hipertensión pulmonar persistente del rn
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DEFINICION
Se basa en un concepto hemodinámico:
PAPm > de 25 mmHg en reposo
> 30 mmHg.
Engloba un grupo heterogéneo de enfermedades
Mecanismos etiopatogénicos, curso clínico y pronostico
diversos
Cerro M, Moreno A. Hipertensión pulmonar en cardiopatías congénitas. Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Normas y Procedimientos de Neonatología INPER 2015
Hipertensión
pulmonar
persistente del RN
HGO NO. 4 LUIS CASTELAZO AYALA
DRA. EOS EUNICE GÓMEZ LÓPEZ
R2NEO
Introducción
Rápido aumento de
flujo sanguíneo
pulmonar al nacer
Pulmones sitio de
intercambio gaseoso.
Adaptación exitosa a la VEU
Fracaso de la transición circulatoria
normal al nacer
Satyan Lakshminrusimha, Martin Keszler. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. NeoReviews 2015; 16:12
Definición
Resistencia vascular pulmonar después del nacimiento
Resistencia vascular sistémica normal o
Con cortocircuito extrapulmonar D-I conducto arterioso y/o
foramen oval.
Hioxemia arterial sistémica severa
- PaO2 < 50 mmHg con FiO2 del 100%
- Sin evidencia de cardiopatía congénita.
circulación fetal persistente
Gasque J. Hipertensión pulmonar persistente en niños recién nacidos. Conceptos recientes. Rev Mex Pediatr 2014; 81(5); 183-193
Atenta contra la vida del
RN
Hipoxemia refractaria.
Disminución de la
resistencia vascular sistémica
Bajo gasto cardíaco
Compromiso de
oxigenación de los tejidos
postcarga VD
flujo sanguíneo pulmonar
del retorno venoso pulmonar a AI
Disfunción miocárdica grave
Definición
HISTORIA
1969 Gersony y cols
• 2 RNT con cianosis grave y corazones estructuralmente normales.
1990 Long acuñó el término HPPRN, que
define con más exactitud la fisiología
del proceso.
Hipoxemia secundaria cortocircuito de derecha a izquierda por FO o PCA
• Circulación fetal persistente
Santiago R, et al. Hipertensión pulmonar persistente neonatal. Acta Pediatr Esp. 2006; 64: 208-218)
EPIDEMIOLOGÍA
2% de los ingresos a UCIN
Prevalencia 1.9 x 1000 RN vivos.
Más frecuente en RN de termino
• Pretérminos tardíos y posterminos.
Raro en <1500gr
SAM, asfixia perinatal, SDR,
neumonía, sepsis y HDC
Satyan Lakshminrusimha, Martin Keszler. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. NeoReviews 2015; 16:12
EPIDEMIOLOGÍA
• 10-50% en países en vías de desarrollo.Mortalidad aun
con tx 5-10%
• Déficit auditivo, enfermedad pulmonar crónica, hemorragia intracraneal y secuelas neurológicas
25% impacto negativo sobre el neurodesarrollo
a los 12-24 meses.
Golombek S, Sola A, Lemus L y colaboradores. Recomendaciones del VI Consenso Clínico de SIBEN para la Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién
Nacido. NeoReviews. 2017; 18:5
FACTORES DE RIESGO
• RPM, fiebre, tabaquismo, medicamentos: AINES (indometacina, salicilatos, ibuprofeno, naproxeno) y los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, obesidad, DM, asma, SFA, el líquido amniótico teñido de meconio y el nacimiento por cesárea.
MATERNOS
• Sexo masculino, edad de gestación al nacer (35-37 semanas) o de término, desnutrición intrauterina, Apgar bajo y meconio en la vía aérea.
NEONATO
• Hipotermia, hipoglucemia, lhipocalcemia y la policitemia.
OTROS
ETIOLOGÍA
Con base en la morfología de la vasculatura
pulmonar
Causas fisiopatológicas:
Mala adaptación
Mal desarrollo
Hipodesarrollo de la vasculatura pulmonar
FISIOLOGÍA
HP estado normal y necesario para el feto (in utero).
La placenta, y no el pulmón, es el órgano de intercambio gaseoso.
La mayoría del gasto cardíaco del ventrículo derecho cruza a la aorta a través del ductus arterioso
Solo el 5-10% se dirige hacia el lecho vascular pulmonar.
Bustamante H, De la Ossa C. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. CCAP, Volumen 13 Número 2
FISIOLOGIA
Circulación fetal: VD es
dominante.
Sangre se deriva de D I (FO
y ductus arterioso)
La mayoría sin pasar por el
pulmón no participa en el
intercambio gaseoso.
Circulación post-natal.
Todo el retorno venoso pasa al
lado derecho del corazón
Pulmón intercambio
gaseoso.
