hÜcre fĐzyolojĐsĐ - drtus · 2017-10-24 · lipofilik (hidrofobik) maddeler membranda daha...

DrTus.com

ilk ve tek tus portalı

1

1

HÜCRE FĐZYOLOJĐSĐ

Basit Difüzyon

Proteinden ve enerjiden bağımsızdır. Sadece gradiente bağlı olarak geçiş olmaktadır. Konsantrasyon gradienti ne kadar fazla ve ne kadar hidrofobik ise geçiş o kadar hızlı olmaktadır. Bileşiğin molekül büyüklüğü, ne kadar küçükse, membran kalınlığı, ne kadar ince ise ve geçiş yüzeyinin büyüklüğü ne kadar fazla ise difüzyon hızı o kadar artar. Lipofilik (hidrofobik) maddeler membranda daha kolay çözüldükleri için daha hızlı geçiş gösterirler. Bu nedenle gliserol, üre, yağ asitleri membranları daha kolay geçer. Ancak membranda en hızlı difüzyona uğrayan molekül su molekülüdür (Ozmoz).

Kolaylaştırılmış transport

Burda da eloktrokimyasal gradient sözkonudur. Ancak transport proteinler iş yapar. Bu nedenle doyma kinetiğine sahiptir. Enerjiye ihtiyaç duymaz. Glukozun hücre membranından geçişi kolaylaştırılmış transport ile olmaktadır. Organizmadaki diğer örnekleri demirin incebarsaktan absorbsiyonu ve plesentadan glukozun geçişidir. (Örnek: 9 adet taşıyıcı varlığında maximum 9 molekülünün transportu yapılır. 10-11-12... moleküllerinin transportu yapılamaz)

DrTus.com


2

2

Primer aktif Transport

Elektrokimyasal gradiente karşı meydana gelir. ATP bağımlıdır. En iyi örneği Na+-K+ ATPaz pompasıdır. Hücre içi potasyum 150 mEq/Lt, hücre dışı ise 3 mEq/Lt kadardır. Bu pompa görüldüğü üzere 50 katlık bir gradiente karşı potasyumu intraselüler ortama pompalamaktadır.

Aktif transportun diğer örnekleri endoplazmik retikulum ve plazma membranında bulunan Ca+2 - ATPaz, böbrek toplayıcı tubulünde ve mide bezlerindeki H+-K+ ATPaz, lizozomal H+ ATPaz

Sekonder aktif transport (sodyum bağımlı ko-transport)

Đki yada daha fazla mole külün birbirine bağımlı transportudur. Eğer taşınım aynı yönde ise simport, farklı yönlerde ise antiport (counter tx) adını alır.

Sekonder aktif tranportun organizmada en iyi örneği glukoz ve aminoasitlerin sodyumla beraber inrtaselüler ortama alınmasıdır. Burada sodyum; glukoz ve aa’lerin intraselüler ortama girmesi için motor gücü oluşturmaktadır. SGLT denen trasport proteinleri bu taşımada görev alır. Đntraselüler ortama giren sodyum daha sonra sodyum - potasyum ATP - az pompası ile hücre dışına atılmaktadır.

Bu nedenle oral rehidratasyon sıvılarında sodyum ve glukoz beraber verilmektedir. Çünkü sodyum ve glukoz birbirlerinin emilimini incebarsak düzeyinde kolaylaştırırlar.

Sodyum ve glukoz böbrek tubullerinde de geri beraber emilir. Diabetik hastalarda filtratta glukoz fazla olması nedeniyle daha fazla olan glukozun geri emilimi için daha çok sodyum ve bunla beraber su emilir. Sonuç olarak diabetik hastalar bu nedenle hipervolemiktirler. Hipervolemide, hastalarda hipertansiyona neden olmaktadır.

DrTus.com


3

3

VÜCUT SIVILARI

Đnsan vücudunun % 60 ı sudan oluşmaktadır.

Bunun %40’ı intraselüler, %20 extracellüer sıvıdır. Ekstraselüler sıvının %5’i plazma, %15’i ise interstisyel (hücreler arası) sıvıdan oluşmaktadır.

ĐNTRASELÜLER SIVI (%40)

Total suyun 2/3’ünü barındırır. En çok bulunan iyonlar:

• Potasyum [En fazla bulunan iyon (katyon)]

• Magnezyum (En fazla bulunan ikinci katyon)

• Protein (En fazla bulunan negatif yüklü organik madde)

• Organik fosfor (En fazla bulunan anyon)

• Kalsiyum (En az bulunan iyon)

Ekstraselüler sıvı (%20):

Plazma ve intersitisyel sahadaki sıvıdır.

• Sodyum (en fazla bulunan katyon)

• Bikarbonat

• Klor (en fazla bulunan anyon)

DrTus.com


4

4

MOL – OSMOL –OSMOLARĐTE OSMOLALĐTE- EQUĐVALAN KAVRAMLARI

MOL:

Avagadro sayısı (6, 02 - 10 üssü 23) kadar atoma 1 mol denmektedir.

1 mol H = 1 gram H

1 mol C = 12 gram C

1 mol NaCl = 58 gram NaCl

1 mol glukoz ( C6H12O6 )= 180 gram C6H12O6

MOLAR:

1 mol atomun, 1 llitre sudaki çözeltisine ise 1 molar (mol / litre) denir. 58 gram NaCl ün bir litredeki çözeltisi 1 molardır. (1 M NaCl)

OSMOLARĐTE:

1 litre solusyondaki çözünmüş partiküllerin miktarıdır (osmol / Lt) (mOsmol = 1 / 1000 osmol)

1 molar Glukoz = 1 osmol Glukoz

1 molar NaCl = 2 osmol NaCl (NaCl � Na+ + Cl- )

Plazma osmolaritesi hesaplanırken plazmadaki tüm partiküller hesaplanır.

Plazma osmolaritesi (mOsmol / Lt ) = 2* Na+ Glc / 18 + BUN / 2.8 . (Formülde sodyumun 2 ile çarpılma sebebi plazmadaki anyonları da formüle dahil etmektir.)

OSMOLALĐTE:

1 kilogram solusyondaki çözünmüş partiküllerin miktarıdır. (osmol / kg)

EQUĐVALENT:

1 lt solusyondaki iyonize olan moleküllerin toplam yük (şarz) sayısıdır . (Eq / Lt) (mEq / Lt = 1/ 1000 Eq / Lt)

DrTus.com


5

5

RESEPTÖRLER VE ETKĐ MEKANĐZMALARI

1. PEPTĐD HORMONLAR VE KATEKOLAMĐNLERĐN RESEPTÖRLERĐ Hücre dışındadır ve ikincil haberci (second massenger) kullanırlar, ikincil haberci adenilat siklaz mekanizması, IP3 (Đnositol trifosfat) mekanizması. Her iki sisteminde aktivasyonunda G proteini rol alır.

Adenilat siklaz mekanizması

G protein eğer Gs tipinde ise adenilaz sikalzı aktive edip, hücre içi cAMP miktarını arttırır. Gs’nin alfa, beta ve gama olmak üzere 3 alt birimi bulunur. G proteinine bağlı reseptöre, ligant yapıştığında G proteinin alfa alt birimine GTP bağlanır. Böylelikle G protein alfa alt birimi diğer beta ve gamadan koparak, adenilaz siklazı aktive eder. Daha sonra işlev sona erdiğinde GTP tekrar GTPaz ile GDP‘ye dönüşür. Böylelikle aktivasyon sona erer.

G protein beta, gama alt birimi ise membranda bulunan iyon kanallarını etkilemektedirler.

Adenilat siklaz aktive olunca ATP’yi cAMP’a çevirir. cAMP protein kinazı A’yı aktive eder. Protein kinaz A’da hücre içi bazı proteinleri (enzimleri) fosforilleyerek aktive (glikojen fosforilaz gibi) ya da inaktive (glikojen sentetaz gibi) eder.

Fosforillenmiş proteinler daha sonra fosfoprotein fosfatazlarla defosforile edilebilirler.

cAMP fosfodiesteraz ile yıkılarak 5’-AMP’ye dönüştürülür. Fosfodiesteraz enziminin kofaktörü magnezyumdur. Fosfodiesteraz enzim inhibitörleri hücre içi cAMP miktarını arttırırlar. Kafein, teofilin gibi maddeler fosfodiesterazı inhibe ederler.

DrTus.com


6

6

Bu sistemi kullanan hormonlar:

• Glukagon

• Kalsitonin

• LH• HCG

• FSH

• PTH

• ACTH

• MSH

• ADH• CRH

• TSH

• HCG

• Katekolaminler

Đnositol trifosfat (IP3) mekanizması

Gq proteini fosfolipaz C’yi aktive eder. Bu da membran fosfolipidlerini parçalayarak diaçil gliserol (DAG) ve IP3 oluşturur. IP3 endoplazmik retikulumdan kalsiyum salınımına neden olur. DAG protein kinaz C’yi aktive eder. Protein kinaz C bazı proteinleri fosforilleyerek hormonun fizyolojik etkilerini ortaya çıkarır.

IP3 sistemini kullanan hormonlar:

• Oksitosin

• GnRH

• TRH

• ADH

• GHRH

• Anjiotensin 2

• Katekolaminler (Alfa 1 Reseptörü)

IP3, önce IP2’ye sonrada IP’ye dönüştürülür. Bu dönüşümü yapan enzim fosfatazdır (Defosforilaz). IP (inozitol fosfat) daha sonra PIP2 sentezinde kullanılır. Lityum, fosfataz enzimini inhibe ederek, bu dönüşümü kısıtlar.

DrTus.com


7

7

TABLO: G PROTEĐNLER VE ETKĐ MEKANĐZMALARI

Stimulus Etki ettiği hücre tipi G

protein Etkilenen enzim Oluşan etki

Epinefrin, glukogon Karaciğer hücresi GS Adenilat siklaz Glikojen yıkımı

Epinefrin, glukogon Yağ hücresi GS Adenilat siklaz Yağ yıkımı

LH ve FSH Over folikülü GS Adenilat siklaz Östrojen ve progesteron sentezi

Antidiüretik hormon Böbrek tüp hücresi GS Adenilat siklaz Böbrekten suyun geri emilimi

Asetil kolin Myokard Gi Adenilat siklaz inhibisyonu sonucu potasyum kanalının açılması

Kalb hızının azalması

Enkefalin, endorfin ve opiyatlar

Beyin hücresi Gi/Gopiat Adenilat siklazın inhibisyonu sonucu kalsiyum ve potasyum kanallarıyla bağlantı

Membran potansiyelinin değişmesi

Anjiotensin Kan damarlarındaki düz kas hücreleri

Gq Fosfolipaz C Düz kas kasılması ve tansiyon yükselmesi

Kokular Burundaki koku nöronları Golf Adenilat siklaz Koku duyusu

Işık Retinadaki rod ve kon hücresi

Gt Siklik GMP’yi yıkan fosfodiesteraz Işık duyusu

Feromon (Đnsan kokusu)

Burunda özel nöronlara etkili

GPA1 Bilinmiyor Davranış modifikasyonu

2.TĐROZĐN KĐNAZ SĐSTEMĐ Đnsülin, IGF-1 (Đnsülin benzeri büyüme faktörü), büyüme faktörleri (Growth faktör) tirozin kinaza bağlı reseptörleri kullanırlar.

Tirozin kinaza bağlı reseptörlerin membran dışında (alfa), stoplazmada (beta) olmak üzere iki komponentleri bulunmaktadır. Hormon alfa alt birimine bağlandığında, stoplazmik beta parçasındaki tirozin kinaz aktive olur. Bu tirozin kinaz beta zincirinindeki bir tirozin rezidüsünü fosforile eder. Yani beta alt birimi kendi kendinti fosforile (oto-fosforilasyon) etmiş olur. Fosforile olan beta alt kuyruğu aktivasyon kazanır. Đnsulin beta kuyruğunu aktive ettiğinde beta kuyruğu IRS -1 (Đnsulin reseptör substans)’i fosforile eder, bu da DNA üzerinde göstererek protein (GLUT4) sentezi yaptırır.

DrTus.com


8

8

Büyüme faktörleri, beta kuyruğunu aktive ettiğinde beta kuyruğu Ras’ı fosforiller. Ras fosforillenince aktive olur. Ras, MAP ve MAP kinaz aktive olur. Sonuçta TF (transkripsiyon faktör) aktive olup DNA ya geçer. DNA’dan transkripsiyon yaptırılır.

Küçük G proteinler

Gs, Gi, Gq gibi G proteinleri alfa, beta, gama, olmak üzere üç parçalıdırlar. Bu nedenle heterotirimerik G protein olarak adlandırılırlar. Küçük G proteinleri ise tek parçalıdırlar.

Tablo: Küçük G proteinler

Sınıf Olası fonksiyon Ras Sinyal iletimi (büyüme faktörü ve MAP-kinaz yollarının kontrolu) Rac, CDC42 Sinyal iletimi (hücresel stres yanıtlarının ve MAP-kinaz yollarının kontrolu) Rab Sinaptik veziküllere lokalize, burada vezikül yönlendirilmesi ve eksositoz düzenlenmesi ile ilgili

Rho Hücre iskeleti yapılarının düzenlenmesi (ör. aktin miyofilamentleri) ARF (ADP-ribosylation factor)

Gαs’in ADP-ribozilasyonu; Golgi kompleksinin toplanması ve fonksiyonu

EFTU (Eukaryotic elongation factor)

Ribozomlarla ilişkili-protein sentezini düzenliyor

Ra RNA ve proteinin nükleer-sitoplasmik yönlendirilmesi

3. SĐKLĐK GMP (CGMP) NO (Nitrik oksit) ve ANP (Atrial Natri Üretik Peptid) CGMP ikinci habercisini kullanarak hücresel etkilerini oluşturur. NO m embranlardan kolaylıkla diffüze olur ve düz kas stoplazmasındaki reseptörüne bağlanır. ANP reseptörü ise düz kas membranında bulunur. NO, arjinin aminoasidinden NO sentaz enzimiyle sentez edilmektedir. Nitrat tipi ilaçlar nitrik oksit üzerinden damar gevşetici etki oluştururlar.

Siklik GMP protein kinaz G’yi aktive eder. Protein kinaz G düz kastaki fosfataz enzimini aktive ederek, düz kasda myozin başından fosfor ayırır. Böylelikle düz kaslarda gevşeme oluşturur.

DrTus.com


9

9

4. STEROĐD VE TĐROĐD HORMONLARIN ETKĐ MEKANĐZMASI Steroid hormon hücre sitoplazmasına difüze olur ve buradaki spesifik reseptörüne bağlanır. Bunun sonucunda reseptörde DNA’ya bağlanan domain ortaya çıkar. (Söz edilen domain steroid hormon ortamda yok iken Hsp-90 (Isı şoku proteini) ile örtülüdür. Hormon reseptöre bağlandığında Hsp aktif domain kısmından ayrılır) Hormon-reseptör kompleksi çekirdeğe geçer ve çekirdekte spesifik DNA bölgesinin regülatör bölgesi ile etkileşir. Transkripsiyon olur ve mRNA sentezlenir, bu mRNA sitoplazmada fizyolojik etkiyi yapacak proteine translasyone olur.

Storoid hormonların ve progesteronun reseptörü stoplazmada bulunur. Östrojen, androjen ve tiroid hormon reseptörleri ise çekirdekte DNA üzerinde bulunurlar.

5. JAK-STAT YOLU ĐLE SĐNYAL ĐLETĐMĐ (Tirozin kinaz süperailesinin sub-grubudur)

Bazı sitokinler (INF-gama), lenfokinler (IL-6). GH, prolaktin, EPO (Eritropoietin), leptin de JAK sinyal sistemini kullanmaktadırlar.

Reseptöre substrat bağlanması ile JAK aktive olur. JAK, tirozin kinaz aktivitesine sahiptir. Bu özelliği nedeni ile STAT proteinini fosforilleyip aktive eder. STAT ise DNA ya bağlanarak transkripsiyonun aktive edilmesini sağlar.

STAT(Signal Transducers of Transciprition)

JAK (Just Another Kinase): Janus kinases

DrTus.com


10

10

DrTus.com


11

11

NÖROFĐZYOLOJĐ

ĐSTĐRAHAT MEMBRAN POTANSĐYELĐ Organizmada bulunan herhangi bir hücrenin stoplazmasına ve hücre dışına elektrodlar konup voltmetreye bağlanırsa voltmetre -50, -70 mV değerini gösterir. Bu değere Đstirahat membran potansiyeli adı verilir. Đstirihatte bulunan hücreye polarize (yüklü) hücre denir. Bu yükten (-50, -70 mV ) sorumlu protein; üç sodyumu hücre dışına atan, iki potasyumu hücre içine alan Na-K ATPaz pompasıdır. Böylece hücre fazladan bir artı yük kaybetmiş olur. Sonuçta hücre içi, hücre dışına göre daha negatiftir.

Đstirahat membran potansiyelinin oluşmasındaki en önemli etken iyonların hücre dışı ve içinde farklı miktarda bulunmaları ve bu nedenle gradient farkı oluşturmalarıdır. Hücre membranı en çok potasyumu sızdırdığı için istirahat membran potansiyeli oluşumunda en önemli iyon potasyumdur. Diğer iyonların intra - ekstra se lüler miktarları stabil (kararlı) durumda olduğu için, bu iyonlar istirahat membran potansiyelini daha az etkiler.

SĐNAPTĐK POTANSĐYELLER Aksiyon potansiyeli bir (presinaptik) nöron boyunca yayılarak terminal düğümden bir transmiter maddenin serbestlemesine neden olur. Tipine bağlı olarak bu madde postsinaptik membranda depolarizasyona (eksitasyon) ya da hiperpolarizasyona (inhibisyon) yol açar. Aksondaki AP frekansının artması serbestlenen madde miktarını artırır.

Asetil kolin, substans P ve glutamat sinapstaki postsinaptik membranda eksitatör transmiterlere örnektir. Yüksek elektrokimyasal Na+ gradyanı nedeniyle sodyum hücre içine girer ve depolarizasyona yol açar. Bu, eksitatör postsinaptik potansiyel ya da EPSP olarak isimlendirilir (yaklaşık maksimumu 20 m V).

DrTus.com


12

12

AKSĐYON POTANSĐYELĐ Uyarılabilen hücrelerin eşik potansiyelini aşarak pozitif değere gelip çok kısa bir süre içinde tekrar negatif değere dönmesidir.

Nöron membranında bulunan voltaj bağımlı sodyum kanallarının transmembran domainleri voltaja duyarlıdır. Bu kanallar hücre istirahat (-70 mV) halindeyken kapalıdır. Nörona elektrik verilip nöron eşik (-55 mV) değere getirilirse voltaj bağımlı sodyum kanalları açılır ve nörona sodyum girerek depolarizasyon oluşur.

Bu nedenle istirahat membran potansiyeli eşik değere ne kadar yakınsa nöron o kadar kolay uyarılabilir. Eğer nöronun istirahat membran potansiyeli eşik değeri geçiyorsa (örnek; -40 mV gibi) bu durumda nöron kısmi depolarize olduğundan uyarılması yine zordur. Sonuç olarak voltaj bağımlı sodyum kanallarının açılmaya en duyarlı olduğu dönem istirahat membran potansiyeli ile eşik değer arasıdır. (-55 ~ -70 mV)

Aksiyon potansiyeli (depolarizasyon ve repolarizasyon) yaklaşık olarak nöronda 1 msn kadar sürer. Bu süre boyunca nöronun stimulusla uyarılması mümkün değildir. Bu periyoda absolu refraktar periyod denir. Aksiyon potansiyelini takip eden kısa bir süre rölatif refraktar periyod adını alır. Bu periyodda daha şiddetli bir stimulus, küçük ampitütte yeni bir aksiyon potansiyeli oluşturabilir.

4 fazı vardır;

1. Depolarizasyon: Hücre içine hızlıca Na+ girmesiyle oluşur. Sinir hücrelerinde istirahat durumunda kapalı olan voltaj bağımlı Na kanalları, hücre belli bir eşik değere (-55 mV) getirilirse açılır. Đçeri Na akar ve hücre pozitif yüke sahip olur. Buna depolarizasyon denir.

2. Repolarizasyon: Depolarizasyon oluştuğunda bir taraftan voltaj bağımlı Potasyum açılır. Böylelikle hücre dışına K+ akışı olur. Hücre tekrar istirahat membran potansiyeline geri döner. Bazı durumlarda potasyumun hücre dışına akışı abartılabilir ve böylelikle depolarizasyon sonrası hiperpolarizasyon oluşabilir.

3. Hiperpolarizasyon: Đstirahat membran potansiyelinden daha negatif değerdedir. Örnek; nöronun -100 mV’a gelmesi hiperpolarize olması demektir.

DrTus.com


13

13

Ya Hep Yada Hiç Đlkesi

• Aksiyon potansiyelinin oluşumu hep ya da hiç ilkesine uyar. Voltaj bağımlı Na kanallarını açabilen bir uyarı aksiyon potansiyeli oluştururken, hücreyi eşik değere getiremeyen, yani voltaj bağımlı Na kanallarını açamayan uyarılar aksiyon potansiyeli oluşturmazlar. Buna hep yada hiç ilkesi denir.

Myelinli ve myelinsiz liflerde ileti hızı

Aksonda aksiyon potansiyeli komşu bölgeleri uyararak yayılır. Yayılım myelinli ve myelinsiz liflerde farklı özellikler taşır.

Myelinsiz liflerde:

Aksiyon potansiyeli oluşan zar kısmında potansiyel +40 mV’a ulaşır. Komşu membran parçasıyla potansiyel farkı oluştuğunda iletim devam eder. Aksiyon pota nsiyelinin genliği akson boyunca değişmez. Đletim hızı akson çapının karekökü ile doğru orantılıdır. Yani akson çapı ne kadar fazla ise o kadar hızlı iletilir.

Miyelinli liflerde:

Periferik sinir sisteminde myelini Schwan hücreleri yapar. Myelin, sfingomiyelin denen yalıtkan lipid içerikli bir maddedir. Bu nedenle sfingomiyelin olan yerlerden Na akson membranından içeri akamaz. Bilindiği gibi iki Schwan hücresi arası çıplak akson parçasına Ranvier boğumu adı verilir. Depolarizasyon iyonu olan Na bu boğumlardan akson stoplazmasına geçer. Bu nedenle aksiyon potansiyeli Ranvier boğumlarında atlamalı olarak ilerler. Buna saltolu veya atlamalı ileti denir.

DrTus.com


14

14

KALSĐYUM VE MAGNEZYUM ĐYONLARININ UYARILABĐLĐRLĐĞE ETKĐLERĐ

Kalsyum ve magnezyum iyonlarının fazlalığı uyarılmayı güçleştirmektedir.

Hiperkalsemi ve hipermagnezimide, kalsiyum ve magnezyum iyonları artı yüklü oldukları için negatif yüklü membran proteinlerine bağlanırlar. Voltaj bağımlı sodyum kanallarıda protein oldukları için aynı bağlanmadan etkilenirler. Kalsyum ve magnezyum voltaj bağımlı sodyum kanallarının dış yüzüne bağlanınca, sodyumda artı yüklü olduğu için, kalsiyum ve magnezyum, sodyum iyonunu iter. Sodyum girişi zorlaşacağı için, uyarılma zorlaşır.

Hipokalsemi ve hipomagnezemide ise sodyum girişi kolaylaşacağı için uyarılma kolaylaşır. Bu nedenle hipokalsemide karpopedal spazm (Ebe eli), tetani, konvülzyon oluşabilir.

SĐNĐR LĐFĐ TĐPLERĐ

Nöronlar kalınlıkları ve fonksiyonları baz alınarak gruplandırılmışlardır. A liflerinin çapı en kalın, B lifleri orta boy, C lifleri ise en incedir.

TABLO: SĐNĐR LĐFĐ TĐPLERĐ VE FONKSĐYONLARI

Sinir tipi Çap Đleti hızı Fonksiyon

A • Alfa 12-20 mikrometre (myelinli) 70-120 m/sn Đskelet kasına motor inervasyon sağlar.

- IA 12-20 mikrometre (myelinli) 70-120 m/sn Kas iğciğinden bilgi alır.

- IB 12-20 mikrometre (myelinli) 70-120 m/sn Golgi tendon organından bilgi alır.

• Beta 5-12 mikrometre (myelinli) 30-70 m/sn Dokunma, basınç

• Gama 1-6 mikrometre (myelinli) 2-30 m/sn Kas iğciğine motor inervasyon sağlar.

• Delta 2-5 mikrometre (myelinli) 2-30 m/sn Hızlı ağrı, soğuk duyusu

B 3 mikrometre (myelinli) 3-15 m/sn Preganglionik otonom sinir lifleri

C 0,5-1 mikrometre (myelinsiz) 0,5-2 m/sn Yavaş ağrı ve postganglionik otonom sinir

lifleri

DrTus.com


15

15

OTONOM SĐNĐR SĐSTEMĐ

Bu sistem ile innerve edilen hücrelerin ve sistemlerin ortak özelliği; irade dışı çalışmalarıdır. Otonom sinir sistemi, hipotalamusta yerleşmiş çekirdekler tarafından kontrol edilir.

Otonomik sistem:

Sempatik ve Parasempatik sinir sistemi olmak üzere iki ana bölümden oluşur.

Bu iki sistemin en önemli farklarından birisi;

Sempatik sistemin sinirsel komponentinin yanısıra birde hormonal komponentinin (sempatoadrenal sistem) olmasıdır.

Otonom Sinir Sistemi Anatomisi

Bu iki sistem anatomik açıdan büyük farklılıklar göstermektedir. Bu sistemlerin SSS (Santral Sinir Sistemi) dışında tek bir sinapsları bulunur. Bu nedenle periferik kısımlar iki sıra nörondan (pregangliyonik ve postgangliyonik) oluşmaktadır.

1. Sempatik Sinir Sistemi: Bu sistem medulla spinalisde tek bir yerde lokalize olmuştur. T1-L3 arasında birinci sıra nöronları bulunur. Bu nöronlar omurilikte torakolumbar kolonu oluştururlar. Sempatik gangliyonlar aortun çevresinde para-aortik bölgede bulunurlar. En büyük sempatik gangliyon aort bifurkasyonunda bulunan Zucker-Kandel gangliyonudur.

2. Parasempatik Sinir Sistemi: Parasempatikler, sempatik sisteminin aksine SSS’de tek bir yerde toplanmamıştır.

• Mezensefalon (III. kafa siniri)

• Medulla oblangata (VII, IX ve X. kafa siniri)

• Omuriliğin sakral kısmı olmak üzere santralde 3 ayrı yerde toplanmıştır.

Birinci sıra nöronla ikinci sıra nöronların sinaps yaptığı parasempatik gangliyonların bir kısmı innerve edilen yapıların/organların içinde (özellikle GIS duvar yapısında) lokalize olmuştur.

DrTus.com


16

16

NÖROTRANSMĐTTER SALINIMI

Sempatik sistemin genel olarak mediyatörü noradrenalin (NA)’dir (istisnası gangliyonlar ve adrenal medulladır). Kolinerjik sistemden ise Asetilkolin salınır.

Bu nörotransmiterler presinaptik nöronda veziküllerde depolanır. Bu transmiterlerin depolandığı veziküllerin sinaptik aralığa salınımında esas rol oynayan Ca’dur. Depolarizasyon presinaptik bölgeye ulaştığı zaman, presinaptik bölgede bulunan voltaj bağımlı (N tipi) kalsiyum kanalı açılır ve presinaptik bölgeye kalsiyum girer. Magnezyum kalsiyumla yarıştığı için, bu nedenle nörotransmitter salınımını azaltır.

Akson terminaline giren kalsiyum Kalmodulin bağımlı protein kinazı aktifler (CaM-K II). Aktiflenen protein kinaz sinapsin I proteini fosforiller ve onu aktif hale getirir. Sinapsin ise, içerisinde nörotransmitter bulunan veziküllerin membrana yaklaşm asını sağlar. Diğer taraftan kalsiyum, sinaptotagmin proteinine bağlanır. Bu kompleks sintaksin ve sinaptobrebin (SNARE protein) aktivasyonunu sağlayarak egzositoz ile veziküllerin sinapsa atılmasını sağlar.

DrTus.com


17

17

Lambert Eaton Sendromu: Küçük hücreli Akciğer kanserinde görülen bir paraneoplastik sendromdur. Voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına karşı antikor gelişmiştir. Kas sinir kavşağına Ach boşalamayacağı için kas güçsüzlüğü oluşturur.

PARASEMPATĐK SĐSTEM

Asetilkolinin Etkileri:

Damarla r Arter ve venlerde muskarinik reseptörleri üzerinden Ca düzeyini arttırır. Dolayısıyla Ca bağımlı olarak endotelden EDRF (NO) salınımına yol açarak vazodilatasyon oluşturur. Çizgili kasa ve erektil organlara giden damarlar haricinde vaskuler sisteme parasempatik lif ulaşmaz.

Kardiyovasküler Sistem Sinüs düğümü ve AV nodülde baskın olan sistem parasempatiklerdir. Negatif inotrop ve kronotrop etki oluşturur. Yine ileti sisteminde yavaşlama (özellikler AV düğümde) ile kalp bloğu gelişebilir. Kardiak ventriküllerde parasempatik lif yoktur.

Solunum sistemi Bronkokonstrüksiyon oluşturur. Anti kolinerjik inhaler ilaçlar bu nedenle astım tedavisnde kullanılır. Đnhaler kullanılan muskarinik asetilkolin reseptör blokerleri ipratropium ve oksiatropiumdur.

Gastrointestinal Sistem Tonus ve peristaltizmi arttırır. Sfinkterlerde dilatasyon oluşturmaktadır.

Dış Salgı Bezleri Tüm dış salgıları arttırır: Midenin asit, pepsin ve mukus salgısını arttırır. Hipersalivasyona yol açar. Pankreas ekzokrin salgısını, solunum yolu mukoza salgısını, terleme ve lakrimasyonu arttırır.

Vücut ısısının düzenlenmesinde görev alan, ter bezlerine sempatik lif gitmesine rağmen postsinaptik uçtan ter bezine uyarının aktarımı Asetilkolin ile olmaktadır.

Göz Đrisin sirküler kaslarını kasarak myozis oluşturur. Myozis nedeniyle iris kalınlığı azalır ve iridokorneal açı genişler. Sonuçta göz içi basıncı azaltır.

Siliyer kası kasıp akomodasyon spazmı oluşturur. Bu kas kasılınca lens bombeleşir ve göz yakın görmeye ayarlanmış olur.

Mesane Detrusör (çeper) kasını kasıp ve sfinkterinin tonusunu düşürerek miksiyon oluşturur. Nörojenik mesanede tedavi amacıyla kullanılırlar. Bu nedenle atonik mesane tedavisinde asetilkolin reseptör agonisti olan betanekol kullanılır.

Asetilkolin; kolin asetiltransferaz enzimi tarafindan kolinin asetilasyonu sonucu sentezlenir.

Asetil kaynağı, mitokondrilerde sentezlenen asetilkoenzim A’dır. Kolin kaynağı ise, sinaptik aralıkta yıkılan Asetilkolin’den oluşan kolindir. (Kolinin presinaptik aralığa geri alınım basamağı sentezde hız kısıtlayıcı basamaktır). Sonuçta asetilkoenzim A ve kolinden, kolin asetiltransferaz enzimi tarafından Ach oluşturulur. Hemikolinyum koline çok benzediği için presinaptik bölgeye alımda kolinle yarışır ve kolin geri alınımını azaltır. Bu nedenle asetilkolin sentezini inhibe eder.

DrTus.com


18

18

Kolinerjik Sistemin 2 Reseptörü Bulunmaktadır

1.Nikotinik Reseptörler: Nonspesifik katyon iyon kanallarıdır. Đki tipi bulunmaktadır.

• Çizgili kas tipi (Nm): Çizgili kasta bulunan nikotinik reseptöre Nm adı verilmektedir. D -tübokürarin gibi çizgili kas blokörleri ve bir yılan zehiri olan bungarotoksin gibi maddelerle selektif olarak bloke edilir. Myastenia Gravis’de çizgili kas tipi nikotinik reseptörlere karşı antikor gelişir. Bu antikorlar (aynı kürar gibi) bu reseptöleri bloke eder.

• Nöron tipi (NN): Gangliyonda bulunan nikotinik reseptöre NN adı verilmektedir. Heksametonyum, trimetofan kamsilat gibi gangliyon blokörleri ile bloke edilir.

DrTus.com


19

19

TABLO: NĐKOTĐNĐK RESEPTÖR

Lokalizasyon Etki Mekanizması

NM Nöromusküler kavşak Na-K iyon kanalı

NN Gangliyonlar Na-K iyon kanalı

2.Muskarinik Reseptörler: G-proteini ile kenetlidirler. G proteinine bağlı reseptörler membranı yedi kez kat ederler. Bu reseptörlere serpantine reseptörü denir. Gs (Adenilat siklazı aktive eder), Gi (Adenilat siklazı inhibe eder), Gq (Foslipaz C yi aktive eder) olmak üzere 3 alt tipi vardır.

• M1: Beyinde, öğrenme ve bellek ile ilgili olaylarda önemli rol oynar. Arekolin ve oksotremorin bu reseptörün agonisti, pirenzepin ise bu reseptörün selektif antagonistidir. M1 reseptörler ayrıca midede parietal hücreden HCl salınımının yapılmasında görev yapmaktadırlar. Pirenzepin ve telenzepin M1 reseptörlerini bloke ederek asid salınımın baskılamaktadır.

• M2: Kolinerjik sinir uçlarındaki otoreseptörlerin çoğuda M2’dir.

• M3: Ekzokrin salgı bezlerinde, GIS, trakeobronşiyal kanal, mesane, göz ve damarlarda bulunur.

DrTus.com


20

20

Eliminasyon:

Sinaptik aralığa salınan Ach’ın inaktivasyonundan primer olarak asetilkolinesteraz enzimi (bu enzim sinaptik aralıkta bulunur) sorumludur. Bu enzim Asetilkolini, kolin ve asetata ayırır.

Ayrıca Ach’ı daha yavaş parçalayan ve plazmada bulunan psödokolinesteraz enzimide bulunmaktadır. Bu enzim süksinilkolin ve kokain, prokain gibi Lokal anestezikleri de parçalar.

TABLO: MUSKARĐNĐK RESEPTÖR

Lokalizasyon Etki Mekanizması

M1 Sinir dokusu IP3, DAG kaskadı

M2 Kalp, sinir dokusu, düz kas cAMP azalır, K kanallarının açılması

M3 Glandlar, düz kas, endotel IP3, DAG kaskadı

M4 SSS cAMP azalır

M5 SSS IP3, DAG kaskadı

ADRENERJĐK SĐSTEM Bu reseptörlerin ikinci habercileri:

α1: GqàFosfolipaz C yi aktive ederek à IP3 (hücre içi Ca artışı) + DAG

α2: Gi à adenilat siklaz inhibisyonu à cAMP azalır

β : Gs à adenilat siklaz aktivasyonu à cAMP artar

TABLO: SEMPATĐK SĐSTEM VE RESEPTÖRLERĐ

Doku Etki

α1

• Deri ve splanik damar

• Đskelet kası damarı

• Gözde radyal kas

• Pilomotor düz kas

• Sfinkterler

• Erkek genital

• Ter bezleri (Stres)

• Konstraksiyon

• Kontraksiyon

• Kontraksiyon (midriyazis)

• Kontraksiyon

• Konstrüksiyon

• Ejukulasyon

• Terleme

α2

• Gastrointestinal düz kas

• Trombositler

• Yağ hücreleri

• Pankreas

• Gevşeme

• Agregasyon

• Lipolizin inhibisyonu

• Đnsülin salınımının inhibisyonu

β1

• Böbrek

• Kalp

• Yağ hücreleri

• Tükrük bezi

• Renin salınımı

• Pozitif inotrop ve kronotrop

• Lipoliz

• Sekresyon

β2

• Damar ve düz kaslar

• Karaciğer

• Pankreas

• Đskelet kası

• Pankreas

• Gevşeme

• Glukojenoliz-Glikoneogenez

• Glukagon salınımı

• K’un hücre içine alımını artar

• Đnsülin salınımında artma

β3 • Yağ hücreleri, KC

hücreleri • Lipoliz, glikojenoliz

β4 • Miyokard ve SA nodül • Pozitif inotrop ve kronotrop

DrTus.com


21

21

Eliminasyon:

Katekolaminleri parçalayan 2 enzim bulunmaktadır:

• MAO: Mitokondriyal bir enzimdir. Stoplazmada vezikül dışında nöradrenalini parçalayan enzimdir.

• COMT (Katekol-O-Metil Transferaz): Katekolaminleri nöron dışında parçalayan enzimdir. COMT, damar çeperindeki (en çok akciğerlerde) endotel hücrelerinde bol olarak bulunur ve katekolaminleri metilasyona uğratarak parçalar.

• Katekolaminlerin en fazla oluşan metaboliti Vanilmandelik Asit (VMA)’dir.

DrTus.com


22

22

DrTus.com


23

23

DrTus.com


24

24

KAS FĐZYOLOJĐSĐ

Đskelet kası hücresi uzanır. Kaslar, kas hücrelerini çevreleyen bağ dokusu kılıflarıyla sarılmıştır. Bunlar;

• Endomisyum: Tek bir kas lifini çevreler.

• Perimisyum: Bir grup lifi çevreler.

• Epimisyum: Dıştan tüm kası çevreler.

Motor Ünite

Đskelet kasının işlevsel birimi motor ünite, bir motor nöron ve bu nöronun inerve ettiği kas liflerinden oluşur. Đnervasyon oranı kastan kasa değişir. Dış göz kaslarında nöron başına 5 kas lifi düşerken, muskulus temporalise 1000 kas lifi düşer.

Kas hücre zarına sarkolemma denir. Kas lifleri birbirinden ayrı filamanlara bölünebilen miyofibrillerden oluşur. Her miyofibril sarkomer denilen ve kasılma yetisi olan parçalardan oluşur.

DrTus.com


25

25

Sarkolemmanın hücre içine doğru yaptığı Transvers şekilli invaginasyonlara T tubul denmektedir. Görevleri aksiyon potansiyelinin hücre içine yayımını kolaylaştırmaktır. T Tubul her iki yanında bulunan sarkoplazmik retikulum parçaları ile Triad adı verilen yapıları oluşturmaktadır.

Kas yapısını oluşturan proteinler

Kas hücresinde en küçük kasılabilen protein birimine sarkomer adı verilir. Işık mikroskobunda iskelet kasında enine çizgilenmeler gösteren koyu ve açık bantlar izlenir.

1) Koyu bantlar: A bandı (anizotropik) (H sdiski ve M çizgisi)

2) Açık bantlar: I bandı (izotropik) (Z çizgisi)

Her bir I bandı Z çizgisi adı verilen bir hatla ikiye bölünmüştür. A bandının ortasında açık boyanan H diski ve H diskinin ortasında M çizgisi bulunur. H diskinin ortasındaki M çizgisinde kalın filamentler bağlantı kurar.

Aktin: Globüler aktin monomerlerinden oluşmuştur. Globüler aktin (G-aktin) monomerleri F-aktin şeklinde filamentleri oluşturmak üzere polimerleşirler. Her G-aktin monomeri üzerinde myozin bağlanma bölgesi bulundurur. Çift aktin filamenti heliks şeklinde birbirini sarar.

Tropomyozin:

Polipeptid zincirinden oluşur. Tropomyozin iki aktin filamenti üzerinde baştan sona uzanır.

DrTus.com


26

26

Troponin:

Tropomyozine tutunmuş olarak bulunur. Troponin üç alt üniteden oluşmuş kompleks bir proteindir.

1. Troponin - I: (Aktin-myozin etkileşmesini inhibe eder)

2. Troponin - C: (Kalsiyumun bağlandığı bölüm)

3. Troponin - T: (Tropomyozine bağlandığı bölüm)

Titin Kalın filamanları (miyozin) her iki taraflarından ikişer olmak üzere 4 adet titin elastik proteini ile Z diskine tutturur. Sarkomerin aşırı gerilmesini önler.

DrTus.com


27

27

Alfa-aktinin Fibriler (F) aktini Z çizgisine bağlar. Fleksör grubu kaslar kasılırken, ekstansör kaslar Titin ile gevşeyip, yay gibi gerilirler.

Nebulin Globuler (G) aktin monomerlerini birbirine bağlayan proteindir. G-aktin monomerlerinin birbirine bağlanmasıyla F- aktin oluşmaktadır.

Desmin Z çizgisini iskelet kası hücre zarına bağlar.

Distrofin Proteini aktini kas membranına bağlar ve intraselüler stabiliteyi oluşturur. (Duchenne muskuler distrofisinde distrofin proteini olmadığı için kas membran stabilizasyonu sağlanamaz ve dejenerasyon olur. Becker de ise bu protein eksik olması nedeniyle dejenerasyon vardır ancak daha yavaştır.)

Kalın flaman: Myozin

Đnce Flaman: Aktin, Troponin T-C-I, Tropomyozin

Kas sinir kavşağına uyarı geldiğinde Ach etkisi ile Nikotinik Ach kanalları açılmakta; içeri Sodyum girip çizgili kasta depolarizasyonu başlatmaktadır. Depolarizasyon membranda bulunan dihidro piridin (DHP) reseptörü tarafından algılanır. DHP reseptörü sarkoplazmik retikulumdaki kalsiyum kanalını (ryanodin) açar. Böylelikle Ca+2 Đntraselüler sıvıya salınır. Đntraselüler Ca+2 artmış olur.

Ca+2 filamentler üzerinde Troponin C’ye bağlanır ve tropomyozin tarafından örtülü aktin üzerindeki myozin bağlanma yerlerini açığa çıkarak kasılma sürecini başlatır. Bu arada Troponin I ‘nin aktine olan afinitesi azalır bu da tropomyozinin aktin üzerinde kaymasına olanak sağlar. Aktin bağlanma bölgeleri myozin başını fosforiller. Miyozinin ATP ile kompleks oluşturmuş biçiminde, myozin başları boyunla 90 derecelik bir açı yapmaktadır. Ortamda Mg varlığında myozin başının ATP-az etkisi ortaya çıkar. ATP, ADP ve inorganik fosfata ayrılır. Sonuçta aktin-myozin-ADP-Pi kompleksi oluşur.

DrTus.com


28

28

Pi (fosfor) kompleksten ayrıldığında myozin başının boyunla yaptığı açı 90 dereceden 50 dereceye düşer. Böylece aktin ve myozin flamentleri birbirleri üzerinden kayar. Myozin başından ADP de ayrılırsa açı 45 dereceye düşer ve kaydırma işlemi sonlanır. Đki Z çizgisi birbirine yaklaşır. H ve I bandlarının boyu kısalırken, A bandının boyu değişmez.

Bu şekilde aktin-myozin kompleksi yeni bir ATP molekülü myozin başına bağlanana dek değişmeden kalır. Buna ATP’nin yumuşatıcı yada gevşetici etkisi denir.

Gevşeme sırasında Ca+2’ un geri sarkoplazmik retikuluma alınmasıyla (Ca-Mg ATP-az) relaksasyon oluşur. Ca+2‘ un geri alınmasında 1 ATP harcanır. Eğer gevşeme için gereken ATP olmazsa Rigor Mortis (Ölüm katılığı) oluşmaktadır.

DrTus.com


29

29

DrTus.com


30

30

Bu geri alınmada görevli Ca+2 reseptörü ryanodin reseptörüdür. Malign hipertermide ryanodin reseptörleri doğuştan mutasyonludur. Bu hastalar eğer suksinil kolin veya halotan alırlarsa kalsiyumun sarkoplazmik retikuluma geri döndürülememesi sonucu kas kasılı kalır ve hipertermi yaşarlar. Tedavisinde kalsiyum şeratörü olan Dantrolen Na kullanılır.

Đskelet kas lifi sarkoplazmik retikulumda kalsekestrin proteini kalsiyumu bağlayarak depolanmasını sağlar.

Đskelet Kasında Enerji: Đskelet kası enerji kaynağı olarak serbest yağ asitlerini kullanır. Đstirahat halindeyken serbest yağ asitleri mitokondride beta okside edilip ATP’ye dönüştürülür. Bu ATP, kreatin ile birleştirilir ve kreatin fosfat elde edilir. Egzersiz sırasında acil depo olarak kreatin fosfat kullanılır. Egzersiz devam ederse iskelet kası glikolizi enerji kaynağı olarak kullanılır. Glikoliz sonucu laktat oluşur. Laktat dokularda aljeziktir (ağrı vericidir). Bu nedenle uzun egzersizlerde kas krampı oluşur.

DÜZ KAS

Düz kas membranı üstünde sempatik ve parasempatik sisteme ait muskarinik ve adrenerjik (alfa ve beta) reseptörler bulunmaktadır. Bu nedenle bu reseptörlere bağlanan otonom sinir sistemine ait nörotransmiterler aksiyon potansiyeli için kalsiyumu hücre içine sokarlar. Bu nedenle düz kas kasılmak için ekstraselüler kalsiyuma bağımlıdır.

T tübülüs sistemi yoktur. Kaveola denen sarkolemmanın yaptığı invaginasyonlar triad’ın görevini görür.

Düz kasta Troponin olmadığı için, hücre içine Ca++ girince kalmoduline bağlanır. Oda inaktif durumdaki myozin hafif zicir kinazı aktive eder. Myozin fosforillenir. Myozinin fosforilasyonu ile myozin ve aktin arasında çapraz bağlar kurulur. Kasılma dens bodylere iletilir. Dens bodyler iskelet kasındaki Z çizgisinin görevini yaparlar. Dens bodyleri düz kastaki intermidiate (ara) flamanlar oluşturur. Düz kasta aktin ve myozin demetleri birbirine paralel değildir. Bu nedenle kasılma olduğunda, düz kas boğum boğum kasılır.

Bazı durumlarda bu çapraz bağlar açılmaz buna letch fenomeni (mandal yapısı-kilitlenmiş köprü) denir. Bu olay düz kas kasılmasında ATP tasarrufu sağlamaktadır. Myozinden fosfatı fosfatazlar ayırarak relaksasyona neden olur.

• Düz kaslarda mitokondri sayısı azdır. Metabolik ihtiyaçlarını glikolizle karşılarlar. Düz kaslar kendileri aksiyon potansiyeli geliştirebilirler. Düz kaslar östrojen, progesteron gibi hormonlarlada uyarılabilir. Düz kaslarda plastisite özelliği vardır. Lümenli organlardaki düz kaslar, lümen içindeki volüm arttığında buna adaptasyon için gevşeyebilir. Buna plastisite denir. Mesaneye idrar dolması, midenin gıdalar ile dolması plastisiteye en iyi örnektir. Ayrıca düz kaslar hiperplazi ve hipertrofiye uğrayabilirler. Kollagen, elastin, proteoglikan gibi bağ dokusu elamanlarını sentez edebilirler.

DrTus.com


31

31

DrTus.com


32

32

DÜZ KASLAR VĐSSERAL VE MULTĐÜNĐT OLMAK ÜZERE ĐKĐ TĐPE AYRILIR

VĐSSERAL DÜZ KAS

En sık görülen düz kas tipini oluşturmaktadır. Uterus, gastrointestinal, üriner sistemdeki düz kaslar visseral tiptedir.

Sinsityal bir yapı içerir. Đki düz kas hücresini birbirine bağlayan ve aksiyon potansiyelinin hücreden hücreye geçişine sağlayan gap junction (neksus) yapıları bulunur.

Spontan pace maker aktiviteleri vardır. (Düz kas membranı kalsiyumu sızdırabilir.)

Sinirsel inervasyondan bağımsız olarak çalışabilirler. Kararlı dinlenim zar potansiyelleri yoktur. Kasılma yavaştır.

Kas gerildiğinde zar potansiyelinde azalma, tonusta artış meydana gelir. Gerilmeye karşı visseral düz kas cevabı kontraksiyondur. Soğukta kontraksiyonu arttırır.

Đkinci habercilerin düz kas kasılmasına etkileri cAMP: Đntraselüler cAMP miktarı arttığında protein kinaz A aktive olur. Protein kinaz enzim ve proteinleri fosforileme aktivitesine sahiptir. Bu nedenle myozin hafif zincir kinazını da fosforile eder. Ancak myozin hafif zincir kinazı fosforilendiğinde kovalen modifikasyona uğrar ve inaktifleşir. Böylece düz kas kasılması zorlaşır. Bu nedenle cAMP sistemini kullanan Beta II reseptörü uyaran ajanlar kas gevşemesine sebep olurlar.

cGMP: Fosfataz enzimini aktive ederek gevşemeyi kolaylaştırır. Nitrik oksit ve ANP cGMP üzerinden düz kaslarda gevşeme yaparlar.

IP3: Endoplazmik retikulumdan kalsiyumu çıkararak düz kas kontraksiyonunu sağlarlar.

DrTus.com


33

33

MULTĐUNĐT DÜZ KAS

Đris, M. ciliaris, vas deferens, bronkus, damar düz kasları multiunit düz kasa örneklerdir.

Sinsityal yapı göstermezler. Hücreler arası gap junction bağlantısı yoktur. Kendi kendilerine aksiyon potansiyeli geliştiremezler. Pacemaker aktiviteleri yoktur. Bu nedenle multiunit düz kasa giden sinir kesilirse kontraksiyon gerçekleşemez. Kontraksiyon denetimi nöronaldir.

DrTus.com


34

34

KAS YAPILARI VE FONKSĐYONLARI

Kaslardaki duyu cisimcikleri tipleri

Kas Đğcikleri (la) ekstrafüzal liflere paralel dizilim gösterirler ve kas boyundaki statik ve dinamik değişiklikleri algılarlar.

Refleks almak için kasın tendonuna refleks çekici ile vurulduğunda kasın boyu uzar. Kas boyundaki uzama kas iğciği tarafından algılanır ve la lifleri ile medulla spinalise taşınır. Ia lifleri alfa motor nöronlar ile sinaps yapmaktadır. (Derin tendon refleksi mono-sinaptiktir) Sonuçta alfa motor nöronu aktive ederek kas kontraksiyonu ile refleks alınmış olur.

Golgi tendon organları (Ib) ekstrafuzal liflerle ardarda dizilim gösterirler ve kas gerimini algılarlar. Kas kontrakte olduğunda tendon gerimi artar. Golgi tendon organı bu gerimi algılar. Ib sinir lifi ile meduula spinalise götürür. Burada Ib sinir lifi glisinerjik ara nöron ile sinaps yapar. Bu glisinerjik lif ise 2. (alfa) motor nöronu inhibe eder. Böylece kas kontraksiyonu sonlandırılır. Golgi tendon organının görev yaptığı bu reflekse ters gerilme refleksi (disinaptik) adı verilir.

Geri çekme refleksi: Deride ağrılı uyaranlara karşı oluşan multisinaptik reflekstir. Yanıt fleksör kasların kasılması ve ekstansör kasların inhibisyonu ile olmaktadır. Böylece organ zarar verici etkenlerden uzaklaşmış olmaktadır. (Spinal kurbağa)

Kas lifi tipleri

Ekstrafuzal lifler: Kasın kitlesini yaparlar, alfa-motor nöronlar tarafından stimüle edilirler. Kas kontraksiyonu için gereken gücü sağlarlar.

Đntrafuzal lifler: Ekstrafuzal kas liflerinden daha küçüklerdir. Kas iğciklerini oluşturmak için bir kılıfla sarılmışlardır. Ekstrafüzal liflere paralel seyreder, fakat tüm kas boyunca uzanmaz.

Gama-motor nöronların fonksiyonu: Đntrafuzal kas liflerini inerve eder. Kas iğciğinin sensitivitesini ayarlar.

DrTus.com


35

35

Böylece kas kontraksiyonu sırasında en uygun cevabı verir. Gama deşarjı artarsa kas iğciği boyu kısalır. Kas iğciğinin boyu kısalırsa daha hassas hale gelir. Böylece kas iğciği kasın boyundaki küçük bir miktar uzamayı bile algılar. Bu nedenle refleksler daha kolay alınır.

Gama deşarjı üzerinde kortexden gelen sürekli inhibisyon vardır. Medulla spinalis kesilerinde bu inhibisyon ortadan kalkar. Bu nedenle kasa giden gama deşarjı artar. Böylelikle tendon refleksleri artmış olarak alınır.

DrTus.com


36

36

ĐSKELET KASININ MEKANĐK ÖZELLĐKLERĐ

Denervasyon hipersensivitesi:

Đkinci motor nöron hasarlarında, kasa giden asetilkolin miktarı azalır. Bu nedenle azalan asetilkolini daha iyi bağlayabilmek için iskelet kasında bulunan nikotinik reseptör sayısı artar. Bu olaya up-regülasyon denir. Artan reseptörler küçük miktardaki asetilkolini bile bağlayabilirler. Bu durumda kasda titremeler oluşur. Bu titremelere fasikülasyon adı verilir. Fizyolojide bu olaya denervasyon (sinirsizleştirme) hipersensivitesi denir.

SUMASYON- TETANĐ- MERDĐVEN OLAYI

Spasyal Sumasyon

Đskelet kasına verilen uyaran şiddeti arttırıldığında kasılmaya katılan motor ünite sayısı artar. Bu olaya spasyal sumasyon (motor recruitment) denir.

Temporal sumasyon

Đskelet kasında aksiyon potansiyeli 2 - 5 msn sürmektedir. Đskelet kasına uyarı verildiğinde iskelet kası, kasılıp gevşer. Bu kasılıp gevşemeye sarsı adı verilir. Kasılıp gevşeme için gereken süreye sarsı süresi denir. Bu süre kastan kasa değişmek üzere 30-50 msn kadardır. Aksiyon potansiyeli 2-5 msn sürdüğü için, iskelet kası bu aralıkla uyarılabilir. Böyle bir uyarım yapılırsa, kasılmalar üst üste biner ve birikirler. Bu olaya temporal sumasyon adı verilir.

Tetani

Eğer iskelet kasına verilen uyaran frekansı arttırılır ve iki uyarı arasındaki süre, bir kasta tek bir kasılma için gereken sürenin (sarsı süresi) 1/3 ünden daha kısa ve eşit kısa olursa (yavaş kasılan kaslarda 20Hz, hızlı kasılan kaslarda 60-100 Hz) kasılmalar birleşir ve motor ünitenin olası maksimum kasılması sağlanmış olur. Buna tetanus denir.

DrTus.com


37

37

Merdiven Olayı

Kası tetanize etmeyecek frekansta stimulus taze bir kasa uygulanınca her bir kas sarsısı tarafından oluşturulan gerim giderek artar. Birçok kasılımdan sonra kasılma başına tekdüze bir gerim oluşur. Buna merdiven (Treppe) olayı denmektedir. Merdiven olayından sorumlu mekanizma, her gevşeme sırasında kalsiyum sarkoplazmik retikuluma %100 geri döndürülemez. Bir miktar kalsiyum stoplazmada retansiyona uğrar. Sonuç olarak troponin C’ye bağlı kalsiyum artacağı için, kasılmaya dahil olan aktin myozin sayısı artar.

KASILMA TĐPLERĐ Đzotonik kontraksiyon: Kas kasılınca boyu kısalıyor geliştirdiği kuvvet sabit kalıyorsa bu izotonik kontraksiyondur. Durmakta olan bir yükün kaldırılması bu tiptir.

Đzometrik kontraksiyon: Kas kasılınca boyu değişmiyor geliştiği kuvvet değişiyorsa bu izonik kontraksiyondur. Duvarın itilmesi bu tiptir.

Oksotonik kontraksiyon: Kasın hem 9

KARDĐOVASKULER SĐSTEM FĐZYOLOJĐSĐ

Özelleşmiş bir aktivasyon mekanizması vardır. Pace maker denen özel hücrelerle kendi kendine uyarı üretir. Kas hücreleri arası özel bağlantılar vardır (Discus interkalaris) ve bunlar uyarının bir hücreden bir hücreye geçmesini sağlar. Sinsityum nedeniyle kalp kası hep yada hiç yasasına uyar; oysa iskelet kasları hep ya da hiç yasasına uymaz.

Đskelet kaslarında T tübülleri A-I bandı birleşim yerinde iken kalp kasında Z çizgisi seviyesindedir. Đskelet kaslarında bulunan triad kalp kasında bulunmaz. Kalp kasında diad bulunur. (T tübül ve tek adet terminal sisterna). Đskelet kasında kalsiyumun sarkoplazmik retikuluma girip, çıkışını denetleyen protein ryanodindir. Myokardda aynı işi yapan protein ise fosfolambandır. Fosfolamban fosforile olduğunda aktive olan proteindir. Fosfolamban, ryanodine göre çok hızlı çalışmaktadır. Bu nedenle kalsiyum sarkoplazmik retikuluma hızlı girip çıkabildiği için, sistol ve diyastol çok hızlı bir döngüyle gerçekleşebilmektedir.

Myokardın diğer bir özelliği myokardın depolarize olmasında görevli iyonların sodyum ve kalsiyum olmalarıdır. Bu kalsiyum ekstraselüler sıvıdan myokard hücresine girmektedir. Bu nedenle iskelet kasının kalsiyum ihtiyacı sarkoplazmik retikulumundan karşılanırken, myokardın kalsiyum ihtiyacı hem sarkoplazmik retikulumundan hem de hücre dışı sıvıdan karşılanmış olur.

DrTus.com


38

38

Ca++ akışı ve aksiyon potansiyeli süresi (300 msn) tetani ve summasyon oluşmasına engel olur. Depolarizasyon kalbin duvarlarını katedip ilk başladığı yere geldiğinde, myokard aksiyon potansiyeli çok uzun sürdüğü için myokardı refrakter periyodda bulur. Bu nedenle kalp tekrar depolarize olmaz. Böylelikle tetani ve sumasyon olmaz. Kalbin kasılma kuvveti kalp boşluğuna dolan kan miktarına bağlıdır. (Frank-Starling) Çünkü sarkomer boyunu etkiler . Kalp ne kadar iyi bir diyastol yaparsa ventrikül myokardındaki sarkomerler o kadar iyi gerilir. Sarkomer boyun artıp, gerildiğinde daha güçlü bir kontraksiyon oluşur.

ĐLETĐM SĐSTEMĐ Sinoatrial nodtan çıkan uyarı sayısını bazı hormonlar, metabolik olaylar ve otonom sinir sistemi etkiler. Sinoatrial nod sağ atriumda sulkus terminaliste yerleşmiştir.

Atrioventriküler nod interatrial septumda subendokardial yerleşmiştir. Atrium ve ventriküller arasında elektriksel uyarının geçiş noktasıdır. O nedenle atriumlar ve ventriküller iki ayrı sinsityum gibi düşünülebilir.

Atrioventriküler nod ileti geçişini geciktirir bu yolla atrium sistolde iken ventriküllerin diastolde olması sağlanır. AV nod ikinci en fazla uyarı oluşturma yeteneğine sahip yerdir.

AV nod his demeti olarak devam eder. Kalpte iletinin en yavaş olduğu yer AV noddur. Bu da sol ve sağ dal diye ayrılır. Sol dal da üst ve alt dalcık olarak ikiye ayrılır. His demetinden sonra purkinje ağı gelir. Bunlar kalpteki en büyük hücrelerdir, en hızlı iletide bu hücrelerdedir.

Đlk önce atrioventriküler septumun endokardı, sonra papiller kaslar sonra ventrikülün endokardı uyarılır. Uyarı endokardtan epikarda doğru ilerler. Kalpte repolarizasyon, depolarizasyonun bittiği yerde başlar. Yani repolarizasyon dıştan içe doğru ilerler.

Kalpte ileti sistemin hızları

SA nod: 0,05 m/sn Atrium: 1 m/sn

AV nod: 0,05 m/sn

His demeti: 1 m/sn Purkinje: 4 m/sn Ventrikül: 1 m/sn

PACEMAKER VE MYOKARD HÜCRESĐNDE AKSĐYON POTANSĐYELĐ

Pace – Maker hücrelerinde AP fazları:

FAZ 0: Ritmik boşalım yapan bu hücrelerde AP kalsiyuma bağımlıdır. Buradaki Ca+2 kanallar L (Long) tipi kalsiyum kanallarıdır. (Voltaj bağımlı kalsiyum kanalı)

Faz 1-2: Bulunmaz.

