UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLNDIA

Programa de

Higiene das mos de profissionais de sade em um

hospital brasileiro: adeso, cont

transmisso de

Lizandra Ferreira de Almeida e Borges

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLNDIA Instituto de Cincias Biomdicas

Programa de Ps-Graduao em Imunologia e Parasitologia Aplicadas

Curso de Doutorado

Higiene das mos de profissionais de sade em um

hospital brasileiro: adeso, controle de infeco e

transmisso de Staphylococcus aureus

Lizandra Ferreira de Almeida e Borges

Uberlndia

Abril - 2009

raduao em Imunologia e Parasitologia

Higiene das mos de profissionais de sade em um

role de infeco e

Staphylococcus aureus

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLNDIA Instituto de Cincias Biomdicas

Programa de Ps-Graduao em Imunologia e Parasitologia Aplicadas

Curso de Doutorado

Higiene das mos de profissionais de sade em um

hospital brasileiro: adeso, controle de infeco e

transmisso de Staphylococcus aureus

Tese apresentada ao Colegiado do Programa de

ps-graduao em Imunologia e Parasitologia

Aplicadas como requisito parcial para obteno

do titulo de doutor.

Lizandra Ferreira de Almeida e Borges

Paulo P. Gontijo Filho (orientador)

Uberlndia

Abril 2009

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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

B732h

Borges, Lizandra Ferreira de Almeida e, 1977- Higiene das mos de profissionais de sade em um hospital brasileiro: adeso, controle de infeco e transmisso de Staphylococcus aureus/ Lizandra Ferreira de Almeida e Borges. - 2009. 67 f. : il. Orientador: Paulo P. Gontijo Filho. Tese (doutorado) - Universidade Federal de Uberlndia, Programa de Ps-Graduao em Imunologia e Parasitologia Aplicadas. Inclui bibliografia.

1. Infeco hospitalar - Teses. 2. Staphylococcus aureus - Teses. 3. Mos - Higiene - Teses. I. Gontijo Filho, Paulo Pinto. II. Univer- sidade Federal de Uberlndia. Programa de Ps-Graduao em Imu-nologia e Parasitologia Aplicadas. III. Ttulo. CDU: 616.98 : 615.478

Elaborado pelo Sistema de Bibliotecas da UFU / Setor de Catalogao e Classificao

Dedico ao meu saudoso tio Padre Aderbal Murta de

Almeida, por minha introduo na vida estudantil.

Segure a minha mo e me leve por caminhos que no teria me atrevido

a explorar sozinha.

(Maya V. Patel. In: Com carinho Para minha Irm. Vergara &Ribas Editoras, 2006).

Agradecimentos

Agradeo a Deus pela oportunidade de cursar uma ps-graduao e terminar este doutorado.

minha famlia por me apoiar e sentir orgulho de minha trajetria, em especial aos meus

saudosos pais, minhas irms Valria, Maurcia e tia Ana Cladia, que tambm tenham

perseverana para completar o mestrado.

Aos meus avs Dalva e Manoel, pelo carinho e comidinhas deliciosas nos momentos que precisei

de descanso.

A Olivinha e Lupi que me aguardavam em casa depois de uma jornada exaustiva.

Aos meus tios que com amor de irmos fizeram me sentir no aconchego do lar.

Ao Cssio que com amor, carinho e muita (muita) compreenso me apoiou e incentivou.

Ao primo Cleston Ricardo de Oliveira, que mesmo distante me ajudou tanto se jogando nas

revises do ingls.

Ao meu orientador Paulo Gontijo, que no s me ensinou e me fez amadurecer, mas me acolheu

como um pai, como de corao o considerei.

Aos professores da disciplina de Microbiologia da Universidade Federal de Uberlndia (UFU)

Denise Von Dolinger de Brito e Rosineide Marques Ribas, pela disposio em sempre me ajudar

e sugestes nas bancas de defesa e qualificao, respectivamente. Ao Geraldo Batista de Melo que

me incentivou e fez com que seus elogios sempre me colocassem para cima. Obrigada.

Aos amigos Claudete de Freitas, Ricardo de Oliveira Frana e Samuel Rodrigues Santos por me

ensinarem e ajudarem em todas as horas. Sentirei saudades.

Aos meus amigos do laboratrio, queles que j cumpriram seus objetivos, Helisngela e Renata

Cezrio, e quem ainda permanece trilhando um caminho brilhante, Ana Paula, Cristiane, Daiane,

Juliana, Llian e Karinne. E os que tambm fazem esta caminhada Dayane, Deivid, Jaqueline, Luiz

Fernando, Marclia, Michel, Munick, Natlia, Raquel e tantos outros. Ao amigo Andr Duarte,

pelas revises, Jos Humberto e Sergio pelos momentos de descontrao. Cntia e Graciele pela

terapia gratuita e muitos momentos de risada.

Aos eternos amigos Neto, Jorge, Lucileide e Luclia pela colaborao e aos colegas e alunos da

Escola Tcnica de Sade que possibilitaram meu crescimento profissional.

Ao laboratrio de Microbiologia do Hospital de Clnicas, pelas amostras e por me disponibilizar

dados. direo, arquivo mdico hospitalar e Servio de Controle de Infeco Hospitalar do

Hospital de Clnicas por permitir o desenvolvimento deste estudo, em especial enfermeira

Maria Jos Nunes pela preciosa participao.

