iii – 1 ... · web viewiii – 1 การเข าถ งและเข าร...

สารบญ

III – 1 การเขาถงและเขารบบรการ (ACN) PCT.อายรกรรม.....1III - 2 การประเมนผปวย (ASM).......................................5

ก. การประเมนผปวย.................................................5ข. การสงตรวจเพอประกอบการวนจฉยโรค.......................8ค. การวนจฉยโรค....................................................9

III – 3. การวางแผน....................................................11SPA 3.1 การวางแผนการดแลผปวย (PLN.1).................11SPA 3.2 การวางแผนจำาหนาย (PLN.2)........................14

III – 4. การดแลผปวย.................................................16SPA 4.1 การดแลทวไป (PCD.1)................................16SPA 4.2 การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง(PCD.2)...............................................................20SPA 4.3 การดแลเฉพาะ (PCD.3)...............................22

ก. การระงบความรสก..............................................22ข. การผาตด.........................................................22ค. อาหารและโภชนบำาบด..........................................22ง. การดแลผปวยระยะสดทาย.....................................25จ. การบำาบดอาการเจบปวด.......................................26ฉ. การฟ นฟสภาพ..................................................26

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย / ครอบครว (IMP)....27III -6 การดแลตอเนอง.................................................31

33

แบบประเมนตนเอง มาตรฐานตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III – 1 การเขาถงและเขารบบรการ (ACN) PCT. อายรกรรม ทมผใหบรการสรางความมนใจวาผรบบรการสามารถเขาถงบรการทจำาเปนไดงาย, กระบวนการรบผปวย

เหมาะกบปญหาสขภาพ / ความตองการของผปวย ทนเวลา มการประสานงานทด ภายใตระบบและสงแวดลอมทเหมาะสมและมประสทธผล.

Standards/Criteria Key Area/Proxy Diseas

e

การปฏบตทสะทอนคณภาพ การปรบปรง ผลลพธ การโอกาสพฒนา และแผนการพฒนา

(1) ชมชนสามารถเขาถงบรการตางๆ ทเหมาะสมกบความตองการของตน.

OPD. +ผปวยเบาหวานทกรายไดรบการจดการใหตรวจตาประจำาป โดยกอนหนานมจำานวนผปวยทไดรบการตรวจตาประมาณ 10% เทานนโดยการประสานกบทางแผนกจกษ ผปวยสวนมากไดรบการตรวจเทาและดแลเทาซงกอนหนานไดแตมการแนะนำาการบรหารเทาท OPD ผปวยเบาหวานรายใหมไดรบการแนะนำาเรองการดแลรกษาเบองตนทกราย+จดระบบบรการในคลนกพเศษเพอใหบรการผตดเชอเอชไอว/ผ ปวยเอดสทรกษาดวยยาตานไวรสเอดสโดย

โรงพยาบาลรพ.ตวอยาง

33



e


กำาหนดคลนกบรการในวนพฤหสบด โดยมแพทยออกตรวจ เวลา 8.00-16.00 น .ตรวจผ ป วยท มป ญหาสขภาพตองพบแพทย จดคลนกบรการผตดเชอเอชไอวทรบยาตานไวรสเอดส (ARV) ทกนยาสตรพนฐาน(GPO-Vir) รบยา Primary OI.prophylaxis และไมมปญหาสขภาพ โดยมารบยาตอเนองกบพยาบาล

จดบรการแกผตดเชอเอชไอวทยงมสขภาพด(Asymptomatic HIV)ในการ Monitor CD4 ใหมารบบรการไดทกวน

จดชองทางใหผตดเชอและผปวยเอดสทไมเปดเผยตวใหพบแพทยในคลนกบรการปกต (หองตรวจโรคอายรกรรมทวไป)

+ผปวย CKD


33



e


สามารถเลอกใชบรการ HD หรอ CAPD ตามสทธ มชมรมเพอนโรคไต มจตอาสาเพอนโรคไต สามารถสงปรกษาทำาการบำาบดรกษาโรคไตไดโดยใชโทรศพท และสงผปวยพบแพทยโรคไตไดทคลนก CKD

+ จดทำาโครงการบรณาการผปวย TB/HIV นำาเสนอเปน best practice ในการประชมของสำานกงาน

หลกประกนสขภาพถวนหนาโดยเปนการบรณาการเพอใหผปวยเขาถงบรการไดอยางรวดเรวและปลอดภย

ทมผใหบรการพยายามลดอปสรรคตอการเขาถงบรการ ในดานกายภาพ ภาษา วฒนธรรม และอปสรรคอนๆ. ทมผใหบรการตอบสนองตอผรบบรการ

OPD. + มเจาหนาทผชวยเหลอคนไขในคลนกโรคไตทสามารถใชภาษาชนเผาได เพอสะดวกในการสอสารกบผปวยชาวเขาทเขารบบรการ


33



e


อยางรวดเรว. ระยะเวลารอคอยเพอเขารบบรการเปนทยอมรบของชมชนทใชบรการ.

OPD. + มการตรวจนำาตาลปลายนวของผปวย DM.ทหองตรวจ และถาตองตรวจทางหองปฏบตการหลายอยางกใหผปวยเดนทางไปหองเจาะเลอดและไมตองรอรบผลเลอด ทำาใหการบรการเรวขน รวมทงผลเลอดกสามารถ online ได หรอมบรการใหผปวยมาตรวจเลอดกอนวนนดได(ไมเกน 1 สปดาห)เพอไมตองรอคอยนานในวนนด+ในผปวย CKD สามารถลดระยะเวลารอคอยใน OPD ได 11 นาท ใชระบบ One stop service ในหองฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

(2) ผปวยทจำาเปนตองไดรบการดแลฉกเฉนหรอเรงดวนไดรบการประเมนและดแลรกษาเปน

OPD./ IPD

+ มแนวทางในการปฏบตสำาหรบผปวย OPD สำาหรบกรณฉกเฉนคอ ผปวย DM.ทมนำาตาลตำาหรอความดนสงมากไดรบการดแลตามแนวทางเปนอนดบแรก ในผปวยทตรวจพบและ


33



e


อนดบแรก. อาการทเขาไดกบ Sepsis/Septic shock /SIRS จะใหการรกษาตาม Standing order โดยทม Sepsis ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไตวายเฉยบพลนจะไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

(3) มการประเมนความสามารถในการรบผปวยไวดแลตามเกณฑทกำาหนดไว.

OPD./ ER.

+ มเกณฑกำาหนดการรบผปวยไวดแล เชน ผปวย COPD ม standing order ท ER พนยา Berodual 2:2 x 3 , ฉด Dexa แลวไมดขน ให Admit ผปวยทไดรบการทวนจฉย Sepsis/Septic shock /SIRS ใหadmit ไดทกราย

ถาไมสามารถใหบรการแกผปวยได ทมผใหบรการจะใหความชวยเหลอเบองตนอยางเหมาะสม อธบายเหตผลทไมสามารถรบไว และชวยเหลอผปวยในการหาส

OPD./ ER./IPD

+มระบบการสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงไดแกรพ.มหาราชนครเชยงใหม, รพ.ศนยมะเรงลำาปางโดยแพทยจะเปนผใหการรกษาเบองตนแลวประสานงานโดยโทรศพทปรกษาและวางแผนการสงตอไดตลอดเวลา เชน ผปวยโรคมะเรงทตองรบรงสรกษา


33



e


ถานบรการสขภาพทเหมาะสมกวา.

(4) การรบยายหรอรบเขาหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษเปนไปตามเกณฑทกำาหนดไว.

