il cancro del cardias laccesso addominale transiatale acoi

Il cancro del cardiasIl cancro del cardias

L’accessoL’accessoaddominale transiataleaddominale transiatale

ACOIACOI

Ospedale S. EugenioUOC Chirurgia Generale, Addominale e Toracica

Direttore: Prof. Massimo Carlini

cmcm55

55

22

0011

TypeTypeII

TypeTypeIIII

TypeTypeIIIIII

Adenocarcinoma dell’Adenocarcinoma dell’esofago distale esofago distale (Barrett)(Barrett)

AdenocarcinomaAdenocarcinomadel cardiasdel cardias

Adenocarcinoma dellaAdenocarcinoma dellaregione sottocardialeregione sottocardiale

ClassificazioneClassificazionedi Siewertdi Siewert

Carlini – Roma - 2005Carlini – Roma - 2005

La chirurgia radicale del cancro del cardiasLa chirurgia radicale del cancro del cardias

• Quali pazienti sottoporre a chirurgia?Quali pazienti sottoporre a chirurgia? bevitori,fumatori insuff. respiratori e cardiovascolaribevitori,fumatori insuff. respiratori e cardiovascolari

• Quali forme resecare in prima istanza?Quali forme resecare in prima istanza?T, N, M, stadio, biologiaT, N, M, stadio, biologia

• Quale estensione dell’exeresi?Quale estensione dell’exeresi?stomaco, esofago, linfonodistomaco, esofago, linfonodi

• Quale tipo di accesso?Quale tipo di accesso?toracotomico, transiataletoracotomico, transiatale

Quali risultati in base al tipo di accesso?Quali risultati in base al tipo di accesso?morbilità, mortalità, sopravvivenzamorbilità, mortalità, sopravvivenza

ProblemiProblemi


T1, T2, T3 istologico, cN-, M0T1, T2, T3 istologico, cN-, M0Resezioni radicali ad intento curativoResezioni radicali ad intento curativo

T3 bulky, evidenza di cN+T3 bulky, evidenza di cN+Resezioni palliativeResezioni palliative

T4, cN+T4, cN+ (“secondo tumore” linfonodale)(“secondo tumore” linfonodale), M1, M1CHT, CHT+RT neoadiuvante o primariaCHT, CHT+RT neoadiuvante o primaria

La chirurgia del cancro del cardiasLa chirurgia del cancro del cardias

RatioRatio



L’estensione dell’exeresiL’estensione dell’exeresinelle resezioni curativenelle resezioni curative

in base al tipo di accessoin base al tipo di accesso

• Volume di exeresi gastricaVolume di exeresi gastrica

• Volume di Volume di exeresi exeresi esofageaesofagea

• Volume della linfoadenectomiaVolume della linfoadenectomia

ProblemiProblemi


GP GP in:in: T1 –T3 microT1 –T3 microEsame istologico estemporaneo negativoEsame istologico estemporaneo negativodi margini di sezione e linfonodi addominalidi margini di sezione e linfonodi addominali

GT GT in:in: T3 bulky, T4T3 bulky, T4**Esame istologico estemporaneo positivoEsame istologico estemporaneo positivodi margini di sezione e linfonodi addominalidi margini di sezione e linfonodi addominali

Nessuna differenza in morbilità, mortalità, sopravvivenzaNessuna differenza in morbilità, mortalità, sopravvivenza

MessaggioMessaggio

Volume di exeresi gastricaVolume di exeresi gastrica


Carlini – Roma - 2005Carlini – Roma - 2005*(trattamenti neoadiuvanti)*(trattamenti neoadiuvanti)

Distanza di sezioneDistanza di sezione dal tumoredal tumore

2 cm2 cm 30% 30% (Papachristou, Husemann, Molina)(Papachristou, Husemann, Molina)

5 cm5 cm 12% 12% (Ellis, Moreaux, Subier)(Ellis, Moreaux, Subier)

> 6 cm> 6 cm 5% 5% (Peracchia, Ribet)(Peracchia, Ribet)

10 cm10 cm 0% ?0% ? (Wong, Tam, Wang)(Wong, Tam, Wang)

Attesa di recidive anastomoticheAttesa di recidive anastomotiche

RatioRatio

Volume di exeresi esofagea (1)Volume di exeresi esofagea (1)



T T 1-21-2 5-6 cm5-6 cmT 3-4T 3-4** 8-10 cm8-10 cm

MessaggioMessaggio

In ogni caso con negatività dei margini di sezione !In ogni caso con negatività dei margini di sezione !

