I BPSD nelle diverse forme di demenza: valutazione e prognosi

I BPSD nelle diverse forme di demenza: valutazione e prognosi

Patrizia Mecocci

Istituto di Gerontologia e GeriatriaUniversità degli Studi di Perugia

La demenza nell’anziano:La demenza nell’anziano: DSM IVDSM IV-TR, APA 2000-TR, APA 2000

… presenza di un declino delle funzioni mnesiche, di almeno una funzione cognitiva non mnesica, e di una diminuzione dell’autonomia nelle attività una diminuzione dell’autonomia nelle attività

della vita quotidiana… della vita quotidiana…

…Oltre ai sintomi cognitivi nel corso della demenza sono presenti sintomi non cognitivi:

Behavioural and Psycological Symptoms of Behavioural and Psycological Symptoms of Dementia (BPSD)Dementia (BPSD)

Finkel SI et al, Int Psychogeriatr 2000

Behavioural and Psycological Symptoms of Dementia (BPSD)

un gruppo eterogeneo di reazioni psicologiche, sintomi psichiatrici e

comportamenti associati alla demenza

BPSDBPSD

Alterazioni del Alterazioni del ciclo sonno vegliaciclo sonno veglia

IrritabilitàIrritabilitàComportamento Comportamento

motorio aberrantemotorio aberrante

Comportamenti Comportamenti alimentari alimentari

inappropriatiinappropriati

ApatiaApatia

PsicosiPsicosi•Disturbi della Disturbi della percezionepercezione

• Disturbi del Disturbi del pensieropensiero

allucinazioniallucinazioni

delirideliri

Disturbi Disturbi dell’affettivitàdell’affettività

DepressioDepressionene

AnsiaAnsia

ManiaMania

Disturbi della Disturbi della personalità e personalità e del del comportamencomportamentoto

Agitazione/aggessivitàAgitazione/aggessività

Predictors of high level of burden and distress in caregivers of demented patients: results of

an Italian multicenter study

P. Rinaldi, P. Mecocci et al. and Study Group on Brain Aging of the Italian Society of Gerontology and Geriatrics (GSIC-SIGG)

Int J Geriatr Psychiatry, 2005

Predictors of high level of burden and distress in caregivers of demented patients: results of

an Italian multicenter study

P. Rinaldi, P. Mecocci et al. and Study Group on Brain Aging of the Italian Society of Gerontology and Geriatrics (GSIC-SIGG)

Int J Geriatr Psychiatry, 2005

Causa di stress per il caregiverCausa di stress per il caregiver

The caregiver Burden Inventory in evaluating the burden of caregivers of elderly demented

patients: results from a multicenter study

M. Marvardi, P. Mattioli, P. Mecocci et al. and Study Group on Brain Aging of the Italian Society of Gerontology and Geriatrics

(GSIC-SIGG)Aging Clin Exp Res, 2005

The caregiver Burden Inventory in evaluating the burden of caregivers of elderly demented

patients: results from a multicenter study

M. Marvardi, P. Mattioli, P. Mecocci et al. and Study Group on Brain Aging of the Italian Society of Gerontology and Geriatrics

(GSIC-SIGG)Aging Clin Exp Res, 2005

Fattori associati a rischio di grave distress del caregiver

ADL ■■

■NPI agitazione

■■

■■

NPI irritabilità

■■

■■

NPI att. motor. anomala

■■

■■

NPI disturbi del sonno

■■

■■

■

■■

lievlieveemoderamoderatotoseverseveroo

■ nessunnessunoo

4.016.55

3.41

3.86

2.992.58

3.19

2.60

2.11

2.75

3.27

Behavioural and Psycological Behavioural and Psycological Symptoms of Dementia (BPSD)Symptoms of Dementia (BPSD)

Stress del caregiverStress del caregiver

Ridotta qualità di vita del paziente e del caregiverRidotta qualità di vita del paziente e del caregiver

Marcata disabilitàMarcata disabilità

Significativi costi per la gestioneSignificativi costi per la gestione

Precoce istituzionalizzazionePrecoce istituzionalizzazione

Caratteristiche cliniche fondamentali Caratteristiche cliniche fondamentali per la valutazione, la diagnosi ed il per la valutazione, la diagnosi ed il

trattamento della demenzatrattamento della demenzaCummings J, Lancet Neurol 2005Cummings J, Lancet Neurol 2005

