ii. kongresszusa

II. KONGRESSZUSAKECSKEMÉT, ERDEI FERENC MÛVELÔDÉSI KÖZPONT

2007. MÁRCIUS 30 – ÁPRILIS 1.

MAGYAR GASZTROENTEROLÓGIAI TÁRSASÁGFIATAL GASZTROENTEROLÓGUSOK MUNKACSOPORTJÁNAK

VÉDNÖKÖK:

DR. SVÉBIS MIHÁLY BÁCS-KISKUN MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT KÓRHÁZA

FÔIGAZGATÓJA

DR. ZOMBOR GÁBORKECSKEMÉT MEGYEI JOGÚ VÁROS

POLGÁRMESTERE

MAGYAR GASZTROENTEROLÓGIAI TÁRSASÁG

KECSKEMÉT MEGYE JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATALA

KIEMELT TÁMOGATÓK:

JANSSEN-CILAG KFT.

RICHTER GEDEON NYRT.

FÔTÁMOGATÓK:

ALTANA PHARMA KFT.

ASTRAZENECA KFT.

TÁMOGATÓK:

ASTELLAS PHARMA KFT.

BERLIN–CHEMIE / A. MENARINI KFT.

CÖDIMED KFT.

FERRING MAGYARORSZÁG KFT.

MEDICINA KÖNYVKIADÓ

MEDICOM PHARMA KFT.

MEDICONS KFT.

NOVARTIS HUNGÁRIA KFT.

NUMIL KFT.

OLYMPUS HUNGARY KFT.

PROGASTRO KFT.

ROCHE (MAGYARORSZÁG) KFT.

SANDOZ HUNGÁRIA KFT.

STRATHMANN KG

TEVA NAGYARORSZÁG ZRT.

VITAMINKOSÁR KFT.

A FIGAMU II. KONGRESSZUSÁNAK

TÁMOGATÓI:

P R O G R A M

P R O G R A M

2007. MÁRCIUS 30. (PÉNTEK)10.00-12.00 Regisztráció12.00-12.45 Ebéd12.45-13.00 Megnyitó

I. VÉKONYBÉL

13.00-13.20 A vékonybél, mint immunszerv Mándi Yvette13.20-13.40 A coeliakia modern megközelítése Korponay-Szabó Ilma13.40-14.00 Felnôttkori coeliakiás betegek gondozása Juhász Márk

során szerzett tapasztalatok és kétségek14.00-14.20 Kontaminált vékonybél szindróma Péterfi Zoltán

az infektológus szemszögébôl14.20-15.00 Szünet15.00-16.40 Interaktív esetmegbeszélés Banai János, Molnár Tamás20.00-tól Esti program

2007. MÁRCIUS 31. (SZOMBAT)II. ONKOLÓGIA

9.00-9.20 GEP tumorok Igaz Péter9.20-9.40 Colorectalis rákszûrés Fuszek Péter9.40-10.00 Colorectalis daganatok komplex onkológiai Markó László

kezelése és gondozása10.00-10.20 Hasnyálmirigy daganatok sebészi kezelése Kelemen Dezsô10.20-11.00 Szünet11.00-12.30 Interaktív esetmegbeszélés Madácsy László, Péter Antal12.30-13.30 Ebéd

III. GASZTROINTESZTINÁLIS VÉRZÉSEK

13.30-13.50 Varix eredetû felsô tápcsatornai vérzések Solt Jenô13.50-14.10 Nem varix eredetû felsô tápcsatornai vérzések Gyökeres Tibor14.10-14.30 Alsó tápcsatornai vérzések Kristóf Tünde14.30-14.50 Gasztrointesztinális vérzések sebészi ellátása Vereczkei András14.50-15.20 Szünet15.20-17.20 Interaktív esetmegbeszélés Rácz István, Altorjay István19.00-tól Esti program

2007. ÁPRILIS 1. (VASÁRNAP)9.00-11.00 Poszter szekció: Hepatológia (A terem) Pár Alajos, Lombay Béla

11.00-12.00 Kommunikációs tréning (orvos-beteg kapcsolat) Mosonyi Tamás12.00-12.15 Tesztírás12.15-12.30 Díjátadás12.30-tól Ebéd

II. KONGRESSZUSAKECSKEMÉT, ERDEI FERENC MÛVELÔDÉSI KÖZPONT2007. MÁRCIUS 30 – ÁPRILIS 1.

3

ê

I I . K O N G R E S S Z U S A

F I G A M U

COELIAKIA ÉS MYASTHENIA GRAVISEGYÜTTES ELÔFORDULÁSA

Csaplár M. (1), Juhász M. (2), Mûzes Gy. (2), Jakab Cs. (2), Arányi Zs. (3), Rózsa Cs. (4),Molnár B. (4), Komoly S. (5), Pápay J. (6), Zágoni T. (2), Herszényi L. (2), Tulassay T. (2)

(1) Fôvárosi Szent Margit Kórház, IV. Belgyógyászati Osztály(2) Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika(3) Neurológiai Klinika (4) Fôvárosi Önkormányzat, Janh Ferenc Dél-pesti Kórház, Neurológiai Osztály (5) Pécsi Tudomány Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Neurológai Klinika(6) Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Patológiai Intézet

Esetismertetés: A 25 éves fiatal nônél 2000-ben, szülést követôen coeliakiátdiagnosztizáltak. Gluténmentes diéta bevezetését követôen panaszai nem regre-diáltak. Legfôbb panaszként az életvitelét befolyásoló izomgyengeséget, látás-zavart, széklet- és vizelettartási nehezítettséget, hasi fájdalmat és idônként je-lentkezô hasmenést említett, menstruációs panaszok mellett. Kontroll vékonybélbiopsziát és szerológiai vizsgálatot végeztünk a diétás compliance megítélésére,melyek eredménye negatív lett. A panaszok hátterében hormonális eltérést nemtudtunk igazolni. A kivizsgálás során az izomgyengeség okának felderítése cél-jából izombiopszia történt, mely myopathiát nem igazolt. Polyneuropathia le-hetôségét az EMG-ENG vizsgálat kizárta. Végül repetitív ingerlés segítségévelmyasthenia gravist diagnosztizáltunk. A myasthenia gravisban gyakran elôfor-duló thymus perzisztenst mellkast CT vizsgálat igazolta. A thymectomiat kö-vetôen pyridostigmine, azatioprin és methylprednisolone terápia került beveze-tésre, mely mellett a beteg panaszmentessé vált.

A laborleletekben mellékleletként észlelt eosinophilia hátterében Toxocarafertôzés igazolódott. Mebendazole terápiát követôen negatív Toxocara szeroló-giát észleltünk.

Megbeszélés: Felnôttkorban jelentkezô coeliakia eseteiben a szigorúan betar-tott gluténmentes diéta mellett is perzisztáló atípusos tünetek esetén ki kellzárni esetleges társuló betegségek jelenlétét, izomtünetek esetén különös tekin-tettel a myasthenia gravisra.

4

KECSKEMÉT, 2007. MÁRCIUS 30 – ÁPRLIS 1.

ê

VÉ

KO

NY

BÉ

L


F I G A M U

ILEITIS TERMINALIS ÉS LEIOMYOSARCOMAAZ ILEOCOECALIS RÉGIÓBAN: KOINCIDENCIA

VAGY A GYORS REPARÁCIÓ KÖVETKEZMÉNYE? ESETISMERTETÉS ÉS IRODALMI ÁTTEKINTÉS

Csécsei Péter, Dr. Lukács Miklós, Dr. Tornóczky Tamás*, Dr. Nagy Lajos

III. sz. Belgyógyászati Klinika és Patológiai Intézet*, Pécsi Tudományegyetem

Bevezetés: A GIST után a simaizomtumorok a második leggyakoribb me-senchymalis tumorok a gastrointestinalis tractusban. A chronicus gyulladás le-hetséges kóroki szerepe a leiomyosarcoma patogenézisében ezidáig nem tisztá-zott. A szerzôk egy Crohn-beteg esetét ismertetik, akinél az invazív gyulladás, azizomelemekben létrejövô reparatív folyamatok indukálásával szerepet játszha-tott a leiomyosarcoma kialakulásában.

Eset: A 65 éves nôbeteg visszatérô fogyással és hasmenéssel jelentkezett. Co-lonoscopia történt. Ez egy protrudáló laesiot ábrázolt egy a Bauchin-billentyûközelében lévô diverticulumból, amit az elsôdleges szövettani vizsgálat pyogéngranulomának (kapillárisok, fibroblastok és granulocyták) véleményezett. CT co-lonográfia a terminális ileum megvastagodását mutatta. Budesonide+mesalazinterápia került bevezetésre. Egy évvel késôbb polypectomiát végeztünk, majd azigazolt c-kit negativ, kevert sejtes FNCLCC III-as grádusu leiomyosarcoma miattjobb oldali hemicolectomia történt. Egy 14 cm hosszú szûkült ileitises szakaszkerült ugyancsak resecálásra, mely a daganatmentes területeken focalis granu-lomatosus Crohnos gyulladást mutatott. Vepesid-holoxan-uromitexan-cisplatinkemoterápia indult. A megmaradt terminális ileum endoscopos gyulladásos ak-tivitást mutatott, alacsony Best-index mellett. Tumor staging pT2pN0cM1 LYMgrádust állapított meg.

Konklúzió: Bemutatott esetünk egy abból az irodalomban fellelhetô néhány-ból, ami felveti a gyulladás-reparáció mechanizmus esetleges szerepét a leiom-yosarcoma kialakulásában.

5


êV

ÉK

ON

YB

ÉL


F I G A M U

INFLIXIMAB SIKERES ALKALMAZÁSA KRÓNIKUS, FISZTULÁZÓ POUCHITISBEN –

ESETISMERTETÉS

Farkas Klaudia, Molnár TamásSZTE I. Belklinika, Szeged

Az intraktábilis colitis ulcerosa mûtéti megoldása a totális proctocolectomiaés ileo-analis pouch képzés. Az operált betegek mintegy 25%-ában alakul kivisszatérô pouchitis, mely kb minden ötödik beteg esetében válik olyan súlyos-sá, hogy tartós fenntartó kezelést vagy végsô esetben a pouch megszüntetésétteszi szükségessé.

Esetismertetés: A 14 éves lány colitis ulcerosája 2003-ban kezdôdött, a colo-noscopia pancolitist igazolt. A kezdeti, gyógyszerrel indukált remissziót kö-vetôen azathioprinre, majd késôbb cyclosporinra is rezisztens, szteroid depen-dens krónikus aktivitás alakult ki, mely miatt klasszikus mûtét történt 2005-ben.A mûtétet követôen 4 héten belül súlyos pouchitis alakult ki, mely a szokásoskezelésre csak átmenetileg reagált, majd kismedencei tályoggal és sipollyal szö-vödött, emiatt ileum deviációra kényszerültünk. 6 hónapos deviáció után, a bél-folytonosság helyreállítását követôen, pyoderma gangrenosummal szövôdött sú-lyos pouchitis alakult ki, mely miatt szteroid és azathioprin adása mellett infli-ximab kezelés indult. A 3 kezelést követôen minden tünete és panasza megszünt,az IBDQL, a PDAI és az endoszkópos kép is teljes regressziót mutatott.

Az infliximab kezelés kedvezô hatásáról pouchitisben csak szórványos esetis-mertetések szólnak. Esetünk azt sugallja, hogy súlyos esetekben az anti-TNFalfakezelésnek helye lehet a krónikus, súlyos pouchitis kezelésében, de a terápiáshatékonyság és biztonságosság kérdése kontrollált tanulmányok adatai ismere-tében határozható meg pontosan.

6


ê

VÉ

KO

NY

BÉ

L


F I G A M U

COELIAKIAA HÁZIORVOSI PRAXISBAN

Dr. Harbula Ildikó (2), Dr. Hamvas József PHD (1), Dr. Takács Rita (1)

(1) Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest Gastroenterológia – I. belgyógyászat(2) Tordas Háziorvosi rendelô

Azok a gyermekek és felnôttek, akiknél már felismerték a coeliákiát, valószínûlegcsak a jéghegy csúcsát jelentik. A klasszikus kórképpel (gyermekkori kezdet, malnutri-tios tünetegyüttes) napjainkban egyre ritkábban találkozunk. Gyakoribb a tünetsze-gény, vagy monoszimptomás forma, például terápia rezisztens vashiányos anaemia,kóros soványság.

Betegek és módszerek Esetünkben 26 éves nôbeteget görcsös hasi fájdalmak miatt láttak el egy sürgôssé-

gi osztályon. Itt néhány órás obszerváció, vérképvizsgálat, EKG után Colica renis diag-nózissal emittálták. Háziorvosi rendelônkben másnap jelentkezett leleteivel, melybôl ajelentôs microcyter anaemia emelendô ki. Anamnézisében jelentôs betegség nem voltismert, késôbbi részletes kikérdezéskor azonban gyermekkortól ismert vashiányos ana-emiát derítettünk ki. Hosszabb elbeszélgetés után derült ki, hogy édesapjának coeliá-ciája van. A beteget, illetve testvéreit eddig nem vizsgálták ilyen irányban, bár mind-hármuk gyermekkoruk óta „vérszegény". A család az édesapát kivéve diétát nem tar-tott. Gastroenterológiai kivizsgálást javasoltunk, coeliákia irányában.

EredményekHasi UH: Nephrolithiasist igazolt, laborjaiban urininfekció jeleivel. Nagyfokú vashiány

volt észlelhetô: Fe:1,7. Vasterhelés jó felszívódást igazolt, széklet Weber negatív volt. Szerológiai eredmények coliakia irányában: Gliadin IgG 19 (0,0-12,0), Gliadin IgA

100 felett (1,0-12,0), Transzglutamináz IgA 200 felett (0,0-10,0), TranszglutaminázIgG18,0 (0,0-10,0)

Felsô panendoscopia, duodensocopia során atrophias nyálkahártyát észleltünk, szö-vettana: súlyos erosív duodenitist, subtotalis boholyatrophia jelenlétét igazolta.

A diagnosztizált coeliakia miatt diétás tanácsadást végeztünk, melyet a beteg szi-gorúan tart. Hasi panaszai nem jelentkeztek gluténmentes diéta mellett. Vérképérté-kei rendezôdtek.

ÖsszefoglalásMár a háziorvosi rendelôben fontos a jó anamnézis felvétele. Az ismertetett esettel

szeretném felhívni a figyelmet az alapellátási szûrések jelentôségére, hogy hason-ló esetek is idôben felismerésre kerüljenek. A másik két testvér szerológiai vizsgálatafolyamatban van. 7


êV

ÉK

ON

YB

ÉL


F I G A M U

TETÁNIÁS GÖRCSÖK HÁTTERÉBENDIAGNOSZTIZÁLT COELIAKIA ESETE

Dr. Heringh Zsanett, Dr. Rácz Ferenc

Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Jósa András Oktató KórházI. Belgyógyászat, Gasztroenterológia

A coeliakia genetikai alapon, provokációra kialakuló autoimmun enteropátia,ami a vékonybél bolyhainak pusztulásával, a crypták hyperplasiájával,lymphocytás beszûrôdéssel jár. A provokáló ágens eliminálására az autoimmunfolyamat leáll és boholy regeneráció következik be.

Okozhat növekedési zavart, késôi pubertást, fogyást, hasmenést, malabsorptiomiatt malnutritio és ehhez kapcsolódó hiánytünetek lépnek fel.

20 éves nôbetegünk anamnesisében késôi menarche, pubarche, somaticusfejlôdés elmaradása, gyakori csonttörések, két éve tisztázatlan vashiányos ana-emia miatti kivizsgálás szerepel. Egzakt diagnózis nem született.

Jelen felvételkor hirtelen jelentkezô hasmenés, gyengeség, masszív alszár-oe-dema, felsô végtagokra lokalizált tetániás görcsök jelentkeztek.

Tekintettel arra, hogy akkor a kórképet a hasmenés és a hypocalcaemia tüne-tei uralták, felvetôdött a hypoparathyreosis lehetôsége, valamint Crohn beteg-séghez társuló komplex felszívódási zavar is.

Gastroscopia során a duodenum leszálló szárának súlyos gyulladását, a nor-mális redôszerkezet eltûnését észleltük, biopsia történt, mely totális boholyat-rophiát igazolt. Serológiai vizsgálatok során az endomysium – és szöveti trans-glutamináz ellenes antitestek pozitívak lettek.

Gluténmentes diéta mellett, kezdetben substitutiós therapiát alkalmazva álla-pota lassan javult, panasz- és tünetmentessé vált, laboreredményei is normali-zálódtak.

8


ê

VÉ

KO

NY

BÉ

L


F I G A M U

FOLYAMATOS JEJUNÁLIS TÁPLÁLÁS SZEREPE SÚLYOSGASTROINTESTINALIS HYPOMOTILITÁSSAL JÁRÓ

AMYLOIDOSISBAN SZENVEDÔ BETEGÜNKNÉL

Kovács I. (1), Tiszai A. (2), Börcsök É. (2), Szepes A. (2), Tiszlavicz L. (3), Borbényi Z. (4),Csikász J. (5), Lonovics J. (2)

(1) Vasútegészségügyi Kht., Szeged(2) I. sz. Belgyógyászati Klinika(3) Pathológiai Intézet (4) II. sz. Belgyógyászati Klinika, SZTE, Szeged (5) Réthy Pál Kórház, Békéscsaba

Az amyloidosis ritka betegségcsoport, melyet a szöveteket infiltráló protein fibrillu-mok jelenléte jellemez, a tünetek a leginkább érintett szervek mûködésének károsodá-sából származnak. Secunder formája gyakoribb: malignus betegségek, chronicus gyul-ladások és infectiok talaján alakul ki. A szerzôk egy 58 éves, súlyos fokú gastrointesti-nalis hypomotilitás tüneteivel jelentkezô, amyloidosisban szenvedô, folyamatos jejuna-lis táplálással sikeresen kezelt beteg esetét mutatják be.