Volume di exeresi esofagea (2)Volume di exeresi esofagea (2)


Carlini – Roma - 2005Carlini – Roma - 2005*trattamenti neoadiuvanti*trattamenti neoadiuvanti


Volume della linfoadenectomia (1)Volume della linfoadenectomia (1)Field 1Field 1

aastandardstandard

cctotaletotale

bbestesaestesa


Volume della linfoadenectomia (2)Volume della linfoadenectomia (2)Field 2Field 2

Sedi di metastasi linfonodali inSedi di metastasi linfonodali inserie autoptiche di cancro del cardiasserie autoptiche di cancro del cardias

ogni tipo di Siewertogni tipo di Siewert

Perigastrici e celiaciPerigastrici e celiaci 54%54%PortaliPortali 33%33%Para aorticiPara aortici 33%33%Pancreatici e spleniciPancreatici e splenici 24%24%DuodenaliDuodenali 18%18%EpaticiEpatici 12%12%MesentericiMesenterici 9%9%

Paraesofagei distaliParaesofagei distali 16%16%ParatrachealiParatracheali 9%9%TracheobronchialiTracheobronchiali 8%8%

SopraclaveariSopraclaveari 6%6%CervicaliCervicali 5%5%

IliaciIliaci 6% 6%InguinaliInguinali 2% 2%

AddominaliAddominali Extra -addominaliExtra -addominali

Sons, 1986 Ann SurgSons, 1986 Ann Surg

Field 1Field 1 In ogni casoIn ogni casoeccetto T1, GPeccetto T1, GP

Field 2Field 22a2a In ogni casoIn ogni caso2b-c2b-c T3 bulky – T4, cN+T3 bulky – T4, cN+**

Field 3Field 3 SperimentaleSperimentale

Volume della linfoadenectomia (3)Volume della linfoadenectomia (3)


MessaggioMessaggio

Carlini – Roma - 2005Carlini – Roma - 2005*trattamenti neoadiuvanti*trattamenti neoadiuvanti

Estensione dell’ exeresiEstensione dell’ exeresiMessaggio generaleMessaggio generale

La maggior parte dei tumori del cardias La maggior parte dei tumori del cardias mostrano unamostrano unadiffusione nodale perigastrica e mediastinica inferiorediffusione nodale perigastrica e mediastinica inferiore

La chirurgia radicale delle forme resecabiliLa chirurgia radicale delle forme resecabili richiede:richiede:gastrectomia totale o prox con esofagectomia distalegastrectomia totale o prox con esofagectomia distale( fino alla vena polmonare inferiore sinistra ) con una ( fino alla vena polmonare inferiore sinistra ) con una linfoadenectomia dei fields 1 e 2alinfoadenectomia dei fields 1 e 2a

Per realizzare queste resezioni, nel corso degli ultimiPer realizzare queste resezioni, nel corso degli ultimi50 anni sono stati proposti 50 anni sono stati proposti diversi tipi di accessodiversi tipi di accessotoracotomico e/o laparotomicotoracotomico e/o laparotomico


L’accesso - StoriaL’accesso - Storia

MarshallMarshall 1937 1937 Prima resezione esofagogastricaPrima resezione esofagogastrica(toracotomia sin con (toracotomia sin con

frenotomia)frenotomia)

Ivor LewisIvor Lewis 19461946 Prima resezione Prima resezione addominale conaddominale con

toracotomia dx toracotomia dx (linfectom. (linfectom. mediastinica)mediastinica)

NakayamaNakayama 19591959 Ampie serie di resezioni Ampie serie di resezioni esofago-esofago-

cardiali con toracotomia sinistracardiali con toracotomia sinistra

OrringerOrringer 1978 1978 Esofagectomia senza Esofagectomia senza toracotomiatoracotomia

PinottiPinotti 1981 1981 Esofagectomia transiataleEsofagectomia transiatale

BuessBuess 1991 1991 Esofagectomia Esofagectomia videoendoscopicavideoendoscopica


**

VantaggiVantaggi• No cambio di posizioneNo cambio di posizione• No toracotomiaNo toracotomia• Tempo operatorio breveTempo operatorio breve• Minor traumaMinor trauma

SvantaggiSvantaggi• Anastomosi difficileAnastomosi difficile• Frequente apertura pleuraFrequente apertura pleura• Compressione cardiaca Compressione cardiaca

Dissezione mediastinica standard/inferiore - Field 2aDissezione mediastinica standard/inferiore - Field 2aResezione fino a 8-10 cm di esofago distaleResezione fino a 8-10 cm di esofago distale