+มการกำาหนดเกณฑการรบผปวยทมภาวะวกฤตดงน ผปวย OPD. ทมภาวะวกฤตสามารถสงหองฉกเฉนได

ภายในเวลา 4 นาท กรณทผปวยไดรบการประเมนวาเปน Sepsis/Septic

shock /SIRS จะเปน priority แรกในการเขารบการรกษาใน ICU

ผปวย ARF.สามารถรบบรการเครองไตเทยมสำาหรบผปวยฉกเฉนตลอด 24 ชวโมง

(5) ในการรบผปวยไวดแล, มการใหขอมลทเหมาะสมเกยวกบสภาพการเจบปวย การดแลทจะ

OPD./ ER./IPD.

+ ผปวยทเขารบการรกษาทกรายจะไดรบการใหขอมลเกยวกบวธการรกษา ความรนแรงของโรค และ Prognosis ของโรค จากแพทย พยาบาลผดแล ผปวย CKD. จะไดรบการ


33



e


ไดรบ ผลลพธและคาใชจายทคาดวาจะเกดขน แกผปวย / ครอบครว อยางชดเจนและเขาใจงาย.

Counseling ผปวยกอนทกครงทจะทำาการรกษา HD และ CAPD

มกระบวนการขอความยนยอมจากผปวย / ครอบครวกอนทจะใหบรการหรอกระทำาหตถการสำาคญ และสรางความมนใจวาผปวย / ครอบครว ไดรบขอมลทจำาเปนอยางเพยงพอดวยความเขาใจ มเวลาทจะพจารณากอนตดสนใจ และมการบนทกทเหมาะสม.

OPD./ ER./IPD.

+ มการแนะนำาและขอความยนยอมจากผปวยในการรกษา การทำาหตถการ,การเจาะเลอดตรวจหาเชอเอชไอว ลงลายมอเปนลายลกษณอกษรในใบยนยอมรบการรกษาหลงไดรบคำาแนะนำาแลวทกราย กรณผปวยมากอาจปฏบตไมครบถวน และแบบฟอรมเดมยงไมครบตามเกณฑของ สปสช. จงมการปรบ inform consent ใหมตามเกณฑของ สปสช. ป 2551 และใหทดลองใชทก ward โดยเนนการใหขอมลใหครบ


33


III - 2 การประเมนผปวย (ASM)ผปวยทกรายไดรบการประเมนความตองการและปญหาสขภาพอยางถกตอง ครบถวน และเหมาะสม.

ก. การประเมนผปวยStandards/Criteria Key

Area/Proxy Diseas

e


(1) มการประเมนผปวยครอบคลมรอบดานและประสานงานกนเพอลดความซำาซอน, ผประกอบวชาชพทรบผดชอบดแลผปวยรวมมอกนวเคราะหและเชอมโยงผลการประเมน.

OPD./ ER./IPD.

+ มการประเมนผปวยโดยพยาบาลและแพทย บางครงมสหสาขา เชน เภสชกร กายภาพบำาบด นกโภชนากร โดยมแบบการประเมนแยกกน สามารถสอสารถงกนไดด แตการนำามาใชประโยชนรวมกนยงมนอย แบบฟอรมมความซำาซอน

สดทายมการบนทกประวต การตรวจรางกาย ปญหา รวมทงแผนการรกษาลงใน progression note เพอเปนการสอสารแบบสหสาขา

+สรางรปแบบการทำางานเปนทม ดแลผปวยในลกษณะสหสาขาวชาชพ จดใหมผรบผดชอบในการปฏบตงานครอบคลมทง 6


33



e


ดาน ประกอบดวย แพทย พยาบาล เภสชกร ผบรการปรกษา เจาหนาทหองปฏบตการ และ เครอขายภาคประชาชน เชน อาสาสมครจากองคกรพฒนาเอกชนดานเอดส มบทบาทหนาทรบผดชอบของทมอยางชดเจน

มการระบปญหาและความตองการทเรงดวนและสำาคญ.

OPD./ ER./IPD.

+ คดแยกผปวยตามระดบความเรงดวนและสำาคญโดย OPD แบงระดบความรนแรงเปน 3 ระดบไดแก emergency, urgency และ non urgency + IPD แบงระดบความรนแรงเปน 4 ระดบไดแก CI, SI, MI , CL พรอมทงจดตำาแหนงการใหบรการและลำาดบบรการให สอดคลองกนทกเวร มการใช problem list + plan of treatment รวมทงมการสงเวรใหแกหวหนาทม (โดยเฉพาะ Sepsis) ในการดแลผปวยในแตละเวร


33



e


(2) การประเมนแรกรบของผปวยแตละรายประกอบดวย ประวตสขภาพ, การตรวจรางกาย, การรบรความตองการของตนโดยผปวย, การประเมนปจจยดานจตใจ สงคม เศรษฐกจ.

OPD./ ER./IPD.

+ มการเปลยนแปลงแบบบนทกการซกประวตตรวจรางกายสำาหรบผปวยแรกรบของแพทย เพอใหสะดวกตอการบนทกขอมลทสำาคญ ครบถวน และการประเมนจาก สปสช

(3) วธการประเมนทเหมาะสมกบผปวยแตละราย1 ภายใตสงแวดลอมทปลอดภยและทรพยากรทเพยงพอ.

OPD./ ER./IPD.

+มการประเมนโดยผปวยแตละรายโดยพยาบาลและแพทย ผเชยวชาญ และรวมวางแผนการรกษากบผปวยและญาตเพอใหเกดการรกษาทเหมาะสมแกผปวยแตละราย เชน การรกษา HD และ CAPD สนบสนนโดย สปสช.(CAPD), ผปวยทเปน Sepsis, COPD และ UGIH

1 วธการประเมนผปวยทเหมาะสม ควรพจารณา อาย ปญหาสขภาพ ความเรงดวน ระดบการศกษา / ภาษา / วฒนธรรมของผปวย การตรวจประกอบการวนจฉยโรคทเคยทำา บรการหรอการรกษาทจะใหแกผปวย


33



e


มการใชแนวทางปฏบตทางคลนกทเหมาะสมกบผปวยและทรพยากรเพอชนำาการประเมนผปวย ถามแนวทางดงกลาว.

OPD./ ER./IPD.

+มการใช CPG ตามบรบทโรคพบบอย 5 อนดบแรกของโรค เชน DM.ทเปน DKA และ HHS , COPD c AE/ Respiratory failure อยในระหวางการประเมนผล +ม Flow Chart HIV Care +มการใช Standing order และคมอการดแลผปวย sepsis

(4) ผปวยไดรบการประเมนภายในเวลาทกำาหนดโดยองคกร.

OPD./ ER./IPD.

+ ผปวยฉกเฉนไดรบการประเมน ภายในเวลา 5 นาท สวนผปวย ทวไปจะไดรบการประเมนภายในเวลา 1 ชวโมงทงท ER และ OPD+ เมอมการรายงานผปวยรบใหมทเปน DKA, HHS แพทยเวรจะมาดแลทนท+ ในผปวย CKD และไดรบการประเมนเพอทำา HD 4 hrs. CAPD 3 hrs 30 min


33



e


มการบนทกผลการประเมนในเวชระเบยนผปวยและพรอมทจะใหผเกยวของในการดแลไดใชประโยชนจากการประเมนนน.

OPD./ ER./IPD.

+ มการประเมนความสมบรณของเวชระเบยนทกเดอน ผลการประเมนความสมบรณของเวชระเบยนในป 2551-2552 เทากบรอย 73.83 และ 77.71 ตามลำาดบ

(5) ผปวยทกรายไดรบการประเมนซำาตามชวงเวลาทเหมาะสม เพอประเมนการตอบสนองตอการดแลรกษา.

OPD./ ER./IPD.