La prevalenza dei disturbi La prevalenza dei disturbi

comportamentali varia ampiamente comportamentali varia ampiamente

nei diversi studi nei diversi studi

dal 25% a più dell’ 80% dal 25% a più dell’ 80%

dei pazienti con demenzadei pazienti con demenza

2. Criteri diagnostici e strumenti di valutazione2. Criteri diagnostici e strumenti di valutazione

1. La popolazione selezionata (setting di 1. La popolazione selezionata (setting di valutazione) ed ampiezza del campione valutazione) ed ampiezza del campione studiatostudiato

3.3. Gravità della demenza e possibile fluttuazione Gravità della demenza e possibile fluttuazione dei BPSDdei BPSD4.4. Differente espressione dei BPSD nelle diverse Differente espressione dei BPSD nelle diverse forme di demenzaforme di demenza

BPSD: più frequenti al progredire della BPSD: più frequenti al progredire della demenzademenza

BPSD: più frequenti al progredire della BPSD: più frequenti al progredire della demenzademenza

The course of neuropsychiatric symptoms in dementia. Part I: findings from the two-year longitudinal Maasbed study.

Aalten P. et al, Int J Geriatr Psychiatry 2005

… One hundred and ninety-nine patients with dementia were assessed every six

months for two-years, using the Neuropsychiatric Inventory (NPI).

RESULTS: Nearly all patients (95%) developed one or more neuropsychiatric symptoms in the two-year study period. Mood disorders were the most common problem. … The cumulative incidence was highest for hyperactive behaviours and apathy …Different symptoms have their own specific course, most of the time show a intermittent course, but behavioural problems overall are chronically present …

The course of neuropsychiatric symptoms in dementia. Part I: findings from the two-year longitudinal Maasbed study.

Aalten P. et al, Int J Geriatr Psychiatry 2005

… One hundred and ninety-nine patients with dementia were assessed every six

months for two-years, using the Neuropsychiatric Inventory (NPI).

RESULTS: Nearly all patients (95%) developed one or more neuropsychiatric symptoms in the two-year study period. Mood disorders were the most common problem. … The cumulative incidence was highest for hyperactive behaviours and apathy …Different symptoms have their own specific course, most of the time show a intermittent course, but behavioural problems overall are chronically present …

Pu

nte

gg

io m

edio

NP

I

Periodo di osservazione (mesi)

apatia

att. motoria aberrante

depressione

0 6 12 18 24

Aalten P et al., Int J Geriatr Psychiatry. 2005

“… “… Overall behavioral problems are chronically present…”Overall behavioral problems are chronically present…”

BPSD: sintomi prodromici della demenzaBPSD: sintomi prodromici della demenzaBPSD: sintomi prodromici della demenzaBPSD: sintomi prodromici della demenza

I BPSD possono essere la principale

manifestazione clinica dei

pazienti con Mild Cognitive

Impairment (MCI)

I BPSD possono essere la principale

manifestazione clinica dei

pazienti con Mild Cognitive

Impairment (MCI)

Lyketsos CG et al., JAMA 2002

BPSD nella demenza di BPSD nella demenza di Alzheimer (AD)Alzheimer (AD)

BPSD nella demenza di BPSD nella demenza di Alzheimer (AD)Alzheimer (AD)

Frequenza dei BPSD nella demenza di Alzheimer (AD)Frequenza dei BPSD nella demenza di Alzheimer (AD)

0

20

40

60

80

Mega MS, et al, Neurology. 1996

deliri

agit

azi

on

e

ansi

a

apat

ia

irri

tabilit

àalluci

naz

ion

i

depre

ssio

n

e

eufo

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dis

inib

izio

n

e

att.

mot.

an

.