Sangre oxigenada retorna al
lado izquierdo del corazón
circulación sistémica
Entrega de oxígeno a los
tejidos.
FISIOLOGÍA
Área de superficie vascular pulmonar con el crecimiento
pulmonar fetal
Resistencia vascular pulmonar con edad
gestacional.
In utero presiones pulmonares = presión
sistémica.
FISIOLOGIAA
l m
om
ento
del
nacim
iento
Caída de la RVP
Aumento del flujo a través de la arteria
pulmonar.
Facilitan esta transición
Distensión mecánica del pulmón
Descenso en la tensión de CO2
Incremento en la tensión de O2 en el pulmón.
El feto se prepara para esta transición al final de
la gestación
Incremento de óxido nítrico sintetasa (NOS)
Guanilato ciclasa soluble
Adenilato ciclasaVía de la
ciclooxigenasaCOX-1.
Bustamante H, De la Ossa C. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. CCAP, Volumen 13 Número 2
FISIOLOGIA
Vasoconstricción de la arteria pulmonar
• Endotelina 1 (ET-1)
• Disminuye la expresión y actividad del eONS
• Tromboxanos
• Leucotrienos
• PDE3 y 5, substancias vasoactivas inflamatorias (citocinas, interleucinas, factor activador de plaquetas)
Vasodilatador pulmonar
• Prostaciclinas, óxido nítrico
Gasque J. Hipertensión pulmonar persistente en niños recién nacidos. Conceptos recientes. Rev Mex Pediatr 2014; 81(5); 183-193
ON sintetasa endotelial
(eNOS) óxido nítrico(NO)
Endotelio del músculo liso y
estimula la guanilciclasa
soluble (sGC)
Enzima que produce
guanosín monofosfato cíclico
(GMPc).
inactivado por la enzima PDE5
Ciclooxigenasa (COX) y
prostaglandina sintetasa
(PGIS) Prostaciclina PGI2
Actúa como receptor en la
célula del músculo liso
Estimula la adenilciclasa (AC)
adenosín monofosfato
cíclico (AMPc)
Inhibido por la enzima PDE3A
AMPc y GMPc [Ca+ iónico
citosólico]
Relajación de las células del músculo
liso
Vasodilatación de la AP
Gasque J. Hipertensión pulmonar persistente en niños recién nacidos. Conceptos recientes. Rev Mex Pediatr 2014; 81(5); 183-193
FISIOPATOLOGÍA
• Cualquier factor único
• Combinación de factores
• Incrementen la presión en el atrium izquierdo, el flujo o la resistencia pulmonar.
Hipertensión pulmonar
arterial
Presión AP = presión en atrium izq + (flujo pulmonar x resistencia vascular pulm)
CUADRO CLINICO.
Cianosis
Dificultad respiratoria,
cianosis persistente
Labilidad de la oxigenación
Incapacidad de mantener una Sat O2 normal e hipoxemia
con FiO2 100%
Gasque J. Hipertensión pulmonar persistente en niños recién nacidos. Conceptos recientes. Rev Mex Pediatr 2014; 81(5); 183-193
Golombek S, Sola A, Lemus L y colaboradores. Recomendaciones del VI Consenso Clínico de SIBEN para la Hipertensión Pulmonar Persistente del
Recién Nacido. NeoReviews. 2017; 18:5
Depende de la
patología asociada.
EXPLORACIÓN FISICA
Desdoblamiento del componente pulmonar del 2°
ruido cardiaco
Soplo sistólico eyectivo en el borde esternal inferior
izquierdo regurgitación tricuspídea (50%)
Casos graves mala perfusión e hipotensión
GC y dificultad para mantener un volumen
intravascular adecuado.
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DIAGNOSTICO
Diagnóstico prenatal USG HDC hipoplasia
pulmonar.
Clínica
Radiográfía de tórax escasas alteraciones,
desproporción.
Gasometria
Ecocardiograma
Cerro M, Moreno A. Hipertensión pulmonar en cardiopatías congénitas. Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz.
Madrid
PRUEBAS GASOMETRICAS
Prueba de hiperoxia
Útil en el diagnóstico diferencial.
Eco no disponible
PaO2 preductal > 20 mmHg y saturación oxígeno > 10%
Comparada con la PaO2 postductal
Cortocircuitos de derecha a izquierda
No diagnóstico de HPPRN
Cardiopatía congénita cianógena (DVPAT, SVIH, CoAo, TGV).
Gasque J. Hipertensión pulmonar persistente en niños recién nacidos. Conceptos recientes. Rev Mex Pediatr 2014; 81(5); 183-193
Golombek S, Sola A, Lemus L. Recomendaciones del VI Consenso Clínico de SIBEN para la Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido.