Ao Dr. Augusto Diogo Filho e Maria Aparecida de Souza, pela participao e sugestes durante a

qualificao e ao prof. Dr. Rogrio de Melo Costa Pinto, da Faculdade de Matemtica UFU,

pela maravilhosa colaborao na analise estatstica.

Aos professores, coordenao e colegiado do Programa de Ps-Graduao em Imunologia e

Parasitologia Aplicadas, na pessoa da Dra. Elosa Vieira Ferro pela colaborao e permitir meu

crescimento profissional.

Ao Prof. Dr. Celso Luiz Cardoso, Profa. Dra. Branca Maria de Oliveira Santos, Prof. Dr.

Orlando Cesar Mantese, Profa. Dra. Denise Von Dolinger de Brito, Prof. Dr. Geraldo Batista de

Melo e Profa. Dra. Eliana Faria de Angelice Biffi, por aceitarem participar na defesa de tese.

Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior pelo apoio financeiro e a

Rioqumica Indstria Farmacutica pelas amostras de lcool-gel.

Aos funcionrios da Universidade Federal de Uberlndia que direta ou indiretamente

contriburam com este estudo. Em especial aos profissionais de sade do Hospital de Clnicas,

que foram meu objeto de estudo. Aos pacientes (adultos, crianas e neonatos) e seus responsveis

pela participao.

Obrigada.

Lista de abreviaturas e smbolos

ABNT: Associao Brasileira de Normas

Tcnicas

ATB: antibitico

BAR: berrio de alto risco

BGN: bacilo Gram negativo

CDC: Center for Diseases Control and

Prevention

CEP: Comit de tica em Pesquisa

CLED: Cystine lactose-eletrolyte-

deficient agar

CVC: cateter venoso central

CVP: cateter venoso perifrico

DP: desvio padro

EUA: Estados Unidos da Amrica

HC: Hospital de Clnicas

IC: intervalo de confiana

ICS: infeco de corrente sangunea

IH: infeco hospitalar

Inter: intermedirio

ISC: infeco de stio cirrgico

ITU: infeco do trato urinrio

mL: mililitro

MRSA: Methicillin resistant Staphylococcus

aureus

MSSA: Methicillin susceptible Staphylococcus

aureus

NaCl: Cloreto de sdio

OMS: Organizao Mundial de Sade

OR: odds ratio

PICC: cateter central de insero perifrica

PNM: pneumonia

S. aureus: Staphylococcus aureus

SNAPE: Score for Neonatal Acute

Physiology

SNG: sonda nasogastrica

SV: sonda vesical

TRI: trato respiratrio inferior

U$: dlar americano

UFC: unidade formadora de colnia

UFU: Universidade Federal de Uberlndia

USP: Universidade de So Paulo

UTI: unidade de terapia intensivo

X2: qui-quadrado

g: microgramas

L: microlitro

%: porcentagem

oC: grau Celsius

Resumo

Infeco associada ao cuidado com a sade a principal causa de morbidade, mortalidade e aumento nos custos hospitalares e as mos dos profissionais de sade so importantes reservatrios de transmisso hospitalar do Staphylococcus aureus. Embora a higiene das mos permanea como o mtodo de preveno mais simples e efetivo, a adeso a esta prtica muito baixa. Intervenes multimodais numa estratgia de promover a higiene das mos so utilizadas com sucesso em pases desenvolvidos, mas as informaes so escassas em hospitais brasileiros e outros pases em desenvolvimento. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto de uma interveno na higiene das mos na prevalncia de infeces hospitalares e de infeco e colonizao por S. aureus, ou ambos, em um hospital universitrio brasileiro, entre fevereiro de 2006 e julho de 2008. A adeso higiene das mos foi avaliada por meio de observao direta e analisada juntamente com a prevalncia de infeces hospitalares, incluindo infeco e colonizao por S. aureus resistente (MRSA) ou susceptvel a meticilina (MSSA), antes e aps uma interveno educativa, utilizao de cartazes, adesivos coloridos e retroalimentao dos resultados, nas enfermarias de Clnica Mdica, Cirrgicas, Pediatria, UTI adulto e berrio de alto risco (BAR). Culturas das mos dos profissionais de sade foram realizadas para verificar sua contaminao por S. aureus. Um total de 427 oportunidades para a higiene das mos foi observado, com adeso de cerca de 20% nas unidades de cuidado com pacientes adultos, 24% na peditrica e 43% na neonatal, frequncias que no variaram na ps-interveno, exceto no BAR quando a adeso aumentou significantemente, com diminuio de 25% nas taxas de infeco hospitalar e 50% na colonizao por MRSA. Na avaliao da contaminao das mos de profissionais de sade em 18% foi isolado o S. aureus aps o cuidado do paciente infectado ou colonizado. A investigao evidenciou uma combinao de taxas elevadas de infeco hospitalar e de baixa adeso higiene das mos, mesmo aps interveno, com exceo do observado no BAR. Este fracasso pode ser decorrente, em hospitais de pases em desenvolvimento, pela escassez de recursos humanos e financeiros, polticas deficientes de gesto hospitalar e particularmente de aspectos relativos educao e motivao do profissional de sade. Entretanto o sucesso da interveno verificado na unidade neonatal, onde a participao das chefias foi mais evidente representa uma esperana de obteno de melhores resultados, quando da abordagem de questes to complexas. Palavras chave: Infeco hospitalar, Staphylococcus aureus e higiene das mos.

