i iv gesundes kinzigtal · 2019. 6. 11. · balanced score card eigenständige...
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AOK Baden-WürttembergAOK BadenAOK Baden--WürttembergWürttemberg 1KBV-Messe Versorgungsinnovation 2010, Berlin, 31.03.2010
I
IV Gesundes KinzigtalVertragsarbeit auf Augenhöhe –
Einblick in Arbeitsschwerpunkte der AOK Baden-Württemberg
lDiplom-Kauffrau
Gisela DaulReferatsleitung „Produktentwicklung/Leuchtturmprojekte“
AOK Baden-Württemberg
AOK Baden-WürttembergAOK BadenAOK Baden--WürttembergWürttemberg 2KBV-Messe Versorgungsinnovation 2010, Berlin, 31.03.2010
AOK Baden-Württemberg
3,7 Mio. VersicherteMarktanteil von 41,2%14 AOK-BezirksdirektionenÜber 300 AOK-KundenCenter vor Ort8.000 AOK-Fachkräfte als kompetente Ansprechpartner für Privat- und Firmenkunden
AOK Bezirksdirektion Südlicher Oberrhein
296.531 VersicherteMit 22 AOK-KundenCenter vor Ort631 AOK-Fachkräfte als kompetente Ansprechpartner für Privat- und FirmenkundenGeographische AusdehnungSüd-Nord: 105 kmWest-Ost: 58 km
Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Vertragspartner AOK
AOK Baden-WürttembergAOK BadenAOK Baden--WürttembergWürttemberg 3KBV-Messe Versorgungsinnovation 2010, Berlin, 31.03.2010
Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Vertragsarbeitauf
Augenhöhe
Eigenständige Steuerungsanforderungen
Expertise im Bereich Kostensteuerung und Evaluation
Stärken der AOK bei Patientenbetreuung einbringen
unsere Vertragsziele verfolgen
AOK Baden-WürttembergAOK BadenAOK Baden--WürttembergWürttemberg 4KBV-Messe Versorgungsinnovation 2010, Berlin, 31.03.2010 4
Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Erarbeitung des Leitbildes
Erarbeitung der strategische Ziele
Erarbeitung von Kennzahlen
und Indikatoren
Bildung von Scores
Bsp.: BSC
Finanzperspektive
Stakeholder-/ Versichertenperspektive
Lern- und Entwicklungsperspektive
Balanced Score Card
Eigenständige Steuerungsanforderungen
Interne/Prozessebene
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Einbringen der Stärken der AOK in Patientenbetreuung
hoher Vernetzungsgrad:hoher Vernetzungsgrad:
Intensiver Austausch zw. Mitarbeitern des Sozialen Dienstes
der AOK, Ärzten und Krankenhäusern
hohe Qualithohe Qualitäät:t:
Intensive Betreuung der Patienten durch den Sozialen Dienst weit über
das „klassische“Krankenfallmanagement hinaus
nah beim Menschen:nah beim Menschen:
Präsenz vor Ort (über 100 Fälle bislang)
Hilfe zur Selbsthilfe:Hilfe zur Selbsthilfe:
Koordinierung weiterer
„krankenkassenfremder“Hilfsangebote
Am Beispiel „Sozialer DienstSozialer Dienst“, einem Managementprogramm der AOK für Teilnehmer am IV-Vertrag (Projekt seit 2008)
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Einbringen der Stärken der AOK in Patientenbetreuung
Am Beispiel „Sozialer DienstSozialer Dienst“, einem Managementprogramm der AOK für Teilnehmer am IV-Vertrag (Projekt seit 2008)
Suchterkrankung3%
Psychische Erkrankung
37%