DrTus.com


39

39

Faz 3: Repolarizasyon fazıdır. Potasyum kanallarının açılması ile olur.

Faz 4: Yavaş depolarizasyon fazıdır. Bu fazda kalsiyum hücreye sızar. Bu durum otomatisiteyi oluşturur. T (Transient) Ca+2 kanallarına bağlıdır.

Kalp Hücrelerinde AP fazları:

Faz 0: Voltaj bağımlı sodyum kanalı açılarak, sodyum miyokard hücresine girer.

Faz 1: Repolarizasyonun başladığı kısa bir periyodtur. Sodyum kanal kapanması ve potasyum kanallarının açılması ile oluşur.

Faz 2:Yavaş açılan voltaj bağımlı Ca+2 kanalları (L tipi) ile ilişkilidir. Đçe Ca+2 akışı dışa potasyum akımı olması nedeniyle plato çizer.

Faz 3:Potasyum kanallarının açılmasına bağlı repolarizasyon fazıdır.

KALP HIZI VE ĐLETĐM HIZI ÜZERĐNE OLAN OTONOMĐK ETKĐLER • Kronotropik etkiler: Kalp hızı üzerine etki gösterirler, primer olarakta SA nodu üzerine etkilidir.

• Dromotropik etkiler: Đletim hızına primer olarakta AV nod iletim hızı üzerine etkilidirler.

• Đnotropik etki: Kalp kontraktilitesi üzerine etkilidirler.

• Negatif kronotropik etki: SA noddaki faz 4 depolarizasyon hızını azaltarak kalp hızını azaltır. Eşik potansiyele yavaş ulaşıldığı için daha az aksiyon potansiyeli meydana gelir.

• Negatif dromotropik etki: AV nod boyunca iletim hızını azaltır. PR aralığını uzatır. Aksiyon potansiyeli atriyumlardan ventriküllere daha yavaş iletir.

• Negatif Đnotropik etki: Parasempatik stimülasyon aksiyon potansiyelinin platosu sırasında atriumda hücre içine Ca+2 girişini azaltarak atriumların kontraksiyon şiddetini azaltır.

• Pozitif kronotropik etki: SA noddaki faz 4 depolarizasyon hızını arttırarak kalp hızını arttırır. Eşik potansiyele çabuk ulaşıldığı için daha fazla aksiyon potansiyeli meydana gelir, böylece kalp hızı artar.

• Pozitif dromotropik etki: AV nod boyunca olan iletim hızını artırır. PR aralığını kısaltır. Aksiyon potansiyelleri atriumdan ventriküllere daha hızlı iletir, ventriküler daolum bozulabilir.

• Pozitif inotropik etki: Artmış kalp hızı kontraktiliteyi artımınınrır. Beta reseptörleri ile sempatik stimülasyon (katekolamin ve kalp glikozidleri (digital) de kalp kontraktilitesini artıran etkenlerdendir).

KALP DÖNGÜSÜ Atrium sistolü: EKG’de p dalgasını takip eder. P artımının juguler vene yansıması sonucu a dalgası oluşur

Ventrikul Đzovolumetrik Kontraksiyonu: QRS ile başlar. Ventrikul P, atrium P‘sini aştığı anda AV kapaklar kapanır. Kontraksiyon nedeniyle ventrikul P izovolümetrik olarak artar. Aort kapağı bu anda kapalıdır. Kan kalbi terk edemez. Juguler vende c dalgası oluşur.

Hızlı Ventrikuler ejeksiyon: Kanın aort ve pulmoner arterden kalbi terk etmesidir. Atrium yine dolmaya başlar.

Azalmış Ventrikul Ejeksiyonu: Kanın ventrikulden atımı devamlı fakat yavaştır.

DrTus.com


40

40

Ventrikul izovolumetrik gevşemesi: Aort-pulmoner kapak kapanır. Ventrikul gevşediği için P düşer. AV kapaklar açılmamıştır. Juguler vende V dalgası.

Hızlı Ventrikul Doluşu: AV kapaklar açılarak kan ventrikule dolar. S3 oluşur. Kalp normalde 0.37 sn sistol 0.53 sn diastol yapar. Kalp hızı artarsa ventrikul dolum zamanı sistol zamanına göre daha fazla kısalmaktadır.

KORONER SĐSTEM Koroner arterlerin beslenmesi diyastolde olmaktadır. Bu nedenle kalp hızı artarsa (max 220-yaş) koroner beslenmesi bozulur.

VENÖZ PULSASYON Internal J. venden izlenir.

a dalgası: Diastol sonunda atrium kasılması ile oluşur. (atrial fib. varsa izlenmez. Atriumun kasıldığı sırada karşısında direnç varsa, örn; trikuspit stenozu, tam blok sebebi ile trikuspitin kapalı olması, AV dissosiasyon, sol ventrikül kompliansının azalması, ventrikülere ekstrasistol, kalıcı pacemaker, pulmoner HT, pulmoner stenoz da (a) dalgaları devleşir. Buna Cannon-a dalgası denir).

c dalgası: Đzovolümetrik kontraksiyon fazında trikuspit kapağın atriuma bombeleşmesi sonucu.

x dalgası: Sistolle birlikte sağ atrium gevşemesi ve Tricuspit kapağın ventriküle doğru sarkması ile oluşur. Konstrüktif perikarditte ve kardiyak tamponad da belirginleşir.

v dalgası: Ventrikül sistolü devam ederken kapalı tricuspit kapağa karşı pasif sağ atrium dolması ile oluşur. Tipik olarak TY de oluşur. Pulmoner HT’da da belirginleşebilir.

y dalgası: Diastolün başlaması ile birlikte trikuspit’in ani açılması ve atriumdan ventriküle hızlı boşalma sonucu atrium gevşemesi ile oluşur. Konstrüktif perikarditte ve kardiyak tamponad da belirginleşir.

DrTus.com


41

41

Kusmaull işareti: Normal inspiriumda intratorasik basınç azalır, kalbin sağ tarafına venöz dönüş artar, bu sebeple juguler venöz basınç düşer, juguler ven kollabe olur. Patolojik olarak inspiriumda juguler venöz konjesyon olmasına Kusmull işareti denir. Görüldüğü yerler;

• Konstriktif perikardit. (Türkiyede en sık sebep Tüberkuloz)

• Restrüktif KMP (Hemakromatozis ve Multipl Myeloma bağlı AL amiloidozu)

• Ağır sağ kalp yetm.

• Trikuspit darlığında da görülebilir.

Kalp sesleri:

S1: Trikuspit ve Mitral kapağın kapanmasıyla oluşur. PR kısalması, darlıklar taşıkardi ve hiperdinamik dolaşım şiddetini artırır. PR uzaması, kapak yetmezlikleri, bradikardi, MI’de yumuşar.

S2: Semilunar kapağın kapanmasıyla oluşur. (Aort ve Pul). Fizyolojik olarak inspiryum da sağ kalbe gelen kanın artmasına bağlı çift alınır. Sağ kalb sistolünü geciktiren durumlar (ASD, PTE, PS, Sağ dal bloğu) sabit çiftlenmeye, sol kalpin sistolünu geciktiren durumlar (AS, Sol dal bloğu, HT, KAH) paradoks çiftlenmeye yol açar. Bu kapakların darlıklarında S2 yumuşar, yetmezliklerinde ve pulmoner HT’da S2 sertleşir.

S3 (Ventriküler galo): Erken diastolde hızlı ventrikül doluşu sırasında ventriküle gelen kanın çok artması (ventriküllerin volüm yüklenmesi, örn; MY) sonucu olur. (örn; sol vent. yetmezliği). Bu gibi durumlarda diyastol başlangıcında atriumdan ventriküle gelen kanın dilate kalpte belirginleşen M.papillarise çarparak oluşturduğu

DrTus.com


42

42

sestir. Genç ve çocuklarda hiçbir kalp hastalığı olmadan bulunabilir.

S4 (Atriyal galo): Diastol sonrasında güçlü atrial kontraksiyonlarca oluşturulur. Ventriküllerin basınç yüklenmelerinde ve koroner hastalıklarda olabilir. Kalp kasının hipertrofisi ile birliktedir. Ventrikül kasının diyastol sırasındaki azalmış kompliansına bağlıdır. Azalmış komplians durumunda atrium sistolü sırasında ventriküle gelen kan ventrikül duvarına çarparak bu sesi oluşturmaktadır. Atriyal fibrilasyonda görülmez. (AS, Hipertrofik KMP, MI, HT, pHT, PS’da duyulabilir, MD’da duyulmaz)

Summasyon galo: S3 ve S4’un birlikte tek ses gibi duyulmasıdır. Ciddi yetmezliği gösterir.

Patolojik nabızlar

Pulsus paradoksus: Normalde inspiriumda sistolik kan basıncı 10 mmHg düşer. Daha fazla düşmesine pulsus paradoksus denir. Bunun nedeni; inspiryum sırasında toraks içi basınç düşer sonuç olarak vena cavalardan sağ kalbe fazla miktarda kan çekilir. Sağ ventriküle gelen kan septumu sola doğru devie eder. Bu nedenle inspiryum sırasında sol kalbin atım volümü azalır. Sonuçta sistolik basınç düşer.

Pulsus paradoksus: Perikard tamponadının patognomonik bulgusu sayılır. Çünkü bu durumda kalp çevresinde toplanan sıvı sağ ventrikül duvarı ince olması nedeniyle öncelikle sağ ventriküle basıp hacmini azaltır. Bu nedenle septum daha da fazla sola devie olur. Đnspiryum hastada sol ventrikul atım volümü daha da azalacağından sistolik basın 10 mm-Hg dan daha fazla düşer.

Pulsus bisferiens: AY, Hipert. KMP’de görülen sistol sırasındaki çift tepeli nabızdır.

Pulsus alternans: Nabız şiddetinde değişiklik, bir güçlü bir zayıf vuru. Sol kalp yetmezliğinde görülür.

P. parvus et tardus: Amplitüdü ve basıncı düşük nabız (zayıf ve geç gelen nabız): Aort stenozu, bazen MS da görülür.

Dikrotik nabız: Hem sistol hem diastolde palpe edilebilen nabız dalgasıdır. Dilate KMP’de görülür, sol ventrikül vurusunun zayıflamasına ve aort kapağının kapanmasına bağlıdır.

DrTus.com


43

43

ELEKTROKARDĐOGRAFĐ (EKG)

Derivasyonlar:

• Kalbin elektriksel aktivitesinin farklı yönlerden yazdırılmasıdır. Dolayısıyla aynı olay farklı elektrotlarda farklı yazdırıya nedeni; olur. Tek elektrotla potansiyel farkı kaydediliyorsa unipolar, iki elektrot arası potansiyel farkı kaydediliyorsa bi-polar derivasyon denir.

Standart bipolar extremite derivasyonları:

• Extremitelere üç elektrot bağlanır ve aralarındaki potansiyel farklar ölçülür. 3 derivasyon vardır:

• DI: Sol kol (+), sağ kol (-) elektrodlarla alınır.

• DII: Sol bacak (+), sağ kol (-) elektrodlarla alınır.

• DlII: Sol bacak (+), sol kol (-) elektrodlarla alınır.

Unipolar ekstremite derivasyonları: Üç derivasyon vardır aVR, aVL, aVF

• aVR: Sağ kol ile (sol bacak + sol kol) arası fark kaydedilir.

• aVL: Sol kol ile (sol bacak + sağ kol) arası fark kaydedilir.

• aVF: Sol bacak ile (sağ kol + sol kol) arası fark kaydedilir.

• a büyütülmüş demektir. Elde edilen, voltaj düşük olduğundan %50 kadar ampifiye edilir. V unipolar derivasyon demektir. R sağ kol, L sol kol, F sol bacağı temsil eder.

DrTus.com


44

44

Unipolar prekordial derivasyonlar (V derivasyonları):

• Horizontal düzlemdeki elektrik aktiviteyi ölçer. 6 standart derivasyon vardır.

• V1: Sağda sternum ile 4. interkostalin birleşim yeri

• V2: Solda sternumla 4. interkostalin birleşim yeri

• V3: V2 ve V4 arası

• V4: Solda 5. interkostal ile midklaviküler hattın birleşim yeri

• V5: 5. interkostal ile ön aksiller çizginin birleşim yeri

• V6: 5. interkostal ile orta aksiller çizginin birleşim yeri

- 25 mm / sn kağıt hızıyla çekilen EKG de her küçük kare 0.04 sn’ dir. Bununu bilinmesi EKG de kalp hızının hesaplanmasında önem taşımaktadır.

- Örnek olarak verilirse: 2 QRS arası süre 15 küçük kare olan EKG de dakikadaki kalp atım sayısı ne kadardır?

- 15 küçük kare 15x0.04 son den 0.6 sn’ dir.Yani Đki kalp atımı arasındaki süre 0.6 sn dir. Bir dakika 60 sn olduğuna göre kalp hızı dakikada 60 / 0.6’ dan sonuç 100’ dür.

- Formül olarak verilirse 1500 / Küçük Kare sayısı veya 300 / Büyük kare sayısıdır.

ELEKTROKARDĐOGRAFĐDE OLUŞAN DALGALAR

P dalgası:

Atriyum depolarizasyonunu gösterir (ilk yarısı sağ, ikinci yarısı sol atrium). Normalde uzunluğu 0.12 sn, yüksekliği 2,5mm’yi geçmemelidir. Normal aksı +15/+75° arasıdır. V1 de bifazik olabilir. 2,5 mm yi geçmesi P Pulmonale (KOAH bağımlı sağ kalp hipertrofisinde), 0,12 sn’ yi geçmesi P mitrale (Mitral darlığında) görülmektedir.

DrTus.com


45

45

DrTus.com


46

46

DrTus.com


47

47

DrTus.com


48

48

PR aralığı: Atriyumda başlayan iletinin AV nodu geçip ventriküle ulaşmasına kadar geçen süreyi gösterir. P dalgasının başı ile R dalgası arasındaki süredir. Normal: 0. 12-0. 20sn. dir. PR aralığının kısalmasının Wolf – Parkinson – White sendromunda görülmektedir. Bu sendromda atriyumdan ventiküle geçiş sağlayan extra bir yol bulunmaktadır. (Kent huzmesi) hastalarda supraventiküler taşikardiye karşı risk artmıştır. Ayrıca elektrolarında delta dalgası görülür. Delta dalgası QRS başlangıcında extra huzmenin uyardığı ventikül kasının oluşturduğu dalgadır.

PR uzaması ise birinci derece AV blokta ve Mobitz tip I blok ta rastlanır.

• Birinci derece AV blokta PR mesafesi sürekli olarak uzundur.

• Mobitz tip I AV blokta da ise PR aralığı giderek uzar ve sonuçta bir P dalgası ventiküle geçip QRS oluşturamaz.

Mobitz II: Đkinci derece AV blok Mobitz I ve Mobitz II olmak üzere i kiye ayrılmaktadır. Mobtz II de PR intervali normaldir. Ancak bazı P ler sabit oranda ventriküle geçip QRS oluşturmazlar. Örnek iki P dalgası geçer bir P dalgası geçer. (2 / 1 AV Blok)

PR aralığının izolektrik çizgiden yüksek olmasına atrium infaktüslerinde rastlanır.

QRS dalgası: Ventrikül miyokardının depolarizasyon dalgasıdır. Atrium depolarize olduktan sonra, aksiyon potansiyeli AV nodda bekler. Sonrasında HĐS hüzmesine geçer. His hüzmesi interventriküler septumu depolarize eder. Đnterventriküler septumun depolarizasyonu soldan sağa doğrudur. Bu nedenle V1 derivasyonuna depolarizasdyon yaklaştığı için pozitif r dalgası, V6 derivasyonundan uzaklaştığı için negatif q dalgası oluşur. Ardından sağ ve sol dal aracılığıyla sağ ve sol ventrikül aynı anda depolarize olur.

Sağ ventrikülün depolarizasyon vektörü sağa doğru, sol ventrikülün depolarizasyon vektörü sola doğrudur. Ancak sol ventrikül duvarı daha kalın olduğu için sol vektör daha büyüktür. Sağ sol ventrikülün bileşke vektörü -30 ile +120 arasındadır. Buna normal sol aks denir. Bileşke vektör V1’den uzaklaştığı için S dalgası, V6’a yaklaştığı için R dalgası oluşur. Ventrikülün depolarizasyon süresi 0,12 saniyedir. Bu nedenle QRS süresi 0,12 saniyedir.

QRS süresinin uzaması sağ yada sol dal bloğunda görülür. Sağ ve sol dal bloğu olmak üzere iki tip dal bloğu bulunmaktadır. Sağ dal bloğunda aksiyon potansiyeli sağ ventriküle gidemediği için öncelikle sol ventrikül depola rize olur. Sonrasında depolarizasyon sol ventrikülden sağ ventriküle discus intercalarisler aracılığıyla gelir. Bu nedenle ileti süresi uzar. (>0,12 sn) Sağ dal bloğunda septum depolarizasyonu V1’de r dalgası oluşturur. Ardından sol ventrikül depolarize olduğu için V1’den uzaklaşan depolarizasyon, S dalgası meydana getirir. Ardından depolarizasyon sağ ventriküle ulaşır. Bu depolarizasyon V1’e yaklaştığı için R’ dalgası oluşur. (V1’de r S R’ paterni)

Sol dal bloğunda ise öncelikle sağ ventrikül depolarize olur. Sağ ventrikülün depolarizasyon vektörü küçük olduğu V6 derivasyonuna yansımaz. Ardından sol ventrikül gecikmiş depolarize olur. Bu gecikmiş depolarizasyon çentikli R dalgası şeklinde V6 derivasyonuna yansır. (V6’da RR’ paterni)

DrTus.com


49

49

Q dalgası: Normalde septum depolarizasyonu sırasında oluşur. Septum depolarizasyonun soldan sağa doğru olması nedeniyle V6 derivasyonunda negatif (q) olarak görülür. (Elektroda yaklaşan depolarizasyon vektörü pozitif dalga oluştururken, uzaklaşan vektör ise negatif dalga oluşturmaktadır) Ayrıca myokard ölümünün de bulgusudur. (Ölen myokard bölgesi depolarize olamadığı için, istirahat halinde kalır ve bu nedenle negatif dalga oluşturur). 0.04 sn veya R’ın %30’undan fazla olması patolojiktir.

ST: Ventrikül depolirazasyonu ve repolarizasyonu arasındaki süredir. Izoelektirik hattan 1 mm sapması patolojik. ST depresyonu subendokardial injury (hasar); ST elevasyonu ise tüm myokardı tutan injuryde görülmektedir. Tüm myokardı tutan injury zaten hiperakut myokard infarktüsdür.

DrTus.com


50

50

QT aralığı:

Ventrikül myokardının depolarizasyon ve repolarizasyonunu kapsar. Yani myokardın aksiyon potansiyeli süresine eşittir. Normali 0.43 saniyeden kısa olmalıdır. Bazı kişilerde potasyum ve kalsiyum kanallarının doğuştan mutasyonu sonucu QT mesafesi 0.43 saniyeden uzundur. Buna uzun QT sendromu denir.

Uzun QT sendromlu hastalarda, ventriküler taşikardi görülür. (Torsade Pointes) bunun sonucunda otopside negatif ani ölüm görülebilmektedir. Uzun QT’de oluşan aritminin sebebi yeniden depolarizasyon (early, after depolarisation) dur. Bu hastalarda potasyum kanallarında mutasyon sonucu faz 3 (repolarizasyon) uzun sürmekte, hücre istirahat membran potansiyeline yavaş döndüğü için tekrar uyarılması kolaylaşmaktadır. Buna bağlı olarak ventriküler taşikardi meydana gelmektedir. Ancak; bradikardik kişilerde de QT uzundur. Bu gerçek bir QT uzunluğu değildir. QT’yi kalp hızından bağımsız hale getirmek için QT correct hesaplanır. QTc = QT/RR

T dalgası: Ventrikül repolarizasyonunu gösterir.

T dalgası repolarizasyon dalgası olması nedeniyle vektörü depolarizasyonun tam tersi, yani negatif olması gerekirdi. Ancak T dalgası pozitif bir defleksiyondur. Tüm uyarılabilir hücrelerde repolarizasyon depolarisyonun hemen ardından depolarizasyonu takip etmektedir.

DrTus.com


51

51

Ancak kalp kasında durum değişiktir. Bunun nedeni subendokardial bölge rölatif olarak iskemiktir. Bu nedenle repolarizasyonu daha uzun sürmektedir.

Sonuç olarak kalpte depolarizasyon endokardtan epikarda olmakla birlikte repolarizasyon epikardtan endokarda doğru olmaktadır. Repolarizasyon olması gereken yönün tam tersi yönde olması nedeniyle poiztif defleksiyon (T dalgası) oluşmaktadır.

T dalgasının sivri olması hiperpotasemide ve subendokardiyal iskemide görülür. T dalgasının negatif olması ise tüm miyokardı tutan iskemide görülür.

U dalgası: Hipokalemide görülür ve papiller kasın uzamış repolarizasyon dalgasıdır.

TABLO: KORONER ARTER SULAMA SAHALARI

Koroner Damar Perfüzyon Sahası EKG Derivasyonu

LAD Anteriyor V2-V5

CxA (Sirkumfleks) Lateral V6-D1-aVL

LDA+CxA (Sol Ana) Ant+Lat V1-V6 (D1-aVL)

RCA Đnferiyor D2-D3-aVF

RCA+CxA Posteriyor V1-V2 (resiprok)

RCA+LDA Sağ ventrikül V1-V2, V2-V4R

ELEKTROLĐT DENGESĐZLĐKLERĐNDE EKG BULGULARI

HĐPOPOTASEMĐ:

T yassılaşır, T negatifleşir, U belirginleşir, QT uzar. Đstirahat membran potansiyeli (ĐMP) hücre içi potasyumun, hücre dışı potasyumu oranı ile bulunmakta idi. (Nerst denklemi). Hipopotasemide ĐMP artar. Bu nedenle repolarizasyon güçleşir. (Çünkü bu durumda hücre repolarizasyonda -70 mV yerine, örnek olarak -100 mV a gelir. ) Bu nedenle T dalgası küçülür, hatta kaybolur. QT mesafesi myokardın aksiyon potansiyeli

DrTus.com


52

52

süresine eşittir. Çünkü ventrikül myokardının depolarizasyon ve repolarizasyonunu kapsar. Repolarizasyon güçleştiği için aksiyon potansiyeli süresi ve buna bağlı QT süresi uzar.

HĐPERPOTASEMĐ:

T sivrileşir, P geniş ve yassılaşır, QRS genişler, PR genişler, QT kısalır. Đstirahat membran potansiyeli (ĐMP) hücre içi potasyumun, hücre dışı potasyumu oranı ile bulunmakta idi. (Nerst denklemi). Hücre dışı potasyum artarsa istirahat membran potansiyeli azalır. (Hipopolarizasyon) Bu durumda repolarizasyon kolaylaşır. (Çünkü bu durumda hücre repolarizasyonda -70 mV yerine, örnek olarak -30 mV a gelir.) Bu nedenle T dalgası belirginleşir. Şiddetli hiperpotasemilerde ĐMP eşik değere ulaşır, hatta geçer. (Kısmı depolarize) . Bu nedenle hücre uyarılamaz. Sonuç olarak AV nodun, his hücrelerinin, purkinje ve myokard hücrelerin uyarılması güçleştiği için PR mesafesi, QRS süresi uzama gösterir. QT mesafesi myokardın aksiyon potansiyeli süresine eşittir. Çünkü ventrikül myokardının depolarizasyon ve repolarizasyonunu kapsar. Hiperkalemide repolarizasyon kolaylaştığı için aksiyon potansiyeli süresi ve buna bağlı QT kısalır.

HĐPOKALSEMĐ:

QT uzar, PR kısalır. Myokard aksiyon potansiyeli eğrisinde plato (faz 2) oluşturan iyon kalsiyumdur. Bu nedenle hipokalsemide hücre dışından myokard hücresine kalsiyum girişi yavaşlar, plato fazı uzar. Bu nedenle QT uzar.

HĐPERKALSEMĐ:

QT kısalır, QRS genişler, PR uzayabilir. Myokard aksiyon potansiyeli eğrisinde plato (faz 2) oluşturan iyon kalsiyumdur. Bu nedenle hiperkalsemide hücre dışından myokard hücresine kalsiyum girişi hızlanır, plato fazı kısalır. Bu nedenle QT kısalır.

KARDĐAK DEBĐ

Kalbin her atımda attığı kan stroke volümü oluşturur. 70’cc ye tekabul eder.

Bir dakikada periferik dolaşıma verilen kan miktarına kardiak debi denmektedir. (70 cc * 70 atım = 5000 cc)

Kardiak index debinin vücut yüzey alanına yani 1.73 m2’ ye bölümüdür. (3000-3500 cc/m2 /dk)

KALBĐN ĐŞ YÜKÜ

Kalp kasılma gücü pre ve after load ile ilişkilidir.

Önyük: Myokardın kasılma öncesi gerilmesidir. End-diyastolik volüme ve P’ a eşittir.

Diastol sırasında venakavalar ve pulmoner venler aracığıyla sağ ve sol kalp dolmaktadır. Ortalama kalbe bu esnada 100 cc kan gelmektedir. Ventiküle gelen kan miktarına preload denmektedir. Ventrikül dolumu sırasında mitral ve triküspit kapaklar açıktır. Bu nedenle sol ventikül end-diyastolik basıncı sol atrium

DrTus.com


53

53

basıncına eşittir. Bu da pulmoner ven basıncına eşittir. Pulmoner ven basıncı schwann-ganz kateteriyle pulmuner kapiller kama basıncı (PCWP) olarak ölçülebilir. Bu değerin yükselmesi sol ventikül yetmezliğini gösterir.

Ard Yük: Kalp kasını damar sistemine kanı ejeke etmesi için yenmesi gereken direnci ifade eder. Kapalı aort kapağını açmak için gerekli intraventriküler basınç diastolik basınç kadardır. Sonuç olarak ard yük diyastolik basınca eşittir.

EJEKSĐYON FRAKSĐYONU (EF) Kalbe bir defada gelen kan 100 cc kadardır. 70 cc kan her kasılmada atılmaktadır. Atılan kan miktarına stroke volume denmektedir. Kalpte kalan 30 cc kana ise endsistolik volum denir.

EF = enddiyastolik volume - endsistolik volum / enddiyastolik volum

EF, ECO ile ölçülür kalp yetmezliğinin tanısını sağlar.

Kalp yetmezliği mortalite hızı çok yüksek bir hastalıktır. (Evre 4 KKY’nin yıllık mortalite hızı %40-50). Kalp yetmezliğinin en sık sebebi geçirilmiş myokard infarktüsleridir.

Kalp yetmezliği olan kişilerde renal perfüzyon azaldığı için böbreklerden renin salınım artmaktadır. Bu da renin-anjiotensin-aldesteron sistemini aktive ederek soydum ve su tutumunu sağlamaktadır. Su tutumu sunucu endiyastolik (ön-yük) volüm artması nedeniyle kontraksiyon gücü artmaktadır.

Ancak ileri derecede volüm bir süre sonra kontraksiyon gücünü negatif yönde etkilemekte ve kalp dilatasyona uğramaktadır.

La-Place yasasına göre T = P*r / 2h dır. Yani intraventrikuler P (Basınç) artarsa duvar gerilimini (T) sabit tutmak için duvar kalınlığı (h) artmak zorundadır. Anjiotensin 2 duvar kalınlığının arttırılmasında önemli role sahiptir. Anjiotensin fibroblast proliferasyonunu arttırarak bunu sağlar. Kardiak fibroblastların artması sonucu kalbin diyastolde dolumu kötü yönde etkilenmektedir. Bu olaya kardiak re-modelling (yeniden yapılanma) denmektedir. Yeniden yapılanma sürecinde anjiotensin 2 kadar aldesteronunda etkili olduğu gösterilmiştir.

Yeniden yapılanmanın önlenmesi için Anjiyotensin konverting enzim (ACE) inhibitörleri kullanılmaktadır. KKY de yaşam süresini uzattığı ispatlanmış tek ilaç grubu ACE inhibitörleridir. Ayrıca, AT-2 reseptör blokeleri (Losartan, Valsartan gibi...) ve beta blokerlerinde yaşam süresini uzattığı bilinmektedir.

Duvar gerilimi myokardın koroner arterlerden perfüzyonunda en önemli faktördür. Duvar gerimi ne kadar fazla ise myokard beslenmesi o kadar kötü olur.

DrTus.com


54

54

KAN BASINCININ KONTROLÜ

• Sistolik basınç

Kalp kasılıp kan arteryel sisteme fırlatıldığında oluşur. Kalp döngüsü boyunca en yüksek arteryel basınca sahiptir. Sistolik basınç, kalbin kanı sistemik dolaşıma fırlatması sırasında oluşur. Bu nedenle debi ile ilişkilidir. Formül olarak debi ve periferik rezistansın çarpımına eşittir.(Debi x Periferik Rezistans)

• Diastolik basınç

Kalbin gevşeyip kanın venler yoluyla kalbe döndüğü sırada oluşur. Bu fazda aort kapağı kapalıdır. Diastolik basınç sadece periferik rezistansla ilişkilidir.

Damar sisteminde esas olarak rezistansı belirleyen damar arterioldür. Arteriol çapı küçükdükçe damar rezistansı artar ve dokuya giden kan akımı azalır. Ancak kan basıncı arttığı için diğer dokuların perfüzyonu artar. Arteriolde rezistans çok yüksek olduğu için kan basıncı aniden azalma gösterir. Arteriol sonrası kapiller sistemde basınç çok düşüktür. (0-4 mm-Hg) Kapiller sistemde akım süreklidir. Sistol ve diyastol oluşmaz.

Damar sisteminin en uç kısımlarının sistematiği şekilde tanımlanmıştır. Arteriol ve metarteriol düz kaslarında sempatik inervasyon mevcuttur ve çapları sinirsel olarak düzenlenir.

Prekapiller sfinkter bölgesinin kas tabakası sinirsel inervasyonu yoktur. Prekapiller sfinkter çapı doku faktörlerinin miktarına bağlı değişir. (Potasyum, Adenozin, Lokal CO2 , Hipoksi, Laktat gibi)

Doku faktörlerinin miktarının artması doku metabolizmasının aktif olduğunu ve fazla kanlanması gerektiğini gösterdiğinden prekapiller sfinkter dilatasyonu olmaktadır.

Arteriollerin çapını etkileyen faktörler şunlardır;

• Konstriksiyon yapan faktörler: artmış noradrenerjik boşalma, dolaşımdaki katekolaminler, dolaşımdaki anjiotensin II, dolaşımdaki AVP, yerel olarak salınan serotonin, yerel sıcaklıkta düşme, endotelin I, Nöropeptid Y (Nöradrenalin ko-transmitteri) ve dolaşımdaki Na+-K+ ATP’az inhibitörüdür. ( Ovabain surrenal bezden salınan steroid yapılı digital benzeri moleküldür. Na+-K+ pompasını inhibe eder). En güçlü vazokontraksiyon yapan madde ürotensindir.

• Dilatasyon yapan faktörler: Noradrenerjik boşalmada azalma, iskelet kası ve karaciğer dolaşımındaki adrenalin, dolaşımdaki ANP, Đskelet kasındaki kolinerjik damar genişleticilerin aktivasyonu, Histamin, Kininler, P maddesi (akson refleksi), CGRP (Kalsitonin gen ilişkili peptid), VIP, NO. En güçlü vazodlaltör madde CGRP dir.

ANP (Atrial Natriüretik Peptid): Atrium endokardının gerilmesi sonucu salınmaktadır. Görevi böbrekte özellikle toplayıcı tubüllerde Na-K ATP-az pompasının inhibe etmektir. Bu nedenle Natriürez sağlar.

Ayrıca düz kas membranındaki reseptörüne bağlanarak intraselüler cGMP yi (Guaniat siklaz aracılıklı) arttırmakta bu da vazodilatasyon sağlamaktadır. ANP hipervolemi sırasında artmaktadır. Aynı etkiye sahip diğer hormon BNP (Brain Natriüretik Peptid)‘ dir. Bu peptid KKY tanısında kullanılmaya başlanmıştır.

BNP beyin dokusundan elde edildiği için bu ad verilmiştir. Ventrikül endokardı gerilince buradaki gerim reseptörleri bunu algılar ve BNP salınır. Ayrıca BNP rekombinant DNA teknolojisi ile üretilmiş ve akut dekompanse kalp yetmezliği tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.

DrTus.com


55

55

ANP (Atrial Natriüretik Peptid) ve PIH (Pregnancy Induced Hipertansiyon):

Preeklampsinin sebebi yetersiz plesentasyondur. Yani annenin embriyoya karşı yeterli immun tolerens sağlayamaması sonucu plesentasyon yetersiz olmaktadır.

Buna sekonder olarak uterin lokal ANP miktarı artar. Böylece uterin arterlerin vazodilatasyonu ve sonuç olarak daha iyi perfüzyon sağlamaktır.

Ancak yukarıda belirtildiği gibi ANP Na-K ATP-az inhibitörüdür. Yani digitale benzer bir etkinlik taşır. Uzun dönemde yüksek miktarda ANP intraselüler Na miktarını arttırır. Sonuç olarak da sodyum dışarı çıkarken kalsiyum ile yer değiştirir. Đntraselüler Kalsiyum artmış olur.

Böylelikle damar düz kas kontraksiyonu artar. Bu nedenle PIH hastalarında tansiyon yüksektir.

Periferik vaskuler rezistans artmıştır. Đntravaskuler volüm azalmıştır. Ayrıca tansiyonun arteriel yüksek olması nedeniyle RAAS sistemi baskılanır.

ARTERĐYEL BASINÇ • Sistolik basınç: Kalp kasılıp kan arteryel sisteme fırlatıldığında oluşur. Kalp döngüsü boyunca en yüksek

arteryel basınca sahiptir. (Sistolojik P = Debi x Periferik Rezistans)

• Diastolik basınç: Kalbin gevşe yip kanın venler yoluyla kalbe döndüğü sırada oluşur. Bu fazda aort kapağı kapalıdır. Sistemik basıncı arteriollerin çapı ve diğer damarların elastik gücü denetler. (Diastolik P=Periferik Rezistans)

A- Kan basıncı Sinirsel Kontrolü:

• Kan basıncının sinirsel reflexle kontrolünde 3 önemli yol vardır.

1. Baroreseptör reflex:

• Baroreseptörler mekanoreseptördür. Gerime duyarlıdırlar (Stretch). Đki baroreseptör vardır. Bunlardan biri sinüs karotikustadır ve bu reseptörden hering siniri (IX. sinir dalı) çıkar. Diğeri arcus aortadadır ve bundan cyons siniri (X. sinir dalı) çıkar.

• Baroreseptörlerden çıkan uyarılar IX ve X. sinir aracılığıyla beyin sapında (Medullar retikülar formasyon ve pons) bulunan kardiyovasküler merkeze gelir.

DrTus.com


56

56

Kan basıncı arttığında baroreseptörler uyarılır. Bu uyarılma 9 ve 10. kafa çiftleri tarafından kardiyopulmuner merkeze iletilir. Sonuç olarak damarlar üzerindeki sempatik tonus azalır. Böylece periferik damarlarda vazodilatasyon oluşur. Ayrıca vagus aracılığı ile kalp hızı yavaşlatılır. Böylelikle kan basıncı

DrTus.com


57

57

azaltılmış olmaktadır. Kan basıncı azaldığında ise baroreseptörlerin gerilmesi azaldığı için, baroreseptörden çıkan aksiyon potansiyeli azalır. Bu nedenle kardiopulmoner merkez tansiyonu yükseltmek için perifere giden sempatik tonusu arttırır.

2. CO2’ye reflex yanıt: Bulbus ve ponstaki kemoreseptörler CO2 ,kan Ph ve PO2 duyarlıdırlar. Ancak en az duyarlı oldukları PO2 dir. Kan CO2 yükseldiğinde önce CO2 kan beyin bariyerinden geçip, BOS’a difuze olur. Burada CO2 önce H2O ile birleşip, H2CO3 oluşturur. H2CO3, H+ ve HCO3- ye iyonize olur. Bulbus ve ponstaki kemoreseptörler H+ duyarlıdırlar. Hiperkarbi ve kan Ph azalması durumunda sempatoadrenal yanıt oluşturmaktadır. Ayrıca solunum sayısı ve derinliği artmaktadır.

3. Hipoksiye reflex yanıt: Periferik kemoreseptörler (glomus cismi) yalnız hipoksiye (PO2 < 60 mm-Hg) duyarlıdırlar. Periferik kemoreseptörlerin uyarılması CO2 arttığında, pH azaldığında artar. Hipoksi durumunda kemoreseptör hücresinde ATP yapımı azalır. Bununla birlikte kemoreseptör hücre membranında bulunan ATP bağımlı potasyum kanalı kapanır, hücre depolarize olur. Sonrada glossofaringeus (Hering) uyarılarak, hipoksi algısı beyin sapına gönderilir. Bu durumda solunum sayısı arttırılır, organizmaya giden sempatik yanıt şiddetlenir.

BEZOLD Reflexi: Ventrikül endokardının gerilmesi vagal aktivasyon sonucu bradikardi oluşturmaktadır. Aynı reflex koroner arter iskemisi ve koroner artere adenozin injeksiyonu ile oluşturulabilir. Afferentinin myokardda bulunan C lifleri olduğu sanılmaktadır. Myokard infarktüüs sırasında oluşan bradikardinin nedeni budur.

BAĐNBRĐDGE Reflexi: Atrium endokardının gerilmesi sonucu taşikardi olmasıdır. Bilateral vagatomi yapılırsa rekleks oluşmaz.

DrTus.com


58

58

B- Kan basıncı hormonal Kontrolü:

Renin, ADH, ANP, Adrenalin ve daha birçok hormon kan basıncını etkiler.

Renin,

a. Renal perfüzyon basıncındaki azalma afferent arteriolün jukstaglomerüler hücrelerinden renin salınımına neden olur.

b. Plazmada anjiotensinojen reninin katalizlediği reaksiyonla anjiotensin I’e dönüşür. Ostrojen içeren kombine oral kontraseptifler karaciğerden anjiotensinojen yapımını arttırarak kan basıncını yükseltirler.

c. Anjiotensin I anjiotensin converting enzim (ACE) ile anjiotensin II’ye dönüştürülür. Bu reaksiyonun primer yeri akciğerdir. ACE inhibitörleri anjiotensin II oluşumunu önleyerek kan basıncını düşürürler. ACE diğer adı kininaz II dir. Bu enzim bradikinini de yıkmaktadır.

ACE inhibitörler (kaptopril, Enalapril v.b) bu enzimi inhibe etmeleri nedeniyle bradikinin yıkımı olmaz sonuçta bradikinin inflamatuar bir madde olduğundan boğazda gıcık-öksürük oluşturur.

d. Anjiotensin II’nin iki etkisi vardır. Adrenal korteksden aldosteron salınımını uyarır ve arteriollerin vazokonstrüksiyonuna neden olur. (TPR)

e. Aldosteron böbreğin distal tübülünden tuz absorbsiyonunu artırır.

Bu etki böbrek tarafından yeni protein sentezine ihtiyaç duyulduğu için yavaş gerçekleşir.

Tuz ve su reabsorbsiyonunun artması kan volümünün ve ortalama arteriyel basıncı artırır.

• Adrenalin, sistolik kan basıncını arttırır diastolik basıncı düşürür (Beta 2 mimetik etki ile özellikle çizgili kaslara giden kan damarlarında dilatasyon oluşturmaktadır). Adrenalin kalbin kasılma kuvvetini arttırır, arterial ve venöz vazokonstriksiyon yapar. Venöz konstrüksiyonla venöz dönüş artarak atım volümü artar.

• ADH (vazopressin): Kan osmolaritesinin artması hipotalamusu uyararak arka hipofizden ADH salımına neden olur. ADH hem su tutulumuna hemde vazokonstrüksiyona neden olur.

ĐSKELET KASI DOLAŞIMI • Đstirahat halinde iskelet kasları toplam oksijenin %20 kadarını kullanır. Egzersiz hallerinde bu %75 kadar olabilir.

Egzersizde metabolik ihtiyaç arttığı için kaslardaki damarlar vazodilate olur ve kaslara kan akımı artar. Maksimal vazodilatasyonda bile orta derece egzersizden fazlasını karşılayacak O2 verilmez ve laktik asit oluşumu başlar. Kan akımında bu laktik asit oluşmasına neden olacak eşiğe anaerobik eşik denir.

• Sempatik uyarım (Beta 2 agonistik etki ile Adrenalin) ve metabolizma ile açığa çıkan ürünler kas damarlarında vazodilatasyona neden olur.

DrTus.com


59

59

BEYĐN KAN DOLAŞIMI • Beyne kan karotis ve vertebral arterlerle taşınır. Dolaşım uyku, aşırı mental aktivite, dinlenme hallerinde bile çok

az değişir. Kranium kapalı bir kutudur, bu nedenle iç hacim sabit tutulmalıdır.

• Serebral kan akımı regulasyonunda ana rolü CO2 oynar. CO2 beyin kan akımını arttıran en kuvvetli stimulandır. Yani sempatik sistem ve diğer hormonların etkisi çok azdır. Beyin kan akımının regülasyonunda en önemli faktör metabolik faktörlerdir.

Bu nedenle KĐBAS tedavisinde ılımlı mekanik ventilasyon ile PCO2 40 mm-Hg dan 32-mm-Hg ya getirilerek sebebral dolaşımda vazokonstrüksiyon oluşturulmakta sonuçta beyin perfüzyonu azaltılmaya, KĐBAS kontrol edilmeye çalışılmaktadır.

• Đntrakranial basınç artırınca, sistemik kan basıncı artarak beyin perfüzyonunu sağlamaya çalışır ancak kan basıncı arttığı için baroreseptörler uyarılır. Bu nedenle vagal yanıtla bradikardi gelişir. Kafa içi basınç artışında; sistemik tansiyonun yükselmesi, bradikardi oluşmasına Cushing etkisi denir.

KOAGULASYON

DrTus.com


60

60

HEMOSTAZ

Pıhtı oluşumunda rol alan mekanizmalar şunlardır: 1. Vazokonstrüksiyon,

2. Trombositlerin adezyonu ve agregasyonu, 3. Fibrin oluşumu.

EKSTRENSEK YOL Damar duvarı ve çevresindeki dokuların travmaya uğramasıyla başlar. Zedelenmiş endotel hem trombositlerin yapışması için zemin görevi görür, hem de pıhtılaşmayı başlatan doku faktörünü (faktör 3) sentezler. Doku faktörü faktör VII ile birleşir. Doku faktörü-faktör VIIa kompleksi hem faktör X’u aktive eder. Bu aktivasyona yardımcı faktör Faktör V tir. Böylece ekstrensek yol aktive olmuş olur. Faktör X (protrombin aktivatörü) protrombini aktive edip trombin yapar. Trombin ise fibrinojeni fibrine dönüştürür. Faktör XIII ise fibrin monomerlerinin arasında çapraz kovalan bağlar kurarak fibrin molekülünü polimerize edip sağlamlaştırır. Ekstrensek yol protombin zamanı (PT) ile kontrol edilir. Normali 12-15 sn dir.

ĐNTRENSEK YOL Kan içindeki yapıların hasarlanmasıyla başlar. Bu durumda çıkan trombosit fosfolipidlerinin serbestlenmesi (PF3), HMWK (Yüksek molekül ağırlıklı kininojen), prekallikrein faktör XII nin aktivasyonuna neden olur. Aynı faktörler Faktör XI de aktive edebilmektedir. Faktör XI, faktör IX u aktive eder. Faktör IX, VIII, PF3 beraber Faktör X u aktive ederler. Bundan sonraki kısım ekstrensek yoldaki ile aynıdır. Đntrensek yol a-PTT (aktive Parsiyel Tromboplastin zamanı) ile kontrol edilir. Normali 25-40 sn dir.

TROMBOSĐT FONKSĐYONLARI Von-Willebrand antijeni endotelde Weibel-Palade cisimciğinde Faktör 8 ile beraber depo edilmektedir.

Hasarlanmış endotel duvarına trombositin yapışmasına adezyon adı verilmektedir. Adezyon trombositin Von-Willebran antijeni ile karşılaşması sonucu olmaktadır. Đki trombositin birbiri ile yapışmasına agregasyon denmektedir. Trombositlerin birbirine yaklaşmaları bazı kemotaktran moleküllerle meydana gelmektedir. (ADP, Tromboksan, serotonin, Platelet aktive edici Faktör, kalsiyum gibi). Aktive olan trombositler fibrinojen molekulü aracılığıyla birbirlerine yapışmaktadırlar. (Agregasyon). Trombositler sonra faktör XII yi aktive ederek intrensek yolu aktive ederler. Trombositlerin sayı ve fonksiyonu değerlendiren test kanama zamanıdır. (1-6 dakika)

TABLO: PIHTILAŞMA FAKTÖRLERĐ Faktör Eş anlamlısı

I Fibrinojen II Protrombin III Doku tromboplastini IV Kalsiyum V Proakselerin VII Pronkonvertin VIII Antihemofi lik globulin IX Christmas faktörü X Stuart-Prower farktörü XI Plazma tromboplastin antesedanı XII Hageman faktörü XIII Fibrin stabilize edici faktör

DrTus.com


61

61

ANTĐKOAGULAN SĐSTEM Protein C’nin antikoagulan sistemin parçasıdır. Pıhtılaşma sırasında oluşan trombin, Trombomodiline bağlanır. Bu kompleks inaktif durumda olan protein C yi aktif hale getirir. Protein S bu aktivasyon sırasında kofaktör görevini yapmaktadır. Aktive protein C, Faktör V ve VIII i proteaz etkisiyle inaktif hale getirir. Böylece koagulasyon kaskadı sınırlandırılmış olur.

Ayrıca protein C, t-PA inhibitör faktöründe yıkımını sağlar. Böylelikle t-PA (doku plazminojen aktivatörü) aktive olur. Aktive olan t-PA plazminojeni, plazmine dönüştürür. Plazminde pıhtıdaki fibrini, Fibrinojen, Faktör V, faktör VIII, protrombin (II), faktör XII yıkımını yapar. Aminokaproik asit de t-PA yı inhibe ederek, fibrinolizi yavaşlatır.

Faktör 5 Leiden defektinde faktör 5, protein C tarafından etkisiz hale getirilemez ve tromboza yatkınlık olur. Toplumda en sık görülen herediter pro-trombotik hastalık Faktör V Leiden (Aktive Protein C rezistansı)’ dır.

DrTus.com


62

62

SOLUNUM SĐSTEMĐ FĐZYOLOJĐSĐ

Đnspirasyon kasları: Diafragma kası en önemli inspirasyon kasıdır. Diafragma kasıldığında abdominal içerik aşağı doğru hareket eder. Böylelikle kostalar dışa ve yukarı doğru açılır. Bu değişiklikler toraks içi hacimde artma oluşturur, toraks basıncı azaldığı için hava akciğere girer. Egzersiz sırasında solunum hızı ve tidal volüm artar. Bu nedenle eksternal interkostal kaslarda inspirasyon yardımcı olur.

Ekspirasyon kasları: Ekspirasyon normalde pasif bir olaydır. Akciğerdeki elastik proteinler tarafından oluşturulur. Egzersiz sırasında ve astım gibi hava yollarının rezistansının arttığı durumlarda ekspiratuar kaslar, ekspirasyona yardımcı olur. Abdominal kaslar yardımcı ekspiratuar kaslardandır. Kasıldıklarında abdominal basınç artar. Diafragma yukarı yükselir. Böylelikle toraks içi basınç artarak ekspirasyona yardımcı olurlar. Yine interkostal kaslarda kasıldıklarında kostalar aşağı ve içe doğru hareket ettikleri için ekspirasyon sağlanır.

DrTus.com


63

63

Plevral basınç ve ventilasyon sırasında değişiklikler: Plevral aralıktaki fazla sıvının devamlı lenfatik kanallarına emilmesi, akciğer plevrasının visseral yüzü ve toraks boşluğunun parietal plevra yüzü arasında hafif bir emme basıncı oluşturur. Bu basınç -5 cm H2O civarındadır. Bu negatif basınç istiralat durumunda akciğerlerin açık kalması için gereklidir. Đnspirasyonda göğüs kafesinin genişlemesi bu basıncı -7.5 cm H2O yapar. Bu da inspirasyonda havanın alveollere girişini kolaylaştırır.

Gaz alışverişi yaklaşık çapları 0.25 - 0.5 mm olan 300 milyon alveolde gerçekleşir. Yüzey alanı 60-80 m2.

Kan ile Alveol çeperi arasında 2 mm bir mesafe var.

Hava yolları Fonsiyon açısından 2’ ye ayrılır 1. Đletici kısım: Trakea-Bronşlar-Bronşioller-Terminal bronşioller

2. Solunum kısım: Gaz alış-verişi olan bölge. Respiratuar bronşioller ve Alveollerden oluşur.

Kompliyans: Akciğerlerin gerildiği zaman genişleyebilme özelliği (distansibilite). Pulmoner fibroziste azalır. Amfizemde artar.

Elastisite: Gerilme kuvveti ortadan kalkınca eski haline dönebilme yeteneği. Alveollerdeki yüzey gerilim kuvvetleri etkili.

Yüzey Gerilimi: Alveollerdeki ince sıvı tabakası tarafından sağlanır.

Laplace Yasası

↓

P= (2 x T) / r

↓

Küçük alveoller deki basınç büyük alveollere göre daha büyüktür. Bu nedenle surfaktan yüzey gerilimini azaltarak alveollerin yırtılmasını önler.

Surfaktan Tip II Alveol hücreleri tarafından sentezlenir ve salınır.

Surfektan Komponentleri:

Dipalmitoylphosphatidylcholine (Lesitin) (% 62 )

Phosphatidylglisin: (%5) Diabetik anne bebeklerinde akciğer matürasyon göstergesidir.

Diğer phospholipidler: (%10)

Doğal yağlar: (%13)

Proteinler: SP-A (Surfaktan geri emiliminde görevlidir), SP-B ve SP-C (Film tabakası oluşumu)

Karbonhidrat ve kalsiyum içerir.

Surfaktan gebeliğin 8. Ayından sonra üretimi başlar. Erken doğumlarda sentez yetersizliği Solunum Distres Sendromu (Hyalin membran hastalığı)’ na yol açar. Tiroid hormonları, kortizol surfektan sentezini arttırır. Đnsulin SP-A sentezini azaltır. Bu nedenle surfaktan etkinliği azalır. Bu nedenle diabetik anne bebeklerinde solunum distres sendromu riski artar.

DrTus.com


64

64

SOLUNUMUN KONTROLÜ

1. Đstemli: Serebral Kortex

2. Đstem dışı: Medulla (Ondin’in laneti) ritmik aktivite, spontan arteriyel kandaki O2, CO2 ve pH değişimlerinden etkilenir. Beyin sapındaki solunum merkezi en çok karbondioksit değişiklerine duyarlıdır. Oksijen değişikliklerine duyarlılığı ise oldukça azdır.

Periferik Kemoreseptörler (Glomus cismi)

Periferik kemoreseptörler (glomus cismi) yalnız hipoksiye (PO2 < 60 mm-Hg) duyarlıdırlar. Hipoksi durumunda kemoreseptör hücresinde ATP yapımı azalır. Bununla birlikte kemoreseptör hücre membranında bulunan ATP bağımlı potasyum kanalı kapanır, hücre depolarize olur. Depolarizasyon ile birlikte voltaj bağımlı kalsiyum kanalı açılır ve dopamin hücre dışına çıkar. Sonrada glossofaringeus (Hering) uyarılarak, hipoksi algısı beyin sapına gönderilir. Bu durumda solunum sayısı arttırılır, organizamaya giden sempatik yanıt şiddetlenir. Ayrıca periferik kemoreseptörlerin hipoksiye duyarlılıkları karbondioksit ve pH değişikliklerinde etkilenir. Karbondioksit artımı ve pH azalması duyarlılığı arttırır.

BEYĐN SAPI SOLUNUM MERKEZLERĐ

Medulla Oblangata

Ritm Merkezi: 1. Đnspirasyon nöronları (I)

2. Ekspirasyon nöronları (E)

Dorsal : frenik sinir à diyafragma kası

Ventral : interkostal kaslar

Bu nöronların birinin aktivitesi ilgili spinal motor nöronları aktive ederken aynı zamanda diğerini inhibe eder.

Pons 1. Apnöstik Merkez: Đnspirasyonu tetikler (I nöronlarını etkiler)

2. Pnömotaksik Merkez: Apnöstik merkezi inhibe ederek, inspirasyonu baskılar

DrTus.com


65

65

• Apnöstik merkez tonik olarak çalışırken, üzerinde siklik olarak aktivitesi değişen pnömotaksik merkezin etkisiyle solunum siklusu gelişir.

Bulbus ve ponstaki kemoreseptörler CO2 ,kan pH ve PO2 duyarlıdırlar. Ancak en az duyarlı oldukları PO2 dir. Hiperkarbi ve kan pH azalması durumunda sempato adrenal yanıt oluşturmaktadır. Kan CO2 yükseldiğinde önce CO2 kan beyin bariyerinden geçip, BOS a difuze olur. Burada CO2 önce H2O ile birleşip, H2CO3 oluşturur. H2CO3, H+ ve HCO3- ye iyonize olur. Bulbus ve ponstaki kemoreseptörler H+ duyarlıdırlar.

VENTĐLASYON

Akciğere bir dakikada girip çıkan hava miktarıdır. Ventilasyon arttığında kanda CO2 miktarı azalmaktadır. Bu nedenle ventilasyonu gösteren kan gazı parametresi kan PCO2 düzeyidir. Bunun nedeni CO2, O2 ye göre daha liposolubl bir gazdır. Bu nedenle alveoler membrandan difuze olmasıdır.

DrTus.com


66

66

• Normal ventilasyon 4-5 L/dk à PCO2 40 mmHg

• Hipoventilasyon 2L/dk à PCO2 80 mmHg

• Hiperventilasyon 8L/dk à 20-25 mmHg

KOAH’ lı hastalarda kan karbondioksit düzeyinin sürekli yüksek olması nedeniyle solunum merkezinin regulasyonu kan oksijenine göre yapılmaktadır. Bu nedenle KOAH hastalarına yüksek oksijen parsiyel basınçlı oksijen solutulursa solunumları durur.

HEMOGLOBĐN VE OKSĐJEN TAŞINMASI • Kanda oksijenin % 97-98 hemoglobine bağlı taşınmaktadır. % 1-3 kanda çözünmüş olarak taşınır.

• Oksihemoglobin: Oksijen bağlamış Hb

• ĐndirgenmişHb veya deoksiHb: Oksijen bağlanmamış durumda olan’dır.

• Methemoglobin: Fe+++ (ferrik) değerlidir okside olmuştur.

• KarboksiHb: Karbonmonoksit bağlamış Hb, CO, O2‘e oranla Hb‘e bağlanmada 210 kat daha güçlü

• Bir molekül hemoglobin A (alfa2-beta2) 4 adet globin içermektedir. Her bir globulin molekülünde bir hem halkası olması nedeniyle, bir molekul hemoglobin 4 mol oksijen taşımaktadır.

TABLO: SOLUNUM REFLEKSLERĐ

Solumsal refleksler Uyaran

Reseptörler Açıklama

Akciğerlerin Đnspirasyona gerilmesi

Germe reseptörleri Hering-Breuer refleksi Đnspirasyonu sonlandırır. Akciğerin gerilmesi ile vagus üzerinden kardiyopulmoner merkeze gerim duyusu götürülür. Böylelikle solunum durdurulur. (yenidoğan solunumunun düzenlenmesinde önemli)

Akciğerlerin Ekspirasyona gerilmesi

Germe reseptörleri Hering-Breuer’e e benzer (yetişkinlerde çok önemli değil)

Pulmoner konjesyon

Tip J-reseptörleri (juksta-kapiller)

Dispne hissi (yüksek irtifa veya yoğun egzersizde ortaya çıkar)

Đrritasyon Đrritan reseptörler Bronşiollerin daralması (sigara, duman, diğer ağrılı ajanlar)

• Hemoglobinin tetramerik yapısı bir O2 molekülü bağlanınca diğerleri hem gruplarının oksijeni daha kolay sağlaması için şekil değişikliği oluşturur. Aynı nedenle Hb daha yüksek PO2 değerlerinde oksijeni serbestler. (Allosterik Modifikasyon). Bu nedenle hemoglobin oksijen disosiasyon eğrisi sigmoidaldir.

• Embriyoda ilk görülen kan hücreleri kırmızı seri hücrelerdir. Kan damarları ve bunların endotelinden kaynaklanan primitif eritrositler vitellus kesesi duvarında oluşmaya başlarlar.

• Embriyonal hayattta ilk yapılan zincir Epsilon zinciridir. Gowers 1 hemoglobini fetüsün ilk hemoglobinidir.

• Gebeliğin 3. Ayından doğuma kadar en önemli hemoglobin, Hb F (alfa2-gama2)’dir. Gebeliğin 6. Ayında fetusta total Hb’nin % 90-95’i Hb F iken, doğumda bu oran % 70’dir.

DrTus.com


67

67

OKSĐHEMOGLOBĐN DĐSSOSĐASYON EĞRĐSĐNĐ ETKĐLEYEN FAKTÖRLER

A- 2, 3-Difosfogliserik Asit (2, 3-DPG)

• Olgun eritrositlerde mitokondri ve çekirdek yoktur. Eritrositler enerji gereksinimini glokolitik (anaerobik) yoldan karşılar iken, yan ürün olarak 2, 3-DPG sentezi olur.

• Sentezini sağlayan enzim oksihemoglobin tarafından inhibe edilir. Oksihemoglobin miktarı azalınca 2, 3-DPG sentezi artar. Hb miktarı azalınca veya PO2 azalınca (yüksek irtifada), 2, 3-DPG deoksihemoglobine daha stabil bağlanır.

• Kapillerde Hb oksijen yükünü boşaltınca deoksihemoglobin’ e 2, 3-DPG bağlanır ve eğriyi sağa kaydırarak daha çok oksijenin serbestlenmesini sağlar.

DrTus.com


68

68

• Kan bankalarında bekleyen kanlarda miktarı azalır. Kan bankalarında beklemiş kanda laktik asit birikmekte bu da son ürün inhibisyonu ile glikolizi durdurmaktadır. Glikoliz durunca 1-3 DPG azaldığı için 2-3 DPG de azalmaktadır.

B- Anemi

• 2, 3-DPG artar ve dokulrda daha fazla oksijenin serbestlenmesini sağlar

C- Fetal Hb

• 2, 3-DPG bağlayamaz ve bu nedenle Hbleri oksijene olan afinitesi artar maternal kandaki oksijeni daha fazla bağlayabilir. (Talasemide yüksek HbF)

Hemoglobinin oksijene afinitesinin artması (Dissosiasyon eğrisinin sola kayması)

• Alkalozis (Bohr etkisi)

• Eritrosit içi 2, 3 - DPG’nin azalması

• Isının azalması

• pCO2‘nin azalması

• Karboksihemoglobin

• Methemoglobinemi

Hemoglobinin oksijene afinitesinin azalması: (Eğrinin sağa kayması) • Asidoz (Bohr etkisi)

• Eritrosit içi 2, 3 - DPG artması (Yüksek irtifa, Tiroid hormonları, Anemi, androjenler)

• Isının artması

• Hemoglobinopatiler (Orak hücre anemisi)

• pCO2 nin artması

MYOGLOBĐN

• Đskelet kaslarındaki kırmızı pigmenttir. Yapı olarak Hb’e benzer, ancak her molekülünde 4 yerine 1 Hem bulunur ve bu nedenle 1 molekül O2 bağlar. Oksijene afinite fazla ve daha düşük PO2‘ lerde oksijeni serbestleyebilir. Myoglobin oksijen disosiasyon eğrisi hiperboliktir.

• Myoglobin kaslarda oksijen deposu olarak işlev görür. Myoglobin kalp kasında diyastol sırasında koroner akımın en yoğun olduğu dönemde depoladığı oksijeni, sistol sırasında koroner arterler sıkıştığında yedek olarak serbest bırakır.

