorniintroducel’utilizzodellaRVpergestirelesituazionidialtorischioeipensieridisfunzionali,conrisultatisuperioriagliesercizidiesposizioneinimmaginazione.

◦ Irisultatimostranounariduzionesignificativanelfattore“urgenza”agiocare,forsesullabasediunapprocciocognitivoedemotivochesegueunalogica“emotiva”anziché“fredda”chepiùfacilmentegeneralizzaallavitareale.

◦ Iterapeutidecidonodidiscuteresullesituazioniadaltorischioetrovaremodalitàperridurrelapercezionedicraving.

◦ Ipensieridisfunzionalivengonodiscussinellecategoriadei(a)fattoridimantenimentodelgioco(b)lapercezionedicontrollosulcomportamentodigioco.

ApprocciometacognitivoRecentistudimostranocomelecapacitàmetacognitivesianospessodeficitarieneipazienticonGAP.Untrainingmeta-cognitivopotrebbeessereutileperpotenziareleabilitàdicontrollodeigiocatori,ancherispettoatrattidiimpulsività(disfunzionale).◦ Impaired insight into behavior may beone oftheclinical characteristics ofpathological gambling.

◦ We tested whether thecapacity toevaluate accurately thequality ofone’sown decisions during anon-gambling taskwas impaired inproblem gamblers

◦ These findings suggest that problem gamblers areimpaired intheirmetacognitiveabilities onanon-gambling task,which suggests thatcompulsivegambling is associated withpoor insight as ageneralfactor.

◦ Clinical interventions tailored toimprove metacognition ingambling could beafruitful avenueofresearch inorder toprevent pathological gambling

Brevers 2014

EMDRVisonoalcuneproposterecentidiprotocollispecificibasatisull’EMDRspecificiperiltrattamentodelledipendenze.Inquestiprotocollianzichéfocalizzarsisul”trauma”comeeventoattivante,sifocalizzailtrattamentosulricordodelprimomomento/momentodi“innamoramento”positivorispettoall’insorgeredelladipendenza.◦ L’obiettivodelprotocollononsifocalizzasull’astinenzamasul“controllodell’urgenza”rispettoal

comportamentotarget◦ L’obiettivoterapeuticovuoleessereuncomportamento“adattivo”econtrollatodigioco

Hase 2008◦ EMDRReprocessing oftheAddiction Memory.EMDRwas applied toreprocess theaddiction memory

(AM)inchronically dependent patients.TheAMincludes memories ofpreparatory behavior,drug &behavioural effects (drug use),andloss ofcontrol.Results indicatethat EMDRmight beauseful approachforthetreatmentofaddiction memory andassociated symptoms ofcraving.

Bae 2015◦ Desensitization oftriggers andurgereprocessing (DeTUR),as apromising adjunctive therapy inaddition

tocomprehensive treatmentpackageforpathological gambling.◦ As inexposure therapy,ahierarchy oftriggers is firstconstructed withtheclient,andfromthelowest urge

tothehighest,each triggeris desensitized until theurgebecomes zero.DeTUR differs fromexposuretherapy inthat it does not repeatedly focusonthecue but rather moves withtheclient’s spontaneousfreeassociations,anduses BLSas partoftheprocess.

◦ Unlike other therapies that focusoncognition andemotion,it deals only withthelevel ofurge(LOU)andbodysensationsIn astudy oftreatment-seeking pathological gamblers,about one-third were diagnosedwithPTSD,which was linked togambling severity.