Esetleírás: A beteg felvételére 12 hónapja fennálló hányinger, hányás, 2000-3000ml gyomorretenció, testsúlycsökkenés miatt került sor. Fizikális statusában macroglos-siát észleltünk, a laborvizsgálatok hyponatraemiát, hypokalaemiát, emelkedett AP ésgGT értékeket és vashiányos anaemiát mutattak. Natív has felvétel igazolta a nagymennyiségû gyomorretenciót. Nasogastricus szonda levezetését követôen parenteralisfolyadék- és elektrolitpótlást kezdtünk. A nyelvbôl és a gyomorból vett biopsia szövet-tani feldolgozása AA amyloid depozitumokat, az immunfluoreszcens vizsgálat nagyszámú CD68 pozitív, kappa és lambda könnyûláncokat is tartalmazó polyclonalis plaz-masejtet igazolt. Echocardiographia és hasi CT vizsgálat a szív, a nyelôcsô, gyomor ésvékonybelek érintettségét jelezte. A secunder amyloidosis okának felderítése soránCD68 pozitív plazmasejtekkel elárasztott csontvelôt mutatott a csontvelô biopsia,myeloma multiplexet igazolva. Oradexon és colchicin kezelés megkezdésével a mac-roglossia javult, de az oralis táplálás sikertelen volt a nagyfokú gyomor hypomotilitásmiatt. Percutan endoscopos jejunostoma készült, folyamatos jejunalis táplálás melletta beteg állapota fokozatosan javult, testsúlya nôtt, otthonába bocsáthattuk. Pácien-sünk 10 hónap múlva alapbetegsége okozta immunhiányos állapota talaján, pneumo-nia és következményes sepsis tünetei között exitált. Konklúzió: esetünk jól mutatja afolyamatos jejunális táplálás jótékony hatását súlyos gyomor-bél rendszeri hypomoti-litással és malnutricióval járó secunder amyloidosisban. 9


êV

ÉK

ON

YB

ÉL


F I G A M U

ÚJ MÓDSZER A VÉKONYBÉL VÉRZÉSEKDIAGNOSZTIKÁJÁBAN –

A KAPSZULA ENDOSZKÓPIA SZEREPESAJÁT ESETEINK KAPCSÁN

Dr. Pák Péter

Vaszary Kolos Kórház, Esztergom

II. Belgyógyászati Osztály - Gasztroenterológia

Kórházunkban 2003 óta van lehetôségünk kapszula endoszkópos vizsgálatok

végzésére. A jelenleg már több mint 130 feldolgozott eset jelentôs hányadánál

(81 eset) masszív transzfúzióigényt jelentô krónikus, vagy heveny gasztroin-

tesztinalis vérvesztés volt a vizsgálat fô indikatiója. A fenti esetekben a vizsgált

betegek részletes gasztroenterológiai kivizsgálást követôen kerültek osztá-

lyunkra, esetükben a hagyományos vizsgálómódszerekkel vérzésforrást igazolni

nem sikerült. A kapszulás módszer alkalmazásával magas százalékban találtuk

meg a vérzés forrását a vékonybélben, eseteink között legtöbbször AVM és

Crohn betegség, kisebb számban tumor, polyposis, GIST és metasztatikus vé-

konybél folyamat is elôfordult. Az elôadásban saját anyagunkból három olyan

eset kerül bemutatásra, (Crohn betegség, GIST és vékonybél-polyposis) amelyek

jól példázzák ezen új módszer szerepét a krónikus vérvesztések diagnosztikájá-

ban és a terápiás módszer kiválasztásában.

10


ê

VÉ

KO

NY

BÉ

L


F I G A M U

A DUPLEX-SZONOGRÁFIA ÉS A CT-ANGIOGRÁFIAÖSSZEHASONLÍTÁSA AZ ARTERIA MESENTERICA

SUPERIOR ÁLTAL OKOZOTT DUODENUM –KOMPRESSZIÓ SZINDRÓMA DIAGNOSZTIKÁJÁBAN

Róka Richárd, Kiss Ildikó, Izbéki Ferenc, Rosztóczy András, Morvay Zita, PalkóAndrás, Wittmann Tibor

Bevezetés: Az arteria mesenterica superior syndroma (AMSS, Wilkie syndroma) rit-ka betegség, amelyet hányinger, hányás, postprandialis hasi fájdalom és fogyás jelle-mez. Oka a duodenum haránt részének az arteria mesenterica superior (AMS) általi le-szorítása és részleges elzáródása. Jelen tanulmány célja a non-invazív képalkotó eljá-rások értékének összehasonlítása az arteria mesenterica superior syndroma biztonsá-gos felismerésében.

Betegek és módszerek: 1998-2006 között 12 (9 nô, 3 férfi) beteget észleltünk ko-rai teltségérzet, hasi feszülés, visszatérô étkezés után fél órával jelentkezô ételmara-dékos hányás miatt, aminek hátterében AMS kompressziós szindróma igazolódott. Abetegek átlag életkora 37 év (21-59) volt. Korábbi vizsgálatokkal tág gyomrot és las-sú gyomorürülést állapítottak meg. A monokontrasztos gyomor vékonybél passagevizsgálat során többnyire tágult duodenum ábrázolódott és mindegyik betegben meg-figyelhetô volt a duodenum alsó, vízszintes szárán külsô kompresszió által okozott be-nyomat és lumenszûkület. A gyomorürülés lassult volt, átlagosan 4 óra (2-6). A CT-an-giográfiával és a hasi duplex-ultrahang vizsgálattal meghatározott AMS és aorta kö-zötti távolság egyaránt jelentôsen csökkent volt (6,8±3,4 ill. 7,4±2,5 mm; normál: 15-20 mm). A két módszerrel meghatározott aorta-AMS távolság jól korrelál (r=0,88).

Következtetés: Hasi duplex-ultrahang vizsgálattal a duodenum alsó vízszintes szá-rának magasságában megbízhatóan mérhetô az AMS és az aorta közötti sagittalis tá-volság. Ezt a ritkán elôforduló duodenum kompressziós szindrómát non-invazív mó-don, duplex-ultrahang vizsgálattal és CT-angiográfiával egyaránt, biztonságosan diag-nosztizálhatjuk.

11


êV

ÉK

ON

YB

ÉL


F I G A M U

KRÓNIKUS HASI FÁJDALMAT OKOZÓVÉKONYBÉL LIPOMA

Szabó Ivett (1), Dr. Czimmer József (1), Prof. Dr. Papp János (4), Prof. D. Horváth ÖrsPéter (2), Dr. Kalmár Katalin (2), Dr. Harmath Zoltán (3), Prof. Dr. Hunyady Béla (1)

(1) PTE I. sz. Belklinika, (2) PTE Sebészeti Klinika, (3) PTE Radiológiai Klinika, (4) SE I. sz. Belklinika

S. A., 33 éves nôbeteg anamnézisében 2004-ben sectio cesaerea, 2005-benvashiányos anaemia miatt vaspótlás szerepel.

2004. óta tartó hányingerrel, hányással társuló görcsös alhasi fájdalom miattkezdték meg kivizsgálását. Akkor laborvizsgálat enyhe fokú anémiát, a hasi UHjól mozgó megvastagodott vékonybél-kacsot mutatott, FTAB kísérlet során kóroseltérés nem igazolódott. Gasztroszkópia és kolonoszkópia érdemi eltérést nemtalált, a hasi- és kismedencei CT leírta a megvastagodott falú vékonybél-sza-kaszt a környezô zsírszövet beszûrtségével és szabad hasi folyadékkal. Kapszulásendoszkópiát terveztünk ekkor, ami elôtt elvégzett gyomor-bél kontrasztanya-gos passzázs vizsgálat jó ütemû k.a. ürülést mutatott durva fali eltérések nélkül.Kapszulás endoscopiaval a jejunum középsô szakaszán dyscoloralt, gyulladásosnyálkahártyát, ettôl distalisan néhány petechiform nyálkahártya léziót mutatott.GIST tumor gyanú miatt kettôs ballonos enteroscopia történt, amely során azemlített szakaszon 2 cm-es, felületén több helyen kifekélyesedô neoplasiat,GIST-re emlékeztetô léziót írtak le, a szövettan reaktív szélû fekélyt igazolt, ne-oplasztikus jelek nélkül. Az érintett jejunum szakasz reszekciója megtörtént. Amakroszkóposan 8 cm-es jejunumszegmens, közepén intramurális, egy helyenulcerált lézió szövettani leírása lipoma jejuni-t igazolt.

A visszatérô panaszokat a lipoma felszínének kifekélyzôdése, illetve annakidônkénti invaginálódása okozhatta.

12


ê

VÉ

KO

NY

BÉ

L


F I G A M U

GYERMEKKORI VÉKONYBÉL TRANSZPLANTÁCIÓ: EGY ESET A SOK KÖZÜL

Vass Noémi (1), Prof. Yan Revillon (2), Florence Lacaille (2), Prof. Jacques Schmitz(2), Prof. Olivier Goulet (2)

(1) SZTE Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ, Szeged (2) Hopital Necker-Enfants Malades, Paris

Bevezetés:Magyarországon a vékonybél transzplantáció gyakorlata még nem elterjedt. Esetis-

mertetésemben egy érdekes és extrém ritka betegség kapcsán mutatom be e ritka be-avatkozás fôbb lépéseit és a beteg gondozását, melyet franciaországi tanulmányutamsorán a párizsi Necker-Enfants Malades Klinika Gasztroenterológiai osztályán követ-hettem nyomon.

Esetismertetés:„Fôszereplônk“, K.O., jelenleg 6 éves, török származású fiú. A gyermeknél születését

követôen diagnosztizálták súlyos vékonybél-mûködési zavarát, a veleszületett entero-pathiák csoportjába tartozó, u.n. microvillus atrophiát. Alapbetegsége miatt folyama-tos parenterális táplálásra szorult, mely mellett változatlanul fennálltak súlyos hasme-néses panaszai, annak minden veszélyével együtt. Állapotának átmeneti stabilizálásátkövetôen részletes kivizsgálása történt máj- ill. vastagbél érintettség tekintetében is.Májbiopsziával fibrózis és kolesztázis volt igazolható, míg kolonoszkópiával vastagbélérintettséget találtak, ezért a gyermeket kezelô orvoscsoport kombinált máj-, vékony-bél-, ill. vastagbél transzplantáció elvégzése mellett döntött. A beteg 3,5 évesen esettát a bravúros transzplantáción, melyet követôen számtalan szövôdménnyel kellettszembenéznie a specialistákból álló munkacsoportnak.

Közel 3 évvel a mûtétet követôen, a gyermek szájon keresztül is táplálható, már csakegy alkalommal szorul kiegészítésként gasztrosztomán keresztüli táplálásra, napi szék-letürítéseinek száma 2-4 alkalomra csökkent, súlya gyarapszik.

Konklúzió:Bár a kisfiú beszédfejlôdése és hossznövekedése elmarad kortársaitól ill. minimális

dózisú, de folyamatos gyógyszeres (tacrolimus, steroid) kezelésre szorul, elmondhatjuk,hogy e speciális sebészi beavatkozás nélkül nehezen képzelhettük volna el, hogy K.O.velünk ünnepelhesse 6. születésnapját.

13


êV

ÉK

ON

YB

ÉL


F I G A M U

A COELIAKIA RITKÁBBMEGJELENÉSI FORMÁI

Dr. Veres Gábor, I.sz. Gyermekklinika, Semmelweis Egyetem, Budapest

Bevezetés: A coeliakia diagnosztikájában a 10 éve felfedezett transzglutaminázsegítségével hatalmas elôrelépés történt. Kontrollált szerológiai és bélbiopsziás vizs-gálatok alapján hazánkban kb. minden századik gyermek coeliakiás. Jelentôs részüktünetmentes vagy csak enyhe gastrointestinális panaszuk (hasfájás, lazább széklet)van. Ezek mellett elôfordulhatnak extraintestinalis panaszok, sôt a klasszikus, malab-szorpciós kórforma is. Utóbbi csoportokba tartozó, a közelmúltban kórismézett 3 coeli-akias beteg történetét ismertetem.

Esetismertetések: Kétéves kislány, korábban tünet- és panaszmentes, jól fejlôdött.Felvételkor a súlyosan exsiccalt gyermek 2 napja tartó jelentôs hasfájásról, hányásrólés hasmenésrôl panaszkodott. A bélsárhányás és a puffadt has miatt még akutsebészeti beavatkozás is felmerült az intenzív osztályra helyezett gyermeknél, de azileus hiánya, az infekció kizárása a coeliakia irányába terelte a diagnosztikát. A pozitívEMA (endomiziális antitest) és a boholyatrófia alapján coeliakia igazolódott, és aglutenmentes étrenden a kislány fokozatosan tünetmentes lett.

Ötéves fiú, tonsillectomia elôtti rutin vérvételnél kimutatott magasabb transzam-ináz (GOT: 128U/l, GPT: 106 U/l) miatt kérik a kivizsgálást. A karatézó és úszó, tünet-és panaszmentes gyermeknél a hasi UH, GGT, SeBi és egyéb laborparaméterek (vas,vérkép) normálisak voltak, azonban az EMA pozitív lett. A coeliakiát a bélbiopszia isigazolta. Glutenmentes étrenden a magasabb transzaminázok normalizálódtak.

Egy nyolcéves fiút a hematológiai ambulanciáról küldték terápia rezisztens vashiánymiatt. A panaszmentes fiúnak anémiája, gasztrointesztinális panasza, okkultbélvérzése nem volt. A coeliakia bizonyítása (EMA és biopszia) után eliminációs étren-det kezdtünk, 2 hónappal késôbb a vas már normális értéket mutatott.

Megbeszélés: A coeliakia tünetekkel járó formája a „jéghegy csúcsa“. Az extrain-testinalis tünetek közül az izolált vashiányt és a magasabb transzaminázt ismertettemkét, egyébként tünet- és panaszmentes egyénben. Másrészt ne feledkezzünk meg azigen súlyos, életveszélyes tünetekkel, hasi katasztrófát utánzó, klasszikus malabszorp-ciós formáról sem.

14


ê

VÉ

KO

NY

BÉ

L


F I G A M U

FIATALKORBAN JELENTKEZÔ DUPLEXCOLON CARCINOMA ESETE

Dobra Mariann, Góg Csaba, Kiss Zoltán, Karácsonyi Mária

Dr. Diósszilágyi Sámuel Kórház-Rendelôintézet, Belgyógyászati Osztály6900 Makó, Kórház u. 2. Pf. 72.

Bevezetés:A vastagbél tumor gyakorisága Magyarországon is növekvô tendenciát mutat.

A betegség elsôsorban az 50 év feletti korosztályt érinti, de ritkább esetben fia-talkorban is jelentkezhet, kimutatható genetikai prediszpozíció nélkül.

Esetismertetés:24 éves férfi beteg fél éve fokozódó felhasi görcsös fájdalom, gyakori epés há-

nyás, hasmenés, idôszakos véres székürítés, 10 kg-os fogyás miatt, kivizsgáláscéljából került osztályunkra felvételre. Egyéb kísérô extraintestinalis tünetetnem észlelt. Korábban kezelt betegsége nem volt. Felvételi laboratóriumi ered-ményeibôl a mérsékelt exsicosisnak megfelelô vesefunkciós értékek, 4,7 *mol/lserum vas szint (transferrin 373 mg/dl) emelendô ki, egyebekben érdemi eltérésnélkül. Az LDH, mint nem specifikus tumormarker, normális értékû (398 IU/l)volt. A kivizsgálása során végzett gastroscopia lapos Kerkring redôket írt le. Co-lonoscopiára történô elôkészítés alatt a beteg panaszai progrediáltak, subileusklinikai képe alakult ki. Ezt követôen elvégzett hasi UH, hasi CT vizsgálat inva-ginációt igazolt, melyet a colonoscopia is megerôsített. A klinikai képre tekin-tettel mûtétre került sor. A mûtét során a coecum területén gombaszerûenelôemelkedô, lument szûkítô tumort, ill. a coecumtól 10 cm-re a vastagbélbenkialakult – duplex – tumort távolítottak el regionális nyirokcsomókkal. Jobb ol-dali hemicolectomia, ileotransversotomia történt. Szövettanilag adenocarcino-ma igazolódott regionális nyirokcsomó metastasissal (Dukes C1). Mikroszatelli-ta vizsgálat HNPCC irányában negatív volt.

Következtetés:A fiatalkorban észlelt székelési panaszok, véres széklet, fogyás elôrehaladott

intestinalis malignus folyamatra utalhat, ezért a hátterét mindig pontosan tisz-táznunk kell.