ObiettiviObiettivi

L’accesso laparotomico transiataleL’accesso laparotomico transiatale


La tecnica di PinottiLa tecnica di Pinotti

Il tumoreIl tumore


Apertura dello iatoApertura dello iato


PilastriPilastri

PericardioPericardio

EsofagoEsofago


Sezione esofagoSezione esofago


Testina staplerTestina stapler Aorta toracicaAorta toracica


Tubulo gastricoTubulo gastrico


Anastomosi esofagogastricaAnastomosi esofagogastrica

Stapler transgastricoStapler transgastricoCarlini – Roma - 2005Carlini – Roma - 2005

Sutura del diaframmaSutura del diaframma


Rx di controlloRx di controllodopo gastrectomiadopo gastrectomia

prossimale transiataleprossimale transiatale

Linea dell’anastomosiLinea dell’anastomosi

Linea del diaframmaLinea del diaframma


RISULTATIRISULTATI

Il cancro della regione esofagogastricaIl cancro della regione esofagogastricaApproccio chirurgico toracotomico/transiataleApproccio chirurgico toracotomico/transiatale

Il cancro della regione esofagogastricaIl cancro della regione esofagogastricaApproccio chirurgico toracotomico e transiataleApproccio chirurgico toracotomico e transiatale

Metananalisi comparativa dei risultati Metananalisi comparativa dei risultati

Accesso N. casi Morbilità Mortalità

Toracico 699 30,9% 8,5%

Transiatale 683 23,6% 6,1%

Stipa 92, Tanigawa 93, Lerut 96, Stark 96, Hsu 97,Graham 98, Wijnhowen 99, Wayman 99, Mauvais 00,

Carlini 02, Hulscher 02, Solerio 03, Zheng 04

Sopravv

31,6%

29,8%


Pro accessoPro accessotransiataletransiatale

L’accesso all’adenocarcinoma del cardiasL’accesso all’adenocarcinoma del cardiasArticoli indexati 2001-2005Articoli indexati 2001-2005

Pro accessoPro accessotoracotomicotoracotomico

Orringer Orringer 20012001 Monig Monig 20012001Carlini Carlini 20022002Siegel Siegel 20032003Zheng Zheng 20032003van Lanschot van Lanschot 20032003Costi Costi 2004 2004 (VLS)(VLS)

de Boer de Boer 20042004

No differenzeNo differenzeMariette Mariette 20022002Solerio Solerio 20032003

Lekakos Lekakos 20022002Hulscher Hulscher 20022002**Meyer Meyer 20022002**Johansson Johansson 20042004**

Carlini – Roma - 2005Carlini – Roma - 2005* Siewert I !* Siewert I !

In letteratura In letteratura l’incidenza delle complicazionil’incidenza delle complicazionirespiratorierespiratorie dopo esofagectomia con e dopo esofagectomia con e senzasenzatoracotomia non è correttamente comparabile,toracotomia non è correttamente comparabile,ma ma è minore nelle serie transiataliè minore nelle serie transiatali

Gli effetti Gli effetti dell’approccio transiatale non sonodell’approccio transiatale non sonovalutabii per la mancanza di grandi casistichevalutabii per la mancanza di grandi casistiche


Resezioni toracotomiche versus transiataliResezioni toracotomiche versus transiataliComplicazioni respiratorieComplicazioni respiratorie



Resezioni toracotomiche versus transiataliResezioni toracotomiche versus transiataliComplicazioni localiComplicazioni locali

Stessa incidenza di emorragia postoperatoriaStessa incidenza di emorragia postoperatoria

Stessa incidenza di fistole, deiscenze, stenosiStessa incidenza di fistole, deiscenze, stenosi

L’incidenza di lesioni ricorrenziali L’incidenza di lesioni ricorrenziali e del dottoe del dottotoracico non è misurabiletoracico non è misurabile



Resezioni toracotomiche versus transiataliResezioni toracotomiche versus transiataliMortalitàMortalità

Nelle resezioni transiatali l’incidenza dellaNelle resezioni transiatali l’incidenza dellamortalità per cause generali è più bassamortalità per cause generali è più bassa

L’incidenza della mortalità per cause localiL’incidenza della mortalità per cause localiè simile è simile


L’adenocarcinoma della regione esofagogastricaL’adenocarcinoma della regione esofagogastrica

Esperienza personaleEsperienza personale1986-20051986-2005

145 casi osservati145 casi osservati98 casi operati98 casi operati

47 casi non operati per T4 47 casi non operati per T4 cN+ e/o M1,cN+ e/o M1,patologie cardiovascolari e respiratoriepatologie cardiovascolari e respiratorie o altre condizioni generali invalidantio altre condizioni generali invalidanti