MindfulnessperlaprevenzionedellericaduteL’approcciobasatosulMindfulnessBased RelapsePrevention (MBRP)èunprogrammadiaftercare checombina:◦ leabilitàCCdiprevenzionedellericadute◦ lapraticameditativadellamindfulness

Èadattoapersonemotivatealmantenimentodeirisultatiraggiunti,propenseamigliorareilbenessereattraversocambiamentinellostiledivita.Ilpercorsosistrutturain8tappe:

1. Pilotaautomaticoericaduta2. Consapevolezzadeglieventiscatenantiecraving3. Mindfulnessnellavitaquotidiana4. Mindfulnessnellesituazioniadaltorischio5. Accettazioneeazioneefficace6. Vedereipensiericomepensieri7. Curadiséestiledivitaequilibrato8. Supportosocialeeproseguimentodellapratica

BowenChawla Marlatt (2011)Mindfulnessecomportamentididipendenza

ApprocciopsicofarmacologicospecificoAccantoamodellidiinterventosistemici,comportamentalie/odigruppo,findal1998variAutoripropongonouninterventopsicofarmacologicospecificoperildisturbo.◦ SSRIfluvoxamine (Hollande 1998)◦ Naltrexone,antagonistadeglioppioidi(Crockford&el-Guebaly 1998)

Attualmentenonesistealcunfarmacoformalmenteapprovatocomeinterventoperquestodisturbo.

Grant2012

ApprocciopsicofarmacologicospecificoInrecentimeta-analisiGrant(2006,2010)eLeeman (2011)identificanounmodellodiapprocciofarmacologicoaldisturbo:◦ Results ofstudies of3types ofpharmacological agentsused totreat this disorder:serotonin reuptake inhibitors,opioid

antagonists,andmoodstabilizers.◦ Subtyping pathological gambling based onclinical similarities toother disorders,existence ofco-occurring conditions (eg,

bipolar disorder),orfeatures ofthebehavior (eg,cravings),may beuseful indeciding treatmentinterventionsourunderstanding ofefficacious andwell-tolerated pharmacotherapies forpathological gambling lags significantly behind ourunderstanding oftreatmentforother majorneuropsychiatric disorders.

◦ Emerging datafromcontrolled clinical trials,however,suggest that pathological gamblers frequently respond topharmacological intervention.

◦ Memantine,anN-methyl D-aspartate receptor antagonist,appears toreduceglutamate excitability andimprove impulsivedecision making,suggesting it may helpindividuals withPG.These findings suggest that pharmacological manipulation oftheglutamate system may targetboth gambling andcognitivedeficits inPG

◦ While thepositivefindings support serotonin’s role inPG,themixed findings suggest that individual differences contribute tothevariability inefficacy ofSSRIs inthetreatmentofPG

Grant2012

ApproccioPsicofarmacologicoIntegratoSecondoHodgins (2005)iDisturbidell’UmoreedaDipendenzadisostanzesonotraidisturbiinpiùaltacomorbilitàconilGAP:◦ Lifetime mooddisorders were identified in61%ofparticipants;and73%and48%had lifetime alcohol useanddrug usedisorders,respectively.

◦ Current mooddisorders were found for20%and7%had acurrent alcoholdisorder and7%acurrent drug usedisorder.

◦ Incontrast tosubstance usedisorders,mooddisorders were not morelikely toeither precedeorfollow thegambling disorders.

◦ Themean age ofonset was intheearly 30sforboth disorders,which isconsistent withthere being ashared etiology forthetwo disorders.

There aretwo subtypes ofgamblers◦ those who gamble tomodulatemoods (i.e.,mooddisorder exists prior togambling disorder)

◦ those who become depressed inresponse tothenegativeconsequences ofagambling disorder.

ApproccioPsicofarmacologicoIntegratoInletteraturanon vièunconsensosullarelazionetraGAPesintomidepressivi (dipersonalità?solitudineesistenzialeinprimis?).Unapproccioclinicoevidenzialanecessitàdiuninterventospecificosuentrambi idisturbi.

◦ Previous research has suggested several possible relationships between gamblingproblems anddepressivesymptoms.◦ Forexample,moodsymptoms may beaprecipitating risk factor forgambling disorders predating

gambling behaviors which aresubsequently used toalleviatedepressivemoodstates.◦ Asecond theory postulates that gambling behavior andits consequences result indepressive

symptom.Moreover,theshame andguilt thegambler may feel as aresult ofhis/her behavior cancontribute todepressivesymptoms.

