Dipartimento di Emergenza Policlinico Umberto I

uod ps-trauma – uos sc

Diagnostica e priorità

sergio ribaldi

Il problema

Esperienze limitate

Variabilità di trattamento e

risultati

Complessità clinica

Elevata incidenza di lesioni associate

Significativa mortalità specifica

Evidenze inconsistenti

EAST 2009 Trauma del pancreas

Raccomandazioni III livello

Ritardo diagnostico incide sulla morbilità

TC “suggestiva ma non diagnostica”

Amilasi/lipasi “suggestive ma non diagnostiche”

Ruolo di valutazione clinica e monitoraggio seriato

Il significato del grading

Criteri

• Estensione

• Sede anatomica

• Coinvolgimento

duttale

G duodeno pancreas

1 Ematoma di una singola porzione

Lacerazione parete senza perforazione

Ematoma minore o lacerazione superficiale con dotto intatto

2 Ematoma di più porzioni

Lacerazione < 50% della circonferenza

Ematoma o lacerazione maggiore con dotto intatto

3 Lacerazione del 50-75% di D2

Lacerazione del 50-100% di D1, D3, D4

Transezione distale Les. parenchimale con danno duttale

4 Lacerazione di più del 75% di D2

Lesioni papillare o della via biliare

Transezione prossimale o lesione parenchimale interessante l’ampolla

5 Massiva lesione duodeno-pancreatica Devascolarizzazione duodenale

Massiva distruzione della testa

Il percorso diagnostico

Chirurgia definitiva 12%

Stabilecon/senza versamento

Instabile con Lesione pelvicasenza versamento

Stabilizzazione osseaPacking pelvico

Instabileversamento

Damage control Surgery 8%

Angiografia 5%

TC

Non blushBlush

TNO 75%

Emergenza - Risposta fisiopatologica - Diagnostica di I livello

1 - emergenza

• meccanismo

trauma

• sospetto clinico-

diagn.

2 - instabile

• quando

esplorare

• diagnostica

duttale

3 - stabile

• percorso complesso• sicurezza del riconoscimento• valutazione qualitativa del danno vs scelta decisionale

Angio-TC

Limiti• precocità dell’esame < 12 h• fase parenchimale pancreatica• segni pancreatici confondenti

• non visibile piano di frattura• emorragia peripancreatica• sovrapposizione di frammenti

Capacità• duodenale 70 % - pancreas 80%

• ev. risultati in letteratura• non corrispondenza con il grading• punti chiave riconoscimento

• perforazione duodenale vs emat.• lesione duttale pancreatica

Da una diagnosi “suggestiva” ad una valutazione “ragionevole”

I segni duodenali in angio-tc

contusione • edema o ematoma parietale

• aumento di spessore > 4 mm

•

perforazione• aria extraluminale

• perdita di continuità della parete

• raccolta reroperitoneale di mdc

indiretti • versamento o ematoma

retroperitoneale

• coinvolgimento grasso

retroperitoneale

• transezione pancreatica

I segni pancreatici in angio-tc

indiretti • raccolta tra vena splenica e

pancreas

• ispessimento fascia renale sinistra

• presenza di blush

diretti

• aumento di volume

• contusione ipodensità

• ematoma disomogeneo

enhancement

• lacerazione lieare, irregolare

ipodensità

Colangio - RM

indicazione • complementare in paziente stabile

•con sospetto di lesione duttale

• tempo 3 -10’ con addome 30’ non dipendente dal

respiro

• visualizzazione del dotto 85 % - 90%

segni• indiretti fluido peripancreatico

• diretti frattura riempita di fluido o iperintensa

in t2

• svantaggio non visualizza perdita duttale

CPRE

indicazione • esecuzione precoce

• visualizzazione del dotto 90 % -

95 %

• ruolo terapeutico

segni• visualizza direttamente la perdia di

mdc

• individua il tipo di dotto

coinvolto

• rischio infiammatorio da perdita di

mdc

Esplorazione pancreatica

scenario

• attenzione del chirurgo nell’aprire il

retroperitoneo !

• esplorazione tragitto ferita penetrante

• edema, ematoma, crepitio peripancreatico-

duod.

• impregnazione verde o macchie di cera

Valutazione duttale intraoperatoria

Quando ricercare • percorso tragitto penetrante

• transezione nel trauma

chiuso

procedure

• cpre di scelta vs disponibilità in tempo

reale

• colangiocolecistografia visualizzazione

74%

•morfina 30-75 ml ev

• incannulamento vbp e papilla

• solo in presenza di lesioni associate

• ecografia esperienze limitate

Priorità

Diag. II - stabileLap.

stabilizzato les. associate

esplorazione certa studio duttale per

sospetto

Lap. Instabile - emorragia - triade letale

damage control surgery

riduzione les. misconosciutericerca les. chiave

Sala emergenza Laparotomia vs Diagnostica II°

livello

considerazioni• condizione clinica difficile per valutazione e scelte• ruolo di comprensione culturale e strategica multidisciplinare• lesioni con intatta prevalenza chirurgica• fattore tempo e decisionale hanno un impatto prognostico specifico