+ ผปวยหนกทกรายไดรบการดแลอยางใกลชดและมการตดตามเปนระยะ โดยมการจดแพทยประจำาวอรดทงวอรดสามญและ ICU+ คลนกโรคไตมการประเมนผปวยซำาทกราย ในวนนด HD และ CAPD มการตดตามเยยมบาน+ ผปวยทไดรบการวนจฉย Sepsis/Septic shock จะไดรบการประเมนใกลชดในดานตางๆ เชน V/S, CVP, Urine out put O2 sat โดยการใชเครอง monitor รวมทง clinical assessment จาก sepsis team ตามแผนการรกษาของหวหนาทม sepsis (กำาลงมการทบทวนเวชระเบยน)


33



e


(6) ทมผใหบรการอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครวดวยภาษาทชดเจนและเขาใจงาย.

+ ผลการประเมนตาม CPG สามารถอธบายดวยภาษาถนทเขาใจงาย แตบางทภาระงานมากไมไดใหขอมล Pt.+ญาตครบ ซงตองมการพฒนาตอ+ มการใหขอมลแกญาตเปนระยะ รวมทงมการบนทก ถามการเปลยนแปลงของแผนการรกษามการแนะนำาใหผปวยทสงอายพาญาตมาดวยเพอจะไดแนะนำาการดแลทเหมาะสมตอไป

ข. การสงตรวจเพอประกอบการวนจฉยโรคStandards/Criteria Key

Area/Proxy Diseas

e


(1) ผปวยไดรบการตรวจเพอ OPD. + คลนก DM.มการตรวจ A1C อยางนอยปละ 2 ครงในผปวย


33



e


ประกอบการวนจฉยโรคทจำาเปนครบถวน หรอไดรบการสงตอไปตรวจทอนในเวลาทเหมาะสม.

IPDมากกวา 80% ตรวจตา เทา และมการตรวจอนๆ ตามเกณฑ คลนกไตมการตรวจ Lab ทก 1, 3, 6 เดอน ตามเกณฑของสมาคมโรคไต+ มชองทางดวนสำาหรบการสงสงสงตรวจรวมทงการตรวจทางรงสวนจฉยในกรณ sepsis ,มการทบทวนเวชระเบยน (MM conference) พบวาบางครงการสง Hemoculture นอยไป บางครงกไมสมควรสง ไดทบทวนแนวทางปฏบตแลวโดยการประชมแพทย

(2) มการประเมนความนาเชอถอของผลการตรวจประกอบการวนจฉยโรค โดยพจารณาเปรยบเทยบกบสภาวะของผปวย.

+ มการสอบถามอาการผปวยทกครงทผลนำาตาล, K, UA ทผดปกต และไดขอตรวจซำาในบางราย ในการตรวจหาเชอเอชไอวมการยนยนดวยการตรวจ 2 วธทแตกตางกน ในกรณทมผลการตรวจแอนตเอชไอว positive + ในผปวย COPD.มการประเมนสมรรถภาพปอดโดย PFT รวม


33



e


กบการประเมนสมรรถภาพทางกายโดยการทำา 6MWT แตยงไมทวถง

(3) มระบบสอสารและบนทกผลการตรวจทมประสทธผล ทำาใหมนใจวาแพทยไดรบผลการตรวจในเวลาทเหมาะสม สามารถสบคนผลการตรวจไดงาย ไมสญหาย และมการรกษาความลบอยางเหมาะสม.

+ พฒนาการดผลเลอดในระบบ online ทแพทยสามารถเปดดไดเลยขณะตรวจ (อยระหวางการพฒนาใหสามารถดไดทกหองตรวจ) การเขาถงขอมลผลการตรวจเอชไอวโดยแพทยหรอผทไดรบมอบหมายเทานนโดยตองมรหสผานในการเขาถงขอมลนเพอเปนการรกษาความลบของผปวย

(4) มการอธบายหรอสงตรวจเพมเตม เมอพบวาผลการตรวจมความผดปกต.

การสงตรวจนอกรพ.

+ การสงตรวจนอกโรงพยาบาลเชน MRI, EEG , blood chemistry(ANA, anti-HAV IgM, serum cortisol เปนตน)แพทยจะอธบายถงความจำาเปนในการสงตรวจ ผลด ผลเสยของการรกษาทกราย พรอมทงคาใชจายทผปวยตองรบผด


33



e


ชอบ หากไมสามารถจายไดจะสงพบสงคมสงเคราะหเพอชวยเหลอเรองคาใชจาย

ค. การวนจฉยโรคStandards/Criteria Key

Area/Proxy Diseas

e


(1) ผปวยไดรบการวนจฉยโรคทถกตอง โดยมขอมลเพยงพอเพออธบายเหตผลของการวนจฉยโรค.

+ ในเวลาราชการอายรแพทย เปนผตรวจและใหการวนจฉยโรคเอง สำาหรบนอกเวลาราชการแพทยหองฉกเฉน/แพทยเวรประจำาโรงพยาบาล admit ผปวย แพทยเวรในหนวยงาน ซงประกอบดวย Intern, Resident และอายรแพทยเวรจะทบทวน และใหการวนจฉยทเหมาะสมทกราย มการบนทก progression


33



e


note , problem list ทสามารถสอสารถง provisional diagnosis ได และไดรบการเหนชอบโดยอายรแพทยเจาของไข/เวร+ แพทย staff ผเชยวชาญอาศยขอมลจากการซกประวตการตรวจรางกายและผลการตรวจทางหองปฏบตการเบองตนมาวนจฉยโรค เชนในผปวย CKD มการวด GFR ผล Lab BUN, Cr, electrolyte และตรวจประสทธภาพการฟอกเลอด (Kt/v)

มการลงบนทกการวนจฉยโรคภายในเวลาทกำาหนดไว และบนทกการเปลยนแปลงการวนจฉยโรคเมอมขอมลเพมเตม.

+มการบนท ก Provisional diagnosis ทนท หลงจากการประเมนแรกรบ และบนทกการเปลยนแปลงหรอให Definite diagnosis เมอมขอมลยนยนเพยงพอ ลงใน progression noteในผปวย COPD มการทำา PFT บนทกขอมลใน OPD card แตบางทยงกลบมา Dx. ทยงไมเปลยน


33



e


มการทบทวนความเหมาะสมของการวนจฉยโรค และความสอดคลองของการวนจฉยโรคของแตละวชาชพในทมผใหบรการอยางสมำาเสมอ.

+ ผปวย Sepsis จาก OPD, ER ไดรบการทบทวนการวนจฉยโรคและการวางแผนการรกษาใหมจากแพทยประจำาสาย ไดแก Intern ward, Resident และ อายรแพทย staff ตามลำาดบ มการลง Provisional diagnosis/ Definite diagnosis โดยอายรแพทยเจาของไข มการปรกษาเพอทบทวน Provisional diagnosis โดยอายรแพทยโรคตดเชอ


33


III – 3. การวางแผนทมผใหบรการจดทำาแผนการดแลผปวยทมการประสานกนอยางดและมเปาหมายทชดเจนสอดคลองกบปญหา / ความตองการดานสขภาพของผปวย.

SPA 3.1 การวางแผนการดแลผปวย (PLN.1)Standards/Criteria Key

Area/Proxy Diseas

e


(1) การวางแผนดแลผปวยเปนไปอยางเชอมโยงและประสานกนระหวางวชาชพ แผนก และหนวยบรการตางๆ.

IPD

OPD/IPD

+ มการวางแผนการดแลผปวยทกคนโดยแพทยตงแตแรกรบ และบนทกการวางแผนตอเนอง ลงใน progress note และทม สหสาขา พยาบาล เภสชกรและวชาชพอนๆนำาไปวางแผนประสานการดแลได+ มแผนการดแลโดยใช CPG/protocol ทง OPD และ IPD ผลการประเมนการปฏบตตาม CPG เชน รอยละ compliance กำาลงอยในระยะเวลาการประเมนผล

(2) แผนการดแลผปวยตอบ ดาน + ม CPG ซงเปนการวางแผนการดแลตามปญหาเฉพาะโรคท


33



e


สนองตอปญหา /ความตองการของผปวยทไดจากการประเมนอยางเปนองครวม.