Rente9%
Sonstige Themen36%
Stufenw. Wieder-eingliederung
12%
Pflege-versicherung
4%
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Einbringen der Stärken der AOK in Patientenbetreuung
Betriebliche GesundheitsfBetriebliche Gesundheitsföörderungrderung
(Sonderprojekt f(Sonderprojekt füür Kleinbetriebe)r Kleinbetriebe)
PrPrääventionsangebote fventionsangebote füür Kinder im r Kinder im Bereich ErnBereich Ernäährung und Bewegunghrung und Bewegung
--Tiger Kids in KindergTiger Kids in Kindergäärtenrten
--Science Kids in SchulenScience Kids in Schulen
am Beispiel der Präventionsangebote der AOK
ErnErnäährungsberatung, hrungsberatung, Abnehmkurse, Abnehmkurse, „„AquafitAquafit““, ,
RRüückenkonzept exklusiv fckenkonzept exklusiv füür r IVIV--EingeschriebeneEingeschriebene
Ziel: UnterstZiel: Unterstüützung des tzung des Versorgungsmanagement bei Versorgungsmanagement bei
Gesundes KinzigtalGesundes Kinzigtal
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Expertise im Bereich KostensteuerungDurchführung von Workshops für Ärzte zu den Themen
Information über wichtige Abläufe bei der KK, die der Arzt in seiner tägl. Arbeit berücksichtigen kann und Arbeitserleichterung bringt
Konstruktiver Austausch zwischen Ärzten und AOK-Mitarbeitern
Klärung von Fragen auf dem „kleinen Dienstweg“
ØBürokratieabbau bei Arzt und KK
ØWirtschaftlichkeit
ØEffizienz
Akzeptanz von AOK-Experten durch die Ärzteschaft
ØReha
ØHeil- und Hilfsmittel
ØKrankentagegeld
ØHäusliche Krankenpflege
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Evaluation
Datenmanagement: Fachkonzepte bzgl. Datenanforderungen für Datenselektionen, „Scharnier“ zwischen Evaluatoren und IT
Datenschutzanforderungen und Überwachung der datenschutzrechtl. Vorgaben
Impulsgeber mit übergreifender Betrachtungsfähigkeit hinsichtlich zielgerichteter Fragestellungen und Analysen der Evaluation
Module1. SDM (T0 – T3)
Versorgungsqualität, Patienten-zufriedenheit, Entscheidungsbeteilgungder Patienten („Shared-Decision-Making“)
2. ÜUFErhebung von Über-, Unter- und Fehlversorgung
3. COPECoaching der IV-Funktionsträger undProzesseval. aus Leistungserbringersicht
4. AGilAktive Gesundheitsförderung bei alten Menschen im Kinzigtal
Expertise im Bereich Evaluation
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Finanz- und
Controllingziele
Positive Ergebnisberechnung
Umsatzsteuer – Anforderungen an den Gesetzgeber stellen
Datenmanagement/Controlling – Konfliktfeld lösen
Eigenes Reporting aufbauen
Unsere Vertragsziele verfolgen
Marketingziele
Orientierung durch Evaluation
Marktpräsenz zeigen / Öffentlichkeitsarbeit leisten
Erfolg messen / Erkenntnisse für die Zukunft gewinnen
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Unsere Vertragsziele verfolgen: Positive Ergebnisberechnung
bisherige ErgebnisseVertragsstufe 1 (01.11.2005 – 30.06.2006)
StrukturaufbauVertragsstufe 2 (01.07.2006 – 30.06.2007)
Einsparungen von ca. 1,123 Mio (2,08%)Vertragsstufe 3 (ab 01.07.2007)
