Hipertensión Hipertensión pulmonarpulmonar

DR. RENATO CASANOVA MENDOZADR. RENATO CASANOVA MENDOZANEUMÓLOGO ASISTENTE DEL CENTRO MEDICO NAVAL.NEUMÓLOGO ASISTENTE DEL CENTRO MEDICO NAVAL.

20112011

Hipertensión Hipertensión pulmonarpulmonar

La hipertensión pulmonar (HP) La hipertensión pulmonar (HP) se define como la existencia de se define como la existencia de una presión media en la arteria una presión media en la arteria pulmonar (PAPm) mayor de 25 pulmonar (PAPm) mayor de 25 mmHg en reposo o de más de mmHg en reposo o de más de 30 mmHg durante el ejercicio. 30 mmHg durante el ejercicio.

ClasificaciónClasificaciónHTP PRIMARIA (PRECAPILAR):HTP PRIMARIA (PRECAPILAR): Se caracteriza por tener una presión Se caracteriza por tener una presión

de capilar pulmonar venoso normal.de capilar pulmonar venoso normal. Es de causa desconocida y el Es de causa desconocida y el

diagnóstico se hace por exclusión. diagnóstico se hace por exclusión. Enfermedad con una fuerte influencia Enfermedad con una fuerte influencia

genética (El gen causante se localiza genética (El gen causante se localiza en el brazo largo del cromosoma 2).en el brazo largo del cromosoma 2).

Se presenta una arteriopatía Se presenta una arteriopatía pulmonar plexogénica, en la que hay pulmonar plexogénica, en la que hay hipertrofia de la media, fibrosis hipertrofia de la media, fibrosis laminar concéntrica de la íntima y laminar concéntrica de la íntima y lesiones plexiformes y que puede lesiones plexiformes y que puede asociar arteriopatía trombótica. asociar arteriopatía trombótica.

HTP secundaria HTP secundaria (postcapilar):(postcapilar): se se caracteriza por tener caracteriza por tener una presión de capilar una presión de capilar venoso aumentada y una venoso aumentada y una causa que explique la causa que explique la HTP precapilar. HTP precapilar.

CAMBIOS VASCULARESCAMBIOS VASCULARES

HTP PRIMARIA

HTP SECUNDARIA

intima (hiperplasia y fibrosis)

Hipertensión PulmonarHipertensión PulmonarArteria NormalArteria Normal

Media (hipertrofia) trombo

FISIOPATOLOGIA- HTP FISIOPATOLOGIA- HTP PRIMARIAPRIMARIA

AUMENTO DE LA PRESIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR

MANTENIMIENTO DEL DÉBITO CARDÍACO EN REPOSO

EL VENTRÍCULO DERECHO REACCIONA DESARROLLANDO HIPERTROFIA DE SUS PAREDES

DISFUNCIÓN SISTÓLICA

INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA

Célula endotelial Mediadores plaquetarios, vasoconstricctores, canales de K Miocito vascular Aumento del tono vascular y/o

Trombosis in situ.

FISIOPATOLOGIA- HTP FISIOPATOLOGIA- HTP SECUNDARIASECUNDARIA

ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN DEL CAPILAR ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN DEL CAPILAR PULMONAR VENOSOPULMONAR VENOSO

TRANSMISIÓN A LA ARTERIA PULMONAR EN FORMA PASIVA

CAMBIOS VASCULARES IRREVERSIBLES DE LOS VASOS ARTERIALES PULMONARES

COMPROMISO DEL CORAZÓN DERECHO

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA.INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA.

PATOLOGIAS DIVERSAS

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

Disnea al esfuerzo. Disnea al esfuerzo. Dolor torácico. Dolor torácico. Síncope. Síncope. Estertores húmedos. Estertores húmedos. Hemoptisis por rotura de aneurismas Hemoptisis por rotura de aneurismas

por la alta presión en la arteria por la alta presión en la arteria pulmonarpulmonar

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

La dilatación del ventrículo derecho provoca La dilatación del ventrículo derecho provoca dilatación del anillo valvular tricuspídeo, dilatación del anillo valvular tricuspídeo, apareciendo soplo sistólico que aumenta con la apareciendo soplo sistólico que aumenta con la inspiración profunda.inspiración profunda.

Se puede auscultar soplo diastólico Se puede auscultar soplo diastólico decreciente por dilatación del anillo valvular decreciente por dilatación del anillo valvular (soplo de Graham-Steel) en el foco pulmonar, (soplo de Graham-Steel) en el foco pulmonar, debido a insuficiencia pulmonar funcional.debido a insuficiencia pulmonar funcional.

Cuando aparece insuficiencia cardíaca Cuando aparece insuficiencia cardíaca derecha, se encuentran cardiomegalia, derecha, se encuentran cardiomegalia, taquicardia, ritmo de galope y signos de taquicardia, ritmo de galope y signos de hipertensión venosa sistémica (plétora hipertensión venosa sistémica (plétora yugular, hepatomegalia congestiva y edemas).yugular, hepatomegalia congestiva y edemas).

EXAMENES COMPLEMENTARIOSEXAMENES COMPLEMENTARIOSElectrocardiograma:Electrocardiograma: Es un buen auxiliar diagnóstico y Es un buen auxiliar diagnóstico y puede mostrar signos de creci miento auricular derecho puede mostrar signos de creci miento auricular derecho (P pulmonale), desviación a derecha del eje eléctrico de (P pulmonale), desviación a derecha del eje eléctrico de QRS y signos de hipertrofia ventricular derecha QRS y signos de hipertrofia ventricular derecha (predominio de R en el QRS de V1, con inversión de la (predominio de R en el QRS de V1, con inversión de la onda T y depresión de ST en V1, V2, V3). onda T y depresión de ST en V1, V2, V3).

Ecocardiografía:Ecocardiografía: Permite visualizar hipertrofia y Permite visualizar hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho, dilatación de la dilatación del ventrículo derecho, dilatación de la aurícula derecha, y asimismo, ofrecer información aurícula derecha, y asimismo, ofrecer información acerca de las causas cardíacas de hipertensión acerca de las causas cardíacas de hipertensión pulmonar. Con el sistema Doppler se puede calcular la pulmonar. Con el sistema Doppler se puede calcular la presión sistólica de la arteria pulmonar.presión sistólica de la arteria pulmonar.

Cateterismo cardíaco:Cateterismo cardíaco: El cateterismo cardíaco derecho El cateterismo cardíaco derecho es el método indicado para el diagnóstico y el estudio de es el método indicado para el diagnóstico y el estudio de la magnitud de la cardiopatía pulmonar, sobre todo en la magnitud de la cardiopatía pulmonar, sobre todo en caso de hipertensión pulmonar grave además valora la caso de hipertensión pulmonar grave además valora la respuesta a los vasodilatadores (test de Adenosina).respuesta a los vasodilatadores (test de Adenosina).

Radiografía de tóraxRadiografía de tórax

Se observa prominencia del arco Se observa prominencia del arco pulmonar en el perfil izquierdo del pulmonar en el perfil izquierdo del corazón, vasos pulmonares corazón, vasos pulmonares parahiliares de mayor calibre y parahiliares de mayor calibre y proyectados hacia la periferia. En la proyectados hacia la periferia. En la proyección oblicua izquierda proyección oblicua izquierda anterior se puede ver crecimiento de anterior se puede ver crecimiento de las cavidades derechas y del tronco las cavidades derechas y del tronco de la arteria pulmonar en la oblicua de la arteria pulmonar en la oblicua derecha anterior.derecha anterior.