KARBONDĐOKSĐDĐN TAŞINMASI

CO2 Üç şekilde Taşınır

1) Erimiş CO2: Oksijene göre 21 kat daha fazla suda çözünebilir. Bu yolla total CO2 konsantrasyonun %10’ u taşınır.

2) Karbaminohemoglobin: Bu yolla total CO2 konsantrasyonunun %20’si taşınır. Hb’ nin bir aminoasidine bağlanır.

3) Bikarbonat: En çok taşınma formu. CO2, su ile birleşince, karbonik asit oluşur. Bu reaksiyonda katalitik enzim karbonik anhidraz. PCO2’nin yüksek olduğu kapillerde gerçekleşir.

DrTus.com


69

69

Klor şifti

• Venöz kandaki CO2 kolaylıkla eritrosit içine difuze olabilmektedir. Eritrosit içinde CO2 ve H2O karbonik anhidraz yardımıyla H2CO3 (Karbonik Asit) oluşmaktadır. Karbonik asit HCO3 ve H iyonuna parçalanır. Bikarbonat eritrositten çıkarken elektronegativiteyi korumak için Cl eritrosit içine girer. Buna Cl şifti denmektedir.

DrTus.com


70

70

SĐSTEMĐK KAPĐLLER

�

HCO3- ın hücre dışına, Cl- ün hücre içine doğru yer değiştirmesi.

�

Oksihemoglobin tarafından H+ in bağlanması

�

Oksijenin Hb den salınmasını sağlar (Bohr etkisi)

�

Deoksihemoglobin daha güçlü olarak H+ bağlar

�

Sıvıdan H+ iyonunun uzaklaştırılması karbonik asit oluşumunu hızlandırır

PULMONER KAPĐLLER

�

Deoksihemoglobin Oksihemoglobine dönüşür

�

Oksihemoglobinin H+ olan afinitesi düşüktür, H+ iyonunu serbestler

�

Cl- hücre dışına çıkar (ters klorür şifti)

�

H+ iyonu plazmadaki bikarbonat ile etkileşerek karbonik anhidraz enzimi ile CO2 ve suya dönüşür

DrTus.com


71

71

SOLUNUM VOLÜM VE KAPASĐTELERĐ

HACĐMLER (SPĐROMETRĐ ĐLE ÖLÇÜLÜR)

1. Tidal (solunum) hacim (SH): Normal solunumda inspire ve ekspire edilen hacim = 500 ml

2. Đnspiratuar yedek hacim (IYH): 3200-3300 ml

3. Ekspiratuar yedek hacim (EYH): 1000 ml

4. Rezidüel hacim (RH): 1200 ml (Pletismografi ile ölçülür) Spirometriyle ölçülmeyen tek akciğer hacmidir.

Kapasiteler:

Birkaç hacmin bileşiminden ortaya çıkar

1. Total akciğer Kapasitesi: IYH + SH + EYH + RH = 6000 ml

2. Vital kapasite: IYH + SH + EYH = 4800 ml

3. Fonksiyonel rezidüel kapasite: EYH + RH=2200 ml

4. Đnspirasyon kapasitesi: IYH + SH = 3800 ml

5. Dakikada solunum hacmi (istirahatte): 6 L/dk (Tidal V * Solunum Sayısı)

6. Alveoler ventilasyon (istirahatte): 4. 2 L/dk (Alınan havanın yani tidal volümün hepsi alveole ulaşmaz. Bir kısmı ölü boşluk denen iletici hava yollarında kalır. Bu nedenle alveoler ventilasyon için (Tidal volüm - ölü Boşluk) * Solunum sayısı kullanılır.

7. Maksimal istemli ventilasyon: 125-170 L/dk

8. Zamanlı vital kapasite: 1 sn de % 83 (FEV1), 3 sn’de %97 (totalin)

DrTus.com


72

72

OKSĐJEN BORCU

Egzersiz sona erdikten sonra, ekstra O2, egzersiz sırasında birikmiş olan fazla miktarda laktat’ı atmak, azalmış olan ATP ve fosfokreatinin düzeylerini arttırmak ve az miktarda da olsa miyoglobinden gelen O2‘ni yerine koymak için kullanılan O2‘dir.

Antremanlı atletler, kaslarının oksijen tüketimlerini maksimuma çıkarabilen ve serbest yağ asitlerini de kaynak olarak kullanabilen bir metabolizmaya sahiptirler.

VENTĐLASYON PERFUZYON (V/Q) DENGESĐ

Akciğerde havalanmayan yere kan gitmemektedir. Bunun nedeni havalanmayan akciğer sahasında oksijen miktarı düşer sonuç olarak hipoksiye pulmoner arterin verdiği cevap vazokonstruksiyondur. Böylelikle ölü boşluk perfüzyonu önlenmiş olur. Böylelikle hava giden yere kan gitmiş olur.

Akciğerde kompliansın en yüksek olduğu bölge bazal kısımlardır. Bu nedenle soluk alındığında en çok diafragmaya yakın kısımlar havalanır. Ventilasyon perfüzyon dengesi nedeniyle en çok havalanan yer alt kısımlar olduğu için, en çok kanlanan yer de yine bazal kısımlardır.

Akciğerde V/Q normal değeri 0,8’dir. V/Q oranı akciğerin üst, orta ve alt sonlarında ventilasyon/perfüzyon (V/Q) farklıdır. Üst zonlarda perfüzyon az iken, alt zonlarda yer çekimi etkisiyle fazladır. Ventilasyon ise alt zonlarda fazla üst zonlarda azdır. V/Q üst zonlarda yüksek iken (3.0), alt zonlarda V/Q düşüktür (0.6). Bu nedenle üst zonlarda kanda çözünmüş oksijen yüksek iken (130 mmHg), alt zonlarda düşüktür (89 mmHg).

Kalp yetmezliğinde kardiyak pompa verimli çalışmadığı için pulmoner ven basıncı artar. Böylelikle artan basınç nedeniyle damar içi sıvılar alveol içine geçer. Alveol havalanması bozulur. Bu hastalarda alveol havalanması bozulduğu için bu bölgelerde hipoksi oluşur. Hipoksi sonucunda pulmoner arteriyoller vazokontrakte olur ve kan apikal bölgelere yönlendirilir (redistrübisyon)

GASTROĐNTESTĐNAL FĐZYOLOJĐ

ÇĐĞNEME • Đstemli başlayıp refleks olarak devam eden bir olaydır

- Besinin mukoza ile ilk teması çeneyi kapatan kasları uyarır.

- Bu sıkışma aynı kasların inhibisyonuna neden olur ve çene tekrar açılır.

- Basıncın azalmasıyla bir kez daha kasılma olur.

- Bu olay böyle devam eder.

DrTus.com


73

73

TÜKRÜK - SALYA • Tükrük bezleri 3 çift büyük ve çok sayıda minör tükrük bezlerinden oluşur.

- Parotis seröz (amilaz) (%20)

- Submandibular bez serömüköz (karışık) (%70)

- Sublingual bez müköz (%5)

Tükrük salgısının uyarılması

• oral uyarı (mekanik)

- Besin alımı – dil hareketleri – diş muayenesi

• kortikal-pşisik uyarı

- Koşullu refleks; görme – koklama - işitme

• gastrointestinal uyarı

- Sindirim kanalının fiziksel-kimyasal uyarımı

ÖZEFAGUS • Üst 1/3 çizgili, alt 2/3 düz kastan oluşur. Polimiyozit gibi hastalıklar üst kısmı tutarken skleroderma ise alt

özofagusu tutar.

• Besinler üst sfinkteri geçince glottis açılır ve solunum yeniden başlar.

• Đntratorasik negatif basınç etkisindedir.

- Hava ve mide içeriğinden sfinkterlerle korunur.

• Primer ve sekonder peristaltik dalgalar ile lokma ilerletilir.

- Ortalama 9 sn’de mideye ulaşır.

- Yer çekiminin kolaylaştırıcı etkisi var ancak gerekli değildir.

MĐDENĐN SALGILARI (2-3 L/GÜN) • Oksintik (gastrik) bezler

- Zimojenik (esas) hücreler; pepsinojen salgılar.

- Oksintik (pariyetal) hücreler; HCl- intrensek faktör salgılar.

- Boyun hücreleri; müsin salgılar.

• Pilor bezleri; müsin

DrTus.com


74

74

Asit salgılanması

• Karbondioksit ve su birleşerek karbonik asid oluşmaktadır. Daha sonra karbonik asid hidrojen ve bikarbonata ayrışmaktadır.

• Hidrojen apikal membranda bulunan proton pompası ile mide lümenine atılırken, potasyum pariyetal hücreye girer. (H+-K+ ATPaz)

Pariyetal hücre reseptörleri • Asetilkolin reseptörleri

- M3; hücre içi Ca+2 üzerinden etki

• Histamin reseptörleri

- H2; cAMP üzerinden etki

• Gastrin reseptörleri

- Hücre içi Ca+2 üzerinden etki

• E serisi prostaglandinler inhibitör G proteinleri yoluyla cAMP’yi baskılar. Bu yolla mide asid salgısını inhibe edip, protektif etki oluşturmaktadır. (PGE1 analoğu mizoprostol bu amaçla kullanılır)

DrTus.com


75

75

Mide salgısının düzenlenmesi

• Sefalik faz; koşullu refleks

• Gastrik faz; salgının 2/3’ü olur

- Mide çeperinin gerilmesi; refleks etki (Antrum gerilmesi aynı etki ile pylor sfinkterinin gevşemesine neden olmaktadır)

- Düşük H+ konsantrasyonu; gastrin üzerinden

- Peptidlerin etkisi; gastrin üzerinden

• Đntestinal faz; hümoral mekanizmalar

- Duodenumun distansiyonu ve duodenuma asitli kimus ile protein yıkım ürünlerinin geçmesi mide salgılarını inhibe eder; enterogastrik refleks

- Sekretin, GIP, CCK, peptid YY (enterogastronlar)

- Asitli kimusun duedonuma geçmesi sekretin salınmasına neden olur. Sekretin mide motilitesini direk yolla inhibe eder.

- Yağlı besinler duedonumdan CCK salınımına neden olur. CCK gastrinin mide motilitilesini arttırıcı

DrTus.com


76

76

etkisini kompetitif inhibe eder.

- Yağlı besinler ve karbonhidratlar GIP (gastrin inhibe edici peptid) salımına neden olur.

Midenin boşalmasını geciktiren faktörler: • Besin maddesinin katı olması • Kimus’un hiperosmolar olması • Kimus’un homojen olmaması • Kimus’un irritan karakterde olması • Mide pH’nın düşük olması • Besinlerin yüksek kalorili olması • Besinlerin yağlı yada proteinli olması • Duedonuma fazlaca kimus geçmesi

PANKREASIN EKZOKRĐN SALGILARI • Günde 1200-2000 ml • Spesifik sindirim enzimleri • Bikarbonat

- Mide asidini nötralize eder - Enzimlerin optimal pH’sını sağlar

• Bazı elektrolitler

Pankreatik enzimler • Proteazlar; (zimojenler)

- Tripsin (ojen) - Kimotripsin (ojen) - (pro) Karboksipeptidaz - Deoksiribonükleaz - Ribonükleaz

- Elastaz • Pankreatik α-amilaz • Lipaz, fosfolipaz A2, kolesterol esteraz, lesitinaz • Enteropeptidaz tripsinojeni aktifler

• Tripsin tüm diğer zimojenleri aktifler

• Tripsin inhibitörü pankreatik kanal içerisindeki aktivasyonu önler

• Özellikle lizolesitin pankreas dokusunun kendi kendini sindirmesine neden olur • Enteropeptidaz (enterokinaz) doğumsal eksikliği malabsorpsiyona neden olur Amilaz: Alkali pH’da iyi çalışır. Salgılandığı sırada aktiftir. Polisakkaridlerdeki alfa 1-4 bağlarını parçalar.

Lipazlar: Trigliserid, fosfolipid ve kolestrol esterine etkilidirler. Ayrıca kofaktör olarak asinilerden kolipaz salınır. Bu enzimler pankreatik lipaz, kolesterol ester hidrolaz ve fosfolipazdır. Alkali pH’de iyi çalışırlar. Fosfolipaz A2 tripsinle aktive olur. Diğerleri salındığı sırada aktiftir.

Proteazlar: Tripsinojen sadece pankreastan salgılanır, kimotripsinojen, karboksipolipeptidaz ve elastaz bu enzimlerdir. Bunlar inaktif olarak salınır. Tripsinojen enteropeptidaz (ince barsaktan salınır) aktif formu olan tripsine döner. Tripsin kendini ve diğer proteazları aktif formlarına dönüştürür.

Tripsin inhibitör: Proteolitik enzimlerin pankreas dokusu içinde aktivite kazanmasını önler.

DNAaz ve RNAaz: Nükleik asitleri parçalarlar.

Pankreas salgısının düzenlenmesi • Salgı vagal refleksle sefalik fazda başlar.

• Esas kuvvetli salgı intestinal fazda hormanlarla olur.

- Salgının %75’i - CCK fosfolipaz C yoluyla enzim salgılatır. - Sekretin cAMP yoluyla bikarbonat salgılatır.

• Asetilkolin etkisi CCK’yı taklit eder.

• Tripsin arttıkça CCK salınımı azalır.

DrTus.com


77

77

SAFRA VE FONKSĐYONLARI

SAFRANIN BĐLEŞĐMĐ • Safra tuzları

• Kolesterol

• Lesitin

• Bikarbonat

• Safra pigmentleri

• Eser elementler

SAFRA KESESĐ • Geniş bir absorpsiyon yüzeyi vardır • Su ve tuz emilimi ile safra yoğunlaşır

- Kanal safrası %97, kese safrası %89 su

• pH daha asidiktir

• Düz kas içerir - Kasılmayı uyaran maddelere kolagog denir - Salgıyı artıran maddelere koloretik denir

• Yemek sırasında salgı artar, aralarda kesede yoğunlaştırılır

Safra tuzları • Glisin ve taurin ile konjuge olmuş safra asitlerinin tuzlarıdır. • Plazma konsantrasyonu arttıkça salgıları da artar. • Đleumdan %90-95’i geri emilir; enterohepatik döngü (6-8 kez/gün) toplam havuz 3, 5 g, sentez hızı 0,

2-0, 4 g/gün

Safranın fonksiyonları • Safra tuzları, misel (miçel) oluşturarak monogliserit ve yağ asidi emilimini sağlar.

• Yağ emilimi için gereklidirler, yağları emulsifiye ederler.

• Yağda çözünen ADEK vitaminlerinin emilimi için gereklidirler.

• Vücuttan bazı zararlı maddelerin atılma yoludur. (Bilirubin, ilaçlar)

• Safra içinde primer safra asitleri, fosfolipitler, kolestrol, proteinler, safra pigmentleri, elektrolitler ve su vardır. Karaciğerde oluşan safra izotoniktir.

DrTus.com


78

78

Safra asitleri

• Primer safra asitleri: Hepatositlerde kolesterolden sentezlenirler (Hız kısıtlayıcı basamağı 7-alfa Hidroksilaz) iki tipi vardır. Kenodeoksikolik asit ve kolik asit. Bu iki safra asidi karaciğerde glisin ve taurinle konjuge edilir ve katyonlarla özelliklede Na ile safra tuzlarını meydana getirirler. Safra tuzları duedonumdan gastrointestinal kanala girer, ileumun son kısımlarından absorbe olur. Bu absorbsiyonda görev yapan taşıyıcı sodyum bağımlı işlev yapan ISBT (=ileal sodyum bile asid transporter) proteinidir.

• Sekonder safra asitleri barsak bakterilerince primer safra asitlerinin dekonjuge ve dehidroksile edilmesiyle oluşur. Sekonder safra asitleri deoksikolikasit ve litokolik asittir.

Fosfolipitler

• Safra salgısında ikinci en çok bulunan maddedir. Miseller safra tuzları ve fosfolipidlerle birleşmiş durumda, sindirilmiş lipidleri daha iyi çözerler.

Kolesterol

• Kolesterol safra tuzu miselleri ile çözünür hale gelerek safra salgısı ile atılır.

• Kolesterol, fosfolipidler (lesitin) ve safra tuzları arası denge bozulursa örneğin kolesterolden süpersatüre safra salgısı olursa, safra kesesinde kolestrol taşları oluşur.

Safra pigmentleri

• Bilirubin ve biliverdin bu pigmentlerdir. Eritrositlerin parçalanması ile oluşan Hemoglobin’in “Hem” kısmı önce hem oksijenaz enzimi ile biliverdin, karbonmonoksid ve demire çevrilmektedir. Biliverdin daha sonra da bilirubine dönüşür. Oluşan bilirubin indirekt (suda çözünmeyen) bilirubindir. Albumine bağlı olarak karaciğer’e taşınır. karaciğer üstünde bulunan faktör Y ve faktör Z ye bağlanarak indirekt bilirubin karaciğer’e alınır. Bilirubin karaciğerde glukronil transferazla glukronillenir. Glukronillenmiş bilirubin suda çözünebilir. Buna direkt bilirubin denilmektedir. Direkt bilirubin daha sonra safra salgısına verilir.

Safraya sekresyon basamağı ATP bağımlı bir basamaktır. Bu basamakta görev yapan protein MDR (Multidrug resistans protein)’dir. Bu protein tümör hücrelerinde kemoterapötik ajanın hücre dışına atılmasından da sorumludur ve kemoterapatik ajanlara karşı direnç gelişmesinden sorumlu tutulmaktadır. Bilirubin sentezinin hız kısıtlayıcı basamağını oluşturur.

• Safra ile gelen bilirubin barsaklarda bakteriler tarafından dekonjige edilerek ürobilinojen ve sterkobilinojene dönüşür. Sterkobilinojen yoluyla bilirubinin %90’ı atılmış olur geri kalan %10 kısmı ürobilinojen halinde absorbe edilir. Ürobilinojen portal ven yoluyla karaciğer’e gelir. Burada çok büyük kısmı karaciğer tarafından up-take edilir. Küçük bir kısmı (%1) böbreklerden atılır ve idrara rengini verir, Sterkobilinojende sterkobiline dönüşür bu da gaitaya rengini verir.

DrTus.com


79

79

Enterohepatik dolaşım

• Safra salgısı duedonumdan sindirim kanalına girer. Daha sonra ileumun son kısımlarında sekonder aktif transportla emilir ve vena porta ile karaciğere gelir. Hepatositlerce alınıp işlemden geçirilir ve tekrar salgılanır. Bu yolla sürekli safra asiti sentezi yapılmadan gerekli safra salgısı sağlanmış olur. Safra sekresyonunun kontrolü

• Vagal uyarı safra kesesi kasılmasına ve oddi sfinkterinin gevşemesine neden olur. Sindirimin sefalik ve gastrik fazındaki vagal uyarım safra sekresyonuna neden olur. Sindirimin intestinal fazında salınan CCK, safra kesesinin kasılmasına ve oddi sfinkterinin gevşemesine neden olur. Safra kesesi boşalmasını sağlayan esas faktör CCK’dir.

• Sindirimin intestinal fazında salınan sekretin; su ve elektrolitten zengin salgı yaptırır.

• Sempatik uyarım (alfa 2 reseptör üzerinden) ve VIP safra kontraksiyonunu inhibe eder.

• Yağ asitleri, protein sindirim ürünleri, yumurta sarısı ve MgSO4 , CCK sekresyonunun güçlü stimulatörleridirler.

Safra tuzu sentezinin kontrolü

• Safra tuzu sentezini kontrol eden ana faktör kendisidir. Karaciğere enterohepatik dolaşımla gelen safranın azalması sentezi uyarıcı etki yapar. Normalde safra tuzlarının %90-95’i reabsorbe olur. Gaita ile atılan safra sentezle yerine konur.

• Safra sentezinde hiçbir hormonal veya sinirsel kontrol direkt etkili değildir.

DrTus.com


80

80

BESĐN MADDELERĐNĐN SĐNDĐRĐMĐ VE ABSORBSĐYON MEKANĐZMALARI

KARBONHĐDRATLAR • Dietin yarısından fazlasını oluşturur. Bu karbonhidratlar; polisakkaritler ve disakkaritlerdir. Polisakkaritlerden

selüloz insanda gerekli sindirim enzimleri olmadığı için sindirilmeden atılır. Diğer bir polisakkarit olan nişastanın sindirimi ağızda amilazla başlar. Nişasta harici karbonhidratlar ince barsakta sindirilir.

• Đnce barsaktan sadece monosakkarit emilebilir o nedenle tüm karbonhidratlar kendilerini oluşturan monosakkaritlere parçalanmalıdır.

• Amilaz alfa 1-4 glukozit bağını ayırır ve glikojeni maltoz, maltotrioz ve alfa limit dextrinlere (alfa 1-4 bağları parçalanmış glikojene verilen ad) ayırır. Amilaz mide asiti ile inaktive olur. Amilaz nişastadaki 1-4 bağlarını kırarak molekülü küçültür. Buna Amilopektin denmektedir.

• Pankreatik amilaz, karbonhidratları oligosakkaritlere çevirir.

• Maltaz, laktaz, sükraz ince bağırsak fırçamsı kenarında bulunurlar ve disakkaritleri ilgili monosakkaritlere ayırırlar. Đnce barsak epiteli mikrovilluslu silendirik epiteldir. Mikrovillus stoplazmanın membrana yaptığı invaginasyonlardır. Absorbtif yüzeyi arttırmak için oluşturulmuştur. Mikrovillusların ışık mikroskobi görünümüne Fırçamsı kenar denmektedir.

Söz konusu disakkaridazlar inhibe edilerek şeker emilimi önlenmiş olur. Akorboz (Glucobay)® ve miglitol bu amaçla diabetik hastalarda post-prandial kan glukoz pikini kontrol etmek için kullanılmaktadır.

• Glukoz ve galaktoz lümenden Sodyum kotransportu ile geçerler. Yani lümenden sekonder aktif transportla emilirler. Bazolateral membrandan kolaylaştırılmış difüzyonla kan dolaşımına katılırlar. Bazaldaki Na+ - K+ ATP az pompası barsak absorbstif hücrelerinin Na içeriğini azaltarak gradient sağlar. O nedenle Na+ - K+ ATPaz inhibitörlerin glukoz ve galaktozun emilimini azaltır. (Bu nedenle Bisakodil, Fenolftalein laksatif olarak kullanılır.)

• Fruktoz lümenden kolaylaştırılmış difüzyonla absorbe olur.

DrTus.com


81

81

• Karbonhidratların emilmediği durumlarda su lümene geçeceğinden osmotik diyare oluşur. Laktoz intoleransı en sık görülen karbonhidrat sindirim bozukluğudur. Fırçamsı kenarda laktaz enziminin eksik olması nedeniyle oluşur.

PROTEĐNLER • Proteinler aminoasit, dipeptid ve tripeptid olarak emilir. Tripeptid üstü peptidler çok az emilebilir.

• Proteinlerin sindirimi midede pepsinle başlar. Pepsinin yaptığı hidroliz ile oluşan aminoasitler CCK’yı uyarıp pankreas enzimlerinin salınımını arttırır. Pepsin en iyi pH 1-3 arasında çalışır. pH 5 iken denatüre olur yani barsaklarda pepsin inaktive olur.

• Pankreas enzimleri inaktif salgılanır. Đnce bağırsaklardan salınan enterokinaz tripsinojeni tripsine dönüştürür. Tripsin otokataliz ile tripsinojeni ve diğer pankreatik proteazları aktive eder. Karboksipolipeptidaz ektopeptidaz, diğerleri endopeptidazdır. Pankreatik enzimler birbirlerininde yıkımını sağlarlar.

• Đnsanda protein kaynağı gastrointestinal sisteme dökülen hücreler, enzimler ve dietle alınan proteinlerdir.

• Aminoasitler Na ile kotransporta uğrar yani sekonder aktif transportla emilirler. Aminoasit emilimi için nötral, bazik, asidik ve imino olarak 4 çeşit aminoasit taşıyıcısı vardır.

• Emilen aminoasitler kolaylaştırılmış difüzyon ve pasif difüzyonla enterositten kana geçerler.

• Di ve tripeptidler, serbest aminoasitlerden daha hızlı emilirler. Bunlarda Na bağımlı sekonder aktif transportla emilir. Enterositlerde peptidazlarla yıkılır ve aminoasit olarak kolaylaştırılmış difüzyon ve pasif difüzyonla kana geçerler.

• Đntestinal hücrelerden de peptidaz salınır. Peptidaz enzimleri fırçamsı kenarda bulunur. Bunlarda sindirime yardımcı olur. Pankreatik proteazlar protein sindirimi için mutlak gereklidir. Yokluğunda protein sindirimi önemli derecede bozulur. Normalde proteinler hemen hemen tamamen emilir.

DrTus.com


82

82

LĐPĐDLER (YAĞLAR) • Lipidler karbonhidrat ve proteinlerin tersine pasif olarak emilir. Lipid emilimi en fazla düedenomda olur.

• Lipid sindirimi Lingual lipazla başlar. Lingual ve gastrik lipaz çok az sindirim sağlar. Asıl sindirimi pankreatik lipazlar sağlar. Mide hareketleri lipidleri parçalayarak enzimlerin işlevi için geniş bir yüzey alanı oluşturur. Yağ alımında CCK salınır. Bu da mide boşalmasını geciktirir.

• Pankreastan pankreatik lipaz, kolesterol ester hidrolaz ve pankreatik fosfolipaz A2 salınır.

• Pankreatik lipaz trigliseridlerin 1-1 bağlarını kırar ve sonuçta 2- mono asil gliserol oluşur.

• Kolesterol esteraz kolesterol esterlerindeki yağ asitini ayırarak serbest kolesterol yapar.

• Fosfolipaz A2 fosfolipidlerdeki yağ asitlerini ayırır. Đnaktif salınır ve tripsinle aktive olur.

• Safra tuzları kritik misel konsantrasyonunun üstünde miselleri oluşturur. Emulsifiye olmuş lipid ürünleri olan kolestrol, 2 monoail gliserol ve yağ asitleri (24-26C) misellere girerler. Ayrıca yağda çözünen vitaminlerde misele alınır.

• Uzun zincirli yağ asitleri miçel yapısana girererek emilirken, kısa zincirli yağ asitleri miçel yapısına girmeden doğrudan portal ven ile karaciğere taşınırlar.

• Miseller mikrovilluslarla temasa geçince 2 monoaçil gliserol (monogliserid), yağ asitleri ve kolesterol luminal membrandan hücre içine difüze olur. Misellerin mikrovilluslerle teması bu nedenle lipid emiliminde hız sınırlayan basamaktır.

• Enterositlerde reesterifikasyonla tekrar trigliserid, fosfolipid ve kolesterol esterleri oluşturulur. Fosfolipid ve kolestrol esterleri oluşturulur.

DrTus.com


83

83

• Apolipoprotein B-48 ince barsak hücrelerinde sentezlenen bir proteindir.

• Enterositlerde oluşturulan lipidler Apolipoproteinler ile birleştirilerek şilomikronlar oluşturulur. Şilomikronlar egzositozla lenfatik sisteme ve buradanda duktus thoracicus ile kan dolaşımına geçerler.

• Apolipoprotein B-48 yokluğunda abetalipoproteinemi denen hastalık oluşur. Şilomikronlar barsak hücrelerinden dışarı taşınmazlar. Bu çocuklarda bu nedenle steatore yaşanır. Ayrıca kolesterol emilimi bozuk olduğundan membranlarda kolesterol miktarı azdır. Eritrositlerde akontosit denen tırtıklanma oluşmaktadır.

SU, ELEKTROLĐT, VĐTAMĐN EMĐLĐMĐ

Su ve elektrolit sekresyonu

• Emilim mekanizmaları villuslerde, sekresyon mekanizmaları kriptalarda yerleşmiştir.

• Barsaklarda sekrete edilen başlıca iyon CI-’dır. Cl sekresyonu cAMP ile kontrol edilen Cl kanalları ile olur. Na ve su bu geçişi izler ve lümene geçer.

• Kolera toksini ve diğer bazı patojenlerin toksinleri adenilat siklazı aktive ederek cAMP artışına neden olur. Sonuçta lümene Cl- ve Na geçişi olur. Su bu geçişi izler.

• K+ sekresyonu kolonda olur. Diyarede K+ sekresyonu artar ve hipokalemi oluşabilir. K+ sekresyonu aldosteronla stimule edilir. Aldosteron sayesinde fekal sıvıdaki tüm Na+ emilebilir.

Demir emilimi

• Her gün l mg kadar demir emilir. Demir ya da myoglolobin ve hemoglobindeki “Hem” demiri olarak alınır ya da serbest demir olarak alınabilir.

DrTus.com


84

84

• Serbest demir Ferröz (+2) yada Ferrik (+3) olabilir. Hayvani gıdalardan Fe+2, bitkisel gıdalardan ise Fe+3 alınır. Ancak emilen demir Fe+2‘dir.

• Askorbik asiti, Mide asiti (HCl) üç değerlikli demiri iki değerlikli hale getirerek emilimini arttırır. Bu nedenle gastrektomili hastalarda en sık görülen anemi demir eksikliği anemisidir.

• Demir duedonum ve jejenum’un proksimalinden emilir. Demir amilimi kolaylaştırılmış transport ile olmaktadır. Burada transporttan sorumlu protein demir düzenleyici proteindir (IRP). IRP Divalan katyon taşıyısı (DMT) sınıfından bir proteindir. Alkol, fitat, oksalat demir emilimini azaltırlar.

• Emilen +2 değerlikli demir seruloplazmin aracılıklı +3 demire çevrilir ve kanda transferin aracılıklı taşınır. Transferin demiri başta karaciğer olmak üzere depo organlara götürür. IRP gen bozukluğunda demir emilimi kısıtlanamaz ve Hemakromatozis (primer) oluşur.

• Transferinin normalde % 30 kadarı doygundur. Demir eksikliği anemisinde Transferin saturasyonu azamaktadır. Bu nedenle demir bağlama kapasitesi (DBK) artar.

• Demir ihtiyacı olduğunda transferrin daha fazla demir alır. Ancak ihtiyaç olmadığında enterositlerden demir alınmaz ve dökülen hücrelerle demir atılır.

• Hemoglobin pinositozla enterosite alınır. Lizozomal enzimlerle parçalanır. Sonuçta oluşan demir iyonu kana verilir.

• Diğer iki değerlikli (Bakır, çinko, magnezyum, mangan, kurşun, nikel, kadminyum) da duedenumdan emilir. Demir, bakır, çinko DMT ile emilirler. Histidin ve sistein çinko emilimini arttırır.

VĐTAMĐNLER • Yağda çözünen ADEK vitaminleri misellere alınır ve ince barsağın proksimalinde lipidlerle beraber

absorbe olur. A vitamini, besinlerden Beta-Karoten halinde alınır. Enterositlerde esteraz ile iki tane retinole indirgenerek emilimi olur.

• Su da çözünen C vitamini ve B grubu vitaminler ince barsağın proksimalinde Na+ bağımlı kotransport ve kolaylaştırılmış difüzyonla emilirler.

• Folik asit, duodenum ve jujenumdan aktif olarak geri emilir.

• Vitamin B12 asitde kolaylıkla bozulan bir vitamindir. Bu nedenle öncelikle tükrük bezinden salınan R faktör ile bağlanarak mide asitinden korunur.

R-B12 kompleksi daha sonra duodenumda pankreatik tripsinojen ile ayrılarak mide parietal hücreleri tarafından salınmış olan IF ile birleşir. Daha sonra IF-B12 komplexi Terminal ileumdan reseptör aracılıklı olarak (pinositoz) emilmektedir. Bu emilim için alkali pH, kalsiyum ve magnezyum da ortamda bulunmalıdır. Karaciğerden yapılan transkobolamin B12’nin kanda taşınmasını sağlar.

GASTROĐNTESTĐNAL SĐSTEM HORMONLARI

• Bu sistem, gastrointestinal sistem epitel hücreleri arasına yerleşmiş özel hücrelerden oluşur. Bu sistem salgıları hem endokrin hem nörotransmitter görevi görebilir.

• APUD sistem hücreleri aminoasitleri alıp amin ve peptidlere dönüştürür. Bu sistem salgıları arasında dopamin, serotonin ve histaminde vardır.

• Bu sistem salgıları hormonlar, parakrinler ve nörokrinler olarak ayrılabilir. Ayrıca bazı salgılar bu etki mekanizmalarına beraber sahip olabilirler.

• Hormonlar kan dolaşımına verilir. CCK, gastrin, sekretin, GIP endokrin etkili salgılardır.

• Parakrinler: Mekanizmaları kısa bir mesafeyi difüzyonla geçerek etki yerine ulaşmasıdır. Somatostatin, histamin bu tip salgılardır.

• Nörokrinler: Sinir hücrelerinde sentezlenir, akson boyunca iletilir ve hedef hücreyi etkiler. VIP, cGRP ve enkefalinler bu tip etkilidirler.

DrTus.com


85

85

KOLESĐSTOKĐNĐN - PANKREOZĐMĐN • Yağ ve protein yıkım ürünleriyle uyarılır.

- Emilim olana kadar salgı pozitif feedback’le devam eder.

• Enzim içeriği zengin pankreas salgısı sağlar.

• Safra kesesini kasıcı etki yapar.

• Sekretinin etkisini artırır.

• Pankreatik mukozoya trofik etki yapar.

• Mide boşalmasını geciktirir.

• Enterokinaz salgılatır.

GASTRĐN • Antrumdaki G hücrelerinden salgılanır.

• Asit salgısını uyarır; azalan asit ile uyarılır.

• Pepsin salgısını uyarır; peptidlerle uyarılır.

• Kardiya sfinkterini kasar.

• Barsak mukozasına trofik etki yapar.

• Yüksek düzeyleri insülin salgısını uyarır.

• Vagus etkisi ile de uyarılabilir.

• Asit artışı ile negatif feedback’e uğrar.

SEKRETĐN • Duodenumun asitle temasıyla uyarılır.

• Pankreatik kanal ve safra kanallarının bikarbonat salgısını uyarır.

• Kolesistokininin etkisini güçlendirir.

• Gastrin ve asit salınımını inhibe eder.

• Midenin boşalmasını geciktirir.

GASTRĐK ĐNHĐBE EDĐCĐ POLĐPEPTĐD • Karbonhidrat ve yağ emilimi ile uyarılır.

• Mide asit salınımını inhibe eder.

DrTus.com


86

86

• Đnsülin salınımını stimüle eder.

- Glikoza bağımlı insülinotropik polipeptid

• Diğer barsak salgılarını da uyarır.

VAZOAKTĐF ĐNTESTĐNAL POLĐPEPTĐD • Tükrük bezlerinden rektuma kadar yayılmıştır.

• Su ve elektrolit salgısını artırır.

• Tükrük bezlerinin kan akımını artırır.

- Bu etkisini asetilkolin ile birlikte yapar.

• Kardiya sfinkterini gevşetir.

• Mide asiti ve pepsini inhibe eder.

• Safra kesesi kasılmalarını inhibe eder.

MOTĐLĐN • EC (Entero kromaffin) ve M hücrelerinden salgılanır.

• Düz kasları aktive eder.

• Gebelerin mide yanmasında düşük düzeylerinin etkin olması olasıdır.

• Makrolid antibiyotikler motilin reseptör agonisit olarak işlev yapıp peristaltizmi arttırırlar. Bu nedenle yan etki olarak diyare oluşturabilirler. Ayrıca diabetik hastalarda otonom nöropati sonucu gelişen diabetik gastroparazinin tedavidinde kullanılırlar.

NÖROTENSĐN • Đleumda salgılanır.

• Salgılandığı bölgede vazodilatasyon ve barsak hareketlerinde inhibisyona neden olur.

• Emilimin kolaylaşmasını sağlar.

SOMATOSTATĐN • Gastrin, sekretin, motilin, GIP ve VIP salgısını inhibe eder.

• Mide lümenine kan dolaşımından daha yüksek oranda geçer.

GUANĐLĐN • Klor kanalına etkilidir. (Kistik fibrozis geninin kontrol ettiği kanal). Barsağa su ve klor sekrosyonu

oluşturur.Paneth hücreleri tarafından üretildiği sanılmaktadır. Guanilin etkisini siklik GMP üzerinden gösterir. Hücrede c-GMP artışı lümene klor ve su sekresyonunda artma oluşturur. E. Coli toksini (stabil toksin) guanilini taklit ederek sekratuar tip diyare oluşturur.

PANKREATĐK POLĐPEPTĐD • Pankreas adacık PP hücrelerinden salgılanır,

• Hipoglisemi ile uyarılır,

• Kolesistokinine zıt etki ile pankreasta dinlenme, safrada birikmek sağlar

GHRELĐN • Mide boş kalınca salınmaktadır. Hipofiz üzereindeki resptörü üzerinden GH salınımını uyarır. Ayrıca iştah

arttırıcı etkisi bulunmaktadır. Bu nedenle midedin çıkarılması ghrelini arttıracağı için iştahı keser.

DrTus.com


87

87

SUBSTANCE P • Đnce barsak peristaltizmini arttırır.

BOMBESĐN • Gastrin salınımını arttırır.

ENTEROGLUKAGON (GLP-1) • Mide asit salınımında azalma

• Mide başalmasının inhibisyonu

• Đnsulin salınımında artış

• Mukozada trofik etki oluşturur.

ENKEFALĐN

• Sfinkterlerde kasılma oluşturur.

ENDOKRĐN FĐZYOLOJĐSĐ

HORMONLAR Hormon direk kan dolaşımına verilen ve kendine özel organlarda etkisini gösteren kimyasal maddelerdir. Endokrin, parakrin ve otokrin hormonlar vardır. Endokrin hormonlar kan dolaşımına geçen hormonlardır. Bunlar endokrin organa uzak organlarda etkili olur. Parakrin hormonlar yakındaki dokuya difüze olarak etkili olurlar. Otokrin hormonlarsa salındıkları organın aktivitesini etkilerler.

Hormonlar besin olarak kullanılmazlar. Enerji üretmezler, yapı taşı olmazlar. Sadece düzenleyici görevleri vardır.

Polipeptid, aminoasid ve steroid türevi olarak kimyasal yapıca üç grup hormon vardır.

POLĐPEPTĐD YAPILI HORMONLAR TRH, CRH, GHRH, GnRH, ACTH, GH, PRL, ADH, Oksitosin, Gastrin, Sekretin, Kalsitonin, Parathormon, Somatostatin, Đnsülin, Glukagon, IGF’ler, Anjiotensin gibi hormonlar polipeptid yapılı hormonlardır.

Değişik sayıda aminoasid dizisinden oluşmuş hormonlardır. Polipeptid yapıdaki hormonlar genellikle suda çözünürler ve plazmada proteinlere bağlanmadan dolaşırlar.

Protein hormonlar endoplazmik retikulumda prohormon yada preprohormon olarak sentezlenirler. Golgi kompleksinde modifiye edilirler ve salgı granülleri içinde depo edilirler. Prohormon komplekslerinden esas aktiviteye sahip kısım kesilir. Depolanan hormon genellikle prohormon yapıdadır.

Polipeptid yapılı pormonlar kana ekzositozla salınırlar. Hormon salınımı için uyarım geldiğınde granüller hücre membranına birleşerek içeriğini boşaltır. Polipeptid yapılı hormonlar genellikle kısa (dakikalar süren) aktivite sürelerine sahiptir. Salındıktan sonra polipeptid hormonlar modifiye edilmezler.

Polipeptid yapılı hormonlar hedef dokudaki hücre zarının dışındaki reseptörlerle etkileşirler ve ikincil haberci kullanırlar.

Peptid yapılı hormonlar enzim sentezini etkilemeden enzim aktivitesini etkileyerek çalışırlar.

Hormon reseptör kompleksleri hücreye alınır ve parçalanarak inaktive edilir. Đnaktivasyondan sonra peptid hormonlar bir daha kullanılamaz.

Plazmada kalan peptid hormonlar böbrek (%10-20) ve karaciğerde (%80-90) yıkılırlar.

AMĐN YAPILI HORMONLAR Katekolaminler ve tiroid hormonları aminoasit türevi hormonlardır. Katekolaminler suda çözünebilen hormonlardır. Ancak tiroid hormonları lipitde çözünen hormonlardır. Her iki grup hormonda, tirozinden sentezlenir.

DrTus.com


88

88

Katekolaminler sinir hücrelerinde ve adrenal medullada, tiroid hormonları tiroidin foliküler hücrelerinde sentezlenirler. Katekolamin hormonlar, granüllerde depolanır (Kromogranin, ATP ile birlikte). Uyarıyla granüller membrana birleşerek içerik kana verilir.

Tiroid hormonları folikül lümeninde tiroglobulin olarak inaktif formda depolanır. Vücuttaki en büyük hormon deposu burasıdır. Uyarımda tiroglobulin endositozla alınır, proteolize uğrar ve oluşan tiroid hormonları difüzyonla kana geçer. Kanda çok büyük oranda plazma proteinlerine bağlanır.

Katekolaminler dolaşımda saniyeler içinde tiroid hormonları ise günler içinde inaktive edilir. Katekolamin reseptörleri hücre yüzeyindedir ve ikincil haberci kullanılır. Tiroid hormonlarının reseptörü çekirdektedir ve mRNA yapımını uyarır. Dolaşıma çıkan katekolaminler modifiye edilmezler. Oysa tiroid hormonları dolaşımda modifiye edilebilirler.

STEROĐD HORMONLAR • D vitamini, böbrek üstü bezi kortex hormonları, östrojen; androjen ve progestron bu yapıdadır.

• Steroid hormonlar lipidde çözünen hormonlardır.

• Steroid hormonlar kolesterolden sentezlenirler. Kolesterolün pregnenolon’a çevrilmesi hız kısıtlayan basamaktır.

• Steroid hormonlar depolanmazlar. Yapıldıktan hemen sonra difüzyonla kan dolaşımına geçerler. Dolaşıma geçen steroid hormonlar modifiye edilebilirler ve büyük oranda plazma proteinlerine bağlanırlar.

Steroid hormon hücre sitoplazmasına difüze olur ve buradaki spesifik reseptörüne bağlanır. Bunun sonucunda reseptörde DNA’ya bağlanan domain ortaya çıkar. Hormon-reseptör kompleksi çekirdeğe geçer ve çekirdekte spesifik DNA bölgesinin regülatör bölgesi ile etkileşir. Transkripsiyon olur ve mRNA sentezlenir, bu mRNA sitoplazmada fizyolojik etkiyi yapacak proteine translasyone olur.

HORMON SENTEZĐ VE SEKRESYONU REGÜLASYONU

A. HORMON SENTEZĐ 1. Protein ve peptid hormon sentezi: Preprohormon sentezi granüllü endoplazmik retikulumda olur ve spesifik

bir mRNA tarafından yönlendirilir. Sinyal peptidler preprohormondan ayrılır, prohormon oluşur, prohormon golgi apparatusuna taşınır. Đlave peptid dizileri golgi cisimciğinde ayrılarak hormon oluşur ve daha sonra salınmak üzere sekretuar granüllerde paketlenir.

2. Steroid hormon sentezi: Steroid hormonlar kolesterol deriveleridir

3. Amin hormon sentezi: Amin hormonlar (tiroid hormon epinefrin ve norepinefrin) tirozin deriveleridirler.

B.HORMON SEKRESYONUNUN REGÜLASYONU

1. Negatif feedback; Hormon sekresyonunun regülasyonunda en sık kullanılan yöntemdir, kendi kendini sınırlar. Hormonlar direk ya da indirek olarak hormonun ileri sekresyonunu inhibe ederler. Örneğin, insülin artmış kan glukozuna cevap olarak pankreatik beta hücrelerinden sekrete edilir. Đnsülin, glukozun hücreler tarafından kullanılmasında artışa neden olur. Sonuç olarak kan glukoz konsantrasyonu azalır. Kan glukoz konsantrasyonundaki düşme, pankreasın beta hücrelerini insülin sekresyonunu düşürmeye yönlendirir.

2. Pozitif feedback: Hormonların etkisinin giderek katlanmasına neden olur. Bir hormon direkt ya da indirekt olarak hormonun daha fazla sekresyonuna neden olur. Örneğin, ovulasyondan hemen önceki LH piki östrojenin ön hipofizdeki pozitif feedbackinin sonucudur. LH daha sonra overler üzerine etkiyerek daha fazla östrojen sekresyonuna neden olur.

ENDOKRĐN REGÜLASYON

• Nöral kontrol: Otonom sinir sistemi endokrin organlara etkir. Mesela adrenal medullada sempatik lifler katekolamin salınımını uyarır. Ayrıca hipotalamus nöral uyarılarla aktivite gösterir.

• Feedback kontrol: Bu pozitif yada negatif feedback olabilir. Negatif feedbackte üç aşama vardır.

• Uzun Feedback: Hedef organdan salınan hormonların hipotalamusu etkilemesidir.

• Kısa Feedback: Hipofizden salınan hormonların hipotalamusu etkilemesidir.

DrTus.com


89

89

• Çok Kısa Feedback: Aynı organdan çıkan hormonun kendi salınımını etkilemesidir.

• Sirkadian ritim: Hormonlar günün belli saatlerinde salınırlar. Örneğin kortizol sabah çok fazla salınırken, akşam bu salgı oldukça azalır.

Sirkadian (Diürnal) ritmin ayarlanması esas olarak hipotalamusun suprakiazmatik çekirdeğinden yapılmaktadır.

• Tropik hormonlar: Hipofizden salınan hormonlar efektör endokrin organdan hormon salınımını düzenler.

• Kandaki metabolit düzeyleri: Paratiroid hormon ve Ca arasında bu tür bir regülasyon vardır.

HĐPOFĐZ

• Sella tursikada bir endokrin organdır. Ön ve arka lob olarak iki kısımda incelenir. • Ön loba adenohipofizde denir ve pars distalis, pars intermedia ve pars tuberalis olarak 3 kısımdan oluşur. GH,

prolaktin, FSH, LH, TSH, ACTH, MSH bu lotdan salınır. Arka loba nörohipofizde denir. Bu lotdan ADH ve oksitosin kana verilir.

ÖN LOB HORMONLARI

TSH (Tiroid stimüle edici hormon)

• Tirotrop hücrelerden salınır.

• TSH salınımını TRH uyarır, T3 ve T4 inhibe eder.

• Östrojenler, fazla iyot alınımı TSH’yı arttırır.

• Somatostatin, dopamin TSH salgısını azaltır.

• TSH tiroid hormon sentezini ve tiroid bezinin gelişmesini arttırır.

• TSH: Đyot pompasının aktivitesini sağlar.

DrTus.com


90

90

MSH (Melanosit Stimule edici Hormon)

• Đntermedier lop tarafından salınır. Preopiomelano kortinden kesilerek sentezlenir.

Growth hormon (GH, somatotropin)

• Etklerini hücresel düzeyde prolaktin gibi JAK reseptörü üzerinden gösterir.

• Somatotrop hücrelerden salgılanır. Somatotropinde denir. GH türe özgüdür. Epizodik salınır. Ön hipofizde en çok bulunan hücre GH salgılayan hücredir. Yaklaşık olarak ön hipofizin % 50’sini oluştururlar. Bu nedenle hipofiz yetmezliğinde en erken semptom GH yetmezliğine bağlıdır. Pediatrik çağda hipofiz yetmezliğinin en sık sebebi idyopatiktir, erişkinlerde ise adenom basısıdır.

• GHRH hipotalamustan ve GH salınımını uyaran bir hormondur. Somatostatin ise gene hipotalamus parviselüler nöronlarından salınan ancak GH salınımını inhibe eden hormondur. GHRH hipotalamustan kendi salınımını inhibe eder. GH ve somatomedinler somatostatin salınımını uyarırlar. Somatomedinlerde back olarak GH salınımını inhibe eder.

• Östrojenler, adrenerjik, seratonerjik, dopaminerjik agonistler (L-dopa), pubertal hormonlar, açlık, hipoglisemi, uyku (NREM 3-4), stres ve egzersiz, Arginin, alfa-2 agonistler (klonidin, lofeksidin), beta blokerler (propranalol) GH salınımını arttırır.

• Somatostatin, somatomedinler, obezite, kortizol, gebelik, REM uykusu, serbest yağ asiti, medroksiprogesteron ve hiperglisemi GH salınımını azaltır.

• GH salınımında başlıca kontrol, GHRH - somatostatin ve feed-back mekanizmaları ile olur.

• Growth hormon karaciğerde IGF (insülin Growth Factor) sentezletir ve indirek etkilerini IGF üzerinden yapar. Somatomedin (IGF) karaciğer haricinde de bir miktar sentezlenir.

Growth hormonun direk etkileri

• Diabetojenik (hiperglisemik etki): Glukozun hücrelere alınımını inhibe eder. Glukoneogeneze neden olur. Hiperglisemik etki ile bazal insulin düzeyini arttırır.

• Lipolize neden olur ve keton cisim yapımını arttırır.

• Kan aminoasit ve üre düzeyini azaltır. Pozitif nitrojen dengesi sağlar.

• Đskelet ve kalp kasında protein, DNA ve RNA sentezini arttırır,

• Na+, K+, Ca++, fosfat gibi minerallerin böbreklerden reabsorbsiyonunu arttırır.

• Protein sentezini ve lipolizi arttırdığı için yağsız vücut kitlesinde artışa neden olur.

DrTus.com


91

91

Uzun süre GH yüksekliği olan kişilerde kolon kanseri ve polip riski artar.

GH’un indirek etkileri • Somatomedinler (IGF-1) ile olan etkilerdir.

• Kondrositlerde mitoz artışına ve protein sentezine neden olarak boyca uzamaya neden olur. • Kaslarda protein sentezini arttırır.

• Organlarda protein sentezini arttırarak organ boyutlarının artmasını sağlar. • IGF insülin benzeri etkilere neden olur.

• GH’nun prepubertal dönemde fazla salgılanması gigantizme neden olur. Aynı durum postpupertal dönemde olursa akromegali olur. Bu durumda tedavi için Somatostatin analogları (oktreotid) kullanılır.

• GH aktivite azlığı: GH eksikliği, GHRH azlığı yada IGF sentezinde azalma ile ortaya çıkabilir. Sonuçta cücelik oluşur. Bu durum rekombinant insan büyüme hormonu ile tedavi edilebilir.

DrTus.com


92

92

Prolaktin • Laktotrop hücrelerden salınır. En önemli etki yeri meme dokusudur. Yapıca growth hormona benzer.

• Prolaktin salınımının kontrolü TRH, PIF ve feedback yolla olur. TRH prolaktin salınımını arttırır. PIF (dopamin) prolaktin sentez ve salınımındaki tüm basamakları inhibe

eder.

• Uyku, egzersiz, stress, meme başının uyarılması, hamilelik, serotonin ve histamin prolaktin salınımını arttırır.

Prolaktin feedback ile kendi salınımını inhibe eder. Somatostatin de prolaktin salınımını inhibe eder.

Etkileri • Meme bezlerini, kanalları ve asinileri geliştirir. Bu etkisi için östrojen, progesterona ihtiyaç duyar.

• Gebelikten sonra laktoz sentezini uyarır.

• GnRH sentez ve salınımını inhibe eder. Sonuç olarak FSH ve LH’yı azaltırlar. Bu nedenle kadında anovulasyon oluşturmakla birlikte erkekte LH azalmasına bağlı testesteron yapımı azalacağından libido kaybı oluştururlar. Kadınlarda bu nedenle emzirmek ovulasyonu önler. (Süt koruması)

• Annelik davranışını uyarır. • Erkeklerde spermatogenezi inhibe eder.

• Dopamin antagonistlerinin alınması, hipotalamohipofizer traktusun kesintiye uğraması (Hipotalamustan hipofize gelen dopamini kesintiye uğratacağından) hiperprolaktinemiye neden olur. Prolaktinoma’lar da hiperprolaktinemiye neden olur.

• Hiperprolaktineminin tedavisi için dopamin agonistleri kullanılır. (Bromokriptin)

• Prolaktin eksikliğinde laktasyon olmaz.

ARKA LOB HORMONLARI

• Hipotalamo - Hipofizer yetmezlik gibi durumlarda diğer hormonlar (prolaktin hariç) azaldığı halde ADH ve oksitosin bundan etkilenmezler. Çünkü, yapım yerleri hipotalamustur.

ADH (Vazopressin) • ADH hipotalamusun supraoptik nükleusunda sentez edilir, daha sonra hipofizin arka lobunda depolanır.

9 aminoasitlik bir peptittir. ADH kendisi ile ilgili nörofizinle taşınır ve bununla kan dolaşımına verilir. Đnsanlarda etkili şekli arjinin vazopressindir.

• ADH salınımını osmotik ve nonosmotik yollarla kontrol edilir.

• Serum osmolaritesinde olan değişme ADH salınımını etkileyen primer olaydır. Serum osmolaritesini belirleyen esas faktörse sodyum konsantrasyonudur. Hipotalamustaki osmoreseptörler extraselüler osmolarite artması durumunda uyarılır ve ADH salınımına neden olur. Extraselüler osmolaritede azalma ADH salınımını inhibe eder.

• ADH salınımını uyaran diğer güçlü stimülanı hipovolemidir. Kan hacminde %10-15’lik bir azalma ile hacim reseptörleri uyarılır ve ADH salınır. Đntratorasik kan basıncının kanama, ayakta durma gibi nedenlerle azalması ADH salınımına ve sonuçta antidiüreze neden olur.

• Ağrı, nikotin, morfin, asetilkolin, anjiotensin ADH salınımını uyaran diğer nonozmotik faktörlerdir. Hipoglisemi ve bulantıda ADH salınımını uyarır.

Antidiüretik hormon salınımını etkileyen faktörler

Salınımını artıranlar • Plazmanın efektif osmotik basıncının artması

• Hücre dışı sıvı hacminin azalması

• Ağrı, heyecan, stres, egzersiz

• Bulantı, kusma

• Ayakta durma

• Morfin, nikotin, barbitüratlar, siklofosfamid, vinka alkaloidleri (Vinkristin, Vinblastin)

• Klorpropamid, kilofibrat, karbamazepin

• Anjiotensin

DrTus.com


93

93

Salınımını azaltanlar • Plazmanın efektif osmotik basıncının azalması

• Hücre dışı sıvı hacminin artması

• Alkol

• Butorfanol

ADH’nın etkileri • Distal tübül ve kollektör tübüllerde V2 reseptörleri ve cAMP üzerinden suya permeabiliteyi artırır.

Su osmotik gradiente bağlı olarak tübüllerden medullaya geçer. Yani sonuç olarak ADH antidiürez yaptırır.

• Renal kan akımını azaltır.

• Hipofiz ön lobundan V3 reseptörleriyle ACTH salınımına neden olur.

• V1 reseptörleri ve IP3 sistemi üzerinden damarlarda vazokonstrüksiyona neden olur. Ancak bu etki ADH’nin yüksek düzeylerinde olur.

• ADH eksikliği yada reseptörlerinde oluşan bir bozukluk Diabetes insipitus denen hastalığa neden olur.

• ADH’nin fazla salınması uygunsuz ADH (SIADH) sendromuna neden olur. Uygunsuz ADH’ın pediatrik çağda en sık sebebi meningoensfalitler (kabakulak, enteroviruslar) iken erişkinde en sık sebebi Küçük Hücreli akciğer Ca (Oat cell) ya bağlı paraneoplastik Sendromdur.

Oksitosin • Hipotalamusun paraventriküler nükleusunda sentezlenir ve nörohipofizde depolanır. Taşınmasını ilgili

nörofizinler yapar. Oksitosin 9 aminoasitten oluşan bir peptid hormondur. Oksitosin salınımı için kolinerjik sinir lifleri uyarılmalıdır.

• Oksitosin salınımı için en güçlü stimulus emzirmedir. Bebeğin görülmesi veya sesinin duyulmasıda oksitosin salınımına neden olabilir. Serviksin genişlemesi ve genital bölgenin uyarılmasıda oksitosin salınımına neden olur.

Etkileri • Meme bezlerindeki myoepitelyal hücrelerde kasılmaya neden olarak sentez edilmiş sütün kanallar

boyunca ilerlemesini sağlar.

• Myometriumda kasılmaya neden olur. (Düz kaslar arasında bağlantı oluşturan gap junctionların yapı taşı olan connexin 43 proteinin sentezini arttırarak, oksitosin myometrium kontraksiyonunu kolaylaştırır.)

• Bu doğum sancılarının oluşmasında etkilidir. Ayrıca myometriumdaki kasılmalar doğum sonrası kanamaları önler.

• Gebeliğin sonuna doğru myometriumda oksitosin reseptör sayısında artış olur.

• Korku, üzüntü ve alkol oksitosin salınımını inhibe eder.

• ADH ve oksitosin birbirlerine yapı olarak çok benzerler. Bu iki hormon erkek ve dişi üreme davranışından sorumludur. Ayrıca romantik süreçlerden ve anne, baba rolünün oluşmasında önemlidir.

BÖBREK ÜSTÜ BEZĐ

• Medulla ve kortex olarak 2 kısımdan oluşur. Adrenal medulla embriyonik olarak nöroektodermden gelişir. Adrenal kortex ise mezodermden gelişmiştir.

DrTus.com


94

94

ADRENAL KORTEX • Böbrek üstü bezinin %80’ini oluşturur. Üç tabakadan oluşur. Bu tabakaların hormonları farklıdır,

• En dışta zona glomeruloza vardır ve mineralokortikoidler burada sentezlenir.

• Ortada zona fasikülata vardır ve glukokortikoidler burada sentezlenir.

• En içte zona retikülaris vardır ve androjenler burada sentezlenir. Bu tabaka kadınlarda androjen sentezinin en fazla yapıldığı yerdir. Erkekte buradaki sentez fazla önemli değildir.

STEROĐDLER

ADRENAL KORTEKS • Adrenal korteks, bezin dış bölümünü oluşturur, mezodermal kökenlidir ve 3 tabakadan oluşmuştur.

Adrenal bezin %80’ini oluşturur ve adrenokortikal steroid hormonları salgılar.

Adrenal korteks 3 tip s teroid hormon salgılar

• glukokortikoidler

• mineralokortikoidler

• androjenler

GLUKUKORTĐKOĐDLER (KORTIZOL) • Đnsanlarda oluşan temel glukokortikoid kortizoldür ve esas olarak zona fasikülata’da sentez edilmektedir;

az miktarda zona retikülariste de sentez edilebilir.

• Kortizol (Tüm glukokortikoid aktivitenin %95’ini oluşturur)

• Kortikosteron (%4’ünü oluşturur)

DrTus.com


95

95

Sentetik türevler

• Kortizon (hemen hemen kortizol kadar etkili)

• Prednizon (kortizolden 4 kat daha fazla etkili)

• Metilprednizon (kortizolden 5 kat daha fazla etkili)

• Deksametazon (kortizolden 30 kat daha fazla etkili

Taşınma • Plazmadaki kortizolün yaklaşık %90-95’I plazma proteinlerine bağlıdır:

• Kortizol bağlayıcı globulin (transkortin)

• Albumin

• Yarı ömrü 60-90 dk kadardır.

Metabolizma • Adrenokortikal hormonlar esas olarak karaciğerde metabolize olurlar ve konjügasyonla en fazla

glukuronik asit ve daha az da sülfatlara birleştirilirler.

• Bu maddeler inaktiftir ve herhangi bir mineralokortikoid veya glukokortikoid aktivite içermezler. Bu konjügatların %25’i safra ve feçesle atılır. %75 lik geri kalan kısım serbest olarak kana karışır ve böbreklerden boşaltılır.

Glukokortikoidlerin salgı regülasyonu • Adrenal kortekste steroid hormonların sentez ve salgısı için ACTH’ın kolesterol dezmolaz’ı (ilk adım)

uyarması gerekmektedir.

Glukokortikoid salgısının düzenlenmesi • CRH, (41 aa)

• Paraventriküler çekirdek

• Ön lobta adenilat siklaz/cAMP mekanizması üzerinden kortikotroplara etki ederek kana ACTH salgılanmasına yol açar. SSS’de CRH eksitatör bir nörotrasmitterdir.

ACTH • Đlk ve akut etkisi, depolanmış olan kolesterolün mitokondrilere transferini uyarmak, kolesterolün sitokrom P-

450’ye bağlanmasını uyarmak ve kolesterol desmolazı aktive etmektir.