15


êO

NK

OL

ÓG

IA


F I G A M U

MECHANICUS ICTERUS VÁRATLAN KÓROKA

Gódi Szilárd (1), Solt Jenô (1), Sarlós Géza (2), Hegedûs Géza (3), Sárosi Veronika (4),Beró Tamás (1)

(1) Baranya Megyei Kórház Belgyógyászat-Gasztroenterológiai Osztály (2) Radiológiai Osztály(3) Pathológiai Osztály(4) Tüdôgyógyintézet „C" Osztály

A fiatal dohányos férfit bizonytalan hasi panaszok, jelentôs fogyás, mechani-cus icterus miatt vettük fel osztályunkra. Képalkotó vizsgálatok (hasi UH, CT)pancreasfej térfoglaló folyamatot mutattak, multiplex májmetastasisokkal. ERCPvizsgálata a ductus choledochus distalis részének nagyfokú szûkületét igazolta.Az epeelfolyás biztosítása céljából plastic stent implantatio történt. A bea-vatkozást követôen desicterisalódott. Az eddigi vizsgálati leletek primer has-nyálmirigy daganatra utaltak máj áttétekkel, de szövettan nem állt ren-delkezésre. A pancreas térfoglalás percutan mintavételre nem volt alkalmas,ezért az egyik májmetastasisból történt cytológiai mintavétel. A cytológiai ered-mény kissejtes carcinomát igazolt, primer tüdôfolyamat metastasisánaklehetôségét vetette fel. A betegnek mellkasi panasza, légúti tünete nem volt.Mellkas RTG során jobb oldali centrális tüdôtumor ábrázolódott. Onkoteam achemotherapia azonnali elkezdését javasolta, Cisplatin-Etoposid chemothera-piát kezdtünk. Aluszékonyság miatt koponya MR vizsgálat történt, ami multiplexagyi metastasisokat mutatott, ezért koponya irradiatio történt, és Carboplatin-Etoposid cytostaticus kombinációra váltottunk. Ismét jelentkezô hasi panaszok,icterus miatt újbóli ERCP vizsgálta, a ductus choledochus ismételt stentelésetörtént. Az alapbetegség progressioja miatt cytostaticus kezelés váltását ter-vezték, azonban a beteg állapota folyamatosan romlott és légzési elégtelenségtünetei között exitált. A szövettanilag tisztázott alapbetegségre való tekintettelkegyeleti okokból kórboncolás nem történt.

A kezdeti klinikai kép alapján kézenfekvônek látszott, hogy az epeútielzáródást primer hasnyálmirigy daganat okozza. A cytológiai lelet vetette fel,hogy primer tüdôfolyamatról van szó, amit a mellkas RTG lelet is alátámasztott.A tüdôbetegségre utaló klinikai tünetek nélkül kerülô úton jutottunk el a diag-nosishoz.

16


ê

ON

KO

LÓ

GI

A


F I G A M U

MÁJELÉGTELENSÉG HÁTTERÉBEN ÁLLÓRITKA KÓRKÉP

Illés A., Radnai B., Nagy L., Kosztolányi Sz., Szomor Á., Király Á.

PTE III. sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs PTE I. Belgyógyászati Klinika, Haematológia, Pécs

A hepatosplenicus gamma-delta T sejtes lymphoma ritka, magas mortalitású non-

Hodgkin lymphoma, mely a máj és a csontvelô sinusoidjait, valamint a lépet érinti,

lymphadenopathiát nem okoz. A T sejtes lymphomák az összes non-Hodgkin lympho-

ma 15 %-át alkotják, ezen belül a hepatosplenicus gamma-delta T sejtes lymphoma

mindössze 0,5 %-ban fordul elô.

65 éves nôbeteg esetét dolgoztuk fel, akinek anamnézisében 50 éve elszenvedett

hepatitis A fertôzés, cholecystectomia, hypertonia szerepelt. 2001 óta menopausa mi-

att oestrogén kezelésben részesült. Panaszainak kezdetekor torokfájás, láz miatt keres-

te fel családorvosát, aki antibiotikus kezelésben részesítette, láza miatt paracetamolt

kapott, melybôl kórházi felvételét megelôzô két napban összesen 4500 mg-ot vett be.

Állapotrosszabbodás, jobb bordaív alatti fájdalom, meglassult tudatállapot, beszédne-

hezítettség miatt Belgyógyászati osztályra került felvételre, majd májelégtelenség tü-

neteivel, hypoglycaemiás comában Klinikánkra történt átvétele. Felvételekor laborvizs-

gálatában elsôsorban cholestaticus enzimemelkedés, hypalbuminaemia, hypoprotrom-

binaemia, magas húgysavszint volt kiemelhetô. Kivizsgálása során az elvégzett képal-

kotó vizsgálatok epeelfolyási akadályt nem igazoltak, hasi UH, hasi CT vizsgálat hepa-

to-splenomegaliát, kevés ascitest mutatott, vírusszerológia, immunszerológia negatív

volt. Mellkas CT mindkét oldali hydrothoraxot igazolt. Fokozatosan romló tudatállapo-

ta miatt elvégzett koponya CT negatív volt, EEG diffúz lassulást mutatott. Májelégte-

lensége hátterében elsôsorban gyógyszer indukálta acut májnecrózis merült fel, mely

miatt az Országos Toxicológiai Intézettel konzultálva parenteralis nagy dózisú ace-

tilcystein substitutióban, inzulinos-glukagonos infúziós kezelésben, szteroid medicati-

oban részesült, majd a transzplantációs intézet javaslatára 4 alkalommal plazmafere-

sis történt. A beteg állapota fokozatosan romlott, a transzplantációs bizottság a listá-

ra vételét elutasította. Az ekkor már folyamatban lévô májbiopsia egy ritka lympho-

ma típust igazolt, hepatosplenicus gamma-delta T-sejtes lymphomát cytotoxicus T sej-

tes fenotípussal, crista biopsia történt, mely kiterjedt csontvelôi manifestatiot muta-

tott. A beteget Haematológiai osztályra helyeztük, ahol az elsô ciklus CHOP kezelést

követôen exitált. 17


êO

NK

OL

ÓG

IA


F I G A M U

KOMPLETT PATOLÓGIAI REMISSZIÓ NEOADJUVÁNSKEMO-RADIOTERÁPIÁT KÖVETÔEN HYPOPHARYNXOT IS

INVOLVÁLÓ NYELÔCSÔ LAPHÁMRÁK ESETÉBEN

Papp András, PTE ÁOK Sebészeti Klinika

A nyelôcsôrákok kuratív kezelése jelen ismereteink szerint a mûtét, melyazonban nagy kihívást jelent a sebészek számára. Az elmúlt évtizedek eredmé-nyei alapján a neoadjuváns módon alkalmazott kemo-radioterápia a daganatmegkisebbítésével lokálisan irreszekábilis esetekben tette lehetôvé a radikálismûtétet.

Klinikánkon Magyarországon elôször vezettük be lokálisan elôrehaladott felsôés középsô harmadi nyelôcsô laphámrákok esetében a preoperatív kemo-radio-terápiát és 1997 óta már több, mint száz betegnél végeztük ezt a kezelést 70%feletti reszekciós rátával. Alábbiakban egy érdekes esetet ismertetünk.

51 éves nôt vettünk fel Klinikánkra fél éve fokozódó nyelési panaszokkal. Azelvégzett vizsgálatok a nyelôcsôbemenet területérôl kiinduló és a hypopharyn-xot is involváló, lokálisan elôrehaladott (cT4cN1cM0) stádiumú laphámrákotigazoltak. Az elôrehaladott stádium és a lokalizáció alapján a beteg neoadjuvánskezelése mellett döntöttünk a kérdéses radikalitású és magas mortalitásúpharyngo-laryngo-oesophagectomia helyett. 3 héttel a kezelés befejezése utánaz elvégzett re-staging vizsgálatok a szubjektív nyelésfunkció javulása mellett atumor nagyfokú regresszióját igazolták a nyirokcsomók eltûnésével. Mindezekalapján mûtét mellett döntöttünk és ennek során radikális gégemegtartónyelôcsô-reszekciót tudtunk végezni parciális garat-reszekcióval kiegészítve,pótlásra a gyomrot használtuk. A tumor a mûtét során nem volt látható és a pa-tológiai vizsgálat komplett remissziót igazolt (yT0yN0yM0)

Ezek alapján elmondhatjuk, hogy a korábban legrosszabb lokalizációt jelentôelhelyezkedésû és lokálisan irreszekábilis esetben a neoadjuváns kemo-radiote-rápia szervkímélô, de onkológiailag radikális mûtétet tett lehetôvé, és a szövet-tanilag igazolt komplett remisszió a hosszú távú túlélést prognosztizálja.

18


ê

ON

KO

LÓ

GI

A


F I G A M U

ELLENTMONDÓ KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOKÉRTÉKELÉSE PANCREASFEJ NEOPLASIA GYANÚJA ESETÉN

Szabolcs Annamária (1), Szepes Attila (1), Madácsy László (2), Lonovics János (1),Takács Tamás (1)

(1) Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvosi Kar, I.sz. Belgyógyászati Klinika(2) Fejér Megyei Szent György Kórház, I.sz. Belgyógyászati Osztály

A pancreas carcinoma incidenciája Európában folyamatosan növekszik. Leggyakrab-ban 65-75 éves korban jelentkezik. A betegek 5 éves túlélése radikális rezekciót kö-vetôen sem haladja meg a 10-15 %-ot. A betegség dignosztizálása során, a klinikai tü-netek mellett nagy szerepet kapnak a képalkotó eljárások, melyek nélkül a mûthetôségnem bírálható el. Mivel a pancreas carcinoma döntô többsége ductalis eredetû, a di-agnosztikában az ERCP-nek kiemelt jelentôsége van. Célunk egy olyan eset bemutatá-sa, mely során a képalkotó eljárások ellentmondásossága a terápiás döntések megho-zatalát hátráltatta.

A 78 éves nôbetegünk panaszai 2005 júniusában kezdôdtek fogyással, görcsös hasifájdalommal, icterussal. ERCP vizsgálata során „kettôs-csatorna“ jelet okozó pancreas-fej neoplasiát valószínûsítettünk, epeúti stent implantáció történt. A hasi CT vizsgálatazonban hasnyálmirigy tumort nem igazolt. 2005 júliusában stent elzáródás, cholan-gitis miatt újabb ERCP történt, mely a korábbi lelettel megegyezô eltérést mutatott. Azelzáródott stentet kicseréltük. A hasi ultrahang vizsgálat a pancreasfejben egy 34 x 12mm-es gócos eltérést írt le. Ismételt negatív hasi CT, majd negatív MRI lelet birtoká-ban a mûtét szükségességének elbírálása céljából sebészeti konzíliumot kértünk, de aképalkotó vizsgálatok eredményeinek ellentmondásossága miatt a mûtétet a sebésznem javasolta. A beteg CA19-9 szintje a normál tartományba esett. 2005 szeptembe-rében endoscopos ultrahang vizsgálat kapcsán az elváltozás vizualizálható volt, azon-ban a kefecytológia tumort nem igazolt. Az egyértelmû klinikai képre, a panaszokvisszatérô jellegére és a fogyásra való tekintettel a betegnek ismételten sebészeti be-avatkozást javasoltunk, ám ebbe a részletes tájékoztatás ellenére nem egyezett bele.2005 szeptembere óta három alkalommal volt szükség stent cserére azok ismételt el-záródása miatt. 2006 júliusában Wallstent implantáció történt. A beavatkozás óta abeteg panaszmentes, testsúlya gyarapodott, ám a tumor növekedése miatt a mûtétimegoldás már nem jön szóba.

Következtetés: Az ERCP-vel egyértelmû jelet adó pancreasfej neoplasia esetén, ne-gatív CT és MR lelet birtokában is indokolt a pancreas explorációja, szükség esetén amûtéti beavatkozás elvégzése. 19


êO

NK

OL

ÓG

IA


F I G A M U

ADENOCARCINOID ADENOCARCINOMÁVAL AZAPPENDIXBEN – ESETRIPORT ÉS AZ IRODALMI

ADATOK ÁTTEKINTÉSE

Szamosi T. (1), Farsang Z. (2), Nagy P. (3), Uhlyarik A.(4), Czeglédi Zs. (1), Banai J. (1)

(1) Országos Gyógyintézeti Központ, Belgyógyászati Osztály,Gasztroenterológiai Részleg

(2) Országos Gyógyintézeti Központ, Sebészeti Osztály(3) Országos Gyógyintézeti Központ, Patológiai Osztály(4) Országos Gyógyintézeti Központ, Onkológiai Osztály

Az appendix adenocarcinoidja ritka betegség. A tumor rendelkezik mind a car-cinoid tumorok, mind az adenocarcinoma jellegzetességeivel. A betegség malig-nus potenciálja nem tisztázott. Egy 38 éves férfi esetérôl számolunk be, akit acutappendicitis tünetei miatt megoperáltak egy vidéki kórházban, appendectomiatörtént. A féregnyúlvány kórszövettani vizsgálata heveny gyulladást, valamintincidentális adenocarcinoid jelenlétét igazolta, adenocarcinomával. Az appen-dixcsonk daganatmentessége nem volt bizonyítható a preparatum alapján. Azelváltozás legnagyobb kiterjedése meghaladta a 2 cm-t, ezért preoperatív mell-kas röntgen, hasi ultrahang, colonoscopia, chromogranin-A és 5-HIAA vizsgálatelvégzése után jobb oldali hemicolectomia történt. A korábbi appendectomia el-távolított, buktatott csonkjában az incidentális daganat residuuma volt látható.A vizsgált nyirokcsomók áttétmentesek voltak, mégis a rendelkezésre álló irodal-mi adatok alapján további onkológiai kezelés, adjuváns 5-fluorouracil és Leuko-vorin terápia megkezdése mellett döntöttünk. A beteg a kezelést jól tolerálja, re-cidiva, metastasis a követés során eddig nem igazolódott.

20


ê

ON

KO

LÓ

GI

A


F I G A M U

KORAI, VIMENTIN-POZITÍV RHABDOID FENOTIPUSÚGYOMORCARCINOMA MUCOSECTOMIAS ELTÁVOLÍTÁSA

Szepes Zoltán (1), Molnár Tamás (1), Nagy Ferenc (1), Németh István (2), TiszlaviczLászló (2), Lonovics János (1)

(1) SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika(2) Pathológiai Intézet

Bevezetés: A cytoskletetonban elôforduló köztes filamentumok közül a vi-mentin szerepe nem tisztázott. Vimentin-pozitív rhabdoid karaktereket is muta-tó gyomorcarcinomák ritkán elôforduló, irodalmi adatok szerint rossz prognózi-sú és agresszív viselkedésû daganatok. (Ueyama, T et al; Am.J. Surg. Pathol.1993.17.813.).

Esetleírás: 59 éves férfi epigastrialis fájdalmak és fecateszt pozitivitás miattkomplett gastrointesztinalis kivizsgáláson esett át 2006. szeptemberben, nega-tív eredménnyel. 3 hónappal késôbb átmeneti panaszmentességet követôen apanaszok visszatértek, ezért ismételt gastroscopiat végeztünk. Ennek során agyomor antrumban 3 mm-es fibrines, nem malignusnak imponáló, felszínes gyo-morfekélyt találtunk. Szövettani vizsgálat a lamina propriaban diffúz típusú car-cinoma infiltratiot észlelt. Endosonographias vizsgálattal az elváltozást a mus-cularis mucosae-t el nem érônek és mucosectomiara alkalmasnak találtuk. Eztkövetôen szövôdménymentes mucosectomiát végeztünk. Az immunhisztokémiaivizsgálattal egybekötött szövettani vizsgálat hám-, melanocyta-, macrophage-,lymphoid-, símaizom-, neuralis ill neuroendocrin eredetet kizárt, korai, vimentinpozitív rhabdoid fenotípusú gyomorcarcinomat igazolt (pT1). Az eltávolítás azépben történt. Egy hónappal a beavatkozást követôen a mucosectomia helyénrecidíva nem igazolódott.

Következtetés: A beteg panaszainak megfelelô értékelése és a szûrô vizsgá-latok elvégzését követôen az idôben végzett, akár ismételt endoscopos vizsgála-tok szükségesek. Ennek során észlelt legkisebb eltéréseknek is megfelelô figyel-met kell fordítani. Endosonographias vizsgálat nélkülözhetetlen az invazív en-doscopos beavatkozások megtervezhetôsége, és az esetleges radikális sebészetibeavatkozás elkerülése végett.

21


êO

NK

OL

ÓG

IA


F I G A M U

PANCREAS LAPHÁMCARCINOMA, ESETBEMUTATÁS

Dr. Tánczos Andrea, Prof. Dr. Horváth Örs Péter

Pancreas carcinoma a negyedik leggyakoribb rosszindulatú daganatos kórkép. Évesincidenciája 5 eset /100000 fô. Szövettanilag nem egységes csoport: az exocrin panc-reas messze leggyakoribb daganata a ductalis adenocarcinoma. De ezen kívül más en-titás is elôfordul: intraductalis mucinosus, acinaris sejtes, solid pseudopapillaris, lap-hám carcinoma.

Normálisan a pancreasból hiányoznak a laphám sejtek, chronikus pancreatitisbenazonban autopsziák tanúsága szerint laphám metaplasia megjelenhet 9-64%-ban. Ennekellenére a laphám carcinoma ritka, gyakoriságát különbözô szerzôk 0,01-3 % közé teszik.

A hasnyálmirigy rosszindulatú daganatainak prognózisa meglehetôsen rossz, az 5 éves túlélés 1-5%. Mivel sokszor csak elôrehaladott stádiumban kerül felismerésre,a diagnózis idôpontjában a betegek több, mint 80%-ában kimutatható lokális invázióvagy távoli metasztázis, ezért csak 10-20%-ban lehetséges a curatív célú mûtét, demég az operált betegek 60-80%-ban is lokális recidíva alakul ki. Emiatt multimodálistherápia szükséges: a mûtéti kezelésen kívül chemotherápia, chemoradiotherápia al-kalmazása. Mindamellett nagyon ritkán fordul elô irodalmi adatok szerint, hogy neo-adjuváns kezelés hatására komplett remisszió következzék be, mi azonban egy ilyenesetrôl számolunk be.

Esetbemutatás: 1955-ben született férfi, kivizsgálása 2005 júliusában kezdôdött,görcsös felhasi fájdalom, icterus miatt. Elvégzett CT, ERCP, szövettani mintavételpancreas fej laphám carcinomát igazolt, melyet az exploratív laparotomia során vettbiopszia is megerôsített. Neoadjuvans chemoradiotherápiát (szisztémás és szelektívintraartériás Gemzar, szisztémás mitomycin, epirubicin, carboplatin; 40 Gy összdózis,Pándy Kálmán Kórház, Gyula) követôen 2006 szeptemberében PTE Sebészeti Klininkánpylorus megtartó pancreato- duodenectomiát végeztek, ezt követô szövettani vizsgá-lat teljes tumor regressziót igazolt – a mintában csak chronikus pancreatitisre utalójeleket talált. 2007 januárjában elvégzett PET-CT-n bizonytalan eredetû FDG halmo-zás: recidíva vagy granulóma?