◦ We speculatethat reductions indepression symptoms may berelated tofeelingsofself-efficacy,environmental containment/stabilization,andtherapeutic effectsoftreatment.

◦ These results helptoilluminatetherole ofsignificant processes inresidentialtreatment,including initial stabilization,insight,self-efficacy,andtermination.

Moghaddam 2014

StimolazionecerebraleLetecnichedistimolazionecerebralenoninvasiva hannoloscopodimodularel’attivitàneuronale;essesembranofardiminuireil“desiderioirresistibile”(craving)nelladipendenzadasostanze(drogheecibo).

Letecnichedineuro-stimolazionepreseinconsiderazionesonostatela◦ stimolazionemagneticatranscranica ripetitiva(rTMS),cheimpiega

unimpulsomagneticofocalizzatoinunaporzionelimitatadispazio,somministratoattraversounabobinadistimolazione,

◦ stimolazionetranscranica acorrentecontinua(tDCS),checonsistenell’applicazionedicorrentecontinuaabassaintensità.

Jansenetal.(2013)hannoidentificato17studichehannovalutatolastimolazionedellacortecciaprefrontaledorsolaterale(DLPFC),un’areadellacortecciacerebraleimportanteperl’autocontrolloeperilcraving (alcol,nicotina,cannabisecibiappetitosi).◦ Iricercatorinonhannoriscontratodifferenzesignificativetraledue

tecnichechehannouneffettodiriduzionedelcraving.◦ Nonsonoemersedifferenzetral’effettosullediversesostanze

d’abuso,etradrogheecibo.

Visonoproveevidentichelaneuro-stimolazionenoninvasivadellaDLPFCdiminuisceilivellidicraving nelladipendenzadasostanze.

Stimolazionecerebrale◦ LarTMS èuntrattamentoperildisturbodepressivomaggioreeildisturbodadipendenza(soprattuttonelcraving)percocaina,alcol,fumo,giocod’azzardopatologicoincuiifarmaciealtreterapiesonorisultatiinefficaci.Altrepatologiesonoinfasedistudio,cometinnito/acufeni,ictus,dolorecronico.

◦ AdifferenzadeifarmacilarTMS agiscemodulandodirettamenteleareedelcervelloalteratedallapatologia,conl’obbiettivodiriportarlegradualmenteaglistandardprepatologia.

◦ LarTMS utilizzaimpulsielettromagneticiconcentratisull’areacerebralediinteresse,applicaticonmodalità(frequenza,duratadeltrattamento)specificheperognicondizionepatologica.

Sauvaget 2014

StimolazionecerebraleLatDCS consistenell’applicazionesulloscalpodielettrodierogantiunacorrentecontinuadibassaintensitàingradodiattraversareloscalpoeinfluenzarelefunzionineuronali.Fecteau 2007◦ Cathodal tCDS,animportant decrease inrisk taking wasobserved.Also,theinduced cautious decision-makingbehavior was observed only when activity ofbothDLPFCs was modulated.

◦ Theability tomodify risk-taking behavior may betranslated into therapeutic interventions fordisorderssuch as drug abuse,overeating,orpathologicalgambling.

Boggio 2010◦ Non-invasivebrainstimulation canimprove decision-making inparticipants. tDCS canchange balanceofriskyandsafe responses.

TrattamentoresidenzialedelGAPIlmodelloambulatoriale(ditipoindividualeogruppale),siastrutturatosudiunmodelloCBT,chesudiunmodellodei12passi,dasolosimostrafragiledifronteadunacomorbilitàpsicopatologicaotrattidipersonalitàdisfunzionali.