• Daha uzun dönemde ACTH sitokrom P-450 ve adrenoksin genlerinin transkripsiyonunu indükler ve ACTH reseptörlerini “up” regüle eder. ACTH düzeylerinin yüksek olmasının kronik etkileri, adrenal korteks hücrelerinin, lokal büyüme faktörlerinin (örneğin, IGF-2) etkisiyle hipertrofi ve hiperplazisine yol açmaktır.

ACTH’ın adrenal korteks üzerindeki etkisi adenilat siklaz-cAMP üzerindendir.

ACTH salgısını etkileyen faktörler

• Negatif geri besleme

• Kortizol

1. Hipotalamustan CRH salgısının direkt olarak inhibisyonu

2. Hipotalamusa sinaps yapan hipokampal nöronlar aracılığıyla CRH salgısının indirekt inhibisyonu

3. CRH’nin ön hipofize etkisini bloke ederek

Deksametazon supresyon testi

• Bu test, kortizolün CRH-ACTH eksenini üzerindeki geri besleme etkisine dayanır. Deksametazon, kortizolün tüm etkilerini oluşturabilen sentetik bir kortizol derivesidir. Glukortikoid yüksekliği olan kişilerde bu test, hastalığın CRH-ACTH eksenine mi, yoksa adrenal kortekse mi bağlı olduğunu ortaya çıkartmak amacıyla uygulanır.

• ACTH salgılayan adenomlar Dexametazon ile salgıları baskılanırken; surrenal kortex tümörlerinde salgı Dexametazon ile baskılanamaz.

DrTus.com


96

96

Adrenokortikal steroidlerin etkileri

• Steroid hormonların etkilerinde, bilindiği gibi, DNA transkripsiyonu, spesifik mRNA sentezi, ve yeni proteinlerin sentezinin indüklenmesi söz konusudur

Glukokortikoid etkileri

• Glukoneogenez artışı

• Kaslarda Proteoliz artışı (katabolik)

• Karaciğerde Akut Faz Reaktanları (Protein) sentezini arttırır.

• Lipoliz artışı

• Glukoz kullanımının azalması

• Đnsülin duyarlılığının azalması

• Anti-enflamatuar

• Đmmünsüpresan

• Katekolaminlere vasküler duyarlılığın sürdürülmesi

• Kemik yapımının inhibisyonu

• GFR’nin (glomerüler filtrasyon hızı) artması

• REM uykusunda azalma

GLUKOKORTĐKOĐDLERĐN ETKĐLERĐ • Glukokortikoidlerin en önemli özelliği, stresle başa çıkmada üstlendikleri önemli roldür. Adrenal kortekste

glukokortikoid aktivitesinin %95’i kortizolden gelir. Kortizol’e hidrokortizon da denmektedir. Kortikosteronun da bir miktar glukokortikoid aktivitesi vardır.

Glukoneogenezin stimülasyonu

1. Kortizol karaciğer hücrelerinde amino asitleri glukoza dönüştürecek olan enzimleri arttırır (Đlgili hücrenin nükleusunda o enzime ait gen transkripsiyonunu tetikleyerek).

2. Kortizol ekstrahepatik dokulardan, özellikle kastan, amino asitleri mobilize eder. Böylece plazmada amino asit düzeyleri yükselir ve bunlar karaciğerde glukoza dönüştürülebilirler.

Kan glukoz düzeyinin yükselmesi ve adrenal diyabet • Glukoneojenezin artması ve hücrelerin glukoz kullanmasında hafif bir azalma sonucunda kan glukoz

düzeyi yükselir.

Yağ metabolizması üzerine etkileri • Kortizol, aynen amino asitleri mobilize ettiği gibi, yağları da mobilize eder (özellikle kastan ve yağ

dokusundan). Bu kanda serbest yağ asitlerini yüseltir ve enerji temini için kullanılmalarına olanak sağlar.

• Adipoz dokudan yağ mobilizasyonu olduğu halde, kortizol fazlalığı özel bir tür şişmanlık oluşturur: Göğüs, baş, sırt bölgelerinde yağlanma daha fazladır

Kortizol Stres ve Enflamasyon ile başa çıkılmasında önemlidir:

• Her tür stres ön hipofizden ACTH salgısını arttırır, bunu da adrenokortikal kortizon salgı artışı izler

Kortizol düzeylerine etkili stresörlere örnekler: • Her tür travma

• Enfeksiyon

• Aşırı sıcak veya soğuk

• Norepinefrin veya başka bir sempatomimetik ilaç uygulaması

• Cerrahi girişimler

• Cilt altına nekroza yol açacak madde enjeksiyonu (doku hasarı)

DrTus.com


97

97

• Hareket edilmesine izin verilmemesi

• Hastayı güçsüz düşüren herhangi bir hastalık

Kortizolün vücudun travma ve irritan maddelere karşı geliştirdiği enflamasyon yanıtına önemli etkileri vardır:

1. Kortizol, lizozomal membranları stabilize eder.

2. Kortizol kapiler geçirgenliğini azaltır, dokulara plazma geçişi azalır.

3. Kortizol lipokortin sentezini tetikler; lipokortin, fosfolipaz A2 enziminin inhibitörüdür. Fosfolipaz A2, membran fosfolipidlerinden olan araşidonik asidden prostaglandin ve lökotrienlerin yapılmasını sağlar; prostaglandinler ve lökotrienlerin enflamasyon yanıtında rolleri vardır.

4. Kortizol, interlökin-2 (IL-2) oluşumunu ve T lenfositlerin proliferasyonunu baskılar.

5. Kortizol, mast hücreleri ve trombositlerden histamin ve serotonin salgısını inhibe eder.

6. Kortizol lökositlerden IL-1 salgısını azaltarak ateşi düşürür, bu da vazodilatasyonu azaltır.

Kan hücrelerine ve enfeksiyon hastalıklarında immüniteye etki • Eozinofil ve lenfositleri azaltır .

• PMNL (Nötrofil), eritrosit sayısını arttırmaktadır.

Đmmün yanıtın baskılanması • Kortizol IL-2 oluşumunu ve T lenfosit proliferasyonunu inhibe etmektedir. Oysa bunlar hücresel

immünite için gereklidir.

Katekolaminlere vasküler duyarlılığın sürdürülmesi

• Kortizol, arteriollerin katekolaminlere vazokonstrüksiyon yanıtı verebilmesi için gereklidir.

Kemik formasyonun inhibisyonu

• Kortizol, kemik matriksinin temel elemanı olan tip I kollajen sentezini azaltarak, osteoblast üretimini baskılayarak ve intestinal Ca2+ emilimini azaltarak, kemik oluşumunu engeller.

DrTus.com


98

98

• Fibroblastların kollagen sentezini baskılar. Bu nedenle stria oluşumu kolaylaşır ve damar frajilitesi artar. (Kolay ekimoz oluşur)

MĐNERALOKORTĐKOĐDLER (ALDOSTERON) • Vücuttaki temel mineralokortikoid, sadece zona glomeruloza’da sentez edilen aldosteron’dur.

• Zona glomerulozada kortikosteronu aldosterona dönüştüren aldosteron sentaz bulunur

Zona glomeruloza glukokortikoid sentez etmez.

1. Bir glukokortikoid olan kortikosteron aldosterona dönüştürülmektedir, çünkü bu bölgede aldosteron sentaz bulunmaktadır.

2. Zona glomerulozada 17-α-hidroksilaz bulunmamaktadır ve bu nedenle progesterondan kortizol yapılamaz.

• Aldosteron (Tüm mineralokortikoid etkisinin %90’ından sorumlu)

• Dezoksikortikosteron

• Kortikosteron

• 9α-Fluorokortizol (Aldesterondan daha güçlü sentetik türevdir)

• Kortizol

• Kortizon

Plazma mineralokortikoid hormonlar Dolaşımdaki aldosteronun %60 kadarı plazma proteinlerine bağlıdır, %40’ ı serbesttir. Bu nedenle aldosteronun yarı ömrü daha kısa, yaklaşık 20 dk kadardır.

Aldosteron salgısının düzenlenmesi • ACTH’ın aldosteron salgısı üzerine tonik bir etkisi olduğunu söylenebilir.

• Aldosteron da diğer adrenal korteks hormonları gibi diürnal bir salgı paterni sergiler: geceyarısı düzeyler en düşük, sabah uyanırken de en yüksektir.

• Ancak bunun ötesinde aldosteron salgısının temel kontrolu, ACTH’ın değil, ekstrasellüler sıvı (ECF) volümündeki değişiklikler ve renin-anjiotensin II-aldosteron sistemi ve serum potasyum düzeylerinin etkisi altındadır.

Renin-anjiotensin II-aldosteron • Zona glomeruloza’da anjiotensin II, Gq protein ile fosfolipaz C bağlantılı olan reseptörlerine bağlanır;

ikinci haberciler IP3/Ca2+’dur.

• Anjiotensin II kolesterol desmolaz ve aldosteron sentaz enzimlerini uyararak aldosteronun sentez ve salgısını arttırır.

Serum K+ konsantrasyonu • Serum K+ konsantrasyonu yükseldiği zaman aldosteron salgısı da artar, aksine serum K+

konsantrasyonu düştüğü zaman aldosteron salgısı da azalır.

Aldosteron etkisinde hücresel mekanizmalar 1. Lipidte çözünebildiği için aldosteron difüzyonla tübüler epitelyal hücrelere girer

2. Sitoplazmada özel bir reseptör proteine bağlanır

3. Aldosteron-reseptör kompleksi nukleusa girerek DNA’dan sodyum ve potasyum transportu ile ilgili mekanizmalarda rol alabilecek mRNA’ların transkripsiyonunu sağlar.

• mRNA sitoplazmaya geçip ribozomlarda protein sentezini tetikler.

Mineralokortikoidlerin etkileri • Adrenokortikal salgının tamamen kaybedilmesi durumunda, eğer yoğun tuz diyeti uygulanmaz veya

mineralokortikoidler verilmezse, 3 gün ile 2 hafta arasında ölüm olur.

• Mineralokortikoidler olmazsa, ECF potasyum konsantrasyonu yükselir, vücuttan sodyum ve klor kaybedilir, total ECF volümü düşer ve kan volümü azalır. Kısa zamanda kardiyak debi azalır ve bu giderek şoka benzer bir duruma dönüşür ve ölümle sonuçlanır.

• Mineralokortikoidlerin (aldosteron) böbreğin distal tubülleri ve toplayıcı kanalların son böümlerine önemli

DrTus.com


99

99

3 etkisi vardır:

• Na+ geri emiliminin artması

• K+ boşaltımının artması

• H+ boşaltımının artması

• Aldosteron fazlalığı tübüler hidrojen iyon atılımını arttırarak hafif alkaloza yol açar.

• Aldosteron ter bezleri, salya bezleri ve intestinal epitelyal hücrelerde sodyum ve potasyum transportunu uyarır. Buradaki kanallar lümenden kana sodyum klor ve su transportu yaparlar. Sonuçta terleme sırasında su ve elektrolit kaybı önlenmiş olur.

ADRENAL ANDROJENLER (DHEA VE ANDROSTENENDION) DHEA ve androstenendion zona retikülaris’in yaptığı androjenik steroidlerdir. Bu bileşiklerin androjenik aktivitesi zayıftır.

Adrenal Androjen etkileri

• Kadınlarda: Pubik ve aksiller tüylenme, libido

• Erkeklerde: Testosteron ile aynı etkiler

Adrenal Androjenlerin etkileri

• Adrenal korteks zayıf androjenik etkili maddeler olan DHEA ve androstenedion üretir.

• Adrenogenital sendromda (En sık 21 hidroksilaz yetmezliği) adrenal androjenlerin sentezi artmıştır ve kadınlarda yüksek DHEA ve androstenedion düzeyleri kadınlarda maskülanizasyona, pubik ve aksilla tüylenmesinin erken yaşlarda olmasına yol açar.

Addison Hastalığı primer adrenokortikal yetersizlik

• En sık olarak adrenal korteksin tüm bölgelerinin otoimmün harabiyeti sonucu oluşur

• Glukokortikoidlerin (kortizol) azalması nedeniyle hipoglisemi, anoreksi, kilo kaybı, bulantı, kusma ve güçsüzlük oluşur.

• Minerlokortikoidlerin (aldosteron) azalması hiperkalemi, metabolik asidoz ve hipotansiyon (ECF volümünde azalmaya bağlı) oluşturur.

• Kadınlarda, DHEA ve andostenendion kaybı pubik ve aksiller tüylenmede ve libidoda azalmaya yol açar.

• Addison hastalığı, hiperpigmentasyon ile de karakterizedir; özellikle dirsekler, dizler, tırnak çevresi, göğüs başları areola ve strialarda cilt rengi koyulaşmıştır. Addisonlu hastalarda kortizol azaldığı için ACTH sentezi artar, ACTH sentezi için ön hipofizde POMC’un yıkımı gerekir. Bu yıkımdan MSH da çıktığı için pigmentasyon oluşur.

Sekonder Adrenokortikal Yetersizlik 1. Sekonder adrenokortikal yetersizlikte ACTH düzeyleri yüksek değil, aksine düşüktür.

2. Sekonder adrenokortikal yetersizlikte, aldosteron düzeyleri genellikle normaldir, çünkü zona glomerüloza’dan mineralokortikoid salgısı için sadece tonik düzeylerde ACTH yeterlidir. Eğer aldosteron düzeyleri normalse, o zaman hiperkalemi, metabolik asidoz ve ECF volümünde azalma gibi bulgular olmaz.

3. Sekonder adrenokortikal yetersizlikte hiperpigmentasyon olmaz, çünkü ACTH düzeyleri (α-MSH fragmanı) düşüktür.

Conn sendromu (primer hiperaldosteronizm)

• Nedeni aldosteron salgılayan bir tümördür.

• Aldosteron ECF volümünü arttırır ve hipertansiyon (Na+ geri alımının artışına bağlı), hipokalemi (K+ boşaltımının artması nedeniyle) ve metabolik alkaloz’a (H+ boşaltımının artması nedeniyle) yol açar. Conn sendromunda potasyum uzun dönem kan seviyesi düşük olduğu için, bu durumda böbreğin ADH cevabı azalır. Bu nedenle böbrek su kaçırır. Sonuç olarak Conn sendromunda aldesteron yüksek olmasına rağmen ödem olmaz.

DrTus.com


100

100

• Conn sendromunda, ACF volümü arttığı için (yüksek aldosterona bağlı) dolaşımdaki renin düzeyleri düşüktür

ADRENOGENĐTAL SENDROM • En çok fetuste kortikosteroid yolundaki bir enzim eksikliğiyle oluşur. En sık 21OH az eksikliğiyle oluşur.

Hastalarda aldesteron, kortizol yapılamadığı için ACTH çok yüksektir. Sürekli olarak DHEA ve Androstenadion gibi androjenler yapılmaktadır.

• Đdrarda 17-ketosteroid (androjen metaboliti) düzeyleri çok yükselmiştir (10-15 kat).

Adrenogenital Sendrom (21 Hidroksilaz eksikliği)

• Kadınlarda olmuşsa, ses kalınlaşır, viril nitelikler ortaya çıkar, erkek tipi tüylenme olur, sakal-bıyık çıkar, kellik görülebilir, klitoris penise benzer şekilde gelişir, kas gelişmesi erkek gibi olur

• Prepübertal erkeklerde, kadınlarda görülen belirtilerin yanısıra çok erken yaşlarda erkek genital organları gelişir. Erişkin erkeklerde teşhis daha zordur.

ADRENAL MEDULLA

• Adrenal medulla, bezin iç bölgesidir ve tüm dokunun yaklaşık %20’sini oluşturur. Adrenal medulla nöroektodermal kökenli olup katekolamin salgılar. Sempatik uyarılmaya yanıt olarak adrenalin (epinefrin) ve noradrenalin (norepinefrin) kana verilir. Bu hormonların etkisi sempatik uyarılmada görülen etkilerle aynıdır.

Katekolamin sentezi

• Tirozinin hidroksilasyon ve dekarboksilasyonu ile noradrenalin oluşur.

• NA’nın metilasyonu ile adrenalin oluşur. Feniletanolamin N-metil Transferaz (PNMT) aracılık eder.

• PNMT’nin aktivitesi glukokortikoidlerle arttırılır.

• Plazma dopaminin yaklaşı %95’i; A ve NA %70’i sülfatla konjugedir ve bu form aktif değildir.

• Adrenal medulladan A ve NA salınımı karşılaşılan duruma göre değişir.

• Dolaşımdaki yarı ömürleri 2 dakika kadardır.

• Salınan katekolaminlerin yarısı idrarda serbest ve konjuge metanefrin ve normetanefrin olarak %35’i ise VMA olarak görülür.

• A ve NA ile birlikte salgı granüllerinde, ATP, kromogronin A’da bulunur.

• Salgı asetilkolin ile uyarılır.

• Asetilkolin adrenal medulla üstünde bulunan nöron tipi nikotinik reseptörlere bağlanarak, katyon (Na-K) kanallarını açar, depolarize olan hücrede voltaj bağımlı kalsiyum kanalları açılır. Hücre içine giren Ca++ ekzositozu tetikler.

• Adrenal medullada ayrıca opiat peptidlerde sentezlenip salınır. (metenkefalin, proenkefalin, leuenkefalin gb)

DrTus.com


101

101

Adrenalin ve noradrenalinin etkileri • Sempatik aktivasyonu taklit eden bulgular oluşur.

• KC ve iskelet kasında glikojenoliz, FFA serbestlenmesi, plazma laktat düzeyinde artma, metabolik hızın uyarılması görülür.

• A ve NA, β reseptörler üzerinden kalbte uyarılabilirlikte, kasılma gücünde ve hızında artışa neden olurlar.

• A, β2 reseptörler üzerinden iskelet kası ve karaciğer kan damarlarında dilatasyon yapar. Bu nedenle adrenalin beta 2 mimetik etki ile diyastol basıncını düşürmektedir.

• Katekolaminler uyanıklığı arttırırlar. Adrenalin daha fazla endişe ve korku yaratır.

• Glikojenolize neden olurlar (ß3)

• β’lar insülin ve glukagon salınımı arttırırken, α’lar azaltır.

• Bu etkiler normalin çok üzerindeki değerlerde oluşur. A’de en az 2 kat NA’da ise bu 5 kattır. Bu yüzden fizyolojik olarak bu eşikleri sadece A aşarak etkilerini oluşturur.

• NA etkileri feokromositomada görülür

DrTus.com


102

102

Dopaminin etkileri • Dolaşımdaki dopaminin işlevi tam olarak çözülmüş değildir.

• Renal vazodilatasyon (renal arterdeki dopamin reseptörü üzerinden)

• Mezenterde vazodilatasyon

• Kalpte + inotrop etkilidir. (beta 1 reseptörler)

• Net etki sistolik P artışı olurken, diastolik P etkilenmez.

• Natriüreze neden olur. Bu etki olasılıkla Na+-K+ ATPaz inhibisyonu ile oluşur

PANKREASIN ENDOKRĐN FONKSĐYONLARI

• Pankreasın Langerhans adacıkları tarafından hormon etkili en az 4 peptid salgılanır. 1. Đnsülin (β) %65

2. Glukagon (α) %20

3. Somatostatin (D) %10

4. Pankreatik polipeptid (F) %5

ĐNSÜLĐN Đnsülinin salınımı: ATP-bağımlı K kanalları ile gerçekleşir.

Glukoz konsantrasyonu arttığında ise ATP üretimi artar ve K kanalları kapanır. Polarizasyon ortadan kalkacağı için depolarizasyon oluşur. Böylece hücre içine Ca girerek insülin salınımını başlatır.

Karbonhidrat metabolizmasına olan net etkisi, kan glukozunu azaltıcı etkidir.

β hücrelerinin doğal uyaranı besinlerdir. Besin öğeleri içinde β hücrelerinin en duyarlı olduğu uyaran; glukozdur.

β hücrelerinin yüzeyinde glukozu hücre içine taşıyan glukoz transportları (GLUT-2) bulunmaktadır.

Periferik dokularda insulin bağımlı glukozu hücre içine alan glukoz transporteri GLUT-4 dür.

DrTus.com


103

103

GLUT-1: SSS ve eritrositler

GLUT-3: Visseral organlar

GLUT-4: Daha çok periferik dokularda (kalp ve iskelet kası)

GLUT-5: GIS’de gösterilmiştir.

Đnsülin salınımını arttıran faktörler

• Karbonhidratlar: Đnsülin salınımını stimüle, glukagon salınımını ise inhibe eder.

• Amino asitler: En güçlü stimülan etki gösteren LÖSĐN’dir.

• Yağ asitleri

• Barsak hormonları: Gastrik inhibitör polipeptit, gastrin, sekretin, kolesistokinin ve glukagon-benzeri peptit 1 gibi hormonlar insülin salınımını arttırırlar.

• Sinirsel düzenleme: Vagal uyarı ile insülin salınımı artar.

• β-adrenerjik uyarı

Đnsülin salınımını azaltan etkenler • Somatostatin: Hem insülin hemde glukagon salınımını güçlü bir şekilde inhibe eder.

• α-adrenerjik uyarı

• Tiazid diüretikleri

• 2-deoksiglükoz

• Potasyum kaybı

• Mannoheptüloz

• Fenitoin

• α-adrenerjik uyaranlar

• Alloksan

• β-adrenerjik blokörler

• Đnsülin

• Galanin

DrTus.com


104

104

• Nikotinik asid

• Diazoksit

• Alfa-INF tedavisi

Đnsulin’in etki mekanizması • Đnsulin reseptöri 2alfa ve 2beta alt üniteden oluşan bir tetramerdir. Đnsulin alfa alt birimine bağlanır. Beta

alt birim ise tirozin kinaz aktivitesine sahiptir.

• Đnsulin reseptörüne bağlanınca reseptör önce kendini fosforiller daha sonra hücre içi proteinleri fosforiller veya defosforiller. Đnsülin reseptör düzeyindeki etkisi için krom gereklidir. Bu nedenle kroma insülin tolerans faktör de denir.

Đnsulinin etkileri

Đnsülinin çeşitli dokulara etkileri:

Yağ dokusu 1. Glukoz girişini artar.

2. Yağ asiti sentezini artar.

3. Gliserol fosfat sentezini artar.

4. Trigliserit yıkımını azalır.

5. Lipoprotein lipazı aktive eder.

6. Hormona duyarlı lipazı inhibe eder.

7. K+ alımını artar.

Kas

1. Glukoz girişini artar.

2. Glikojen sentezini artar.

3. Amino asit alımını artar.

4. Ribozomlarda protein sentezini artar.

5. Protein yıkımını azalır.

6. Glikoneogenik aa serbestlenmesini azalır.

7. Keton alımını artar.

8. K+ alımını artar.

DrTus.com


105

105

Karaciğer

1. Ketogenezi azalır

2. Protein sentezini artar

3. Lipit sentezini artar

4. Glikoneogenez azalır ve glikojen sentezi artar

Genel

Hücre büyümesini sağlar.

Kan Glikoz Değişikliklerine Göre Hormonal Cevaplar

- 90 Mg/dl

-- Đnsülin salgısının inhibisyonu

- 75 Mg/dl

-- Glukagon, Adrenalin, GH sekresyonu

- 60 Mg/dl

-- kortizol sekresyonu, kognitif disfonksiyon

- 45 Mg/dl

-- letarji

- 30 Mg/dl

-- konvülsiyonlar

- 15 Mg/dl

-- kalıcı beyin harabiyeti ölüm

- 0 Mg/dl

DĐABETES MELLĐTUS

TIP L VE II DĐABETĐN ÖZELLĐKLERĐ

Tip 1 (IDDM)

• Etiyoloji: Virüs (kabakulak, rubella, Koksaki B4), toksin (vacor, hidrojen siyanür), otoimmündur. Tip I DM Anti-Đnsulin, anti-Adacık, anti-GAD antikorları bulunmaktadır. GAD ile Koksaki virusu fragmanları benzer olduklarından Anti-koksaki Antikorları, Anti - GAD gibi işlev görmektedir. Sonuçta insulitis (adacık otoimmun iltihabı) oluşmaktadır.

• Genetik predispozisyon azdır. Eş yumurta ikizlerinde oran %50’ dir

Tip II (NIDDM)

Tip 2 Diyabet Etiopatogenezi 1. Đnsülin Sekresyon Defekti

2. Đnsülin Rezistansı

DrTus.com


106

106

3. Hepatik Glikoz Yapımında Artış

• Tip 1 Diyabetin aksine, Tip 2 diyabetle aile öyküsü daha fazladır.

• Tip 2 diyabetli bireylerin çocuklarında 1/3 gözlenir.

• idantik ikizlerde görülme sıklığı %90-100’dür.

• HLA ilişkisi gösterilememiştir.

• Tip 2 diyabetle en erken ortaya çıkan anormallik birinci faz insülin salınımının kaybolmasıdır.

• Tip 2 diyabetle insülin salınımının pulsalitesi kaybolmuştur.

• Tip 2 diyabetle insülinitis yoktur.

• Amylin (adacık amiloid polipeptid), Tip 2 diyabetle insülin sekresyon defektinden sorumlu tutulmutur. Amylin Tip II DM hastalarında adacık hücresinde biriken amiloidin adıdır.

• Galanin, pankreas sempatik sinir. uçlarından salgılanan ve insülin salınımını baskılayan bir hormondur.

• Glukoz transporturlarının (= taşıyıcılarının) translokasyon ve aktivasyonunda defekt (özellikle periferik dokularda GLUT-4), tip 2 diyabette insülin rezistansından sorumludur.

DĐYABETTE TANI KRĐTERLERĐ Normal kan şeker düzeyi 60-100 mg/dl’dir.

Diyabette tanı kriterleri şunlardır:

1. Đki ayrı zamanda 8 saatlik açlık sonrası ölçülen AKŞ’nin 126 mg/dl ve üzerinde olması

2. Semptomsuz olgularda iki ayrı zamanda rastlantısal olarak ölçülen kan şekerinin 200 mg/dl ve üzerinde bulunması

3. Semptomlu olgularda rastlantısal olarak bir kez ölçülen kan şekerinin 200 mg/dı ve üzerinde bulunması

4. OGTT sonuçlarına göre glukoz aldıktan sonraki 2. saat kan şeker değerinin 200 mg/dl ve üzerinde olmasıdır.

Ayrıca açlık kan şekeri 100-126 mg/dl arasında ise, buna Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG) (=impaired Fasting Glucose = IFG) denilmektedir. OGTT endikasyonu oluşturur.

Laboratuar

Mikroalbüminüri: Günlük idrar albumininin 30-300 mg arasında olmasıdır. Diabetik nefropatinin ilk bulgusudur.

HbA1c: 120 günlük ortalama şeker seviyesini verir. (N: 5-8%) (Seker regülasyonunun en iyi göstergesi)

Glikozile albumin: (Fruktozamin) 1-2 haftalık kan şekeri regulasyonunu yansıtır.

OGTT: En az 3 gün serbest karbonhidrat diyeti, sonra geceden itibaren aç olan hastaya 75 gr (çocukta 1.7gr/kg) glukoz + 300 cc su ağızdan 5 dk. da içirilir.

1. 2. saat kan şekeri <140 mg/dl ise normal

2. 2.saat kan şekeri 140-200 md/dl bozulmuş OGTT

3. 2.saat kan şekeri >200 mg/dl diabet teşhisi konur.

Diabete Bağlı Komplikasyonların Fizyopatolojisi

Kanda glikoliz yüksekliği bir çok molekülü glikoziller. Örneğin hemoglobini glilkolizleyerek HbA1c oluşur. Đşte moleküllerin glikozillenmiş hallerine AGE (Glikozillenmiş son ürünler) denmektedir.

GLUKAGON

• Enerji depolarını mobilize eden ve enerji serbestleştirici hormondur.

• Lineer bir polipeptid olan glukagon alfa hücreleri tarafından üretilir.

Glukagon Sentezi

• Preproglukagon (179 aa) hücrelerinde glukagon ve major proglukagon fragmanına (MPGF) dönüştürülür.

DrTus.com


107

107

• GĐS L hücrelerinde salınan glisentin glukagona yapısal olarak en fazla benzeyen GIS hormonudur.

Etkileri Esas hedefi karaciğerdir. Adipoz dokuya da etki eder.

• En güçlü glukoneogenik hormondur. Ayrıca glikojenolizi stimule eder.

• Lipid metabolizmasında; hepatik lipolizi ve yağ a. oksidasyonunu ve asetil KoA’dan keton oluşumunu arttırır. Adipoz dokudaki lipolitik etkisi minimaldir.

• Protein metabolizmasında; karaciğerin amino asit alımını arttırır, glukoneogenez için substrat sağlar. Plazma amino asit düzeylerini düşürür.

Salgının düzenlenmesi 1. α hücreleri hipoglisemiye duyarlıdır. En önemli faktör düşük kan glukozudur. Gecelik veya daha uzun

süreli bir açlıkta yükselen glukagon düzeyleri hipoglisemiyi önler.

2. Proteinli diyetten gelen a.a.ler hem glukagon hem insülin salgısını arttırır. Proteinli bir yemekten sonra insülin tarafından yaratılabilecek bir hipoglisemi, glukagon tarafından önlenir.

3. Yüksek epinefrin (β adrenerjik etki ile) düzeyleri de glukagon salınımını uyarır.

Etki mekanizması Membran reseptörleri üzerindeki reseptörüne bağlanarak etkili olur. Gs üzerinden adenil siklazı etkinleştirerek ve hücre içi cAMP’yi arttırarak etkili olur. Ayrıca farklı glukagon reseptörleri (Gq) ile Fosfolipaz C’yi etkinleştirerek sitoplazmik Ca++ seviyelerinde artışla glikojenoliz uyarılmaktadır.

SOMATOSTATĐN

• Somatostatin delta hücrelerinde bulunur.

• Đnsülin, glukagon ve pankreatik polipeptid salgısını inhibe eder. Parakrin etkilidir.

TĐROĐD HORMONLARI

METABOLĐK HORMONLAR • Triiyodotironin (T3)

• Tiroksin (T4)

• Kalsitonin

DrTus.com


108

108

TĐROĐDĐN METABOLĐK HORMONLARI • Hücrelerin metabolik hızını arttıran hormonlardır.

• Normal büyüme ve gelişme için gerekli fakat yaşamı sürdürmek için gerekli değildirler.

• Foliküler hücrelerde sentezlenen hormonlar tiroglobulin halinde kolloidte biriktirilir.

• Hücreler uyarılınca (TSH), kolloid endositozla hücreye alınır.

• Hormonlar bazal yüzeye yakın bulunan pencereli kapillere geçerek kana ulaşır.

Tiroid hormonlarının sentezi sırasında diğer hormon sentezlerinde görülmeyen 3 değişik süreç görülür

• Tiroid hormonları çok miktarda iyot içerir ve bunun kaynağı diyettir.

• Sentezin bir bölümü hücre içinde bir kısmı ise ekstraseleüler alanda gerçekleşir. Yapılan hormon follikül lümeninde kolloid içinde saklanır. Bez uyarılınca salgı oluşur.

• Temel sekresyon T4 (% 93) olmasına rağmen etkin form T3’tür. (Bunu sağlayan enzim 5’de iyodinazdır. Đnhibe edilirse T4’ten rT3 (5-deiyodinaz ile) oluşumu artar.

• Tiroid hormonları tirozinden sentezlenirler. Biyolojik olarak aktif form T3’tür ve tiroid dışı dokularda T4’ten oluşur. T4’ün önemli bir aktivitesi yoktur, öncü hormondur.

• Tiroid hormonları sentezi için 2 substrat gerekir. Đntrensek substrat bir glikoprotein olan tiroglobulindir. Follikül hücrelerinin granüllü ER’da sentezlenir, foelikül lümenine verilir. ~ 120 adet tirozin içerir. Ekstrensek substrat diyette inorganik iyodür olarak bulunan elemental iyottur.

1. Đyot foliküler hücrelerce sodyumla beraber aktif olarak alınır. Pompa aktivitesi ekstrasellüer sıvı iyot konsantrasyonundan etkilenir. Düşük iyot konsantrasyonunda pompa aktive olurken, yüksek iyot konsantrasyonunda pompa inhibe olmaktadır. Bu inhibisyona Wolf Chaikoff etkisi denmektedir. Tek değerlikli bazı anyonlar burada iyotla yakalanır, ör: perklorat, perteknetat, tiyosiyanat. Tiroid h. sentezinde hız kısıtlayıcı basamak bu iyot uptake basamağıdır.

2. Tiroid bezine alınan iyot tiroperoksidaz ile okside edilip (I- iken I+ olur) aktive edilir. Bu reaksiyon için H2O2 ve NADPH gerekir. Enzim bir hemoproteindir. Aktive iyot, tiroglobulin (TG) üzerindeki tirozin bakiyelerine, tiroperoksidaz ve H2O2 aracılığıyla bağlanır.

3. Triglobulin halinde depo edilen tiroid hormonları ihtiyaç halinde folikul epiteli tarafından endositozis ile alınarak. DIT (Diiyodotirozin) ve MIT (Monoiyodotirozin) haline parçalanır.

Bundan sonra, iyotlanmış olan iki tirozin molekülünün birleşmesi gerekir. Bunu ya tiroperoksidaz ya da bir coupling (birleştirici) enzim katalizler. Daha çok DIT’lerin birleşmesiyle 3,5-3’,5’-tetraiyodotironin (tiroksin, T4) oluşumu tercih edilir. Bir DIT ve bir MIT birleşirse de 3,5-3’-triiyodotironin (T3) oluşur. Az miktarda 3-3’,5’ T3 (rT3) de oluşabilir.

DrTus.com


109

109

Oksidasyon, organik şekle dönme ve bağlanmayı katalizleyen tiroperoksidaz, tiyoüre, tiyourasil, propiltiyourasil ve imidazol (metimazol) grubu maddelerle inhibe edilir.

Tiroid hormonlarının taşınması

• Serbest %1

• Bağlı %99

- Tiroksin bağlayıcı globulin (TBG)

- Tiroksin bağlayan prealbumin

- Tiroksin bağlayan albumin

Hormonlar sadece serbest haldeyken aktiftir. Bu yüzden TBG seviyelerindeki değişiklik serbest hormon düzeylerini etkiler

• Hepatik bozukluk: TBG azalır. Serbest hormon artar. Negatif feed back ile hormon yapımı azalır.

• Gebelik: Östrojenler, TBG sentezini artar, serbest hormon seviyeleri azalır, TSH salgısı uyarılır. (tiroid bezi uyarılır sentez artar). Gebeklikte Sonuç olarak Free T4 ve T3 normale gelirken, total tiroid hormon miktarları artar.

Hipotalamustan salınan TRH hipofizden TSH salımını sağlar.

TSH 211 aa kalıtı içeren α ve β alt ünitelerinden oluşur. α alt birimi LH, FSH, hCG ile benzerdir. Bu 3 hormunun alfa subünitleri aynıdır. Đşlevsel özgüllüğü β alt birimi sağlar. Bu 4 hormonun diğer ortak özelliği glikoprotein hormonlar olmalarıdır.

TSH yarı ömrü yaklaşık 60 dakikadır. Böbrekler ve Karaciğer’de yıkılır. Salgılanma pulsatildir ve sirkadiyen ritim gösterir. (saat 21 de başlar, gece yarısı maksimale erişir gün boyu düşer)

TSH ETKĐLERĐ Dakikalar içinde oluşan etkiler: Iyodür bağlama, hormon sentezi, tiroglobulinin kolloide salgılanması, kolloidin endositozunu arttırır.

Saatler içinde: Đyodür tutulması, kan akımı

Kronik etki: Hücreler hipertrofiye uğrar, bezin ağırlığı artar.

Tiroidin büyümesine GUATR denir. Toplumda hipertiroidinin en sık sebebi olan Graves hastalığında TSH görevini yapan oto antikorlar tiroid bezindeki TSH reseptörlerini uyararak bezin fazla çalışmasına ve bol iyot uptake ederek hormon sentezinin artmasına neden olurlar. TSH reseptörleri aynı zamanda fibroblastlar üzerinde de bulunmaktadır. TSH retrobulber bağ dokusundaki fibroblastlara bağlanarak Glikozaminoglikon sentezini arttırır. Sonuç olarak egzoftalmi oluşur.

TĐROĐD HORMONLARININ FĐZYOLOJĐK ETKĐLERĐ

Kalorijenik etkiler:

• Metabolik etkin dokularda oksijen tüketimini uyarır. (beyin, testisler, uterus, lenf düğümleri, dalak ve adenohipofiz hariç)

• Na-K ATPaz etkinliğini arttırır.

• Yağların mobilizasyonu (lipoliz) arttırır. Bu nedenle plazma yağ asidi konsantrasyonu artarken, hücrelerde yağ asidi oksidasyonu hızlanır. Plazma kolesterol, fosfolipid, trigiserid konsantrasyonu azalır.

• Erişkinde protein katabolizmasını arttırır (kilo kaybı)

• Karbonhidrat metabolizması her yönüyle uyarılır. (Hücrelerin glukoz alımında artma, Glikolizde artma, Glikoneogenezde artma, Glukozun emiliminde artma, Đnsülin salgısında artma oluşur. )

• Vücut sıcaklığı artar. Bu nedenle vücut sıcaklığını azaltmak için deriye giden kan akımı artar. Sıcaklık artışı sunucu arteri-venöz şantlar açılır. Sonuçta diyastol basıncı düşer. Nabız basıncı artar.

• Solunum derinliğinde (hiperpne) ve sayısında (takipne) artma oluşturur.

• Sindirim sistemi motilitesinde ve sekresyonlarında artış meydana gelir. (ishal)

• Metabolizma hızı, enzim aktiviteleri arttığı için vitamin ihtiyacı artar.

DrTus.com


110

110

• Tiroid Hormonları vitaminler gibi Beta-Karoten yıkımını da arttırmaktadırlar.

• Glikozaminoglikan turnoverini sağlarlar. Bu nedenle hipotiroidide Glikozaminoglikanlar yıkılmaz. Su tutarak mixödem oluştururlar.

Sinir sistemine etkileri

• Normal beyin gelişimini sağlar.

• Hipotiroidizm: Zihinsel etkinlik yavaşlar, BOS’ta protein düzeyi azalır. Beyin gelişimi aksama özellikle serebral korteks, bazal ganglionlar ve kohlea da çarpıcıdır. Zeka geriliği, rijidite ve sağır dilsizlik görülebilir.

• Hipertiroidizm: Zihinsel etkinlikte artış, irritabilite, huzursuzluk, sinirlilik, gerilme reflekslerinin reaksiyon zamanında azalma görülür. Đskelet kasına giden gama deşarjı arttığı için tremor oluşur. Ayrıca reflekslerin reaksiyon zamanı (latans period) kısalır. Yorgunluğa rağmen uykusuzluk (sinaptik uyarılmada artma) oluşturur.

Endokrin sistemde etkileri

• Bez aktivitelerinde artış

• Dokuların hormon ihtiyacında artış

Üreme sisteminde etkileri

• Erkeklerde eksikliğinde libido kaybı, fazlalığında impotans

• Kadınlarda eksikliğinde menoraji, polimenore, amenore, fazlalığında oligo ve amenore meydana gelebilir.

Kalbe etkileri • Kalpte ve diğer dokularda adrenerjik reseptör sayı ve afinitesini arttırırlar.

• β blokerler ağır hipertiroidi (tirotoksikoz ve tiroid fırtınası) nöbetlerinin tedavisinde kullanılırlar

• Kalbteki adrenerjik reseptörlere ve direkt miyositler üzerine etkileri ile oluşur.

• Kalb debisi artar, atım sayısı ve atım volümü artar.

• Tirotoksik miyopati: Ağır ve uzun süreli hipertiroidilerde oluşur. Tiroid hormonları MHCz (Myozin ağır zinciri) gen ekspresyonunu etkiler ayrıca protein katabolizmasında artışa neden olabilir.

KH (Karbonhidrat) metabolizmasına etkileri

• Emilimi hızlandırır (kan glukozu hızlı ve çok yükselir)

DrTus.com


111

111

Kolesterol metabolizmasına etkisi

• Kan kolesterolü azalır (LDL reseptör yapımı artımına bağlı olarak)

KALSĐYUM VE FOSFAT METABOLĐZMASI

Kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesinde başlıca 3 hormon görev alır.

• Parathormon

• D vit

• Kalsitonin

Plazmada Đyonize Ca++

miktarını etkileyen bazı durumlar

• Plazma protein konsantrasyonlarında değişiklik (iyonize form etkilenmez)

• Anyon konsantras yonlarında değişiklik

• Asit-baz anormallikleri

Kalsiyum ve fosfatın absorbsiyonu • Günlük ortalam 1000 mg Ca++ dietle alınır. Bunun %35’i barsaklardan (D vit) emilir. Barsak salgıları ile

de 250 mg barsağa geri atılır. Böylece alınanın %90’ı feçesle atılmış olur.

• Fosfat barsaklardan kolay emilir. Ca++ ile birleşerek atılan bölüm hariç besinle alınanın tamamı emilir.

Kalsiyum ve fosfatın atılması • Alınan kalsiyumun yaklaşık %10’u idrarla atılır (100 mg).

DrTus.com


112

112

• Fosfatın böbrekten atılması taşma mekanizması ile tanımlanır. Plazma konsantrasyonu 1 mmol/l’nin altında olduğunda GFR’deki fosfatın tümü emilir. (parathormon ile atılan miktar arttırılabilir)

Hipokalsemi

• Plazma Ca konsantrasyonunun düşmesidir.

• Nöron membranlarında Na geçişinde artma sonucu uyarılabilirlik artar.

• Hiperrefleksi, tetanik kasılmalar görülür (karpopedal spazm %6 mg/dl nin altına indiğinde ise Chvostek belirtisi ve Trousseau belirtisi)

• Konvülziyonlar

• Kalpte dilatasyon (%4 mg/dl azalır)

• Koma

• Ölüm

Hiperkalsemi

1. 12 mg/dl etkiler başlar 15’te belirginleşir, 17mg/dl’de Kalsiyum çökmeleri başlar.

2. MSS’de depresyon, refleks aktivite yavaşlar.

3. QT aralığı kısalır.

4. Konstipasyon ve iştahsızlık 5. Poliüri ve polidipsi

PARATHORMON (PTH)

Paratiroid bezinde 2 tip hücre vardır 1. Esas hücreler (Parathormonun yapıldığı hücrelerdir)

2. Oksifil hücreler

Salgının düzenlenmesi

• Salgı plazma Ca++ konsantrasyonu ile düzenlenir.

Salgı mekanizması • Esas hücrelerin membranında Ca++ sensorleri bulunur. Bu sensorler Ca++’daki düşmeyi algılarlar ve

Gs ve adenilat siklaz ile eşleşmişlerdir. Ekstraselüler Ca++‘un düşmesi adenilat siklazı aktive eder ve cAMP artar. cAMP’nin artışı veziküllerin ekzositozunu arttırır.

• D vitamini PTH yapımını azaltır.

• Artan plazma fosfatı, Ca++ artışını ve D vit, oluşumunu inhibe ederek PTH salgısını uyarır.

• Magnezyum: Ca++ benzer fakat biraz daha az etkilidir. Hipomagnezemi PTH salınımını arttırırken hipermagnezemi PTH salınımını azaltır. Ancak reseptör düzeyinde parathormon etkisi için Magnezyum gereklidir. Magnezyum yoksa Parathormon hücresel düzeyde etkisiz kalır.

DrTus.com


113

113

Etkileri

• Hedef organları kemik ve böbrektir. Barsağa etkisi D vit. sentezini uyararak olur.

• Kemik rezorpsiyonu (Ca ve fosfat salınımı) ve yeni kemik oluşumunu arttırır. Fizyolojik düzeylerde kemik oluşumu etkisi baskındır. (Parathormon reseptörleri osteoblastlar üzerinde bulunmaktadır)

• Osteoklast sayısını arttırır. Osteoklastik kollagenaz aktivitesini ve lizozomal hidrolaz salınımını arttırır. Kemiğin organik matriksi yıkılır, idrar hidroksiprolin ve hidroksilizin atılımı artar.

• Böbrekte 1α hidroksilazı aktive eder. En hızlı etkisidir. Bu nedenle aktif D vitamini yapımını arttırmaktadır.

• Özellikle proksimal tüplerde fosfat, Na ve bikarbonat, aminoasit geri emilimini önler, cAMP atılımını arttırır. Distal tüpler ve toplayıcı kanallarda ise Ca geri emilimi olur.

• Barsakta D3 vitamini aracılığıyla Ca ve fosfat emilimini arttırır.

PARATHORMONUN FĐZYOPATOLOJĐSĐ

Primer hiperparatiroidizm

Toplumda hiperkalseminin en sık nedeni paratiriod adenomlarıdır. Hiperkalsemi çoğunlukla asemptomatik olarak seyir gösterir.

Sekonder hiperparatiroidizm

Kronik renal yetmezlikli hastalarda böbrekte aktif D vitamini yapımı olmadığı için plazma kalsiyumları azalır. Fosfatın tek atılım yolu taşma mekanizması ile böbreklerdir. KBY’li hastalarda fosfat atılamadığı için hiperfosfatemi mevcuttur. Bu da plazma kalsiyumunun düşmesini daha da arttırmaktadır. Plazma kalsiyumunu yükseltmek için paratiroid bezi aktive olur. Sonuç olarak sekonder hiperparatiroidi gelişir.

DrTus.com


114

114

Pseudohipoparatiroidzm (Albright’ın herediter distrofisi)

Parathormon reseptörlerinin konjenital olarak defektli olmasıdır. Parathormon plazmada yüksektir. Ancak hücresel düzeyde etkisizdir.

Pseudohipoparatiroidzm özellikleri 1. Hipokalsemi

2. Hiperfosfatemi

3. Kısa boy

4. Kısa boyun

5. Şişmanlık

6. Derialtında kalsifikasyonlar

7. Metekarp ve metatarslarda kısalık

DrTus.com


115

115

Kalsitonin

1. Tiroid bezi C hücrelerinden salgılanır.

2. 32 aa’li düz bir peptiddir.

3. Preprohormon → prohormon → kalsitonin

4. Sekresyon veziküllerinde depolanır.

5. Yarı ömrü 10 dakikadır.

6. Kan Ca kons artar salınımını stimüle eder.

Salgıyı uyaran diğer ajanlar • Adrenerjik agonistler

• Dopamin

• Östrojenler

• Gastrin, CCK, Glukagon, sekretin

Kalsitonin Etkisi kan Ca++ ve fosfat düzeyini düşürmektir:

1. Hızlı etki, osteoklastik aktiviteyi azaltır.

2. Osteoklast oluşumunu azaltır.

3. Santral sinir sisteminde ağrı kesici etkinliği vardır.

D VĐTAMĐNĐ

D vitamininin etkileri

1. Barsaklarda:

Kalsiyum ve fosfatın barsaklardan emilimini, Ca++ üzerine olan etkisini calbindin D-28K yapımını arttırarak oluşur.

2. Böbrekler:

• Kalsiyum ve fosfatın geri emilimini artar.

3. Kemik

Fizyolojik etkisi osteoblastik aktiviteyi arttırmaktadır. Ancak farmakolojik dozlarda osteoklasik aktiviteyi ve kemik rezorpsiyonunu artar, bu durum kemiğin yeniden modellenmesini sağlar. Bu olaya remodelling denmektedir. Sonuç olarak her zaman kemik yıkımını kemik yapımı takip eder.

DrTus.com


116

116

Sentezinin düzenlenmesi • D vit oluşumu (1α - hidroksilaz) plazma Ca++ ve fosfat düzeyleri tarafından geri bildirim tarzında

düzenlenir.

• 1α - hidroksilaz oluşumunu PTH kolaylaştırır.

• Plazma fosfatının azalması durumunda D vitamini oluşumu artar. Plazma fosfat düzeylerindeki artma ise 1 α - hidroksilaz’ı doğrudan inhibe ederek, aktif D-vitamini oluşumunu azaltır.

• Fazla D vitamini oluştuğunda, D vit. sentezi 24,25 dihidroksi kolekalsiferol olarak yapılır. 24,25 dihidroksi kolekalsiferolün etki gücü, 1,25 kolekalsiferolden düşüktür.

• Prolaktin 1α hidroksilaz etkinliğini arttırır.

• Östrojen protein sentezini arttırır.Bu nedenle kalbindin sentezini artar. Sonuç olarak D-vitamini etkilerini potansiyelize eder.

• Hipertiroidizm D vitamini yıkımı arttırır, osteoporoz insidansını arttırır.

• Metabolik asidoz D vit oluşumunu baskılar.

• Büyüme hormonu, hCS, kalsitonin D vitamini oluşumunu uyarır.

VÜCUT SIVILARI VE RENAL FĐZYOLOJĐ

VÜCUT SIVILARININ ÖLÇÜMÜ • Vücut sıvılarının ölçümünde indikatör dilüsyonu metodu kullanılır. Burada verilen madde konsantrasyonu,

vücutta indikatör dağıldıktan sonra kanda ölçülen konsantrasyona bölünür.

• Bu amaçla kullanılacak indikatör vücut bileşimleri ile interaksiyona girmemeli, buharlaşmamalı, homojen dağılmalı ve metabolize olmamalıdır. Verilen maddenin buharlaşması, metabolize olması yada idrarla atılması ölçüm sonucunu değiştirir.

• Toplam vücut sıvısı ölçümünde antipirin, döteryum oksit ve alkol kullanılabilir.

• Ekstraselüler sıvı ölçümünde rafinoz, mannitol, inülin gibi sakkaridler ya da tiyosülfat, tiyosiyonat, klor ve brom gibi radyonüklidler kullanılabilir.

• Plazma volümü ölçümünde evans mavisi (T-1824) (Albumine bağlı taşınır), radyoaktif işaretli albümin, gamaglobulin, fibrinojen kullanılır. Bu maddeler damardan dışarı çıkmaz ve eritrositte alınmazlar.

DrTus.com


117

117

• Kan volümü demir, krom yada fosfor izotopları ile ölçülebilir. Bunlar eritrositlere geçtiğinden kan volümünü verir. Buradan plazma volümü hesaplanabilir.

• Đnterstisiyel sıvı volümü direk ölçülemez, ekstraselüler sıvıdan plazma volümü çıkarılarak hesaplanır.

• Đntraselüler sıvı volümü direk ölçülemez. Toplam vücut sıvısından ekstraselüler sıvı çıkarılarak bulunur.

BÖBREKLER

Böbreğin görevleri-1

• Metabolizma sonucu meydana gelen artıkları ve zaralı maddeleri boşaltma

• Su ve plazma volümünü düzenleme

• Elektrolit dengesini düzenleme

• Plazmanın osmotik basıncını düzenleme

• Az miktarda detoksifikasyon (benzoik asit)

• Đç salgı bezi olarak görev yaparlar

- Renin (→ anjiotensin): Jukstaglomeruler hücre tarafından yapılır.

- Eritropoetin: Tubuller çevresindeki interstisyel hücrelerde yapılan ve hipokside ilk artan glikoprotein yapılı hormondur.

- Bradikinin

- Prostaglandinler

• Asit baz dengesini düzenlemede görev alırlar.

• Serbest asit boşaltımı

• Na ve bikarbonat geri emilimi

• Primer ve sekonder fosfatlar arasındaki oranı değiştirme

• Amonyak sentezi

• Hidrojen ve potasyum iyonu boşaltımı

Böbreğin en küçük fonksiyonel birimine nefron denir. Her bir nefron, malpighi korpuskülü ile böbrek tüplerinden oluşur.

Malpighi korpüskülüde glomerül adı verilen kılcal damar yumağı ile bunu saran Bowman kapsülü adı verilen bir kapsülden oluşur. Görevi glomerüler filtrasyon yapmaktır.

Yerleşimine göre nefronlar: Juxtamedüller nefronlar (Tüm nefronların %15 ini oluştururlar.) Malpighi korpuskülü juxtamedüller alana yerleşmiştir. proksimal ve distal tüpler kortekste yerleştiği halde uzun Henle kulpları medullanın derinliklerine kadar uzanır. Efferent arteriol özel bir kapiller ağ olan vasa rektayı oluşturur. Medullanın derinliklerine doğru gidildikçe ozmolarite artar. Jukstamedullar nefronun henle kulpu çok uzun olduğundan, medullanın derinliklerine dek uzanır. Böylece henle kulpunun inen kısmından su emilimi kolaylaşır. Đdrarın konsantre edildiği ana nefron bu nedenle jukstamedullar nefrondur.

DrTus.com


118

118

Bu tip nefronları tutan hastalıklarda idrar konsantre edilemez ve poliüri yaşanmaktadır. Fokal Segmenatal Glomerulosklerozis bu tip nefronları tutan bir hastalıktır. FSGS’nin en sık sebebi idiyopatik olmakla birlikte, diğer sebepleri HIV, eroin kullanımı ve Vezikoüreteral Reflüdür.

Kortikal nefronlar. Kortikal alanda yerleşimlidirler, henle kulbu kısadır. Tüm tüpler peritübüler kapiller ağ ile çevrilidir.

BÖBREK KAN AKIMININ ÖZELLĐKLERĐ

1. Böbreklerden dakikada 1200-1300ml civarında kan geçer. Böbrekler vücut ağırlığının % 0,4’ünü oluşturmasına rağmen kalb debisinin %21’ini kullanır.

2. A-V oksijen farkı böbreklerde diğer dokulardan daha düşüktür. (1,5ml/100ml)

3. Böbrek kan akımı değişse bile A-V oksijen farkı diğer dokularda görüldüğü gibi bir değişme göstermez.

4. Böbreğe gelen kanın %85’i kortekse, %15’i juxta- medüller dolaşıma geçer.

5. Glomerül kılcal damar ağı 2 arter arasında oluşmuştur

6. Glomerülde hidrostatik basınç diğer kılcal damar ağlarına göre çok yüksektir.

Nedenleri:

a. Afferent arteriolün çapı, efferent arteriolün çapından büyüktür.

b. Renal arter direkt aortadan çıkar, kısa ve kalındır.

7. Glomerüler permiabilite diğer kapiller sistemlerden çok daha yüksektir.

8. Böbreklerde 2 farklı yapıda kılcal damar dolaşımı vardır.

a. Glomerül kılcal damar dolaşımı

b. Peritübüler kılcal dolaşım (portal özellikler gösterir)

DrTus.com


119

119

BÖBREK KAN AKIMI

Böbrek kan dolaşımı otonomiye sahiptir.

Böbrek arter basıncı 80-170 mmHg sınırları arasında değişirken, böbrek kan akımı ve GFR’yi sabit tutacak otoregülasyona sahiptir

Böbrek lenf dolaşımı

• Kortekste 2 adet lenfatik pleksus olduğu halde medullada bulunmaz.

Böbreğin sinirleri

• Torakal 4- lumbal 2 arasındaki segmentlerden (öz. T10-T12) çıkan sempatik lifler splanknik sinirler içinde böbreğe ulaşır. Sinirsizleştirlmiş böbrek normal fonksiyonlarına devam eder (transplantasyon)

• Bütün böbrek damarları sempatik liflerden zengindir. Sempatik aktivasyon böbrek kan akımı ve GFR’yi azaltır.

Böbrek Fonksiyonları 3 Başlıkta Đncelenir

• Glomerüler filtrasyon

• Tübüler geri emilim

• Tübüler sekresyon

DrTus.com


120

120

FĐLTRASYON MEMBRANI • Glomerül kapiller membranı 3 kattan oluşur. Maddelerin bu katlardan filtre olabilirliğini elektrik yükleri ve

büyüklükleri belirler.

• Kapiller endotel (160A° à molekülleri geçirmez)

• Bazal membran (110A° à molekülleri geçirmez)

• Bowman epitel hücreleri (podositler) (70A° à molekülleri geçirmez)

• Glomerüler kapiller membran, diğer kapillerlerden yüzlerce kat (300-600) daha geçirgendir.

• Glomerül kapiller membranın temel bariyeri bazal membrandır. Bazal membrandaki Glukozaminoglikanlar güçlü (-) tir. Özellikle Heparan Sülfat elektronegativiteyi sağlmada önemli gören üstlenir. GAG ları podositler sentez etmektedirler. Bu olay proteinlerin geçişini engeller ve negatif yüklü maddelerin, nötral ve + yüklü olanlardan daha zor geçmesini sağlar. Nefrotik sendrom ve Diabetik Nefropatide bu negatif yük bozulmaktadır.

• Glomerüler filtratın bileşimi şekilli elemanlar ve proteinler hariç plazmaya benzer.

• Glomerüler filtrasyonu oluşturan temel güç kanın hidrostatik basıncıdır. Aort basıncı 40-50 mmHg’ya düşürüldüğünde idrar oluşumu durur.

• Normal bir erişkinde dakikada oluşan glomerüler filtrat miktarı 125 ml’dir.

DrTus.com


121

121

GLOMERÜLER FĐLTRASYON HIZINI (GFR) BELĐRLEYEN FAKTÖRLER

• GFR: Kf x Net filtrasyon basıncı

Kf: glomerül kapiller sabitesi

• Net Filtrasyon P: Plazma Hidrostatik P – ( Filtrat Hidr. P + Plazma Onkotik P)

• Teorik olarak Kf değişiklikleri GFR’yi değiştirir. Fakat Kf sabitdir. Fizyolojik koşullarda Kf önemli boyutlarda değişmez. Nefrotik sendromda, DM, amiloidozda artar.

• Bowman kapsülünde hidrostatik basınç artması GFR’yi azaltır. Basınç artışı sadece idrar yolları tıkanıklığı ile ilişkili olarak patolojik koşullarda görülür.

• Glomerüler hidrostatik basınç değişiklikleri GFR’nin düzenlenmesinde temel rol oynar.

GLOMERÜLER HĐDROSTATĐK BASINÇ 1. Arter basıncı

2. Afferent arteriol direnci: Özellikle afferent arteriol direncini Prostoglandin E belirlemektedir. Hipovolemi durumlarında PGE1 artarak glomerule gelen kan akımını arttırmaktadır. NSAI ilaçlar PGE1 sentezini bloke ettiklerinden GFR 1 azaltarak hipervolemi meyli oluştururlar.

3. Efferent arteriol direnci ile değişir. Efferent arteriol direnci artarsa glomeruler hidrostatik basınç artar. Sonuç olarak GFR artar. Azalmış böbrek kan akımı durumlarında artan Anjiotensin II effrent arteriolde vazokonstrüksiyon yaparak GFR’yi düşmeye karşı korur.

GFR Hızını etkileyen faktörler:

1. Renal kan akımının değişmesi

2. Glomerüler kapiller hidrostatik basınç değişiklikleri

a. Sistemik kan basıncı değişiklikleri

b. Afferent yada efferent arteriolde vazokonstürüksiyon

3. Bowman kapsülünün hidrostatik basıncındaki değişiklikler

a. Uretral tıkanma

DrTus.com


122

122

b. Böbrek ödemi

4. Plazma proteinlerinin konsantrasyonlarındaki değişiklikler: dehidratasyon, hipoproteinemi

5. Kf değişiklikleri

a. Glomerüler kapiller permiabilite değişiklikleri

b. Efektif filtrasyon yüzeyindeki değişiklikler.

KAN AKIMI VE GFR’NĐN OTOREGÜLASYONU

Arter basıncındaki değişiklik iki nedenle idrar hacmini az etkiler: 1. GFR’nin otoregülasyonu

2. Tubulo-Glomerüler denge

GFR’nin otoregülasyonu

Tüm dokulardaki damar sistemlerinde görüldüğü gibi böbrektede miyojenik otoregülasyon bulunur. Fakat böbrekte buna ek ve bundan daha etkili mekanizmalarda vardır. Bunların en önemlisi tübüloglomerüler (makülodensa) geri bildirimdir.

Hipovolemi, Renal Arter Stenozu gibi filtrat miktarı azaltan durumlarda proksimal tubulden geçen filtratın hızı azalmaktadır. Bu nedenle proximal tubulden daha fazla sodyum ve su emilimi olur. Sonuçta distal tubule daha az NaCl ulaşır. Distal tubulün sodyum-klorür’e duyarlı kısmı olan macula densa (osmoreseptör içerir) bu değişikliği algılar ve renin salınımı için juxtaglomeruler hücreleri uyarır.

Yüksek protein dieti ve kan glikozu artışı GFR’yi arttırır.