Abstract

Health care-associated infection is a major cause of morbidity, mortality and increase costs in hospital and hands of health care workers are important reservoirs of nosocomial transmission of Staphylococcus aureus. Although hand hygiene remains as the method of simple and effective prevention, compliance to this practice is very low. Multimodal interventions in a strategy to promote hand hygiene are used successfully in developed countries, but information is scarce in Brazilian hospitals and developing countries. The aim of this study was to evaluate the impact of an intervention on hand hygiene in the prevalence of nosocomial infection and infection and colonization by S. aureus, or both, in a university hospital in Brazil, between February 2006 and July 2008. Hand hygiene compliance was assessed by direct observation and analyzed together with the prevalence of nosocomial infections, including infection or colonization by S. aureus resistant (MRSA) and susceptible to methicillin (MSSA), before and after an educational intervention, using posters, colored stickers, and feedback of results, in the wards of Internal Medicine, Surgery, Pediatrics, ICU adult and nursery high-risk (BAR) . Cultures of the hands of health care workers were conducted to verify their contamination by S. aureus. A total of 427 opportunities for hand hygiene was observed, with compliance of about 20% in units of care with adult patients, 24% in pediatric and 43% in neonatal, frequencies not varied in post-intervention, except in the BAR when hand hygiene compliance increased significantly, with 25% decrease in rates of nosocomial infection and 50% in colonization by MRSA. In assessing the contamination of the hands of health care workers was isolated 18% of S. aureus after the care of patients infected and colonized. The research showed a combination of high rates of nosocomial infection and poor compliance to hand hygiene, even after intervention, with the exception noted in the BAR. This failure could be due, in hospitals of developing countries, the shortage of human and financial resources, weak policies of hospital management and particularly with issues relating to education and motivation of the health care workers. However the success of the intervention occurred in the neonatal unit, where the participation of leadership was more evident is a hope of obtaining better results when the approach to such complex issues. Keywords: Nosocomial infection, Staphylococcus aureus and hand hygiene.

Lista de tabelas e figuras

Pgina

Tabela 1 Frequncias de infeco hospitalar, infeco e colonizao por Staphylococcus aureus no HC-UFU, no perodo pr e ps-interveno................................................................................................

20

Tabela 2 - Frequncia de infeco hospitalar, infeco e colonizao por Staphylococcus aureus no HC-UFU, no perodo pr e ps-interveno................................................................................................

21

Tabela 3 Caractersticas das oportunidades para a higiene das mos e frequncias de adeso no HC-UFU, nos perodos pr e ps-interveno....................................................................................................

22

Tabela 4 Frequncias de infeco hospitalar, infeco e colonizao por Staphylococcus aureus no Berrio de Alto Risco do HC-UFU, no perodo pr e ps-interveno.....................................................

27

Tabela 5 Frequncias de infeco hospitalar, infeco e colonizao por Staphylococcus aureus nados no Berrio de Alto Risco do HC-UFU, nos perodos pr e ps-interveno...................................

28

Tabela 6 - Caractersticas das oportunidades para a higiene das mos e frequncia de adeso no Berrio de Alto Risco do HC-UFU, nos perodos pr e ps-interveno..................................................

29

Tabela 7 Correlao das variveis no perodo pr e ps-interveno, com a taxa de infeco hospitalar e colonizao por MRSA, no Berrio de Alto Risco do HC-UFU...........................................

30

Tabela 8 Frequncias de contaminao das mos de profissionais de sade por Staphylococcus aureus susceptvel e resistente a meticilina, quando do cuidado de pacientes infectados e colonizados, uso de luvas e risco de transmisso.........................................................................................................................

34

Figura 1 Indicadores epidemiolgicos e distribuio da adeso higiene das mos no HC-UFU, antes e aps interveno.......................................................................................................................................

23

Figura 2 Adeso higiene das mos no HC-UFU, nos perodos pr e ps-interveno.......................... 24

Figura 3 Indicadores epidemiolgicos e distribuio da adeso higiene das mos no Berrio de alto Risco, antes e aps interveno...................................................................................................................

31

Figura 4 Adeso higiene das mos no Berrio de Alto Risco do HC-UFU, nos perodos pr e ps-interveno...................................................................................................................................................

32

Sumrio 1. Introduo ......................................................................................................................... 14 2. Objetivos ........................................................................................................................... 21

Objetivo geral ....................................................................................................................... 21 Objetivos especficos ............................................................................................................ 21

3. Casustica e Mtodos ........................................................................................................ 22 3.1 Local e populao estudada ...................................................................................... 22 3.2 Desenho do estudo .................................................................................................... 22

3.2.1 Pr-interveno ................................................................................................. 22 I- Inqurito de prevalncia de Infeco Hospitalar ...................................................... 22 II- Inqurito de prevalncia de infeco e colonizao por Staphylococcus aureus . 24 III- Inqurito observacional de higiene das mos ....................................................... 25 3.2.2 Interveno ....................................................................................................... 26 3.2.3 Ps-interveno ................................................................................................ 27 3.2.4 Transmisso por contato de Staphylococcus aureus ........................................ 27

3.3 Anlise estatstica ..................................................................................................... 28 3.4 tica do estudo ......................................................................................................... 28

4. Resultados ......................................................................................................................... 29 4.1 Interveno ............................................................................................................... 29 4.2 Avaliao nas enfermarias de Clnica mdica, cirrgica, pediatria e UTI adulto. ... 31

I. Pr-interveno ......................................................................................................... 31 II. Ps-interveno ........................................................................................................ 32