Perchésiaefficaceuninterventoambulatorialesembranonecessarialcunipresupposti◦ Necessitàdiunacapacitàcognitivasufficiente(ritardomentale,patologiepsichiatrichegravi,

strutturedipersonalitàaltamenteconflittuali,disturbispettroschizofrenico);◦ assenzadicomorbilitàconpatologiemedichegravi;◦ motivazioneeconsapevolezzadelproblema;◦ assenzadiesperienzeanterioridifallimentoconaltrepsicoterapie/interventiterapeutici

Ibanes 1994;Petri2015

NumerosericerchemostranounaaltacomorbilitàtraGAPedisturbipsichiatrici◦ Psychiatric comorbidity is commonamong pathological gamblers andis associated withgreater

severity ofclinical problems.Acomorbid psychiatric disorder was present 62.3%ofthegamblers.◦ Themost frequent diagnoses were personality disorders (42.0%),alcohol abuse ordependence

(33.3%),andadjustment disorders [depressionereattiva] (17.4%).◦ Gamblers withcomorbid psychiatric disorders had gambling scores andpsychological scalescores

indicating greater severity ofgambling andpsychopathology.Ibanez 2001

TrattamentoresidenzialedelGAPComeprevedibile,vièunarelazioneinversatraladistanzadallesaledigiocoabitualielaattivitàdigioco(Young2012)

Allontanare,almenotemporaneamente,unpazientedallavicinanzaailuoghiabitualidigiocopuòpermetterediinterrompereuncircoloviziosocompulsivo/impulsivoefornireunospaziofisicoementaleperelaborarelapropriadipendenza.◦ decontestualizare lapersonadall'ambientenelqualesisono

strutturatideicomportamentiautolesiviericontestualizzarlainunambienteumanoegeograficodialtrotipo,perguidarelatrasformazionedell'identità,cercandodiiniziareunaristrutturazionedeimodellirelazionaliediautopercezione

◦ interrompere icomportamenticompulsivi,nonsolosimbolicamentemainmanieraconcreta(ancheprivandodellapossibilitàdiaccessotemporaneoaldenaro),dicomportamenticoattieautolesivi

◦ contesto diunpiccolopaeseconunambientetranquillo,conspazicomuniperattivitàterapeutiche,

◦ atelierdiespressioneartisticaecorporea,gruppi psicoterapeutici,spaziludiciericreativi"assistiti”

◦ ilrecuperodelgiococreativo,chenonabbiaimplicazionididenaro,conunelementodisocializzazioneecooperatività.

Zerbetto 2014

ModelliresidenzialiTheGordonHouseAssociation (GHA),founded in1971andwas theUK’sonly specialist anddedicated residential facility.◦ TheGHAprogramme is centred roundanine-month period ofresidency

followed bysupport when thegambler moves backinto thewidercommunity.

◦ Progression through theprogramme has been splitinto initial assessmentandfive distinct phases (coping withtoday,yesterday,change,tomorrow,my own).

Onabasic level,theGHAprovides:◦ Asafe haven (“aplace tohide”)at atimewhen events have reached

“rockbottom”◦ Astructured programme that enables there-establishmentofaroutine◦ Aframework tounderstand their problem gambling andwhy they did it◦ Help (practical,legal,emotional,etc.)infacing problems that have been

created byproblem gambling

CentraltotheGHAprogramme is thecommunal livingexperience whereall theresident problem gamblers sharethesame resolve.

Griffiths2001

ModelliresidenzialiResidential treatmentcenterintheWesternUnitedStates (California)

Participants met criteria forpathological gambling (DSM-IV)andreceived services through astate-fundedtreatmentprogram forgambling disorders.◦ This program offered 8weeksofresidential treatmentfor

those who qualified.◦ Treatmentconsists of16weekly hoursofgambling-specific

programming andtogether withtheir individual counselingandtherapy,programming aims toaddress financial repair,careeradvising,wellness,andfamilyeducation.

◦ Although programming is primarily cognitivebehavioral andgroup oriented,therapeutic approaches also include12-step,as well as Dialectical Behavioral Therapy,MindfulnessBasedRelapsePrevention,andMotivational Interviewing.

◦ If clientssought further treatmentservices beyond the8-weekperiod,alternatefinancial support was found.

Moghaddam 2014

ModelliresidenzialiCenterofRecovery (Louisiana)

A36day residential treatmentprogram forDisordered Gambling which addresses individualtreatmentneeds byproviding◦ daily group therapy (3-4hoursperday intwo groups);◦ familytherapy,educationalcomponents,weeklyindividual counseling,financial planning,recreationaltherapy,problem solving,spirituality group process,and12-stepinvolvement.