รางกายอารมณ/จตใจ

ครอบคลมโรคสวนมากทแตละจดบรการ ทำาใหการรกษาและการพยาบาลตรงตามความตองการของผปวยและญาต+ มแผนการรกษา (standing order) Sepsis, COPD, UGIH, DKA/HHS+ มแผนการดแลผปวยเรอรงและระยะสดทาย

(3) มการนำาหลกฐานวชาการหรอแนวทางปฏบตทเหมาะสมมาใชเปนแนวทางในการวางแผนการดแลผปวย.

+ มการนำาแนวคดของ สปสช. มาทำาแนวปฏบตทางคลนกเรอง ผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง COPD โรคไต

(4) ผปวย / ครอบครวมโอกาสตดสนใจเลอกวธการรกษาหลงจากไดรบขอมลทเพยงพอ และ

DM.CKD

Sepsis

+มการแนะนำาทกรายทตองใช Insulin และใชเมอผปวยพรอม+มทางเลอกในการรกษาผปวย CKD ไดแก การทำา HD, CAPD, กนยา,Palliative care


33



e


รวมในการวางแผนการดแล. +กอนทจะใหการรกษา มการปรบแผนการรกษา จะมการใหขอมลกบญาตเพอเลอกวธการรกษารวมกบแพทยในโรคอนๆ ทวไป

(5) แผนการดแลผปวยครอบคลมเปาหมายทตองการบรรลและบรการทจะใหเพอบรรลเปาหมาย.

+ ม CPG ทครอบคลม top 5 disease ของทง OPD และ IPD ของทกตกไดแก UGIH, Acute NSTEM/STEMI, COPD, Sepsis ซงอยในระหวางการประเมน compliance

(6) มการสอสาร / ประสานงานระหวางสมาชกของทมผใหบรการและหนวยงานทเกยวของ เพอใหมการนำาแผนการดแลผปวยไปสการปฏบตทไดผลในเวลาทเหมาะสม โดยสมาชกของทมผใหบรการมความเขาใจ

+ round รวมกนระหวางแพทย พยาบาล เภสชกร เพอวางแผนการดแลรวมกน ผปวย HIV ซงยงไมครอบคลมทกโรค+สอสารแผนการดแลรกษาลงใน progress note ในรปแบบ SOAP + ปฐมนเทศแพทย พยาบาล เจาหนาทใหม และควบคมกำากบตอ+ มการดแลผปวยรวมกนผปวย HIV / AIDS : CAT Team ผปวย Septicemia : Sepsis Alert Team


33



e


บทบาทของผเกยวของอนๆ. +ประชมทมเบาหวานเพอชแจงระบบการทำางานเปนระยะ ตามความเหมาะสม+มระบบการตดตามผลการดแลรกษาผปวย AIDS /HIVตดตามวเคราะหขอมล Drug Adherence ของผปวยทก 6 เดอนจดบนทกขอมลสขภาพทเกยวกบการปวยหรอตายดวยโรคตดเชอฉวยโอกาสใหมขณะรกษา ดวยยาตานไวรสเอดส และนำามาวเคราะห ทก 6 เดอน+ ประเมนความรในการดแลตนเองของผปวยตามแบบประเมน+ ประชมทมเพอตดตามผลการดแลรกษาและหาแนวทางแกไขปญหารวมกนเดอนละครง

(7) มการทบทวนและปรบแผนการดแลผปวยเมอมขอบง

DM. +มการนำาแนวทางปฏบต การใชยาในผปวยเบาหวานทมการนำาเสนอออกมาทกป


33



e


ชจากสภาวะหรออาการของผปวยทเปลยนไป.


33


SPA 3.2 การวางแผนจำาหนาย (PLN.2)มการวางแผนจำาหนายผปวยเพอใหผปวยสามารถดแลตนเอง และไดรบการดแลอยางเหมาะสมกบสภาพปญหาและความตองการ หลงจากจำาหนายจากโรงพยาบาล.

Standards/Criteria Key Area/Proxy

Disease


(1) มการกำาหนดแนวทาง ขอบงช และโรคทเปนกลมเปาหมายสำาคญสำาหรบการวางแผนจำาหนาย.

+ มการกำาหนดแนวทางการจำาหนาย ครอบคลมโรค top 5 disease ของ PCT.โดยใชหลก DEMETHOD

(2) มการพจารณาความจำาเปนในการวางแผนจำาหนายสำาหรบผปวยแตละราย ตงแตเรมแรกทเปนไปได.

คาใชจาย/ภาวะ

แทรกซอน/LOS

+การวางแผนการจำาหนายทนำาไปปฏบตประจำาและไดผลดเชน โครงการออกซเจนเอออาทรในผปวย COPD. ผปวยทกรายททำา HD และ CAPD

(3) แพทย พยาบาล และวชาชพทเกยวของ รวมทงผปวยและ

OPD/IPD +ใหความรในการปฏบตตวเมอกลบไปอยทบานและการสงเกตเชน ภาวะแทรกซอนภายหลงการทำา HD


33



Disease


ครอบครว มสวนรวมในการวางแผนจำาหนาย.

(4) มการประเมนและระบปญหา / ความตองการของผปวยทจะเกดขนหลงจำาหนาย และประเมนซำาเปนระยะในชวงทผปวยไดรบการดแลอยในโรงพยาบาล.

ดานรางกาย

ดานจตใจดาน

เศรษฐกจและสงคม

+ COPD ผปวยและญาตฝกพนยากอนกลบบาน แตยงไมครบทกคน บางคนไดยาพนวนสดทาย+ CKD ทำา conference และมแบบบนทกทางการพยาบาลผปวย HD และ CAPD ตรวจเยยมผปวยททำา CAPD ทนอนพกรกษาตวในรพ.ทกราย+ มระบบประสานกบสงคมสงเคราะหเรองคารกษาพยาบาลและตดตามความพรอมในการดแลทบาน

(5) มการปฏบตตามแผนจำาหนายในลกษณะทเชอมโยงกบแผนการดแลระหวางอยในโรงพยาบาล ตามหลกการเสรมพลง

COPDCKD

+มการเตรยมผดแลกอนกลบบานไป On O2 ตองมการสง HHC ตดตามเยยมตอ+-สอนเรองการปฏบตตว การดแลสขภาพ อาหาร การจำากดนำาดม การรบประทานยา อาหาร การดแลบรหารเสนฟอกเลอด การ


33



Disease


เพอใหผปวยและครอบครวมศกยภาพและความมนใจในการจดการดแลสขภาพของตนเอง.

ตรวจตามนดเพอทำา HD สอนเรองการปฏบตตวและวธในการทำา CAPD สอนการฉด วธเกบรกษา ยาฮอรโมน

(6) มการประเมนผลและปรบปรงกระบวนการวางแผนจำาหนาย โดยใชขอมลจากการตดตามผปวยและขอมลสะทอนกลบจากหนวยงานทเกยวของ.

CKD +HHC การตดตามเยยมบานโดยเจาหนาทหนวยไตเทยม เยยมตดตามผปวยท ward โทรศพทตดตอระหวางผปวยและเจาหนาท


33


III – 4. การดแลผปวย

SPA III - 4.1 การดแลทวไป (PCD.1)ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.


e


(1) มการดแลผปวยอยางเหมาะสม ปลอดภย ทนเวลา โดยมอบหมายความรบผดชอบในการดแลผปวยใหแกผทมคณสมบตเหมาะสม.

IPD +ผปวยทมภาวะฉกเฉนมการกำาหนดแนวทางการดแลชดเจน ถาผปวยตองเขานอนโรงพยาบาล จะมแพทยทดแลผปวยในมาประเมนตอทนท และมอายรแพทยโรคเฉพาะทางเปนทปรกษา+ มการมอบหมายงานชดเจนตามความเหมาะสม ในการดแลผปวย เชนมการมอบหมายงานแบบเจาของไข CAPD มการมอบหมายงานเปน Total case ในผปวยทำา HD

การดแลในทกจดบรการเปนไปตามหลกปฏบตซงเปนทยอมรบในปจจบน.