%

Disturbo alla scala NPI

22

10

60

38

48

8

72

36

4238

AgitazioneAgitazioneAtt. motoria Att. motoria aberranteaberrante

AgitazioneAgitazioneAtt. motoria Att. motoria aberranteaberrante

Accumulo di grovigli neurofibrillari in Accumulo di grovigli neurofibrillari in corteccia orbito-frontalecorteccia orbito-frontaleTekin S et al.Tekin S et al.,, Ann Neurol 2001 Ann Neurol 2001

Accumulo di grovigli neurofibrillari in Accumulo di grovigli neurofibrillari in corteccia orbito-frontalecorteccia orbito-frontaleTekin S et al.Tekin S et al.,, Ann Neurol 2001 Ann Neurol 2001

Psicosi Psicosi Altri disturbi Altri disturbi

neuropsichiatricineuropsichiatrici

Psicosi Psicosi Altri disturbi Altri disturbi

neuropsichiatricineuropsichiatrici

Polimorfismo genetico recettoriale Polimorfismo genetico recettoriale del sistema serotoninergico, del sistema serotoninergico, colinergico e dopaminergico colinergico e dopaminergico

Assal F et al., Arch Neurol. 2004 Assal F et al., Arch Neurol. 2004

Nacmias B et al., Biol Psychiatry. 2001Nacmias B et al., Biol Psychiatry. 2001Sukonick DL et al., Arch Neurol. 2001Sukonick DL et al., Arch Neurol. 2001

Polimorfismo genetico recettoriale Polimorfismo genetico recettoriale del sistema serotoninergico, del sistema serotoninergico, colinergico e dopaminergico colinergico e dopaminergico

Assal F et al., Arch Neurol. 2004 Assal F et al., Arch Neurol. 2004

Nacmias B et al., Biol Psychiatry. 2001Nacmias B et al., Biol Psychiatry. 2001Sukonick DL et al., Arch Neurol. 2001Sukonick DL et al., Arch Neurol. 2001

Basi neurobiologiche associate Basi neurobiologiche associate all’espressione dei BPSD in ADall’espressione dei BPSD in AD

BPSD nella demenza a corpi di Lewy (DLB)

BPSD nella demenza a corpi di Lewy (DLB)

Il profilo dei BPSD è simile nella demenza a Il profilo dei BPSD è simile nella demenza a corpi di Lewy e nella Malattia di Parkinson (PD) corpi di Lewy e nella Malattia di Parkinson (PD) con demenzacon demenza

Il profilo dei BPSD è simile nella demenza a Il profilo dei BPSD è simile nella demenza a corpi di Lewy e nella Malattia di Parkinson (PD) corpi di Lewy e nella Malattia di Parkinson (PD) con demenzacon demenza

Allucinazioni visive e deliriAllucinazioni visive e deliri

DLBDLB 57-76%

PD con demenzaPD con demenza 29-54%

PDPD 7-14%

I BPSDI BPSD in DLB e Malattia di Parkinson con in DLB e Malattia di Parkinson con demenzademenza

Aarsland D et al., Int J Geriatr Psychiatry 2001

Basi neurobiologiche associate Basi neurobiologiche associate all’espressione dei BPSD in DLBall’espressione dei BPSD in DLB

Allucinazioni visiveAllucinazioni visiveAllucinazioni visiveAllucinazioni visiveAccumulo di corpi di Lewy nel lobo Accumulo di corpi di Lewy nel lobo temporale inferiore e in amigdala temporale inferiore e in amigdala

Harding AJ et al., Brain 2002Harding AJ et al., Brain 2002

Accumulo di corpi di Lewy nel lobo Accumulo di corpi di Lewy nel lobo temporale inferiore e in amigdala temporale inferiore e in amigdala

Harding AJ et al., Brain 2002Harding AJ et al., Brain 2002

Allucinazioni visiveAllucinazioni visiveAllucinazioni visiveAllucinazioni visiveMarcato deficit di acetilcolina nella Marcato deficit di acetilcolina nella

corteccia temporalecorteccia temporaleBallard C et al., Ann Neurol 2000 Ballard C et al., Ann Neurol 2000

Marcato deficit di acetilcolina nella Marcato deficit di acetilcolina nella corteccia temporalecorteccia temporale

Ballard C et al., Ann Neurol 2000 Ballard C et al., Ann Neurol 2000

BPSD nella demenza BPSD nella demenza vascolare (VaD)vascolare (VaD)

BPSD nella demenza BPSD nella demenza vascolare (VaD)vascolare (VaD)

BPSD in VaD sono comuni ed importanti come in ADBPSD in VaD sono comuni ed importanti come in AD

Behavioral symptoms in vascular cognitive impairment and vascular dementia.