22


ê

ON

KO

LÓ

GI

A


F I G A M U

SHOCKOLÓ VÉRZÉST OKOZÓ HAEMORRHAGIÁSGASTRITIS KEZELÉSÉNEK NEHÉZSÉGEI EGY

BETEGÜNK KÓRTÖRTÉNETE ALAPJÁN

Dr. Banai Zoltán

Toldy Ferenc Kórház-RI Sebészeti Osztály (Osztályvezetô: Dr. Király László mb. oszt. vez. fôo.) 2700 Cegléd, Törteli út 1-3.

„Az acut nyálkahártya laesiok legbiztosabb kezelési módja a megelôzés“.Amennyiben mégis kialakulnak, és vérzés lép fel belôlük, konzervatív kezelésre kelltörekedni, mivel a mûtéti eredmények kiábrándítóan rosszak.

Esetünkben a maximális konzervatív terápia csôdöt mondott, és csak a mûtéti ésendoscopos terápiás módszerek kombinálásával sikerült a beteg gyógyulását elérni.

F.G. 46 éves ffi. beteg 2006. 04.16-án jelentkezett kórházunk sürgôsségi osztá-lyán néhány órája észlelt haematemesis, melaenás székürítés miatt. Megelôzôenfelsô légúti infectio miatt NSAID-t szedett. A sürgôsséggel elkészített felsô panen-doscopián haemorrhagiás gastritis képe volt látható, amely miatt belgyógyászatiosztályra került. Konzervatív terápia, transfusiok mellett is folyamatos melaenásszékürítés, anaemisálódás volt észlelhetô. A control gastroscopián a gyomorbannagy mennyiségû vér volt látható, antralis túlsúlyú, diffúz gastritis képével. Sebé-szeti osztályra átvettük. További transfusiok adása mellett is anaemisálódott, kon-zervatív terápia mellett uralhatatlan vérzés miatt megoperáltuk, excessiv, distalistúlsúlyú gastritis, illetve az antrumban ulceratio volt látható, amely miatt Billroth-II szerinti gyomor resectio történt. Vérzés nélküli állapot után a postop. 7. naponsepticus állapotba került, hasfali sebzése szétvált, amely miatt reoperatio történt.Több napos septicus állapot után láztalanná, extubálhatóvá vált, miután savhae-matinos hányás volt észlelhetô. 2 alkalommal végzett gastroscopia során egyértel-mû vérzésforrás nem látszódott. Jó általános állapotban került visszavételre a se-bészeti osztályra, ahol diszkrét anaemisálódást észleltünk. Az elkészített hasi CTvizsgálaton hormontermelô tu. nem ábrázolódott. Maximális savszekréció gátlás,somatostatin terápia mellett anaemisalódása megszûnt, majd ismételt hevenyenfellépô shockoló vérzést észleltünk. A sürgôs gastroscopia során a corpus területénapró, pontszerû laesióból spriccelô vérzést észleltünk, melyet hígított Tonogénnelinfiltráltunk, majd haemoclippet helyeztünk rá. Ezt követôen újabb vérzést nemészleltünk, a beteget jó általános állapotban emittáltuk, kontrol gastroscopián agastritis képe gyógyult, a clipp jó helyzetben látszódott. 23


êG

ASZT

RO

INTE

SZTI

NÁL

IS V

ÉR

ZÉSE

K


F I G A M U

ALSÓ GASTROINTESTINALIS VÉRZÉST OKOZÓRETROPERITONEALIS DAGANAT

Dunkel K., Tatai O., Takács R., Hamvas J.

Fôvárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórháza

Bevezetés: A heveny alsó gasztrointesztinalis vérzések az összes tápcsatornai vérzésmintegy 25%-át teszik ki, ezeknek kb. 10-15%-a ered a vékonybélbôl. Ezekben azesetekben a vérzésforrás azonosítását az anatómiai lokalizáció nehezíti.

Esetismertetés: A 76 éves nôbeteg anamnézisében hypertonia, vascularisencephalopathia, ISZB, pitvarfibrilláció miatti antikoagulálás, basalioma, hasi aorta-aneurysma miatt végzett Y mûtét szerepel. 2006. 08 .11-én masszív, véralvadékosszékürítés, hasi panaszok miatt került osztályunkra. A vérzés kapcsán kialakultanaemiája rendezésére összesen 6 egység vvt-koncentrátum transzfúziójára szorult.Gastroscopián chronicus gastritist, hasi ultrahangon a bal vesében üregrendszeri tágu-latot találtunk, colonoscopia negatív eredményû lett. Mivel a masszív alsó gasztroin-tesztinalis vérzést magyarázó eltérést nem tudtunk igazolni, illetve a hasi UH soránlátható bal vese üregrendszeri tágulat felvetette egy érlumenbe törô tumoros folya-mat lehetôségét, CT-enterographiát végeztünk. Ennek során a retroperitoneumban aziliacális erek és egy jejunum-kacs között szabálytalan lágyrész-terime igazolódott, azezen belül észlelt levegôgyülemek pedig fali uzuráció gyanúját keltették a látottjejunumkacs felé. A leletére és a lehetséges angiológiai szövôdményekre való tekin-tettel a beteget érsebészhez irányítottuk. A beteg a sebészt nem kereste fel, 2006. 11.17-én ismét osztályunkra került felvételre alsó gasztrointesztinalis vérzés miatt. Ekkoranaemiáját 3 egység vvt-koncentrátummal rendeztük, ismételten sebészeti konzíli-umát javasoltuk, azonban a beteg az elôjegyzett idôpontban a sebészt nem kereste fel,ezért mûtétre eddig nem került sor, pontosabb (szövettani) diagnózishoz nem tudtunkjutni.

Következtetés: Masszív, transzfúziót igénylô alsó gasztrointesztinalis vérzések hát-terében, amennyiben a felsô-, és alsó endoszkópos vizsgálatokkal vérzésforrást nemsikerül azonosítani, további vizsgálatok szükségesek, a beteg korát, általános állapotát,társbetegségeit is figyelembe véve. Esetünkben az elvégzett CT-enterographia tisztáz-ta a vérzés eredetét.

24


ê

GAS

ZTR

OIN

TESZ

TIN

ÁLIS

VÉ

RZÉ

SEK


F I G A M U

SIKERES TIPS IMPLANTÁCIÓ PRIMERSZKLEROTIZÁLÓ KOLANGITISZES BETEG AKUT,

URALHATATLAN VARIXVÉRZÉSE SORÁN

Dr. Földi Ildikó (1), Dr. Kacska Sándor (1), Dr. Vitális Zsuzsanna (1), Dr. Papp Mária (1),Dr. Péter Mózes (2), Dr. Altorjay István (1)

(1) Debreceni Egyetem OEC, II. Belklinika Gasztroenterológiai Tanszék

(2) Debreceni Egyetem OEC, Radiologiai Klinika

A transzplantációra váró betegek életben tartása a májátültetésig sokszor

komoly feladatot jelent az ellátó orvos számára.

Jelen esetünkben egy olyan fiatal beteg kórtörténetét mutatjuk be, akinek

májbetegsége vélhetôleg 1990 körül kezdôdött. 2003-ban diagnosztizálták

primer szklerotizáló kolangitiszét. Elôrehaladott betegség miatt 2005.

májusában transplantációs váró listára került. 2005. novemberétôl több alka-

lommal észleltük varixvérzés miatt. 2006 májusában ismételten varixvérzés

miatt nyert felvételt, mely lényegében uralhatatlan volt. Octreotid, terli-

pressin adása után Sengstaken szonda védelmében sürgôs TIPS behelyezésre

került sor. Ez tette lehetôvé a másnapi transplantációs riasztást követô szál-

lítását és a sikeres transzplantációt.

Esetünk azt szemlélteti, hogy uralhatatlan varixvérzés esetén, a sürgôsségi

TIPS behelyezés elérhetôségének biztosítása elengedhetetlenül fontos.

25


êG

ASZT

RO

INTE

SZTI

NÁL

IS V

ÉR

ZÉSE

K


F I G A M U

MALIGNUS BETEGSÉGET UTÁNZÓ KÓROSÉRMALFORMATIO IDÔS NÔBETEGBEN

Dr. Haraszti Boglárka (1), Dr. Papp Mária (1), Dr. Asztalos László (2), Dr. AltorjayIstván (1)

(1) DEOEC II. sz. Belklinika, Gasztroenterológiai Tanszék(2) DEOEC I. sz. Sebészeti Klinika

A szerzôk malignus betegséget utánzó kóros érmalformatio esetét mutatjákbe. A.L.-né 79 éves nôbeteget 2000 óta observálták vashiányos anaemia miattmás intézetben. A tápcsatorna komplex vizsgálata megtörtént, vérzésforrástnem találtak. 2006 januárjában haematochesia, anaemia miatt került felvételreKlinikánkra. Felvételi laborleletei: Hgb: 78 g/L, Htc: 0.26, széklet benzidin pozi-tív. Az elvégzett colonoscopos vizsgálat során a colon ascendensben teleangiec-tasiák kerültek leírásra, vérszivárgás látszott, koagulációs csípôvel az angiecta-siás pontok koagulálása, illetve clip felhelyezés is történt. 2006 augusztusábanismételten haematochesia miatt került felvételre. Mesenterialis angiographiatörtént, mely jobb oldalon a coecum régiójában egy kb. 8 cm nagyságú érgomo-lyagot tartalmazó képletet írt le, melyet az a. mesenterica superior több ága isellátott. A látott kép angiodysplasia mellett malignus térfoglalás gyanúját is fel-vetette. Az ismételt colonoscopia során a jobb colonfélben tágabb submucosuskapillárisok voltak láthatóak, a coecumban, valamint közvetlenül elôtte pedigszámos teleangiectasias folt került leírásra. A coecum lumenébe idônként külsôterime bedomborodása látszott. Az endoscopos kép fél év alatt jelentôsen prog-rediált. Elképzelhetô volt, hogy az anaemia hátterében az angiodysplasia mellettegy jó vérellátású tumor áll. Az elváltozás sebészi megoldása megtörtént: jobboldali hemicolectomiát végeztek. A kórszövettani vizsgálat malignitásra utalójeleket nem igazolt. A mûtétet követôen vérzés nem jelentkezett.

Az angiodysplasia elsôsorban idôs emberekben figyelhetô meg, típusos elôfor-dulási helye a coecum és a jobb colonfél. Az értágulatok hajlamosak a megrepe-désre, így masszív gastrointestinalis vérzés forrásai lehetnek. A vérzés eredetétnem mindig könnyû tisztázni, ezért az angiographiának változatlanul helye vanezen elváltozások diagnosztikájában.

26


ê

GAS

ZTR

OIN

TESZ

TIN

ÁLIS

VÉ

RZÉ

SEK


F I G A M U

IBD DIAGNÓZISÁVAL GONDOZOTT, ISMÉTLÔDÔ,HEVENY, ALSÓ GASTROINTESTINALIS VÉRZÉSEK MIATT

ÉSZLELT FÉRFI BETEG ESETE

Dr. Horváth Miklós (1), Dr. Beró Tamás (1), Dr. Papp Gábor (2), Dr. Traiber Ibolya (2)

(1) Baranya Megyei Kórház Belgyógyászat-Gasztroenterológia Osztály (2) Baranya Megyei Kórház Sebészeti Osztály (3) Baranya Megyei Kórház Pathológiai Intézet

A Treitz szalag alól eredô, kevesebb, mint 72 órája fennálló, érzékelhetô ke-ringési paraméter változást, illetve 10%-os hematokrit esést, vagy transzfúziósigényt okozó vérzéseket heveny alsó gastrointestinalis vérzéseknek nevezzük.70-80%-uk colon, 10-15%-uk vékonybél eredetû, és az esetek egy részében aforrás ismeretlen marad. Általában diverticulosis, angiodysplasia, polypus, carci-noma, nodus áll a vérzés hátterében. IBD-ben hematochesia ritkán észlelhetô,okozhatja második betegség is, melyre esetünk is rámutat.

A középkorú, psoriasisos hajléktalan férfi beteget hematochesia, transzfúziótigénylô anaemia miatt 2005 szeptembere óta több társintézményben vizsgálták.Ismételt felsô panendoscopia duodenitist, alsó endoscopia bal colonfélre lokali-zálódó, aspecifikus colitist írt le. Egy ízben elvégzett, korlátozott értékûkettôskontrasztos vékonybél vizsgálat organikus eltérést nem ábrázolt. Vélemé-nyükben legvalószínûbb vérzés forrásként a colitis szerepelt.

A beteget 2006 márciusában észleltük hematochesia, anaemia miatt. Vérképrendezést követôen elvégzett total colonoscopia mérsékelt gyulladásos jeleketírt le a rectosigmoidealis határon. A vizsgálatot követô 24 órán belül masszívhematochesia lépett fel, majd a beteg hemorrhagiás shock miatt az IntenzívOsztályra került. Ismételt endoscpos vizsgálatok ellenére tisztázatlan eredetû,uralhatatlan vérzése miatt akut mûtét történt, ahol a jejunumba törô bal arte-ria iliaca aneurysma által okozott vérzést igazoltak. A beteg a technikailag sike-res operációt követôen hemorrhagiás shockban exitált.

A fenti eset bemutatásával a nem egyértelmûen magyarázható, jelentôstranszfúziós igényt mutató heveny alsó gastrointestinalasi vérzések pontos ere-detének mielôbbi tisztázására, és a diagnosztikai nehézségekre hívjuk fel a fi-gyelmet.

27


êG

ASZT

RO

INTE

SZTI

NÁL

IS V

ÉR

ZÉSE

K


F I G A M U

SEBÉSZI ÉS HAEMATOLÓGIAI EREDETÛGASTROINTESTINÁLIS VÉRZÉS

TÖBBSZÖR OPERÁLT ESETE

Molnár Tamás (1), Cserényi László (1), Svébis Mihály (1), Klucsik Zsolt (2)

(1) Bács Kiskun Megyei Kórház Kecskemét-Általános Sebészeti Osztály(2) II. Belgyógyászat

Elôadásában a szerzô egy 51 éves férfibeteg esetét ismerteti, akinek elôszörduodenum vérzés miatt történt mûtéte (gyomor resectio), majd postoperatívileus miatt operáltuk. Ezt követôen alsó tápcsatornai vérzést észleltünk, melyeta rendelkezésre álló eszközökkel lokalizálni nem tudtunk, ismételt exploratio,és intraoperatív colonoscopia történt, de a vérzésforrást nem lehetett azonosí-tani. Haematológiai szakvizsgálatot kértünk, mely Willebrandt betegséglehetôségét vetett fel. VIII. faktor pótlásra a vérzés megállt.

31


êG

ASZT

RO

INTE

SZTI

NÁL

IS V

ÉR

ZÉSE

K


F I G A M U

CT ANGIOGRAPHIA : ÚJ LEHETÔSÉG A GASTROINTESTINALIS

VÉRZÉSEK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN

Dr. Papp Gábor ifj., Dr.Lomb Zoltán, Dr. Blatniczky Sára, Dr. Orbán Lajos

(1) Baranya Megyei Kórház, Pécs Sebészeti Tanszék(2) Gasztroenterológiai Osztály(3) Radiológiai Osztály

A technika fejlôdésével új lehetôségek nyíltak meg az ismeretlen gastroin-testnialis vérzések localizációjának felderítésére. A szerzôk a CT angiographiaelônyeit és korlátait elemzik tapasztalataik alapján.

Intézetünk anyagában az utóbbi idôben több ismeretlen eredetû gastroin-testinalis vérzés fordult elô. A betegeket a legteljesebb jólétben érte a nagymértékû, életet veszélyeztetô vérzés. A betegekkel ügyeletben találkoztunk,ahol korlátozottak a diagnosztikai lehetôségek. Felsô panendoscopia egyikesetben sem igazolt vérzésforrást, ezért angiographiához folyamodtunk. Azelsô betegünknél szelectiv zsigeri erek angiographiája igazolta a vékonybélbenlévô vérzésforrást (hagyományos módszer), a többi betegünknél pedig az azótamûködésbe helyezett, CT angiographiás vizsgálatot is végezni tudó készülékigazolta a vérzésforrásokat. Elsô esetünk vékonybél leiomyoma, második duo-denum carcinoid, harmadik pedig igazi raritás (az irodalomban még ilyennelnem találkoztunk) a.iliaca communis aneurysma a vékonybélbe történô fis-tulája volt.

A CT angiographia nagyon pontosan meg tudja mutatni a vérzés localizá-cióját (az aberráns ereket, de akár magát a vérzést is), nem invazív bea-vatkozás, így ahol elérhetô, nagy segítség az ismeretlen eredetû gastrointesti-nalis vérzések diagnosztikájában.

32


ê

GAS

ZTR

OIN

TESZ

TIN

ÁLIS

VÉ

RZÉ

SEK


F I G A M U

MELANOMÁTÓL A VÉRZÔ JEJUNUM TUMORIG,AVAGY MEDDIG TERJED AZ ORVOSTUDOMÁNY

LEHETÔSÉGE, ESETISMERTETÉS

Dr. Pink Tímea (1), Dr. Csefkó Klára (1), Dr. Titz Anna (1), Dr. Uhrmann Ferenc (3), Dr. Varga Márta (1).