CKD +ม One stop service ผปวยเสรจสนในหองฟอกเลอด มการประกนเวลาในหอง CAPDมการตงเปาในการลดเวลารอคอย


33



e


(2) มสงแวดลอมทเออตอการดแลทมคณภาพ โดยคำานงถงศกดศรและความเปนสวนตวของผปวย ความสะดวกสบายและความสะอาด การปองกนอนตราย / ความเครยด / เสยง / สงรบกวนตางๆ.

OPD.

IPD.

+มการจดหองตรวจโดยจดหองเปนสดสวน พรอมโตะเกาอ และเตยงตรวจโรค มประตปดมดชด มหองนำารวมสำาหรบผปวยอยางเพยงพอ ม มคลนกเฉพาะโรค คลนกอายรกรรมทวไป หองทำาหตถการ เนนเรองของความสะอาดม waterless ใหญาตทกกลมผปวย ครอบคลมบรเวณ OPD+ม waterless ใหญาตทกกลมผปวย ครอบคลมบรเวณในหอผปวย ผปวยอาการหนกทตองดแลอยางใกลชด มโทรทศนใหความบนเทงกบผปวย มมาตรการการปองกนเรองการตกเตยงโดยจดใหมไมกนเตยงทกเตยง และเฝาระวงเปนพเศษ มหองแยกสำาหรบผปวยโรคภมตานทานตำาทกหอผปวย+กรณเปน Septic shock เปน priority แรกในการยายเขา ICU แตในกรณทอยใน ward จะจดใหอยใกลชดกบ Nurse station


33



e


(3) ทมผใหบรการดำาเนนการทกวถทางเพอใหผปวยปลอดภยจากอบตเหต การบาดเจบ หรอการตดเชอ.

OPD.

IPD.

DM

ไตเทยม

+ จดหองตรวจใหมการถายเทอากาศ มการเนนการปองกนการตดเชอใหผปวยโรคทางเดนหายใจโดยแนะนำาใหผปวยลางมอ จด mask บรการใหแกผปวยทกคนทมอาการไอ + มการประเมนและปองกนการตกเตยงสำาหรบผปวยทมความเสยงสงทกรายเชน ผปวยไมรสกตว ผปวยทมประวตการชก โดยใหความสำาคญในการเฝาระวงเปนพเศษมไมกนเตยงทกเตยง ไมพบอบตการณการตกเตยง+ จดใหผปวยโรคตดตออยหองแยกพรอมทงมแนวปฏบตชดเจนตาม universal precaution โดยอาศย acting card for control precaution เพอปองกนการแพรกระจายของโรคสผปวยอนๆและบคลากรทางการแพทย แตยงไมเพยงพอ+มการเฝาระวงการตดเชอภายในโรงพยาบาล ดแลผปวยโดย


33



e


ยดหลก Isolation precaution เชน การลางมอ การวด CVP แบบ closed system มการเฝาระวงการตดเชอในแตละ ward กรณทมการตดเชอซำาหลายราย ICWN มการแจงใหทราบ ทบทวน และหามาตรการชวยกน +การดแลผปวยทคลนกเฉพาะโรค พบวาผปวยเบาหวานบางรายฉด Insulin โดยไมเชดแอลกอฮอลกอน ไดมการสอบถามทกรายและจายสำาลแอลกอฮอลใหผปวยทกราย +ยดหลก UP Aseptic ใหผปวยโรคตดเชอทำารอบท 3 ลางเครองไตเทยมดวยนำายาฆาเชอเฉพาะ เพาะเชอนำา RO ตรวจทกเดอน

(4) ทมผใหบรการจดการกบภาวะแทรกซอน ภาวะวกฤต หรอภาวะฉกเฉน อยางเหมาะสมและ

IPD/OPD + บคลากรทางการแพทยมความร ทกษะในการชวยฟ นคนชพแกผปวยอยางมประสทธภาพและมการจดอบรม CPR และ 100%และมการประเมนผลการฝกอบรมเพอนำามาพฒนาตอไป


33



e


ปลอดภย. มรถ Emergency ประจำาหนวยงาน/ทกหอผปวย+มการกำาหนดแนวทางการดแลผปวยทมภาวะ นำาตาลตำา ความดนสงมากเกน CPG. Acute Coronary syndrome, sepsis เปนตน

(5) ทมผใหบรการตอบสนองตอความตองการหรอปญหาของผปวยในลกษณะองครวม โดยเฉพาะอยางยงปญหาทางดานอารมณและจตสงคม.

IPD/OPD + ผปวยทกรายทเขารบไวในหอผปวยจะมการประเมนทางคลนก รวมถงการประเมนแบบองครวมโดยมแบบฟอรมการบนทกทครอบคลมถงสภาพปญหาดานจตใจ อารมณ สงคมและเศรษฐกจ กรณทประเมนแลวผปวยหรอญาตมความวตกกงวล ทมผใหการรกษาดแลใหคำาปรกษา หากปญหายงไมทเลา กจะประสานกบทมนกจตวทยาและจตแพทย กรณมปญหาทางเศรษฐกจ ทมผรกษาจะแนะนำาขนตอนในการใชสทธบตรของผปวยและประสานสงคมสงเคราะหดำาเนนการชวยเหลอ โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทไมมสญชาตไทย


33



e


+ มการสอบถามชวตความเปนอยของผปวยเฉพาะโรค เชน DM. HT ACS , CKD เพอจะไดนำามาประกอบการดแลรกษาตอไป เชนในรายทสงอายและไมมคนดแล หรอผทมโรคแทรกซอนมากๆ มการประสานกบญาตเรองการเยยมใหกำาลงใจผปวย ตดตอ สอ.ใกลบานเรอง O2 และใหคำาปรกษา สอ. ทางโทรศพท แตไมมหลกฐาน ตอไปนาจะมการตดตามทาง HHC

(6) มการสอสารแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทม เพอความตอเนองในการดแล.

OPD/IPD + มการสอสารระหวางสหสาขาโดยใชบนทกเวชระเบยน/ใบ consult และมการประชมในทกทม ทง แพทย พยาบาล ทมความเสยง PCT มการประสานระหวางทม และในเครอขายในและนอกรพ อยางสมำาเสมอ เพอสอสารใหทมสหสาขาวชาชพอนไดรบทราบ เพอดแลอยางตอเนอง


33


SPA 4.2 การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง (PCD.2)ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลผปวยทมความเสยงสงและใหบรการทมความเสยงสงอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.


e


(1) ทมผใหบรการวเคราะหผปวยและบรการทมความเสยงสง และรวมกนจดทำาแนวทางการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสงดงกลาว.

DMSepsis

+ จดทำาแนวทางการดแลผปวยทมภาวะนำาตาลตำา ความดนสง + มแนวทาง คมอในการดแลผปวย sepsis/septic schock

(2) บคลากรไดรบการฝกอบรม เพอนำาแนวทางการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสงมาสการปฏบตดวยความเขาใจ.

CKD

IPD/OPD

+พยาบาลในหนวยไตเทยมทกคนผานการอบรมเฉพาะทางการดแลผปวยบำาบดทดแทนไตครบทกคน มพยาบาลผเชยวชาญไตเทยมดแลควบคมการปฏบตงาน มอายรแพทยโรคไตใหการดแลรกษา


33



e


+จดฟ นฟความรแกบคลากร ทงแพทยและพยาบาล 100%(3) การทำาหตถการทมความเสยง

จะตองทำาในสถานททเหมาะสม มความพรอมทงดานเครองมอและผชวยทจำาเปน.