Radiografía de tóraxRadiografía de tórax Dilatación de las estructuras Dilatación de las estructuras

vasculares perihiliares.vasculares perihiliares. Diámetro de la arteria pulmonar Diámetro de la arteria pulmonar

interlobular es mayor de 1,8 cm.interlobular es mayor de 1,8 cm. El cono pulmonar esta dilatado.El cono pulmonar esta dilatado. Espacio retroesternal ocupado.Espacio retroesternal ocupado. Aumento de la silueta cardiaca a Aumento de la silueta cardiaca a

predominio de las cavidades predominio de las cavidades derechas.derechas.

Funcionalmente suele haber un Funcionalmente suele haber un patrón restrictivo leve. patrón restrictivo leve.

La difusión suele disminuir en un La difusión suele disminuir en un grado leve o moderado. grado leve o moderado.

La PaO2 suele estar disminuida y la La PaO2 suele estar disminuida y la PaCO2 puede ser baja. PaCO2 puede ser baja.

Existe correlación entre la distancia Existe correlación entre la distancia recorrida con el test de la marcha de recorrida con el test de la marcha de 6 minutos y la severidad, por lo que 6 minutos y la severidad, por lo que es útil para monitorizar la respuesta es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento. al tratamiento.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

La supervivencia media era de 2,5 La supervivencia media era de 2,5 años, pero con los nuevos medios de años, pero con los nuevos medios de tratamiento parece mayor (si tratamiento parece mayor (si responde a bloqueantes de los responde a bloqueantes de los canales de calcio, tienen una canales de calcio, tienen una supervivencia a los 5 años del 95%).supervivencia a los 5 años del 95%).

La muerte suele ser por progresivo La muerte suele ser por progresivo fallo cardíaco derecho y a veces por fallo cardíaco derecho y a veces por muerte súbita.muerte súbita.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Aporte de oxigeno.Aporte de oxigeno. Calcioantagonistas. Calcioantagonistas. Análogos de prostaciclina: El Análogos de prostaciclina: El

epoprostenol (se emplea en infusión epoprostenol (se emplea en infusión endovenosa), teprostinil (vía endovenosa), teprostinil (vía subcutánea), iloprost (vía inhalada) y el subcutánea), iloprost (vía inhalada) y el beraprost (vía oral).beraprost (vía oral).

Anticoagulantes: Heparina, warfarina, Anticoagulantes: Heparina, warfarina, heparina de bajo peso molecular.heparina de bajo peso molecular.

Sildenafilo (VIAGRA). Inhibidor Sildenafilo (VIAGRA). Inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 5, selectivo de la fosfodiesterasa 5, muestra resultados prometedores en muestra resultados prometedores en ensayos clínicos. ensayos clínicos.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Antagonistas de receptores de endotelinaAntagonistas de receptores de endotelina . . Trasplante pulmonar. Se indica en los pacientes Trasplante pulmonar. Se indica en los pacientes

que, aun con tratamiento médico intensivo, que, aun con tratamiento médico intensivo, siguen con insuficiencia cardiaca derecha. No se siguen con insuficiencia cardiaca derecha. No se ha descrito la recidiva.ha descrito la recidiva.

Otras medidas. Los pacientes no deben realizar Otras medidas. Los pacientes no deben realizar actividades que requieran gran esfuerzo físico, actividades que requieran gran esfuerzo físico, por aumentar éste la presión arterial pulmonar.por aumentar éste la presión arterial pulmonar.

El embarazo es mal tolerado y los El embarazo es mal tolerado y los anticonceptivos orales pueden exacerbar la anticonceptivos orales pueden exacerbar la enfermedad. enfermedad.

Los diuréticos son útiles si hay ascitis y edemas. Los diuréticos son útiles si hay ascitis y edemas. La digoxina no ha demostrado ningún efecto La digoxina no ha demostrado ningún efecto beneficioso. beneficioso.

El oxígeno puede mejorar la clínica en los El oxígeno puede mejorar la clínica en los pacientes con hipoxemia.pacientes con hipoxemia.

GRACIAGRACIASS

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