Istituto Regina ElenaIstituto Regina Elena1986-20021986-2002

Ospedale S. EugenioOspedale S. Eugenio2003-20052003-2005


Resezioni a intento curativo Resezioni a intento curativo 81% 81% (39/48)(39/48)

Resezioni a intento palliativo Resezioni a intento palliativo 19% 19% (9/48)(9/48)

Siewert I Siewert I 11% 11% (11/98) (11/98)

Siewert IISiewert II 49% 49% (48/98)(48/98)

Siewert IIISiewert III 40% 40% (39/98)(39/98)


Stadio IStadio I 23%23% (11/48)(11/48)

Stadio IIStadio II 56%56% (27/48)(27/48)

Stadio Stadio IIIIII 19%19% (9/48)(9/48)

Stadio IVStadio IV 2%2% (1/48) (1/48)

L’adenocarcinoma della regione esofagogastricaL’adenocarcinoma della regione esofagogastrica


98 casi operati98 casi operati

Estensione dell’ exeresiEstensione dell’ exeresi

Resezione esofago distale Resezione esofago distale (5-8 cm)(5-8 cm) 100%100%Linfoadenect. mediast. Linfoadenect. mediast. (Field 2a)(Field 2a) 98%98%Anastomosi meccanica Anastomosi meccanica 100%100%

Gastrectomia totale Gastrectomia totale 69% 69% (33/48)(33/48)

Gastrectomia prossimale Gastrectomia prossimale 31% 31% (15/48)(15/48)

Conversione a toracotomiaConversione a toracotomia 2% 2% (1/48)(1/48)

L’accesso laparotomico transiataleL’accesso laparotomico transiataleall’adenocarcinoma del cardiasall’adenocarcinoma del cardias


48 casi operati48 casi operati


MorbilitàMorbilità 27% 27% (13)(13)

Cardio-polmonareCardio-polmonare 10% 10% (5)(5) ChirurgicaChirurgica 17% 17% (8)(8)

Mortalità Mortalità (ASA III)(ASA III) 8% 8% (4)(4)

Cardio-polmonare Cardio-polmonare 2% 2% (1)(1) ChirurgicaChirurgica 6% (3) 6% (3)

Sopravv. a 5 anniSopravv. a 5 anni 29,8%29,8%

Recidiva locale Recidiva locale (a 3 anni)(a 3 anni) 21% 21% (10/48)(10/48)

RisultatiRisultati



48 casi48 casi


CONCLUSIONICONCLUSIONI

Il cancro della giunzione esofagogastricaIl cancro della giunzione esofagogastricaApproccio chirurgico toracotomico/transiataleApproccio chirurgico toracotomico/transiatale

L’approccio transiatale consenteL’approccio transiatale consente

• Tempo operatorio più breve, minor trauma e sanguinamentoTempo operatorio più breve, minor trauma e sanguinamento• Resezione esofagea radicale fino alla vena polmonare inf.Resezione esofagea radicale fino alla vena polmonare inf.• Adeguata dissezione mediastinica inferiore (field 2a)Adeguata dissezione mediastinica inferiore (field 2a)• Anastomosi meccaniche difficili ma sicureAnastomosi meccaniche difficili ma sicure• Minor dolore post-operatorioMinor dolore post-operatorio• Minore incidenza di complicazioni respiratorie post-op. Minore incidenza di complicazioni respiratorie post-op. • Risultati a distanza senza differenze significativeRisultati a distanza senza differenze significative


Conclusioni (1)Conclusioni (1)


Sebbene non definitive, molte osservazioniSebbene non definitive, molte osservazionisono a favore dell’approccio transiatalesono a favore dell’approccio transiatale

Nei casi Nei casi resecabili a intento curativoresecabili a intento curativo, l’accesso, l’accessotransiatale fornisce gli stessi risultati oncologicitransiatale fornisce gli stessi risultati oncologici

dell’ accesso toracotomico, con un minor traumadell’ accesso toracotomico, con un minor traumae una minore incidenza di morbilità e mortalitàe una minore incidenza di morbilità e mortalità




L’accesso transiatale può costituireL’accesso transiatale può costituirel’approccio di prima scelta neglil’approccio di prima scelta negli

adenocarcinomi del cardiasadenocarcinomi del cardiasresecabili ad intento curativoresecabili ad intento curativo




FINE

Grazie per la cortese attenzione

il cancro del cardias laccesso addominale transiatale acoi

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