4.3 Avaliao no Berrio de Alto Risco (BAR) ........................................................... 38 I. Pr-interveno ......................................................................................................... 38 II. Ps-interveno ........................................................................................................ 38

4.4 Transmisso das mos de profissionais de sade por Staphylococcus aureus susceptvel e resistente a meticilina ...................................................................................... 46

5. Discusso .......................................................................................................................... 48 6. Concluses ........................................................................................................................ 57 7. Referncias Bibliogrficas ................................................................................................ 58 8. Anexos .............................................................................................................................. 68

Anexo I Inqurito de prevalncia de IH infeco e colonizao por S. aureus ...................... 68 Anexo II - Adeso a higiene das mos ................................................................................... 69 Anexo III Cartazes ............................................................................................................. 70 Anexo IV Questionrio de avaliao ..................................................................................... 75 Anexo V - Termo de consentimento livre e esclarecido ......................................................... 76 Anexo VI Aprovao do Comit de tica em pesquisa ...................................................... 77 Anexo VII Trabalhos publicados e enviado para publicao ................................................ 79

Artigos completos publicados em peridicos ................................................................... 79 Resumos publicados em anais de congressos ................................................................... 79

1. Introduo

As infeces associadas ao cuidado com a sade ou infeces hospitalares (IH)

so reconhecidamente uma das principais causas de morbidade, mortalidade e aumento nos

custos hospitalares, principalmente em pases em desenvolvimento (PONCE DE LEON;

MACAS, 2004; PITTET et al., 2008). A taxa de incidncia destas infeces alta em todo

mundo, alcanando cerca de 5 a 15% nos pacientes hospitalizados nos Estados Unidos (EUA),

com custos que podem chegar de U$ 17 a 29 bilhes de dlares por ano (PITTET, 2005). Em

unidades de terapia intensiva (UTI) a taxa ainda mais elevada, no Reino Unido chega a cerca de

25 a 50% (EGGIMANN; PITTET, 2001; PITTET, 2005).

No Brasil, h bem menos dados envolvendo estudos multicntricos, mas so

observadas diferenas em vrias regies e hospitais do pas (PANNUTI; GRINBAUM, 1995).

Prade et al (1995) descreveram uma prevalncia de 15% em hospitais gerais. Pessoa-Silva et al.

(2004), afirmou que a incidncia de IHs em neonatos bem maior que o observado em hospitais

nos EUA e Europa. Em adultos internados no Hospital de Clnicas (HC) da Universidade

Federal de Uberlndia (UFU) a taxa de IH cerca de 22%, segundo Duque e colaboradores

(2007).

Os pacientes, tanto adultos quanto crianas, esto expostos ao risco de adquirir

IHs, e estas implicam em permanncia hospitalar prolongada, surgimento de microrganismos

resistentes aos antimicrobianos, com consequente custo mais elevados e alta mortalidade

(POSFAY-BARBE et al., 2008; PITTET et al., 2008). O contato direto com o profissional de

sade ou com um ambiente onde microrganismos resistentes aos antimicrobianos so endmicos

tambm um fator de risco comum para os pacientes adquirirem IHs (POSFAY-BARBE et al.,

2008).

A internao em UTI, por si s, um fator de risco para a ocorrncia de infeces

hospitalares, pela doena de base do paciente, frequncia com que submetido a procedimentos

invasivos, mesmo que teraputicos, destacando-se os cateteres venosos centrais, ventilao

mecnica e alterao da microbiota normal pelos antibiticos (WENZEL, 1993; EGGIMANN;

PITTET, 2001). Mais de um tero das IHs so adquiridas em UTIs, e representam 5 a 35% em

pacientes adultos e 5 a 25% em neonatos (EGGIMANN; PITTET, 2001; CURTIS; SHETTY,

2008). No Brasil, no h muitos dados disponveis, mas investigaes realizadas na Universidade

de So Paulo (USP) e no HC da UFU relataram frequncias de 31% e 54%, respectivamente, em

pacientes crticos (TOUFEN Jr., et al., 2003; DUQUE et al., 2007).

As mais frequentes sndromes infecciosas de natureza hospitalar so: infeco do

trato urinrio (33%), pneumonia (15%), infeco de stio cirrgico (15%) e corrente sangunea ou

ICS (13%) (HERWALDT; WENZEL, 1995). Entretanto, nas UTIs de adultos sua distribuio

diferente, com as pneumonias mais prevalentes (40%), seguida de infeco no trato urinrio

(24%), ICS (11%), stio cirrgico (8%) e outras localizaes anatmicas (17%) (PITTET;

HARBARTH, 1998; GONTIJO FILHO, 2006). Em neonatos, a predominncia de sepse, que

responde de 45 a 55% das infeces hospitalares, seguida pelas pneumonias (PESSOA-SILVA, et

al., 2004; BORGHESI; STRONATI, 2008).

Entre os patgenos hospitalares mais importantes destacam-se: Staphylococcus

aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter

spp e leveduras do gnero Candida (WEINSTEIN, 1991). E as IHs esto frequentemente

associadas aos microrganismos resistentes aos antimicrobianos, como S. aureus e S. epidermidis

resistente a meticilina (oxacilina); Enterococcus spp. resistente a vancomicina; Enterobacteriaceae

resistente a cefalosporinas de terceira gerao e Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenemas

(MUTO et al., 2000; MURRAY et al., 2004).