DrTus.com


123

123

Renin-anjiotensin sistemi

Afferent arteriolün gerginliğinin azalması yani hipotansiyonda, makula densaya az sodyum gelmesinde renin salınımını artar. Renin karaciğerden yapılan anjiyotensinojen (hipertansiyonojen)’i anjiyotensin 1’e çevirir.

Daha sonra anjiyotensin konvertik enzim tarafından AT1 AT2 ye çevrilir. AT2 damar düz kasında kasılma oluşturur. Yani tansiyon yükseltilmeye çalışırılır. Ayrıca bir taraftanda böbrek üstü bezinin korteksinden aldesteron yapımını arttırır.

AT2’ nin bir kısmı aminopeptidazlar ile AT3’e çevrilir. AT3’ünde aldestron yapımını arttırıcı etkisi vardır. AT2 merkezi sinir sistemindeki etkisi su içme davranışını oluşturmaktadır.

Anjiotensin II’nin etkileri • Anjiotensin II dolaşımda hızla parçalanır bu yüzden dolaşımdaki yarı ömrü 1-2 dakikadır.

• Postgangliyonik sempatik nöronlara direkt etki ile NA salınımını kolaylaştırır

• Renal tübüler hücreler üzerine direkt etki ile Na emilimini arttırır.

• Barorefleksin duyarlılığını beyin üzerinden etkileyerek azaltır (Hipertansif etki potansiyalize olur)

• Beyin üzerinden su alımını arttırıcı ve ACTH ve ADH salınımını arttırırcı etkileri vardır.

Hipertansiyon Hipertansiyonun en sık sebebi esansiyeldir. Esansiyel Hipertansiyonlu hastalarda böbrekten sodyum atılımı bozulmuştur. Yani hastaların büyük bir kısmı hipervolemiktir.

Bu nedenle tedavi olarak mutlaka sodyum ve su atılımını sağlayacak ilaç kombinasyonları uygulanmalıdır (diüretik, ACE inhibitörleri, beta blokerleri). Bu 3 ilacın günümüzde Hipertansiyon tedavisinde yaşamı uzattığı kanıtlanmıştır.

Alfa bloker, Ca kanal blokerler, Đmidazol reseptör agonisti gibi ilaçlar periferik vazodilatasyon oluşturmakta ve RAAS sistemini devreye soktukları için anti-hipertansif etkileri süprese olmaktadır.

TUBÜLER FONKSĐYON

Su geri emilimi ve idrarın dilusyon konsantrasyon mekanizması:

• Glomerüler ultrafiltratın % 60-70’ı Na ve glukozun aktif geri emilimine eşlik ederek pasif olarak emilir (izoosmatik)

• Distal ve kollektör tübler suya geçirgen değildirler. ADH ile geçirgen hale gelirler. Bu alanda su geri emilimi

DrTus.com


124

124

ADH etkisi ile ihtiyaca gore ayarlanırç (an izoosmatik)

• Su geri emilim teorileri 2 başlıkta incelenmektedir:

1. Zıt akımlı osmotic çoğaltıcı ve zıt akım değiştiricisi

2. Akuaporinler

• Akuaporin 1: Proksimal tüplerde oluşan basit sızmadan sorumludurlar

• Akuaporin 2: Toplayıcı kanallarda bulunur ve etkisi ADH ile modifiye edilir.

• Akuaporin 3: Toplayıcı kanallarda tespit edilmiştir. Üre ve gliserol taşınmasını kolaylaştırır.

• Akuaporin 4: Beyinde bulunur.

• Akuaporin 5: Tükrük, göz yaşı bezi ve solunum sisteminde bulunduğu gösterilmiştir.

ADH (Vazopressin)

• Temel olarak supraoptik çekirdekte ve bir miktarda paraventriküler çekirdekte sentezlenir.

• VIA, VIB (3) ve V2 olmak üzere en az 3 tip reseptörü vardır.

• Ortalama yarı ömrü 18 dakikadır.

• V 1’ler fosfotidil inositolü parçalayarak hücre içi Ca miktarını arttırarak etkilerini oluşturur.

• V1A reseptörleri damar düz kasını kasıcı etkiyi oluşturur. Ayrıca MSS’de nörotransmiter olarak bulunur ve KC de glikojenolize neden olur.

• V1B (V3) reseptörlerinin ACTH salınımına aracılık ettiği düşünülmektedir.

• V2 Gs protein üzerinden cAMP düzeylerini arttırarak etkili olur.

• V2 reseptör etkinliği akuaporin 2’nin toplayıcı kanal hücrelerinin membranına yerleşmesine dolayısı ile suyun geri emilmesine neden olur.

ADH salınımını arttıranlar • Plazma efektif osmotik basıncının artması

• Hücre dışı sıvı hacminin azalması

• Kan hacminin azalması

• Kan basıncının düşmesi

• Ağrı, heyecan, stres, egzersiz

• Bulantı, kusma

• Ayakta durma

• Morfin, nikotin, siklofosfamit, Vinka alkaloidleri (Vinkristin, vinblastin)

• Klofibrat, karbamazepin, Klorpropamid

• Anjiotensin II

ADH salınımını azaltanlar • Plazma efektif osmotik basıncının azalması

• Hücre dışı sıvı hacminin artması

• Alkol

• Klonidin

• Haloperidol

SERBEST SU KLĐRENSĐ

Seyreltik veya derişik idrarla dışarı atılan suyun kaybına veya kazancını miktar olarak ölçmede hesaplanır.

SSK=Đdrar hacmi - [Đdrar osmol x Đdrar hacmi] / Plazma osmol

ZIT AKIMLI OSMOTIK ÇOĞALTICI VE ZIT AKIM DEĞIŞTĐRĐCĐSĐ

Renal medullada henle kulpu ve vasa rekta arası akım zıt yönlerde olmaktadır. Zıt akım sayesinde moleküllerin rölatif kinetik enerijileri artar ve suyun emilimi hızlanır. Vasa rektanın en önemli görevi emilen suyun uzaklaştırılması ve medullaya solüd taşınımı ile meduller hipertonisitenin devamlılığının

DrTus.com


125

125

sürdürülmesidir. Medullar hipertonisitenin sağlanmasıyla su, henle kulpunun inen kolundan kolaylıkla reabsorbe edilir.

Renal medullanın konsantre olmasına katkıda bulunan faktörler • Henle kıvrımının çıkan kolunun kalım kısmından Na, K, Cl taşınması

• Toplayıcı kanallardan interstisyuma iyonların aktif taşınması

• Medullaya ürenin pasif difüzyonu

• Medullaya üreye oranla daha az su difüze olması

• Özel bir damar sistemine sahip olması (vasa recta)

BÖBREKLERDEN GERĐ EMĐLEN MADDELER VE EMĐLĐM YOLLARI

Na+ geri emilimi

Aktif transportla geri emilir. Aldosteron hormonu etkilidir.

GFR’de günlük 25 g Na bulunur. Günlük idrarda 4-6 g atılır. Emilen sodyumun %67’si proksimal tübülde aktif olarak, %25’i henle çıkan kalın kısmından, kalan %8’i ise distal tübülde emilir. Tüp lümeninden kana net Na emilimi en az 3 basamakta gerçekleşir;

1. Sodyum Na-K ATP’az aracılığı ile konsantrasyon ve elektriksel farka zıt yönde taşınır.

2. Oluşturulan konsantrasyon farkı ile difüzyon oluşur.

3. Na, su ve diğer maddeler, hidrostatik ve kolloid osmotik basınç farklarının yönlendirdiği pasif bir hareketle peritübüler kapiller içine geri emilir.

Aldosteron

Na+ emilimi üzerine etkili olan temel hormondur. Distal tübül ve toplayıcı kanallardaki esas hücreler üzerine etkiyerek Na-K ATP’az stimülasyonu yapar. Na tutulur, K atılır. Diğer adrenal kortikal hormonlarda daha düşük aktiviteyle benzer etkiye sahiptirler.

Atrial natriüretik peptid (Atriopeptin)

Plazma hacmi artınca atriumlardan salınır. Afferent arteriolde dilatasyon yaparak GFR’yi arttirir. Tubül bazal membranındaki Na-K ATP-az pompasını inhibe ederek, distal tubül distal kısmında ve kollektör tüpte natriüretik etki oluşturmaktadır. Böbrekten salgılanan ürodilatin ve BNP’de aynı etkiyi gösterir.

Dopamin proksimal tüpte aynı pompayı inhibe ederek natriüretik etki oluşturmaktadır.

DrTus.com


126

126

K+ geri emilimi

Potasyum %67 proksimal, %20 henle çıkan kalın, geri kalan kısmı ise distal tüplerde geri emilir. Proksimal tüplerde aktif geri emilir. Distal tüplerden sekrete edilebilir. Potasyum tüplerden hem geri emilip hem de sekrete edilen tek iyondur. Potasyumun tübe sekresyonu aldesteron bağımlıdır. Diyette potasyum alımı arttığında kan potasyumu yükselir. Potasyum, sürrenal korteksin zona glomeruloza hücresine girerek bu hücreyi depolarize eder. Sonuç olarak aldesteron sentezi artar. Böylelikle potasyum atılımı artmış olur.

Asit baz dengeside potasyum sekresyonuna etkilidir. Asidozda, kompanzasyon için hidrojen iyonu hücrelere girer. Buna karşılık potasyum hücre dışına çıkar. Bu nedenle intrasellüer potasyum azaldığı için potasyum sekresyonu azalır. Alkalozda ise kanda hidrojen konsantrasyonu azalmıştır. Buna bağlı olarak hidrojen iyonu hücrelerden kana çıkar. Hidrojen iyonu kana çıktığında, potasyum iyonu hücreye girer. Böylelikle hücre içi potasyum artar. Böylelikle potasyum sekresyonu artar.

Đnsülin sodyum potasyum ATPaz pompasını aktive ederek potasyumun hücrelere girmesini sağlar. Bu nedenle tip I diyabetli hastalarda insülin olmadığı için potasyum kanda yüksektir (Hiperkalemi).

DrTus.com


127

127

Üre, fosfat, kalsiyum ve magnezyumun renal regulasyonu

• Üre, filtre olan ürenin %50’si proksimal tübülden pasif olarak reabsorbe edilir.

- Distal tübül ve kortikal, dış medüller toplayıcı kanallar üreye geçirgen değildir; bu yüzden bu segmentlerde üre reabsorbsiyonu olmaz.

- Đç medüller toplayıcı kanalların üreye permeabilitesi ADH ile arttırır.

• Fosfat, filtre olan fosfatın %85’i proksimal tübülde Na+ fosfat kontrasportuyla reabsorbe olur.

- Paratiroid hormon (PTH) adenilat siklazı aktive ederek cAMP üzerinden proksimal tübülde fosfat reabsorbsiyonunu inhibe eder.

- Fosfatüriye neden olur ve üriner cAMPyi arttırır.

• Kalsiyum, plazma kalsiyumunun %60’ı glomeruler kapillerden filtre olur.

- Proksimal tübülden %67 ve henlenin çıkan kolunun kalın kısmından %25 reabsorbe edilir. %8 ise distal tübülden reabsorbe edilir.

- Parathormon, distal tübülde adenilat siklaz aktivasyonunu yaparak renal Ca+2 reabsorbsiyonunu artırır.

- Tiazid diüretikler distal tübülde Ca+2 reabsorbsiyonunu artırdıkları için Ca+2 atılımını azaltırlar.

• Magnezyum, proksimal tübülde %30, henlerin çıkan kolunun kalın kısmında %60 ve distal tübülde %5 reabsorbe olur.

- Henle çıkan kalın koldan Mg+2 ve Ca+2 reabsorbsiyonu için kompetisyona girer, bu yüzden hiperkalsemi Mg+2 atılımını artırır. Aynı şekilde hipermagnezemi de Ca+2 atılımını artırır.

DrTus.com


128

128

Glukoz ve aminoasitler Proksimal tüplerden sekonder aktif transportla

• Üre= pasif difuzyonla geri emilir.

Böbrek klirens testleri Herhangi bir plazma maddesinin klirensi deyince “bir dakikada idrarla çıkarılan o madde miktarını içeren santimetre küp cinsinden plazma volümü” anlaşılır. Başka bir deyimle bir dakikada o maddeden temizlenen plazma miktarıdır.

C= (U x V) / P

U: Maddenin idrar konsantrasyonu

V: Günlük idrar volümü

P: Maddenin plazma konsantrasyonu

Đnülin bir boya maddesidir. Fakat vücuda toksik değildir, vücutta metabolize olmaz, proteinlerle yada başka yapılara bağlanmaz, glomerüler filtrasyonla serbestçe ultrafiltrasyona uğradığı halde tübüler işleme (reabsorbisyon ve sekresyon) uğramaz. Bu özelliklerinden dolayı inülin klirensi glomerüler filtrasyona eşittir.

Đnülin klirensi bu nedenle glomerüler filtrasyonu (125 cc/dk) gösterir. Ancak inülin barsak yolundan emilmediği için sadece intravenöz yolla hastaya verilebilir. Bu nedenle kullanımı pratik değildir. Laboratuvarda böbrek fonksiyonu değerlendirmek için daha pratik olan kreatinin kullanılır. Kreatinin, kasta bulunan kreatinden spontan olarak oluşan bir maddedir. 125 cc/dk glomerüler filtrasyona uğrar. Ayrıca 10-20 cc/dk distal tübülden sekrete edilir. Bu nedenle kreatinin klirensi inülin klirensinden büyüktür.

Diodrast ve PAH klirensleride böbrak plazma ve kan akımını gösterirler. PAH hem tam olarak glomeruler filtrasyona uğrar. Hem de tam olarak tüplere sekrete edildiği için, PAH klirensi renal plazma akımını gösterir.

DrTus.com


129

129

TUBÜLER FĐZYOLOJĐ VE FĐZYOPATOLOJĐ

Böbrek dakikada kardiyak debinin yüzde 25’ini almaktadır. Bu yaklaşık olarak 1250 cc’ye tekabül eder, 1250 cc’nin bizi ilgilendiren kısmı plazmadır. Bilindiği gibi kan volumünün % 60’ ını plazma oluşturmaktadır. 1250 x % 60 = 750 cc.

Dakikada böbreğe gelen plazma miktarı 750 cc’dir. 750 cc’nin 5 te 1 i glomerüler bazal membranı geçer. Sonuç olarak dakikada oluşan filtrat 120-150 cc’dir. (GFR)

PROKSĐMAL TUBÜL Bowman kapsülüne gelen idrar buradan proximal tubullere geçer. Burada sodyum, glikoz, fosfat, aminoasitler, bikarbonat emilime uğrar. Glikoz ve aminoasitlerin emilimi sodyum bağımlı kotransportla olmaktadır. Potasyum ise aktif olarak emilmektedir.

Proksimal tubülün tüm işlevlerinin bozulduğu hastalık Fanconi sendromudur. Bu hastalarda aminoasitüri, bikarbonatüri, fosfatüri, glikozüri bulunmaktadır. Hastalar yoğun bikarbonat kaybı yaşadıklarından metabolik asidozları mevcuttur. Ayrıca bikarbonat kaybı olması nedeniyle filtrattan kana klor geçişi olmaktadır.

Distal tubule yoğun olarak bikarbonat ulaşması nedeniyle distal tubullerin lümen içi elektronegatifliği artar. Sonuç olarak hastalarda distal tubül lümenine yoğun potasyum kaybı oluşur. Proksimal RTA (Fanconi)’lı hastalarda distal tubul fonksiyonu normal olması nedeniyle zaman içinde distal tubullerden hidrojen atılımı arttırılır. Böylelikle asidoz ılımlı olarak hafifletilir. Đdrarda ılımlı nötr (5,5-6) olmaya başlar.

Proximal RTA‘lı hastada kaz gazı hiperkloremik, hipopotasemik, metabolik asidozdur. (Anyon Gap normal)

Bikarbonat emilimi şöyle gerçekleşir: Proximal tubul hücresinde CO2 ve H2O birleşerek H2CO3 oluşur. Daha sonra H2CO3, H+ ve HCO3‘ iyonize olur. Bundan sonraki aşamada H+ iyonu proximal epitel hücresinin yüzeyinde bulunan sodyum-hidrojen kotransporteri ile sodyum içeri alınırken hidrojen iyonu dışarı atılmış olur.

Tubül lümeni içerisinde hidrojen bikarbonatı bağlar ve karbonik asit oluşur. Karbonik asit suya ve karbondioksite dönüşür. Karbondioksit gazı membranlardan çok kolay geçebilen bir gaz olduğu için tubül hücresine difüze olmaktadır. Sonuç olarak bikarbonat emilmiş olur.

Karbonik anhidraz konjenital eksikliğinde (Proksimal RTA) ve asetozolamid alımında bikarbonat emilimi olmaz.

Proksimal tüpte, glikoz emilimi sodyuma bağlı olmaktadır. Emilen glikoz GLUT 2 aracılığıyla tubül hücresinin bazal membranından kana geçmektedir. Florizin maddesi glikozla yarışmaya girerek emilimini engeller.

Amonyak tampon Mekanizması: Glutamin aminoasiti glutamat ve NH3 ‘e parçalanır. NH3, hidrojen iyonu ile birleşerek NH4+ oluşturulur. Bu sentez henlenin inen kolu hariç diğer tüm tübüllerde yapılır. Sentezin çoğu proksimal tübülde olur. NH4+ iyonu lümeni sekrete edilir. Böylelikle asit yük atılmış olur.

Proksimal tübülde ayrıca anjiotensin 2’ye bağımlı olarak sodyum emilimi olmaktadır. Proksimal tübülde sodyum geri emilimi bloke eden hormon dopamindir. Dopamin bu nedenle natriüretik etki oluşturur.

Proximal tubülde elementlerle beraber su da emildiği için, idrar ozmolaritesi değişmez yani 280-285 mosm/ L (izoosmotik) olarak kalır.

DrTus.com


130

130

DrTus.com


131

131

HENLE KULPU ĐNEN ĐNCE KISMI

Daha sonra filtrat henle kulpunun inen kısmına gelir. Burada sadece su emilimi yapılmaktadır. Bu kısmın iyon geçirgenliği yoktur. Su emildiği için idrar bu kısımda konsantre olur. Henle kulpunun inen suyun emilmesi için tubül çevresindeki (medulla) sıvıların hipertonik olması gerekmektedir. Hipertonisiteyi sağlayan etmenler üre ve vaza rekta, çıkan henle kulpundan Na, K, Cl emilimidir. Vaza rekta efferent arteriolün özel adıdır. Hipertonisitenin sağlanmasında görevli üre toplayıcı tubüllerden ADH (Antidiüretik hormon) etkisiyle aquaporine 3 aracılıklı intersiyel sıvıya dahil edilmektedir.

HENLE KULPU ÇIKAN KALIN KISMI

Çıkan henle kulpunda sodyum – potasyum – klor pompası bulunmaktadır.

Tubülün bu kısmında yanlızca iyon emilimi olmakta, su emilimi olmamaktadır. Bu nedenle henle kulpunun çıkan kısmından yukarı çıkıldıkça filtrat osmolaritesi azalmaktadır. Na-K-2Cl pompası tubulün bu kısmındadır. Loop diüretiklerinin etki ettiği pompa bu pompadır. Tubülün bu kısmında kalsiyumun % 30 - 40’ lık kısmı da

DrTus.com


132

132

emilmektedir.

Henle kulpunun çıkan kısmında bulunan Na-K-2Cl pompasının genetik olarak bozul olduğu hastalık Bartter sendromudur. Bartter sendromlu hastalar furosemid almış çocuk gibi düşünülebilir. Bu hastalarda sodyum, potasyum, klor düşüktür. Hastalarda hipovolemi mevcuttur. Bu nedenle renin-anjiotensin-Aldesteron sistemi hiperaktiftir. Hastaların renin üretimi yapan organı yani juxtaglomeruler aparati hiperplaziktir.

Hatırlanacağı gibi JGA’den renin salınımı yapılırken, organizma tarafından bunu dengelemek için prostaglandin yapımıda artar. Bu nedenle Bartter sendromlu hastalarda reaktif olarak PGE ve PGI serisi artmıştır. PG lerin artması afferent arteriolü daha fazla dilate etmektedir. GFR artmakta diürez daha da artmaktadır. Tedavide kullanılan endometasine Prostoglandin yapımını bloke etmekte diürezi azaltmaktadır.

Henle kulpunun çıkan kalın kulpunun diğer önemli görevi magnezyum emilimidir (%60). Bu nedenle Loop diüretikleri magnezyum ve kalsiyumun henle çıkan kalın kısmından geri emilimini önlerler. Bu nedenle hipomagnezemi-hipokalsemi oluştururlar. Tamm Horsfall proteini de tubülün bu kısmında sentezlenir. Görevi idrarda antibakteriyel etki sağlamaktadır.

Ayrıca idrarda gördüğümüz hyalen silendirlerin oluşumunda görevlidir. Günlük idrarda atılan proteinlerin %60’ı Tamm Horsfall proteinidir.

DĐSTAL TUBÜL PROKSĐMAL KISMI

Bu bölümde sodyum-klor kotransporteri bulunur. Bu bölüm çıkan henle kalın kısmı gibi suya geçirgen değildir. Distal tubülun bu segmentine bu nedenle kortikal dilüsyon segmenti denir. Tiazid diüretikleri (klortiyazid, metalazon) Na+-Cl- kotransporterinı inhibe ederek, diüretik etki oluştururlar.

Distal tubülün diğer işlevi kalsiyum metabolizmasının regülasyonudur. Parathormon distal tubüldeki reseptörlerini etkileyerek kalsiyumun emilimini sağlamaktadır. Tiazid diüretikleri kalsiyum emilimini arttırarak, hipokalsiüri oluştururlar.

DrTus.com


133

133

DĐSTAL TUBÜL DĐSTAL KISMI VE KOLLEKTÖR TÜPLER

Anatomik ve fonksiyonel olarak distal tubülün distal kısmı ve kollektör tüpler aynı yapıdadır. Tubülün bu bölümünde sodyum reapsorbsiyonu yaparken ,potasyumu ve hidrojen sekrete edilir. Aynı zamanda sodyumla beraber su apsorbsiyonu yapılır.

Tubülün bu bölgesinde bulunan hücrelerin, bazal membranında bulunan sodyum potasyum pompası, aldesteron tarafından hızlandırılır. Böylelikle sodyum emilimi artar. Sodyum emildikçe, potasyum ve hidrojenin sekresyonu artar. Sodyum reabsorbsiyonu, potasyum tutucu diüretikler (Amilorid ve triamteren) tarafından inhibe edilir. Sodyum kanalları bloke edilince sodyum absorbe edilemediği için potasyum sekrete edilemez.

Ayrıca böbreğin bu bölgesinde ADH hormonu etki gösterir. ADH hormonu prinsipal hücre üzerinde etki göstererek, V2 reseptörü üzerinden cAMP miktarını arttırarak, aquaporin 2 aktive eder. Su reabsorbsiyonu aquaporin üzerinden gerçekleşir. ADH salınımının en önemli uyarını kan ozmolaritesinin artmasıdır. Ozmolaritede %1’lik bir artış bile hipotalamustaki ozmoreseptörleri aktive ederek ADH salınımını uyarır.

Fosfat Tampon Mekanizması: Bu tüp bölgesinin diğer görevi fosfat tampon sistemi ile, asit yüklerin atılmasıdır. Bu tüp bölgesi hidrojen sekresyonu yapar. Fosfat iki değerlik alabilen bir iyondur. HPO4(-2), hidrojen iyonu eklendiğinde HPO4 (-1) e dönüşmektedir. Böylece idrardaki asit yükler atılmış olmaktadır. (Fosfat tamponu) Bu sistem idrarda oldukça etkilidir. Bu yolla protein metabolizması ile oluşan fosforik ve sülfürik asit idrarla atılabilir.

Distal tubullerin fonsiyon bozukluğu olan Distal tubüller asidozda, hidrojenin atılımı bozuktur. Kan tablosu proximal asidozdaki gibidir. Distal RTA da hidrojen atılımı olmadığı için asidoz proximal RTA ya göre daha derindir. Distal RTA’lı çocuklarda uzun süren asidoz nedeniyle kemiklerde kalsiyum kaybı ve buna bağlı şiddedli osteomalazi olur. Kemiklerden çıkan kalsiyum böbrekte birikerek nefrokalsinozis ve nefrolitiazis oluşturabilir.

Lityum, adenilaz siklazın kofaktörü olan magnezyumun bağlanma bölgesine geçer. Bu nedenle adenilaz siklazı inhibe eder. ADH, böbrekte cAMP üzerinden su tutturur. Buna bağlı olarak lityum kullananlarda nefrojenik diyabetez insipitus oluşur.

DrTus.com


134

134

DrTus.com


135

135

ASĐT-BAZ DENGESĐ

Henderson-Hasselbach Denklemi:

Tamponlar: Karbonat, fosfat, protein, hemoglobin’dir. Tampon sistemlerin görevi organizmada meydana gelen asit veya baz değişikliklerini minumuma indirip, organizmayı fizyolojik pH içinde tutmaya çalışmaktır. Organizmada en önemli ve en büyük tampon sistemi plazmada buluna HCO3 tamponudur. Đdrarda bulunan tampon sistemi ise fosfat tampon sistemidir. Eritrositte bulunan tampon ise hemoglobindir.

Solunumsal asidoz ve alkalozda bozuk veya uygunsuz çalışan organ akciğerdir. Bu nedenle kompansasyonu böbrek üstlenir. Metabolik asidoz ve alkalozda bozuk veya uygunsuz çalışan organ böbreklerdir. Bu nedenle kompansayonu akciğer yapmaya çalışır. Örnek verilirse metabolik asidozda asit yükü azaltmak için Pco2 kanda azaltılmaya (hiperventilasyon) çalışılır. Respiratuar alkolazda ise alkali yükü azaltmak için böbrekten HCO3- atılımı artar.

ARTERYEL KAN GAZLARI pH: Normal kan pH’ı 7.38-7.42 arasıdır. Kan pH’ının 7.34’ten küçük olması dekompanse asidoz, 7.35-7.39 arasında olması kompanse asidoz, 7.41-7.45 arasında olması kompanse alkaloz ve 7.46’dan büyük olması dekompanse alkalozu gösterir.

pO2: Normalde arteryel kanda 95-100 mm Hg, venöz kanda 40 mm Hg

DrTus.com


136

136

pCO2: Normalde arteryel kanda 40 mm Hg, venöz kanda 46.5 mm Hg HCO3: Bikarbonat Normalde 22-26 mEq/L dir.

METABOLĐK ASĐDOZ Plazma bikarbonat düzeyindeki azalma ile birlikte hidrojen iyonu artışı ve pH düşüklüğü kriterleriyle belirlenen durumdur.

Sebepler: ABY, KBY, ishal, pankreas ve safra fistülleri, kusma, diabetes mellitus, hipoksi (KKY, anemi, sepsis), karaciğer yetmezliği, masif kan transfüzyonları, ilaçlar (karbonik anhidraz inhibitörleri, yüksek doz ASA)

Organizmada tüm sıvı bölüklerinde (plazma, stoplazma, BOS vb) katyon miktarı anyon miktarına eşittir. Yani net yük sıfırdır. Plazmada bulunan katyonlar sodyum, potasyum, magnezyum, kalsiyumdur. Plazmada bulunan anyonlar ise klor, bikarbonat, sülfat, fosfat,sitrat, amino asit …..vb. dir. Görüldüğü gibi bir çok anyonun biyokimyasal olarak ölçümü mümkün değildir. Bu nedenle katyonlarda, ölçülebilen anyonlar çıkarıldığında anyon açığı (gap) denen ölçülemeyen anyonları temsil eden bir değerle karşılaşılır.

Anyon gap= Na+ - ([HC03-] + [Cl] formülü ile hesaplanır.

Anyon açığı normal olanlar: HCO3- kaybı ile karakterizedirler. Bikarbonat kaybedildiği zaman eksi değerlikli iyon kaybedilmesi nedeniyle, yükü korumak için klor geri emilir, böylelikle plazmadaki klor artar. Bu nedenle anyon gap normal kalır. Đshal, proksimal RTA, distal RTA, bikarbonatsız sıvılarla volüm replasmanı anyon açığı normal metabolik asidoz oluştururlar.

Anyon açığı artmış olanlar: Bu durumda organizmaya laktat, ketoasidler, üremik asidler gibi dışarıdan organizmaya fizyolojik olmayan ölçülemeyen asit yüklerin girişi söz konusudur. Şok, DM, alkol intoksikasyonu, üremi, metanol, aspirin, etilen glikol artmış anyon açıklı metabolik asidoz sebepleridir.

Metabolik asidozda bulgular: Myokard depresyonu, aritmiler, periferik vazodilatasyon, santral sinir sistemi baskılanması, serum potasyumunda artma, takipne, Kussmaul tipi solunum.

Tedavi • Birincil nedenin ortadan kaldırılması • Asidozun tamponlanması: Genelde dekompanse asidoz tamponlanır, pH<7.20. • Sıvı ve elektrolit tedavisi

METABOLĐK ALKALOZ

Vücutta baz fazlalığı (bikarbonat>26 mEq/lt) veya hidrojen iyonu kaybına bağlı olarak pH değerinin yükselmesi durumudur.

Sebepler Kusma, gastrik drenaj, alkali maddelerin kullanımı, steroidler ve diüretikler, uzamış hiperkalsemi.

Bulgular • Artmış SSS duyarlılığı, tetani

Tedavi: Birincil nedenin ortadan kaldırılması

• Klorür defisitinin yerine konması • Sıvı ve elektrolit tedavisi • Amonyum klorür IV veya hidroklorik asid oral veya IV verilebilir.

RESPĐRATUAR ASĐDOZ Plazma karbondioksit seviyelerinde artış sonucu gelişir, CO2 üretimi artmış veya atılımı azalmıştır.

Sebepler: Temel neden alveolar ventilasyonda azalmadır. Akciğer ödemi, bronş obstrüksiyonu, atelektazi, pnömotoraks, hemotoraks, nöromüsküler bozukluklar, solunum merkezi depresyonu, aşırı abdominal distansiyon, amfizem, bronşektazi, astım, KOAH.

DrTus.com


137

137

Tedavi: • Birincil nedenin ortadan kaldırılması

• Oksijen verilmesi

RESPĐRATUAR ALKALOZ En az rastlanan asit-baz dengesi bozukluğudur. Alveolar ventilasyonun artması ve sonuçta karbondioksit seviyelerinin düşmesi ile karakterizedir.

Sebepler: Anksiyete, ensefalit, beyin tümörleri, salisilat zehirlenmesi, pulmoner emboli, mekanik ventilasyon.

Tedavi: Birincil nedenin ortadan kaldırılması, dakikalık ventilasyonun azaltılması. Anksiyetede torbaya solutma yapılabilir.

SANTRAL SĐNĐR SĐSTEMĐ FĐZYOLOJĐSĐ

SSS’deki nöromediyatörler kimyasal yapılarına göre sınıflandırılırlar:

TABLO: NÖROTRAMĐTTERLER Amin yapılı nörotramitterler • Dopamin

• Noradrenalin/adrenalin • Serotonin • Ach • Histamin

Aminoasit yapılı nörotramitterler • GABA • Glisin • Glutamat • Aspartat

Peptit yapılı nörotramitterler Hipotalamohipofizer hormonlar: • ADH

• Oksitosi

• ACTH

• GH

• TRH

• GnRH

Endojen opioid hormonlar:

• Enkefalin, Endorfin, Dinorfin

Taşikininler:

• SP, CGRP, Nörokinin A, Nöropeptit Y

Barsak hormonları:

• VIP, Kolesistokinin, Gastrin, Đnsülin

• Somatostatin

Nükleotit yapılı nörotramitterler • ATP • Adenozin

Yağ asidi türevi nörotramitterler • Anandamid (araşidonik asit türevi)

DrTus.com


138

138

NOREPĐNEFRĐN, EPĐNEFRĐN VE DOPAMĐN

NORADRENALĐN SSS’de noradrenerjik nöronların büyük kısmı 4. ventrikül tabanında bulunan Locus Ceruleus (LC)’da bulunmaktadır.

α ve β reseptörler, her ikiside SSS’de bulunur. Her ikisinin en yoğun bulunduğu yer genel olarak hipotalamustur.

SSS’de bu sistemin aktivasyonu; dikkat kesilme, korku ve alarm durumu ile kendini belli eden panik reaksiyonuna yol açar. Ayrıca anksiyete ve tremor oluşturur. Buna karşılık bu sistemin etkinliğinin azalması depresyon gelişiminde rol oynamaktadır.

• Noradrenerjik nöronların nörohormonal etkileri bulunmaktadır. Katekolaminler, GnRH ve ACTH salınımını arttırır.

• SSS’de noradrenalinin major metaboliti MHPG (3-metoksi-4-hidroksifenilglikol)’dir.

DOPAMĐN • Dopaminerjik nöronların çıkış kaynağı Mezensefalonda substansia nigradır.

• Ayrıca hipotalamustan salınır ve prolaktin sekresyonunu inhibe eder.

• Tirozin amonoasidinden yapılır. Presinaptik geri alım mekanizması ile sinapstan geri alındığı gibi, MAO ve COMT ile metabolize edilebilir. Yıkılım ürünü HVA (Homovanilik asit)

• D1 ve D5 reseptörleri Gs proteini yardımıyla adenilat siklazı aktive ederler.

• D2, D3, D4 reseptörleri Gi proteini ile adenilat siklazı inhibe ederler.

D1 reseptörü

En çok nigrostriatal yolakta bulunur. Lokomotor sistemle ilgili hareketlerin başlatılmasında rol oynar.

D2 reseptörü

Striatumda ve mezolimbik yollarda bulunan ana dopaminerjik reseptördür. Ekstrapiramidal sistemle ilgili motor etkilerde rol oynar. Otoreseptördür.

D3 reseptörü

Daha çok limbik sistemde yerleşmiştir. Emosyonel ve kognitif süreçlerde önemli rol oynarlar. Dopamin deney hayvanlarında seksüel aktiviteyi arttırır. Kur davranışı oluşturur.

D4 reseptörü

Şizofren hastalarda genetik olarak sayıları artmıştır.

SEROTONĐN • Beyin sapında (4. ventrikül tabanındaki raphe nukleusu), trombositlerde, gastrointestinal kanalın miyenterik

pleksusu ve enterokromaffin hücrelerde yüksek konsantrasyonlarda bulunur.

• Metaboliti 5-hidroksi indol asetik asit (5 HIAA)’dır.

• Triptofandan oluşur. Pineal bezde melatonine çevrilir.

DrTus.com


139

139

Çıkan yolak (Nükleus rafeden beyne giden yol)

• Uyku, uyanıklık siklusundan sorumludur. Non-rem uykusundan sorumlu nörotransmitterdir.

• Normal davranış kalıbının sürdürülmesi,

• Sıcaklık regülasyonu, kan basıncı regülasyonu,

• Beslenme davranışının düzenlenmesinde (iştahı azaltır). Seratonin anorgazmi oluşturur. Bu nedenle antiseratonerjikler deney hayvanlarında orgazmı kolaylaştırır.

• Hormonal düzenleme: ACTH ve PRL salınımını arttırırken, GnRH salınımını ise inhibe eder.

• Seratonin azlığında depresyon, anksiyete oluşmaktadır. Seratonin salınımı azaltılmış olan deney hayvanları huysuz, saldırgan, endişeli olurlar.

Đnen yolak (Nükleus rafeden beyin sapına giden yol)

Ağrı duyusunun santrale iletiminde rol oynar. Seratonin ağrının santral sinir sistemine geçmesini bloke eder.

Seratonin reseptörleri:

• 5-HT1A: Anksiyolitik etki gösterir. Agonisti Buspiron’dur

• 5-HT1B: Presinaptik reseptördür.

• 5-HT1D: Migren patogenezinde rol oynar. Beyindeki A-V şantları kapatmaktadır. Aganosti sumatriptan’dır.

• 5-HT2: Exitatör niteliktedir. Davranış üzerine olan etkilerde rol oynar. GIS’de (2A-B) kasılma, vazokonstrüksiyon ve agregasyon oluşturur.

• 5-HT3: Solunumu ve bulantı-kusma merkezini stimüle eder. Ayrıca periferal otonom sistemde de bulunmaktadır. Antagonisti ondansetron’dur.

• 5-HT4: Özellikle GIS’de miyenterik pleksuslarda bulunur. 5-HT4 agonistleri intestinal peristaltizmi arttırırlar (agonistik ilaçlar tegaserot ve sisaprid’tir).

DrTus.com


140

140

• 5-HT 6 ve 5-HT 7 reseptörleri limbik sistemde geniş olarak dağılmıştır.

5-HT1 : Gi proteini ile kenetli reseptör tipidir.

5-HT2 : Gq

5-HT3 : Đyon kanalı

5-HT4 : Gs

HĐSTAMĐN • Histidinden oluşur. Histaminerjik nöronların gövdeleri arka hipotalamusun tuberomamiller çekirdeğindedir. Bu

aksonlar korteks ve medulla spinalis dahil tüm MSS ye yansırlar. H1, H2, H3 reseptörleri bulunur. H1 reseptörleri Fosfolipaz C’yi etkinleştirirken, H2 reseptörleri c-AMP derişimini arttırırlar. Histamin beyinde uyanıklık, cinsel davranış, kan basınıcının düzenlenmesi, su içme ve ağrı eşiğiyle ilşkilidir.

• MAO ve DAO (Diamino oksidaz) tarafından imidazol asetik asit ve metilimidazol asetik aside yıkılır.

GABA • Đnhibitör nörotransmiterdir.

• Glutamat dekarboksilaz ile glutamattan sentezlenir.

• Üç tip GABA reseptörü vardır. (GABA-A, B, C)

• GABA A ve B reseptörleri santral sinir sisteminde bulunurken, GABA C reseptörleri retinada bulunmaktadır.

• GABA C reseptörü Cl- iletimini arttırır.

• GABA-A reseptörü Cl- iletimini artırır ve Benzodiazepinler ve barbitüratların etki yeridir. Ayrıca steroid hormonlardan progesteron ve deoksikortikosteron (DOC), GABA A reseptörü üzerinden sedatif ve analjezik etki gösterir.

GLUTAMAT • Beyinde en yaygın bulunan eksitatör nörotransmitterdir.

• Glutamat reseptörleri 2 tiptir:

DrTus.com


141

141

1. Metabolik tipte olanlar G proteine ile bağlantılı olup IP3 ve DAG seviyelerini yükseltir yada hücre içi cAMP seviyesini düşüren serpantin reseptörleridir.

2. Đyonotropik tipte olanlar ise; AMPA-K (Kainate) ve NMDA reseptörleridir.

NMDA Na-K-Ca kanal tipi reseptördür. Serebral iskemi sırasında aşırı glutamat salınımı ve bu reseptörün aktivasyonu olmaktadır. Bu reseptörlerin aktivasyonu ile nöron içine aşırı Ca girer ve böylelikle iskemiye bağlı nekroz gelişmektedir. Ayrıca hipokampusta yüksek miktarda NMDA reseptörü vardır. Bu lokalizasyonlu reseptörlerin LTP (Uzun dönemli potansiyalizasyon) den sorumlu olduğu bilinmektedir. LTP uzun sürteli bellek ve öğrenme mekanizmalarından sorumludur.

AMPA-K (Kainate) reseptörü Na+ ve K+ için iyon kanalıdır.

GLĐSĐN • Primer olarak spinal kord ve beyin sapında bulunan inhibitör nörotransmiterdir.

• Cl- iletimini artırır. Strikinin bu kanalı kapatan zehiridir. Strikinin verilen deney hayvanlarında medulla spinalis düzeyinde inhibisyon oratadan kalktığı için çırpınma ve kas aşırı etkinliği oluşur.

Glisin beyinde NMDA reseptörünün bir parçasını oluşturması nedeniyle eksitatör nörotransmiter özelliği taşır.

P MADDESĐ VE DĐĞER TAKĐNĐNLER • P maddesi barsakta, değişik periferik sinirlerde ve merkezi sinir sisteminin bir çok kısmında bulunur. 11

aminoasitten oluşmuş bir polipeptiddir. P maddesi reseptörü Gq proteinine bağlıdır. Muhtemelen yavaş ağrı yolaklarındaki ilk sinapsın mediatörüdür. Ayrıca akson refleksinden sorumlu sinir liflerinden salınan mediatördür. Deri içine zerk edildiğnde kızarma ve şişmeye neden olur.

OPĐOĐD PEPTĐDLER • Beyin ve gastrointestinal kanal morfin bağlayan reseptörler içerir.

DrTus.com


142

142

TABLO: OPĐAT RESEPTÖRLERĐ

Mü • Morfin • Enkefalin • Endorfin

Analjezi, sedasyon, öfori, prolaktin ve GH salgılamasında artma, Konstipasyon, miyozis

Delta Enkefalinler Heyecan ve duygulanımla ilgili ruhsal olaylar da rol oynar (limbik sistemde yaygındır).

Kappa Dinorfinler Analjezi, diürezis, sedasyon, myozis, disfori

Sigma Morfin Halüsinasyonlar ve genel olarak psikomimetik etkiler

Epsilon β-endorfin Bilinmiyor”

PÜRĐN VE PĐRĐMĐDĐNLER • ATP: 4 tane reseptörü bulunur. Bu pürinerjik reseptörler P2Y, P2U (Gq proteine bağlı), P2X, P2Z (iyon kanalı)

olarak adlandırılır. Bu reseptörler spinal ganglion ve trigeminal ganglionda bulunurlar. (Duysal iletide rol oynaması muhtemeldir)

• Üridin

• Adenozin: Adenozin genel bir MSS deprasanı olarak etki gösterir. Tüm Adenozin reseptörleri (A1-A2A-A2B-A3) G proteinine bağlı reseptörlerdir. Çay, kahvedeki teofilin ve kafein etkilerini adenozin reseptörlerini bloke ederek gösterir.

DrTus.com


143

143

KANABĐNOĐDLER • Mariyuana, esrar bağlayan reseptörler

• Endojen ligand: Anandamid (araşidonik asid derivesi) • Öfori, sükunet, uyku hali, analjezi oluşturur.

MERKEZĐ SĐNĐR SĐSTEMĐ

OMURĐLĐK Beyinden perifere ve periferden beyne uyarıların geçişini sağlayan özelleşmiş yapıdır. Yapısında afferent nöron - gama motor nöron aksonları, motor nöronlar ve inhibitör nöronlar bulunur. Motor nöronlar motor üniteleri oluştururlar.

Bir motor nöron uyarıldığında bu motor nöronun inerve ettiği tüm kas lifleri yani motor ünite faaliyete başlar.

Önce küçük motor üniteler harekete geçer. Büyük kuvvetler için büyük motor üniteler, süreklilik isteyen işler için yorulmaya dirençli liflerden oluşan motor üniteler çalıştırılır.

BEYĐN SAPI Beyin sapı; mezensefalon, pons ve bulbus’tan oluşur. Vazomotor merkez, solunum merkezi, uyku-uyanıklık, denge gibi birçok fonksiyonda rol alır. Beyin sapı refleks, iletim olaylarında da görev alır. Kraniyal sinirler bu bölümden çıkan sinirlerdir.

Retiküler formasyon ve vestibüler sistemde beyin sapındadır.

Retiküler formasyon: Beyin ve periferle birçok bağlantısı olan bir sistemdir. Tonus düzenlenmesi, durum ve dengenin kontrolü, stereotipik davranışlarda görev alır. Bulboretiküler fasilitör alan antigravite kaslarında tonus artışı yapar. Bulboretiküler inhibitör alan tonusu azaltır. Bu iki sistem beraber çalışarak tonusu düzenlemede rol alır.

Retikular Aktive Edici Sistem: Beyin sapında bulunan bu sistem bütün duyu organlarından (Göz, yüzeyel duyu, ağrı), ve bazal ganglionlardan veri almaktadır. Kolinerjik ve adrenerjik ağırlıklı nöronların bulunduğu retikular aktive edici sistem RAS, talamusa, limbik sisteme, hipotalamusa ve kortese projeksiyonlar göndermektedir. Bu projeksiyonlar uyanıklık, dikkat ve bilinçten sorumludur.

DrTus.com


144

144

VESTĐBÜLER SĐSTEM

Denge oluşumunda en önemli sistemlerden biridir. Başın uzaydaki konumunun belirlenmesi, göz-ekstremitelerin-vücudun pozisyon ve durumuna göre ayarlanması gibi görevleri vardır. Temporalin piramidal parçasında bulunan üç yarım daire kanalı, bir Utriculus, bir sacculus ile bu yapılar arasındaki bazı kanallardan oluşmuştur.

Yarım daire kanalları superior, lateral ve posterior olarak birbirine dik üç tanedir. Bunların utriculus’a açılan kısmında ampulla denen yapı vardır. Ampulladaki krista üzerinde reseptör hücreler olan tüylü hücreler vardır. Tüylü hücrelerden biri diğerlerine göre uzundur buna kinosilyum denir. Diğerlerine de sterosilya denir. Silli hücreler cupula denen glikoprotein yapısında jelatinöz yapı ile örtülüdür.

Yarım daire kanalları başın açısal ivmelenmesini algılarlar. Baş açısal olarak ivmelenince eylemsizlikle, sillerde eğilmeye yol açar. Sterosilya kinosilyuma yaklaşırsa, kinosilyadaki potasyum kanalı açılarak depolarizasyon olur. Uzaklaşırsa hiperpolarizasyon olur.

DrTus.com


145

145

Baş durunca eylemsizlik bu defa ters yönde olur ve başlangıçta oluşan uyarının tam tersi oluşur. Cupulanın ampullaya doğru ilerlemesi sillerde eğilme ile silli hücrede depolarizasyon, tersine ilerlemesi hiperpolarizasyona neden olur.

Bir taraftaki yarım daire kanalı depolarize olurken diğer taraftaki hiperpolarize olur. Yani karşı taraftaki tersine uyarı yapar. Yarım daire kanallarından çıkan uyarılar vestibüler gangliondan sonra vestibüler sinirle superior ve medial vestibüler çekirdeklere gönderilir. Yarım daire kanalları otonom cevaplara da neden olabilir. (Tansiyon düşmesi vs.)

UTRĐCULUS VE SACCULUS Başın linear ivmelenmesini algılarlar. Ayrıca başın dengede kalmasından sorumludur. Utriculus reseptörleri horizontal harekete yani ön-arka, sağ-sol harekete duyarlıdır. Sacculus reseptörleri ise vertikal harekete duyarlıdır.

Utriculus ve sacculus reseptör hücreleri macula denen yapı üstündedir. Bu reseptör hücreleride tüylüdür. Bunların silleri otokonia denen kalsiyum karbonattan zengin jelatinöz yapıya gömülmüştür. Utriculus ve sacculustan çıkan uyarı vestibüler ganglionda sinaps yaptıktan sonra lateral vestibüler çekirdeğe gider.

Baş harekete geçince maküladaki tüylü hücrelerin kinosilyumları farklı düzlemlerde olduğundan bazı hücreler uyarılır bazıları da inhibe olur.

DrTus.com


146

146

VESTĐBÜLER ÇEKĐRDEKLER Hem alfa hem gama motor nöronları etkiler. Özellikle de alfa motor nöronu etkiler. Vestibuler çekirdeklere beyin ve beyincikten inhibitör uyarı gelir. Vestibuler sistem özellikle anti-gravite görev yapan, ekstansör kaslara uyarı göndermektedir. Bu nedenle vestibüler çekirdekler üzerine olan bu uyarı kalkarsa deserebrasyon katılığı oluşur. Bu durum kedi ve köpeklerde vestibuler çekirdeklerin üzerinden yapılan beyin sapı kesisi ile oluşturulabilir.

Desebrasyon katılığı 4 ayaklı hayvanlarda ön ve arka ayaklarda hiperekstansiyon. Đnsanda ise üst ve alt ekstremitede hiperekstansiyon şeklinde oluşur.

Nistagmus

Vestibüler bir reflekstir. Yarım daire kanallarından gelen uyarılarla oluşturulur. Gözün bakış noktasını foveadan kaçırmamak için yaptığı hareketlerdir. Vestibüler reseptörler zedelenirse nistagmus oluşmaz. Vestibüler yoldaki zedelenme spontan nistagmusa neden olur. Nistagmusun yönü nistagmusdaki hızlı hareketin yönü ile belirlenir. Nistagmus vestibüler bir reflekstir. Baş döndükten sonra durunca postrotatuar nistagmus oluşur. Bunun yönü başın dönüş yönünün yani nistagmusun tam tersi yöndür.

Dekortikasyon rijiditesi

Kasa giden gama efferent deşarjı üzerine korteksten gelen inhibitör bir tonus bulunmaktadır. Korteks lezyonu yapılmış (dekortike) hayvanlarda orta derecede bir rijidite oluşur. Đnsanda aynı durum özellikle kapsula interna lokalizasyonlu kanamalar sunucu oluşabilmektedir. Dekortikasyon rijiditesi etkilenen tarafın karşı tarafında üst ekstremitede fleksiyon, alt ekstremitede ise ekstansiyon hali olarak kendini gösterir.

DrTus.com


147

147

Beyin sapından kaynaklanan refleksler

Yutma, kusma, emme, çiğneme, salya salınımı, öksürme, pupilla, lakrimal, göz kırpma, aksırma ve bağırma refleksleridir.

HĐPOTALAMUS ÇEKĐRDEKLERĐ VE FONKSĐYONLARI

Posterier hipotalamus: Kan basıncının artması, pupiller dilatasyon, titreme, vücut sıcaklığında artma (Sempatik alan)

Anterior hipotalamus: Miyozis, terleme, vucut sıcaklığında azalma (parasempatik alan)

Dorsomedial çekirdek: Gastrointestinal uyarma

Perifornikal çekirdek: Acıkma, kan basıncının artması, hiddet

Ventromedial çekirdek: Doyma, nöroendokrin kontrol

Mamiller cisim: Beslenme refleksleri (Tiamin eksikliğinde dejenerasyona uğrar)

Lateral hipotalamik alan: Susama ve acıkma

Paraventriküler alan: Oksitosin salgılanması, su tutulması

Medial preoptik alan: Đdrar kesesinin kasılması, kalp hızının azalması, kan basıncının düşmesi

Supraoptik çekirdek: Vasopressin salgılanması

Suprakiazmatik Çekirdek: Diürnal ritmden sorumludur (Uyku, sabah kortizonun yükselmesi, tansiyon, vücut sıcaklığı ritmi)

DrTus.com


148

148

YEME DAVRANIŞI Yeme davranışı hipotalamusun lateral ve ventromedial çekirdekler tarafından kontrol edilmektedir. Yağ dokusundaki hücrelerin ürünü olan leptin (ob/ob geni) hipotalamustaki NPY’yi baskılayarak iştah kesici özellik göstermektedir. NPY hipotalamusta güçlü oroksojen (yeme davranışını uyarıcı) etki oluşturur.

Hipotalamusta NPY (nöropeptid-Y) den başka; Beta-endorfin, Galanin, GHRH, Orexin A/B, Ghrelin iştah açacı etki oluşturur. Bombesin, leptin, CCK, Glukagon, Nototensin, Oksitosin, Peptid YY, Somatostatin, alfa-MSH ise iştah kesici etkinliğe sahiptirler.

DrTus.com


149

149

SU ĐÇME DAVRANIŞI

Su içme vazopressin (ADH) salgılanmasına çok benzer bir şekilde plazma ozmolaritesi ve ekstraselüer sıvı hacmi tarafından düzenlenir. Hipovolemi durumunda renin-anjiotensin mekanizması uyarılır. Anjiotensin II OVLT (organum vaskulozum lamina terminalis) ve subfornikal organa etki yapıp susama oluşturur. Ayrıca artan serum osmolaritesi, osmoreseptörler tarafından algılanıp susama oluşturur.

ATEŞ

Đnflamasyon, endotoksin gibi uyaranlar sonucunda monosit, makrofaj ve kuppfer hücrelerinden Endojen pirojenler denilen (IL-1, IL-6, INF-Beta, INF-gama, TNF-alfa) sitokinler yapılmaktadır. Bu sitokinler kan beyin bariyeri olmayan beyin bölgelerinden (OVLT) etki ederek, hipotalamuste preoptik sahayı uyarırlar. Bu sahada PGE aracılıklı termostat daha yüksek bir sıcaklığa ayarlanır. Sonuç olarak üşüme, titreme ile ateş yükselir. Bunun yanında MSH ve ADH güçlü anti-pirojen aktivite gösterirler.

EPĐTALAMUS

Diensefalonun üst parçasıdır. Corpus pineale (epifiz), trigonum habenuale, striae medullares, commissura habenulumdan oluşur. Corpus pineale (epifiz), iki colliculus superior arasında bulunur. Erişkin insanda acervulus cerebri (beyin kumu) (Hidroksi Apatit Kristalleri) adı verilen cisimler görülür. Epifizin tüm hormonları inhibe edici etkisi vardır.

Epifiz hormonu Melatonindir. Melatonin serotoninden N-asetillenme ve O-metilasyon ile sentezlenir. Salınımın kontrolü diürnal ritm ile ayarlanmaktadır. Pineal bez sempatik inervasyon içerir. Retinada göze gelen ışığın açısına hassas olan melanopsin içeren fotoreseptörler bulunur. Bunlardan çıkan uyarılar diürnal ritm regulatuar merkez olan suprakiazmatik çekirdeğe uğrarlar. Pineal glandta suprakiazmatik çekirdek tarafından regüle edilen lokus seruleusla bağlantılıdır.

Karanlıkta sempatik liflerle gelen noradrenalin deşarjı artar. Noradrenalin Pineal glanddaki Beta Adrenerjik Reseptörlere bağlanarak melatonin salınımını arttırır. Melatonin karanlıkta salınan bir hormondur. Işıkta salınımı durur. Melatonin memelilerde mevsimsel diurnal (bahar aylarındaki canlılık) ritimden sorumludur. (Üniversitedeki bahar şenlikleri).

DrTus.com


150

150

DrTus.com


151

151

BAZAL GANGLĐONLAR

Bazal ganglionlar özellikle ritmik hareketin (el yazısı gibi) yapılmasından sorumludurlar. Nükleus kaudatus, putamen, globus pallidus, nükleus subtalamikus ve substantia nigra ve amigdaladan oluşur. Bazal ganglionlarana fonksiyonu talamusdan geçen lifler aracılığıyla, motor korteksi etkilemektir. Bazal ganglionların amacı hareketin planlanması ve eşgüdüm halinde yapılmasıdır. Ayrıca bazal ganglionların duygulanım ve bilişsel fonksiyonlardanda sorumludur.

Nükleus kaudatus ve putamen’in beraber oluşturduğu yapıya striatum denir. Bazal ganglionlar motor merkezlerin fonksiyonlarına yardımcı olur. Bazal ganglionların girişi Striatum, çıkışı substansia nigra ve globus pallidustur.

Subtalamik nükleus lezyonunda ballismus olur. Tek taraflı olursa lezyonun karşı tarafından olur ve buna hemiballismus denir, irade dışı kasılmalardır.

Corpus striatum lezyonunda atetozis oluşur. Distoni ve Huntington koresi bu bölümle ilgili bozukluklardır. Huntington koresinde striatumdaki kolinerjik ve GABA erjik liflerde dejenerasyon vardır.

Substantia nigra lezyonları parkinsona neden olur. Substantia nigradan, striatuma dopaminerjik lifler gitmektedir. Parkinson hastalığında nigrostriatal yolda dejenerasyon vardır. Parkinson hastalığı rijidite, hipokinezi ve tremorla (hap yapar, para sayar tipi) karakterizedir.

CEREBELLUM

Serebelluma beyinden ve periferden bilgi gelir, bu yolla beynin istediği hareketin ne derece yapıldığı hakkında bilgi edinilir. Bazal ganglionlar gibi serebellumda direk motor hareket oluşturamaz ancak bunun düzenli yapılmasında rol alır. O nedenle serebellum lezyonlarında motor hareket kaybolmaz, ancak önemli bozukluklar oluşur.

Beyincik (cerebellum), lobus occipitalis alt yüzleri ile bulbus, pons ve mezensefalonun arasında kalan alanda bulunur. 4. ventrikülün orta kısmını arkadan kapatır. Đki hemisferi vardır ve bu hemisferleri birbirine vermis bağlar. Cerebellum filogenetik açıdan üç parçaya ayrılır:

1. Archicecerebellum: Cerebellumun en eski parçası olan lobus flocconodularisten oluşur ve denge ile ilgilidir. Flocculonodular lob vestibüler çekirdeklerle bağlantılıdır ve en önce gelişmiş olan lobdur. Archicerebellum’da denir. Özellikle postür ve denge için gereklidir. Harabiyetinde denge kaybı ve ataksi oluşur.

2. Paleocerebellum (anterior serebellum): Kas ve tendonlardan proprioseptif duyular alır. Medulla spinalisle bağlantılıdır.

3. Neocerebellum (posterior serebellum): Filogenetik açıdan en yeni parçadır. Beyinle bağlantılıdır. Đstemli hareketlerin koordineli, düzenli yapılmasını sağlar. Hareketin genişliğini, yönünü, kuvvetini ayarlar. Neoserebellum lezyonlarında disartri, dismetri, intensiyonel tremor ve disdiadokokinezi oluşur.

Cerebellum pedunculus cerebellaris superior ile mezensefalona, pedunculus cerebellaris medius ile ponsa, pedunculus cerebelleris inferior ile bulbusa bağlanmıştır.

Cerebellum katmanları

Granüler tabaka: En içteki tabakadır. Glomerüler hücresini ve spino cerebellar yolun mossy aksonlarını içerir. Ayrıca golgi tip II hücresi ve granül hücresinin dentritleri bu tabakada sinaps yaparlar. Mossy lifleri (yosunsu lif) cerebellimun ana input kaynağıdır. Bu lifler aracılığıyla cerebellum medulla spinalisten, ponstan ve vestibuler sistemden bilgi alır.

Purkinje tabakası: Orta tabakadır. Purkinje hücresini içerir. Negatif çıktıların oluştuğu tabakadır. Purkinje hücresi nörotransmitter olarak GABA’yı kullanır. Purkinje hücreleri temel olarak vestibuler çekirdeklere ve cerebellar nükleuslara inhibitör uyarı götürürler.

Moleküler tabaka: En yüzeydeki tabakadır. Yıldız hücresi, sepet hücresi ve purkinje hücrelerinin dentitlerini içerirler. Ayrıca granüler hücrelerinin aksonlarıda bu tabakada bulunur. Bu tabakada granüler hücre aksonları paralel lifleri oluşturur.

Serebelluma eksite edici uyarılar yosunsu lifler ve tırmanıcı liflerle gelir. Purkinje hücreleri, sepet hücreler, yıldız hücreler ve golgi hücrelerinin hepsi inhibitör nöronlardır. Serebellumdan çıkan nöronlar inhibitör özelliktedirler.

DrTus.com


152

152

DrTus.com


153

153

EEG

• Beynin elektriksel aktivitesinin kaydıdır. Elektriksel aktivitenin asıl kaynağı piramidal hücrelerdir. Beyin yüzeyinde dendrit fazladır. Dentritlerdeki lokal potansiyellerle dendrit-hücre gövdesi arası dipol EEG’nin kaynağıdır. Beyin aktivitesi arttıkça dalgaların amplitüdü azalır, frekansı artar.

• Alfa dalgaları: Sakin istirahat halinde iken görülür. Ritmik düzenli senkronize bir dalgadır. Bu istirahattaki kişi aniden gözlerini açarsa frekans artar ve amplitüd düşer, ritm bozulur buna alfa blok denir.

• Beta dalgaları: Asenkron düşük amplitüdlü ve yüksek frekanslı dalgalardır. Uyanıkken oluşur ve beynin aktif olduğunu gösterir.

• Beta dalgaları: Erişkinlerde gözler kapalı dinlenme durumunda da görülür .

• Teta dalgaları: Alfa dalgalarına göre düşük-frekanslı ve yüksek amplitüdlü dalgalardır. Orta derinlikte uykuda özelliklede çocuklarda görülür.

• Delta dalgaları: Teta dalgalarına göre yüksek amplitüdlü ve düşük frekanslıdır. Non REM uykusunun derin uyku döneminde, süt çocuğunda ve ciddi beyin hasarında görülür.