(1) Réthy Pál Kórház, Békéscsaba, III.Belgyógyászat- Gastroenterológia(2) Pathológia(3) Sebészeti osztály

D.J. 60 éves férfibetegünk anamnézisében 2000-ben a bal lábszárról melanoma malignumin toto eltávolítása szerepel. Szövettani vizsgálata során a melanoma primer vagy secunderjellege nem volt megítélhetô. Ezt követôen a SZTE Bôrgyógyászati Kilinikáján DTIC kezelés-ben részesült. 2003-ban a lábszáron újabb tumor jelentkezett, mely eltávolítása után II.sorozat DTIC kezelést, majd a bal tibiaél feletti területre 15.3 Gy sugárkezelést kapott.Rendszeres onkológiai gondozás alatt állt, staging vizsgálatai negatívak voltak.

2006 júniusában melaena, gravis anaemia miatt került az osztályunkra, ahol a fizikálisvizsgálat során tapintott hasi rezisztenciának megfelelôen a hasi ultrahang vizsgálat avékonybél területén tumornak imponáló eltérést írt le, ezt a hasi CT vizsgálat megerôsítette.Sebészeti osztályon egy 11 cm átmérôjú mikroszkópos vizsgálattal amelanoticus melanomá-nak imponáló tumort távolítottak el a jejunum területérôl. Az 5 eltávolított mesocolonnyirokcsomó közül egyben a tokot is infiltráló melanoma metastasis volt látható. Mindezekalapján a daganat a jejunum primer amelanoticus melanomája, esetleg áttét jött szóba.Kivizsgálása során sem a primer tumorra utaló pigmentált elváltozás, sem metastasis, ade-nomegalia nem igazolódott. Az elvégzett fül-orr-gégészeti és szemészeti tumor kutatásnegatívnak bizonyult, mellkas röntgen, hasi CT, csontszcintigráphia és koponya MR metasta-sis jelenlétét nem igazolta.

2006 szeptemberében BOLD kezelést kapott, majd ismételt gravis anaemizálódás miatt akövetkezô BOLD terápiát már nem kapta meg. Kontrasztanyagos CT vizsgálata a térszûkítôfolyamat recidiváját igazolta. Sebészeti Osztályon ismételt transzfúzió után exploratívlaparotomia történt, de a térfoglaló folyamat inoperábilisnak bizonyult. Mivel gyors anaemi-zálódás lépett fel, ismételt vérpótlásra volt szükség. 2007. januárjában ismételt anaem-izálódás, jelentôs haematochesia miatt társbelgyógyászatunkra került. Javaslatunkra palliatíventeroszkópos Argon plasma coaguláció történt STE I. Belgyógyászati Klinikán. Nagy vérzôtumor és coagulum volt látható, a vérzéscsillapítás csak részleges volt a tumor kiterjedt voltamiatt. A beteg általános állapota mindezek ellenére kielégítô, bár összesen ez évben 6000 ml,múlt évben 7400 ml vörösvértest massza transzfúziót kapott és folyamatosan vérzik.

Konklúzió: Felmerül a kérdés, mit tehetünk, mikor és meddig a betegeinkért a hason-ló esetben?

33


êG

ASZT

RO

INTE

SZTI

NÁL

IS V

ÉR

ZÉSE

K


F I G A M U

GASZTROINTESZTINÁLIS VÉRZÉS – NE FELEDKEZZÜNK MEG A PANCREASRÓL SEM!

Schäfer E., Bördôs A., Rusznyák K., Doros A. (1), Iványi A. (2), Bursics A. (2), GyökeresT., Pap Á.

MÁV Kórház és KRI, Gasztroenterológia(1) SE Transzplantációs Klinika (2) MÁV Kórház és KRI Sebészet

Bevezetés: Haemosuccus pancreaticus (wirsungorrhoe vagy pseudohemobilia) egyritka, ámde annál rosszabb prognózisú oka a felsô gasztrointesztinalis vérzéseknek.Krónikus és akut pancreatitis szövôdményes formáiban egyaránt találkozhatunk a pe-ripancreaticus artériákból képzôdô pseudoaneurysmákkal, melybôl származó vérzéssürgôs diagnosztikai és terápiás lépéseket igényel.

Esetünkben egy pancreas eredetû, felsô gasztrointesztinális vérzés formájában je-lentkezô vérzést ismertetünk a diagnózis lépéseitôl kezdve a terápiáig.

Eset: 52 éves férfibeteg került felvételre 2 hetes felhasi fájdalommal, hányingerrel,gyakori hányással, 2 napja tartó szurokszéklettel. Távolabbi anamnézisében je-lentôsebb betegség, mûtét nem szerepel.

Felvételi laboreredményeibôl kiemelendô: Hct: 0,14%. Nasogastricus szondán ke-resztül vérzést nem észleltünk. Gastroscopia során a papillán keresztül szivárgó vérzéstészleltünk, sem a nyelôcsôben, gyomorban, nyombélben egyéb vérzésforrást nem ta-láltunk. Hasi UH vizsgálat kiszélesedett pancreast irt le, a pancreas fejben néhány pse-udocystával, Doppler UH vizsgálat egyértelmû artériás áramlást nem tudott kimutatniezen a területen. Angio CT vizsgálat felvetette az egyik pseudocysta telítôdését az a. praepancreatica felôl. Szelektiv angiographia során a felvetett érben embolizációtvégeztek. Ezt követôen további vérzést nem észleltünk. Duodenoscopia során enteralistáplálás céljából nasojejunalis tápszondát helyeztünk le, ekkor már vérzést nem észlel-tünk a Vater papilla felôl. 2 hetes konzervatív kezelés után tervezett idôpontban sebé-szeti osztályon cystojejunostomiát végeztek. 12E vvt koncentrátummal és 5E FFP-veltranszfundáltuk a beteget felvételt követôen, a mûtét során ill. a posztoperatividôszakban további transzfúzióra már nem szorult a beteg.

Konklúzió: ritka és gyakran nehezen diagnosztizálható vérzésforrást jelent a hemo-succus pancreaticus, mely az esetek egy részében angio-embolizációval sikeresenmegoldható, ismétlôdô vérzések, sikertelen embolizáció, haemodinamikai instabilitásesetén, illetve amennyiben angiographia nem elérhetô, sebészi beavatkozás szükségesakutan, melynek mortalitása 20-25%-ot is eléri.

34


ê

GAS

ZTR

OIN

TESZ

TIN

ÁLIS

VÉ

RZÉ

SEK


F I G A M U

KORLÁTOK ÉS LEHETÔSÉGEK AZ OCCULTGASTROINTESTINÁLIS VÉRZÉSEK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN

ÉS KEZELÉSÉBEN, ESETISMERTETÉS

Dr. Szabó Mariann (1), Dr. Csefkó Klára (1), Dr. Tasnádi Tünde (2), Dr. Kardos Klára (2), Dr.Borbola György (2), Dr. Horváth Imre (3), Dr. Titz Anna (3), Dr. Varga Márta (1)

Réthy Pál Kórház ,Békéscsaba(1) III. Belgyógyászat-Gasztroenterológia(2) Radiológia (3) Pathológia

80 éves férfi beteg kórelôzményébôl diabetes mellitus (2. tip.), hypertonia, ISZB emelhetô ki.Elsô alkalommal 2000-ben került látóterünkbe gasztrointesztinális vérzés diagnózissal. Ekkorgasztroenterológiai kivizsgálása során vérzésforrást identifikálni nem lehetett, továbbiakban 4éven keresztül panaszmentes volt. 2004. február és 2005. március között összesen 10 alkalommaltörtént kórházi kezelés. A beteg összesen 111 napot töltött kórházban, gasztrointesztinális vérzésdiagnózissal. 4 alkalommal történt total colonoscopia, melyek során kóros eltérés nem volt igazol-ható. A gastroscopiák során 5 alkalommal ventricularis erosiokat, 1 alkalommal ulcus duplex vent-riculit, 1 alkalommal suffusiót találtunk a gyomorban. 1 alkalommal a gastroscopia negatív ered-ményt mutatott, 1 alkalommal felvetôdött gyomor fali folyamat lehetôsége, azonban a gyomorhydro CT vizsgálat negatív eredményt mutatott. A hospitalizációk során összesen 9800 ml vörös-vértest koncentrátum transzfúzióban részesült.

2005. április közepén ismételten gasztrointesztinális vérzés diagnózissal érkezett osztályunkambulanciájára. Urgens 99mTc izotóp vizsgálat során hasüreg bal oldalán írtak le aktivitás foko-zódást, pontos vérzésforrást meghatározni ekkor sem sikerült. Ismételten gastroscopia és colonos-copia történt negatív eredménnyel. 2005. májusban erôs epigasztriális fájdalom miatt felvételrekerült osztályunkra. Ekkor sem véres, sem fekete székletürítést nem tapasztalt, haematemesis nemvolt észlelhetô. Gastroscopiát végeztünk, mely során felvetôdött angiodysplasia ventriculi le-hetôsége is. Hasi CT vizsgálat során érdemi eltérés nem igazolódott. Tekintettel az utóbbi hóna-pokban gyakran elôforduló okkult gasztrointesztinális vérzésekre capsula endoscopiás vizsgálatátterveztük, melyet megelôzô mesenterialis angiographiára érdemi kórosat nem igazolt. Capsulaendoscopia történt Esztergomban, mely az ileocoecalis területen GITS, polypoid jellegû térfoglaláslehetôségét vette fel. Emiatt 3 mm-es vékonyrétegû, ileocoecalis CT vizsgálat történt, ami körülírttérszûkítésre utaló jelet nem írt le. Az eredmény bemutatását követôen 1 héttel ismételten hae-matemesis miatt vettük fel osztályunkra, shockkos állapotban. Az urgens gastroscopia során lát-hatóvá vált a korábban leírt két angiodysplasia a gyomorban, melynek felszínén friss vérkenôdésvolt észlelhetô, ezeket hígított Tonogennel körbeinjektáltuk. A gastroscopiát követôen a beteg ál-lapota rohamosan progrediált, majd exitus lethalis következett be. A kórboncolása során a koráb-ban felvetôdött GITS tumor lehetôségét elvetették, az általunk leírt angiodysplasiának imponálóképletekbôl szövettani mintavétel történt.

Konklúzió: A vérzés valóban ezekbôl a gócokból történt minden alkalommal? Az eset kapcsánfelmerül az a kérdés is, mi a helyes diagnosztikus elv az ehhez hasonló esetekben? Valóban kellôinformációt nyújtanak-e a költséges és nehezen hozzáférhetô vizsgálatok?

35


êG

ASZT

RO

INTE

SZTI

NÁL

IS V

ÉR

ZÉSE

K


F I G A M U

AZ AORTO-FEMORALIS BYPASS MÛTÉTEKKÉSÔI SZÖVÔDMÉNYE: MASSZÍV-, VAGY OCCULT

GASZTROINTESZTINÁLIS VÉRZÉS

Szônyi M., Sahin P., Pozsár J., Topa L.

Bevezetés: A gasztrointesztinális vérzések potenciálisan életveszélyes állapo-tok. A felsô gasztrointesztinális vérzések mortalitása jelenleg is 6-10 %-ra te-hetô. Az aorto-femorális bypass mûtétek ismert késôi szövôdményének tekint-hetô aorto-enterális fisztulák esetében a vérzéssel összefüggô halálozás ennekközel háromszorosa is lehet. Az aorto-enterális fistula a hasi aorta-, vagy annakágai és a bél lumene között kialakuló pathológiás összeköttetés. Leggyakrabbana beültetett graft enterális penetrációja áll a háttérben. A reconstructiv érmû-tétet követô aorto-enterális fistulák leggyakoribb lokalizációja (81%) az aorta ésa duodenum között van. Incidenciája 0.4-2.4 %. A vérzés okozta mortalitás 14-70% közé tehetô.

Betegek és módszer: Négy olyan esetet mutatunk be, amikor a felsô gasztro-intesztinális vérzés hátterében aorto-enterális fistula állt. Két beteget shockotokozó felsô gastro-intestinális vérzéssel (maior tünetek), két másik beteget fel-hasi fájdalom, szeptikus lázmenetet miatt, gastrointestinális vérzéssel, de sta-bil hemodinamikai állapotban (minor tünetek) vettünk fel osztályunkra. Mind anégy betegünknél az aorta és a duodenum fala között alakult ki graft betöréseután fistula. Három betegünk esetében sürgôs gastroscopia igazolta a graftbe-törést, egy esetben CT- angiographia bizonyította a vérzés eredetét. Minden be-tegünk mûtétre került. 2 betegünket mûtét közben vesztettük el, másik bete-günk postoperativ idôszakban a vérzéstôl független szövôdményben hunyt el.Negyedik betegünk mûtét után gyógyultan távozott.

Konklúzió: Kiemelt fontosságú az anamnaesis, valamint az ún. minor tünetek(láz, larvált szepsis, bizonytalan hasi fájdalom) és a „hírnök" vérzés felismerése.Major vérzés az esetek 5%-ában jelentkezik csupán. Amennyiben az anamnézis-ben aorto-femorális bypass mûtét szerepel, és masszív vérzést észlelünk, elsôvizsgálatként a CT angiographiát javasolt elvégezni, occult vérzés esetében azendoszkópia marad az elsô vizsgálati módszer. Így van a legnagyobb esélyünkmasszív vérzés esetében állapotstabilizálás után „semielektív"-, occult vérzésesetében az elektív operáció elvégzésére és a mûtéti mortalitás jelentôs csök-kentésére. 36


ê

GAS

ZTR

OIN

TESZ

TIN

ÁLIS

VÉ

RZÉ

SEK


F I G A M U

HAEMOSUCCUS PANCREATICUS, A FELSÔ TÁPCSATORNAI VÉRZÉSRITKA MEGJELENÉSI FORMÁJA

Dr. Vass Andrea, Dr. B. Tóth Linda, Dr. Czakó László (1), Dr. Morvay Zita (2), Dr. NagyEndre (2), Dr. Rosztóczy András (2), Dr. Palkó András, Dr. Forster Tamás

SZTE II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ: (1) SZTE I. Belgyógyászati Klinika (2) SZTE Radiológiai Klinika, Szeged

A szerzôk egy 46 éves nôbeteg esetét ismertetik, akinél akut gasztrointesz-tinális vérzés hátterében artéria lienalis álaneurizmából származó vérzést di-agnosztizáltak. Az aktív felsô tápcsatornai vérzés miatt észlelt betegben az el-végzett sürgôsségi gasztroszkópia során vérzésforrást azonosítani nem sike-rült. Hasi ultrahang vizsgálattal a korábbi krónikus kalcifikáló pankreatitisz ta-laján egy 8-9 cm-es pszeudocisztát írtak le. A perzisztáló vérvesztés miatt el-végzett kontroll gasztroszkópos vizsgálat eredménye az elsô vizsgálatéval meg-egyezett, egyértelmû vérzésforrást ennek során sem tudtak azonosítani. Az épduodenumban mindkét alkalommal jelen levô friss vér miatt felvetették a psze-udocisztából származó vérzés lehetôségét. Hasi Doppler UH vizsgálattal az ar-téria lienalison egy 2 cm-es turbulens áramlást mutató álaneurizma jelenlététbizonyították, mely a pszeudocisztában helyezkedett el. A folyamatos vérzésmiatt sürgôsségi DSA vizsgálatot végeztek, mely igazolta az álaneurizma és apszeudociszta közötti kommunikációt, majd elvégezték az álaneurizma embo-lizációját, ami a vérzés megszûnését eredményezte.

Az esetismertetés fel kívánja hívni a figyelmet a felsô gasztrointesztinálisvérzés egy ritka formájára, és ennek akut intervencionális megoldására.

37


êG

ASZT

RO

INTE

SZTI

NÁL

IS V

ÉR

ZÉSE

K


F I G A M U

EMELKEDETT PLAZMA ÉS HYPOTHALAMUS, DECSÖKKENT HIPPOCAMPUS NOCICEPTIN (N/OFQ)

SZINT KÍSÉRLETESEN LÉTREHOZOTT CHOLESTASISBAN

Csák Tímea (1), Hantos Mónika Beatrix (2), Horváth Andrea (1), Folhoffer Anikó (1),Osztovits János (1), Visnyei Zsolt (1), Zalatnai Atilla (3), Nagy Péter (3), Tekes Kornélia (4),Szalay Ferenc (1)

(1) I. sz. Belgyógyászati Klinika, Semmelweis Egyetem, Budapest(2) Egyetemi Gyógyszertár, Semmelweis Egyetem, Budapest(3) I. sz. Pathológia és Kísérleti Rákkutató Intézet, Semmelweis Egyetem, Budapest(4) Gyógyszerhatástani Intézet, Semmelweis Egyetem, Budapest

Háttér: A nociceptin (N/OFQ) egy 17 aminosavból álló polipeptid, az „opioid receptor-like1 receptor" (ORL1) endogén ligandja. Emelkedett N/OFQ szintet írtak le primer biliáris cirrho-sisban (PBC), Wilson-kórban és hepatocellularis carcinomában. PBC-ben jellegzetes tünet abôrviszketés, amit az opioid antagonisták csökkentenek. N/OFQ adása egerekben vakaródzástindukál. Cél: A nociceptinerg rendszer vizsgálata kísérletesen létrehozott cholestasisban.

Módszerek: Fisher 344 hím patkányokban a ductus choledochus lekötésével cholestasisthoztunk létre (BDL=bile duct ligated patkányok, n=14). Kontrollként áloperált patkányokathasználtunk (n=12). Az állatokat 14 nappal az operáció után éter-narkózisban a szemzug-ból elvéreztettük. A vért K-EDTA tartalmú csövekbe vettük, és azonnal aprotinint adtunkhozzá proteáz-inhibitorként. A plazma, a májszövet és a különbözô agyi régiók N/OFQ szint-jét 125I-N/OFQ RIA kittel mértük (Phoenix Pharmaceuticals).