A partir dos anos noventa, o S. aureus resistente a meticilina (MRSA) tornou-se

um problema clnico e epidemiolgico nos EUA e em todo mundo (BOYCE et al., 1997).

considerado multirresistente quando h resistncia a todos os -lactmicos e tambm a outros

grupos de antibiticos como macroldeos, fluorquinolonas, clindamicina e rifampicina (BOYCE

et al., 1994). Os reservatrios hospitalares deste microrganismo incluem pacientes infectados e

colonizados, principalmente na narina anterior, profissionais de sade e possivelmente o

ambiente hospitalar (OZTOPRAK et al., 2006).

Como o MRSA endmico em muitos hospitais americanos e europeus,

correspondendo a cerca de 29 a 35% de todos os isolados clnicos, em geral, os pacientes

infectados ou colonizados representam o principal reservatrio deste microrganismo

(OZTOPRAK, et al., 2006). No HC da UFU, a frequncia de estafilococcias por MRSA

aproximadamente de 44% (SADOYAMA; GONTIJO FILHO, 2000).

No Brasil, h uma grande carncia de critrios microbiolgicos no diagnstico de

IHs (GONTIJO FILHO, 2006), mas h indcios de que o S. aureus o agente mais frequente e

mais comumente transmitido pelas mos dos profissionais de sade, entretanto, poucos estudos

foram desenvolvidos para quantificar esta transmisso (MACBRYDE et al., 2004; GLESSON,

2008). Seu controle se concentra na identificao, isolamento dos pacientes portadores e sua

descolonizao, bem como a descontaminao do ambiente e a higiene das mos (BOYCE,

2001). Segundo Nettleman e colaboradores (1991), encorajar os profissionais de sade a assumir

a responsabilidade pelo controle das infeces foi importante para reduzir em cerca da metade as

IHs por MRSA em um hospital espanhol.

A higiene das mos permanece como a medida mais simples e importante na

preveno e reduo do risco de transmisso de microrganismos de um paciente a outro que

consequentemente contribui com o desenvolvimento de IHs (SILVESTRI et al., 2005). Durante

a pratica diria, as mos de profissionais de sade tocam uma sequncia continua de superfcies e

substncias, como objetos inanimados, pele ntegra, mucosas ou fludos corporais dos pacientes,

alimentos ou o prprio corpo do profissional de sade, que resulta em contaminao das mos

at mesmo por microrganismos resistentes aos antimicrobianos (PITTET et al., 2006; SAX et al.,

2007). Esta exposio das mos aos microrganismos ocorre dezenas a milhares de vezes ao dia,

e pode resultar em colonizao e ou infeco dos pacientes (WONG, 2000; RUTALA; WEBER,

2001; PITTET et al., 2006; SAX et al., 2007). O risco de transmisso de infeces hospitalares

pode variar de acordo com o tipo de contato entre os profissionais de sade e os pacientes, e se

agrava se a higiene das mos no ocorra (MCARDLE et al., 2006).

Muitas vezes a contaminao das mos por S. aureus e bacilos Gram negativos

(BGN) adquiridos durante as mais variadas atividades clnicas, incluindo manipulao de cateteres

e arrumao do leito, to grande que nem mesmo a degermao das mos com sabo capaz

de elimin-los (EHRENKRANZ, 1992). Isto ocorre porque o sabo possui uma ao mnima ou

nenhuma atividade antimicrobiana (WHO, 2006).

A associao entre atividades de cuidado com a sade e a contaminao das mos

mais significativa para aquelas que envolvem o contato direto com o paciente ou contato com

fludos e secrees respiratrias, que so usualmente classificadas como de mdio e alto risco de

transmisso, respectivamente (PITTET et al., 1999; WONG, 2000). A contaminao das mos

maior aps o contato direto com o paciente se comparado com os objetos inanimados prximos,

caracterizados como baixo risco (PATRICK et al., 1997; PITTET et al., 1999). Borges et al.

(2006) relataram que a contaminao das mos de profissionais de sade que trabalhavam em

UTI era duas vezes maior que em enfermarias, principalmente por patgenos multirresistentes.

Estudos em controle de infeco evidenciaram que 10 a 70% das infeces

hospitalares so previnveis dependendo do desenho do estudo, taxas e tipos de IHs

(HARBARTH et al., 2003). As principais medidas para controlar a transmisso de

microrganismos multirresistentes hospitalares incluem: vigilncia baseada em dados laboratoriais,

isolamento de pacientes infectados ou colonizados, uso de barreiras de proteo (luvas e gorros),

lavagem e anti-sepsia das mos e limpeza do ambiente prximo ao paciente (BOYCE, 2001). A

utilizao destes mtodos e tcnicas adequadas e o uso correto de antibitico na profilaxia

cirrgica ou terapia emprica previne a emergncia de microrganismos resistentes, uma vez que as

taxas de infeco hospitalar tm se mostrado um bom indicador de qualidade da higiene

hospitalar (EGGIMANN; PITTET, 2001; ECKMANNS et al., 2006).

Embora muitos fatores contribuam para o desenvolvimento de IHs, a prtica de

higiene das mos adequada, seja por lavagem das mos com gua e sabo ou uso de uma soluo

antissptica, considerada a mais importante medida de preveno destas infeces (WONG,

2000; PITTET, 2001). No entanto, estima-se que a adeso higiene das mos realizada de

forma correta por menos da metade dos profissionais de sade (PITTET, 2001), com variaes

nas diversas unidades em um mesmo hospital, entre as categorias profissionais e condies de

trabalho (BOYCE, 2001), sobretudo em pases onde faltam recursos humanos e financeiros, em

que as instalaes so insuficientes, com nmero reduzido de pias e localizao inadequada

(HUSKINS et al., 2004; PITTET et al., 2008).

Inerente a todas as medidas de controle das IHs, a educao do profissional de

sade muito importante para o correto desenvolvimento dos procedimentos de cuidado com o

paciente (MAYHALL, 2004). A adeso higiene das mos baixa, por uma questo muitas vezes

comportamental (JENNER et al., 2006). Porm, se estes sabem que suas mos esto realmente

sujas, as campanhas podero mudar a atitude deste profissional (WHITBY et al., 2007). O

desenvolvimento de recomendaes, baseadas em evidncias, para o controle e preveno das

IHs particularmente considera importante questes como custos, novas tendncias nos sistemas

de cuidado com a sade e a modificao de comportamento do profissional de sade (PITTET,

2005).

Com o objetivo de aumentar a adeso dos profissionais de sade lavagem das

mos e, consequentemente, promover a reduo da transmisso de IHs, sugerido o uso de

produtos como formulaes anti-spticas base de lcool que dispensam a existncia de pias e

so menos irritantes para a pele (NEWMAN; SEITZ, 1990; BOYCE; PITTET, 2002; BORGES

et al., 2007). As preparaes alcolicas apresentam as vantagens de atividade rpida, amplo

espectro de ao, baixa probabilidade de induzir resistncia, diminuio no uso de gua e de papel

toalha, exige menos tempo de uso e mais fcil de disponibilizar no ambiente hospitalar

(LARSON, 2001; PITTET, 2003).

Em pases europeus, o uso de solues a base de lcool para a higiene das mos

o mtodo de escolha, j h alguns anos. Entretanto, em outros pases, a lavagem das mos com

gua e sabo considerada padro e o lcool fica reservado para situaes particulares como

emergncias ou na falta de pias (WHO, 2006).

Em um estudo observacional realizado por Pittet e colaboradores (2000) que

avaliou os ndices de higiene das mos antes e durante a implementao de um programa de

adeso higiene das mos em Genebra, na Sua, verificou-se um aumento na taxa de adeso de

48% para 66% ao longo de um perodo de trs anos e redues significativas no nmero de

infeces hospitalares e na taxa de ataque por MRSA. Esta investigao foi multidisciplinar e

multifacetada, incluindo a promoo de cartazes fixados em diferentes localidades no hospital,

com mensagens sobre a higiene das mos, infeces hospitalares, uso de cremes para as mos,

entre outros. O programa tambm incluiu a melhora na acessibilidade dos degermantes,

disponibilizando frascos com soluo base de lcool em cada leito, bem como para uso pessoal,

participao ativa da administrao hospitalar e incentivo participao dos profissionais de

sade.

Atualmente, h guias que incentivam o uso de pacotes (bundles) relacionados

preveno e controle dos principais tipos de IHs durante os procedimentos, a fim de permitir que

qualquer estabelecimento de sade organize sua prpria estratgia promocional (RANDLE et al.,

2006; SAX et al., 2007). Muitos programas educacionais em controle de infeco, bem como no

controle da colonizao por microrganismos multirresistentes, tm-se concentrado

principalmente na higiene das mos dos profissionais de sade (FARRINGTON, 2007; SAX et

al., 2007).

Segundo Aboelela et al (2007), o bundle definido como a associao de vrios

elementos essenciais, com fundamentao cientifica, para a melhoria de resultados clnicos e

diminuio das taxas de IHs, que podem ser aplicados em programas educacionais (intervenes)

multidisciplinares. Mas em todos eles, a importncia de se implementar medidas para melhorar a

adeso higiene das mos inquestionvel (PITTET et al., 2008).

Os fatores associados baixa adeso higiene das mos so, principalmente,

trabalho intenso, uso de luvas e atividades que envolvam a transmisso cruzada, durante tcnicas

especializadas (RANDLE et al., 2006). Nos pases em desenvolvimento, um ambiente

desfavorvel como equipamentos rudimentares, falta de polticas nacionais de controle de

infeco e coexistncia de outros problemas maiores so os principais determinantes para uma

qualidade muito baixa de atendimento que implica em risco elevado de se adquirir IHs (PITTET

et al, 2008).

Para a promoo de medidas de preveno e controle deve-se adotar a educao

continuada, monitoramento da adeso prtica de higiene das mos, alm de "feedback

(retroalimentao) dos dados, manuteno e instalao de equipamentos, uso racional de

antibiticos e recomendaes baseadas no cuidado com os procedimentos invasivos realizados

(PITTET, 2005).

Reduzir as taxas de infeco hospitalar depende, sobretudo, de uma variedade de

fatores, como mencionados anteriormente e a promoo da higiene das mos o maior desafio

que os profissionais de servios de controle de infeco enfrentam, pois a taxa de adeso s

recomendaes desta prtica baixa e pode variar entre diferentes unidades do hospital,

condies de trabalho e infraestrutura existente. Para melhorar sua adeso necessrio estmulo

dos lderes e colaboradores, melhorar a acessibilidade aos produtos, e uma retroalimentao

contnua para os profissionais de sade quanto adeso e s taxas de infeco hospitalar local.

2. Objetivos

Objetivo geral

Avaliar o impacto de uma interveno em higiene das mos de profissionais de

sade na prevalncia de infeces hospitalares e infeco e colonizao por Staphylococcus aureus,

ou ambos em um hospital universitrio brasileiro.