UYKU

Uyku hızlı göz hareketi (REM) ve yavaş dalgalı uyku (NON REM) olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.

Uyku non REM le başlar. Birinci evreden dördüncü evreye gidildikçe uyku derinliği artar EEG de yavaşlama gözlenir. Yani derin uyku ritmik senkronize ve yavaş dalga (teta ve delta) kalıplıdır.

Evre iki uykuda alfa benzeri dikenler görülür ki biz buna uyku iğiciği diyoruz. Non rem uykusunu oluşturan mekanizma rafe nükleosundan salınan serotonindir. Deneysel olarak serotonin blokasyonu deney hayvanlarında uykusuzluk oluşturmaktadır.

Non rem uykusu dinlendirici bir uykudur. Özellikle non rem üç ve dördün iyi uyunamaması fibromiyalji oluşturduğu bilinmektedir. Bu nedenle tedavide beyinde serotonin miktarını arttırıcı SSRI lar kullanılmaktadır.

Rem uykusu aktif göz hareketlerinin olduğu ancak diğer tüm çizgili kaslarda tonusun kaybolduğu uyku dönemidir. Bu nedenle rem döneminde kalp hızında artma solunum sayısında artma ve düzensizleşme, aktif canlı rüyalar vardır. REM uykusunda EEG de Beta ritmi gözlenir.

Bu dönemde erkeklerde penil tümesans görülebilir. Bunun sebebi bu dönemdeki kan testesteronundaki yükselmedir. Rem uykusunun kaynağı 4. ventrikül tabanında bulunan lokus seruleus kaynaklı noradrelalindir. Rem uykusunun uyunmaması deney hayvanlarında ve deneklerde sinirlik ve huzursuzluk meydana getirir.

DrTus.com


154

154

POSTÜR VE HAREKETĐN DENETĐMĐ

Đstemli hareketin kalıbı beyinde planlanır ve bu plan kortiko spinal ve kortiko bulber yol ile kaslara iletilir. Yapılan her hareketten önce ve hareket boyunca serebellum tarafından harekete yumuşak ve eş güdüm yapılması sağlanır.

Kortiko spinal traktus medularda pramitler yaptığı için pramidal sistem olarak adlandırılmıştır. Pramitlerden geçmeyen ve postur denetimle ilgili olan diğer yollara extra pramidal sistem adı verilmektedir. Extrapramidal sistemin kaynağını bazal ganglionlar oluşturmaktadır.

Bazal ganglionlar kaudat çekirdek, putamen, globus pallidus, siyah çekirdek ve suptalamik çekirdekten oluşmaktadır. Korteksten gelen uyaranlar önce bazal ganglionlara uğrarlar. Nigro striatal yol korteksten bazal ganglionlara gelen uyaranların inhibisyonunu sağlamaktadır.

Substantia nigra dopaminerjik nöronların çıkış kaynağıdır. Buradan çıkan dopamin korpus sitratuma gelir. Burada dopamin 2 reseptörü üzerinden, presinaptik inhibisyon ile asetilkolin ve GABA salınımını azaltır. Parkinsonda ise sustanstia nigra harabiyeti olduğu için dopamin azalır. Bu nedenle corpus sitriatuma gelen asetilkolin ve GABA artar. Asetilkolindeki artma sonucu corpus sitriatum çok fazla uyarılır ve tremor oluşur. GABA’nın yaptığı inhibisyon sonucu ise bradikinezi oluşmaktadır.

Bazal ganglionların esas görevi hareketin planlanması ve programlanmasında daha geniş anlamda fikrin eyleme dönüştürülmesinde görev aldığı bilinmektedir. Parkinson gibi nigrositriatal yolu bozan hastalıklarda dopamin azalmakta bazal gangliona korteksten gelen uyarılar bloke edilememekte böylelikle tremor oluşmaktadır.

Yine agonist ve antagonist kaslara giden impuls denetimi bozulacağı için dişli çarkı hareketi ve kurşun boru rijitesi oluşmaktadır.

DrTus.com


155

155

DAVRANIŞ

Davranışın esas kaynaklandığı yer limbik sistemdir.

Limbik sistem, serebral hilus çevresinde yer alan bir kortikal doku katlantısından oluşur, limbik sistemde, cingulate gyrus, hippokampal gyrus, uncus, amigdala nükleus, hippokampüs ve septal nükleus yer alır.

Serotonin eksikliğinde depresyon, ambivalans eğilimler, uykusuzluk oluşmaktadır. Yine OKB hastalarında serotonin eksikliği bilinmektedir.

Serotonin deşarjının migren krizini tetiklediği, şizofrenide negatif semptomlardan sorumlu olduğu ayrıca öfori oluşturduğu bilinmektedir. Beyinde serotin reseptörlerine (5 HT-2) bağlanarak halusinojen olarak istismar edilen madde LSD dir. (Lizerjik Asid Dietilamin)

Nöradrenalin kendine güven, moral yüksekliği ve öforiden sorumludur. Amfetaminler, kokain; dopamin ve nöradrenalin (NA) sinaptik geri alımını bloke ederek öforizan etki yaparlar.

Asetilkolin beyinde meynert bazal çekirdeğinde, hipokampusta yoğun olarak bulunmaktadır. Aselikolin lif projeksiyonları motivasyon, güdülenme, algılama ve bilişsel işlevlerden sorumludur.

Limbik sistemin korku ve hiddet ile ilişkisi Kluver ve Bucky tarafından gösterilmiştir. Bilateral amigdal lezyonu yapılan hayvanlar korkusuz,sakin, hiperseksualite, her şeyi yalama ve ağzına götürme eğilimli hale gelirler.

Seksüel davranış: Ön hipotalamus preoptik bölgesinde, intersitisyel nükleus bulunmaktadır (ĐNAH). Bu nöronlar erkeklere daha fazladır. Seksüel davranış, uyarılma ve çiftleşme davranışından sorumludurlar.

DrTus.com


156

156

BAĞIMLILIK

Bağımlılık bir maddenin olumsuz etkilerine karşın, yenilenen şekilde zorunlu kullanımı olarak tanımlanabilir. Bağımlılık belirgin olarak ödül sistemi ile ilişkilidir ve bu sistem özellikle striatum tabanında yerleşik olan Nuklues accumbens ile mezensefalondan, bu çekirdeğe ve bu çekirdekten frontal kortekse yansıyan mezokortikal dopaminerjik nöronları kapsar.

Bağımlılık yapan maddelerin ortak etkisi Nukleus accumbensteki Dopamin 3 reseptörünü etkilemektir. Bu etkilenme akut olarak beynin ödül sistemini uyarmaktadır.

ÖĞRENME – HAFIZA

Hafıza kısa ve uzun süreli olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.

Bellek alanları hipokampusta, medial temporal kortekse bitişik parahipokampal bölgelerde bulunur. Bu bölgelerin maymunlarda çift taraflı lezyonları kısa süreli bellek kayıplarına neden olur. Uzun süreli bellek limbik sistemde yer almaktadır. Hipokampus mamiller cisim, meynert bazal çekirdeği ve amigdaladan projeksiyonlar almaktadır. Bu nedenle alkoliklerde tiamin eksikliği sonucu oluşan mamiller cisim dejenerasyonlarında hafıza kaybı oluşur. Yine Alzheimer hastalığında meynert bazal çekirdeğinden hipokampusa giden nöronlarda ciddi dejenerasyon görülür. Hipokampus ayrıca frontal lob ile bağlantılıdır. Kişiler kelimeleri hatırladığında sol, resimler ve manzaraları hatırladıklarında sağ frontal lobta aktivasyon olmaktadır.

Kısa süreli hafıza mekanizması glutamatın NMDA ve AMPA-K reseptörlerine bağlanarak hücre içerisinde EPSP oluşturması ve bunların adenilaz siklazı aktivasyonu, sonuç olarak protein kinaz aktivasyonu ve protein fosforilasyonu sonucu olduğu bilinmektedir.

Uzun süreli hafıza, tekrarlayan EPSP’lerin oluşturmaları sonucu postsnaptik bölgede NMDA reseptörleri uzun süre uyarılır. Bu uyarılma postsnaptik bölgeden NO (Nitrik oksit) salınımına neden olur. NO presinaptik bölgeye giderek daha fazla glutamat salınımı oluşturur. Böylelikle kullanılan sinapsların fonksiyonu kolaylaşır. Bu olaya long term potensiyalizasyon denir. (LTP)

LTP hücre içerisinde DNA nın gen ekspresyonunu değiştirerek yeni dentritler, proteinler ve bağlantılar oluşturmasına dayanır. Ketamin gibi NMDA kanal blokerleri öğrenmeyi bloke ederler.

Konfubulasyon, frontal lobun ventromedial bölüm lezyonlarında oluşur. Hiç olmamış olayları kendiliğinden tarif ederler.

DrTus.com


157

157

GÖRME FĐZYOLOJĐSĐ

Gözde kırma ortamları: Hava ile korneanın ön yüzü, korneanın arka yüzü ile aköz humor, aköz humor ile lensin ön yüzü, lensin arka yüzü ile corpus vitrozu mdur. Gözde en kırıcı ortam hava ile kornea ön yüzü arası, yani korneadır. Kornea +40 dioptrilik kırma gücüne sahiptir.

Gözün akomodasyonsuz kırma gücü +59 dioptridir. Buna statik kırılma denir. Merceğin kırma gücü +12 Dioptridir. Lensin kırma kuvveti korneanın tersine ayarlanabilir ve bu işleme akomodasyon denir.

Mercek asıcı bağlarla asılmıştır ve bunlar merceği gergin tutar M. ciliaris bu bağların gerginliğini azaltır ve lensin kalınlaşmasına neden olur. M. ciliaris kasılınca lensin kırıcılığı artar. Akomodosyondan sorumludur. Hipermetroplarda daha fazla akomodasyon olduğundan siliar kas bu kimselerde daha fazla gelişmiştir. Asıl akomodasyonu M. ciliaris’in dairesel lifleri yapar.

Akomodasyon; Gözün kırma gücünü değiştirmesine verilen isimdir. Dinamik kırılmada denir. 3 bileşeni vardır: Lensin kırma kuvvetinin artması, pupilla konstriksiyonu ve konverjans (gözlerin içe bakması)

DrTus.com


158

158

Kırma kusurları

Normal göze emetrop denilir.

Miyop: Yakını görmenin net, uzakılığı görmenin bulanık olduğu durumdur. Lensin kırıcılığı artmış veya ön arka çapı uzamıştır. Düzeltilmesinde kalın kenarlı mercek kullanılır.

Hipermetrop: Uzağı görmenin net, yakını görmenin bozuk olduğu durumdur. Lensin kırıcılığı azalmış yada göz küresinin ön arka çapı küçülmüştür.Bu hastalarda m.ciliaris sürekli kontrakte olarak lens bombeliğini ve buna bağlı kırıcılığı arttırmaya çalışır. Düzeltilmesinde ince kenarlı mercek kullanılır.

Prespiyopi; Akomodasyon gücünün yaşla beraber azalmasıdır. Lensin elastikiyetinin kaybetmesi sonucu oluşur.

Astigmatizma; Kornea veya lensin ya da her ikisinin birden yatay ve düşey düzlemlerdeki kırıcılığının farklı olmasıdır. Düzeltilmesinde silindirik mercek kullanılır.

Renk körlükleri: Monokromotlarda: Hiç koni yoktur.

Protonoplarda: Kırmızı koni yoktur.

Deuteronoplarda: Yeşil koni yoktur.

Tritonoplarda: Mavi koni yoktur.

Anopi: Tam körlük

GÖZ DĐBĐ

Göz dibinde iki önemli nokta vardır. Papila nervi optici ve macula lutea. Papille nervi opticiden göze giren çıkan damarlar geçer. Burada basil ve koni yoktur. O nedenle kör nokta denir.

Papilla nervi optici (optik disk)’nin 3 mm temporalindeki maculla lutea (fovea sentralis)’tir. Burası gözün net görme yeridir. Burada koni çok fazladır ancak basil yoktur ve gözdeki en büyük rezolüsyon alanı burasıdır. Optik disk ganglion hücrelerinin aksonlarının optik siniri oluşturmak üzere retinayı deldiği noktadır.

DrTus.com


159

159

Retinada pigment hücreleri, reseptör hücreler, ganglion hücreleri, müller hücreleri ve lokal devre nöronları vardır. Retinada horizantal hücrelerin aksonu “Rod” hücreleri ile sinaps yaparlar.

Lokal devre nöronları horizontal hücreler ve amakrin (Bipolar Hücreler ile sinaps yaparlar) hücrelerdir. Müller hücresi glia kökenli destek hücresidir.

Pigment hücreleri dağınık ışığı absorbe eder ve reseptör hücrelerden dökülen diskleri fagosite eder.

Reseptör hücreler

Basil ve koni olarak iki tiptir. Her iki hücrede çeşitli segmentlerden oluşmuştur. Dış segment, iç segment, hücrenin bedeni ve reseptör terminali bu kısımlardır. Đç segmentte mitokondri çok fazladır, hücre bedeninde çekirdek vardır ve sürekli yenilenir.

Basiller düşük ışık şiddetine duyarlıdır ve gece görmeden sorumludur.

Koniler yüksek ışık şiddetine duyarlıdır ve gündüz görmeden sorumludur.

Retinada basiller periferde, koniler merkezdedir.

Koniler üç tiptir

Kırmızı koniler en çok kırılan ışık olan kırmızıya duyarlıdır. Mavi koni en az kırılan ışık olan maviye duyarlıdır. Diğer koni ise yeşil konidir.

Karışık renkler bu üç koninin her birindeki algılamaya bağlıdır. Alaca karanlığa adaptasyondan basil hücresi sorumludur. Bu hücre de rodopsin vardır ve rodopsin miktarı ne kadar artarsa gece o kadar iyi görülür. A vitamini eksikliğinde rodopsin sentezlenemez ve gece körlüğü (hemerotopi) oluşur.

Görme elektrofizyolojisi

Reseptör hücrelerde –40 mV’luk istirahat potansiyeli vardır. Göze ışık düşünce Rodopsin yapısında bulunan 11-cis–Retinal fotoizomerize olup, all-trans-Retinal haline gelir. Sonuçta oluşan metarodopsin II (all-trans Retinal bulundurur), transdusini uyarır. Transdusinde fosfodiesteraz enzimini aktive eder, sonuçta cGMP miktarında düşmeye neden olur. cGMP miktarında düşmeyle birlikte sodyum kanalları kapanır ve hücre hiperpolarize olur. Sonuçta; sinaptik transmiter salınımında azalma ve bipolar hücreler ile diğer nöral elemanlarda yanıt oluşturur.

Ganglion hücresi reseptif olanları on-merkez, off-çevre ve off-merkez on-çevre organizasyonuna sahiptir. On olan kısımlar ganglion hücrelerini eksite, off olan kısımlar ganglion hücrelerini inhibe eder.

Ganglion hücresi aksonları optik siniri yapar. Optik sinirde nazal bölgeden gelen lifler kiazma opticumda çarplazlaşır. Daha sonra traktus opticus ile iletim devam eder. Đletilen uyarılar beyinde 17., 18., 19. (occipital lob sulcus kalkarinus) merkezlerde yorumlanır.

DrTus.com


160

160

KOKU DUYUSU

Koku duyusu area olfaktoryadaki reseptörlerle algılanır. Burası üst meatustadır. Koku bölgesi koku reseptör hücreleri, destek hücreleri ve bazal hücrelerden oluşur. Bunların üzerini mukus tabakası örter. Koku oluşması için koku veren madde mukus tabakasında çözünmelidir.

Reseptör koku hücreleri bipolar nöronlardır ve dentriti yüzeyde düğme şeklinde sonlanır. Reseptör koku hücreleri, bölünüp çoğalan tek sinir hücreleridir.

Koku reseptör hücresi farklı kokuları alabilir. Yani kokulara özel reseptör yoktur. Koku madde reseptörüne bağlanınca G (olf) proteini aktive olur ve intraselüler cAMP artar, bu da hücrede depolarizasyon yapar. Bu depolarizasyon reseptör potansiyelini oluşturur.

TAD DUYUSU

Acı, tatlı, ekşi, tuzlu olmak üzere 4 farklı tat duyusu vardır.

Tatlı ve tuzlu duyuları dilin ön kısmında bulunan fungiform papilla tarafından algılanır. Bu duyular 7. sinirin dalı olan korda timpani ile sinir sistemine aktarılır. Acı ve ekşi duyuları ise dilin posteriorunda bulunan sirkumvallat ve foliat papillalar aracılığıyla algılanır. Bu duyular 9. sinir aracılığıyla sinir sistemine aktarılır.

Acı duyusu: Acı maddeler kendi reseptörüne bağlanırlar. Gq proteini aktive olur. Ayrıca acı maddeler potasyum kanallarını bloke ederek depolarizasyon olşturur.

Şekerli maddeler: Kendi reseptörüne bağlanırlar. Gs aktive olur. Hücre içi cAMP artar. cAMP, potasyum kanallarını kapatarak depolarizasyon oluşturur.

Ekşi maddeler: Ekşi maddeler hidrojen iyonunu ortama verirler. Hidrojen iyonu potasyum kanallarını kapatır ve depolarizasyon oluşur.

Tuzlu maddeler: Sodyumun kendisi kanallardan girerek depolarizasyon oluşturur.

DrTus.com


161

161

AĞRI FĐZYOLOJĐSĐ

Ağrıyı medulla spinalise taşıyan lifler A-delta (lokalize ağrı) ve C (künt ağrı) lifleridir. Arka boynuzdan giren ağrı lifleri nöron değiştirip çapraz yapıp karşı taraftan spinotalamik yolla talamusa ulaşmaktadırlar.

A-delta lifleri myelinli olup hızlı olarak ağrıyı iletirler, sinapsa serbestlenen nörotransmitter glutamattır.

C lifleri ise myelinsiz olup yavaş olarak ağrıyı iletirler, sinapsa serbestlenen nörotansmitter ise P maddesidir. Dokuda ağrı resptörlerini uyaran maddelere aljezik madde denmektedir. Bunlar bradikinin, adenozin, P maddesi, laktat, potasyum, serotonin, histamindir. Prostoglandinler ise mevcut ağrıyı şiddetlendirirler. (hiperaljezik)

A-Beta lifleri duysal liflerdir. Bu liflerin uyarılması pre-sinaptik inhibisyon yaparak ağrının aşımını bloke etmektedir.

Alfa –2 agonistler (klonidin, lofeksidin) ve morfin pre-sinaptik Gi proteinine bağlı bulunurlar. Bu nedenle bunların uyarılması yine nörotransmitter salınımını bloke ederek, ağrı aşımını bloke eder.

Ağrı yolaklarının (spinotalamik yol) geçtiği periaqaductal gri cevherde serotonin ağrı aşımını bloke etmektedir. Bu nedenle SSRI, TAD gibi serotonin geri alımını bloke eden ilaçlar ağrı eşiğini yükseltirler.

A-delta ve C lifleri sodyum kanal blokerleri (lokal anestezikler) ile aksiyon potansiyeli oluşturmaları önlenerek de ağrı bloke edilebilmektedir.

Genel anestezikler ve Alkol talamus düzeyinde etkili olarak ağrının kortekse ulaşmasını bloke etmektedirler.

Frontal lob geçmiş deneyimlerinin ağrı üzerindeki etkisini oluşmaktadır. Frontal lobektomi yapılan kişilerde ağrı hissedilir, ancak önemsenmez.

DrTus.com


Tusdata Tus Kampı Özet Notları

162

162

HÜCRE HISTOLOJISI Canlı organizmalarının yapısal birimi hücredir. Başlıca iki tip hücre tanımlanmıştır.

PROKARYOTĐK HÜCRE Çapları 1-5 µm. olan bu hücrelerde histon içermeyen genetik materyal (DNA) bir zarla, diğer hücre elemanlanlarından ayrılmamıştır, diğer zarla çevrili organeller de genellikle bulunmaz; buna karşın hücreler hücre zarı dışında bir hücre duvarı ile çevrelenmiştir. (Ör: Bakteriler)

ÖKARYOTĐK HÜCRE Çapları 5 – 10 µm’den genellikle fazla olan bu hücrelerde DNA, histonlar içerir. Hücre içinde zarla çevrili pek çok organel bulunur; genetik materyal de bir zarla diğer hücre elemanlarından ayrılmıştır, ancak hücre duvarı yoktur. (Ör: amip (protozoa) ve evrimsel basamaklarda bunu izleyen tüm bitki ve hayvan hücreleri (metoza))

Ökaryotik hücreler başlıca iki bölümden oluşur: çekirdek ve sitoplazma.

Çekirdek

Hücrede olup biten tüm olayları denetleyen genitik materyali içeren çekirdek:

• Çekirdek zarı

• Kromatin

• Çekirdekçik

• Nukleoplazma olarak 4 bölümde incelenebilir.

DrTus.com



163

163

Çekirdek zarı:

Đki paralel ünit zar ve bunların arasında yer alan perinükleer sisternadan oluşmuştur. Belli bölgelerde bu iki zar birleşerek diyaframla kaplı nükleer porları meydana getirirler. Bu bölgeler çekirdek ve sitoplazma arasında madde alışverişini sağlarlar. Ünit zarlarlardan içte olanına kromatin yapışabilir (periferal kromatin), dışta olan ise endoplazmĐK retikulum ile devamlıdır.

Kromatin:

Ökaryotik hücrelerde interfazda genetik materyal (DNA) kromatin olarak bulunur. Protein sentezi yönünden inaktif hücrelerde kromatin yoğunlaşarak ışık mikroskobunda bazofilik, elektron mikroskobunda elektron yoğun (dens), olarak izlenen heterokromatini meydana getirir. Aktif DNA ise ökromatin olarak adlandırılır. Hücre bölünmesi sırasında kromatin belli bir düzende yoğunlaşarak kromozomları oluşturur.

Çekirdekçik

Ökromatik çekirdeklerde bir yada birkaç tane izlenebilen çekirdekçik başlıca ribozomal RNA ve proteinden zengindir. Bu bölgeye uzanan heterokromatin (çekirdekçiğe bağlı kromatin) koyu bazofilik olarak boyanır. Çekirdekçik başlıca üç bölümden oluşur:

a. Soluk boyanan, r-RNA kodlarını taşıyan çekirdekçik düzenleyici bölge (nucleolus organizer region),

b. Sıkıca bir araya gelmiş RNA iplikçikleri içeren pars fibroza (fibrosa),

c. Olgunlaşmakta olan ribozomları içeren pars granüloza (granulosa).

Işık mikroskobu düzeyinde pars fibroza ve granuloza nukleolema, soluk boyanan bölgede ise pars amorfa (amorpha) olarak tanımlanır.

Nukleoplazma

Çekirdekte kromatin ve çekirdekçik arasındaki boşluğu dolduran amorf matrikstir. Başlıca proteinler, metabolitler, iyonlar, su ve yapısal fibrillerden oluşmuştur.

Proten sentezinde işlev gören m-RNA, t-RNA ve r-RNA öncülleri çekirdekte sentezlenir, ribozomlar

DrTus.com



164

164

ise r-RNA’lara çekirdekçikte proteinlerin eklenmesiyle oluşur.

HÜCRE BÖLÜNMESĐ

MĐTOZ BÖLÜNME Bu işlem ile hücre ikiye ayrılır. Tüm kromozamal özellikleri iki hücre içinde aynıdır. Đnterfaz, Profaz, Metafaz, Anafaz, Telofaz (ĐPMAT) olmak üzere 5 faza ayrılır.

Đnterfaz: Đki mitoz arasındaki fazdır. Nukleus mikroskobide görülebilir.

Profaz: Nukleus zarı kaybolur. Sentrozomlar hücrenin iki kutbuna doğtu göç ederler. Sentrozomların duplikasyonu interfazda olmaktadır. Đki kutup arasındaki sentrozomlar arasında mitotik iplikler oluşur.

Metafaz: Duplike olan kromozomlar (Kardeş kromatidler) önce hücrenin ortasına gelir, oradan da mitoz mekiğini oluşturan mikrotubuller ile göç etmeye hazır hale gelirler.

Anafaz: Kardeş kromatidler hücrenin karşıt pollerine karşı göç ederler.

Telofaz: Bölünen hücrelerde çekirdek belirir. Nukleolus, kromatin ve çekirdek zarı şekillenmeye başlar.

HÜCRE SĐKLUSU Hücre siklusu G1-S-G2-M olmak üzere birbirinden farklı dört faza ayrılmaktadır. G1 fazı, mitoz sonrası fazdır. Bu fazda RNA ve buna bağlı protein sentezi olmaktadır. S fazı, DNA sentezinin olduğu, kromozomların duplike olduğu fazdır. G2 fazı, mitoz öncesi fazdır. G1 fazına benzer özellikler gösterir. M fazı ise mitozun gerçekleştiği ve hücrelerin ikiye ayrıldığı fazdır. G0 fazı dinlenme fazını oluşturur . Siklin (cyclins) adı verilen proteinler hücre siklusunun kontrolünden sorumludurlar. CDK (cyclin dependent kinaz) siklin proteini fosforilleyerek aktive olmasını sağlamaktadır. G2 den M fazına geçiş hücre siklusunın kontrolünde en önemli noktayı oluşturmaktadır. Cyclin B ve buna bağlı CDK-1 bu fazı kontrol etmektedir.

DrTus.com



165

165

DrTus.com



166

166

SĐTOPLAZMA

Hücrede sayısız işlevrerin sürdürülebilmesi için gerekli aktivitenin onaylandığı bölümdür. Bileşenleri şu biçimde sınıflandırılabilir:

I- ORGANELLER Hücre işlevlerinin yürütülmesi için çeşitli metabolik aktivitelerin gerçekleştiği canlı hücre birimleridir.

A- Zarla çevrili ya da zar yapısındaki organeller:

1. Hücre zarı,

2. Mitokondriyonlar,

3. Granüllü endoplazma retikulumu (GER),

4. Düz yüzlü (agranüler) endoplazma retikulumu (AER),

5. Golgi birleşiği,

6. Lizozomlar,

7. Kaplı kesecikler (coated vesicles),

8. Salgı granülleri,

9. Peroksizomlar (mikrocisimler).

B- Zar yapısında olmayan organeller:

1. Ribozomlar,

2. Mikrotübülüsler,

3. Sentiyoller,

DrTus.com



167

167

4. Mikrofilamanlar.

II-SĐTOPLAZMA ĐNKLÜYONLARI Kullanılmaya uygun olan ya da olmayan çeşitli maddelerin hücre içindeki depolarıdır:

a. Glikojen ve yağ damlacıkları,

b. Endejen pigmentler (hemoglobin, hemosiderin, bilirubin, melanin, lipofuksin), Lipofuksin yaşlanmış membranların kahverengi pigment halinde birikmesidir. Özellikle kalp ve nöron hücresinde görülürler. Kalpte birikmesiyle brown (kahverengi) atrofi oluşur.

c. Eksojen pigmentler (karoten, karbon parçacıkları).

HÜCRE ZARI (PLAZMALEMMA) Hücreyi sınırlayan yarı sıvı-mozaik modelinde bir yapıdır. 8-10 nm kalınlığında olan hücre zarı fosfolipid ve kolesterol (Kolesterol içeriği arttıkça membran akıcılığı azalır.) içeren iki tabakalı bir lipid yapısı ve bunların arasına gömülmüş integral (intrensek) ve periferal (ekstensek) proteinlerden oluşmuştur. Đntegral proteinler ve lipidler hücre zarının dış yüzünde eklenmiş olan polisakkarit zincirleri ile beraber glikokaliksi (glikoprotein ve glikolipid yapısında) oluşturur. Ekstrensek proteinler zarın yüzeyine çeşitli şekillerde bağlanırlar. Sık kullanılan yol glikozilfosfatitil inizitol (GPI) kancalarına bağlanmaktır. Fosfolipid moleküllerin hidrofob (yüksüz) uçları birbirine, hidrofil (yüklü) yüzleri hücre iç ve dış yüzüne bakacak biçimde düzenlenmiştir. Biyokimyasal markeri Na-K ATP-azdır.

MĐTOKONDRĐYONLAR Hücre için gerekli enerjinin (ATP) elde edildiği organeldir. Kendi DNA, RNA, ribozom ve proteinleri olan mitokondriyon hücrede kendini bölünerek yenileyebilen tek organeldir. Đç ve dış olmak üzere çift ünit zarlı bir yapısı olan bu organelin dış zarı düzken, iç zarı kristaları oluşturmak üzere katlantılar yapmıştır. Fosforilasyon enzimleri, elektron transport işlemi iç zar (kristalar) üzerinde yerleşmiştir.Bu nedenle yapısında en çok protein olan membran mitokondri iç zarıdır. Dış zarda ise monoamin oksidaz (MAO) enzimi vardır. Matrikste ise kalsiyum içeren yoğun matriks granüller çoğu mitokondriyonda izlenir. Matrikste ayrıca trikarboksilik asit (TCA) siklusu, beta oksidasyon, porfirin ve üre metabolizmasına ait enzimler yer alır. TCA siklusu enzimlerinden sadece süksinat dehidrogenaz iç zarda yerleşmiştir. Mitokondri iç zarı seçici geçirgendir. Yağ asidleri iç zardan karnitin proteini ile geçiş gösterirler.

DrTus.com



168

168

Yoğun mitokondriyon içeren hücreler ışık mikroskobu düzeyinde güçlü asidofil (Hematoksilen-Eosine ile kımızı) boyanırlar. Biokimyasal markeri glutamat dehidrojenaz (Matriks enzimi) P53 geninin bax protein ürünü mitokondri iç zarında kanal oluşturur. Bu kanaldan matrikste bulunan stokrom c stoplazmaya çıkar. Stokrom c apopitozisi başlatan enzim olan CASPASE’ı aktive eder. CASPASE (C-Cytein, ASP-ASPartat-ase) enzimi proteinleri sistein ve aspartat rezidülerinden parçalar. Apopitozis gerçekleşmiş olur.

SERBEST RĐBOZOMLAR Protein sentezinden sorumlu olan, 20-30 nm çaplı, başlıca ribozomal RNA ve proteinlerden küçük zarsız organellerdir. Biri küçük, biri büyük iki alt birim içeren ribzoomlar sitoplazma içinde tek tek ya da gruplar halinde (poliribozom, polizom, diplozom) serbest olarak bulunabildikleri gibi, endoplazmik retikulumun zarlarına bağlı olarak da izlenebilirler. Serbest ribozomlar hücre içinde kullanılacak yapısal proteinlerin sentezinden sorumludurlar.

GRANÜLLÜ ENDOPLAZMĐK RETĐKULUMU (GER) Dış yüzüne ribozomların bağlanmış olduğu, paralel ünit zarlarla çevrelenmiş tübül ve sisternalardan oluşmuş bir organeldir. Hücre dışına salgı olarak verilecek proteinlerin ve lizozomal enzimlerin sentezinden sorumludur. SRP (signal recognition peptid) denen molekül ribozomda yeni sentez edilen proteine bağlanır. Endoplazmik retikulum memranında SRP-reseptörü bulunmaktadır. Bu reseptör ile ribozom endoplazmik retikuluma bağlanır ve protein sentezi devam eder. Endoplazma retikulum keseciklerinin içinde sentezlenen proteinler taşıma kesecikleriyle (COP-II kaplı transport vezikülleri) Golgi birleşiğine aktarılır. Salgının olgunlaştırılarak paketlenmesi bu organelde gerçekleşir. Proteinlere karbohidrat, sülfat gibi yan moleküller Golgi birleşiğinde eklenir . Olgun salgı ürünü hücre dışına verilmek üzere zarla çevrili olarak apikal sitoplazmaya aktarılır. Granüllü endoplazma retikulumunda bulunan ribozomlar, aktif protein sentezi yapan hücrelerdeki sitoplazmik bazofilinin (ergastoplazma, nissl cisimciği) nedenidir. Çekirdek zarının stoplazmik yaprağı ile GER devamlılık gösterir.

DÜZ YÜZLÜ ENDOPLAZMĐK RETĐKULUMU Dış yüzlerinde ribozom bağlanmamış olan birbirleriyle ağızlaşan unit zarla çevrili tübüllerden oluşmuştur. Başlıca görevleri, steroid sentezi, ilaç detoksifikasyonu ve glikojen ve lipid metabolizması olan bu organel, kas hücrelerinde kalsiyum regülasyonunu, uyarı iletimini

DrTus.com



169

169

sağlamak amacıyla özel bir düzenleme gösterir. Steroid sentezleyen endokrin hücrelerde (adrenal korteks) ve karaciğer hücrelerinde iyi gelişmiş düz yüzlü endoplazmik retikulumu vardır. Belirtilen işlevleri yürüten hücrelerde çok iyi gelişmiş olan organeli sınırlayan zarlar GER zarlarıyla devamlılık gösterir.

GOLGĐ CĐSMĐ Endoplazmik retikulum gibi zarla çevrili parelel tübül ve keseciklerden oluşmuş bir organeldir. Salgı yapan hücrelerde GER’de sentezlenen proteinler taşıma kesecikleri (transfer vezikülleri) ile Golgi birleşiğine aktarılır ve burada karbonhidrat (glikozilasyon), sülfat, fosfor gibi gruplar eklenir. Bu olaya proteinlerin posttranslasyonel modifikasyonu denir. Ayrıca golgi cismi proteinlerin sınırlı proteolizinden de sorumludur. Işık mikroskobu düzeyinde gümüşleme gibi özel yöntemlerle izlenebilir.

DrTus.com



170

170

LĐZOZOMLAR

0.2 – 0.4 µm çapında hidrolitik enzimler içeren unit zarla çevrili, başlıca asit hidrolazlar içeren organellerdir. Asit hidrolazlar asit pH’da çalışan sindirici enzimlerdir. Bu nedenle lizozom membranında lizozomal asidifikasyonu sağlayan H+ ATPaz pompası bulunur.Başlıca asit hidrolazlar içeren bu organel fagositozla hücreye alınan yabancı maddelerle, hücre içinde oluşan artık maddelerin parçalanmasından sorumludur. Olgunlaşmasını tamamlamış lizozomlar primer lizozom olarak adlandırılırlar. Hücre dışından alınmış yabancı maddeyi içeren veziküle birleşmiş olan lizozomlar ise sekonder lizozom olarak bilinirler. Granüllü endoplazmik retikulumda yapılan lizozomal enzimler önce golgide mannoz altı fosfatla (M6P) işaretlenir. Đşaretlenmiş enzimler klatrin kaplı veziküldeki M6P reseptörüne bağlanıp, lizozomlara transfer edilir.

KAPLI KESECĐKLER Organelin hücre zarından oluşan zarının dış yüzü klatrin adı verilen bir proteinle kaplıdır. Klatrin üzerinde LDL reseptörleri gibi özel reseptörler vardır. Reseptör-ligand kompleksi endositoz ile stoplazmaya alınır. Bu olaya reseptör aracılıklı endositoz adı verilir. Daha sonra alınan madde endozomlara gerekirse lizozoma geçer. Klatrin kaplı vezikül tekrar membrana geri döner. Transferrinde, klatrin kaplı veziküller aracılığıyla hücreye alınır. Hücrede demiri bırakıp, apotransfferrin reseptör kompleksi membrana geri döner.

DrTus.com



171

171

PEROKSĐZOM Böbrek ve karaciğer hücrelerinde izlenen, mitokondri gibi oksijen kullanan organeldir. Ancak ATP sentezi yapmazlar . Peroksizomun esas görevi spesifik organik substratları okside etmektir. Biyokimyasal markeri katalazdır. ( 2H2O2 � 2H2O + O2). Peroksizom ayrıca ilaçların ve bazı toksik moleküllerin karaciğer ve böbrekte yıkımından da sorumludur. Etil alkol kullanan kişilerde alınan alkolün yarısı aset aldehite peroksizomlarda çevrilmeltedir. Peroksizomlarda katalazdan başka D ve L amino oksidaz, hidroksiasid oksidaz gibi enzimlerde bulunmaktadır. Peroksizomal enzimler stoplazmadaki serbest ribozomlar tarafından sentez edilir. Uzun zincirli yağ asidleri mitokondri iç zarından taşınamazlar. Peroksizomlar bu nedenle uzun zincirli (18 Karbondan uzun) yağ asidlerinin okside edilip daha küçük fragmanlara parçalanmasını sağlar.

PROTEAZOMLAR Merkezi bölümlerinde ATP’az ve ubikuitin denilen protein tanıyan bir parça bulunur. Ubikuitin molekülü, hatalı kıvrılmış proteinlerin yada virüs tarafından kodlanmış proteinlerin lizin katlantısına bağlanarak yıkım için proteozomlara aktarılmasını sağlar.

TABLO: ORGANELLER

Organel ve fraksiyon

Biokimyasal marker

Temel Fonksiyonları

Çekirdek DNA DNA’dan RNA sentezi (transkripsiyon)

DrTus.com



172

172

Mitokondriyon Glutamat dehidrogenaz

Sitrik asit siklüsü, oksidatif fosforilasyon

Ribozom Yüksek Ribozomal RNA içeriği

Hücre içerisinde kalacak yapısal protein sentez yeri (glikoliz enzimleri, stoplazmik veya membran proteinleri gibi)

Granüllü endoplazma retikulumu

Glukoz-6-fosfataz Hücre dışına verilecek ya da lizozomal enzimlerin sentezi

Düz yüzlü endoplazma retikulumu

Glukoz-6-fosfataz Lipid- kolesterol -steroid hormon sentezi, karbohidrat metabolizması. Ksenobiotiklerin (Sitokrom P450) oksidasyonu, Ca++ depolanması

Lizozom Asit hidrolaz Asit hidrolazlarla pek çok makromolekülün yıkımı - hücre içi sindirim

Hücre zarı NA+-K+-ATPaz, 5’-Nükleotidaz

Hücre içi ve dışına doğru moleküllerin taşınması. Hücre adezyonu, sinyal iletimi, zar potansiyeli oluşturma

Golgi bileşiği Glikozil transferaz

Proteinlerin hücre içi sınıflanması; karbohidratlar ve sülfatların eklenmesi, lizozom oluşumu, hücre içi zar trafiği

Peroksizom Katalaz, ürik asit oksidaz

Bazı yağı asitleri (uzun zincirli yağ asitlerinin b-oksidasyonu) ve amino asitlerin yıkımı.

Hücre iskeleti Özgül işaretleyici enzimi yok

Mikrofilaman-mikrotubuluslar - hareket ve yapısal destek Ara filamanlar- yapısal destek

Sitozol Laktat dehidrogenaz

Glikoz, yağ asit sentezi

HÜCRE ĐSKELETĐ MIKROFĐLAMANLAR

Mikrofilamanlar, yani aktin filamanlarınce, esnek, yaklaşık 7 nm çapında ve birkaç mikrometre uzunluğunda yapılardır. Aktin monomerleri (G-aktin), ucuca bağlanarak aktin filamanlarını (F-aktin) oluşturmak üzere polimerize olur. Çoğu hücrede sürekli olarak polimerizasyon-depolimerizasyon geçirirler. Aktin (bağlayıcı proteinler), iskelete desteklik sağlayan ya da motor proteinlerdir. En iyi örnekleri miyozin, a-aktinin, spektrin, fimbrin, filamin, gelsolin, profilin, kofilin ve talindir.

ARA FĐLAMANLAR Görevleri hücre için yapısal destek sağlamak ve hücrenin biçimini değiştirebileceği üç boyutlu (çatısını oluşturmaktır). Hücre içi (yapıları birbirlerine) ve plazma membranına bağlar. Hücre membranı ile hücre iskeleti arasında şartlara uyabilen bir bağlantı sağlar. Çekirdeği yerinde tutar. Nükleer zarın yapısını koruması (nükleer lamina) ve mitoz sonrası reorganizasyonu için yapısal destek sağlar.

MĐKROTÜBÜLÜSLER 25 nm çapında, tübülin adı verilen bir proteinden oluşmuş, boru şeklinde bir organeldir. Hücre iskeletinin oluşumunda destek ve hareketle ilgili işlevlerde görevlidir. Sentriyol, mitoz mekiği, silya ve flagella yapısına katılır.

TABLO: HÜCRE TĐPLERĐNE ÖZGÜL ARA FĐLAMANLAR Ara Filaman Hücre Veya Tümör Özgüllüğü

Sitokeratin Epitel hücreler

Vimentin Mezenşimal kaynaklı hücreler

Desmin Kas hücresi

Nörofilament Nöronlar

DrTus.com



173

173

Glial fibriler asidik protein (GFAP)

Astrositler, oligodendrogliya, mikrogliya, Schwann hücreleri, ependimal hücreler ve pitüisitler.

ĐD:03t039

SENTRĐYOLLERA

0.2 - 0.3 - 0.5 µm çaplı, hücre bölünmesinde rol oynayan, mitozun metafaz safasında iğ iplikciklerini oluşturan silindir biçimli organellerdir. Duvarını 9 adet 3’lü yapıda mikrotübülüs oluşturur. Silyaların tutunduğu bazal cisimcikler de aynı yapıdadır.

SĐLYALAR Gövde ve bazal cisimcikten meydana gelen hareketli hücre uzantılarıdır. Hücre zarıyla çevrili bu uzantıların içindeki mikrotübülüs çatısı aksonem olarak adlandırılır. Aksonem, merkezde iki tek, periferde 9 çift olmak üzere (9 + 2) mikrotübülüslerden oluşmuştur. 9+2 mikrotübül çatısına aksonem denmesinin sebebi, akson içerisinde de aynı yapının bulunmasıdır. Bu mikrotübüller nörotransmitter bulunan veziküllerin akson boyunca iletimini sağlarlar.

FLAGELLA

Spermiyum gibi hareketli hücrelerde bulunan tek, uzun hücre uzantısıdır. Yapısı silyayla aynıdır. Hareket silya duvarındaki mikrotübülüslerin dynein kolları aracılığıyla kayması ile gerçekleşir. Dynein ATP-az etkinliğine sahip proteindir. Kinezin proteini ise aktif hareket yapan silin tekrar eski konuma gelmesini sağlar. Dynein kolların genetik olarak eksik olması sonucu hareketsiz silya sendromu olarak bilinen durum ortaya çıkar. (Kartagener sendromu)

DrTus.com



174

174

MĐKROVĐLLĐ

Herbir mikrovillus, hücrenin sitoplazma uzantısıdır ve plazma membranıyla örtülüdür, bundan dolayı hücrenin apikal yüzey alanını büyük ölçüde artırır, buna bağlı olarak hücrenin absorbsiyon verimi artar. Đç kısımlarında mikrovilli 20-30 kadar aktin içeren mikrofilament grubuna sahiptirler, bu mikrofilamentler çeşitli başka proteinlerin oluşturduğu yan bağlantılarla birbirlerine ve onları çevreleyen plazma membranına tutunurlar. Elektron mikroskopta incelendiğinde hücrelerin çoğunun apikal yüzeyden yükselen çıkıntılara sahip oldukları görülür. Bu çıkıntılar kısa veya uzun, parmak gibi uzantılardır veya birbirini takibeden yönde kıvrıntılı katlantılardır. Bunlar az veya çok sayıda olabilirler. Đnce barsağı döşeyen epitelyum veya proksimal renal tübül hücreleri gibi emilim yapan hücrelerde düzgün olarak sıralanmış yüzlerce mikrovillusla karşılaşılır. Mikrovillusu çevreleyen değişebilen kalınlıkta filamentöz kılıf, glikokaliks ve glikoproteinler içerdiğinden PAS pozitiftir. Mikrovilli ve glikokaliks kompleksi ışık mikroskobunda kolayca görülür ve fırçamsı kenar olarak isimlendirilir.

STEREOCĐLĐA

Stereosilya, epididimis hücrelerinin, uzun ve hareketsiz olan çıkıntıları olup esasen uzun ve

dallanmış mikrovillerdir, bunlar gerçek silya ile karıştırılmamalıdır.

DrTus.com



175

175

EPĐTEL VE BAĞ DOKUSU

HÜCRE BAĞLANTILARI 1. Zonula okludens

2. Zonula adherens

3. Desmosom (macula adherens)

4. Gap junction (neksus)

DrTus.com



176

176

ZONULA OKLUDENS

Sıkı bağlantının esas fonksiyonu epitel hücreleri arasından her iki yöne doğru madde geçişini engellemektir. Böylece apikal yüzden hücreler arasına sıvı geçişi olmaz. Okludin ve claudin denen proteinler aracıklı kurulmuştur.

Zonula okludens en yüzeyde olan hücre bağlantısıdır ve bant şeklinde hücreyi tamamen sarar. Mesanede çok sayıda zonula okludens bulunur. Zonula okludens geçirgen olmayan bağlantılardır.

Gastrointestinal sistemi oluşturan entorositler, kan-beyin bariyerindeki endotel hücreleri, kan timus bariyerindeki entotel hücreleri, kan-testis bariyerindeki sertoli hücresi birbirlerine zonula okludens ile bağlanmışlardır.

ZONULA ADHERENS Hücreyi sarar ve komşu hücrelerin birbirine bağlandığı fikrini verir. Kadherin molekülü ile bağlantılar oluşturulur.

DESMOZOM

Hücre yüzeyinde disk şeklinde bir yapıdır. Komşu hücrenin yüzeyindeki buna özdeş bir yapı ile bağlantı kurar. Kadherin ailesi üyesi olan desmoglein ve desmokollins proteininden oluşmuş yapılardır.

Derinin çok katlı yassı epitelinde (stratum spinosum) yalnızca desmosom tipi bağlantı bulunur. Desmozomlara karşı antikor gelişip epidermis stratum spinozumun hücrelerinin birbirinden ayrıldığı

DrTus.com



177

177

hastalık Pemfigus vulgaristir. Epitelin bazal yüzünde görülen desmozomlara ise hemidesmozom denir.

GAP JUNTĐON (NEKSUS) Hücreden hücreye elektriksel iletimi sağlayan bağlantı yapılardır. Konnexin denen birimlerle iki hücreyi birbirinde bağlarlar.

Gap junctionların esas görevi hücreler arası bilgi iletimi ile ilgilidir. Bunu iyon ve hormon alış, verişi ile yapar.

ADEZYON MOLEKÜLLERĐ Adezyon moleküleri kalsiyum bağımlı ve kalsiyum bağımsız olmak üzerere iki sınıfa ayrılmaktadırlar. Kalsiyum bağımlı adezyon molekülleri kadherin ve bazı selektinlerdir. Kalsiyum bağımsız adezyon molekülleri ise integrinler, magnezyum bağımlı selektinler, immunoglobulin süper ailesi (Noral hücre adezyon molekülü-NCAM ve interselüler adezyon molekülü-ICAMs )

Kadherinler:

Kadherinler hücre içi iskeletine (aktin, katenin) bağlı olarak bulunmaktadır. 40 çeşitten fazla kadherin molekülü bulunmaktadır. Kadherinler aynı tip hücreleri bağlar. (Homofilik) . Zonula adherens, macula adherens kadherin içeren bağlantı çeşitleridir.

Selektinler:

Selektektinler farklı tip hücreleri bağlarlar. (Heterofilik) .Selektinler endotel hücresinde, lokosit, trombositlerde bulunur. Đntegrin ve immunglobulinlerle beraber inflamasyon sırasında endotele tutunmayı sağlarlar.

Đntegrinler:

Epitel hücrelerini altındaki bazal membrana bağlayan adezyon molekülüdür. Bazal membrandaki laminin ve fibronektine tutunurlar. Hemidesmozom yapısına giren adezyon molekülüdür. Đntegrinler ayrıca lokosit, makrofaj, trombosit üstünde bulunurlar. Transmigrasyonda görev alan moleküldür.

Đmmunglobulin süper ailesi:

NCAM (Noral hücre adezyon molekülü), VCAM (vaskuler hücre adezyon molekülü), ICAM (hücreler arası adezyon molekülü) . NCAM bol miktarda embriyonal nöral dokuda eksprese edilmektedir. Nöral krest kökenli hücreler değişik dokulara göç ederken NCAM kaybına uğramaktadırlar.

Epitel Dokusu Başlıca Đki Gruba Ayrılır 1. Örtü epiteli 2. Bez epiteli Üçüncü bir epitel türü daha vardır. Bu da özelleşmiş duyu epitelidir. Örtü epiteli damarsız bir dokudur. Epitel dokusu, beslenmesini altındaki bağ dokusunda yer alan kapillerden difüzyon yoluyla gerçekleştirilir.

ÖRTÜ EPĐTELĐ

DrTus.com



178

178

Şekillerine göre epitel hücreleri üçe ayrılırlar. Yassı hücreler, Kübik hücreler, Prizmatik hücreler (silndirik-Kolumnar). Dizilişlerine göre epitel dokusu üçe ayrılır. Tek katlı epitel, Çok katlı epitel, Yalancı çok katlı epitel

Tek katlı Epiteller Tek katlı yassı epitel (endotel, mezotel) Tek katlı kübik epitel (tükrük bezleri, safra, pankreas salgı kanalları, böbrek tubulüs epiteli) Tek katlı prizmatik epitel (sindirim kanalı boşluğunu döşeyen epitel, uterus tüpler)

Çok katlı epiteller Çok katlı yassı epitel: Epidermis, ağız, yemek borusu, vajina, kadın üretrası, kornea

Çok katlı prizmatik epitel: Okuler konjunktiva, erkek üretrası

Çok katlı kübik epitel: Over, tiroid folikül epiteli

Çok katlı değişici epitel, üreter, pelvis, mesaneyi döşeyen epiteldir.

Yalancı çok katlı silli silendirik epitel; büyük solunum yollarının epitelidir. Bazı hücreler yüzeye ulaşır. Bazı hücreler ise bazal tabakada kaldığı için bu ad verilmiştir.

Yalancı çok katlı sterosilialı silendirik epitel: Epididim epiteli.

DrTus.com



179

179

DrTus.com



180

180

DrTus.com



181

181

BEZ EPĐTELĐ Dış salgı bezleri salgılama işlemini asinus denen birim yapar. Bezler salgılarını verme biçimine göre 3 grupta incelenir.

1. Ekrin bezler: Salgılarını salgı granülünü çevreleyen zarların hücre zarı ile kaynaşması ile yaparlar. Bezlerin büyük çoğunluğu bu tiptir. (Ter bezleri, pankreas)

2. Apokrin bezler: Stoplazmanın bir kısmı salgı ile beraber kaybedilir. Koltuk altı koku bezleri, meme bezleri, dış kulak yolu serumen bezleri buna örnektir. Koltuk altı, inguinal bölge ve zigomatik arkta bulunan apokrin bezler feromon (Pheromon) (Pherein=taşımak) denilen insan kokusunun oluşmasında görevlidirler. Feromonlar hormonal, davranışsal, fizyolojik etkiler oluşturan maddelerdir. Đyi arkadaş olan kadınların veya aynı odayı paylaşan bayanlarda menstrüel siklusların senkronize olduğu bilinmektedir. GPA1 adı verilen G proteini üzerinden işlev yaparlar.

3. Holokrin bezler: Tüm hücre dejenere olarak salgıyı boşaltır. Yağ bezleri, Gonadlar buna örnektir.

Dış salgı bezleri salgılarını kimyasal yapısına göre seröz musinöz ve miks bezleri olmak üzere 3 e ayrılır. 1. Seröz bezler: Zimojen granülleri vardır. Protein sentezi iyi gelişmiştir. Seröz salgı berrak, sulu ve

akıcıdır. Bol mitokondri içerirler. Parotis, pankreas, lakrimal bez seröz beze örnektir.

2. Muköz bezler: Musin salgılarlar. Bunlar glikoprotein yapısındadırlar. Muköz salgı yapışkandır ve akıcılığı azdır. PAS POZĐTĐF boyanırlar. Duedenumd aki Brunner bezi, özefagus bezleri, goblet hücresi, midenin kardiya ve pilor bölgesindeki bezler muköz bez yapısına örnektir.

3. Mixt bezler: Hem musin hem seröz salgı yaparlar. Bu hücrelerde seröz yarım aylar bulunur (gianuzzi). Sublingual ve submandibuler bez mixt bezdir.

DrTus.com



182

182

EPĐTEL DOKUSUNDA BULUNAN YARDIMCI HÜCRELER Đntra epitelyal bezler (Goblet, Kalisiform, Kadeh hücresi): Örtü epiteli arasında yer alırlar. En iyi örneği goblet hücreleridir. Glikoprotein salgı yaparlar. Salgı granülleri hücrenin apikal bölgesinde toplanıp çekirdeği bazale ittiğinden Kadeh hücresi adı da verilir. Myoepitelyal hücreler: Bunlara basket hücreleri denir. Ekzokrin salgı bezlerinin kanallarını döşerler. Đçerisinde kasabilen filamanlar vardır. Salgının boşalmasına yardımcı olurlar. Noroendokrin Hücre (DNES-APUD-Argentofin hücre-Kromaffin Hücre): Kromlama ve gümüşleme teknikleri ile boyanma gösterdiklerinden dolayı bu adlar verilmiştir. Salgıları parakrin etki oluşturmaktadır. GIS, bronkus gibi organlarda bulunmaktadırlar. Adrenal medulla hücreleri de aynı boyanma özelliğinden dolayı aynı adlarla anılırlar.

BAĞ VE DESTEK DOKULAR

BAĞ DOKUSU Fibroblast, yağ hücreleri, makrofajlar, mast hücreleri gevşek bağ dokusunda yer alan hücrelerdir. Bağ dokusunda kollagen fibriller bulunurlar. Bunlar gerilmeye karşı direnci oluştururlar. Elastik lifler ise esnek yapıda bulunurlar. Amorf hücrelerarası temel madde, bağ dokusunun lif ve hücrelerini bağlamak işlevine katılan glikoproteinlerin ve proteoglikanların kompleks bir karışımı olup renksiz, saydam ve homojendir. Bağ dokusunun hücre ve lifleri arasındaki boşlukları doldurur, visközdür ve bir yağlayıcı olarak da görev alır, aynı zamanda dokuların yabancı partiküller tarafından penetrasyonuna bir engel

DrTus.com



183

183

teşkil eder. Glikozaminoglikanlar (mukopolisakkaridler) genellikle bir üronik asit (uronic acid) ve bir de heksozamin (hexosamine) tarafından oluşturulan karakteristik tekrarlayan disakkarit birimlerinden meydana getirilmiş doğrusal (linear) polisakkaritlerdir.

BAĞ DOKUSU HÜCRELERĐ

Fibroblastlar:

Bağ dokusu liflerinin proteinleri fibroblastlar tarafından sentezlenir. Amorf temel maddenin büyük kısmı da fibroblastlar tarafından sentezlenir. Fibroblastlar bağ dokusunun sabit hücreleridir. Yeni bağ dokusu yapımı, rejenerasyonu ve tamir olaylarıfi fibroblastlar tarafından sağlanır.

Yağ hücreleri (LĐPOSĐT):

Yağ hücreleri sitoplazmalarında yağ üretip biriktirmeleriyle oluşur. Son olgunluğa ulaşmış yağ hücresi artık bölünmez. Yağ hücreleri (liposit) Oil Red O veya Sudan III boyası ile boyanarak incelenir.

Histiositler:

Makrofajların bağ dokusunda yerleşip kalmasıyla oluşur. Histiositler iğ biçiminde uzantılıdır. Histiositler gerektiğinde uzantılarını çekerek gezici makrofajlara dönüşebilir. Histiositler bağ dokusunda fibroblastlar kadar bol bulunur. Gezici makrofajlar zararlı etkenlerle savaşırken görevlerinin gerektirdiği çeşitli hücre tiplerine dönüşebilirler. (Epiteloid hücreler, Yabancı cisim dev hücreleri)

Mast hücreleri (Mastosit):

Sitoplazmaları, bazofil boyanma özelliğine sahip granüller içerir. Sitoplazmadaki granüller metakromatik boyanır ve Giemsa ve Toluidin Blue ile (+) reaksiyon verir. Mast hücreleri mekanik, kimyasal travma veya antijenle temastan sonra salgısını boşaltır. Mast hücrelerinde spesifik Ig E reseptörleri bulunur. Granül boşalımı sitokalazin ile durdurulabilir. (Mikroflamentin aktivitesini baskılar)

Đnsan mast hücre granülleri suda erir.

Bu granüller şunlardır;

• Heparin,

• Histamin,

• ECF (eozinofil kemotaktik faktör anaflaksi)

• SRS -A (Slow-reacting substance - anaflaksi)

Plazma hücresi: Đmmünglobulinleri (antikor) salgılar ve hümöral immüniteyi oluşturur. Plazma-hücrelerine, bakteri ve yabancı proteinlerin çok girebildiği yerlerde (bağırsak mukozası, kronik iltihap bölgesi) sık rastlanır. Sitoplazmalarında Russel cisimcikleri (Ig artıkları) denen asidofilik inklüzyonlara rastlanabilir. Genel olarak her antijen için bir plazma hücresi özelleşir.

Retikulum hücreleri: Fagositoz yapabilme özellikleri vardır.

Pigment hücreleri (Melanosit): Melanositlerin yoğun bulunduğu yerler; Iris, Choroid (göz), Pia mater, Derinin dermis tabakasıdır. Melanositler melanin sentezlerler. Melanin deriyi ve gözü ultraviole (UV) ışınlarının zararlı etkilerine karşı korur.

DrTus.com



184

184

BAĞ DOKUSU PROTEĐNLERĐ Tip 1 kollagen: deri kemik tendon, korneada bulunur. Tip 2 kollegen: kıkırdak ve embriyonik dokularda Tip 3 kollagen: düz kas, damar duvarı Tip 4 kollagen: bazal membranda, Tip 5 kollagen: plasenta bazal membranında bulunur. Kollageni meydana getiren ana aminoasitler glisin (% 33.5), prolin (% 12) ve hidroksiprolin (% 10) dir. Kollagen bu proteine has olan 2 amino asit taşır: Hidroksiprolin ve hidroksilizin. Bu amino asitler, protein molekülünde aynen bu şekilde yer almazlar. Bunlar kollagen sentezi esnasında kaba endoplazmik retikulumu içinde gelişmekte olan kollagen polipeptitlerinin lizin ve prolinin hidroksilasyonun bir ürünüdürler. Bu hidroksilayon yapan enzimlerin kofaktörü C vitaminidir. Bu nedenle skorbüt hastalığında hidroksilasyon bozuk olduğu için kollagen immatürdür. Sonuçta damar duvarı frajiletesi arttığı için kanama meyli oluşur. Bağ dokusunda bulunan diğer protein elastindir . Fibroblastlar ve damar duvarındaki düz kas hücreleri tarafından yapılmaktadır. Elastin de aynı kollagende olduğu gibi glisin ve prolinden zengindir. Ancak elastin yapısında farklı olarak desmozin ve izodesmozin denilen lizin türevi aminasidler bulunur. Birkaç glikoprotein, bağ dokularından izole edilmiştir ve bunlar komşu ergin ve embryonik hücreler arasındaki ilişkilerde önemli rol oynamakla kalmayıp aynı zamanda hücrelerin alt tabakalarının yapışmasında da önemli görevler alırlar. Fibronektin (fibronectin) fibroblastlar ve bazı epitel hücreleri tarafından sentezlenen bir glikoproteindir. Bu molekülün ağırlığı 222.000-240.000 arasında olup hücreler için bağlanma bölgelerini (kollagen ve glikozaminoglikanlara) oluşturur. Hücreler bu glikoproteinlere integrin molekülü ile tutunurlar. Bu ilişkiler normal hücre birleşmesi ve göçüne yardımcı olur. Laminin büyük bir glikoproteindir, bazal laminada tespit edilmiştir ve epitel hücrelerinin bazal membrana bağlanmasından sorumludur. Laminin yapısında bazal membrana yapışmada görevli entaktin, proteoglikan, integrin, proteoglikan bağlanma bölgeleri bulunur. Kanser hücrelerinin diğer dokulara nüfuz etmelerindeki artan yeteneklerinde hem fibronektin hem de laminini parçalama yeteneğinin önemi bilinmektedir. Kondronektin kıkırdakta bulunur. Bulunduğu yerde kondrositlerin Tip 2 Kollagene bağlanmasını sağlar.