Eredmények: Az epeút-lekötött patkányokban (BDL) a laboratóriumi adatok (szérum bili-rubin, ALP) és a máj szövettani vizsgálata is jelentôs cholestasist igazolt szemben az álope-rált állatokkal. Tumor vagy cirrhosis nem volt kimutatható. Magasabb plazma N/OFQ szintettaláltunk a BDL-patkányokban a kontroll csoporthoz képest (2,43±1,2 pg/ml vs. 1,02±0,5pg/ml; p=0,006). A BDL patkányok hypotalamusában szintén magasabb volt az N/OFQ szint(43,22±31 vs. 15,13±12 pg/100mg szövet; p=0.03). Ezzel szemben a hippocampusban szig-nifikánsan alacsonyabb N/OFQ szintet mértünk a BDL patkányokban (45,4±24,2 vs.115,4±38,2 pg/100mg szövet; p=0.0009). Nem volt különbség a két csoport májszöveténekN/OFQ szintje között (8,2±2,9 fg/mg vs. 7.6±3.3 fg/mg), továbbá nem volt különbség a liqu-or és a striatum tekintetében sem a két csoport között.

Következtetés: Patkányban epeút-lekötéssel létrehozott cholestasisban a plazma noci-ceptin szintje emelkedett, amit a hypothalamusban bekövetkezett emelkedés magyarázhat.Adataink szerint cholestasisban megváltozik mind a perifériás, mind a központi idegrendsze-ri nociceptinerg rendszer. További vizsgálatok szükségesek a N/OFQ cholestasisban betöltöttszerepének tisztázására.

38


ê

HE

PA

TO

LÓ

GI

A


F I G A M U

A G-CSF KEZELÉS BUKTATÓI GLIKOGENOSISI/B-S BETEGÜNKBEN

Dezsôfi Antal, Veres Gábor, Bodánszky Hedvig, Arató András, Szônyi László

I. sz. Gyermekklinika, Semmelweis Egyetem, Budapest

Bevezetés: Az I/b típusú glikogenosist a glucose-6-phosphat transzporter zavaraokozza. A legfontosabb klinikai tünetek közé a hepatomegalia, hypoglycaemia, hyper-lactacidaemia, hyperlipidaemia és hyperuricaemia tartoznak, de jelentôs problémát je-lent a növekedési elmaradás és az osteopenia is. Ezen felül az I/b típusban súlyos in-termittáló neutropenia és neutrophil funkciózavar léphet fel, mely fertôzésekre és IBDkialakulására hajlamosít.

Eset: Esetismertetésünkben egy jelenleg 2,5 éves fiúról számolunk be, akinél ese-ménytelen perinatalis idôszakot követôen 5 hónapos korban növekedésbeli elmaradás,bronchopneumonia kapcsán derült fény emelkedett májfunkciós értékekre, hepatome-galiára, alacsony vércukorértékeire, hyperlipidaemiára, anaemiára.

Klinikánkra 7 hónapos korában került kivizsgálás céljából. Ekkor már észlelhetô voltsápadt, verejtékezésre hajlamos bôre, baba arca, elôdomborodó nagy hasa, kompenzáltmetabolikus acidózisa, valamint a betegségre jellemzô magas laktát, triglicerid, és ala-csony vércukor szintje. A glikogenosis mellett szólt, hogy testvére 4 éves korában iga-zolt I.típusú glikogenosisban exitált.

Másfél éves korában a molekuláris genetikai vizsgálat a p.Leu348fsX400 mutációhomozigóta hordozását igazolta, mely alapján betegségét az I/b típusba soroltuk.

A kórlefolyást visszatérôen jelentkezô felsô légúti infekció, pneumonia, nehezengyógyuló tályogok jellemezték, a kontroll vizsgálatok során súlyos neutropenia(*0,4x109 G/l) bontakozott ki. Ekkor döntöttünk granulocyta kolónia stimuláló faktor(G-CSF) alkalmazása mellett. A kezelés bevezetése elôtt csontvelô vizsgálatot végez-tünk, mely agranulocytosist követô regenerálódó csontvelôi képet mutatott. Az 10mcg/kg adagban alkalmazott G-CSF kezelés hatására neutrophil száma normalizáló-dott. Az I/b típusra jellemzô colitis is kialakult. A következô 6 hónapban otthonábanheti 4 alkalommal kapott G-CSF kezelést. Az ellenôrzések során kifejezetten emelke-dett neutrophil szám mellett thrombocytopenia és anaemia alakult ki, az ultrahangonsplenomegalia jelent meg, mely korábban nem volt észlelhetô. A G-CSF dózisánakcsökkentésére vérképi eltérései normalizálódtak.

Megbeszélés: I/b típusú glikogenosisban számítani kell neutropenia és IBD kialaku-lására. Elôbbi kezelésére G-CSF jól alkalmazható, de szorosan monitorizálni kell azesetleges mellékhatásokat (pl. hypersplenia). 39


êH

EP

AT

OL

ÓG

IA


F I G A M U

SÚLYOS EXTRAHEPATIKUS MANIFESZTÁCIÓKAT OKOZÓKRÓNIKUS HEPATITIS C VÍRUSFERTÔZÉS KEZELÉSE

LEUKOCYTOPENIA MELLETT

Erôss Bálint Mihály, Székely György, Nemesánszky Elemér

Szent János Kórház, I. Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Osztály

Bevezetés:A krónikus hepatitis C vírus fertôzés gyakran okoz a máj krónikus gyulladása mellett az

életminôséget jelentôsen rontó extrahepaticus manifesztációkat is, ilyenek a cryoglobuli-naemia, a vasculitis és arthropathia. A krónikus HCV fertôzés kezelésének legjelentôsebbmellékhatásai a haematológiai következmények: leukocytopenia, thrombocytopenia ésanaemia kialakulása.

Esetbemutatás:A 43 éves nôbeteg kórtörténetében szülés kapcsán kapott transzfúzió szerepelt. 1993-

ban izületi panaszok és immunvasculitise (testszerte észlelt bôrjelenségek) miatt vizsgál-ták az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézetben, ahol cryoglobulinaemiát állapí-tottak meg. Tartósan alkalmazott steroid kezelés és 3 alkalommal plazmaferezis történtkevés effektussal. 1996-ban tartós panaszainak további vizsgálata során derült ki a betegkrónikus HCV fertôzése. A beteg hepatológiai gondozásba került, majd 2004-ben pegiláltinterferon alfa2a kezelést kapott. A kezelés hatására kialakult gravis leukocytopenia mi-att a kezelést a 2. hónap után kellett felfüggeszteni.

A következô évben a beteg vasculitises és izületi panaszai tovább fokozódtak, így a kró-nikus HCV fertôzés kezelésének ismételt megkezdése mellett döntöttünk. A kezelés meg-kezdésének ellenjavallata volt a beteg haematológiai státusza, az alacsony fehérvérsejt-szám. A fentiek miatt a kezelés megkezdésekor a beteg hospitalizáció mellett 30 millióegység filgastrimot (GMCSF) kapott, melynek hatására leukocytopeniája átmenetileg meg-szûnt. Az antivirális kezelés során minden esetben adtunk GMCSF-t, ha a fehérvérsejt-szám 1.000 alá csökkent. A vasculitis jelei és a beteg izületi panaszai már az elsô hónapután megszûntek. A 12 hónapig tartó antivirális kezeléssel a hepatitis C vírus tartós elimi-nálása (SVR) nem volt elérhetô.

Következtetések:A krónikus hepatitis C esetén elôfordul, hogy a májfunkciók és a vírusszerológiai para-

méterek csak mérsékelten kórosak, a klinikai kép elôterében az extrahepaticus manifesz-tációk kerülnek.

Bemutatott betegünk esetében a haematológiai státusz indokolta a granulocyták kolo-nizációját stimuláló filgastrim (GMCSF) alkalmazását, mely lehetôvé tette az antiviráliskezelést. A 12 hónapig tartó terápia hatására a gravis vasculitis jelei és a beteg izületi pa-naszai megszûntek, sajnos a hepatitis C vírus tartós eliminációját nem sikerült elérni.

40


ê

HE

PA

TO

LÓ

GI

A


F I G A M U

IGEN ELHÚZÓDÓ AKUT „B„HEPATITIS

Dr. Gyôzô Viktor, Dr. Szunyogh Ildikó, Dr. Keleti György, Dr. Schuller János

Fôvárosi Szent László Kórház

A 35 éves férfibeteget néhány napja fennálló icterus miatt utalták osztályunkra fer-tôzô májgyulladás gyanúja miatt. A beteg felvételekor bôrviszketést panaszolt, elmon-dása szerint széklete világosabb, vizelete sötétebb lett. Felvételekor készült laborvizs-gálatokból kiemelendô proth 91%, sebi 157/110, ALP 556, GOT 113, GPT 271, GGT1739. A beteg bentfekvése 2. napján elkészült HBsAg pozitív volt, 3. napján készült ha-si UH normális nagyságú és szerkezetû májat, norm. tágassságú epeutakat írt le. Akésôbb elkészült szerológiai vizsgálatok közül a-HAV IgM negatív, a-HbcIgM pozitívlett. Az 5. napon vett kontroll labor a sebi és proth értékek romló tendenciáját mutat-tak, ezért a terápiát iv Konakionnal egészítettük ki.

Az újabb laborkontroll szerint (8.nap) a prothrombin és a sebi érték tovább romlott(sebi 157-367-443 umol/l, proth 91-81-66%), ezért lamivudin kezelést indítottunkTovábbi szerológiák készültek, a-HDV és a-HCV negatív. A módosított terápia mellettprothrombin szint javult, sebi érték azonban tovább romlott (490umol/l), ezért a sú-lyos cholestasissal járó acut B hepatitis kezelését a fenyegetô hepatorenalis syndromamiatt iv steroiddal egészítettük ki a kezelés 15. napján, felvállalva a chronicus hepati-tis kialakulásának veszélyét is.

A steroid és Lamivudin mellett is perzisztáló mély icterus miatt (sebi 388 umol/l)kontroll hasi UH-t kértünk (23. nap). Az elvégzett vizsgálat felvetette distalis epeútiobstrukció gyanúját, ezért ERCP-t végeztünk. Az ERCP során epe elfolyási akadály nemigazolódott. Az ERCP után 7 nappal a továbbra is mély icterus miatt (sebi:414 ), újabbhasi UH-t kértünk. Az ismételt UH felvetette hepaticus villa szintû epeúti obstrukciógyanúját. Ezután re-ERCP történt, mely során a hepaticus villa alatt szûkület ábrázo-lódott, melyen a kontrasztanyag ekkor már nehezen jutott át. A vizsgálat során csak abal d.hepaticust sikerült stentelni. A fentiek után a kezelés 46. napján a beteget Klats-kin-tu gyanúja miatt intézetünk sebészetére helyeztük, ahol hemihepatectomia éscholedcochus rezekció történt. A beteg ezután 2 évig panaszmentes volt, majd 2006decemberében icterus miatt jelentkezett sebészetünkön. Tumorrecidíva miatt reoperá-ció történt.

Az acut B hepatitis és a szinte szemünk elôtt kifejlôdött Klastkin-tumor ritka társu-lása igen komoly differenciáldiagnosztikai problémát okozott, ezért tartjuk az esetetközlésre érdemesnek.

41


êH

EP

AT

OL

ÓG

IA


F I G A M U

JELENTÔS ALPHA-FETOPROTEIN (AFP) EMELKEDÉSHCV CIRRHOSISBAN CARCINOMA NÉLKÜL

Horváth A., Folhoffer A., Csák T., Szegedi A., Osztovits J., Visnyei Zs., Bekô G,. Szalay F.

Semmelweis Egyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Bevezetés: Bár mérsékelt AFP emelkedés jóindulatú májbetegségben is elôfordulhat,a 200 ng/ml feletti értéket a hepatocelluláris carcinoma (HCC) jelzôjének tartják. Kró-nikus C hepatitis talaján kialakult cirrhosisos betegekben az AFP szint 10-42%-banemelkedett, amit a májregeneráció során megváltozott génexpresszióval magyaráznak.Jelentôsen emelkedett AFP szintet HCC nélkül, csak néhány esetet közöltek. Ebben amunkában három ilyen esetrôl számolunk be.

Módszer: 3 olyan HCV PCR pozitív májcirrhosisos beteg adatait elemeztük, akiknektöbbéves (4-6) nyomonkövetése során az AFP érték legalább egyszer 200 ng/ml felettvolt. Minden betegben fél-egy évente történt UH vizsgálat. Tumor egy betegben semvolt igazolható. Egy beteg interferon monoterápiát kapott.

Esetismertetések: 1. 50 éves férfibeteg. A HCV CAH talaján kialakult májcirrhosisészlelésének második évében az AFP 298 ng/ml-re emelkedett, majd egy évvel késôbb200 alá csökkent. Tumort nem lehetett igazolni. 2. 41 éves férfibeteg HCV krónikus he-patitis miatt interferon kezelésben részesült, amire nem reagált. Nyolc évvel késôbb márcirrhosisa volt. Újabb két év múlva az AFP 1050 ng/ml-re emelkedett, majd fokozatosancsökkent és 2 évvel késôbb 180 ng/ml volt. Az AFP emelkedést átmeneti ALP emelkedéskövette, de a transzamináz értékek nem változtak lényegesen, tumort nem lehetett iga-zolni. 3. 48 éves HCV cirrhosisos nôbeteg észlelésének 4. évében az AFP érték 200 föléemelkedett, és az azóta eltelt 3 év során e körül ingadozik (201, 211, 182 ng/ml). Tu-mort ebben a betegben sem lehetett kimutatni.

Megbeszélés: Megfigyelésünk összhangban van azokkal az esettanulmányokkal,amelyekben a magas AFP értéket közöltek HCC nélkül (Ke-Quin H. et al. Am J Gastro-enterol 2004, Nguyen MH et al. Hepatology 2002, Cheema W. et al. Hepatogastroen-terology 2004). Adataink szerint az AFP emelkedés az ALP-vel mutatott nem szorosösszefüggést, és a normális szérum bilirubin szinttel járó esetekben is megfigyelhetôvolt. Az AFP emelkedés a C vírus által indukált cirrhosisban a regenerációt kísérô foko-zott génexpresszióval magyarázható. A csúcsértéket követô AFP szint mérséklôdést aregenerációs kapacitás csökkenése vagy más kompenzációs (repair) mechanizmus ma-gyarázhatja.

Konklúzió: HCV krónikus hepatitisben és cirrhosisban a tumor irányú monitorozásfontos eszköze az AFP szint mérése. Az újabb irodalmi adatokkal egybehangzóan, a 200ng/ml feletti érték nem feltétlenül bizonyít hepatocelluláris carcinomát.

42


ê

HE

PA

TO

LÓ

GI

A


F I G A M U

HEPATOCELLULARIS CARCINOMA35 ÉV ALATTI FELNÔTTEKBEN

Horváth A., Folhoffer A., Csák T., Osztovits J., Visnyei Zs., Szalay F.

Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika

Bevezetés: A hepatocelluláris carcinoma (HCC) fiatal felnôttkorban ritka. Két, 35 év alatti hepatocelluláris carcinomás beteg esetét ismertetjük.

Esetismertetések: 32 éves, Marfan szindrómás férfibeteg részletesebb vizsgálatára kissémagasabb transzamináz értékek (40-50 E) és mérsékelt fokú, túlnyomóan indirekt hyperbili-rubinaemia (41,9/6,3 umol/l) miatt került sor. Az UH vizsgálat során a májban számos, 1-2 cmátmérôjû, gócos eltérést lehetett látni, amelyeket haemangiomáknak tartottak. A CT vizsgálatis haemangiomákra utalt. A subicterust Gilbert szindróma következményének tartották.

Két évvel késôbb szúró hasi fájdalom és hasfeszülés miatt került felvételre. Az UH vizs-gálat a hepatikus gócok szaporodását és növekedését mutatta. A magas AFP érték és a vé-konytûbiopsziás vizsgálat primer hepatocelluláris carcinomát igazolt. Tumorra hajlamosítóbetegséget (HBV, HCV infekció, anyagcsere betegség, autoimmun eltérés, toxikus hatás)nem lehetett kimutatni. Mûtét vagy májtranszplantáció nem jöhetett szóba. A beteg álla-pota fokozatosan rosszabbodott. Egyre mélyülô icterus mellett, anaemia, csontmetasztázi-sok, szekunder hypercalcaemia jelentkezett és a beteg májelégtelenség következtében 34éves korában meghalt.

31 éves nôbeteg bizonytalan, 4 éve tartó epigastriális fájdalom, jobb bordaív alatti, ta-pintható göb megjelenése miatt fordult orvoshoz. Az UH vizsgálat a máj jobb lebenyébenegy 3x8 cm-es terimét írt le. Az AFP érték már ekkor magas (1050 ng/ml), de a többi labo-ratóriumi májadat normális volt. A CT vizsgálat focalis nodularis hyperplasiára utalt. A bi-opsziával igazolt HCC miatt jobb oldali hemihepatectomia történt. A máj többi része szö-vettanilag is normális volt. Több alkalommal kapott kemoterápiás kezelést. Semmilyen tu-morra hajlamosító betegséget vagy etiológiai faktort nem lehetett kimutatni. A mûtét utánaz AFP érték normális lett, de 2 évvel késôbb ismét emelkedni kezdett. A beteg él.

Megbeszélés: Fiatal korban a hepatocelluláris carcinoma még HBV és HCV endémiás te-rületeken is viszonylag ritkán fordul elô. A májrák sajátos formája a viszonylag jóindulatúfibrolamelláris carcinoma (FLC), amely fôként gyermekekben és fiatal felnôttekben jelent-kezik. A HCC legtöbbször cirrhosis talaján alakul ki, az egyébként egészséges májban ritka.Az általunk ismertetett két beteg egyikének sem volt cirrhosisa, és egyikben sem lehetettkrónikus hepatitisre vagy tumorra hajlamosító tényezôt kimutatni.