NeoReviews. 2017; 18:5
PaO2 bajas (30-55 mmHg) diferencia pre–postductal de 10
mmHg.
Para la SpO2 diferencia > 3%.
Índice de oxigenación
Relación entre
cantidad de oxígeno
entregado al pulmón
Cantidad de oxígeno que se difunde a la sangre.
Marcador de la función pulmonar
• IO > 25: síndrome de dificultad
respiratoria grave
• IO de 10/25: síndrome de dificultad
respiratoria moderado.
• IO < 10: síndrome de dificultad
respiratoria leve
Índice de oxigenación
• Iniciar ONi. IO >25 en al menos 2 gases en sangre
• Inicio de ECMO. 3 índices de
oxigenación >40
• Mortalidad del 80%3/5 IO >40
• Sugiere una mortalidad del 50-80%IO entre 25 y 40
Golombek S, Sola A, Lemus L y colaboradores. Recomendaciones del VI Consenso Clínico de SIBEN para la Hipertensión
Pulmonar Persistente del Recién Nacido. NeoReviews. 2017; 18:5
ECOCARDIOGRAMA
Método no invasivo más útil
Ausencia de cardiopatía estructural.
Doppler cortocircuito atrial o ductal de derecha > izquierda o bidireccional
Visualizar la insuficiencia tricuspídea
Estimar la presión pulmonar.
Presión de la AP > 30 mmHg
Gasque J. Hipertensión pulmonar persistente en niños recién nacidos. Conceptos recientes. Rev Mex Pediatr 2014; 81(5); 183-193
TRATAMIENTOGeneral
Soporte Respiratorio
Sedación y parálisis
neuromuscular
Soporte Cardiovascular
Vasodilatadores Pulmonares
Oxigenación por Membrana Extracorpórea
(OMEC)
TRATAMIENTO
General
Disminuir estimulación táctil,
ruido, luz ambiental y las
aspiraciones innecesarias
Corregir hipoglicemia,
hipocalcemia, acidosis y
policitemia
Evitar hipoxia, hiperoxia e
hipercapnia
Evitar alcalinización con
bicarbonato
Antibióticos empíricos en
neumonía y sepsis
Soporte nutricional endovenoso
temprano
Soporte Respiratorio
No permitir hipoxemia
No inducir hiperoxemia
Ventilación convencional
Estrategias de reclutamiento
pulmonar
Evitar hiperventilación agresiva
(PaCO2 < 30 mmHg)
VAFO
Evitar sobredistensión
pulmonar
• Mantener SpO2 preductal 91-96%
• O2 vasodilatador pulmonar [ ] elevadas
lo impiden, producen estrés oxidativo
• Pulmón y en su vasculatura.
• Solo 30 min de Sat 100%
Sedación
MORFINA: 100 A 150 mcg/k en dosis
de carga y continuar con
mantenimiento de 10 a 20mgc/k/h
FENTANYL: en inufsion de 1 a 5
mcg/k/h
Soporte Cardiovascular
Mantener PAM 45 A 55 mmHg
HTO 40-45%
Uresis 1 a 3 mL/K/h
DOPAMINA: Disminuye el corto circuito
de derecha a izquierda / puede
condicionar elevación de la RVP
DOBUTAMINA: mejora el gasto
cardiaco si hay difusión ventricular.
Mantiene presiones sistémicas >
presiones pulmonares disminuye shunt
e hipoxemia.
EPINEFRINA: incrementa la PAS y la
función ventricular izquierda pero
incrementa pos carga derecha.
Vasodilatadores Pulmonares
Óxido nítrico inhalado
Sildenafil
Milrinona
Otros: Iloprost, Beraprost,
Bosentan etc
Oxigenación por Membrana
Extracorpórea (OMEC)
SURFACTANTE
No efectiva en Hipertensión arterial pulmonar
es primaria.
Considerar en pacientes con:
Síndrome de dificultad respiratoria del recién
nacido
Síndrome de aspiración de meconio.
Por consumo
VASODILATADORES
PULMONARES
Fundamento de la terapéutica: Asistencia respiratoria
Administración del óxido nítrico inhalado (NOi).
Altos costos, puede no ser apropiado en los contextos con escasos recursos. 30% de los pacientes no responden al NOi.
Las altas concentraciones de fosfodiesterasas en la vasculatura pulmonar inhibidores de la fosfodiesterasa Sildenafil
Milrinona.
Santiago R, et al. Hipertensión pulmonar persistente neonatal. Acta Pediatr Esp. 2006; 64: 208-218)
OXIDO NITRICO
Producido en las células
endoteliales a partir del
aminoácido L-arginina por la
acción de la NO-sintasa
Factor endotelial relajante o
nitrovasodilatador endógeno.
Estimula enzima guanilciclasa
GTP en GMP cíclico
(músculo liso vascular)
relajación.Vasodilatador pulmonar selectivo.