KIKIRDAK DOKUSU Kondroblastlardan oluşur. Damarsız bir dokudur. Difüzyon ile beslenir. Hiyalin kıkırdak: Hareketli eklemlerde, büyük solunum yollarında, Kosta uçlarında bulunur. En yaygın kıkırdak türüdür. Fibröz kıkırdak: Kollagen liflerinden çok zengindir. Diskus intervertebralislerde, meniskuslarda, tendonların yapışma yerinde bulunur. Elastik kıkırdak: Kulak kepçesinde, epiglotta, Östaki borusu, kuneiform, aritenoid, kuneiform kıkırdakta bulunur. Oldukça sıkı kıvamlı bir matriks ve kondrosit adı verilen kıkırdak hücrelerinden oluşmuştur. Matriks (amorf madde) damarsız bir dokudur. Kondrositer matriks içinde lakuna adı verilen boşluklarda bulunur. Kondrositler kıkırdağın devamını sağlar, matriksin sentez ve salınımından sorumludur. Kıkırdak kan damarları içermez, ayrıca lenfatik damarları ve sinirleride yoktur. Kıkırdak damarsız bir yapı olduğundan düşük metabolik aktivite gösterir.

KEMĐK DOKUSU Ara maddeye kalsiyum hidroksi apatit kristallerinin çökmesi ile oluşurlar. Kemik dokusu içinde lakünler içerisinde gömülmüş hücrelere osteosit denir. Periost bir bağ dokusu kılıf oluşturur, kemik dokuya sharpey denilen lif demetleri ile sıkıca tutulmuştur.

Kemik hücreleri

DrTus.com



185

185

Osteoprogenitör hücreler rezerv hücrelerdir. Uygun bir stimulasyonla osteoblastlara dönüşebilirler. Osteoprogenitör hücreler periostun iç tabakasında bulunur.

Osteoblastlar

Osteoblastlar kemik yapımından sorumlu hücrelerdir.

Osteoblastlar Tip I kollojen, proteoglikan ve glikoprotein (osteokalsin) yani osteoid yapımını sağlar. Osteoid kalsifiye olmamış kemiktir.

Osteoblastlar, matriks kalsifikasyonu için gerekli alkalen fosfataz enzimini içerir. ALP kalsiyum ve fosfatın çökmesi için gerekli alkali ortamı sağlamaktadır. Alkalen fosfataz sadece kemik matriksi üretilirken salgılanır. Osteoblastlar üzerinde D vitamini, IGF-1, Parathormon reseptörü bulunur.

Osteoblastlar yapısal olarak aktif protein sentezi yapan hücrelerin tipik özelliklerine sahiptir. (GER, ribozom, golgi kompleksi). Osteoblastlar yeni yapılan osteoid içine doğru çok ince sitoplazmik uzantılar salar. Bu sayede erken dönemde hücresel bağlantı sağlamış olunur.

Osteositler

Osteositler, osteoblastlardan farklılaşan olgun kemik hücreleridir.

Her lakunada sadece bir osteosit bulunur. Osteositler kemik matriksinin devamlılığında aktif görev alır. Kan kalsiyumunun normal sınırlar içinde sürdürülmesinde rolleri vardır. Osteosit öldüğünde osteoklastik aktivite ile kemik matriksinde rezorpsiyon oluşur.

Osteoklastlar

Kemik rezorbsiyonunda görev alan çok nükleuslu hücrelerdir.

Kemik rezorpsiyonu olan bölgelerde enzimatik aktivite ile açılmış Hawship lakünası adı verilen çukurcuklarda bulunur.

Osteoklastlar kemik rezorpsiyonunu sağlayan asit fosfataz, kollajenaz ve diğer proteolitik enzimleri salgılar. Osteoklastlar monositlerden gelişir. Kemik iliğindeki stromal hücreler, osteoblastlar, T lenfositler RANKL (RANK ligand) denen yüzey molekülünü eksprese ederler. PTH reseptörü osteoblastlarda bulunur. PTH varlığında ostoblastlarda RANKL ekspresyonu artar. RANKL ve M-CSF monosit üzerindeki reseptörüne (RANKL reseptör) bağlanır. Bu faktörler monositlerin membranlarını aynı INF-gama gibi kaynaştırarak multinüklüer osteoklast diferansiyonunu oluştururlar.

Osteoklastlar genel olarak kemiğin yeniden şekillendiği bölgelerde görülür. Osteoklast aktivitesinai parathormon artırırken kalsitonin azaltır.

DrTus.com



186

186

KEMĐK TĐPLERĐ

Kemik dokusu iki tipte görülür.

1. Primer kemik

2. Sekonder kemik

Primer Kemik

Primer kemik embriyolojik gelişim sırasında veya kırıkların onarımı sırasında görülür. Geçicidir.

Primer kemik yetişkinlerde;

• Kafatası yassı kemikleri

• Diş alveolleri

• Tendonların kemiğe yapıştığı yerler

Primer kemik lameller yapı göstermez ve kollajen fibriller rastgele düzenlenmiştir.

Sekonder Kemik

Olgun kemiğe sekonder kemik denir.

Sekonder kemiğin iki tipi vardır.

1. Kompak kemik

2. Süngerimsi (spongioz) kemik

Kompak kemik dokusu kanallar ve lamellerden oluşmuş homojen bir görünüme sahiptir.

Kemik hücreleri ve fibriller bu lameller içinde organize olmuştur.

Kan damarlarını taşıyan kanallar iki kısımdır:

1. Havers kanalları (uzun eksene paralel)

2. Volkmann kanalları (uzun eksene dik/oblik)

Havers ve Volkman kanalları birbirleriyle anostomozlar oluşturur.

Havers lamelleri, Havers kanalları etrafında dairesel tarzda dizilmiş sayıları 4-20 arasında değişen lamellere denir.

Havers kanalının etrafını saran dairesel lamellerin meydana getirdiği sisteme osteon (Havers sistemi) adı verilir.

DrTus.com



187

187

Kemikleşme 2 şekilde gerçekleşir.

DrTus.com



188

188

1. Đntramembranöz kemikleşme: Yassı kemikler bu yol ile oluşurlar. Mezenşim hücrelerinin doğrudan osteoblastlara farklılanmasıyla oluşur.

2. Enkondral kemikleşme: Kıkırdak yapının farklılanarak sekonder kemikleşme merkezleri oluşturup, daha sonra kalsifiye olmasıyla oluşur. Uzun kemiklerin uzaması bu yolla olmaktadır. Uzun kemiklerin enine büyümesi ise periosteumdan osteoblastların farklılaşması ile gerçekleşir (perikondral kemikleşme).

YAĞ DOKUSU

1) Sarı Yağ Dokusu:

Uniloküler (tek damlacıklı) özellik gösterir. Plazma membranında Đnsülin, GH, Noradrenalin ve Glukokortikoidler için reseptör içerir. Yaşa ve cinsiyete göre farklı dağılım gösterir.

2) Kahverengi Yağ Dokusu:

Multilokülerdir (değişik çapta çok damlacıklı) Bol damar ve mitokondri içerir. Termogenin kahverengi yağ dokusunda bulunan bir proteindir ve H+ iyonları oksidatif fosforilasyona girmeksizin ısı açığa çıkararak vücut ısısını korur. Yenidoğanda çok miktarda bulunur.

ĐMMUN SĐSTEM

DALAK Đntraperitoneal bir organdır. Dalak 3 kısmından oluşur. 1. Beyaz pulpa

2. Kırmızı pulpa

3. Marjinal zon

Dalak sıkı bağ dokusundan yapılı bir kapsülle sarılıdır. Kapsülden içeri geren bağ dokusu bölmelere trabekül (Billroth kordonları) denir. Bunlar dalak pulpasını tam olmayan bölmelere ayırırlar. Dalak kesit yüzeyinde beyaz noktalar şeklinde dağılmış bölgeler bulunmaktadır. (Beyaz pulpa) Bu nodullerin içinde bulunduğu parankimaya ise kırmızı pulpa adı verilir. Kırmızı pulpa dalak kordonları (Billroth kordonları) denilen uzun lenfoid doku bölgeleriyle bunların arasına yerleşmiş sinuzoidlerden oluşurlar. Splenik arter dallanarak trabeküler arteri oluşturur. Trabeküler arter bağ dokuya girdiğinde çevresinde lenfoid kılıf döşer. Buna PALS (Periarteril lenfatik kılıf) denir. PALS, T lenfositlerden zengindir. B lenfositlerinin oluşturduğu yapılara beyaz pulpa adı verilir. Beyaz pulpayı terk eden arteriollere a. penisillata adı verilir. Bunlar dalak sinozoidlere kanı götüren kapiller yapılarla çevrilirler. Pulpada sinusler içinde dökülen kan daha sonra trabekuler venleri oluştururlar. Bunlar birleşip splenik veni oluştururlar. Beyaz ve kırmızı pulpa arasında sinusların bol olduğu gevşel lenfoid doku bulunur. Buna marjinal zone adı verilir. Burada bol makrofaj bulunmaktadır. Dalakta aktif fagositozun olduğu yer marjinal sinus bölgesidir. Yaşlanmış eritrositler penisilat arterden marjinal sinuse geçmesi sırasında yıkılırlar.

Dalağın fonksiyonları; 1. Kan yapımı: Lenfositler beyaz pulpada yapılır. Monositler ise kırmızı pulpa içinde

hemositoblastlardan farklanırlar.

2. Eritrosit yıkımı ve kanın filtrasyonu: Kırmızı pulpa kordonlarındaki makrofajlar yıkar.

3. Vücut savunması: Kandaki antijenlere karşı ilk immün cevap marjinal zonda verilir.

4. Kan depolama

5. Trombosit depolama: Dolaşımdaki trombosit sayısının 1/2’sini bulundurur.

DrTus.com



189

189

TĐMUS Lob ve lobuluslardan oluşur. Lobuluslar iki kısma ayrılır.

1. Medulla (büyük lenfositler)

2. Korteks (küçük lenfositler)

Medullada Hassal cisimcikleri denen epitelyal kökenli yapılar bulunur.

Timus korteksindekan damarları ile timik lenfositler arasında kan timus bariyeri denen bir bariyer oluşur. Kan timus bariyeri sayesinde antijen timus içine geçemez. Bu bariyeri oluşmasında en önemli yapı timus korteksindeki damarların endotelindeki sıkı bağlantılardır. (zonula okludens). Ayrıca vasküler yapıların çevresindeki perivaskuler retikuler hücreler bariyere katkıda bulunurlar.

Medullada ise makromoleküllerin kanda timusa geçişini engelleyecek özel bir bariyer yoktur.

TONSĐLLALAR

Ağız boşluğunun farinkse açıldığı bölgede, 3 grup tonsilla (palatin, faringeal ve lingual) lenfatik halka yapar. Bu halkaya Waldeyerin lenfatik halkası denir. Lenf nodlarının aksine tonsiller, lenfatik damarlar boyunca bulunmazlar. Tonsilla palatinada 10-20 kadar kripta (Epitel çöküntüsü) bulunur.

Tonsilla faringeal hipertrofi ile burun deliklerinde tıkanmaya yol açar. Klinikte bu olaya adenoid hipertrofi denir. Lenfoid foliküller ince barsakta peyer plaklarında bulunur.

LENFOĐD FOLĐKÜL Lenf nodları kortex ve medulla olmak üzere 2 kısımdan oluşmaktadır.

Kortex hemen altında subkapsuler sinus denilen yapı vardır. Afferent lenfatiklerle gelen lenf sıvısı öncelikle buraya uğrar. Buradan kortekse daha sonra medullaya geçer. Lenf sıvısı medulladan efferent lenfatik sisteme dökülür. Subkapsüler sinüste makrofaj, retiküler lifler bulunmaktadır. Kortex kısmında ayrıca lenfoid nodüller yer almaktadır. Lenfoid nodüller primer ve sekonder noduller olarak 2 ye ayrılır. Sekonder nodullerin ortasında germinal merkez bulunur. Lenfoid folikul yapısında B lenfositler bulunmaktadır.

Kortex-Medulla bileşkesinde iç kortex (parakortikal saha bulunur) Burada bulunan hücre T

DrTus.com



190

190

lenfositleridir.

Medulla, medullar kord ve bunların genişlemesiyle oluşan sinuslardan oluşmuştur. Medullar sinüsler endotel hücresi ve makrofajlarla döşelidir. Medullar kordonlarda ise B hücresi, makrofaj ve plazma hücreleri bulunur.

Kan yoluyla lenf noduna gelen lenfositler post kapiller venül veya yüksek endotelli venül (HEV)

denilen özel yapıları geçip lenf düğümüne girerler. Bu tip venüller tonsil, payer plağı, dalaktada

bulunur.

KAN YAPIMI VE KÖK HÜCRE

DrTus.com



191

191

SOLUNUM SĐSTEMĐ HĐSTOLOJĐSĐ

Solunum sistemi 2’ye ayrılır:

1. Đletici bölüm

2. Respiratuvar bölüm

Đletici bölümü burun, nazofarinks, larinks, trakea, bronş ve bronşiollerden oluşur. Respiratuvar bölüm ise respiratuar bronşioller, ductus alveolaris ve alveollerden oluşur. Solunum epiteli iletici bölümde yalancı çok katlı prizmatik silli epiteldir. Bu epitelde goblet hücreleride bulunur. Bazı hücreler bazalde (Bazal Hücre) kalıp yüzeye ulaşamadığı için yalancı çok katlı ismi verilmiştir. Solunum epiteli terminal kısma doğru önce silindirik sonra kübik epitel daha sonrada bronş ağacının alt bölümünde basit yassı tipe dönüşür. Orofarinks, epiglottis ve korda vocalisler gibi direkt hava akımına maruz kalan yerler çok katlı yassı epiteldir. Nazal kavitede 3 farklı bölüm vardır;

1. Vestibulum nasi

2. Regio respiratoria

3. Regio olfactoria

• Regio vestibularisteki mukoza nonkeratinize çok katlı yassı epitelle döşelidir.

• Regio respiratoria yalancı çok katlı prizmatik silli epitel ile döşelidir.

• Konkalardan sadece orta ve alt konkalar solunum epiteliyle örtülüdür.

Üst konkanın epiteli olfactor tiptedir. Regio olfactoriada 3 tip hücre vardır.

1. Destek hücreleri

DrTus.com



192

192

2. Bazal hücreler

3. Olfaktor hücreler (bipolar nöronlar)

Alt ve orta konkalarda erektil dokularda bulunan venöz plexusun bulunması karekteristiktir. (kavernöz doku)

Paranazal sinüsler respiratuvar epitelle döşelidir.

LARĐNKS

Larinkste iki tip epitel vardır. • Epiglottisi ve vokal kıvrımları örten epitel nonkeratinize yassı epiteldir.

• Diğer yerlerde respiratuar epitelle döşelidir.

Submukoza epiglottisin arkasında ve vocal ligamentlerin üzerinde bulunmaz. Erişkinlerde ödem glottisin üst kısmında geliştiği halde vocal kordlardan aşağıya yayılmaz. (Submukoza sıkıdır ve incedir.) Çocuklarda submukoza gevşek olduğundan glottis altında çoğu kez ödem gelişir.

Epigottisin farinksteki yüzü çok katlı yassı epitel larinkse bakan yüzü ise respiratuvar tiptedir.

DrTus.com



193

193

TRAKEA

Trakea mukozası yalancı çok katlı prizmatik silli epitelle döşelidir. Respiratuvar sistem mukozasında APUD (Küçük Granüler hücre-DNES) sistem hücreleri de bulunur. Trakeada 4 tabaka vardır;

1. Mukoza

2. L.Propria (Gland yapılarının bulunduğu tabakadır)

3. Submukoza

4. Kıkırdak

5. Adventisya

BRONŞLAR Trakea T4 hizasında ikiye ayrılır ve bronş ismini alır. Bronşların yapısı hemen hemen trakeayla aynıdır.

Segmental bronşların dallanması ile akciğer lobüllerine giren bronşiyoller oluşur. Bronşiyoller tek katlı prizmatik bir epitelle döşelidir ve bez bulunmaz.

Bronşiyol duvarında kıkırdak bulunmaz ama belirgin bir düz kas tabakası izlenir. Astım hastalarında bronkokonstruksiyonun temel olarak gerçekleştiği yerdir.

Terminal bronşiollerin tek katlı kübik/prizmatik epiteli ve düzenli bir kas katı vardır.

Terminal bronşiollerde Clara hücreleri bulunur.

Respiratuvar bronşiyoller e n küçük bronşiollerdir ve duvarlarında alveoller bulunur.

Bronşiyol epitelinde 4 farklı hücre vardır.

1. Kübik silyalı hücreler

2. Clara hücreleri (prizmatik silyasız hücreler)

3. Prizmatik fırçamsı kenarlı hücreler (Brush cell)

DrTus.com



194

194

4. Küçük granüler hücre (Endokrin fonksiyonlu) (Bombesin, serotonin)

Kübik silyalı epitel bronşiyoler epitelin %65’ni oluşturulur.

Respiratuvar bronşiyollerin alveol içermeyen kısımları tek katlı kübik epitelle döşelidir.

Duktus alveolaris tek katlı yassı epitellidir. Ductus alveolarisler düz kasın görüldüğü son segmentlerdir.

DrTus.com



195

195

Alveolar epitel iki hücre tipinden oluşmaktadır.

1. Tip I pnömosit (Tek katlı yassı epitel)

2. Tip II pnomosit

Tip I hücreler difüzyon için selektif bir bariyer oluşturur. Tip II hücreleri kübik hücrelerdir, parankimin %10’unu oluştururlar. Tip II hücrelerin apikal yüzeylerinde mikrovilluslar bulunur. Tip II hücreler sürfaktan sentezler, depolar ve kök hücre görevi yaparlar. Hava kan bariyeri şu tabakalardan oluşur;

1. Sürfaktan tabakası

2. Alveol epitel hücreleri

3. Epitel bazal laminası

4. Đnterstisyum

5. Kapiller bazal laminası

6. Kapiller endotel

SĐNDĐRĐM SĐSTEMĐ HĐSTOLOJĐSĐ

Başlıca işlevi vücuda alınan besinlerin sindirilmesi ve emilime olan sindirim istemi ağızdan anüse kadar uzanan bir kanal ile bu kanalın endodermal kökenli epitelinden farklanan bezlerden oluşmuştur.

Sindirim sistemi genel anlamda 3 bölüme ayrılır.

1. Oral kavite; • Dudak, yanak

• Dil, diş

• Tükrük bezleri

• Farinks

2. Sindirim kanalı; • Özofagus

DrTus.com



196

196

• Mide

• Đnce ve kalın barsaklar

• Rektum

• Anal kanal

3. Büyük sindirim bezleri; • Pankreas

• Karaciğer

Dudağın epidermisi, kalın bir stratum luciduma (elaidin proteini içerir) sahiptir.

Damak sert ve yumuşak olmak üzere iki kısımdır.

Ağız boşluğu çok katlı yassı epitelle örtülüdür.

Yumuşak damağın burun boşluğuna bakan kısmı yalancı çok katlı prizmatik silli epitel ile örtülü iken ağız boşluğuna bakan yüzü nonkeratinize çok katlı yassı epitelle örtülüdür. Dilin üst kısımdaki mukozada, mükoz kabartılar (papilla) bulunur. Papillalar tat tomurcukları içerirler. Papillalar fonksiyon ve yapılarına göre 4 gruba ayrılır.

1. Filiform papilla (tat tomurcukları içermez)

2. Fungiform papilla (tat tomurcukları içerir)

3. Sirkumvallat papilla (tat tomurcukları içerir)

4. Papilla foliata (insanda rudimenter)

Sirkumvallat papillalar insanda sulcus terminalisin etrafında yer almıştır. Tat tomurcuklarının yaklaşık yarısı sirkumvallat yapısı içerisindedir. Sirkumvallat papillalarında tat tomurcukları bulunur ve bu tomurcuklar Ebner bezlerinin salgısı ile devamlı ıslak tutulur. Ebner bezi lingual lipaz salgılar.

Fungifon papilla özellikle dilin ön kısmı yerleşmiştir. Yoğun tat tomurcuğu içerir. Bol miktarda kanlanması nedeniyle dilin üzerindeki kırmızı noktalanmayı oluşturur.

DrTus.com



197

197

DĐŞLER

Dişin meneralize yapıları mine (enamelum), dentin ve sementumdur. 1. Mine: Vücudun en sert dokusudur. Mine matriksi ameloblastlar tarafından yapılır. Ameloblast içinde

çok sayıda salgı granülleri içeren tomes uzantısına sahiptir.

2. Dentin: Dentin matriksi odontoblastlar tarafından yapılmıştır. Odontoblastlarda birçok tomes uzantısına sahiptir.

3. Pulpa: Sinir ve damardan zengin bir dokudur. Odontoblastı fibrolastlar, ince kollojen fibriller ve glikozaminoglikan içeren temel maddedir.

4. Periyodontiyum: Dilin maksiller ve mandibular kemik içinde tutunmasını sağlayan yapıları içerir.

Sement:

Havers sistemi ve kan damarı yoktur ancak yapısı kemiğe benzer. Osteosit görümündeki sementositleri içerir.

PERIODONTAL BAĞ: Her diş alveolus adı verilen kemik kovuklar içinde kemiğe sıkı bağ dokusundaki periyodontal ligament ile tutunmuştur. Sementum içine uzanan Sharpey liflerini verir.

TÜKRÜK BEZLERĐ

1. Parotis

2. Submandibular

3. Sublingual

Küçük salgı bezleri devamlı salgı yaparken büyük bezler özel uyarılar ile salgı yapar.

DrTus.com



198

198

Parotis ana tükrük bezlerinin en büyüğüdür. Saf seröz bezdir. En büyük bezidir. Parotis bezi Stenson duktusu ile 2. molar diş (üst) hizasında ağız boşluğuna açılır. G. submandibularis ağız içi sindirimin %70’inden sorumludur ve Wharton duktusu yoluyla alt kesici dişlerin arkasından ağız boşluğuna açılır. Karma bezlerdir ancak seröz son kısımlar çoğunluktadır. Karma bezlerde müköz son kısımları çevreleyen yarımay biçimli seröz son kısımlarının bulunduğu yapılar da izlenir. Bu yapılar seröz yarımay ya da Gianuzzi yarımayı olarak adlandırılırlar. Submandibüler bezler salgısılarını Wharton kanalı aracılığıyla ağız tabanına verirler. Bileşik tübüloalveoler yapıda bir çift bezdir. Sublingual bezler: Bir çift major ve çok sayıda minör bezden oluşmuş karma beze örnektir ancak müköz son kısımlar çoğunluktadır. Seröz yarımaylar bu bezlerde de izlenebilir. Büyük bezler salgılarını Bartholin kanalı aracılığıyla Wharton kanalına verirken, küçük bezler çok sayıda boşaltma kanalıyla ağız tabanına açılırlar.

GASTROĐNTESTĐNAL SĐSTEM HĐSTOLOJĐK KATMANLARI

1. Mukoza

• Epitel

• L.propria (Yoğun gland içerir.)

• Muscularis mukoza (Düz kas lifleri içerir mukozanın peristaltizmini sağlar)

2. Submukoza

Plexus Meissneri bulunmaktadır. Bu plexus gastrointestinal bezlerin sekresyon kontrolünden sorumludur.

3. Muskularis propria

Gerçek kas tabakasının bulunduğu tabakadır. GIS içeriğinin lümen boyunca iletilmesini sağlar. (Plexus Auerbachi) Pleksus Auerbachi, peristaltizmin regülasyonunda görev yapmaktadır.

4. Seroza

Muskularisi örten visseral peritondur.

DrTus.com



199

199

ÖZEFAGUS

Çok katlı yassı epitel ile döşelidir. Submukozasında birçok musin yapan gland bulunmaktadır. Serozası bulunmaz.

MĐDE

Mide sindirim kanalının en geniş yeridir. Mide fonksiyonel bakımdan 4 kısma ayrılır;

1. Kardia

2. Fundus

3. Korpus

4. Pilor

Tunica mukozada fovea gastrica denen düzensiz yuvarlak çukurcuklar vardır. Mide epiteli tek katlı prizmatik tiptedir. Mide epiteli müsin salgılar. Lamina propriadaki mide bezleri bulundukları yere göre 3 kısma ayrılır.

1. Kardia bezleri

2. Fundus ve corpus bezleri

3. Pilor bezleri

Kardia bezleri muköz salgı yapar. Fundus ve korpustaki bezler esas bezlerdir. 4 tip hücre bulunur.

1. Esas hücreler

2. Parietal hücreler

3. Müköz boyun hücreleri

4. Enterokromaffin hücreler

DrTus.com



200

200

KARDĐYA BEZLERĐ Basit yada dallanmış tübüler bezlerdir. Özefagustakilere benzeyen bu bezler başlıca mukus salgılarlar ancak tek tük pariyetal hücrelere rastlanabilir.

FUNDUS BEZLERĐ Midenin asit (HCI) ve enzim salgısının hemen tamamı bu bezler tarafından gerçekleştirilir. Gastrik çukurlarda örtü epitelinin devamı biçiminde düz bir tüp olarak uzanan bu bezler son kısımlarında dallanmalar gösterebilir. Çukura açılan bölgeleri istmus, buraya komşu bölümü ise boyun kısmı olarak adlandılır. Boyun kısmı başlıca müköz boyun hücreleriyle döşelidir. Bezin daha derindeki geri kalan bölümü ise başlıca üç tip hücre içerir:

Pariyetal hücreler

Hidroklorik asit salgılanmasından sorumlu hücrelerdir. Bunun yanı sıra B12 vitamininin barsaktan emilimi için gerekli olan intrensek faktörün de bu hücreler tarafından salındığı bilinmektedir. Enerji gereksiniminin artmış olmasına bağlı olarak sitoplazmada çok sayıda mitokondriyon izlenir. HCI sentezi karbonik anhidraz enziminin yardımıyla gerçekleştirilir. Apikal plazma membranının yaptığı çok sayıda invajinasyonlar içerirler.

Esas hücreler

Pepsinojen sentezleyen tipik protein salgısı yapan hücre özellikleri gösteren ve genellikle bezlerin tabanına yakın yerleşimde hücreleridir. Pepsinojen midenin asit ortamında aktif proteolitik bir enzim olan pepsine dönüşür. Enzim içeren zimojen granüllerinin çokluğu nedeniyle zimojenik hücreler olarak da adlandırılırlar.

Enteroendokrin hücreler

(Enterokromafin – Argentofin hücre) Gümüşleme veya krom boyası tuttuklarından bu adlar da verilir. GIS hormonlarını, serotonin, endorfin gibi maddelerin üretimini sağlarlar.

PĐLOR BEZLERĐ Pilorda gastrik çukurlar daha derin olduğundan boyu kısadır. Fundusa yakın yerleşimde olanlarda bir ölçüde hidroklorik asit salgısı gerçekleşirse de ana salgı ürünü mukustur. Pilor da izlenen enteroendokrin hücrelerin serotonin ve endorfinin yanında gastrin ve somatostatin salgıladıkları gösterilmiştir. Midenin müskülaris eksterna katı içte oblik, ortada sirküler ve dışta longitudinal

DrTus.com



201

201

düzenlenmiş düz kas hücrelerinden oluşmuştur. Midenin son bölümünde, orta katı oluşturan sirküler kaslar pilor sfinkterini oluşturmak üzere kalınlaşmışlardır. Bu sfinkter mide içeriğinin bağırsağa aktarılmasını denetler. Mide en dışta serozayla çevrelenmiştir.

ĐNCE BARSAK Đnce barsaklarda emilim işlevine yönelik olarak yüzey arttırıcı mukaza katlantıları izlenir. Bunlar plika sirkülares (Kerckring valfleri) ve villuslardır. Plikalar en çok jejunumda yerleşmiştir. Villuslar içerisinde arter, venül ve lenf taşıyan lakteal kanalı bulunur. Epitel örtüsünün yaptığı çöktüntüler ise Lieberkühn kriptaları olarak adlandılıır ve midede olduğu gibi bu yapılar barsak bezleri olarak değerlendirilir. Tek katlı prizmatik epitelden oluşan örtü epiteli hücrelerinde de apikal yüzde düzenli, uzun mikrovilluslar izlenir. Bu yapılar ışık mikroskobu düzeyinde çizgili kenar olarak belirlenebilir.

a. Duodenum: Villusların geniş olması ve submukozada yer alan müköz salgı yapan Brunner bezlerinin varlığıyla karakterizedir.

b. Jejunum: Villuslar incedir.

c. Đleum: Villuslar incedir ve lamina propriyalarının Peyer plakları olarak adlandılıran lenf folliküllerinden çok zengin olmasıyla karakterizedir. Peyer plaklarında B lenfositler lenfoid folikül yaparcasına toplanmışlardır.

M (membranöz epitelyal) hücreler, Peyer plaklarının lenfoid folliküllerini örten özelleşmiş epitelyal

hücrelerdir. Bu hücrelerin apikal ve lateral yüzeylerinde çok sayıda membran invaginasyonları vardır.

M hücreleri endositozla antijenleri alabilirler ve alttaki lenfoid hücrelere taşırlar, sonra da yabancı antijenlere immünolojik cevapların başladığı yer olan lenfoid sisteme (nodüllere) göç ederler. Đntestinal immünolojik sistemde M hücrelerinin önemli bir yeri vardır. Bazal lamina M hücrelerinin altında devamlılığını kaybeder, böylece lamina propria ile M hücreleri arasında geçiş sağlanmış olur.

LIEBERKÜHN KRĐPTALARI Emilim yapan örtü epiteli hücreleri, goblet hücreleri, Paneth hücreleri ve enteroendokrin (Argentofin) hücreler içerir. Bu hücreler:

S- hücreleri: Sekretin,

K- hücreleri: GIP,

L- hücreleri: Glicentin, glukagon benzeri madde

I- hücreleri: Kolesistokinin

Mo- hücreleri: Motilin,

EC- hücreleri: Serotonin, substance P,

DrTus.com



202

202

Paneth hücreleri kriptaların bazal bölümlerinde yerleşmiş ve salgıladığı ürünlerle lüminal yüzeyi patojen mikroorganizmalara karşı koruyan hücrelerdir. TNF-α, lizozim, defensin (kriptidin) olmak üzere 3 ana ürün sentezler. Lizozim bakterilerin hücre duvarının geçirgenliğini arttırarak, defensin ise parazit ve bakterilerde membranlarında iyon kanalı açarak antimikrobiyal etki oluşturur.

KALIN BARSAKLAR

Kalın barsaklar 5 kısımda incelenir.

1. Çekum

2. Appendiks

3. Kolon

4. Rektum

5. Anal kanal

Barsağın bu bölümünde villus izlenmez. Lieberkühn kriptalarının derinliği ve goblet hücrelerinin fazlalığı ile karakterizedir. Kalın barsakta bulunan Lieberkühn kriptalarında Paneth hücreleri izlenmez. Kalın barsakların müskülaris eksternası, çekum ve kolonda, tenya koli olarak adlandırılan uzunlamasına bantlar oluşturur. Serozasında da apendises epiploika olarak adlandırılan yağdan zengin peritonla kaplı kesecikler izlenir. Rektum ve kolonun retroperitoneal bölümlerinde serozanın yerini adventissya alır. Kalın barsaktaki prizmatik örtü epiteli içinde, ince barsaktakine göre çok daha fazla goblet hücresi izlenir. Müskülaris eksterna rektumun son bölümünde internal anal sfinkteri oluşturmak üzere kalınlaşır. Anal kanalın bu sfinkterin distalinde bulunan bölümü ise çok katlı yassı epitelle döşelidir ve çizgili kasların oluşturduğu istemli çalışan eksternal anal sfinkteri içerir.

KARACĐĞER Organın parankiması hepatositlerin oluşturduğu hücre kordonları ve bunların arasında yer alan sinüzoidlerden oluşmuştur. Merkezde bir vena santralis’ten ışınsal biçimde dağılan hücre kordonları kabaca altıgen biçiminde karaciğer lobcuklarını oluşturur. Đnsanda lobcukları sınırlayan bir bağ dokusu bölmesi izlemez ve altıgenin köşelerinde portal aralık olarak tanımlanan özel bölgeler yer almıştır. Portal aralık, hepatik arter ve vena portanının birer dalı ile bir safra kanalı içerir. Bu üçlü yapı portal triad olarak bilinir. Karaciğerin lenfatikleri de portal aralıktan kör uçlar olarak başlarlar ve Disse aralığında oluşan lenfi drene ederler. Portal ven (1100 cc) ve hepatik arterden (400 cc) gelen kan sinuzoidlerden geçip santral vene boşalmaktadır .Hepatik arterdeki oksijen saturasyonu % 95 iken, portal vendeki oksijen saturasyonu %82 dir.

DrTus.com



203

203

Karaciğer hücre kordonları (Remark kordonları) arasında yer alan, karaciğer sinüzoidleri tipik sinüzoid özellikleri gösterir ve duvarlarında başlıca üç tip hücre izlenir: a. Endotel hücreleri

b. Kupffer hücreleri: Mononükleer fagosit sistem üyesi fagositik hücrelerdir.

c. Yağ depo hücreleri (Đto hücresi): Disse aralığında bulunurlar. Sitoplazmaların lipid damlacıkları izlenen bu hücrelerin A vitamini (Retinoik ester) depoladıkları bilinmektedir. Karaciğer sirozunda myofibroblastlara dönüşerek fibrozis (kollagen-elastin sentezi) yapmaktadırlar.

d. Sinüzoid endotel hücreleri, pencelerelidir ve aralarında sıkı bağlantılar izlenmez. Bunun yanında devamlı bir bazal laminaları yoktur.

HEPATĐK ASĐNUS 3 ZONA AYRILMIŞTIR. Zon 1: Kan damarları lobülün periferinden merkezine doğru ilerlediğinden, oksijenden ve besin maddelerinden en zengin kanla karşılaşan bölgedir.

Zon 2: Arada kalan bölgedir.

Zon 3: Konjestif kalp yetmezliğinde karaciğer nekrozu (sentrilobuler nekroz) iskemik nekroz en çok Zon 3’teki hücreleri etkiler. Zon 1 ise en iyi durumdadır.

KARACĐĞER HÜCRELERĐ Đri, bir yada iki çekirdekleri vardır. Ökromatinden zengin olan çekirdekte belirgin bir çekirdekçik izlenir. Hücrelerin Disse aralığına bakan yüzlerinde düzensiz mikrovilluslar vardır. Ayrıca disse aralığında sempatik sinir sistemine ait postganglionik sinir lifleri bulunur. Bu lifler glikojenoliz, lipoliz ve glikoneogenez oluştururlar. Komşu hepatosit hücre zarları arasında ise sıkı bağlantılarla sınırlanmış ince safra kanalikülleri yer alır, ve bu kanalcıkların duvarı yalnızca hapatosit hücre zarlarından oluşmuştur. Kanalcıklar aracılığıyla perifere iletilen safra, hering kanalı olarak adlandırılan kısa bir kanalla portal aralıktaki safra kanallarına aktarılır. Hering kanal çevresindeki oval hücreler kök hücre görevi yaparak hepatosit hasarında ölen hücrelerin yerini doldurur. Granüllü endoplazmik retikulumu ve serbest ribozomlar yaygın olarak izlenir. Safra kanalcıklarına yakın yerleşmiş çok iyi gelişmiş bir golgi bileşikleri vardır. Glikojen ve lipid metabolizmasının yanında çeşitli ilaç ve zehirli maddelerin detoksifikasyonu işlevini yüklenmiş olan düz endoplazmik retikulumu da çok iyi gelişmiştir. Mitokondri ve peroksizomdan zengindir. Portal aralıklardaki safra kanalcıklarına ulaşan safra, bu kanalların birleşmesiyle oluşan bir kanallar sistem aracılığıyla duktus hepatikus’a ulaşır. Duktus hepatikus, safra kesesine açılan duktus sistikus’la birleşerek duktus kodekus’u oluşturur ve bu kanal da ana pankreatik kanallar ortak bir ampullası olan papilla duodeni majore açılır.

DrTus.com



204

204

SAFRA KESESĐ

Karaciğerin alt yüzünde yerleşmiş, başlıca işlevi safrayı depolamak ve konsantre etmek olan, kabaca armut biçiminde bir organdır.

Mukozası tek katlı prizmatik epitel ve lamina propriyadan oluşmuştur. Epiteli bağ dokusu içine yaptığı lamina propriyada yer alan çöküntüler Rokitansky-Aschoff sinüsleri olarak bilinir. Safra keseside submukoza bulunmaz. Kas katı oblik, sirkuler ve longitudinal düzenlemiştir ve bağ dokusu bölmeleri içerir. Organın karaciğere yapışık olabilen üst yüzünün dışında kalan bölümleri ise serozayla örtülüdür. Safra kesesinin karaciğere bakan yüzünde aberran safra kanalları oldukları düşünülen Luschka kanalcıkları, kas katı dışındaki bağ dokusunda görülebilir ancak bu kanalların lümenle ilişkileri yoktur. Safra kesesini döşeyen prizmatik hücrelerin apikal yüzyerinde mikrovilluslar izlenir. Safra kesesinin görevi safranın yoğunlaştırılmasıdır.

DrTus.com



205

205

PANKREAS

Retroperitoneal yerleşimli, alkali özellikli, enzimden zengin salgı yapan bir egzokrin ve adacıklar halinde düzenlenmiş bir endokrin bölümü olan sindirim kanalının ikinci büyük bezidir.

Egzokrin pankreas birleşik seröz bir bezdir. Son kısımları sindirim enzimlerini salgılayan asiner hücreler ve boyun kısmından lümene doğru sarkan sentroasiner hücreleri içerir. GER ve golgi birleşiği çok iyi gelişmiştir ve apikal sitoplazmalarında çok sayıda zimojen granüller izlenir. Tükrük bezlerinden farklı olarak pankreasın intralobüler kanalları kısadır.

ENDOKRĐN SĐSTEM HĐSTOLOJĐSĐ

HĐPOFĐZ Hipofiz iki kısma ayrılır. 1. Adenohipofiz

2. Nörohipofiz

Her iki kısımda ektodermden oluşur. Adenohipofiz Rathke kesesinden, nörohipofiz ise infundibulumdan gelişir. Rathke kesesinin oldukça sık görülen bir artığı, kraniofarinjioma denir. Hipofiz sella turcica üzerinde yerleşmiştir. Hipofizin anterior lobunun büyük kısmı direkt bir arteryel dolaşıma sahip değildir. Hipatalamusta bulunan nöronlardan çıkan Releasing hormonlar, ön hipofizde bulunana portal dolaşıma verilirler. Adenohipofizdeki hücreler boyanmalarına göre kromofoblar ve kromofiller olarak iki gruba ayrılır. Kromafil hücrelerde iki gruba ayrılır. 1. Asidofiller

2. Bazofiller

Kromofoblar adenohipofizdeki hücrelerin yaklaşık yarısını oluşturur. (Esas hücrelerde denir) 1. GH salgılayan (somatotropik, asidofil) (Ön hipofizde en çok bulunana hormon yapan

hücredir)

2. PRL salgılayan (mamotropik, asidofil)

3. LH/FSH salgılayan (gonadotropik, bazofil)

4. TSH salgılayan (tirotropik, bazofil)

5. ACTH salgılayan (kortikotropik, bazofil) (Bazofillerin en yaygını kortikotroplardır.)

NÖROHĐPOFĐZ • pars nervosa

DrTus.com



206

206

• infundibular sistem

• median eminens

- Pars nervosa salgı hücreleri içermez. Nöron gövdelerinin myelinsiz aksonları bulunur. (paraventriküler, supraoptik)

- Nörohipofizial hormonların taşınması ve pars nervozada depolanmasında (Herring body) nörofizin adlı bir protein aracılık eder.

- Nörohipofizde myelinsiz aksonlara pitusit denilen glial hücreler eşlik eder.

TĐROĐD BEZĐ

Tiroid iki lobtan oluşmuştur ve istmus bu iki lobu birbirine bağlar. Tiroid foramen checum hizasında, ön barsağın endoderminin büyümesiyle gelişir. Parafoliküler hücreler 5. yutak cebinden gelişen nöral krest hücrelerinden köken alır. Tiroid bezi 10. haftadan sonra fonksiyon görmeye başlar. (fetusta)

Kolloid; proteolitik enzimler, mukoproteinler ve tiroglobulin olarak adlandırılan bir glikoproteinden oluşmuştur. Tiroid bezinin parankimasında iki ayrı hücre tipi vardır.

1. Folliküler hücreler (Tek katlı kubik epitel)

2. Parafolliküler clear hücresi (C hücreleri) (Kalsitonin yapımı)

PARATĐROĐD Paratiroid bezleri 4 tanedir. 2 üst paratiroid 4. yutak cebinden 2 alt paratiroid ise 3. yutak cebinden gelişir. Paratiroid bezin parankimasında iki tip hücre vardır. 1. Esas hücreler: Stoplazmik granüllerde parathormon içeren hücrelerdir. Glikojen inklüzyonlarıda stoplazmada gözlenebilir.

2. Oxyphil hücreler: Oksifil hücre özellikle puberteden sonra sayıları artar. stoplazmasında bol miktarda mitokondri içerdiği için H&E ile stoplazması asidofilik boyanır. Bu hücreler gerektiğinde esas hücrelere diferansiye olabilirler.

DrTus.com



207

207

KADIN ÜREME SĐSTEMĐ HĐSTOLOJĐSĐ

OVARYUM Tek katlı kübik doğurucu epitel ve bunun altında fibröz bağ dokusu yapısındaki tunika albuginea ile sınırlanmış bir organdır. Lig. latum uteri ile mezentere, lig teres uteri ile uterusa tutunmuş olan organ pelviste yerleşmiştir. Dışta follikülleri içeren kalın bir korteks, içte damardan zengin bir bağ dokusu olan dar medulla olmak üzere iki bölümden oluşmuştur.

Tuba uterinalar

Tek katlı silendirik epitel ile döşelidirler.

• Đnfundibulum • Ampulla • Đsthmus • Đntramural parça olmak üzere dört bölümden oluşmuştur.

Mukoza özellikle ampullarda primer, sekonder ve tersiyer dallanmalar yapan mukoza katlantıları oluşturur. Đsthmus’ta ise daha basit uzunlamasına seyreden katlantılar izlenir. Peristaltik hareketler yapan kalın bir düz kas katı içeren tuba uterinalarda bu kaslar çok belirgin olmayan bir biçimde içte sirküler ya da sarmal dışta longitudinal demetlerden oluşmuştur. Organ en dıştan seroza ile sarılmıştır.

UTERUS

Korpus ve serviks olmak üzere iki bölümden oluşan uterus dıştan seroza ya da adventisya ile çevrelenmiştir. Duvarı bu katın içinde yer alan miyometriyum ve endometriyumdan oluşmuştur.

Uterus duvarının en kalın bileşeni olan miyometriyum birbirinden tam olarak ayrılmayan 4 kat düz kas demetinden oluşmuştur. Gebelikte hem hipertrofi hem hiperplazi gösteren miyometriyum dokusu hacmini belirgin olarak artırır.

ENDOMETRĐYUM

Tek katlı prizmatik epitelle döşeli ve lamina propriyayla desteklenmiş bir kattır. Lamina propriyası basit tübüler bezler ve kan damarları içerir.

Her siklusta dökülerek kendini yenileyen endometriyum menstruel siklustaki değişikliklere maruz kalan bir endometriyum fonksiyonalis ile menstruasyonla dökülmeyip, endometriyumun rejenerasyonunu gerçekleştiren endometriyum bazalis olmak üzere iki kısma ayrılır. Bazal katı besleyen arterler düz, endometriyum fonksiyonalisi besleyen arterler kıvrıntılıdır.

SERVĐKS Uterusun vajinaya açılan boyun bölümünü oluşturur. Serviks kanalı, mukus salgılayan tek katlı prizmatik bir epitelle döşelidir. Lamina propriyasında bu epitelden uzanan tübüler müköz bezler izlenir. Bu hücreler hem serviksin hem vajinanın mukus salgısını oluştururlar.

Duvarını bol miktarda bağ dokusunun desteklediği düz kaslar oluşturur. Gebilik süresince kapalı kalan kanal doğum sırasında gebelik korpus luteum ve plasentadan salgılanan relaksin adlı bir hormonun etkisiyle gevşer. Servikal kanal mukozası menstruasyon sırasında endometriyumla birlikte dökülmez. Serviksin vajinaya bakan yüzü ise çok katlı yassı epitelle döşelidir.

VAJĐNA Çok katlı yassı epitelle döşeli, fibromüsküler duvarı olan bir organdır. Lamina propriyasında bez bulunmaz, mukus salgısı servikal kanaldan gelir. Fibroelastik lamina propriyasında yer alan küçük venlerin oluşturduğu pleksuslar organa vasküler bir görünüm kazandırır.

DrTus.com



208

208

ERKEK GENĐTAL SĐSTEM HĐSTOLOJĐSĐ

Erkek genital organları testisler, genital kanallar, yardımcı bezler ve penisten oluşmuştur.

TESTĐS Testisler skrotumda yerleşmiş bir çift organdır. Dışta periton uzantısı olan prosessus vajinalis ve içte tunika albuginea ile sarılmıştır. Organın parankimasını spermatogenezin gerçekleştiği seminifer tübüller oluşturur. Bazal laminayla çevrili tübüller oluşturur. Bazal laminayla çevrili sertoli hücreleri ve gelişmekte olan sperm hücrelerinden olaşan bu kıvrıntılı borucuklar rete testis aracılığıyla duktuli efferentese açılırlar. Seminifer tübüller arasındaki stromada yer alan interstisiyel hücreler (Leyding hücresi) ise LH etkisinde androjenlerin salgılanmasından sorumludur. Seminifer tübüller çevresinde miyoepitelyal hücrelere de rastalanabilir. Duvarda yer alan sertoli hücreleri sıkı bağlantılarla bağlanmış olduğundan makromoleküllerin geçişine izin vermezler (Kan-testis bariyeri).

Sertoli hücreleri FSH etkisinde Androjen bağlayıcı globulin sentezi yaparak testesteronu

bağlar. Spermatogenezin sürmesi için gerekli lokal yüksek testesteron konsantrasyonu böylelikle

sağlanmış olur. Ayrıca sertoli hücresi fetusta MIF (Müllerien Đnhibisyon Faktör) yaparak müller

kanalının erkek fetusta gerilemesini sağlar. Sertoli hücresinin fagositoz görevide vardır. Đnhibin

salgılayan sertoli hücresi bu yolla FSH’ı baskılar.

DrTus.com



209

209

EPĐDĐDĐMĐS Testisin üst ve arka yan bölümünde yerleştirilmiş yarım ay biçiminde bir organdır. Duktuli efferentesin bağlandığı kıvrıntılı bir borucuk olan duktus epididimisi içerir. Duktuli efferentes, silli yüksek prizmatik hücrelerle döşelidir. Spermler epitel hüclerindeki siller aracılığıyla duktus epididimise ulaştırılır. Spermatoidler epididimde motilite kazandığından genital kanalların bundan sonraki bölümlerinde sil izlenmez, duktus epididimis yalancı çok katlı silindirik sterosilyalı epitel örtüsüne sahiptir ve yine düz kas hücrelerinden oluşmuş bir kas katı ile çevrelenmiştir. Epididimde sentez edilen gliserofosfokolin, kadın genital sistemde meydana gelen sperm maturasyonunu (kapasitasyon) inhibe etmektedir. Epitelin başlıca görevi resorbsiyondur. Genital yollar, duktus deferenslerle devam eder.

DUKTUS DEFERENS

Yalancı çok katlı prizmatik stereosilyalı epitel, fibroelastik lamina propriya ile ortada sirküler içte-dışta longitudinal olmak üzere 3 tabakalı bir düz kas katı içeren ve üretraya açılan bu kanal spermatik kord içinde eşlik eden arterler, lenfatikler, sinirler ve pamfiniform pleksusu oluşturan venlerle birlikte gevşek bağ dokusu ile sarılı olarak seyreder. Esas görevi spermi depo etmektir. Kas katı peristaltik kasılmalarla lümen içeriğini üretraya aktarır.

VEZĐKÜLA SEMĐNALĐS

Yüksek prizmatik ya da yalancı çok katlı prizmatik salgı yapan epitel hücreleriyle döşeli kıvrıntılı divertikül biçiminde bir bezdir. Erkekde ejukulatın %70’ini veziküla seminalis oluşturur. Veziküla seminalis sıvısı fruktozdan zengindir.

PROSTAT Prostatik üretra çevresinde yerleşmiş çok sayıda birleşik tübüloalveoler bez içeren bir organdır. Her

DrTus.com



210

210

bezin, üratraya açılan kendine ait bir kanal sistemi vardır. Salgı yapan bölümleri prizmatik ya da yalancı çok katlı prizmatik hücrelerle döşeli olan organın stroması damardan zengin fibroelastik bir bağ dokusu içerir. Sütümsü, enzim içeren hafif asidik bir salgısı vardır. (Corpora amilacea)

PENĐS • Bir çift korpus kavernozum ve tek korpus spongiyozum (korpus kavernozum üretra) içerir. Ereksiyon korpus kavernozumların yapısal özelliklerine bağlı olarak gerçekleşir.

• Ereksiyon parasempatik uyarıyla bu vasküler boşlukları besleyen arterlerin duvarındaki düz kasların gevşemesi ve vasküler boşlukların kanla dolması sonucu gerçekleşir. Korpus kavernozumların bu genişlemesi tunika albugineaları ile sınırlanmıştır ve boşlukları drene eden venlerin baskıya uğramasıyla ereksiyon sürer.

• Ejakülasyonu da uyaran sempatik uyarıyla arterlerin duvarı normal tonusunu kazanır ve ereksiyon sona erer.

• Duktus deferens, seminal vezikül salgısını boşaltan kısa kanalla birleşerek duktus ejakülatoriyusu oluşturur. Duktus ejakülatoriyus prostatik uretraya açılır. Böylece üretra erkekte hem üriner hem genital kanalların son bölümünü oluşturur.

ÜRETRA Erkek üretrası üç bölümde incelenir. a. Prostatik üretra: Proksimalde değişici epitelle döşelidir. Epitel giderek yalancı çok katlı ve çok katlı prizmatik epitele dönüşür.

b. Membranöz üretra: Üratranın ürogenital diyaframı geçen kısa bölümüdür, çok katlı prizmatik epitelle döşelidir.

c. Penil üretra: Korpuz spongiyozum içinde seyreden en uzun bölümdür. Distalde genişlemiş naviküler fossa olarak bilinen bölümüne kadar olan kısmı çok katlı prizmatik, naviküler fossa ve distali çok katlı yassı epitelle döşelidir. Penil üretrada sürekli mukus salgılayan Littre bezleri bulunur.

d. Duktus deferens, seminal vezikül salgısını boşaltan kısa kanalla birleşerek duktus ejakülatoriyusu oluşturur. Duktus ejakülatoriyus prostatik üretraya (Verumantanum) açılır.

BOŞALTIM SĐSTEMĐ HĐSTOLOJĐ VE EMBRĐYOLOJĐSĐ

DrTus.com



211

211

ÜRĐNER SĐSTEM GELĐŞĐMĐ

Üregenital sistem: Đntermediyer mezoderm, Abdominal kaviteyi döşeyen mezotel tabakası, Üregenital sinüs endoderminden gelişir. Üriner sistem, genital sistemden 3 hafta önce gelişir. Üç tip böbrek sistemi gelişmektedir. Pronefroz: Fonksiyonel değildirler. Mezonefroz: Geçici boşaltım organı olarak görev alırlar. Metanefroz: Kalıcı böbrekleri oluştururlar. Metanefrozlar böbrekler iki kökenden gelişirler: 1. Metanefrik divertikül (ureterik tomurcuk): üreter, renal pelvis, kaliksler ve toplayıcı tübülIeri oluşturur.

2. Metanefrik mezoderm: nefronları (glomerül, proksimal, henle, distal tüp) meydana getirmektedir.

BÖBREKLER

• Parankiması dışta granüler görünümlü bir korteks ve tübüler yapıdaki bir medullaya ayrılır.

• Uzunlamasına düzenlenmiş çok sayıda borucuk içeren medulla, tabanı kortekse doğru gelişmiş, medulla piramitlerini oluşturur. Medullada Henle’nin inen, çıkan kolları, kulpu ve medüller toplama kanalları bulunur.

• Piramitlerin arasına uzanan kortikal doku ise renal kolonları (Bertin kolonlarını) oluşturur. Renal piramitlerin apeksi ise papilla olarak adlandırılır ve bu yapılar boşaltma yolunun ilk bölümleri olan minör kalikslere açılırlar. Ortalama 12 adet piramit ve minör kaliks vardır. 6 veya altındaki sayılar hipoplazik böbrek tanısını koydurur. Bir kaç minör kaliks, majör kalikslere açılır ve oluşan idrar pelvis olarak adlandırılan genişlemiş bölüm aracılığıyla üretere aktarılır.

DrTus.com



212

212

Nefron

Böbreğin işlevsel ve yapısal birimi nefron’dur.

Nefronun kısımları

1. Malpighi cisimciği

2. Tubuli renalis

Corpusculum renale (Malpighi) • Glomerulus

• Bowman kapsülü

Tubuli renis • Proximal tübül (kıvrımlı ve düz)

• Henle kulpu

• Distal tübül (düz ve kıvrımlı)

Malpighi korpüskülü Bowman kapsülü ve glomerulustan oluşur. Malpighi korpüskülünde iki kutup vardır.

1. Vasküler kutup: Afferent arteriolün girip efferent arteriolün çıktığı kutuptur.

2. Đdrar kutbu: Proximal tübülüs lümeni ile Bowman kapsül aralığının bağlandığı bölümdür.

Bowman kapsülünün pariyetal yaprağı tek katlı yassı epitel hücreleriyle döşeliyken, visseral yaprağı primer ve sekonder hücre uzantıları içeren, podositlerce oluşturulur.

Podositlerin ikincil uzantıları pedisel olarak adlandırılan çok ince ve kapiller bazal laminayı çevreleyen oluşumlardır. Çok sayıdaki bu ince uzantıların arasındaki boşluklar filtrasyon yarığı (slit) olarak adlandırılır. Pencereli olan kapiller yumağı endotel hücreleri kalın bir bazal lamina ile

DrTus.com



213

213

çevrelenmiştir. Bu yapıların tümü (pencereli endotel + bazal lamina + filtrasyon yarıkları) filtrasyon bariyerini oluşturur. Glomerülde damarların dışında yerleşmiş intraglomerüler mezangiyal hücreler de izlenir. Bu hücreler bazal lamina bileşenlerinin yapımı ve fagositozdan sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Proksimal kıvrıntılı tübül: Lüminal yüzünde mikrovilluslar ve glikoproteinden zengin kalın bir glikokaliks içeren tek katlı kübik epitel hücreleriyle çevrelenmiştir. Su, Na+, Cl-, glukoz ve aminoasitler gibi pek çok maddenin aktif olarak geri emildiği bu tübüllerde enerji gereksinimini karşılamak üzere çok sayıda tüpün pars convolutası en kıvrımlı ve çapı en geniş kısımdır. Mitokondriyon izlenir. Nefronda suyun en çok geri emildiği bölüm proksimal tubulustur. Proksimal Henle kulpu: Henle’nin inen kalın parçası, lup halindeki ince parçası ve çıkan kalın parçası olmak üzere bölümlerden oluşan Henle kulpu medullaya doğru değişen oranlarda uzanır. Kalın parçaları tek katlı kübik, ince parçası tek katlı yassı epitelle döşelidir.

Distal kıvrıntılı tübül: Proksimal tübül gibi kortekste yerleşmiştir ancak daha kısa olduğundan kesitlerine göreceli olarak az rastlanır. Glomerülün damar kutbunda yer alan maküla densa bölgesinin yanından kıvrılarak, toplama kanallarına doğru uzanır.

Jukstaglomerüler apparatus: Glomerülün damar kutbunda izlenen kan basıncını düzenleyen bir yapıdır.

• Afferent arteriyol duvarındaki modifiye düz kas hücreleri olan jukstaglomerüler (epiteloid) hücreler,

• Komşu yüksek boylu distal kıvrıntılı tüp hücrelerinin oluşurduğu maküla densa

• Aralarında yer alan ekstraglomerüler mezangiyal hücreler (lacis, Polkissen ya da kutup yastıkçığı h.lerin)‘den oluşmuştur.

Jukstaglomerüler hücreler azalmış kan basıncı ya da kan kaybı durumunda renin salgılar. Renin adlı bu enzim anjiyotensinojeni, anjiyotensin I’e çevirir. Bu madde de başlıca akciğer endotel hücrelerinde potent bir vazokonstrüktör ve aldosteron salınımı uyarıcısı olan anjiyotensin II’ ye dönüştürülür. Sonuçta kan basıncının artması, glomerüle ulaşan kan oranını artırır. Böbrek patolojilerine bağlı olarak gelişen hipertansiyon bu mekanizma sonucu ortaya çıkar.

Toplama kanalları ve böbrek interstisiyumu: Büyük ölçüde medullada seyreden bu borucuklar tek katlı kübikten prizmatiğe kadar boyları giderek yükselen bir epitelle döşelidir, idrarı papillalar da

DrTus.com



214

214

minör kalikslere aktarırlar. Đnterstisiyum böbrek tübülüsleri ile kan ve lenf damarlarının bazal laminaları arasında kalan alandır.

Minör ve majör kaliksler ile pelvis çok katlı değişici epitelle (üroepitelle) döşelidir.

Renal korpuskül (glomerül ve Bowman kapsülü), proksimal ve distal tubül, JGA, toplayıcı duktusun proksimali kortekste yerleşir. Henlenin inen ve çıkan kolu ile toplayıcı duktusun (kanalın) distali medullada yerleşir.

ÜRETERLER - MESANE - ÜRETRA

Üreterler

Retroperitoneal seyreden, pelvis ve mesaneyi bağlayan kas duvarlı borucuklardır.

Çok katlı değişici epitel ve lamina propriyadan oluşan mukozası bez içermez.

Kas katı içte longitudinal dışta sirküler seyreden düz kas demetlerinden oluşmuştur. Distal 1/3’ünde en dışta yine longitudinal seyreden ve mesanedeki katlarla devam eden 3. bir kat izlenir.

Organ en dışta adventisya ile çevrelenmiştir.

Mesane

Değişici epitel ve fibroelastik bağ dokusundan oluşmuş mukozası, Đçte ve dışta longitudinal ortada kalın sirküler tabakalar oluşturan düz kas katıyla çevrelenmiştir. Submukozası bulunmaz.

Organın üst yüzeyi peritonla örtülü olup seroza, diğer bölümleri adventisya ile sınırlanmıştır.

Boyun kısmında bu düz kaslar istemsiz çalışan internal sfinkter oluşturur.

Üretra

Erkek üretrası prostatik, membranöz, bulböz ve hendilöz olmak üzere 4 kısımdan oluşur. Membranöz üretra 1 cm uzunluğunda olup çok katlı veya yalancı çok katlı silendirik epitelden döşelidir. Bulböz ve hendilöz üretra korpus spongiozum penis içinde yer alır. Üretra dışa açılma ağzının hemen gerisinde fossa navicularis denilen genişlik bulunmaktadır. Erkek üretrasının fossa navicularis kısmı çok katlı yassı epitelle döşelidir. Penil üretrada mukus sekresyonu yapan littre bezleri bulunur.

Erkek üretrasının penil kısmı (spongiozum penis içindeki) çok katlı veya yalancı çok katlı silendirik epitelle döşelidir.

DrTus.com



215

215

Kadın üretrası 4-5 cm uzunluğundadır. Çok katlı yassı epitelle veya yalancı çok katlı silendirik epitelle döşelidir.

SANTRAL SĐNĐR SĐSTEMĐ HĐSTOLOJĐSĐ

Anatomik olarak sinir sistemi 2’ye ayrılır.

1. Merkezi sinir sistemi (MSS)

2. Periferik sinir sistemi (PSS)

• Sinir dokusu hücreden zengindir ve bu hücreler arası çok az bağ dokusu vardır.

Sinir dokusu iki farklı hücreden oluşur.

1. Nöronlar

2. Nöroglia hücreleri

MSS (beyin, beyincik ve m. spinalis) iki yapıdan oluşur.

1. Gri madde nöron (gövdesi ve nöroglia hücrelerinden oluşur)

2. Beyaz madde (nöron uzantıları ve nöroglia hücrelerinden oluşur)

- Sinir hücresine à nöron

- Sinir hücre membranına à nörolemma

- Sinir hücre gövdesine à perikaryon (soma)

- Sinir hücre fibrillerine à nörofibril denir.