◦ It seems that Residential Treatment,forthose able toaccomplish it,would have theAdvantage.

◦ It is further indicated that continued involvement inrecovery-oriented activity,such as,Aftercare and12-StepProgramsproduces sought-after results forallparticipants.

Middleton 2013

Modelliresidenziali(Germania)

Therehabilitation centersarespecialized inthetreatmentofGDandsubstance usedisorders.There was noshared treatmentmanualapplied,similar therapeutic approaches were administered.

Thestructure ofthetherapy consisted mainly of◦ psychotherapeutic intervention withanemphasis oncognitive-

behavioral aspects◦ additional therapies (e.g.ergo-therapy,sports therapy and

physiotherapy,nutrition counselling,socialtherapy).

Each centerworked towards fullabstinence fromgamblingparticipation andtherapeutic elements applied were related totreatmentprograms forsubstance-usedisorders (e.g.cognitiverestructuring,exposition training,behavior analyses,relapseprevention etc.).

Theaverage duration amounted toM=76.5days (SD=30.6)ofinpatient treatment.

Muller2016

InterventoospedalieroESPERIENZADIRICOVERO

AVILLASANTACHIARA- VR

Ricoveroospedaliero@VSCAbbiamostrutturatountrattamentospecificoincontestodiricoverochesimuovesuunlivellospecificoeunointegrato:◦ AlpazientecondiagnosiprimariadiDisturbodaGiocod’Azzardo(GAP)sioffreuninterventomiratobreveeintensivo(perunaduratamediadicircauna3-4settimane,comedaDRG428RegioneVeneto),contraddistintoda:◦ unavalutazionepsicodiagnosticaapprofondita,◦ unaimpostazionedieventualeterapiapsicofarmacologica,◦ uninterventopsicoterapeuticoindividualee/ogruppalededicato.

◦ Alpazienteconaltradiagnosipsichiatricaprimaria(es.disturbodell’umoreodiansia,disturbodipersonalità,altredipendenze)econGAPincomorbiditàvieneoffertaunapropostaintegrataconelementidiinterventobiologico,psicoterapeuticoepsicoeducativospecificoperilGAP(perunperiododiricoverofinoa60giornicirca).

Ricoveroospedaliero@VSCLapeculiaritàdiuninterventoglobaleditipoospedalieropermettedioffrirealpaziente◦ unambienteprotettodistintodalcontestoabitualedidipendenza,◦ unservizioterapeuticoeriabilitativointegrato,◦ unaequipemultidisciplinarecompostadamedicipsichiatri especialisti,psicologi psicoterapeuti,educatori,personaleinfermieristico,educatori,OSSepersonaledisegreteriaspecificamenteformatiperiltrattamentodeldisturboedellasintomatologiaconcomitante.

ModellodiinterventoValutazionepsicodiagnosticaspecificaegenerale

Intervento◦ Interventopsicologico

◦ MotivazionaleePsicoeducazione sulGAP◦ PsicoterapiaCBT(+VR)specifica◦ Psicoterapiaperiltrattamentosintomatologicoepersonologico

◦ Trattamentodielettromodulazione◦ Trattamentopsicofarmacologico◦ Trattamentodigruppo

◦ mindfulness,gruppiespressive,occupazionalieludici

Strutturazionediunareteconilservizioterritorialeealtrerealtàpresentisulterritorio

ValutazionepsicopatologicaPrimadiporreinessereuntrattamentospecifico,èimprescindibileunafasediassessment psicopatologicoepsichiatricoapprofondito,peridentificarelecaratteristichesalientidellatipologiadigiocatoreelapresenzadieventualicomorbilità.IlMedicoPsichiatrael’equipepsicologicapongonoinessereunpercorsodiapprofondimentoclinico,utilizzandoancheunabatteriadistrumentistandardizzatiperlavalutazionedi:◦ gravità deldisturbo dagioco d’azzardo (SouthOaksGamblingScreenSOGS,GamblingAttitudesandBeliefsSurveyGABS-23,TestdiBeaudoineCox),