CKD +ใส DLC ทหนวยไตเทยม ,มรถ Emergency มพยาบาลชวยแพทยใสสาย DLC+ในการทำาหตถการตางๆ เชน Kidney Biopsy จะนำาผปวยไปทำาหตถการทศนยโรคหวใจและกบมาสงเกตอาการท ward จะมแพทยทไดรบการฝกฝนเปนผทำาหตถการ เชน Liver Biopsy, Cut down , Jugular vien การใหยาเคมบำาบดทางไขสนหลง , Portable Echocariography และทกหนวยงานมความพรอมของเครองมอในการทำาหตถการ

(4) มการเฝาระวงการเปลยนแปลงอยางเหมาะสมกบความรนแรงของการเจบปวย

Sepsis +มการเฝาระวงอาการเปลยนแปลงอยางใกลชดและตอเนอง เชน การดแลผปวยใกลชดโดย sepsis alert team ในชวงทผปวยอาการไมคงท


33



e


และดำาเนนการแกไขหรอปรบเปลยนแผนการรกษาไดทนทวงท.

(5) เมอผปวยมอาการทรดลงหรอเปลยนแปลงเขาสภาวะวกฤต, มความชวยเหลอจากผเชยวชาญกวามาชวยทมผใหบรการอยางทนทวงทในการประเมนผปวย การชวย stabilize ผปวย การสอสาร การใหความร และการยายผปวยถาจำาเปน

IPD + กรณเกดภาวะฉกเฉนในหอผปวยเชนผปวยเกดภาวะ respiratory failure และจำาเปนตองใส ET tube กรณททมผรกษาไมสามารถ maintain air way ไดจะมการปรกษาวสญญพยาบาล หรอพยาบาล ICU ซงมความชำานาญกวามาชวย

(6) ทมผใหบรการตดตามและวเคราะหแนวโนมของภาวะ

COPD + Pt. AE ไดรบการประเมนและรายงานผลการประเมน มIntubation ดแลใน ward สามญ+มกจกรรมพฒนา


33



e


แทรกซอนหรอเหตการณไมพงประสงคในผปวยเหลาน เพอนำามาปรบปรงกระบวนการดแลผปวย.

CKD

Sepsis

คณภาพการ Weaning ปองกนการดงทอ และทบทวนหามาตรการเมอมการตดเชอ+มการเกบตวชวด ภาวะแทรกซอนตางๆ เชน Hypotension, Hypertension, Clamp, Sizzure เพอนำาขอมลมาวเคราะห และหาแนวทางแกไขตอเนอง+มการทบทวนเหตการณไมพงประสงค เชน การเกด Pneumothorax หลงทำา Central line หรอการเกด arterial tear หลงทำา cut down เปนตน


33


SPA 4.3 การดแลเฉพาะ (PCD.3)

ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลในบรการเฉพาะทสำาคญ อยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.ก. การระงบความรสก -

ข. การผาตด -

ค. อาหารและโภชนบำาบดStandards/Criteria Key

Area/Proxy Diseas

e


(1) ผปวยไดรบอาหารทเหมาะสม มคณคาทางโภชนาการเพยงพอกบความตองการพนฐานของผปวย โดยมระบบบรการอาหารทด.

CKD

IPD/OPD

+ใหความรเรองอาหารโรคไตวาย แจกเอกสารแผนพบความรเรองอาหารสำาหรบผปวยโรคไต จดบอรดความรเรองอาหารโรคไต+ ปรกษาโภชนากรในรายทพโภชนาการ หรอควบคมอาหารไมไดอาหารผปวยแตละประเภท มการกำาหนดพลงงานและสารอาหาร ทงอาหารทวไปและอาหารเฉพาะโรค โดยยดปฏบตตามมาตรฐาน


33



e


โภชนาการ กลาวคอ กำาหนดใหพลงงาน Regular Diet เทากบ 1800 Kcal./วน และ Soft Diet เทากบ 1500 Kcal./วน มการกระจายสารอาหารในสดสวนทเหมาะสมในแตละโรค และตามแพทยกำาหนด โดย1. มการสมประเมนมาตรฐานอาหาร ทางดานพลงงาน สารอาหาร และ ตดตามประเมนการรบประทานอาหารของผปวยวารบประทานไดพลงงานและสารอาหารเพยงพอกบความตองการพนฐานของผปวย

2. บรการและจดหาอาหารทเหมาะสมกบภาวะโภชนาการของผปวยใหสอดคลองกบการดแลทางคลนก และอาหารมความหลากหลายใหเลอกไดตลอดเวลา

3. จดและบรการอาหารใหใกลเคยงกบวถการดำารงชวตของผ


33



e


ปวย โดยจดบรการอาหารตามความเชอ ศาสนา 4. มระบบการสงอาหาร ทรวดเรว ทนเวลาและเปนปจจบน ผาน

ทางระบบ LAN เพอการจดเตรยมอาหาร ไดอยางถกตอง ครบถวนตามคำาสงแพทยและทนเวลาการใหบรการ มระบบการเฝาระวง ความ ถกตอง ครบถวน ของอาหารทใหบรการเปนประจำาสมำาเสมอ ในกรณทเกดอบตการณทไมเปนไปตามเปาประสงค จะนำาปญหามาพดคยในกลมผเกยวของ หาสาเหตของปญหาและวางแนวทางแกไข ตดตามผล

(2) ผปวยทมปญหาดานโภชนาการไดรบการประเมนภาวะโภชนาการ วางแผนโภชนบำาบด, ไดรบอาหารทมคณคาทาง

DM.

CKD

+มการแนะนำาเรองการบรโภคอาหารโดยนกโภชนากรในผปวยเบาหวานรายใหมและในรายทควบคมนำาตาลไมได+มการประเมนภาวะโภชนาการ วางแผนโภชนบำาบดรวมกบผปวยและครอบครว


33



e


โภชนาการเพยงพอ.(3) มการใหความรทางดาน

วชาการอาหาร โภชนาการและโภชนบำาบดแกผปวยและครอบครว เพอใหผปวยและครอบครวสามารถปรบเปลยนพฤตกรรม การเตรยมและบรโภคอาหารใหเหมาะสมกบโรคทเปนอย.

DM.CKD

+ใหผปวยและญาตเขามาเรยนรทกครง+แจกเอกสาร แผนพบความรเรองอาหารชะลอความเสอมของไต จดบอรดและตวอยางอาหารแกผปวยโรคไต จดกจกรรมวนไตโลก+ ทำา Research ความรทางโภชนาการและการบรโภคอาหารของผปวยโรคเบาหวาน และโรคความดนโลหตสง เพอเปนขอมลพนฐานในการพฒนาโปรแกรมการใหความรทางโภชนาการ ป 2553+ ใหโภชนศกษากบผปวยโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง โดยประเมนความรกอน และหลงการใหโภชนศกษา ป 2553+ ใหโภชนศกษากบผปวยและญาต ทสง Consult นกโภชนาการ จากหอผปวย


33



e


(4) การผลตอาหาร การจดเกบ การสงมอบ และการจดการกบภาชนะ / อปกรณ / ของเสย / เศษอาหารเปนไปอยางปลอดภยตามหลกปฏบตทยอมรบทวไป เพอลดความเสยงจากการปนเป อน การเนาเสย การเกดแหลงพาหะนำาโรค และการแพรกระจายของเชอโรค.

IPD + มการจดเกบ และสงอาหารโดยรถเขนทมฝาปดมดชด พนกงานสงอาหารมการแตงกายดวยการสวมหมวก และชดกนเปอน หลงจากสงอาหารใหผปวยแลวเสรจจะมการลางรถเขน และนำามาผงแดดใหแหง+มกลองพลาสตกทมฝาปดขนาดใหญวางไวหนาหอผปวยเพอเกบถาดอาหาร


33


ง. การดแลผปวยระยะสดทายStandards/Criteria Key

Area/Proxy Diseas

e


(1) บคลากรมความตระหนกในความตองการของผปวยระยะสดทาย.