Konklúzió: Hepatocelluláris carcinoma fiatal felnôttkorban is elôfordul, továbbá májcirr-hosis és egyéb predisponáló faktor nélkül is jelentkezhet. A haemangiomának látszó elté-rés lehet a vascularizált HCC elsô tünete. 43


êH

EP

AT

OL

ÓG

IA


F I G A M U

SZÉRUM ALPHA-FETOPROTEIN (AFP) SZINTDAGANATMENTES KRÓNIKUS MÁJBETEGEKBEN

Horváth Andrea, Szegedi Andrea, Folhoffer Anikó, Csák Tímea, Osztovits János,Visnyei Zsolt, Bekô Gabriella, Vargha Péter, Szalay Ferenc

Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika

Bevezetés: Az AFP egy fötális glikoprotein, amely a májban termelôdik. Születésután a szérum szint 20 ng/ml alá csökken. Hepatocelluláris carcinomában az esetek70%-ban jelentôsen megemelkedik az AFP szintje, de májregeneráció során és króni-kus HCV fertôzésben is megfigyeltek magasabb értékeket. Más etiológiájú, nem malig-nus májbetegségben kevés adat ismert az AFP-rôl.

Célkitûzés: Különbözô etiológiájú krónikus májbetegségekben mértük a szérum AFPszintet, és vizsgáltuk annak kapcsolatát a különbözô májparaméterekkel.

Betegek és módszerek: Retrospektív vizsgálatban 1998-2004 között a klinikán meg-jelent 122 tumormentes krónikus májbeteg 445 adatát dolgoztuk fel (43 HCV, 30 PBC,10 NASH, 11 Wilson-kór, 24 alkoholos májbeteg, 4 haemochromatosis). A HCV-s be-tegek adatait a GPT érték, valamint minden cirrhotikus beteget csoportosítottunk Childstádiumok szerint. Az adatok statisztikai értékelésére a robosztus regresszió módsze-rét (STATA) alkalmaztuk, amely figyelembe veszi az egyes betegekbôl történt több mé-rés összefüggését. Gócos eltérést képalkotó vizsgálatokkal egy esetben sem lehetett ki-mutatni (UH, CT, MRI).

Eredmények: HCV okozta cirrhosisban a Child B stádiumban magasabb AFP szintetmértünk (124,6±74,5 ng/ml) mind a Child A és C stádiumokhoz (53,6±62,3;23,32±27,8, p<0,0001), mind a GPT érték alapján képzett csoportokhoz képest (nor-mális GPT, <2-szer normális,<3-szor normális, etc: 5,7±5,0; 8,7±7,0; 8,6±9,1;10,9±12,7; 17,5±25,8; 10,3±6,4). HCV Child B cirrhosisban az AFP szint a más etioló-giájú Child B cirrhosisokhoz képest is magasabb volt (p<0,001). A Child C stádiumbanazonban nem volt különbség a különbözô etiológiájú csoportok között. Az AFP szint-ben nem találtunk különbséget a PBC-s betegek különbözô stádiumai, az alkoholoscirrhosis Child A, B és C stádiumai között. Megfigyeltük, hogy 3 HCV cirrhosisos beteg-ben a 200 ng/ml-nél magasabb AFP szint ellenére nem lehetett tumort kimutatni anyomonkövetéses vizsgálatok során sem.

Következtetések: Megerôsítettük, hogy a HCV cirrhosisban az AFP szint meghalad-hatja a normális értéktartományt, anélkül, hogy májcarcinoma kimutatható lenne. AChild-B stádiumban megfigyelt jelentôsebb AFP emelkedés lehet a C vírus által indu-kált sejtpusztulást követô fokozott májregeneráció következménye.

44


ê

HE

PA

TO

LÓ

GI

A


F I G A M U

HEPATOCELLULARIS CARCINOMA KIALAKULÁSACHRONICUS HEPATITIS C INFEKCIÓ MIATT

GONDOZOTT BETEGÜNKNÉL 7 ÉVVELAZ INTERFERON KEZELÉS UTÁN

Korom T., Nagy I., Pálvölgyi A., Szenohradszky P., Tiszlavicz L., Lonovics J.

I.sz. Belgyógyászati Klinika, Sebészeti Klinika, Pathológia Intézet, SZTE

Háttér: A perzisztáló hepatitis C vírus (HCV) infekció komoly rizikófaktora a he-

patocellularis carcinoma (HCC) kialakulásának. Számos nagy esetszámú retrospek-

tív tanulmány mutatja, hogy az interferon kezelés csökkenti a HCC elôfordulását,

nemcsak a tartós vírusválaszt adókban, de azokban is, akiknél átmeneti biokémiai

válasz tapasztalható, a HCV eliminációja nélkül is. Esetünkben 7 évvel a chronicus

hepatitis C miatt történt interferon kezelés után alakult ki HCC, melynek sikeres se-

bészi resectioja történt.

Esetriport: Egy 56 éves férfibeteg, akit 1993-ban 48 hetes interferon (IFN) monote-

rápiában részesítettünk chronicus hepatitis C miatt, a kezelés befejezése után viroló-

giai és biokémiai relapsus következett be. Ezt követôen 7 éven keresztül nem hallot-

tunk a betegrôl.

Majd 2000-ben újra jelentkezett Hepatológia Ambulanciánkon ismételt kezelés

megkezdésére. Az újrakezelést megelôzô állapotfelmérés során kis szöveti terime mu-

tatkozott a máj jobb lebenyében, a további vizsgálatok HCC-t igazoltak.

2001-ben a tumor sebészeti resectioja történt, melynek szövettani feldolgozása

AFP-pozitív HCC-t bizonyította. Az onkológiai utánkövetés során a CT és MRI vizsgá-

latok nem mutattak recidívát. A postoperatív AFP szint mérések alkalmával is jelentôs

csökkenést tapasztaltunk. Betegünk jelenleg több, mint 6 éve tumormentes. A mûté-

tet követô idôszakban vascsökkentô célzatú vérlebocsájtások történtek havi rendsze-

rességgel. Majd 2004-2005 folyamán ismételt PEG-interferon + ribavirin kezelésben

részesült, mely ezúttal tartós vírusválaszt eredményezett. Legutóbbi kontroll során is

szabályos transzamináz értékeket és HCV RNS PCR negativitást tapasztaltunk.

Következtetés: Habár az interferon kezelés csökkentheti a HCC kialakulásának esé-

lyét, nem képes azt biztosan megelôzni chronicus hepatitis C esetén, különösen ha

nem jön létre tartós vírusmentesség a kezelést követôen. Ezért a betegek rendszeres

követése alfa-foetoprtotein (AFP) és hasi UH ellenôrzéssel szükséges a HCC korai fel-

ismeréséhez és sikeres kezeléséhez. 45


êH

EP

AT

OL

ÓG

IA


F I G A M U

MÁJ-EPE BETEGSÉGGEL TÁRSULT KRÓNIKUS GYULLADÁSOSBÉLBETEGEK TÁPLÁLTSÁGA ÉS TÁPLÁLKOZÁSÁNAK JELLEMZÉSELelovics Zsuzsanna (1), Fekete Krisztina (1)(2), Henter Izabella (1), Molnár Andrea (3),Tátrai Lászlóné (4)

(1) Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége, Budapest (2) Országos Egészségfejlesztési Intézet, Budapest(3) Numil Kft., Budapest(4) Péterfy Sándor utcai Kórház, Budapest

Cél: Krónikus gyulladásos bélbetegségekhez (Inflammatory Bowel Disease, IBD: MorbusCrohn – MC, Colitis ulcerosa – CU) társult máj-epe betegségben szenvedô betegek tápláltságiállapotának felmérése. Az IBD mellett diagnosztizált máj- és epebetegségben szenvedôk táplál-kozási szokásairól, tápszerfogyasztási szokásairól, valamint gyógyszer-, vitamin- és ásványia-nyag-fogyasztási szokásainak felmérése és elemzése.

Betegek és módszer: 81, átlagosan 9,7 éve IBD-ben szenvedô beteg 2006 ôszén név nélküli,önkéntes és önkitöltôs 39 kérdésbôl álló, dietetikusok által összeállított kérdôívet töltött ki. Vizs-gált betegeink az a 19 személy (1 férfi és 18 nô, átlagos életkor 51,5 ± 16,7 év), aki az IBD mel-lett máj-epe betegségben is szenved, míg a kontrollcsoportot (n=62, 18 férfi és 44 nô, átlagoséletkor 45,2 év) azok az IBD-s betegek alkotják, akiknek diagnosztizált máj- és epebetegségenincs. Az eredményeket Khi-négyzet statisztikai elemzéssel teszteltük.

Eredmények: Diagnózisok megoszlása: MU 51%, CU 43%, indermediate IBD 5%. Közülük 19betegnek van diagnosztizált máj-epe betegsége, BMI értékük jelenleg 24,8. A kontrollcsoportBMI értéke 22,5. Az elmúlt 3-6 hónapban nem szándékosan veszített testtömegébôl a betegek58%-a (a kontrollcsoport 31%-a), akik fogytak, átlagosan 5,5 kg-mal csökkent a testtömegük,a kontrollcsoportban az átlagos fogyás mértéke 5,3 kg. Az elmúlt 3-6 hónapban nem szándéko-san hízók aránya 25% (átlagosan 6,7 kg). Egyes rendszeresen szedett gyógyszereknél szignifi-káns a különbség a két csoport között: antibiotikumot a betegek 25%-a (kontrollcsoportban18%), görcsoldót 42%-a (kontrollcsoportban 4%), hasfogó szereket 17%-a (kontrollcsoportban4%), nyugtatót 33%-a (kontrollcsoportban 12%) szed. Az ásványi anyagok közül kiemelendô akalciumfogyasztásban tapasztalt különbség: 42%, szemben a kontrollcsoportban mért 33%-kal.Azok az IBD-es betegek, akik máj-epe betegségekben is szenvednek gyakrabban (58%) táplál-koznak rendszeresen naponta többször, valamint szintén naponta többször, de rendszertelenül.A két csoport között nem találtunk lényeges eltérést abban, hogy a betegek fedeztek-e fel köz-vetlen kapcsolatot az elfogyasztott táplálék és a panaszaik között (mindkét csoport háromne-gyed része összefüggésben látja e két tényezôt). Táplálkozásukra inkább jellemzô az energiasze-gény étrend (33%), a fehérjedús (42%), valamint zsírszegény (75%) táplálkozás, a durvarost-mentesség azonban nem (a betegek vélekedése alapján, az étrendet nem vizsgáltuk). A betegekgyakrabban számolnak be arról, hogy gondot okoz a megfelelô ételek elkészítése (58%), vala-mint arról, hogy többe kerül az élelmezésük.

Összefoglalás és következtetés: Az IBD-hez társult máj-epe betegségekben szenvedôk táp-lálkozási szokásai részben jól definiálható mértékben eltérnek azoktól az IBD-s betegek táplál-kozási szokásaitól, akik társult máj-epe betegségben nem szenvednek. Az IBD-es betegek terá-piájának a dietetoterápia is szerves része, azonban ahhoz társult máj-epe betegségekben szen-vedôknél számos bizonyítékot kapunk arra, hogy ez az elengedhetetlen feladat a betegek életevégéig folyamatos dietetikai, gasztroenterológiai (belgyógyászati) gondozást, konzultációt, ta-nácsadást jelent.

46


ê

HE

PA

TO

LÓ

GI

A


F I G A M U

A VON WILLEBRAND FAKTOR ÉS AZ ADAMTS-13MENNYISÉGI ÉS MINÔSÉGI VIZSGÁLATA

MÁJCIRRHOSISOS BETEGEKBENPapp Mária (1), Hársfalvi Jolán (2), Udvardy Miklós László (2), Tornai István (1)

(1) Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Inté-zet, Gasztroenterológiai Tanszék, és (2) Klinikai Kutató Központ, Debrecen

Bevezetés: Májcirrhosisban a primer haemostasis markáns eltérései észlelhetôk:thrombocytopenia és thrombocytopathia, valamint a von Willebrand faktor (VWF)szintjének emelkedése. A VWF mûködésével kapcsolatos irodalmi adatok ellentmondá-sosak, a VWF hasító proteázt (ADAMTS-13) pedig májcirrhosisban nem vizsgálták.Módszerek: 94 májcirrhosisos beteg (ffi/nô=45/49; Child A/B/C: 61%/33%/6%; MELDscore: 12,5 [6-28]) és 23 egészséges kontroll thrombocyta szegény plazmájában vizs-gáltuk ELISA módszerrel a VWF antigén szintjét (VWF:Ag), a risztocetin kofaktor(VWF:RiCo) és a kollagén kötô aktivitást (VWF:CBA), valamint SDS-agaróz elektroforé-zissel és denzitometriával a VWF multimer szerkezetét. Továbbá meghatároztuk azADAMTS-13 antigén szintjét és aktivitását is.

Eredmények: Cirrhosisos betegekben a VWF:Ag, VWF:RiCo és a VWF:CBA kifejezet-ten emelkedett volt a kontrollokhoz képest (medián értékek [tartomány] rendre; 228%[86-296] vs. 109% [68-164]; 152% [76-336] vs. 97% [66-148] és 162% [96-266] vs.101% [59-122]; p<0.01). Ugyanakkor a VWF:RiCo/VWF:Ag és CBA/VWF:Ag arány szig-nifikánsan alacsonyabb volt (0,64 [0,34-3,14] vs. 0,94 [0,49-1,16] és 0,75 [0,38-2,63]vs. 0,92 [0,62-1,29]; p<0.01), mely cirrhosisban a VWF:Ag szintemelkedés mellett, an-nak relatíve csökkent funkcionális aktivitására utal. A nagy molekulasúlyú multimerekcirrhosisos betegekben is megtalálhatóak voltak, azonban a kontrollokhoz képest a kismolekulasúlyú multimerek dominanciája volt kimutatható, mely magyarázza a csök-kent VWF:RiCo/VWF:Ag és CBA/VWF:Ag arányt. Cirrhosisos betegekben az ADAMTS-13 antigén szintek és aktivitások nagyon változóak voltak (kifejezetten magas és ala-csony értékek is elôfordultak). Következtetések: Májcirrhosisban a plazma VWF:Agszintjének emelkedése elsôsorban a megváltozott szintézissel magyarázható. A foko-zott endotheliális szintézis következtében változhat a molekula multimer szerkezete ésa kis multimerek kerülnek relatív túlsúlyba. Nem vethetô el teljesen a májon keresztü-li csökkent clearance sem, de valószínûsége igen kicsi. A fokozott endotheliális pertur-báció mechanizmusa azonban nem tisztázott, ebben a bakteriális infekcióknak is lehetszerepe. Az emelkedett VWF szint ellensúlyozhatja a cirrhosisban észlelt vérlemezkeszám csökkenést és mûködési zavart.

47


êH

EP

AT

OL

ÓG

IA


F I G A M U

ISMERETLEN(?)EREDETÛ CIRRHOSISHEPATITIS, ESETBEMUTATÁS

Dr. Soós Ildikó (1), Dr. Pink Timea (1), Dr. Csefkó Klára (1), Dr. Bodor Anita (2),Dr. Varga Márta (1)

(1) Réthy Pál Kórház, Békéscsaba, III. Belgyógyászat-Gasztroenterológia-Hepatológia(2) Pathológia

A jelenleg 69 éves nôbeteget elôször 2003-ban észleltük osztályunkon jelentôsenemelkedett obstrukciós és parenchymás májenzimértékek miatt. Az akkor elvégzetthasi UH vizsgálat során a májkapuban egy 15 mm-es echodens, leginkább lymphade-nomegaliának imponáló képletet írtak le, mellyel kapcsolatban felmerült metastasis le-hetôsége. A tumorkutatás során nem sikerült primer malignus folyamatot kimutatni.Felmerült, hogy az ultrahangon sejthetô cholecysta polypus lehet a primer folyamat,azonban a késôbbi vizsgálatok a cholecystában kóros eltérést nem igazoltak. ERCPnormális tágasságú , kômentes epeutakat írt le. Vírusszerológiai vizsgálatai, autoim-mun markerei negatívak voltak, serum vas szintje normális volt. Alkoholfogyasztás,egyéb toxikus tényezô a beteg anamnesisében nem szerepelt. Megemlítendô, hogy agastroscopia során a cardia felett már ekkor kis varixcsomó ábrázolódott. MR vizsgá-lata során a korábban az ultrahang vizsgálaton észlelt kissé nagyobb nyirokcsomón kí-vül más kórosat nem mutattak ki. Ezt követôen a beteg a javasolt kontroll vizsgálato-kon nem jelentkezett, látóterünkbôl átmenetileg kikerült.

2004-ben került ismét osztályunkra magas obstrukciós májenzimértékek miatt. Az ekkor elvégzett képalkotó vizsgálatok az intrahepatikus térfoglalás és az epeútiobstrukció lehetôségét elvetették. Az MRCP vizsgálat a hepar szerkezeti eltérése és acholecystafal oedemája alapján cirrhosis hepatitist igazolt, melynek etiológiája to-vábbra is ismeretlen maradt. Ekkor kis mennyiségû ascites már kimutatható volt, agastroscopia során a nyelôcsô középsô és alsó harmadában telt, kanyargós, ceruza-bél vastagságú varixok is láthatóak voltak. 2007 januárjában került ismét osztályunk-ra felvételre felhasi fájdalom, puffadás, májenzimemelkedés miatt. Az ismételt ERCPsorán gracilisabb intrahepatikus epeutak ábrázolódtak, mely alapján felmerült primersclerotizáló cholangitis lehetôsége is. Emelett jelen észlelése során serum vas szintje ismegemelkedett, így haemosiderosis sem kizárható. Ismételten vérmintát küldtünk au-toimmun eredet kizárására, valamint rézanyagcsere zavar kizárására is . A pontos di-agnózis felállításához ultrahangvezérelt májbiopszia történt.