◦ disturbidipersonalità(MinnesotaMultiphasic Personality InventoryMMPI-2-RF,Millon Clinical Multiaxial InventoryMCMI-III,Symptom Checklist SCL-90-R),

Einoltre,laddovesianecessarioapprofondire:◦ abilitàdicoping (Coping Orientation toProblems – COPE-NVI),◦ trattidiimpulsività(Barratt Impulsiveness Scale– BIS-11),◦ capacitàcognitive(Wechsler Adult IntelligenceScale– WAIS-IV).

Approcciopsicoterapeuticocognitivocomportamentale◦ L’utilizzodellaristrutturazionecognitivaperidisturbid’azzardoriflette

laconvinzionechecorreggendomodellidipensierodistorti,siapossibilemodificareipensieriegliatteggiamentiancheemotivineiriguardidelgiocoedelleaspettativedivincitaeperdita.◦ Presupponeunlavorobasatosullaconsapevolezzadelgiocatoredispecificipensierilegati

algiocoirrealisticioeccessivi,perfacilitareilraggiungimentodidecisioniesceltemigliori.

◦ LosviluppodellecapacitàdiProblem Solving puòsostenereilsingolonell’affrontaregliimpulsiagiocareinmanieraeccessiva,apercepireunmaggiorcontrollosullesituazionidirischioesulleconseguenzedelgioco.◦ Lestrategiedirisoluzionedeiproblemipermettodiaffrontaresituazionidiemergenza,

decidendoinanticiposeequantodenaroutilizzarenelgioco,affrontaredifficoltàconimembridellapropriafamiglia,etrovaresoluzioniadeguateperaffrontareidebitieifinanziamentidovutialgioco.

◦ L’utilizzodellaRealtàVirtualepermettediapprofondirelevariabilisituazionalieambientalientrocuisièinstaurataladipendenzapatologica,definendoiritualicomportamentalicheaccompagnanoildisturbo.◦ Tramitelastimolazioneimmaginativasiidentificanopatternspecificirelativialla

dipendenzaeairitualicomportamentali,edesensibilizzarepatternabitudinaliacquisiti.◦ Tramiteopportunesimulazionistatistiche,èpossibilepresentarealpazienteunmodello

visivocapacedimettereindiscussionelecredenzedisfunzionalilegatealgiocoealleprobabilitàdivincita.

◦ Unavastagammadiabilitàsocialiepersonalichepossonoesseredibeneficioperlaripresadellavitadiungiocatore.◦ Traquestevisonosicuramentelecapacitàdicomunicazione,diassertività,lecapacitàdi

ragionamentomatematico,lecapacitàdiasserzionenegativa,cosìcomelecapacitàdigestionedellesituazionidistress,rabbiaeansietà.

InterventomotivazionaleecognitivoIpazientiricoveratipartecipanoconcadenzaalmenobisettimanaleadunpercorsopsicoterapeuticoindividualevoltoadapprofondireleseguentiareetematiche(Bellio,Fiorin,Giacomazzi,2011):◦ Definizionedettagliadelcomportamentodigiocod’azzardo

secondounmodelloCBT◦ Identificazionedellostadiomotivazionaleeidentificazionedelle

resistenzealcambiamento◦ Presentazionedellefasitipichedeldisturboedelleconseguenze◦ Identificazionedeifattoriscatenantiedelleconseguenzedel

comportamentodigiocod’azzardo(economiche,psicologiche,familiari,lavorativeesociali)

◦ Identificazionedelledistorsionicognitivetipichedelgiocod’azzardo(ades.credenzedicontrollo,probabilitàevincita,serietemporali)

◦ Identificazionedeifattoriantecedentialcraving,eprogettazionedialternative

◦ Ilvaloreelagestionedeldenaro◦ Lagestionedeltempoliberoedellerelazionisociali◦ Conseguenzelegali,socialiedeconomicheestrategiediuscita◦ Laprevenzionedellericadute