OPD/IPD + ประเมนความตองการของผปวย/ญาตทกรายทผปกครองอนญาต และอนญาตใหกระทำา

ตามความตองการ/ความเชอนนโดยไมขดตอการรกษาของแพทย แตบางรายแพทยยงตองการใหความชวยเหลอ

+ ผปวยเรอรงทมความเจบปวดในระยะสดทายจะมการใหยาระงบปวดตาม protocol ทมอย

(2) ผปวย / ครอบครว ไดรบการประเมน / ประเมนซำา เกยวกบอาการ การตอบสนองตอการบำาบดอาการความตองการดานจตสงคมและจตวญญาณ.

OPD/IPD + เมอญาตตองการใหผปวยไปเสยชวตทบานจะมการประสานขอรถ refer จากโรงพยาบาล

ชมชนตนสงกดนำาผปวยกลบบานโดยพยาบาลจะมการบบ ambu bag ไปสงจนถงบาน

+ ใหความสะดวกในการทำาพธกรรมตางๆ ตามความเชอของ


33



e


ญาตและผดแล(3) ทมผใหบรการใหการดแลผท

กำาลงจะเสยชวตอยางเหมาะสมทงในดานการบรรเทาอาการ, ความตองการดานจตสงคม อารมณ และจตวญญาณ1, การใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ.

OPD/IPD + แพทยทำา advanced counseling ทก case ท hopeless และใหครอบครวตดสนใจในการให

การรกษา/การกชพ แตอาจยงไมครอบคลมทงหมด บางรายยงไมไดให counseling

+ใหญาตมสวนรวมในการตดสนใจในการหยดการรกษาทกราย


33


จ. การบำาบดอาการเจบปวดStandards/Criteria Key

Area/Proxy Diseas

e


(1) ผปวยไดรบการประเมนอาการเจบปวดอยางเหมาะสมกบระดบความรนแรงและลกษณะของอาการเจบปวด.

IPD + มการประเมนความเจบปวดโดยใชเครองมอการประเมนทจดทำาขน

(2) ทมผใหบรการใหการบำาบดรกษาอาการเจบปวดอยางเหมาะสม.


33


ฉ. การฟ นฟสภาพStandards/Criteria Key

Area/Proxy Diseas

e


(1) มการวางแผนฟ นฟสภาพใหแกผปวยตามผลการประเมนดานรางกาย อารมณ สงคม เพอชนำาการดแลดานฟ นฟสภาพตามสภาวะของผปวยแตละราย

.IPD/OPD

CKD

+มการฟ นฟสภาพทงดานรางกาย และจตใจใหแกผปวยเปนรายกรณ+ผปวย CKD สงเสรมความรเรองการฟ นฟสภาพรางกายแกผปวยขณะนอนฟอกเลอด 4 ชวโมง

(2) การฟ นฟสภาพชวยฟ น ยกระดบหรอธำารงไวซงระดบทเหมาะสมในการใชงานอวยวะ การดแลตนเองความรบผดชอบตอตนเอง การพงตนเอง และคณภาพชวต ของผปวย

IPD/OPD

COPD

+กระตนใหผปวยทกคนมการดแลตนเอง พงตนเอง ใหกำาลงใจและสงเสรมการมคณภาพชวตทด+ Pulmonary Rehabilitation ทำาให Pt. มความสามารถในการเดน (6MWT)เพมขนแตยงไดกลมเลก ๆ


33


SPA III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย / ครอบครว (IMP)ทมผใหบรการใหขอมลเกยวกบสภาวะสขภาพแกผปวย / ครอบครว และกจกรรมทวางแผนไวเพอเสรมพลงผปวย / ครอบครวใหมความสามารถและรบผดชอบในการดแลสขภาพของตนเองรวมทงเชอมโยงการสรางเสรมสขภาพเขาในทกขนตอนของการดแล.


e


(1) ทมผใหบรการประเมนผปวยเพอวางแผนและกำาหนดกจกรรมการเรยนร.

IPD

DM.HIV/AIDS

+ ทมสขภาพจะมการประเมนสภาพผปวยตงแตแรกรบทงดานรางกาย จตใจ สงคม จตวญญาณ และพฒนาการของผปวยและครอบครวเพอใชในการวางแผนรกษา และใหขอมลเพอสรางกจกรรมการเรยนรใหแกผปวยตามสภาพปญหาของผปวยแตละราย+มการวางแผนการใหสขศกษาแกผปวยและญาตโดยฉายเปนวดทศนระหวางรอตรวจ+มการประเมนและแบงกลมผปวยเอดสตามระยะการเจบปวยของผปวยเอดสโดยแบงเปนกลมผตดเชอเอชไอว,ผตด


33



e


เชอทมอาการและผปวยเอดสการประเมนครอบคลม ปญหา/ ความตองการของผปวย, ขดความสามารถ, ภาวะทางดานอารมณ จตใจ, ความพรอมในการเรยนรและดแลตนเอง.

DM.

HIV/AIDS

COPD

+ การแนะนำาใหผปวยฉด Insulin ดวยตนเองหรอในรายทตาไมด ชวยเหลอตวเองไดนอย จะใหญาตมาฝกฉดให โดยใหผปวยสมครใจกอน+ ประเมนความพรอมอยางครอบคลมในทกดาน(กาย/จตใจ/สงคม เศรษฐกจและผดแล) กอนการเรมการรกษาดวยยาตานไวรสทงผปวยและญาต+ มCPG , ประเมนการพนยา, การบรหารการหายใจ, และเตรยมความพรอมในรายทตองใช Home O2

(2) ทมผใหบรการใหขอมลทจำาเปนและชวยเหลอใหเกดการเรยนร สำาหรบการดแลตนเองและการมพฤตกรรมสขภาพทเออตอการมสขภาพด แกผ

IPD/OPD

HIV/AIDS

+ มการประสานงานกบแหลงสทธประโยชนตางๆกรณทผปวยมปญหาดานเศรษฐกจ และสงคม+จดกจกรรมเตรยมความพรอมของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสและญาตกอนรกษาดวยยาตานไวรสเอดสในผปวย


33



e


ปวยและครอบครว, อยางเหมาะสมกบปญหา เวลา มความชดเจนและเปนทเขาใจงาย.

COPD.

ทตองเรมยาใหมทกราย แบบกลมเดอนละ 1 ครง วนพธสปดาหท 2 ของเดอน กจกรรม 1 วนเวลา 9.00-15.30 น. รายบคคล กรณไมเปดเผยตว ทกวน (เมอมผปวยมา)โดยใหขอมลในเรองตอไปน โรคเอดส และระบบภมคมกน,โรคตดเชอฉวยโอกาสทสำาคญ และยาปองกนหรอรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส,ยาตานไวรสเอดส และฤทธขางเคยงของยา,วนยการกนยา ,การดแลตนเองทถกตองขณะกนยา และการดแลตนเองทวไป การมเพศสมพนธทปลอดภยผลลพธทผานมาไดรบ best practice เรอง แนวทาง 5 ขนตอนเพอใหยาตานไวรสเอช ไอ ว ใหไดประสทธภาพและยงยน (5 steps for good clinical practice) ในโรงพยาบาลรพ.ตวอยาง จากการประชมโครงการกองทนโลก


33



e


รอบท8+มการใหขอมลผปวยและญาตเกยวกบความเสยงทจะทำาใหอาการเหนอยหอบกำาเรบ

มการประเมนการรบร ความเขาใจ และความสามารถในการนำาขอมลทไดรบไปปฏบต.

OPD./IPD.