Noncognitive or behavioral and psychological symptoms (BPSD) are common in vascular dementia. Many occur with the same frequency as in Alzheimer's disease, though depression, emotional lability, and apathy may be more common and psychosis less so. There is a particularly strong relationship between cerebrovascular disease and depression.

O'Brien J. Int Psychogeriatr, 2003

0

5

10

15

20

25

30

35

AD

VAD

p p < 0,05< 0,05

p p < 0,05< 0,05

Lyketsos CG et al., Am J Psychiatry 2000

BPSD in VaD: comuni ed importanti come in ADBPSD in VaD: comuni ed importanti come in AD

Principali meccanismi patofisiologici in VaDPrincipali meccanismi patofisiologici in VaD

… variabilità di espressione clinica dei

BPSD e dei deficit cognitivi in relazione alla sede ed

all’estensione delle specifiche lesioni

ischemiche …

O’Brien J, Lancet Neurol 2003

Neuropsychiatric Neuropsychiatric symptomssymptoms(NPS)(NPS) in 921 in 921 elderly subjects with elderly subjects with

dementia: a comparison dementia: a comparison between vascular and between vascular and

neurodegenerative typesneurodegenerative types

Caputo M., Mecocci P. et al (submitted)

Neuropsychiatric Neuropsychiatric symptomssymptoms(NPS)(NPS) in 921 in 921 elderly subjects with elderly subjects with

dementia: a comparison dementia: a comparison between vascular and between vascular and

neurodegenerative typesneurodegenerative types

Caputo M., Mecocci P. et al (submitted)

Tipo di demenzaTipo di demenza

75%

14%

11%

AD VaD DLB

Gravità della Gravità della demenzademenza

0

20

40

60

80

AD VaD DLB

CDR 1 CDR 2 CDR 3921 soggetti con demenza921 soggetti con demenza

ConclusioniConclusioni

• studio condotto sull’espressione clinica di NPS nelle tre più frequenti forme di demenzatre più frequenti forme di demenza (AD, VaD, DLB) e su un’ampia popolazione di soggetti un’ampia popolazione di soggetti anzianianziani • la demenza vascolaredemenza vascolare presenta, rispetto alle forme degenerative, una gravità ed una frequenza minore di NPS

• la gravità della demenzagravità della demenza influenza l’espressione clinica dei NPS nelle forme degenerative (prevalentemente nell’AD) ma non nella forma vascolare ad indicare un differente meccanismo eziopatogenetico nell’espressione dei NPS

Behavioural changes and psychological Behavioural changes and psychological symptoms in dementia disorderssymptoms in dementia disorders. .

McKeith I, Cummings J. Lancet Neurol, 2005

1) to improve our definitions and identification strategies for these symptoms

2) to conduct RCT of drugs for NPS in dementias

3) to better establish the association between NPS in dementia and the underlying pathology of the disorders

AntipsicoticiAntiepilettici

Antidepressivi

‘Aggressività’

AntipsicoticiAntiepilettici

Benzodiazepine Antidepressivi

‘Agitazione psicomotoria’

AntipsicoticiAChE-inibitori ‘Psicosi’

AChE-inibitoriAntidepressivi

‘Apatia’

McShane R., Int Psychogeriat 2000

Farmaci per specifici cluster di BPSD

Antidepressivi

‘Depressione’

Effectiveness of Atypical Antipsychotic drugs in patients with Alzheimer’s Disease

(Schneider LS et al., NEJM 2006)

CONCLUSIONS

Adverse effects offset advantages in the efficacy of atypical antipsychotic drugs for the treatment of psychosis, aggression, or agitation in patients with Alzheimer’s disease.

Comunicato 28/12/2006

Taking into account safety concerns and the high rates of resolution of symptoms with placebo in pharmacological trials, there is a strong case for using nonpharmacological treatments as the first-line approach for the management of psychosis, aggression or

agitation in AD. Strategic planning is necessary to ensure that multidisciplinary teams have sufficient resources and skills to be able to employ these therapeutic strategies.

Antipsychotics in patients with Alzheimer’s disease - what is their clinical value?

Ballard C., Fossey J., Sharp S.

NATURE CLINICAL PRACTICE NEUROLOGY, MAY 2007 VOL 3 NO 5