InterventinonfarmacologiciperlagestionedelcravingLatDCS (transcranial DirectCurrent Stimulation)elarTMS (Repetitive transcranial magneticstimulation)sonoduemetodichedistimolazionecerebralenoninvasivecapacidiindurrecambiamentifunzionalinellacortecciacerebrale(Priori,1998;2003).Recentistudi(Fecteau,2007;Boggio 2010)mostranounaefficaciadellepratichedineuromodulazione nell’attivareiprocessidecisionaliingiocatorid’azzardopatologici,riducendoicomportamentiimpulsiviefavorendol’attivazionediprocessimeta-cognitivi.◦ L’usodellatDCS aumentaglieffettidellariabilitazionecomportamentalenelprodurrerisultatialungotermine.

◦ LarTMS sembraessereefficacenellariduzionedeifenomenitipicamentelegatialcraving.

CollaborazionecongliOperatoridelServizioterritorialeÈfondamentaleillavorosinergicocongliOperatoridelServizioTerritorialeinognifasedelladegenza.

SièattivataunainterfacciadicomunicazionedirettacongliOperatori◦ duranteilricoveropermonitorarel’evoluzionedeltrattamento◦ interfacciarsiconl’interventosvoltodaglioperatoriconifamiliaridelpaziente,

◦ infasedidimissioniperinviareilpazienteamantenereilcontattoconilserviziodicompetenza.

Sisonoattivatisiaincontridipersonachetelefoniciconglioperatori,cheincontri“atre” trapersonalediVillaSantaChiara,personaledelServizioTerritorialeeilpazienteincarico.

EsperienzeclinicheCONLACOLLABORAZIONEDEGLI

EDUCATORI PROFESSIONALI DELLAUOCSER.D. ULSS 20

Bibliografia

BibliografiaLaletteraturasulGiocod’Azzardoinitalianoeinternazionaleèvastissima.Periniziareinitalianosuggerisco:◦ Whelan,Steenbergh Meyers (2010),Gambling.Giocod’azzardoproblematicoepatologico,GiuntiOS.

◦ Bellio, Croce(2014).Manualesulgiocod’azzardo.Diagnosi,valutazioneetrattamenti.FrancoAngeli.

◦ Lavanco (2013),IlGiocod’AzzardoPatologico.Orientamentiperlaprevenzioneelacura.Pacini.

Fondamentaliiseguentilavoriinternazionali:◦ Blaszczynski,Nower (2002).Apathways modelofproblem andpathologicalgambling.Addiction.

◦ Petry etal.(2014).Anoverview ofandrationale forchanges proposed forpathological gambling inDSM-5.J.Gambl Stud.

Letteratura◦ FedarDostoevskij,“IlGiocatore”,1866.

◦ Romanzoautobiograficodipartedellasuavitaincuigiocavad’azzardo,utileperlaletturadialcunepartiepercitazioni

◦ Collodi,“LeavventurediPinocchio”◦ ilgattoelavolpeloconvinconoasotterrarelemonetenelCampodeimiracoli(simil

scommessa)perpoirubargliele

◦ Dante,“DivinaCommedia”,VIcantodelpurgatorio.◦ DanteparladellaZara:Lazara(v.1,dall'arabozahr,«dado»)eraungiocosimileallamorra,assai

diffusonell'Orientebizantinoeacuisigiocavainduegettandotredadisuuntavolo.Ripetendoilnumerodellevolteindicaprobabilmentecheilperdenteritentalegettatedeidadi,oforsecheripensaalgioco:

GrazieAipazientidaiqualihoimparatochedietroognisintomo,ancheilpiùdistruttivo,c’èsempreuntentativomaldestrodigestireemozionidifficiliestorietraumatiche…

AimieiamicidellostudioAttivalaMente.it

AtuttiicolleghidiVillaSantaChiara◦ Medici,psicologi,educatori,infermieri,operatori,amministrativi