Konklúzió: Vajon a beteg javuló együttmûködésének vagy az orvosi szemléletvál-tásnak van nagyobb szerepe abban, hogy idôben diagnózishoz és adekvát terápiáhozjussunk?

48


ê

HE

PA

TO

LÓ

GI

A


F I G A M U

TWO-STAGE HEPATECTOMY MONITOREDBY ICG CLEARANCE

Attila Szijártó , Bálint Hargitai , Simon Fischer, Katalin Darvas, Péter Kupcsulik

1st Department of Surgery, Semmelweis University, Budapest, Hungary

Background and objectives: The objective of this study was to predict andestimate the optimal time of resection following portal vein ligation (PVL) withthe aid of 3D CT volumetry and ICG clearance in healthy liver. After right por-tal vein ligation hypertrophy of the left lateral liver lobe was induced beforeextended right hepatectomy. Methods: Fourteen patients with huge right lobecolorectal liver metastases underwent right PVL. Cut off points of ICG test was:R15 < 14% or PDR > 15%/min. The criteria for resection also required a rem-nant liver volume of 25% of the whole liver volume. Liver volume was assessedby CT scan before occlusion of the right portal vein and prior to resection. Liverfunction was measured with routine biochemical test and with indocyaninegreen clearance. In the postoperative periods repeated ICG clearance and 3DCT volumetry and - were performed to estimate the liver’s regeneration. Liverresections were performed as a second stage. Results: After ligation the ICGclearance increased significanty in some patients who had undergone portalligation, whilst in the remaining patients their ICG clearance remainedunchanged with borderline low or normal clearence values. Between the twooperations the patients with high clearence had less complications and a bet-ter regenation ratio of the left lobe with a shorter waiting period in contrastto the ’low ICG group’. Conclusion: indocyanine green plasma disappearancerate has a significant prognostic value and may be useful in monitoring liverfunction, and thereby guiding treatment in patients with an apparently inop-erable right lobe liver tumor with portal ligation. The apparently inoperableliver tumors can be successfully treated by surgery using a a two-stage hepa-tectomy. The 3D CT volumetry and ICG clearance were essential monitoringtools to aid these liver resections, in these special cases.

49


êH

EP

AT

OL

ÓG

IA


F I G A M U

A PEGINTERFERON RITKÁBB BÔRMELLÉKHATÁSAICHRONICUS HEPATITS C-S BETEGEKNÉL

ALKALMAZOTT KEZELÉS SORÁNDr. Veréb Klára, Dr. Budai Annamária, Dr. Mohácsi Szilvia

Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Gasztroenterológia

Bevezetés: A chronicus hepatitis C terápiájában jelenleg az elsôdleges választandó gyógy-szerkombináció a PEG-interferon + ribavirin. Ezen gyógyszerek mellékhatásai közé tartoznakaz influenzaszerû tünetek, súlyvesztés, depresszió, alvászavar, a hematológiai elváltozások ésgyakoriak a bôrön jelentkezô mellékhatások is (pl. allopecia, bôrszárazság, pruritus, az injek-ció beadásának helyén fellépô bôrpír ). Dolgozatunkban két ritkább, gyakorlatunkban elôfor-duló, interferon okozta bôrelváltozást mutatunk be.

Módszer: Esetbemutatás.Eredmények: 1. eset: M.J. férfi betegünknél chronicus hepatitis C igazolódott. PEG-interferon alfa-2b és

ribavirin therapiat kezdtünk. A kezelés 4. hetén a kézfej és az alkar bôrén ekcémás gócok je-lentek meg, a tenyéren hámlás, bôrberepedés, melyek lokális kezelésre nem regrediáltak. Azinterferon kezelés folytatása mellett a bôrtünetek progressziót mutattak, testszerte fél cm át-mérôjû, helyenként pustulosus papulák jelentek meg, a combokon és a has alsó részén többtenyérnyi, erythemas, kissé infiltrált hámló csomók. A hajas fejbôrön is gócokban erythemas,hámló plakkok jelentkeztek, valamint az injekció beadásának helyén tenyérnyi vörös infiltrá-ció. Az alkalmazott PEG-interferon allergia lehetôsége merült föl a tünetek hátterében, mely-nek alkalmazását bôrgyógyász kolléga átmenetileg felfüggesztette. Mivel PEG-interferon al-fa-2a-ra az elvégzett cutan próba során allergia nem igazolódott, ezért a kezelést ezzel foly-tattuk. Gyógyszerváltást követôen a bôrtünetek regrediáltak, majd a beteg tünetmentessévált. A kezelést a tervezett idôpontig végigvittük, a beteg az 52. héten HCV-PCR negatív lett.

2. eset: SZ.I. középkorú nô esetében chronicus hepatitis C miatt PEG-interferon alfa-2a ésribavirin kombinációt indítottunk. A kezelés alatt több alkalommal kényszerültünk dóziscsök-kentésre a laborjaiban észlelt alacsony sejtszám miatt. Kezelésünk 20. hetén a betegnél mind-két lábszáron apró elemû, livid erythemas papulák, purpurák alakultak ki. Ezen elváltozásokatbôrgyógyászati szakvizsgálat során az interferon mellékhatásaként jelentkezô leucocytoclas-ticus vasculitissel magyaráztak és az interferon kezelés felfüggesztését javasolták. A viruseli-minatio érdekében csak dóziscsökkentést alkalmaztunk. A 24. héten a beteget a stop-szabályértelmében vírus pozitivitás miatt kizártuk a kezelésbôl. Ezt követôen bôrtünetei regrediáltak.

Következtetések: Az interferon bôrre lokalizált mellékhatások ismerete és a betegekkel tör-ténô ismertetése, valamint ezen elváltozások kezelése nagyon fontos a beteg együttmûködé-sének elérésében, valamint a terápia tervezett idôtartamú kivitelezésében. A bôrgyógyász kol-légával történô konzultáció és kapcsolattartás elengedhetetlen ezen betegcsoportnál, mivel asikeres kimenetelû kezelésre akkor a legnagyobb az esély, ha a betegek a tervezett gyógyszer-adag legalább 80%-át megkapják. A dóziscsökkentés vagy a terápia megszakítása a vírus-mentesség kialakulásának elmaradásához vezethet.

50


ê

HE

PA

TO

LÓ

GI

A


F I G A M U

NARROW BAND IMAGING AZ ENDOSZKÓPOSGYAKORLATBAN – ELSÔ BENYOMÁSAINK

Dubravcsik Zsolt, Virányi Zsolt, Hausinger Péter

Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Belgyógyászat-Gasztroenterológia,KecskemétOlympus Medical Care Hungary Kft., Endoszkópos Centrum, Kecskemét

A gasztrointesztinális endoszkópia bô évszázados története során rohamos techni-kai fejlôdésnek lehetünk szemtanúi. A digitális technika és új módszerek alkalmazásaaz orvosi diagnosztika egyéb területein is jelentôs elôrelépést hozott. Ezzel párhuza-mosan az endoszkópos technikának is fejlôdnie kell, ha meg akarja ôrizni vezetô sze-repét a gasztroenterológiai diagnosztikában. Az utóbbi évtizedek fejlesztései nyománúj módszerek bevezetése vált lehetôvé. Ezek között a narrow band imaging (NBI) márforgalomba hozott, bár Magyarországon korlátozottan elérhetô modalitás. A módszera megvilágításhoz használt fény modifikálásán alapul. Ennek során merôben új, koráb-ban csak egyéb, testidegen anyag bejuttatásával (ld. vitális festés) létrehozható rész-letgazdagságú endoszkópos kép válik láthatóvá egyetlen gombnyomás után. Az NBItechnika mind a felsô, mind az alsó tápcsatornai endoszkópos vizsgálatok során alkal-mazható. A módszer elsôdleges elônye a detektálható léziók pontosabb megítélésébenrejlik, melynek révén a várhatóan szövettanilag is malignusabb potenciállal bíró terü-letek válnak azonosíthatóvá. Anyagunkban ezzel az új módszerrel szerzett elsô benyo-másainkat ismertetjük. Statisztikai analízisre a kevés számú vizsgált beteg anyagábólnem vállalkozhatunk, de a gazdag képanyag érdekes lehet a módszerrel már találko-zott és az azt nem ismerôk számára egyaránt.

GASZTROENTEROLÓGIAI KÓRKÉPEK ÉS A TÁPLÁLTSÁGIÁLLAPOT VIZSGÁLATA SZOCIÁLIS OTTHONOKBAN

ÉLÔKNÉLLelovics Zsuzsanna (1), Henter Izabella (1), Figler Mária (2)

(1) Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége, Budapest(1) Pécsi Tudományegyetem ETK, Táplálkozástudományi és Dietetikai

Tanszék és ÁOK I. Belklinika, Pécs

Bevezetés és célkitûzés: A tápláltsági állapot közvetlenül befolyásolja a tartós bent-lakásos elhelyezést nyújtó intézményekben élôk életminôségét, kedélyállapotát és nemutolsó sorban közérzetét is. A tápláltsági állapot befolyásolja – többek között – azinfekcióveszélyt, a dekubituszhajlamot, a gyógyszerek hasznosulását és a morbiditást is. 51


êV

EG

YE

S


F I G A M U

A malnutríció (alultápláltság) kóros állapot: az energia és/vagy legalább egy tápanyagabszolút vagy relatív hiányát jelenti – minden esetben a szociális otthonban élô gondo-zottak állapotát jelentôsen súlyosbító (komorbid) tényezô.

Módszer és betegek: A Malnutrition Advisory Group (MAG) a közelmúltban indította el aMalnutrition Universal Screening Tool (MUST) programot, amely segítséget nyújt felnôt-tek táplálkozásának optimalizálására. A kérdôíves eszköz alkalmazása az elsô lépés a gon-dozottak alultápláltságának felkutatására és kezelésére. Szerzôk közel kétszáz – 54 férfi(28,0%) és 139 nô (72,0%) – krónikus gasztroenterológiai betegségben szenvedô idôsember (átlagos életkoruk 74,9 ± 12,1 év) tápláltsági állapotát szûrték (screening) szociálisotthonokban. Mintájukban a legnagyobb arányban cholelithiasis (42,0%), ulcus ventriculi(17,6%), GERD (10,4%), valamint ulcus duodeni (9,8%) fordult elô. Szerzôk a vizsgáltmintában a gasztrointesztinális tumorok elôfordulását 2%-osnak találtak.

Eredmények: A krónikus gasztroenterológiai betegségben szenvedô idôsek egyhatodának(15,5%) a testtömegindexe (BMI) kisebb mint húsz, azaz veszélyeztetett az alultáp-lált-ságra. Egyharmada (29,5%) elsô fokú elhízott (25<BMI<29,9); további 13,5%-uk másodikfokú elhízott (30<BMI<39,9); két fô (1,0%) morbid elhízott (40<BMI). A krónikusgasztroenterológiai betegek meglepôen nagy aránya, 40,4%-a tekinthetô optimális test-tömegûnek a BMI értéke alapján.Öt–tíz százalék közötti volt a fogyás mértéke az intézményekbe került 8 férfinél (4,1%) és20 nônél (10,4%), a tíz százalékot meghaladó mértékû fogyást regisztráltunk 2 férfinél(1,0%) és 13 nônél (6,7%). A MUST értékelési protokollja szerint alultápláltságra veszé-lyeztetettek e szempontból a vizsgáltak 22,3%-a.Gyakori a hiányos fogazat (44,0%), a különbözô betegségek indukálta diéta szükségessége(24,4%), a mozgáskorlátozottság (23,8%), a demencia (20,7%), valamint az étvágytalan-ság (14,0%). Mintánkban 89 személy szorul diétára (46,1%), ezek között kb. azonosarányban szerepelnek az energia- és tápanyag-összetétel szerinti, valamint azételkészítési eljárások szerinti változatok.

Következtetés, megbeszélés: A MUST szûrés gyors és egyszerû, öt lépcsôbôl álló folyamat,amelyet már a szociális otthonba költözéskor végre kellene hajtani. Ez alapjánmeghatározhatók a cselekvés irányvonalai, valamint megfelelô táplálási-táplálkozásitanácsadás is adható. A tápláltsági állapot – többek között – befolyásolja az infek-cióveszélyt, a dekubituszhajlamot, a gyógyszerhasznosulását és a morbiditást is. Az a ténysem hagyható figyelmen kívül, hogy az alultápláltság következményei az ápolási kiadá-sokat nagy mértékben növelik. A szûrés (mint a prevenció része) és táplálkozási szakem-ber alkalmazása hozzájárul az intézmény költséghatékonyságához is (pl. csökkenthetôjárulékos ápolási költségek, gyógyszerköltségek), ezért a szociális otthonokban élôktápláltsági állapotfelmérése az elemi gazdasági érdeken túlmutató feladat. 52


ê

VE

GY

ES


F I G A M U

BILIÁRIS SPHINCTEROTOMIÁN ÁTESETTPOSTCHOLECYSTECTOMIÁS SYNDROMÁS BETEGPANCREATIKUS SPHINCTER DYSFUNKCIÓJÁNAK

SIKERES ENDOSZKÓPOS KEZELÉSE KETTÔSPAPILLOTOMÁVAL ÉS STENT IMPLANTATIOVAL –

ESETISMERTETÉS ÉS VIDEODEMONSTRATCIO

Dr. Kurucsai Gábor, Dr. Joó Ildikó, Dr. Fejes Roland, Dr. Székely András, Dr. Madácsy László PhD.

I sz. Belgyógyászati Osztály, Fejér Megyei Szent-György Kórház, Székesfehérvár

Esetismertetés: 15 évvel ezelôtt cholecystectomizált és kezdettôl fogva intermittá-ló post-cholecystectomiás epés fájdalom syndromás beteget 2000 óta észleltékmás intézetekben panaszai miatt, korábban több alkalommal történt részletesgasztroenterológiai kivizsgálása, lényeges kóros eltérés nélkül. 2006-ban elvégzettHIDA vizsgálat közepes fokú transpapilláris funkcionális epeelfolyási nehezítettsé-get mutatott, a Nardi teszt típusos panaszok mellett SGOT emelkedést, és normálisserum amylase értékeket mutatott. Ezt követôen ERCP-t végeztek, de a choledo-chust nem sikerült kanülálni az elôvágás ellenére, végül a Budapesti MÁV Kórház-ba utalták, ahol komplettálták a biliaris sphincteromiát, ezt követôen súlyos post-ERCP pancreatitist kapott. Átmeneti jejunális táplálást kezdtek, mely mellett apancreatitis gyógyult és panaszmentes volt, de az orális táplálás mellett panaszaivisszatértek. Késôbbiekben több alkalommal elvégzett felsô panendoscopia epésreflux gastritist véleményezett, funkcionális vizsgálatok exocrin pancreas insuffici-enciát igazoltak, emiatt pancreas enzimpótló kezelés indult. Megismételt colonos-copia negatív eredményû volt, hasonlóan az elvégzett kettôs kontrasztos enterog-ráphiás vizsgálat is. 2006. februárjában hasi CT vizsgálat és angio-CT is történt,mely sem pancreas térfoglaló folyamatot, sem pedig szignifikáns hasi érszûkületetnem tudott kimutatni. Ezt követôen diagnosztikus laparoscopiát is végeztek, melysorán a májkaput vizualizálták, néhány összenövést oldottak, de a sebész vélemé-nye szerint a panaszokat ez nem magyarázza. Végül osztályunkra kérték felvételéttovábbi vizsgálatokra és Oddi sphincter manometriára. A beteg által kitöltött

53


êV

EG

YE

S


F I G A M U

kérdôív alapján a hasi fájdalom jobb bordaív alatt és az epigastriumban jelentkezik,nyomó vagy feszítô jellegû, étkezések után órákkal fordul elô, valamint zsíros vagynehezebb ételek provokálják, folyamatos, 20 percnél tovább tartó és állandó inten-zitású. Vizuális analóg skálán (1-10) értékelve a panaszok súlyossági score értéke8-as volt. 24 órás nyelôcsô pH vizsgálat reflux betegséget nem igazolt. A panaszokjellege (pancreatogén fájdalom és exokrin enzim hiány) miatt az Oddi sphinctermanometria során mindkét vezeték irányában mérés történt, melynek eredményealapján epe irányban reziduális nyomást nem találtunk, azonban a pancreaticussphincter basalis nyomása egyértelmûen emelkedett volt (50-60 Hgmm), melypancreaticus sphincter dysfunkciót igazolt. Esetleges társuló epeúti hyperszenziti-vitás kizárására elôször egy 7F-es 7cm-es epeúti stent implantatioja történt, mivelez azonban nem szûntette a beteg panaszait, második ülésben pancreaticus sphinc-terotomiát (kettôs papillotomia) készítettünk, és a post-ERCP pancreatitis me-gelôzése céljából 3 napra preventív 3F-es pancreas stent implantatio történt. A be-avatkozásokat követôen szövôdményt nem észleltünk, a pancreas stent eltávolítá-sát követôen a beteget panaszmentesen, diétáját bôvítve otthonába bocsátottuk. Következtetéseink: A leírt eset jól demonstrálja azt a szemléletbeli hiányosságot,hogy az Oddi sphincter dysfunkció diagnózisa esetén elsôsorban az epeúti sphinc-ter endoszkópos kezelésével törôdünk, és terápia rezisztens esetekben sem gondo-lunk a 30-40%-ban társuló pancreaticus sphincter dysfunkcióra, mely az esetekegy részében a panaszokat okozza.

54


ê

VE

GY

ES

J E G Y Z E T

J E G Y Z E T

55

ê

56

ê

J E G Y Z E T

J E G Y Z E T

ii. kongresszusa

Documents