HIV/AIDS

COPD

+ มการประเมน สาธต และใหแสดงยอนกลบในกรณทผปวย/ญาตตองการทกษะในการดแล/การพยาบาลผปวยเรอรงทบาน +มการจดทำาแบบฟอรมในการประเมนความรของผปวยกอนและหลงการเตรยมความพรอมกอนการรกษาดวยยาตานไวรส +มการประเมนการรบร ความเขาใจ ความสามารถในการพนยา

(3) ทมผใหบรการใหความชวยเหลอทางดานอารมณจตใจและคำาปรกษาท

OPD./IPD.

+ มแบบประเมนภาวะจตสงคม หากพบปญหาจะใหคำาปรกษาทเหมาะสมทนท หรอกรณทปญหานนเกนความ


33



e


เหมาะสมแกผปวยและครอบครว.

CKD

สามารถของบคลากรสขภาพจะมการประสานงานกบผทเชยวชาญกวา เชน นกจตวทยา จตแพทย+ใหความมนใจในทางเลอกการรกษา รบฟงปญหา ตดตามอาการเปลยนแปลงของผปวย ขณะเขาทำาการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

(4) ทมผใหบรการและผปวย / ครอบครว รวมกนกำาหนดกลยทธการดแลตนเองทเหมาะสมสำาหรบผปวย,รวมทงตดตามปญหาอปสรรคในการดแลตนเองอยางตอเนอง.

OPD./IPD.DM.HIV/AIDS

+รวมแกไขปญหา อปสรรคและตดตามอาการเปลยนแปลงในผปวยแตละราย+ทบทวนการฉด Insulin ทกครงทมาตรวจ+สรางรปแบบการดแลขณะรกษาดวยยาตานไวรสเอดสเพอตดตามประเมนการรบประทานยาตานไวรสอยางตอเนอง(Drug Adherence)ของผปวยทกครงทมาตรวจรกษาตามแนวปฏบต

(5) ทมผใหบรการจดกจกรรมเสรม DM. +มการสอนการตรวจและดแลเทาทกราย


33



e


ทกษะทจำาเปนใหแกผปวย/ครอบครว และสรางความมนใจวาผปวย /ครอบครวสามารถปฏบตไดดวยตนเอง.

COPD

CKD

+มชมรมคนรกปอด ใหผปวยและญาตพบปะพดคย มผปวยทสามารถดแลตวเองไดดเปนตวแบบ แตยงเปนกลมเลก+สอน สาธต และใหผปวยสาธตยอนกลบในการลางไตผานทางชองทอง ใหความมนใจ ตดตามประเมนการปฏบตตามคำาแนะนำาของผปวย

(6) ทมผใหบรการประเมนและปรบปรงกระบวนการจดการเรยนรและการเสรมพลงผปวย / ครอบครว.

HIV/AIDS, DM

CKD

+มการทำา post conference ในทมผใหบรการหลงจากการเขากลมและหลงจากการใหบรการในแตละวนเพอหาแนวทางพฒนาปรบปรงระบบบรการ+มการหาวธการใหมๆ และปรบปรงวธการเสรมพลงใหแกผปวยอยางสมำาเสมอ


33


III -6 การดแลตอเนองทมผใหบรการสรางความรวมมอและประสานงานเพอใหมการตดตามและดแลผปวยตอเนองทใหผลด.


e


(1) มระบบนดหมายผปวยกลบมารบการรกษาตอเนองเมอมขอบงช.

DM.HIV/AIDSCKD

+ออกใบนดใหผปวยทกครงพรอมเบอรโทรถาไมสามารถมาตามนดได หรอตองการเลอนนด+มการนดหมายการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมตามระยะเวลาทกำาหนด 2-3 ครงตอสปดาห ในวนเวลาทแนนอน หากมการเปลยนแปลงใหใชโทรศพทตดตอระหวางเจาหนาทกบผปวยและญาต+มการนดหมาย ซกซอมการปฏบตการลางไตผานทางชองทองเปนระยะเวลาทเหมาะสมกบผปวยแตละราย


33



e


มระบบชวยเหลอและใหคำาปรกษาแกผปวยทออกจากโรงพยาบาลตามความเหมาะสม.

OPD.,คลนกพเศษ

DM.

HIV/AIDS

CKD

+ ผปวยสามารถโทรศพท มาปรกษาไดในวนและเวลาทำาการของคลนกเบาหวาน, HIV/AIDS , COPD, CKD+ มทมอาสาสมครผตดเชอ 12 คนใหคำาปรกษาโดยแบงความรบผดชอบตามเขตตำาบล+ มการใหคำาปรกษาทางโทรศพท ใหเบอรของพยาบาล ward และคลนกพเศษ+ มระบบการใชโทรศพทตดตอกนระหวางผปวยกบเจาหนาทเพอปรกษาปญหาปญหาตางๆทผปวยไมทราบวธแกไข และใชในการตดตอกนเพอเลอนหรอยกเลกวนนด+ สงตอผปวยไปรบการตรวจใกลบานตามขอบงช และใหผปวยตรวจนำาตาลและวดความดนอยางนอยเดอนละครงตามสถานบรการใกลบานระหวางนด+ ตดตามเยยมบาน ในผปวยทยนยอมและเปดเผยตว


33



e


โดยอาสาสมครผตดเชอฯ ทกวน จนทร พธ ศกรดงนหลงรกษาดวยยาตานไวรสเอดส 2 อาทตยแรก และหลงจากนน ทก 2 เดอนเมอเจบปวยและนอนพกในโรงพยาบาลไมมาตามนด มการประสานกบ สอ.ในเขตอำาเภอเมอง

+สรางเครอขายโดยจดใหมชมรมโรคไตมการจดประชมและจดกจกรรมรวมกน มการประสานงานกบชมชนสงตอให สถานอนามย ประสานความรวมมอกบ อบต. อบจ. อสม. กำานน ผใหญบาน

(3) มการสอสารขอมลของผปวยใหแกหนวยบรการทเกยวของในการดแลตอเนอง ทงภายในองคกรและกบองคกรภายนอก โดยคำานงถงการ

DM.

HIV/AIDS

+มสมดบนทกผลการตรวจนำาตาล ความดนโลหตและผลการตรวจทางหองปฏบตการทสำาคญ+มสมดบนทกผลการผลการตรวจทางหองปฏบตการทสำาคญ ผลการตดตามการรกษา โดยเกบไวในตมดชดภายใน


33



e


รกษาความลบของขอมลผปวย. หนวยงาน และเมอมการสงตอเพอไปรกษาตอสามารถใชสมดบนทกนเพอการรกษาตอเนองไดทนท สง HHC แตยงไมไดรบตอบกลบหมด ประสานสอ.ทดแลผปวย โดยแจงใหทราบและเชญเขารวมชมรม สงตอใหองคกรเครอขายโดยคำานงถงสทธผปวยในการรกษาความลบเสมอ

(4) มการทบทวนเวชระเบยนเพอประเมนความเพยงพอของขอมลสำาหรบการดแลตอเนอง.

DM. HIV/AID

SCOPD ,C

KD

+ มการนำาขอมลในเวชระเบยนมาวเคราะหถงผลการดแลผปวยเปนระยะแตยงไมตอเนองและครอบคลม

(5) มการตดตามผลการดแลตอเนอง เพอใหมนใจวาความตองการของผปวยไดรบการตอบสนอง และนำาผลการตดตามมาใชปรบปรง/วางแผน

DM. HIV/AID

SCOPD ,C

KD

+ ผปวยทกรายจะไดรบการนดหมายและสวนมากจะพบแพทยประจำาทำาใหการดแลตอเนอง มการตดตามผลการดแลตอเนองหากขาดการ F/U ตดตามโดยใชโทรศพทตดตอ และวางแผนบรการ แตยงไมครอบคลม


33



e


บรการในอนาคต.


iii – 1 ... · web viewiii – 1 การเข าถ งและเข าร...

Documents