Al alcanzar el torrente
sanguíneo, es neutralizada por la
Hb impide hipotensión sistémica.
G. Ganesh Konduri. New approaches for persistent pulmonary hypertension of newborn. Clin Perinatol 31 (2004) 591–611
SILDENAFIL
Inhibidor de
fosfodiesterasa-5
Vasodilatación selectiva
Hipertensión pulmonar de
rebote cuando se de-
escalona o se suspende la
terapia con óxido nítrico.
Mejora oxigenacion
VO: 0.5-3 mg/Kg cada 6-
12 horas
Disminuye mortalidad en
centros que no cuentan
con ON
Responsable de degradación de GMPc
G. Ganesh Konduri. New approaches for persistent pulmonary hypertension of newborn. Clin Perinatol 31 (2004) 591–611
SILDENAFIL
Interacciones
Disminuyen: Rifampicina,
CBZ, fenobarbital, fenitoina
Aumentan: eritromicina,
itraconazol, Ketoconazol
Efectos adversos, precauciones
Hipotensión
Problemas de oxigenacion
progresión de ROP
Monitorizacion: TA y
oxigenacion
NeoFarma. Sociedad Iberoamericana de Neonatologia
MILRINONA
• Efecto inotrópico, vasodilatador pulmonar y sistémico
• Uno de sus efectos es la hipotensión
• Estricta monitorización.
Inhibidor de fosfodiesterasas-3
• 3 series de casos.
• Reportes clínicos puede reducir el rebote al suspender la terapia con óxido nítrico
• Puede inducir vasodilatación pulmonar en pacientes con refractariedad a la terapia con iNO
Beneficio en HPPRN refractaria a terapia con iNO
Milrinona inhibe la PDE3A incrementa
[ ]de AMPc
G. Ganesh Konduri. New approaches for persistent pulmonary hypertension of newborn. Clin Perinatol 31 (2004) 591–611
MILRINONA
Mejora la oxigenación
Mayor utilidad en el postoperatorio de niños con cardiopatías congénitas
• Vasodilatación de la AP con mejoría del gasto cardiaco y de la disfunción diastólica,
• Puede generar hipotensión
Dosis
• 50 mcg/kg carga inicial
• 0.33-1 mcg/kg/h
• No administrar mas de 36-48 hrs
• Sitio de inyeccion incompatible con: Furosemide, Imipenem
G. Ganesh Konduri. New approaches for persistent pulmonary hypertension of newborn. Clin Perinatol 31 (2004) 591–611
Efectos adversos precauciones y
monitorización
Corregir cualquier alteración H-E antes de su uso
Hipotensión (severa)
Arritmias ventriculares y supraventriculares
Trombocitopenia
Puede aumentar shunt de D-I y visceversa
Según el mayor impacto vasodilatador en circulación sistémica o pulmonar.
Monitorizar TA, FC, EKC, Sat =2, PaO2
NeoFarma. Sociedad Iberoamericana de Neonatologia
PRONOSTICO
Directamente relacionado con la fisiopatología
Hipoplasia pulmonar mortalidad de 40 a 70%
Vasoconstricción de la AP 10 a 20%.
Displasia alveolocapilar o a mutaciones en la proteína B del surfactante letal.
La resolución espontánea de esta condición puede ocurrir a las 72 horas, o bien varias semanas después del nacimiento.
NEUROLOGICO
Mayor daño neurológico en los casos secundarios a un episodio de asfixia severa
Hiperventilación anormalidades neurológicas severas en 10 a 20% HIV, LPV
Hipoacusia neurosensorial en 20 a 53%
Ventilación «gentil» Alteraciones neurológicas graves 5 a 7.5%
Hipoacusia neurosensorial <20%.
Manejo con ECMO secuelas neurológicas 20 y 25%.
BIBLIOGRAFIA Gasque J. Hipertensión pulmonar persistente en niños recién nacidos. Conceptos
recientes. Rev Mex Pediatr 2014; 81(5); 183-193
Bustamante H, De la Ossa C. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. CCAP, Volumen 13 Número 2
Santiago R, et al. Hipertensión pulmonar persistente neonatal. Acta Pediatr Esp. 2006; 64: 208-218)
Cerro M, Moreno A. Hipertensión pulmonar en cardiopatías congénitas. Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid
G. Ganesh Konduri. New approaches for persistent pulmonary hypertension of newborn. Clin Perinatol 31 (2004) 591–611
Satyan Lakshminrusimha, Martin Keszler. Persistent Pulmonary Hypertension ofthe Newborn. NeoReviews 2015; 16:12
Golombek S, Sola A, Lemus L y colaboradores. Recomendaciones del VI Consenso Clínico de SIBEN para la Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido. NeoReviews. 2017; 18:5