Einsparungen im 2. Halbjahr 2007930.000 € (3,38%)
Erwartung weiterer Gewinnsteigerungen
Finanzierung
Ergebnisverantwortung durch IVM ab 01.07.2007 / 2. Hj.01.01.2008 / Jahr
Innovation: Erzielter Gesundheitserfolg (= geringere Krankheitshäufigkeit) wird belohnt
Grundlage:a. RSA Normkosten mit Festlegung eines Unterschiedsfaktors b. Ist-Kosten aus AOK Control (ohne HLB 2/Zahnarztkosten) einschl. Festlegung einer Risikopoolberechnung mit 10% Eigenanteil von IVM am Selbstbehalt und Arzneimittelrabattberechnung und -berücksichtigungBerücksichtigung und Verhandlung von Abschlagszahlungen an IVM Rechnungsjahr 2007:
-sehr positives Ergebnis, gewünschte Einsparquote wurde erreicht
Rechnungsjahr 2008:Berechnungen und Datenanalysen werden derzeit durchgeführtArzneimittelrabatt-Doppelberechnungen bereinigen
Ab Rechnungsjahr 2009:Anpassung an MRSA vereinbart
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Unsere Vertragsziele verfolgen: Positive Ergebnisberechnung
Werte aus AOK Control für die nach PLZ begrenzte RegionJahreswert Halbjahreswert
RSA Normkosten 61.656.764 30.828.382,00 EURRSA Normkosten HLB 2HLB 2 4.364.766 2.182.383,00 EURRisikopoolbetrag 2.158.006 1.079.002,80 EURÄrzte HLB 1 11.503.059 5.751.529,50 EURZahnärzte HLB 2 4.032.073 2.016.036,50 EURApotheken HLB 3 11.265.931 5.632.965,50 EURKrankenhäuser HLB 4 20.257.367 10.128.683,50 EURSonst.Leistungsausgaben HLB 58.091.543 4.045.771,50 EURKrankengeld HLB 6 2.544.546 1.272.273,00 EURDialyse HLB 7 950.268 475.134,00 EURSumme Ist-Kosten 29.322.393,50 EUR
Endabrechnung mit den angepassten WertenHalbjahreswert
RSA Normkosten 27.926.663,80 EURÄrzte HLB 1 5.751.529,50 EURZahnärzte HLB 2 2.016.036,50 EURApotheken HLB 3 5.534.483,08 EURKrankenhäuser HLB 4 10.128.683,50 EURSonstige LeistungsausgabenHLB 5 4.045.771,50 EURKrankengeld HLB 6 1.272.273,00 EURDialyse HLB 7 475.134,00 EURBereinigte Ist-Kosten 26.560.472,90 EUR
Ergebnis vor Bereinigung (Unterschiedsfaktor) 1.366.190,90 EURbereinigte Normkosten (Unterschiedsfaktor) 27.491.007,84 EUR
Endergebnis bereinigt 930.534,94 EUREinsparungen im 1. Budgetjahr: 3,38% 930.534,94 EURMindesteinsparmenge (=x%) XXXXXX,XX EURGezahlte Abschlagszahlungen 01.07. - 31.12.2007 XXXXXX,XX EURAnteil AOK XXXXXX,XX EURAnteil GK XXXXXX,XX EUR
Rückzahlung durch GK
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Unsere Vertragsziele verfolgen: Umsatzsteuer – Anforderungen an den Gesetzgeber stellen
Umsatzsteuerliche Bewertung von Vergütungen im Rahmen der politisch geforderten IV ist unklar.Vertraglich geregelt sind in Vergütungsstufe 1 und 2:
Vergütung von Managementleistungen
- rechtl. Situation unklar,politische Lösung erforderlich
- Lösungsmöglichkeit: Feststellungsklage beim Finanzgericht
Vergütung von ärztlichen Leistungen
- rechtl. Situation: - gem. Steuerrichtlinie sind
„Heilbehandlungsleistungen“ umsatzsteuerfrei
- ärztl. Leistungen = „Heilbehandlungsleistungen“?