Nöronlar fonksiyonel olarak iki kısıma ayrılır.

1. Perikaryon (soma)

2. Dendrit ve akson

• Akson, sinir hücresinde tek sayıdadır. Uyarıları somadan diğer hücrelere taşır.

• Dendritler, uyarıyı perikaryona (soma) getiren çok sayıdaki uzantılardır.

Uzantılarına göre nöronlar 3 gruba ayrılır:

1. Psödounipolar nöronlar: Medulla spinalis arkasında yerleşmiş duyu gangliyanlarında bulunur.

2. Bipolar nöronlar: Somanın karşılıklı kutuplarından çıkan bir akson ve dendritten oluşmuştur.

• Retinada

• Olfaktör mukozada (Vücutta bölünebilen tek nörondur)

• Vestibuler kohlear gangliyonda bulunur.

3. Multipolar nöronlar: Bir akson ile iki veya daha fazla dendritten oluşur ve vücutta en fazla bulunan nöron tipidir. Merkezi sinir sistemindeki nöronlar bu tiptir.

DrTus.com



216

216

Aksoplazmada iki çeşit transport vardır.

1.Anterograd (perikaryondan à akson ucuna) Nörotransmitterlerin vezikül içerisinde mikrotu-buller yoluyla sinapsa aktarılmasıdır. Bu taşınmada görev yapan protein kinezindir.

2. Retrograd (akson ucundan à perikaryona). Sinapsa boşaltılmış veziküllerin tekrar doldurul-mak için nöron sonrasına geri dönüşlerini ifade eder. Bu taşınmada görev yapan protein Dyneindir.

SĐNĐR LĐFLERĐ

1. Myelinli lifler

2. Myelinsiz lifler

MYELĐNLĐ LĐFLER • Akson perikaryondan çıkıp kısa bir süre çıplak seyrettikten sonra nöron tipine ve bölgesine göre farklı kılıflarla sarılır.

• Sinir lifi, aksonla birlikte seyreden kılıftan oluşmuştur. • Periferik sinirler myelin kılıfın dışında bir çok bağ dokusu kılıfıyla daha sarılır. Bunlar:

- Endonöriyum à tek bir lifi çevreler - Perinoriyum à bir grup lifi çevreler - Epinöriyum à Dıştan tüm siniri çevreler

• MSS’de ve PSS’de aksonları örten kılıfı yapan hücreler farklıdır.

- PSS’de myelin kılıfıà Schwann hücreleri - MSS’de myelin kılıfıà oligodendrositler yapar.

• Myelin kılıfı bu destek hücrelerin aksonlar çevresinde defalarca dönmesi ve sıkışmayla sitoplazmalarının hücre gövdesine itilmesiyle oluşur, başlıca zarlardan oluşan bir yapı olarak izlenir.

• Kılıfların oluşması sırasında arada sıkışıp kalmış schwann hücre sitoplazma bölümlerine Schmidt-Lantermann yarıkları denir. Myelin kılıfı yer yer kesintiye uğrar bu kesintilere Ranvier boğumu adı verilir.

• Ranvier boğumları aksonların uzunluğu boyunca yerleşmiş olan komşu Schwann hücreleri arasındaki boşluklardır. Ranvier boğumlarındaki akson SSS’de çıplak iken PSS’de komşu Schwann hücrelerinin sitoplazmik uzantıları ile kısmen çevrilidir.

• Oligodendrisitler birden fazla aksonun myelinizasyonundan sorumlu iken Schwann hücreleri sadece üzerinde bulunduğu aksonun myelinizasyonundan sorumludur. MSS’te Schmitt Lantermann yarıkları yoktur. Ranvier boğumları da görülmeyebilir.

DrTus.com



217

217

NÖROGLĐA HÜCRELERĐ

• Genel olarak MSS’inde her bir nöron için 10 glial hücre bulunur.

• Ancak bu kadar fazla glial hücre olmasına rağmen sinir dokusunun toplam hacminin yarısı kadarını oluştururlar. Glial hücrelerin nöronların aksine mitoz yetenekleri vardır.

Nöroglia hücreleri 4 kısma ayrılır. 1. Astrositler

2. Oligodendroglialar

3. Mikroglialar

4. Ependim hücreleri

1. ASTROSĐTLER • Glial hücrelerin en büyüğüdür.

• Çok sayıda uzun uzantıları olan astrositler bu uzantılarının kalınlığına göre ikiye ayrıılr.

1. Fibröz astrosit (beyaz cevher)

2. Protoplazmik astrosit (Gri cevher)

• Fibröz astrositlerin uzantıları uzun ince, asimetrik ve az dallanma gösterir. Fibröz astrositlere spider hücreleride denir.

• Protoplazmik astrositlerin uzantıları kısa, kalın, simetrik ve çok sayıda dallanma gösterir.

• Astrositler genişlemiş pedikülleri (Vasküler son ayak) ile tüm kan damarlarını çevreler.

• Astrosit uzantıları kan damarları ve nöronlarla bağlantı oluşturur.

MSS’deki hasardan sonra, hasar yerinde astrositler prolifere olurlar ve skar dokusu oluştururlar. (gliozis) Astrositler ve oligodendrogliyalar birlikte makrogliya olarak değerlendirilir. Ektodermden gelişir.

DrTus.com



218

218

2. OLĐGODENDROGLĐYALAR • Astrositlerden küçük hücrelerdir.

• Oligodendrogliyalar astrositler gibi uzun uzantılara sahip değildir. Uzantıları az sayıda ve kısadır. Oligodendrogliyalar yaygın olarak yani hem gri cevher hem de beyaz cevherde bulunur.

• Gri maddede nöron perikaryonuna yakın olarak yerleşmişlerdir. MSS’de myelin yapımından sorumludur. Fonksiyon bakımından PSS’indeki Schwann hücrelerinin anoloğudur.

• Schwann hücrelerinden farklı olarak birden fazla aksonun myelizasyonuna katılabilirler.

• Ektodermden gelişir.

3. MĐKROGLĐALAR • Mikroglialar beyin makrofajlarıdır. Beyinde hasar olduğunda mikroglialar debrisin fagositozundan sorumludur. En küçük glial hücrelerdir. Hem gri hem de beyaz cevherde bulunur. Diğer glial hücreler gibi ektodermden değil, mezodermden gelişirler.

4. EPENDĐM HÜCRELERĐ • MSS’deki iç boşlukları döşeyen bu prizmatik epitel hücreleride nörogliyalar içinde değerlendirilir. (Ventriküller ve spinal kordu döşer.)

• Bu boşluklar BOS ile yıkanır, BOS hareketine yardım eden hareketli silialara sahiptirler. Değişik bölgelerde BOS üretmek üzere modifiye olmuşlardır.

• Modifiye epandimal hücreler ve bunlarla ilişkili kapillerler birlikte boşluğa sarkarak koroid pleksusları oluştururlar. Pleksus yapısına pia-materde katılır.

• Choroid pleksusları döşeyen epandim hücreleri BOS sentezinden çok plazmanın süzülüp ventriküle geçmesinden sorumludur.

• Üçüncü ventriküldeki özelleşmiş ependim hücrelerine tanisit denir. PSS’inde gliyal hücrelerden sadece Schwann hücreleri ve satellit hücreler bulunur.

DrTus.com



219

219

DrTus.com



220

220

SĐNĐR DOKUSUNUN DEJENERASYONU VE REJENERASYONU • Nöronlar bölünmezler ve dejenerasyonları kalıcı kayıp gösterir.

• Periferik sinir lifl eri eğer perikaryonları hasarlanmamışsa rejenere olabilir. MSS’de nöron kaybı nöroglia ile doldurulur. Hasar perikaryonda ise rejenerasyon olmaz. Periferik sinir aksonları kesildiğinde, kopan segment dejenerasyona uğrar buna Wallerian dejenerasyon adı verilir.

• Aksonal hasarda perikaryonda aşağıdaki değişiklik olur.

- Đlk değişiklik kromatolizistir. (Nissl cisimleri bozulur)

- Sonra perikaryon şişer ve nükleus ortadan perifere kayar.

• Wallerian dejenerasyondan sonraki rejenerasyon Schwann hücrelerinin proliferasyonuna bağlıdır.

• Wallerian rejenerasyonda aksonal tomurcuğun ilerleyebilmesi için Schwann hücrelerinin tomurcuğun içinden geçecek şekilde prolifere olup rehberlik yapması lazımdır.

DERĐ HĐSTOLOJĐSĐ TABAKALARI

1. Epidermis:Keratinize çok katlı yassı epitel

2. Dermis: Düzensiz sıkı bağ dokusu, olmak üzere iki kattan oluşur.

DERĐ EKLERĐ • Kıllar

• Tırnaklar

• Bezler (Ekrin (merokrin) ter bezler, Apokrin ter bezleri, Yağ bezleri (sebase bezler)

ĐŞLEVLERĐ • Vücudu fiziksel, kimyasal ve biyolojik zararlı etkilere karşı korumak,

• Su kaybını önlemek,

• Genel bir duyu alanı oluşturmak,

• Ultraviyole ışınlarını süzmek (melanin),

DrTus.com



221

221

• Öncül moleküllerden Vitamin D oluşturmak,

• Ter bezleri aracılığıyla Na+ K+, Cl-, amonyak gibi maddelerin atılımını gerçekleştirmek,

• Isı düzenlemesine yardımcı olmak (ter bezleri ve A-V anastomozlar aracılığıyla)

• Yağda çözünen maddeleri (ilaç v.s.) absorbe etmek.

EPĐDERMĐS • Keratinize çok katlı yassı epitel katıdır.

Epidermis 5 hücre katından oluşur:

Stratum basale

Hemidesmozomlarla altındaki basal laminaya (L.propraia) ya tutunmuştur. Kübik-kolumnar hücrelerden oluşmaktadır.

Stratum spinosum

Desmezomların yoğun olduğu tabakadır. Bütün mitozlar basale ve spinozumun birlikte oluşturduğu malpighi tabakasında olur.

Stratum Granulosum

Poligonal hücrelerin oluşturduğu 3-5 tabakadan meydana gelmiştir. Sitoplazmalarında bol miktarda keratohyalin granüller denilen yoğun bazofilik granüller bulunmaktadır. Epidermisin granüler tabakasındaki hücrelerde stoplazmada lipid içerikli lameller granüller bulunur. Bu lipid şeritleri yabancı maddelerin penetrasyon için geçit tıkayıcı etki oluşturur.

Stratum Lucidum

Elaidin maddesinden zengin olması nedeniyle şeffaf bir tabakadır. Kalın deride daha belirgindir.

DrTus.com



222

222

Stratum Korneum Stoplazmalarında keratin denilen ılığı 2 kez kıran filamentöz skleroprotein ile dolu, çekirdeksiz ve yassı keratinize hücrelerin oluşturduğu 15-20 tabakadan meydana gelmiştir.

Langerhans Hücreleri Yıldız şeklindeki bu hücreler esas olarak epidermisin stratum spinosum tabakasında bulunur ve epidermal hücrelerin % 2-8’ini oluşturur. Bunlar Kemik iliğinden türeyen makrofajlardır, antijenleri T lenfositlerine tanıtırlar. Derinin immünolojik reaksiyonlarında önemli bir role sahiptirler. Đçlerinde Birbeck granulleri denilen raket biçiminde inklüzyon barındırırlar.

Merkel Hücreleri

Merkel hücreleri, el ve ayak ayalarındaki kalın deride bulunan, epidermal epitelyal hücrelerdir bunların sitoplazmalarında küçük yoğun granüller bulunur. Genişlemiş terminal bir plaktan oluşan serbest sinir sonlanmaları Merkel hücrelerinin tabanında bulunur. Duysal mekanoreseptör gibi çalışmalarının yanında noroendokrin görevleri de vardır.

Melanositler

Krista nöralis’ten farkla nan bu hücreler göçederek epidermisin bazal katlarına ulaşırlar. Melanin pigmenti sentezleyip uzantıları aracılığıyla keratinositlere aktarırlar. Melanin pigmenti içeren zarla çevrili yapılar melanozom olarak adlandırılırlar.

DERMĐS Dermiste birbirinden ayırt edilemeyen iki tabaka bulunur. Bunlar dış papillar tabaka ile derin retiküler tabakadır. Papiller tabaka gevşek bağ dokusundan oluşur, fibroblast ve diğer bağ dokusu hücrelerinden en fazla makrofaj ve mast hücresi bulunur. Damar dışı lökositler de görülür.

Retiküler tabaka daha kalındır, düzensiz yoğun bağ dokusundan (başlıca tip I kollagen) oluşur, papillar tabakaya göre daha bol lif ve az hücreye sahiptir. Papiller tabaka dermisteki glikozaminoglikan kapsamı değişik bölgelerde farklılık gösterir. Deride esas glikozaminoglikan dermatan sultattır.

Dermiste kıl follikülü, ter ve yağ bezi gibi epidermal yapılar da bulunur. Dermis sinir bakımından zengindir ve derinin effektör sinirleri paravertebral zincirin sempatik ganglionlarının post ganglionik lifleridir. Parasempatik innervasyon yoktur. Dermiste duyu cisimleri bulunmaktadır. Pacioni cismi kasta, saçlı ve saçsız deride bulunur. En hızlı adapte olan mekano reseptördür. Vibrasyonu algılar. Meissner cismi saçsız deride bulunur. Özellikle parmak ucunda fazladır. Dokunma duyusu algılar, iki nokta ayırımında önemlidir. Ruffini cismi deride ve eklem kapsülünde bulunur. Derideki gerilmeyi ve eklem rotasyonunu algılar. Ayrıca deride termoreseptörler (Krause) ve ağrıyı alan nosiseptörler (A-delta ve C lifleri) bulunur.

DERĐ EKLERĐ Kıllar ve Tırnaklar

Kıllar epidermisin bağ dokusu içine oluşturduğu bir çöküntü olan kıl folliküllerinde gelişen ince keratinöz filamanlardır. Epidermiste olduğu gibi çoğalan hücrelerin keratinizasyonuyla oluşur. Ancak kıl ve tırnakladaki keratin -SH (kükürt) gruplarından zengin, sert keratindir.

Ter bezleri Salgılama biçimlerine göre apokrin ve merokrin (ekrin) ter bezleri olarak iki grupta incelenirler. Basit, kıvrıntılı tübüler bezler olan ekrin ter bezleri kendi kanalları aracılığıyla deri yüzeyine açılırlar ve vücudun her yerinde izlenirler.

Apokrin ter bezleri ise daha sınırlı bir dağılım (aksilla, mons pubis, areola ve anüs çevresi)

DrTus.com



223

223

gösterirler.

ERKEK VE DĐŞĐ ÜREME HÜCRELERĐNĐN GELĐŞMESĐ

• Gametler ikinci hafta boyunca epiblastın içinde oluşan ve daha sonrada yolk kesesine göç eden

primordial germ hücrelerinden (PGH) köken alırlar.

• Germ hücreleri vitelus kesesi duvarından 4. ve 5. haftalarda farklılanırlar.

OOGENEZ

• Gonatlara ulaşan ilkel germ hücreleri oogoniuma farklılanır; bu oogoinumların bazıları bölünmeye

devam ederler, bazıları ise farklılanarak ve tek katlı yassı epitele çevrilerek primer oositlere dönüşürler.

Primer oositler 1. mayozun profazında kalırlar.

• Primer oositler puberteye kadar 1. mayozu tamamlayamaz.

• Bu süre boyunca oositin olgunlaşması folikül hücreleri tarafından salgılanan oosit olgunlaşmasını inhibe eden bir madde (OMĐ) tarafından baskılanır. Siklusların başlamasıyla her siklusta belli sayıda primer oosit farklılanarak ve 1. mayozun profazından ayrılıp, 2. mayozun metafazında kalırlar. Döllenme ile 2. mayozun metafazı çözülür ve mayoz bölünme tamamlanmış olur.

DrTus.com



224

224

SPERMATOGENEZ

• Doğumdan sonra seks kordonlarından lümen gelişir ve seminifer tübül olarak adlandırılır.

DrTus.com



225

225

• Spermatogonyumların bir kısmı bölünürek çoğalarak primer spermatosit e dönüşürler. Bir kısmı ise 1. mayoza girerler. Uzun süren bir profazdan sonra (22 gün) bölünmeyi tamamlayarak sekonder spermatosite dönüşürler. Bu hücrelerin yaşamı çok kısadır. Hemen 2. mayoza girerek 4 adet spermatid oluşur.

• Spermatid oluştuktan içinde sonra golgi tarafından akrozom denilen granüller oluşur. Daha sonra flagellum meydana gelir (sentriyol kaynaklı) Flagellum bölgesine mitokondriler göç ederek sperm oluşur. Epididimde hareket özelliği kazanırlar. Duktus deferenste depo edilirler.

FERTĐLĐZASYON

• Fallop tüplerinin ampulla kısmında gerçekleşir. Ovumun çevresindeki granüloza hücre tabakasına

corona radiata denir. Spermler akrozomal enzimleri ile bu tabakayı lizise uğratırlar.

• Spermin zonayı geçmesi zonal reaksiyona neden olarak diğer spermlerin yumurtaya girmesi önlenir. Döllenen yumurta mitoza başlar, oluşan yeni hücreler blastomer olarak adlandırılır. 3. günde oluşan morula uterus boşluğuna ulaşır.

• Uterusa oluşan morula dış hücre kitlesi trofoblast olarak isimlendirilir. Đç hücre kitlesine ise embriyoblast denir.

• Morula içinde bir grup hücre kitlesi apopitozisle kaybolur. Sonuçta yüzük şeklini alır. Bu haline blastokist adı verilir.

• Blastokistin implantasyonundan sonra embriyoblast tabakasında endoderm ve ektoderm oluşur. Trofoblastlardan ise plasenta oluşacaktır.

• Endodermin blastokist boşluğunun iç yüzünü çevrelemesiyle blastokist boşluğu primer vitellus kesesine dönüşür.

• 12. günden sonra sinsityotrofoblastlar trabeküller oluşturur ve maternal sinizoitler ile birleşerek uteroplasental dolaşım başlar.

GELĐŞĐMĐN ĐKĐNCĐ HAFTASI - BĐLAMĐNER GERM DĐSK DÖNEMĐ

• Gelişimin ikinci haftasında embriyonik disk, amnion kesesi, amnion boşluğu, yolk kesesi (vitellus

kesesi), birleştirici sap ve koryonik kese gelişir.

• Gelişimin ilk haftasında oluşan blastokist dışta trofoblast (dış hücre kitlesi), içte embriyoblast (iç hücre kitlesi) hücrelerinden oluşur.

• Embriyoblast hücreleri blastokistin bir kutbunda kümeleşme gösterirler. Bu kutba embriyonik kutup adı verilir. Embriyonik kutbun karşısında kalan kutba ise anembriyonik kutup denir. Blastokist endometriuma daima embriyonik kutbu ile tutunur. Đlk tutunma ile implantasyon başlamış olur.

• Đmplantasyon başlamadan hemen önce blastokisti çevreleyen zona pellucida yırtılır.

• Đmplantasyonun ilk aşaması genişlemiş blastokistin endometriuma tutunmasıdır. Trofoblastlar tutunma ile birlikte çoğalmaya başlarlar ve embriyonik kutupta ikinci bir tabaka oluştururlar. Blastokisti çevreleyen trofoblast hücre tabakası, sitotrofoblast adı alırken, embriyonik kutupta sitotrofoblast hücrelerinin çoğalarak oluşturdukları tabakaya sinsityotrofoblast adı verilir.

• Endometrium stromasını erode eder ve hızla yayılır. Sinsityumun kemirici (erosive), yiyici (ingestive), sindirici (digestive), yayılımcı (invasive) özellikleri ile blastokist endometriuma gittikçe daha fazla gömülür. Sinsityotrofoblast tabakası human koryonik gonadotropin (hCG) adı verilen bir hormon üretmeye başlarlar. 2. haftanın sonunda hCG üretimi gebelik testlerinde (+) sonuç verecek seviyelere

DrTus.com



226

226

ulaşır.

• 7. günde embriyoblastı oluşturan hücreler iki tabaka göstermeye başlarlar. Blastokist boşluğuna bakan küçük kübik hücrelerin oluşturduğu hipoblast tabakası ve diğer tarafta prizmatik hücrelerin oluşturduğu epiblast tabakası. Bu şekilde hipoblast ve epiblast hücre tabakalarının oluşturduğu bu iki tabakalı yapıya bilaminer germ disk adı verilir.

• Epiblast hücreleri oluşurken epiblast ve sitotrofoblastlar arasında bir boşluk belirmeye başlar. Bu boşluğa amnion boşluğu denir. Amnion boşluğu epiblast hücrelerinden köken alan amnioblastlar tarafından sarılır. Amnioblastların oluşturduğu zara amnion zarı denir. Amnion boşluğu üstte amnion zarı, altta epiblastlar tarafından sarılmıştır.

• Hipoblastlardan ve ekstraembriyonik endodermden köken aldığı düşünülen hücreler amnion zarı ve primitif yolk kesesinin dışında gevşek bir bağ dokusu oluştururlar. Bu bağ dokuya ekstraembriyonik mezoderm denir.

DrTus.com



227

227

• Đmplantasyon bölgesindeki endometrial stroma ileri derecede vasküler ve ödemlidir. Bu dönemde endometrial stromaya desidua adı verilir. Stroma hücrelerine de desidual hücre denir.

• 10. günde konseptus endometriuma tamamen gömülmüştür. Penetrasyon bölgesinin uterus lümenine bakan kısmı başlangıçta fibrin pıhtısı ile kapatılmıştır. 12. günde pıhtı tıkaç da ortadan kalkar ve yüzey, endometrium epitelinin rejenerasyonu ile kapatılır.

• Trofoblast tabakasında ve endometriumda değişiklikler oluşurken, ekstraembriyonik mezodermde artar. Đçinde yer yer küçük boşluklar belirir.

• Bu boşluklar hızla büyür, genişler ve birbirleri ile birleşerek, 13. günde büyük tek bir boşluk halini alır. Bu boşluğa ekstraembriyonik çölom adı verilir. Yine 13. günde primitif yolk kesesi duvarının bir kısmı boğumlanarak ayrılır ve oluşan yeni keseye sekonder yolk kesesi denir.

• Ekstraembriyonik çölomun oluşması ile ekstraembriyonik mezoderm iki tabakaya ayrılır. Sitotrofoblast tabakasının iç yüzünü ve amnion kesesinin dış yüzünü örten kısım ekstraembriyonik somatik mezoderm; vitellus kesesini dıştan saran kısım ise ekstraembriyonik splanknik mezoderm adı alır.

• Ekstraembriyonik somatik mezoderm ile sitotrofoblast ve sinsityotofoblast tabakaları birlikte koryon adı verilen yapıyı oluşturur.

• Amnion ve yolk keselerinin koryona asıldıkları bölgeye bağlantı sapı adı verilir. Bu bölgede ekstraembriyonik çölom bulunmaz.

• Đkinci hafta içinde embriyonel kutubda, sitotrofoblast hücreleri, yer yer çoğalarak sinsityotrofoblast tabakasına doğru uzanan hücre kümeleri oluşturur. Bunlara primer koryon villusu denir. Villus gelişimi ileriki haftalarda devam eder ve sonunda plasenta gelişir.

• 14. günde abembriyonik kutubda da, sinsityotrofoblast tabakasında lakünalar belirir ve kan dolaşımı başlar. Ekstraembriyonik çölom boşluğu genişler ve koryon boşluğu adını alır. Koryon boşluğu, çevresindeki koryon ile birlikte koryon kesesini (chorionic sac) oluşturur.

DrTus.com



228

228

DrTus.com



229

229

GELĐŞĐMĐN ÜÇÜNCÜ HAFTASI - TRĐLAMĐNER GERM DĐSK DÖNEMĐ

• Gelişimin üçüncü haftasında primitif çizgi, notokord ve üç germ yaprağı (endoderm, mezoderm ve

ektoderm) gelişir.

• Üçüncü haftanın başlaması ile embriyonik döneme girilmiş olur. Đkinci haftanın sonuna gelindiğinde embriyo iki tabaka (epiblast ve hipoblast) hücreden oluşur. Üçüncü haftada embriyo gastrulasyon adı verilen periyoda girer.

• Gastrulasyon iki tabakalı embriyonik diskin, üç tabakalı embriyonik diske dönüşmesine verilen isimdir. Gastrulasyon primitif çizginin oluşması ile başlar. Notokord ve üç germ tabakasının oluşması ile tamamlanır.

• Üçüncü haftanın başında, embriyonik diskin dorsal yüzünde, orta çizginin kaudalinde kalın, şişkin çizgisel bir bant gözlenir. Başlangıçta kısa olan ve gittikçe uzayan bu çizgiye primitif çizgi adı verilir. Bu çizgi epiblast hücrelerinin proliferasyonu ve embriyonik diskin orta (median) bölgesine göçü ile oluşur.

• Primitif çizgi üzerindeki hücrelerin bu şekildeki hareketi ile primitif çizgi üzerinde primitif yarık oluşur. Primitif düğüm üzerindeki hücrelerin aynı hareketi ile de primitif çukur oluşur. Primitif düğümden epiblast hücrelerinin göçü ile notokord oluşur.

• Epiblast hücreleri tipik epitelyal hücrelerdir. Belirgin apikal ve bazal yüzleri vardır. Bir bazal lamina üzerine oturmuşlardır. Primitif çizginin içine doğru göç etmeye başladıklarında bu hücreler uzar, bazal laminalarını kaybeder ve özel bir morfoloji kazanırlar ki buna şişe hücresi adı verilir.

• Bu şişe hücreleri epiblast hücre tabakasından ayrıldıklarında mezenşimal hücrelerin özelliklerini göstermeye başlarlar. Oluşan bu mezenşimal hücreler epiblast ve hipoblast hücre tabakaları arasında yanlara doğru yayılırlar. Oluşturdukları bağ doku yapıya mezenşim adı verilir. Oluşan mezenşimin bir kısmı epiblast ve hipoblast tabakaları arasında yeni bir tabaka oluşturur ki bu tabakaya intraembriyonik mezoderm veya sadece mezoderm tabakası denir.

• Mezenşimal hücrelerin bir kısmı ise hipoblast tabakasını işgal eder, buradaki hücrelerin yerini alır. Oluşan bu yeni tabakaya intraembriyonik endoderm veya sadece endoderm denir. Bu iki tabaka oluşunca en üstte bulunan epiblast hücre tabakasına da yeni bir isim verilir. Đntraembriyonik ektoderm veya sadece ektoderm adı verilir.

• Mezenşim hücrelerinin göç etme ve prolifere olarak başka hücrelere farklılaşma yetenekleri çok yüksektir.

• Primitif çizgiden intraembriyonik mezoderm oluşması 4. haftanın sonuna kadar devam eder. Daha sonra primitif çizgi küçülür. Embriyonun sakrokoksigeal bölgesinde belirgin olmayan bir yapı halini alır. Çoğunlukla tamamen kaybolur. Kaybolmazsa sakrokoksigeal teratoma adı verilen bir çeşit tümöre yol açabilir. Sakrokoksigeal teratomlar değişik doku tipleri içerebilirler. Örn: Kıkırdak, kas, yağ, saç, bez dokusu gibi. Bu yüzden bu teratomların bütün germ tabakalarını oluşturabilen primitif çizgiden geliştiğine inanılmaktadır.

• Bazı mezenşimal h ücreler ektoderm ile mezoderm arasında değişik yönlerde göç ederek, embriyonik diskin kenarlarına kadar ulaşır. Bu bölgede bu hücreler, ekstraembriyonik mezoderm ile devam eder. Primitif çizgiden bazı hücreler kranial bölgeye doğru notokordun her iki tarafında göç ederler. Burada kardiyojenik alanda kardiyojenik mezodermi oluştururlar. Bu bölgede 3. haftanın sonunda kalp gelişmeye başlar.

• Primitif çizginin kaudal ucunda birbirine tutunmuş ektoderm ve endodermden oluşan sirküler bir alan bulunur. Bu alana kloakal membran adı verilir.

DrTus.com



230

230

DrTus.com



231

231

ALLANTOIS Gelişmenin 16. gününde yolk kesesinin kaudal duvarında beliren ve bağlantı sapının içine doğru uzanan küçük sosis benzeri bir divertikül izlenir. Allantois adı verilen bu yapı insanlarda küçüktür. Allantois çevresindeki ekstraembriyonik mezodermden kan ve damarların prekursör hücreleri oluşur. Đç kısmını döşeyen endodermden ise mesane epiteli gelişir. Allantoiste gelişen kan damarları umblikal arter ve venleri oluşturur.

DrTus.com



232

232

GELĐŞĐMĐN DÖRT - SEKĐZĐNCĐ HAFTALARI

3. haftanın başından 8. haftanın sonuna kadar geçen döneme embriyonik dönem adı verilir. Bu dönem insan gelişiminin çok önemli bir dönemidir. Tüm belli başlı iç ve dış organların gelişmeye başladığı bu döneme organogenezis dönemi de denir. Organlar gelişirken, embriyonun şekli de değişir. 8. haftanın sonunda embriyo insana özgü görünümünü kazanır.

Embriyonik dönemde temel organ ve sistemlerin gelişmesi nedeniyle teratojenlere (ilaç, virus vs) karşı çok hassastır. Teratojenler organ ve dokuların aktif farklanmalarını etkileyerek doğuştan önemli gelişme bozukluklarına neden olurlar ya da bu bozuklukların oluşma oranını artırırlar.

NÖRULASYON - NÖRAL TÜP OLUŞUMU 3. haftanın başında ektoderm germ yaprağı sefalik (kranial) bölgede geniş, kaudalde daha dar yassı bir disk şeklindedir. Notokord gelişirken, üstündeki ektodermi indükler. Đndüklenen bölgedeki hücrelerin boyları uzar. Boyları uzamış olan hücrelerin oluşturduğu kalınlaşmış yapıya nöral plak adı verilir. Bu kalınlaşma başlangıçta servikalde daha dar, kranial bölgede ise daha geniş terlik biçimindedir. Daha sonra nöral plak zamanla genişleyip, primitif çizgiye doğru uzanır. Nöral plak ektodermine

DrTus.com



233

233

nöroektoderm denir. 3. haftanın sonlarına doğru nöral plağın lateral kenarları daha fazla büyüyüp yükselerek nöral katlantıları (neural fold) oluşturur. Nöral katlantıların arasında kalan çukur bölge ise nöral oluk olarak adlandırılır. Nöral katlantılar daha sonra birbirlerine doğru yaklaşarak orta hatta birbirleri ile kaynaşırlar. Kaynaşma gelecekte boyunun gelişeceği bölgeden başlar. Kranial ve kaudal yönlerde devam eder. Sonuçta nöral tüp oluşur. Nöral tüp başlangıçta anterior nöropor adı verilen açıklık aracılığı ile kranial uçtan ve posterior nöropor adı verilen açıklıkla da kaudal uçtan amnion boşluğu ile ilişkidedir. Anterior nöropor 25. günde, posterior nöropor 27. günde kapanır. Nöroporların kapanması ile nöral tüp kapalı bir tüp halini alır ve nörulasyon tamamlanmış olur. Nöral tüpten santral sinir sistemi gelişir.

KRĐSTA NÖRALĐSĐN GELĐŞĐMĐ

Her iki tarafdaki nöral katlantılar birbirlerine doğru büyüyüp kaynaşırken her bir nöral katlantının en dış sınırında veya en yüksek bölgesinde yer alan ve krista nöralis hücreleri (neural crest cell) adı verilen bir hücre gurubu epitel özelliklerini kaybederek, mezenşimal hücrelere dönüşür. Aktif migrasyonla nöroektodermi terkederek alttaki mezodermin içine göç ederler.

Kısa süre sonra nöral tüp ile yüzey ektodermi arasında yassılaşmış ve düzensiz bir kitle olan nöral kristayı (neural crest) meydana getirirler. Nöral krista daha sonra sol ve sağ iki parçaya bölünür. Buradan köken alan nöral krista hücreleri değişik yerlere göç ederek önemli yapıları oluştururlar.

EKTODERM GERM TABAKASININ ĐLERĐ FARKLANMASI ĐLE • Santral ve periferik sinir sistemi

• Göz, kulak ve burundaki duyu epitelleri

• Epidermis, saç ve tırnaklar

• Hipofiz bezi, meme bezi, yağ ve ter bezleri

• Dişin mine tabakası

• Đrisin pupiller kası ve lens gelişir.

KRISTA NÖRALIS KÖKENLI HÜCRE VE YAPILAR

DrTus.com



234

234

1. Adrenal medulla

2. Deride ve derialtı dokularındaki melanositler

3. Odontoblastlar

4. Piamater ve araknoid zar

5. Kraniyal ve spinal duyu gangliyonların duyu nöronları

6. Sempatik ve parasempatik gangliyonların postgangliyonik nöronları

7. Periferik aksonların Schwann hücreleri

8. Periferik gangliyonların satellit hücreleridir.

9. Göz çevresindeki bağ dokuları, göz kasları: pupiller ve siliyer kaslar

10.Trunkokonal septum (kalp)

11.Yutak yaylarının kıkırdaklarının türevleri (ortakulak kemikçikleri, hiyoid, stiloid)

12.Baş ve boyun bölgesinin dermis ve hipodermisi (mezektoderm, ektomezenşim)

SOMĐTLERĐN GELĐŞĐMĐ

Başlangıçta orta hattın iki yanında gevşek bir doku oluşturan mezoderm germ yaprağı 17. günde orta hattın iki yanında sağlı ve sollu üç ayrı bölge gösterecek şekilde düzenlenir. Orta hatta yakın bölgelerde prolifere olarak kalınlaşır. Bu kısma paraksiyel mezoderm adı verilir. Paraksiyel mezoderm laterale doğru ara mezoderm (intermediate mezoderm) ve lateral mezoderm olarak devam eder. Lateral mezoderm, yolk kesesi ve amnion kesesini saran ekstraembriyonik mezoderm ile devamlıdır.

PARAKSĐYEL MEZODERM

• 3. haftanın sonuna doğru paraksiyel mezoderm somit adı verilen kübük kümeleşmeler göstermeye başlar. Bu somitler gelişmekte olan nöral tüp ve notokordun iki tarafında sıralanmışlardır. Đlk somit çifti gelişmesi 20. gününde servikal bölgede belirir. Bu bölgeden başlayarak kranial ve kaudal yönde her gün yaklaşık üç çift somit belirir. 5. haftanın sonunda toplam 42-44 çift somit oluşmuş durumdadır. Somitler oluşurken embriyonun yaşının belirlenmesinde somit sayısından yararlanılır.

• 4. haftanın başında somitlerin ortalarında miyosel adı verilen bir boşluk oluşur. Miyoselin oluşması ile somit duvarları ventral, medial ve dorsal duvarlardan oluşan üçgenimsi bir görünüm kazanır. Her somitin ventral ve medial duvarını oluşturan hücreler hızlı bir mitoza girer ve gevşek yapıda mezenşim oluşturarak notokordun çevresine göç ederler.

• Skleretom adı verilen bu hücreler notokordu çevreleyerek kondroitin sülfat ve kıkırdak matriksi için gerekli diğer molekülleri sentezlerler ve kolumna vertebralisi oluştururlar (Embriyonik dönemde oluşan kemik taslakları hiyalin kıkırdaktan modeller şeklindedir. Bunlar fötal dönemde kemikleşmeye başlar).

• Dorsal somit duvarı ise dermatom ve miyotom adı verilen iki ayrı hücre grubuna dönüşür. Miyotom hücreleri o segmente ait vücut kaslarını oluştururlar. Dermatom hücreleri yüzey ektodermi altına yayılarak dermis ve deri altı bağ dokusunu meydana getirirler.

• Böylece her somit kendine ait segmentin kıkırdak ve kemik elemanlarını, miyotomu ile kas dokusunu ve dermatomu ile de derinin dermis ve deri altı bağ dokusunu oluşturur.

DrTus.com



235

235

ARA (INTERMEDIATE) MEZODERM

• Paraksiyel mezoderm ile lateral mezodermi geçici bir süre birbirine bağlayan ara mezoderm,

somitlerden farklı bir gelişim gösterir. Servikal ve üst torasik bölgelerde nefrotom adı verilen segmantal

dizilimli hücre kümeleri oluşurken, daha kaudalde nefrojenik kordon olarak bilinen segmentsiz bir doku

gelişir. Segmentli ve segmentsiz intermediyer mezodermin bazı bölümlerinden böbreğin bazı kısımları

ve genital sisteme ait bazı yapılar gelişir.

DrTus.com



236

236

• Embriyo longitudinal eksende kıvrılırken amnion kesesi tüm embriyonun etrafını sarmaya başlar. Sonunda vitellus kesesini de sararak, vitullus kesesini tüp haline getirir. Bu yapıya pirimitif barsak denmektedir.

• Primitif barsağın yanlarında embriyonun kıvrılmasıyla intraembriyonik sölom boşluğu oluşmaktadır.

• Splanknik extraembriyonik mezoderme endoderm ile birlikte splanknopleura denir. Splanknopleura ilkel barsakların duvarlarını oluşturur. Parietal mezodermden ise karın yan duvarı oluşmaktadır.

MEZODERM GERM TABAKASININ ĐLERĐ FARKLANMASI ĐLE; • Kardiyovasküler sistem

• Kan ve lenf damarları

• Kan ve lenf hücreleri

• Dalak

• Böbreküstü bezi korteksi

• Çizgili ve düz kaslar

• Dermis

• Bağ dokusu, kıkırdak ve kemik dokusu

• Vücut boşluklarını döşeyen seröz zarlar

• Ürogenital sistem (böbrek, gonadlar, eklenti bezleri ve kanallar) gelişir.

BOŞALTIM SĐSTEMĐ EMBRĐYOLOJĐSĐ Boşaltım sistemi ve genital sistem aynı embriyonal taslaklardan gelişir.

ÜROGENĐTAL SĐSTEM Üregenital sistem: Đntermediyer mezoderm, Abdominal kaviteyi döşeyen mezotel tabakası, Üregenital sinüs endodermi’nden gelişir. Üriner sistem, genital sistemden 3 hafta önce gelişir.

Üç tip böbrek sistemi gelişmektedir. Pronefroz: Fonksiyonel değildirler.

Mezonefroz: Geçici boşaItım organı olakar görev alırlar.

Metanefroz: Kalıcı böbrekleri oluştururlar.

Metanefrozlar böbrekler iki kökenden gelişirler:

1. Metanefrik divertikül (ureterik tomurcuk): üreter, renal pelvis, kaliksler ve toplayıcı tübülIeri

DrTus.com



237

237

oluşturur.

2. Metanefrik mezoderm: nefronları (glomerül, proksimal, henle, distal tüp) meydana getirmektedir.

GONAD GELĐŞĐMĐ Gonadlar intrauterin 6. haftada bipotenttir. Eğer gonadal çıkıntıya spermatogonyum ulaşırsa gonadın medullası gelişir ve testis oluşur. Oogonyum ulaşırsa kortex gelişir ve over oluşur. Fakat testis gelişimi için Y kromozamundaki Testis Determining Factor (TDF) gereklidir. 8. haftada ise hem wolf (mezanefroz) müller (paramezonefroz). Eğer fetus erkek olacaksa sertoli hücrelerinden müllerian inhibe edici faktör salınır ve müller kanalları geriler. Wolf kanallarının gelişimi ise Testosteron salınımına bağlıdır. Testesteron bulunması durumunda wolf kanalı erkek iç genitali yönünde diferansiye olmaktadır. (epididim, duktus deferens, vesikula seminalis). Dış genital sinus ürogenitalisten farklılanır. Dihidrotestesteron varlığında erkek dış genital gelişir. Testis yoksa sertoli ve Leyding hücreleri olmayacağından, MIF etkisi oluşamaz ve Müller kanalı persiste olur. Müler kanalları birleşerek Kadın iç genitali (tüpler, Uterus, Vagen 2/3 üst kısmı gelişir) oluşturur. Testesteron olmadığı için Wolf kanalı regrese olur. DHT olmadığı için dış genital sinus ürogenitalisten dişi yönünde farklılanır.

Ürogenital sinus: Genital şişkinlikten erkekte skrotum; dişide labium majus, Üretral katlantıdan

erkekte corpus spongiosum penis; dişide ise labium minus, genital tuberkülden erkekte corpus

kavenosum penis; dişide klitoris gelişir.

DrTus.com



238

238

Başlangıçta düz bir tabaka halindeki endoderm, embriyonun sefalokaudal ve lateral yönde katlanmasıyla vitellus kesesiyle omfalomezenterik (vitellin) kanal aracılığıyla bağlı bir boru biçiminde embriyo bedenine katılır. Đlkel bağırsak olarak adlandırılan bu yapı, baş, orta ve son bağırsak olmak üzere üç bölümde incelenir. • Baş bağırsak prokordal plak bölgesinde bu dönemde bukofaringeal zar (orofaringeal membran) olarak adlandırılan ektoderm ve endodermden oluşmuş bir membranla sonlanır ve bu bölgeden daha sonra bukofaringeal zarın yırtılmasıyla (3. haftanın sonunda) ilkel ağız gelişir. Böylece amniyon boşluğu ve ilkel bağırsak birbirine açılmış olur.

• Son bağırsak bitiminde de benzer biçimde kloaka zarı oluşmuştur. Kloaka gelişmenin ileri dönemlerinde ürorektal septumla, ürogenital sinus ve anorektal kanal olmak üzere iki bölüme ayrılır ve allantoyis de kısmen embriyo bedenine katılır. Ürorektal septumun kloaka zarına kaynaştığı bölge perineyi oluştururken, kloaka zarı, ürogenital ve anal zar olmak üzere ikiye ayrılır. Her iki zar da daha sonra yırtılır.

• Orta bağırsak omfalomezenterik kanal aracılığıyla vitellus kesesi ile bağlantıdadır. Göbek bağı içine doğru uzanan bu yapı normalde gelişmenin ileri dönemlerinde körelir. Erişkinde fibrotik bir bağ dokusuna dönüşecek olan bu yapının kalıntıları Meckel divertikülü, kisti ya da fistülü olarak bilinir.

DrTus.com



239

239

• Vitellus kesesi 2. ayda tamamen göbek kordonu içinde kalır ve körelir.

PLASENTA

Maternal bileşen olarak desidua, fetal bileşen olarak koryondan oluşur. Koryon ve desidua yerleşimlerine göre bölümlere ayrılırlar.

DESIDUA (ENDOMETRIYUM) • Desidua bazalis (decidua basalis: koryon frondozuma komşu bölge),

• Desidua kapsülaris (decidua capsularis:koryon leveyi çevreleyen bölge) ve

• Desidua pariyetalis (decidua parietalis: desidua’nın bunların dışında kalan bölümü) olmak üzere 3’e ayrılır. Desiduada septumların gelişmesiyle kotiledonlar belirir.

KORYON • Koryon frondozum: Desidua bazalise komşu koryon bölümü. Villusların varlığını koruması nedeniyle bu adla anılır ve plasentanın fetusa ait bileşenidir.

• Koryon leave (düz koryon): Koryonun, koryon frondozum dışında kalan bölümünde villuslar ortadan kalkar ve bu nedenle düz koryon olarak adlandırılır.

PLASENTA

DrTus.com



240

240

Koryon frondozum (fetal) ve desidua bazalisten (maternal) meydana gelmiştir. Gebeliğin ilerlemesiyle (5-6. ayda) desidua kapsülaris ve desidua pariyetalis giderek kaynaşır. Fetusun ve amniyon boşluğunun yukarıda değinildiği gibi giderek büyümesi sonucu amniyon zarı koryon leve ile kaynaşır ve amniyokoryonik zar adını alır. Doğumda plasenta ile birlikte dışarıya atılan amniyokoryonik zardır. Doğumdan hemen sonra tüm desidual tabakalar, plasenta, koryon leve ve amniyon uterustan atılır. Çeşitli canlı türlerindeki plasentalar biçimlerine (diskoid, bidiskoid, zonal gibi); yapısal düzenlenmelerine (villöz, laminar, difüz gibi) ve maternal-fetal dolaşımlar arasında yer alan elemanlara göre (epiteliyokoriyal, sinsityokoriyal, hemokoriyal: hemounikoriyal, hemobikoriyal, hemotrikoriyal gibi) sınıflarda incelenirler. Đnsan plasentası hemokoriyaldir. Sinsityotrofoblast gebeliğin sonuna kadar kalır, fakat sitotrofoblastlar gebeliğin ikinci yarısında giderek ortadan kaybolur. Plasentayı oluşturan yapılar maternal taraftan fetal tarafa doğru, desidua-kotiledonlar, koryon villusları, koryon ve amniyondur. Anne ve embriyo/fetus kanı arasında bulunan yapılar plasenta-bariyerini oluşturur.

Erken dönemde bu bariyer villus duvarındaki sinsityotrofoblast, sitotrofoblast, embriyonik mezenşim, endotel bazal laminası ve villus kapiller endotel hücrelerinden oluşur. Gebeliğin 2. yarısında sitotrofoblastlar ortadan kalktıklarından bu bariyerde yer almazlar.

DrTus.com



241

241

TABLO: PLASENTA MEMBRANINI GEÇEN VE GEÇMEYEN MADDELER Plasenta Membranını Geçen Yararlı Maddeler * Oksijen, karbondioksit * Glukoz, amino asitler, serbest yağ asitleri, vitaminler * Su, sodyum, potasyum, klor, kalsiyum, fosfat * Üre, ürik asit, bilirubin * Fetal-maternal kırmızı küreler (zedelenme olmadığında minimal) * Maternal serum proteinleri, alfa-fetoprotein * Steroid hormonlar (unkonjuge) * Ig G (pasif bağışıklık sağlar) Plasenta Membranını Geçen Zararlı Maddeler * Virüsler rubella, sitomegalovirüs (CMV), HSV-tip 2, varisella zoster, coxackie virus, variola, poliomyelit * A vitamini, klomifen, dietilstilbesterol (DES), ethisteron, (norethisteron), oral kontraseptifler nikotin, alkol * Amikasin, tobramisin, fenobarbital, pentobarbital, valproik asit, diazepam, klordiazepoksit, lorazepam, lityum, klorotiazid * Karbon monoksit * Organik civa, kurşun, poliklorinli bifeniller, potasyum iyodür * Kokain, eroin * Toxoplasma gondii, Treponema pallidium * Rubella virüs aşısı * Anti - Rh antikorları Plasenta Membranını Geçemeyen Maddeler * Maternal kaynaklı kolesterol, trigliseridler ve fosfolipitler * Protein hormonlar (ör: insülin) * Đlaçlar (süksinil kolin, kürar, heparin metildopa, aminoasitlere benzer yapıda ilaçlar) * IgA, Ig D, Ig E, Ig M * Bakteriler

ID:04t011

PRĐMĐTĐF KARDĐYOVASKÜLER SĐSTEM

• Kardiyovasküler sistemin tümü, kalp, kan damarları ve kan hücreleri, mezodermal tabakadan gelişir. Başlangıçta bir çift halinde olmalarına rağmen, gelişimin 22. gününde bu iki tüp, hafifçe kıvrılmış, içte bir endokardial tüp ve çevresinde de epimyokardial bir örtüden meydana gelen tek bir kalp tüpü oluştururlar. 4. ile 7. haftalar arasında, kalp alışılagelmiş 4 boşluklu yapısına kavuşur.

• Kalpteki septum oluşumu, kısmen atrioventriküler kanalda (A-V yastıklar), kısmen de trunkokonat bölgedeki (trunkokonal şişkinlikler) endokardial yastık dokusunun gelişimine bağlıdır. Yastık dokusunun kritik yerleşimi nedeniyle, birçok kardiyak malformasyon, anormal yastık dokusu morfogenezine bağlıdır.

• Atriumda septum oluşumu, atrium tavanından aşağıya doğru uzanan orak şekilli septum primum,

DrTus.com



242

242

atriumu hiçbir zaman tam olarak ikiye bölmez; iki atrium arasında ilişkiyi sağlamak için ostium primum denilen bir açıklık bırakır.

• Ostium primum, septum primumun endokardial yastıktarla birleşmesi sonucunda kapanınca, septum primumda ostium sekundum oluşur. Son olarak, septum sekundum oluşur; ancak atriumlar arasında foraman ovale bir açıklık olarak kalmaya devam eder. Doğumda, sol atrium basıncı artınca, 2 septum birbirine yapışır ve aralarındaki ilişki yok olur. Atrial septum anomalileri, total yokluktan, foramen ovaledeki çok küçük çaplı açıklıklara kadar değişik derecelerde olabilir.

• Atrioventriküler (A-V) kanalda septum oluşumu, iki geniş endokardiyal yastık, A-V kanalı sağ triküspid ve mitral A-V kanala ayırır. Ortak A-V kanalın sebat etmesi ve triküspid kanal atrezisi gibi anormal bölünme iayi bilinen defektlerdendir.

• Bulbus cordiste septum oluşmasıyla aort ve pulmoner konus oluşmaktadır. Bu bölmenin normal gelişiminden sapması sonucu truncus arteriozus, büyük arter transpozisyonu (ilk 1 yaşta en sık görülen siyanotik kalp hastalığı), pulmoner kapak atrezisi gibi durumlar oluşmaktadır.

SĐNDĐRĐM SĐSTEMĐ

• Barsak taslağı, dördüncü haftada saccus vitellinus’tan gelişir. Sindirim kanalının büyük kısmını ve

safra yollarını döşeyen epitel ile karaciğer ve pankreas dahil olmak üzere sindirim bezlerinin parenkimi,

barsak taslağının endoderminden kaynaklanır. Sindirim kanalının kraniyal ucundaki epitel

stomatodeum’un ektoderminden, kaudal ucundaki epitel ise proctodellum ektoderminden

kaynaklanmıştır. Sindirim kanlının kas ve bağ dokusu ise, barsak taslağının etrafındaki splanknik

mezenkimden gelişir.

• Yutak, alt, solunum yolları, özefagus, mide, onikiparmak barsağı (ductus choledochus’un açıldığı deliğin proksimalindeki kısmı), karaciğer, pankreas ve safra yolları preenteron’dan (Foregut) gelişmiştir. Trachea ve oesophagus, preenteron’dan ortak bir orijinden gelişirler ve trakeözefageal bölme normalde bu iki organı birbirindan tamamen ayırır. Bu ayrılma tam olmazsa bu organlarda gelişen fistüller eşlik edebilir veya etmez.

• Karaciğer, safra kesesi ve safra kanallarının taslağı olan diverticulum hepaticum, preenteron’u döşeyen endodermal epitel tomurcuğudur.

• Konjenital duodenum atrezisi, vakuolizasyon ve rekanalizasyon işlemlerinin gerçekleşmemesinden meydana gelir.

• Primitif barsağın içi normalde epitel hücreleri ile tıkalı haldedir. Sonra apopitozis ile vakuolize olup rekanalize olmaktadır. Mezenterik iskemi durumlarında rekanalizasyon olamaz ve atrezi oluşur.

• Pankreas, preenteron’un endodermal döşemesinden kaynaklanan ön ve arka pankreas tomurcuklarından gelişir.

• Ductus choledochus’un distalinde kalan duodenum, jejunum, ileum, caecum, appendix vermiformis, colon ascendens ve colon transversum’un sağ 2/3@ si mesenteron’dan (mitgud) gelişir. Mesenteron U biçiminde bir barsak kıvrımı oluşturur; bu da karın boşluğunda kendine yer bulamadığından altıncı haftada göbek kordonundan fıtıklaşır. Bu mesenteron kıvrımı göbek kordonunun içindeyken, saatin aksi yönünde 90 derecelik bir dönüş yapar. Onuncu haftada barsak hızla karın boşluğuna döner. Bu hareketi yaparken de 180 derecelik bir dönüş daha yapar.

• Omfalosel, malrotasyon ve barsağın anormal fiksasyonlarının nedeni, barsağın karın boşluğuna

DrTus.com



243

243

dönmemesi veya anormal rotasyonu sonucu oluşur.

• Ductus vitellinus’a ait birçok kalıntı varlığını sürdürebilir. Đleum’da Meckel divertikülü sık görülür; Meckel divertikülün pediatrik çağda en sık komplikasyonu kanamadır. Erişkinde en sık komplikasyon ise obstriksiyondur.

DrTus.com



244

244

DrTus.com



245

245

DrTus.com



246

246

ENDODERM GERM TABAKASININ ĐLERĐ FARKLANMASI ĐLE • Gastrointestinal sistem ve solunum sistemlerinin epitelleri

• GĐS bezleri, karaciğer ve pankreas parankiması

• Tonsil, timus, tiroid, paratiroid, timpan boşluğu ve tuba auditivanın epitelyal kısımları

• Mesane epiteli ve üretra epitelinin bir kısmı gelişir.

BAŞ BOYUN EMBRĐYOLOJĐSĐ FARINGEAL (BRANCKĐAL) KOMPLEKS

• 4. ve 5. haftalarda, ilkel farinks, faringeal arkuslar ile lateral olarak sınırlandırılmıştır. Herbir arkus dıştan ektoderm ve içten endoderm ile örtülü bir mezenşimden ibarettir. Herbir arkusun orjinal mezenşimi mezodermden köken alır; daha sonra, nöral krista hücreleri arkuslara göç eder, yüz ve ağız bölgelerindeki ligamentleri ve kıkırdak ve kemiği içeren bağ doku elemanlarının temel kaynağını oluştururlar.

• Her bir faringeal arkus bir arter, bir kıkırdak, bir sinir ve bir kas elamanı içerir. Faringeal arkuslar dışından, faringeal yarıklar ile ayrılmışlardır. Bu arkuslar içerden, farinksin evaginasyonlarıyla (çıkıntılar oluşturmasıyla) faringeal ceplere ayrılır. Bir yarığın ektodermi, bir cebin endodermiyle temas ettiği yerlerda faringeal membranlar oluşur.

BĐRĐNCĐ FARĐNGEAL ARKUS Maksiller ve mandibuler olmak üzere iki çıkıntıdan oluşur. Maksiller çıkıntıdan maksilla, zigomatik kemik, temporal kemiğin bir kısmı oluşurken. Mandibuler çıkıntıdan mandibuler kemik oluşmaktadır. Sinir desteği ise trigeminal sinirin mandibuler dalı ile sağlanır. Birinci faringeal arkusun kas komponentinden ise çiğneme kasları gelişir. Maksiller çıkıntıların iki taraftan füzyonu yetersiz olursa yarık damak/dudak anomalileri ortaya çıkmaktadır.

ĐKĐNCĐ FARĐNGEAL ARKUS

Hyoid kemik ve bu kemiğe yapışan kaslar gelişmektedir.

DrTus.com



247

247

3-4-6. faringeal arkuslardan larinks kıkırdakları ve kasları gelişmektedir.

BĐRĐNCĐ FARĐNGEAL CEP Timpanik boşluk, mastoid antrum ve faringotimpanik tübü (östaki borusu) oluşturur.

Đkinci faringeal cep: Palatin tonsilierin gelişimiyle ilgilidir.

Timus 3. çift faringeal ceplerden ve paratiroid bezleri 3. ve 4. çift faringeal ceplerden oluşur.

Tiroid bezi, dilin geliştiği bölgede, ilkel farinksin tabanından aşağıya doğru bir büyümeden gelişir. Tiroid bezindeki parafolliküler (C) hücreler, 4. çift faringeal ceplerden köken alan ultimobrankial cisimciklerden (5. faringeal cep) gelişir.

FARĐNGEAL YARIKLAR Birinci yarık hariç diğerleri kaybolmaktadır. Birinci faringeal yarıktan dış kulak yolu oluşmaktadır. Yarıklar geçici olarak ektodermal epitelle döşeli bir boşluk olan servikal sinusü oluşturur, sonra bunlar spontan kaybolurlar. Eğer kaybolmazlarsa brankial fistül ya da kistler oluşmaktadır.

DrTus.com



248

248

DrTus.com



249

249

DrTus.com



250

250

DrTus.com



251

251

ĐLAÇLAR

ALKOL Fetal alkol sendromu (FAS): Đntaruterin büyüme geriliği (IUGR), kraniofasial an omaliler (kısa palpebralfissur ve maksilla hipoplazisi), ekstremite deformiteleri, kardiovaskuler defektler (VSD)

ANDROJEN VE YÜKSEK DOZDA PROGESTERON Dişi fetusta değişen derecelerde maskülünizasyon, labial füzyon ve kilitoral hipertrofi ile sonuçlanan dış genital organların belirsizliği

AMĐNOPTERĐN (FOLAT ANTAGONĐSTĐ) Đskelet bozuklukları, merkezi sinir sistemi (MSS) malformasyonlar, anansefali

KOKAĐN

IUGR; mikrosefali, serebral bozukluklar, ürogenital anormallikler, nörodavranışsal bozukluk

DĐETĐLSĐTĐLBESTEROL

Uterus ve vajina anormallikleri, vajinal adenoizis (vajinada sekratuar bez dokusunun bulunması)

ĐSORETĐONĐN (RETĐNOĐK ASĐT) Anormal kulak gelişimi, nazal köprünün düzleşmesi, mandibula hipoplazisi, hidrosefali, kalp defktleri

LĐTYUM

Genellikle kalp ve büyük damarları kapsayan anormallikler. (Ebstein anomalisi)

TETRASĐKLĐN

• Lekeli dişler

• Mine hipoplazisi

TALĐDOMĐD Ekstremitelerin anormal gelişimi. Ör; fokomeli (el ve ayağın direkt gövdeden çıkması), ve ameli (tümünün yokluğu), yüz anomalileri, kardiak ve böbrek defektieri gibi sistemik anomaliler

TRĐMETHADĐONE

• (Anti-epileptik) Gelişim geriliği

• Yarık damak

• Kalp defektleri

• Ürogenital ve iskelet sistemi anomalileri

• Aşağı yerleşimli kulaklar

DrTus.com



252

252

• Yarık damak yada dudak

DĐAZEPAM

• Yarık dudak anomalisi

METOTREKSAT Özellikle iskelet anomalileri (yüz, kafa, ekstremiteler ve vertebral kolonu kapsayan)

WARFARĐN • Kondrodisplazi

• Mikrosefali

FETAL HĐDANTOĐN SENDROMU (FENĐTOĐN) (FHS)

• lUGR

• Mikrosefali

• Zeka geriliği

• Kalp anomalileri

• Đç epikantal katlantılar

• Göz kapağı pirasisi

• Çökmüş burun kemeri

• Falangeal hipoplazi

VALPROĐK ASĐT

• Kraniofasial anomaliler

• NTDs

• Sıklıkla hidrosefali

• Kalp ve iskelet anomalileri

DrTus.com



253

253

ĐNFEKSĐYONLAR

SĐTOMEGALOVĐRÜS

• Mikrosefali

• Korioretinitis

• Sensorinöral işitme kaybı

• Fizikomotor/mental gelişme gecikmesi

DrTus.com



254

254

• Hepatosplanomegali

• Hidrosefali

• Serebral palsi

• Periventriküler beyin kalsifikasyonu

HERPES SĐMPLEKS VĐRÜSÜ

• Deri vezikülleri ve skarlaşma

• Korioretinitis

• Hepatomegali

• Trombositofeni

• Peteşiler

• Hemolitik anemi

• Hidraanensefali

ĐNSAN ĐMMÜN YETMEZLĐK VĐRÜSÜ (HIV)

• Büyüme başarısızlığı

• Mikrosefali

• Belirgin boks eldiveni şeklinde alın

• Şişmiş burun kemeri

• Hipertelorizim

• Üçgen şekilli filtrum

ĐNSAN PARVOVĐRÜS B19

• Göz defektleri

• Hipoplastik anemi

RUBELLA VĐRÜSÜ

• IUGR

• Postnatal büyüme geriliği

• Kalp ve büyük damar anomalileri (PDA ve pulmoner stenoz)

• Mikrosefali

• Sensorinöral sağırlık

• Katarakt

• Glokom

DrTus.com



255

255

• Pigmente retinopati

• Zeka geriliği

• Yenidoğan kanaması

• Hepatosplenomegali

• Osteopati

hÜcre fĐzyolojĐsĐ - drtus · 2017-10-24 · lipofilik (hidrofobik) maddeler membranda daha...

Documents