HONGOS DE MICOSIS SISTÉMICAS patógenos fúngicos dimórficos son microorganismos que se desarrollan en forma filamentosa en la naturaleza o en el

laboratorio Crecen a una temperatura comprendida entre 25 °C y 30 °C Crecen en forma de levadura o esférula en los tejidos o cuando crecen en un medio

enriquecido en el laboratorio a 37 °C. se consideran patógenos primarios sistémicos debido a su capacidad de producir infec-

ción en hospedadores tanto «normales» como inmunodeprimidos También patógenos primarios por su tendencia a afectar las visceras profundas

después de la diseminación del hongo desde los pulmones tras su inhalación a partir de un foco ambiental.

Entre los patógenos dimórficos se encuentran:o Blastomyces dermatitis, o Coccidioides immitis, o Coccidioides posadasii, o Histoplasma capsulatum var. capsulatum, o H. capsulatum var. duboisii, o Paracoccidioides brasiliensis, y o Penicillium marneffei.

Estos microorganismos también se definen como PATÓGENOS ENDÉMICOS, ya que su hábitat natural se restringe a ciertas regiones geográficas.

La infección ocasionada por un hongo particular se adquiere por la inhalación de esporas pertenecientes a ese entorno y localización geográfica específicos.

H. capsulatum, C. immitis (C. posadasii) y P. marneffei se han convertido en patógenos oportunistas destacados en individuos con SIDA y otras formas de inmunodepresión.

El reconocimiento de estas micosis endémicas se complica debido a que tan sólo se manifiestan cuando el paciente ha abandonado la zona de endemicidad.

Con frecuencia, la infección es latente y únicamente se reactiva cuando el individuo presenta un estado de inmunodepresión

HISTOPLASMOSIS Hongo dimorfico Macroconidios tuberculados presenten en las heces de aves.

histoplasmosis se debe a la infección por dos variedades de Histoplasma capsulatum:o H. capsulatum var. Capsulatum

(Infecciones pulmonares y diseminadas en la mitad oriental de EE.UU. y la mayor parte de Latino américa)

o H. capsulatum var. Duboisii (lesiones cutáneas y óseas, y se localiza en las zonas tropicales de Africa).

MORFOLOGÍA: Ambas variedades presentan dimorfismo térmico capaces de desarrollarse como formas filamentosas hialinas en la naturaleza y los

cultivos a 25 °C, y como una levadura intracelular de gemación en tejido y cultivos incubados a 37 °C.

En cultivo, las formas miceliales de las 2 variedades no se diferencian sí a nivel macros-cópico ni microscópico

Las colonias filamentosas crecen lentamente y se desarrollan como colonias de hifas blanquecinas o marrones tras un período de varios días a 1 semana.

forma filamentosa produce dos tipos de conidios:o macroconidios esféricos de pared gruesa y gran tamaño con proyecciones

espiculares (macroconidios tuberculados) que surgen de unos cortos conidióforos.

o pequeños microconidios ovalados con paredes lisas o algo rugosas, sésiles o situados en pedúnculos cortos

levaduras de ambas variedades de H. capsulatum son intracelulares in vivo y son uninucleadas.

Blastosporas producto de gemación

EPIDEMIOLOGÍA: Histoplasmosis debida a la variedad duboisii, o histoplasmosis africana, se distribuye

en las zonas tropicales de Africa (como Gabón, Uganda y Kenia]. El hábitat natural de las dos variedades es el suelo con un elevado contenido en

nitrógeno (áreas contaminadas por excrementos de ave o murciélago) Brotes se dan por la formación de partículas aerosolizadas portadoras de

macroconidios y fragmentos miceliales a partir del suelo alterado y de su ulterior inha-lación por parte de los individuos expuestos.

Aunque las tasas de ataque pueden alcanzar un 100% en algunas de estas exposiciones, suelen ser asintomáticos y únicamente se detectan por medio de pruebas cutáneas.

LOS MÁS PROPENSOS SON LOS INMUNODEPRIMIDOS Y LOS NIÑOS.

SÍNDROMES CLÍNICOS: Ambas variedades de Histoplasma la vía más común es la de inhalación de

microconidios germinan para dar lugar a levaduras en el interior del pulmón, donde pueden permanecer localizadas o bien diseminarse por vía hematógena o linfática.

Los microconidios son fagocitados con rapidez por los macrófagos y los neutrófilos pulmonares, y se cree que su conversión a la forma de levadura parasitaria tiene lugar en el interior de estas células.

Histoplasmosis por H. capsulatum var. Capsulatum La forma de resolución espontánea de la histoplasmosis pulmonar aguda se caracteriza

por un proceso seudogripal con fiebre, escalofríos, cefalea, tos, mialgia y dolor torácico, estas infecciones agudas remiten en ausencia de asistencia complementaria y no exigen la administración de tratamiento antifúngico específico alguno, con una gran intensidad de exposición, en pocos casos se presenta disnea aguda.

10% de los pacientes se puede apreciar la presencia de secuelas inflamatorias, como una linfadenopatía persistente con obstrucción bronquial, artritis, artralgias o pe-ricarditis.

Otra complicación infrecuente es la fibrosis mediastínica lesiones no remiten de forma espontánea y la persistencia del microorganismo

provoca un proceso progresivo de destrucción y fibrosis desencadenado por la respuesta inmunitaria

Enfermedad diseminada puede adquirir una evolución crónica, subaguda o aguda.

Histoplasmosis crónica diseminada se caracteriza por pérdida de peso y fatiga, acompañada o no de fiebre. Es frecuente la presencia de úlceras bucales y hepatoesplenomegalia.

Afectación de la médula ósea puede producir anemia, leucopenia y trombocitopenia. Otras localizaciones que pueden verse afectadas son las glándulas suprarrenales, las válvulas cardíacas y el SNC.

A diferencia de otras, la histoplasmosis diseminada aguda causa un cuadro semejante al del shock septicémico, con fiebre, hipotensión, infiltrados pulmonares y disnea aguda

Histoplasmosis por H. capsulatum var. Dubolsii (histoplasmosis africana) A diferencia de la histoplasmosis clásica, las lesiones pulmonares son infrecuentes. La forma localizada de la H. africana representa un proceso crónico caracterizado por

una linfadenopatía regional con lesiones cutáneas (papulosas o nodulares, con absesos que se ulceran posteriormente) y óseas (1/3 de los pacientes, como osteólisis y la afectación de las articulaciones sanguinea, los huesos del cráneo, el esternón, las costillas y las vértebras resultan afectados con una mayor frecuencia, a menudo con abscesos y fístulas suprayacentes).

En los individuos muy inmunodeprimidos se puede observar una forma diseminada más fulminante de la histoplasmosis. Se produce una diseminación por vía hematógena y linfática a la médula ósea, el hígado, el bazo y otros órganos que se caracteriza por la presencia de fiebre, linfadenopatía, anemia, pérdida de peso y organomegalia.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: microscopía directa, cultivos de sangre, médula ósea u otro material clínico, y pruebas

serológicas, como la detección de antígeno en sangre y orina. fase levaduriforme del microorganismo se detecta en el esputo, líquido de lavado

broncoalveolar, frotis de sangre periférica, muestras de médula ósea y tejidos teñidos con Giemsa, GMS o PAS.

células de H. capsulatum var. capsulatum son células levaduriformes, uninucleadas, hialinas, esféricas a ovaladas, de diámetro comprendido entre 2 y 4 um, y portan gemaciones solitarias unidas a ellas por una estrecha base. Las células suelen ser intracelulares y aparecen formando grupos.

células de H. capsulatum var. duboisii también son células levaduriformes intracelulares uninucleadas, aunque son notablemente mayores (8 a 15 um ) y presentan unas gruesas paredes con «doble contorno». Por lo general, se hallan en el interior de macrófagos y células gigantes.

ELISA

TRATAMIENTO: tratamiento antifúngico específico, ya que la mayoría de los pacientes con

histoplasmosis se recuperan en ausencia de tratamiento. inmunodeprimidos que presenten la forma grave y síntomas prolongados se administa

itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmonar aguda grave con hipoxemia y síndrome

disneico agudo se debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por vía oral a lo largo de 12 semanas.

histoplasmosis pulmonar crónica, Se recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol durante un período de 12 a 24 meses

azoles alternativos están el posaconazol, el voriconazol y el fluconazol; sin embargo, se ha descrito resistencia secundaria al fluconazol en pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento crónico.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Forma Rueda de mono por las yemas multiples patógeno dimórfico Infección se conoce también como

blastomicosis sudamericana y representa la principal micosis producida por un hongo patógeno dimórfico en los países latinoamericanos.

Paracoccidioidomicosis primaria suele afectar a individuos jóvenes y constituye un proceso pulmonar de resolución espontánea.

reactivación de una lesión latente primaria puede tener lugar algunos años después y originar una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afectación de otros órganos.

MORFOLOGÍA: Crece lentamente in vitro a 25 °C (3 a 4 semanas), y se observa la presencia de colonias

blancas que finalmente adoptan un aspecto aterciopelado. Identificación específica se basa en la conversión a la fase levaduriforme o los

resultados de las pruebas de exoantígenos. Forma típica en fase de levadura se observa en tejidos y cultivos incubados a 37 °C. células levaduriformes ovaladas o redondas de tamaño variable (diámetro de 3 a más

de 30 um) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o múltiples (blastoconidios que se conectan a la célula progenitora a través de un delgado istmo y una única célula puede originar seis o más tamaños, la denominada morfología de «rueda de timón») son características de este hongo y varían conforme la clase de hongo.

La tinción de GMS es la más adecuada para revelar dichas características, aunque también pueden visualizarse en tejidos teñidos con H-E o preparaciones de material clínico tratado con KOH.

EPIDEMIOLOGÍA: Enfermedad endémica en Latinoamérica ecología de las zonas endémicas incluye:

o humedad elevada, vegetación exuberante, temperaturas moderadas y suelo ácido.

Vía de entrada en el hospedador consiste en la inhalación o la inoculación traumática del hongo

Infección natural se ha comprobado exclusivamente en los armadillos A pesar de que los niños pueden contraer la infección (incidencia máxima, 10 a 19

años), la enfermedad sintomática es poco frecuente en ellos.

En el adulto, la enfermedad da más a varones entre 30 y 50 años. La mayoría de los pacientes con enfermedad con manifestaciones clínicas residen en zonas rurales y tienen un contacto directo con el suelo. No se ha descrito transmisión horizontal en el ser humano.

La forma aguda progresiva de esta entidad se ha relacionado con una reducción de la inmunidad celular.

SÍNDROMES CLÍNICOS: Puede ser subclínica o progresiva con formas pulmonares agudas o crónicas o formas

diseminadas agudas, subagudas o crónicas de la enfermedad. La mayor parte de las infecciones primarias remiten espontáneamente; no obstante, el

microorganismo puede persistir en estado de latencia durante períodos prolongados y reactivarse posteriormente alterando las defensas inmunitarias.

En pacientes jóvenes y en inmunodeprimidos con una notable linfadenopatía, organomegalia, afectación medular y manifestaciones osteoarticulares semejantes a la osteomielitis se observa una forma diseminada subaguda

La fungemia recurrente comporta la diseminación del patógeno y da lugar a abundantes lesiones cutáneas, NO se asocia a lesiones pulmonares y mucosas.

La enfermedad evoluciona lentamente a lo largo de meses o años con una tos persistente, esputo purulento, dolor torácico, pérdida de peso, disnea y fiebre.

Las lesiones pulmonares son nodulares, infiltrantes, fibróticas y cavitarias. localizaciones extrapulmonares más señaladas son la piel y la mucosa(dolor a la

palpación y se ulceran, y suelen localizarse en la boca, los labios, las encías y el paladar), los ganglios linfáticos, las glándulas suprarrenales, el hígado, el bazo, el SNC y los huesos.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: En el examen microscópico se evidencia la formas levaduriformes del esputo, líquido

del lavado broncoalveolar, muestras de raspado o biopsia de las úlceras, drenado de pus de los ganglios linfáticos, líquido cefalorraquídeo o tejido; la visualización se lleva a cabo por medio de diversos métodos de tinción, como la fluorescencia con blanco de calcoflúor, H-E, GMS, PAS o Papanicolaou.

Presencia de múltiples yemas diferencia a P. brasiliensis de Cryptococcus neoformans y B. dermatitidis.

El aislamiento in vitro del hongo debe confirmarse mediante la demostración de su dimorfismo térmico o las pruebas de exoantígenos (detección de exoantígenos 1, 2 y 3).

TRATAMIENTO: El itraconazol es el fármaco de elección frente a casi todas las formas de la

enfermedad; por lo general se administra durante un período de al menos 6 meses. Las infecciones de mayor gravedad o resistencia pueden necesitar un tratamiento con

anfotericina B, seguido de itraconazol o sulfamidas. Son frecuentes las recidivas asociadas al tratamiento con sulfamidas, cuya dosis y

duración deben ajustarse en función de parámetros clínicos y micológicos.