Forderung nach Umsatzsteuerfreiheit auch von Managementvergütungen im
Sinne des vom Gesetzgeber geforderten Wettbewerbsfaktors IV
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Unsere Vertragsziele verfolgen: Datenmanagement/Controlling - Konfliktfeld lösen
ProblemWunsch nach Verfügbarkeit über ein Datenmaterial, das über die vertraglich vereinbarten Daten hinausgeht mit dem gemeinsamen Ziel von IVM und AOK eines intensivierten Controllings
1. „Interessenskonflikt“• Schutz der Sozialdaten unserer Versicherten vs. Controlling und Versorgungssteuerung
2. Interne Ablauforganisation: Datenmanagementaufgaben werden im Auftrag der AOKdurch Dienstleistungsgesellschaft ITS-Care durchgeführt
3. Datenbestand und vorhandene Programme• Nicht alle Datenanforderungen können mit den vorhandenen Programmen erfüllt werden
Erarbeitung von Lösungen gemeinsam mit dem Landesdatenschutz
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Unsere Vertragsziele verfolgen: Eigenes Reporting aufbauen
Instrument des Vertragscontrollings
Zu ermittelnde Faktoren
Einleitung von Korrekturmaßnahmen
„Frühwarnsystem“Prognose der
Zielerreichung
Qualität &Gesundheitsnutzen
Wirtschaftlichkeit
Operative Steuerung Akzeptanz
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FIS IV – Präventions-Qualitätsindikatoren
Region =?
Ist-Wert2008
Jahreszeitraum
Präventions-QISA-Qualitätsindikatoren1. Versicherte mit dokumentiertem Status körperliche Aktivität2. Versicherte mit Beratung zur Ausübung körperliche Aktivität3. Körperlich aktive Versicherte
4. Versicherte mit BMI-Messung
5. Übergewichtige mit Beratung zumThema Übergewicht
6. Vers. mit dokum. Raucherstatus
Export-funktion
Download QISA-QI-Dokulöschen beendenspeicherneinlesen
Ziel-Wert2008
Ist-Wert2009
Ziel-Wert2009
Ist-Wert2010
Ziel-Wert2010
7. Versicherte mit Beratung zur Raucherentwöhnung
8. Anteil der Raucher
9. Influenza-Impfrate der Versichertenab 65 Jahre
10. Ältere Versicherte mit Sturzrisikoassessment
4a. Inhalte des IV-Reportings - Qualität
ZEG als Ampelfunktion darstellen
Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Beiträge in Fachzeitschriften
u.a.G & G
Dt. Ärzteblatt
Präsentation auf Fachmessen
u.a.
Dt. Kongress für Versorgungs-
forschung, Okt.09
Jahrestagung der DGSMP undder DGMS 2009,
Sept. 09
Präsentation auf Internet-
plattformen
u.a.www.gesetzliche-krankenkassen.de
www.krankenkassen-kompass.de
Unsere Vertragsziele verfolgen: Marktpräsenz zeigen / Öffentlichkeitsarbeit leisten
Effiziente Prioritätensetzung
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Unsere Vertragsziele verfolgen: Erfolg messen/Erkenntnisse für die Zukunft gewinnen
Transfer von Erkenntnissen und Wissen Øweitere Projekte
ØVersorgungsforschung
Bewegung anstatt Routine: Wie kommen wir weiter?
Änderung der Blickrichtung, wo notwendig
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
FazitGleichberechtigte Vertragspartner mit:
> Gemeinsamer vertragsbegleitender Steuerung
> Eigenständigen Zielschwerpunkten
> Unterschiedlichen Know-how-Schwerpunkten
> Unterschiedlichen Erfahrungsschwerpunkten
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Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?Vertragsarbeit auf Augenhöhe: was verstehen wir darunter?
Betrachte alles in seiner Gesamtheit.
Verliere nie aus den Augen, was du erreichen wolltest,
als du aufgebrochen bist.
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Diplom-KauffrauGisela Daul
Referatsleitung „Produktentwicklung/LeuchtturmprojekteAOK Baden-Württemberg
IV Gesundes Kinzigtal – Vertragsarbeit auf Augenhöhe
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit