HIV Retrovirideae ailesinin Lentivirinae alt

sınıfına bağlı grup içinde incelenen HIV, tek zincirli diploid RNA içeren zarflı viruslardır. Reverse transkriptase enzimi aracılığı ile genetik materyallerini çift iplikli DNA’ya çevirip konakçı kromozomuna integre etme özelliğine sahiptir.

HIV

Slayt 32

HIV

Toplam olgu sayısı : 40 milyonErişkin : 37.2 milyonKadın : 17.6 milyon Çocuk<15 yaş : 2.7 milyon

HIV/AIDS: Global Durum, 2001

2001 yılında infekte olan : 5 milyonErişkin : 4.3 milyon Kadın : 1.8 milyon Çocuk<15 yaş : 800.000

2001 Yılında İnfekte Olan Bireyler

2001 yılında ölen : 3 milyonErişkin : 2.4 milyonKadın : 1.1 milyon Çocuk<15 yaş : 580.000

2001 Yılında Kaybedilen Olgu Sayısı

11,7 13,6 16,3 19 21,8

0

5

10

15

20

25

1997 1998 1999 2000 2001

x 10 6

HIV/AIDS: Kaybedilen Olgu Sayısı

• Son 20 yılda ölen kişi sayısı: 22 milyon• Sadece 2001 yılında 5 milyon yeni olgu

ve 3 milyon ölüm• Sahra altı Afrika en çok etkilenen bölge• İkinci çok etkilenen bölge Karayipler• Dünyada 4 üncü ölüm nedeni• 13 milyon kimsesiz çocuk • Olguların %95’i gelişmekte olan ülkelerde

HIV/AIDS: Global Durum, 2001

2001 Yılı Sonu HIV/AIDS

560 000

440 000-

28.1 milyon

1 milyon

-6.1 milyon

15 000

940 000

420 000

1.4 milyon

Total: 33.6 milyon

1 milyon

Kuzey Amerika

Karayipler

Latin Amerika

Batı Avrupa

Kuzey Afrika& Orta Doğu

Sahra-AltıAfrika

Doğu Avrupa & Orta Asya

Doğu Asya & Pasifik

Doğu Asya& GüneyGüney

Avustralya Yeni Zelanda

2001 Yılında İnfekte Olan

Batı Avrupa30 000

Kuzey Afrika& Orta Doğu

80 000Sahra--Altı

Afrika3 400 000

Doğu Avrupa & Orta Asya250 000

Güney & Güney-Doğu Asya

800 000Avustralya

Yeni Zelanda500

Kuzey Amerika45 000

Karayipler60 000

Latin Amerika130 000

Doğu Asya & Pasifik270 000

2001 Yılında Kaybedilen

Batı Avrupa6800

Kuzey Afrika& Orta Doğu

30 000Sahra- - Altı

Afrika2 300 000

Doğu Avrupa & Orta Asya23 000

Güney & Güney - Doğu Asya

400 000Avustralya & Yeni Zelanda

120

Kuzey Amerika20 000

30 000Latin Amerika

80 000

Doğu Asya & Pasifik35 000Karayipler

2 5 34 35 31 33 38 64 74 86 91 119143109119

158184

0

50

100

150

200

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

TOPLAM 1325 :921 Asemptomatik + 404 AIDS

Türkiye’de HIV / AIDS Olguları (Aralık 2001)

Türkiye’de HIV / AIDS Olgularının Cinslere Dağılımı

69%

31%

Erkek Kadın

HIV / AIDS Olgularının Risk Gruplarına Göre Dağılımı

Heteroseksüel cinsel ilişki 675

Homo/biseksüel cinsel ilişki 102

IV madde bağımlılığı 95

Transfüzyon 40

Anneden bebeğe 18

Hemofili 10

Homo/bisek. + IV madde 5

Nozokomiyal bulaşma 5

Bilinmeyenler 375

Toplam 1325

HIV İnfeksiyonunun Bulaşma Yolları

Cinsel ilişki Homoseksüel iIişki Heteroseksüel ilişki Kan yoluyla bulaşma Kan ye kan ürünlerinin transfüzyonu İğne batması, mukoza, açık yara yoluyla İ.V ilaç kullanıcıları arasında iğne paylaşımı Perinatal bulaşma İntrauterine / peripartum Anne sütü

HIV İNFEKSİYONUNUN DÖNEMLERİ

• HIV’in bulaşması• Primer HIV infeksiyonu• Serokonversiyon• Asemptomatik dönem• Erken semptomatik dönem• Geç semptomatik dönem• İleri devre

Kategori AHIV infeksiyonu kanıtlanmış bir adelosan ya da

erişkinde (13 yaş üzeri) aşağıdaki durumlardan birinin veya daha çoğunun

buIunmasıdır. Hastada B ve C kategorilerinde belirtilen hastalıkların olmaması gerekir.

*Asemptomatik HIV infeksiyonu*Persistan jeneralize Ienfadenopali

*Akut retroviral sendrom

Kategori B

HIV ile infekte bir adolesan ya da erişkinde C kategorisinde belirtilen hastalıkların dışında kalan semptomatik hastalıklardan oluşur.

*Basiller anjiomatoz*Orofarengeal kandidiyazis*Bir aydan uzun süren, tekrarlayan ya da tedaviye iyi yanıt vermeyen vulvovajinal kandidiyaz*Servikal displazi (orta yada ağır), insitu servikal karsinom*Ateş (38.5 oC’nin üzerinde) ya da bir aydan uzun süren diyare gibi konstitüsyonel semptomlar*Oral tüylü lökoplaki*En az iki atak yapan ya da birden fazla dematomu tutan Herpes Zoster*İdiyopatik trombositopenik purpura*Listeriyoz*Pelvik inflamatuvar hastalık, özellikle tubooverven abse de gelişmişse*Perferik nöropati

Kategori C

• Bu kategorideki hastalıklardan biri birkez oluştuktan sonra kişi artık C kategorisinde kabul edilir.

*Bronşiyal, trakeal ya da akciğer kandidiyazisi*Özefajeyal kandidiyazis *İnvaziv servikal kanser*Dissemine ya da ekstrapulmoner koksidiyoidomikoz*Bir aydan uzun süren kronik intestinal kriptosporidiyoz*Cytomegalovirus infeksiyonu (karaciğer, dalak,lenf bezi dışında),

Cytomegalovirus retiniti*Ensefalopati, HIV ile ilişkili*Herpes Simplex: kronik ülser(ler) (1 aydan uzun süreli) ya da

kronik bronşit, pnömoni, özefajit*Histoplazmoz, dissemine ya da ekstrapulmoner*lsosporiyaz, kronik intestinal (1 aydan uzun süreli) *Kaposi sarkomu*Burkitt lenfoması*İmmunoblastik lenfoma *Primer beyin lenfoması

*Mycobacterium avium complex ya da Mycobacterium kansas, dissemine veya ekstrapulmoner

*Mycobacterium tuberculosis, herhangi bir organda*Mycobacterium, diğer türler ya da tanımlanamayan

türler, dissemine veya ekstrapulmoner*Pneumocystis caninii pnömonisi*Rekürran pnömoni*Progressiv multifokal lökoensefalopati*Rekürran salmonella septisemisi*Beyin toksoplazmozu*HIV tükenme sendromu (wasting syndrome

HIV İnfeksiyonu Sınıflandırma Sisteminde KIinik Kategoriler

CD4 hücresi kategorisi A B C(1) >500/mm3 A1 B1 C1*(2) 200-499/mm3 A2 B2 C2*(3) <200/mm3 A3* B3* C3*

HIV’İN BULAŞMASI Olguların %4’ü “undetermined”

kategorisine girer. İnfeksiyonun progresyon hızını

etkileyen parametrelerden biri de bulaş yoludur. HIV-2 infeksiyonunun hem

bulaş hızı, hem de doğal seyri yavaştır.

PRİMER HIV İNFEKSiYONU Klinik belirtiler genellikle ilk 2-4

hafta içinde ortaya çıkar. Bu dönem retrovirusun vücutta hızla yayıldığı zaman dilimine karşılık gelir. İnkubasyon süresi 6 haftaya kadar

uzayabilir. Semptomlar 4 hafta veya daha

uzun bir süre devam eder.

• Sitotoksik T-lenfositlerin ve HIV spesifik antikorların ortaya çıkışını takiben viral yük azalır.

• Viral yükteki azalmayla birlikte akut HIV infeksiyonuna ait semptomlar da gerilemeye başlar.

HIV infeksiyonu için risk taşıyan hastalar akut febril bir tabloyla başvurduklarında akut HIV infeksiyonu yönünden araştırılmaları önerilir.

1. Ateş (%96)2. Yaygın lenfadenopati (%74)3. Farenjit (%70)4. Döküntü (%70)5. Miyalji veya antralji (%54)6. Diyare (%32)7. Baş ağrısı (%32)8. Bulantı ve kusma (%27)9. Hepatosplenomegali (%14)10.Pamukçuk (%12)11.Nörolojik semptomlar (%12)

CİLT DÖKÜNTÜLERİ

Kaposi sarkomu

Herpes zoster

Papilloma virus

histoplasmoz

Molluskum contagiyoza

Basiller angiomatosis

dermatit

Eozinik folikülit

Kaposi sarkomu

Non-Hodgkin lenfoma

LABORATUVAR• Akut HIV infeksiyonunun ilk 2

haftası içindeki karakteristik laboratuvar bulgusu lenfopeni’dir. Bu dönemde hem CD4+ hem de CD8+ hücrelerinin sayısı azalır.

SEROKONVERSİYON Anti-HIV antikorları olguların çoğunda

ilk 6-12 hafta içinde pozitifleşir. İnfeksiyonun ilk birkaç ayında CD4+

hücre sayısı gibi viral yük değişkenlikgösterir. Genellikle 6. ayda viral yük“set point” olarak adlandırılan bir platodüzeyine ulaşır ve uzun yıllar boyuncaçok az değişiklik göstererek budüzeyde kalır.

Elissa testinin yalancı pozitif olduğu durumlar

• Malarya • Kollajen vasküler hastalıklar• Kronik hepatit• Bazı HLA Fenotiplerde

ASEMPTOMATİK DÖNEM HIV infeksiyonu klinik yönden latent

bir görünüm sergiler. Ancak lenfatik dokularda virus replikasyonu devam eder ve CD4+ T lenfosit sayısı progresif olarak azalır. Asemptomatik HIV infeksiyonunun

süresi 2-15 yıl arasındadır. CD4+ hücre sayısı genellikle

500/mm3’ün üzerindedir.

ERKEN SEMPTOMATİK DÖNEM Ateş, açıklanamayan kilo kaybı,

tekrarlayan diyare, halsizlik, başağrısı ve benzeri konstitüsyonelsemptomlar sık görülür. Hastalığın tanımlandığı ilk yıllarda

ARC/AIDS-related complex) olarak adlandırılan bu tablo son yıllarda “B-semptomları” olarak tanımlanmaktadır.

Bu dönemde CD4+ hücre sayısı genellikle 200-500/mm3’dür. CD4 sayımının 3-6 ayda bir tekrarlanması önerilir. CD4+ hücre sayısı 200/mm3’ün

altına inince fırsatçı infeksiyon ve malignensi riski artar. CD4+ hücre sayısıyla birlikte viral

yük tayininin de yapılması ve tedavi yaklaşımının buna göre planlanması önerilir.

Anemi, lökopeni, trombositopeni ve transaminaz düzeylerinde yükselme görülebilir. Erken semptomatik infeksiyon

döneminde hastaya antiretroviral tedavi başlanması önerilir. Antiretroviral tedavi verilmeyen hastalarda 18-24 ay içinde AIDS’e progresyon riski %20-30’dur. Tedaviyle bu riskte %50 azalma sağlamak mümkündür.

GEÇ SEMPTOMATİK DÖNEM

• CD4+ lenfosit sayısı 200/mm3’ün altına inince AIDS ile ilişkili fırsatçı infeksiyon ya da malignensi (PCP, Toxoplasma gondii ensefaliti, dissemine Mycobacterium avium complex=MAC infeksiyonu, özefagial kandidiazis, lenfoma, Kaposi sarkomu, vb.)görülme riski artar.

AIDS ile ilişkili "wasting", demans ve periferik nöropati geç semptomatik dönemin özelliklerindendir.Anemi, lökopeni, trombositopeni sık

görülür. LDH (laktat dehidrogenaz), globulin düzeyleri genellikle yüksektir. Serum kreatinin düzeyinde artış ve

beraberinde proteinüri görülmesi HIV ile ilişkili nefropatinin göstergeleridir.

WASTİNG SENDROM

Bu evrede fırsatçı infeksiyonların profilaksisi, tanısı ve tedavisi özel önem taşır. Daha önceden tedavi almamış

hastalarda antiretroviral tedaviye hemen başlanması, tedavi almakta olanlarda ise daha güçlü ajanlardan oluşan bir rejime geçilmesi önerilir.

Geç semptomatik evrede antiretroviral tedavi verilmeyen olguların %50-75’inde 18-24 ay içinde “AIDS göstergesi hastalık”olarak tanımlanan tablolardan biri gelişir. Antiretroviral tedavi ve fırsatçı

infeksiyonların tedavisi ile bu gruptaki hastaların yaşam süresinde uzama sağlanmıştır.

İLERİ EVRE (ADVANCED AIDS)

Bu dönemde CD4+ hücre sayısı 50/mm3’ün altındadır ve hastaların ileri derecede

immünsüprese olması nedeniyle dissemine MAC infeksiyonu, CMV retiniti,

dissemine histoplazmozis, progresif multifokal lökoensefalopati (PML) ve

servikal displazi daha sık görülür.

Nörolojik tutulum da bu dönemde daha belirgindir (AIDS-demans kompleksi, primer merkezi sinir sistemi lenfoması, PML, CMV infeksiyonu, vb). Kalori alımındaki azalma,

katabolizmadaki hızlanma ve malabsorbsiyon nedeniyle hastaların çoğunda “erime sendromu” gelişir.

Tedavi yaklaşımı geç semptomatik dönemdekinden farklı değildir. Her fırsatçı infeksiyonun tedavisinden sonra yaşam boyu spesifik supresyon tedavisi gerekir. Ancak tedaviye rağmen genellikle 2

yıl içinde yeni bir AIDS göstergesi hastalığın ortaya çıkışını engellememektedir.

Hastaların çoğunun AIDS geliştikten sonraki iki yıl içinde öldüğü, ortalama yaşam süresinin 9-12 ay olduğu ortaya çıkmıştır.Kadınların, siyah ırktan insanların,

intravenöz uyuşturucu kullanan hastaların yaşam sürelerinin erkeklere, beyazlara ve eşcinsellere göre daha kısa olduğu bildirilmiştir.

HIV infeksiyonunda en önemli mortalite ve morbidite nedeni fırsatçı infeksiyonlardır.

• CD4+ hücre sayısındaki azalma artmış fırsatçı infeksiyon riskinin önemli bir göstergesidir. CD4+ hücre sayısı 200-250/mm3’ün üzerinde olanlarda PCP, 75-100/mm3’ün üzerinde olanlarda ise Mycobacterium avium intercellülare (MAC) nadiren görülür.

Sık Gözlenen Fırsatçı İnfeksiyon Etkenleri

Pneumocystis carinii Campylobacter türleriToxoplasma gondii Shigelia türleriLeishmania donovani AcanthamoebaHerpes Simplex Virüsü MicrosporidiaVaricella Zoster Virüsü Epstein-Barr VirüsüCytomegalovirus CryptosporidiaCandida türleri Bartonella (Rochalimaea)Cryptococcus neoformans Mycobacterium aviumHistoplasma capsulatum Haemophilus influenzaCoccidoides immitis Streptococcus pneumoniaeSalmonella türleri Mycobacterium tuberculosis

SOLUNUM SİSTEMİ• Hastalarının yarısı pulmoner infeksiyon

tablosu ile karşımıza çıkarlar.• En sık karşılaşılan fırsatçı infeksiyon

Pneumocystis carinii pnömonisidir.• PPD’si pozitif olan normal

populasyonda aktif tüberküloz gelişme oranı yılda % 0-0,02 iken, HIV pozitif kişilerde bu oran % 2-12 arasında değişmektedir.

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ• S.S.S.’de en sık karşılaşılan patoloji

menenjit, ensefalit ve fokal lezyonlardır.

• Toksoplazmozis, sıklıkla serebral tutulumla seyreder. Hastaların CD4+ sayıları 100 hücre/mm3’ün altına düştüğü zaman beynin gri cevherinde yer işgal eden fokal bir lezyon olarak karşımıza çıkar.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM

• Bu grup hastada sıklıkla disfaji, diyare, veya perianal ülserasyon tablosu gözlenir.

• Disfajinin en sık nedeni orofaringeal kandidazis’dir. Kandidiazis CD4+ hücre sayısının 200-300/mm3’ün altına indiği olgularda daha sıktır.

• Sağ üst kadran ağrısı ve hassasiyeti, ateş, artmış ALP düzeyi ile başvuran AIDS’li hastalarda papiler stenoz ve sklerozan kolanjit de saptanabilir. Papiller stenoz olgularının % 50'sinde etken Cryptosporidium ve CMV'dir.

Candida

HIV ile KANSER ARASINDAKİ İLİŞKİ

HIV ile ilişkili olarak gelişebilen malign hastalıkların tipik örnekleri;

»Kaposi sarkomu»Non-Hodgkin lenfoma »Serviks kanseri’dir.

Kaposi Sarkomu

Kaposi Sarkomu

TANI• Organizma virus ile karşılaştıktan

sonra genellikle 2-6 hafta bazende 10-12 hafta içinde ve hemen tamamında 6 ay içinde HIV antikorları oluşmaktadır. Kişinin risk durumuna göre antikorların uzun süre takibi yararlıdır. Tarama testleri ile saptanan pozitiflikler mutlaka doğrulama testleri ile doğrulanmalıdır.

TEDAVİ

• HIV infeksiyonunun tedavisinde akla ilk gelen ajanlar revers transkriptase enzim inhibitörleri’dir.

• RT virus RNA’sından DNA sentezleyerekkonakçı genomuna integrasyonundaönemli rol oynayan bir enzimdir. Buenzimin iki tür inhibitörü vardır.

Kompetitif inhibitörler: Zidovudine,Zalcitabine (ddC), didanosine (ddI)

Allosterik inhibitörler: HIV-1 için kullanılır.

HIV İNFEKSİYONUNDA TEDAVİ