Objetivos especficos

1. Determinar a taxa de prevalncia de infeco hospitalar em pacientes adultos, peditricos

e neonatos, antes e aps interveno em higiene das mos.

2. Determinar a taxa de prevalncia de infeco por Staphylococcus aureus susceptvel e

resistente a meticilina (oxacilina) nos pacientes adultos, peditricos e neonatos, antes e

aps interveno em higiene das mos.

3. Determinar a taxa de prevalncia de colonizao nasal por Staphylococcus aureus susceptvel

e resistente a meticilina (oxacilina) nos pacientes adultos, peditricos e neonatos, antes e

aps interveno em higiene das mos.

4. Avaliar a adeso dos profissionais de sade quanto s recomendaes para a higiene das

mos e os fatores de risco para no adeso, antes e aps interveno.

5. Verificar a contaminao das mos de profissionais de sade por Staphylococcus aureus

susceptvel e resistente a meticilina (oxacilina), quando do cuidado de pacientes infectados

e colonizados, ou ambos por este microrganismo.

3. Casustica e Mtodos

Local e populao estudada

Foram includos neste estudo 292 pacientes adultos, 73 crianas, 101 neonatos e

22 profissionais de sade das enfermarias de Clinica Mdica, Cirrgica (I e II), Pediatria, UTI de

adultos e Berrio de Alto Risco (BAR) do Hospital de Clnicas da Universidade Federal de

Uberlndia (HC-UFU), que oferece 500 leitos e assistncia terciria populao.

Desenho do estudo

Estudo experimental prospectivo observacional de adeso higiene das mos e

caso controle com comparao de pacientes com e sem infeco hospitalar e com e sem infeco

e colonizao por Staphylococcus aureus. Este estudo foi dividido em duas etapas. A primeira foi

realizada nas unidades de adultos (Clnica Mdica, Cirrgica e UTI) e crianas (pediatria). Depois

de ter todas as avaliaes desenvolvidas e analisadas, foi ento realizada a segunda etapa na

unidade neonatal (Berrio de Alto Risco).

Pr-interveno

Foi realizado entre os meses de fevereiro a abril de 2006, para a primeira etapa e fevereiro a

maro de 2008, para a segunda.

I- Inqurito de prevalncia de Infeco Hospitalar

Foram realizados inquritos de prevalncia de infeco hospitalar dos dos

pacientes internados, com preenchimento de uma ficha individual contendo dados demogrficos,

diagnstico, procedimentos invasivos, uso de antibiticos e diagnstico microbiolgico (Anexo

I).

As infeces hospitalares foram definidas segundo GARNER et al. (1988),

baseado no Center for Diseases Control (CDC), com tempo de internao de 72 horas para os

pacientes internados em enfermarias, 48 horas em UTIs, at 30 dias para cirurgias e um ano

quando da colocao de prteses e associao ou no a procedimentos invasivos. As sndromes

infecciosas foram ordenadas em stio cirrgico (ISC) ou ferida operatria; infeco de corrente

sangunea (ICS) e sepse clnica; pneumonia (PNM) ou do trato respiratrio inferior (TRI);

infeco do trato urinrio (ITU) e outras (osteomielites, infeco de pele ou tecidos moles,

gastroenterites, trato respiratrio superior, sinusites, otites, conjuntivite, etc.) .

Como infeces neonatais as adquiridas no perodo intraparto, foram

consideradas de origem materna at 48 horas de vida e as verdadeiramente hospitalares aps 48

horas de vida (HINRICHSEN, 2004).

A taxa de prevalncia (%) de pacientes infectados foi definida como o nmero de

doentes, com infeco ativa, dividido pelo nmero total de pacientes presentes no momento da

vigilncia (EGGIMANN; PITTET, 2001).

Adicionalmente, nos pacientes em uso de sonda vesical foi colhida uma amostra

de 1mL de urina para diagnostico de infeco assintomtica do trato urinrio (ITU), como

protocolo que se segue, por puno do cateter na proximidade da juno e o tubo de drenagem,

com auxilio de uma seringa e agulha esterilizadas.

Anlise microbiolgica

Uma alquota de 0,1 mL da amostra de urina, diluda 1:10 e 1:100 em soluo

salina estril a 0,95%, foi inoculada em placas contendo Agar Sangue e CLED (Cystine lactose-

eletrolyte-deficient agar) para contagem do nmero de Unidades Formadoras de Colnias (UFC)

/mL, realizada aps 24 horas de incubao 37o C. Foram consideradas positivas contagens

104UFC/mL (ANVISA, 2004).

II- Inqurito de prevalncia de infeco e colonizao por Staphylococcus

aureus

Foram realizados inquritos de prevalncia de infeco e colonizao por

Staphylococcus aureus, ou ambos, susceptvel e resistente a meticilina (oxacilina), com preenchimento

de uma ficha com dados demogrficos, diagnsticos, procedimentos invasivos e uso de

antimicrobianos (Anexo I).

A infeco por S. aureus foi definida por meio de isolamento do microrganismo a

partir de amostras clnicas pelo laboratrio de Microbiologia do HC-UFU e referncias nos

pronturios, e a colonizao por cultura da mucosa nasal positiva dos pacientes aps as primeiras

48 horas de internao, seguindo o protocolo abaixo.

Anlise microbiolgica

Foi realizada por meio de frico leve de um swab estril de ambas narinas

anteriores, exceto se o paciente estava em uso de sonda nasogastrica, depois colocado em 0,5 mL

de Caldo Tripticase Soja. A suspenso foi semeada em Agar Manitol Salgado para cultivo

primrio, seguindo-se cultura em Agar Muller-Hinton, enriquecido com 4% de NaCl, com e sem

6g/mL de oxacilina, para caracterizao do perfil de resistncia. As placas foram incubadas a 35o

C por 24 a 48 horas (ROSSI; ANDREAZZI, 2005).

A identificao do S. aureus foi realizada pelas caractersticas morfo-tintoriais

(Colorao de Gram) e testes de catalase, com perxido de hidrognio 3%, e de coagulase ligada

e protena A, utilizando-se o Kit Staphclin Ltex (Laborclin, Paran, Brasil).

A amostra de Staphylococcus aureus ATCC 25923 foi utilizada como padro e todos

os isolados foram armazenadas em Caldo Tripticase Soja com 20% de glicerol em freezer -20o

C.

III- Inqurito observacional de higiene das mos

Foram realizados inquritos observacionais da prtica de higiene das mos dos

profissionais de sade (mdicos, enfermeiros e demais profissionais da enfermagem,

fisioterapeutas, radiologistas e outros) durante quatro semanas. As observaes ocorreram antes,

durante e aps o contato dos profissionais de sade com os pacientes por um perodo de at 20

minutos, segundo a ficha de avaliao (Anexo II). Um mesmo profissional de sade no foi

observado mais de uma vez em um mesmo dia.

A adeso higiene das mos foi calculada como o nmero de lavagem ou frico

correta das mos em relao ao nmero de oportunidades observadas, representada em

porcentagem (%).

Definies das variveis estudadas

A oportunidade para a higiene das mos foi considerada como toda situao na

qual a lavagem ou frico indicada de acordo com o guia do CDC (BOYCE; PITTET, 2002).

A adeso foi definida como: lavar as mos utilizando gua e sabo no

medicamentoso (lavagem das mos), gua e sabo antissptico (lavagem antissptica) e frico das

mos com uma soluo antissptica (frico antissptica). A sada do quarto ou de prximo ao

leito aps o cuidado com o paciente, bem como aps a retirada das luvas, sem realizar a higiene

das mos, foi considerada como no adeso.

Os fatores de risco a no adeso observados foram: categoria profissional, tipo de

unidade, perodo do dia (manh, tarde ou noite), uso de luvas, tipo de higiene das mos,

frequncia (antes, depois ou ambos) e tipo de cuidado com o paciente, conforme o nvel de

contaminao cruzada estabelecido por Pittet et al. (1999).

Alto-risco: antes do contato com o paciente ou entre o cuidado de um sitio

contaminado para um limpo, num mesmo paciente; mdio-risco: aps o contato direto com o

paciente ou fludo corporal; baixo-risco: atividades que envolvam contato indireto com o paciente

ou equipamento hospitalar.

Interveno

Foi realizada durante os meses de abril e maio de 2007 nas clnicas mdica,

cirrgica (duas unidades), pediatria e UTI de adultos, e nos meses de maro e abril de 2008 no

BAR. Onde os resultados obtidos nos inquritos acima descritos foram apresentados aos

profissionais nas unidades avaliadas em reunies semanais com grupos nos perodos da manh e

tarde, por 30 minutos, durante quatro semanas, aps realizao das avaliaes do item 3.2.1, com

participao dos pesquisadores, incluindo uma enfermeira do servio de controle de infeco do

HC e um responsvel pela enfermagem da unidade. Adicionalmente, conjuntos de cinco cartazes

coloridos, em tamanho A3, num total de vinte (20) modelos diferentes (Anexo III), foram

exibidos em reas estratgicas nas unidades, incluindo postos de enfermagem e proximidades de

pias e dispensadores, com nfase em infeces hospitalares, transmisso cruzada e importncia da

higiene das mos no controle das infeces. Estes foram trocados a cada semana, totalizando

quatro trocas.

Essas reunies enfatizaram as importncias das infeces hospitalares em termos

de mortalidade, morbidade e custos, bem como da higiene das mos como medida de preveno

da transmisso de patgenos hospitalares. Na oportunidade foram tambm discutidos aspectos

relativos a cada enfermaria ou servios como estrutura fsica, dificuldades e desvantagens da

campanha.

Adesivos e almotolias de solues alcolicas (gel) foram distribudas e um

questionrio de avaliao da interveno foi respondido pelos profissionais de sade (Anexo IV)

das unidades, com exceo do BAR, pois neste no se utiliza solues alcolicas para antissepsia

das mos.

Ps-interveno

Aps a realizao da interveno nos meses de junho a agosto de 2007, na

primeira etapa e maio a junho de 2008, na segunda, as taxas de prevalncia de infeco hospitalar,

infeco e colonizao por S. aureus e adeso higiene das mos foram novamente estimadas.

Transmisso por contato de Staphylococcus aureus

Os profissionais de sade (mdicos, enfermeiros, assistentes de enfermagem e

outros), aps o cuidado com pacientes com ou seminfeco e colonizao por S. aureus, tiveram

sua mo dominante colocada em um saco estril de polietileno contendo 75 mL de Caldo

Tripticase Soja, acrescido de 0,1% de Tween 80, para a remoo dos microrganismos da pele

segundo Larson et al, (1998), modificado. O saco foi seguro acima do pulso e toda a superfcie da

mo massageada por 1 minuto (BOYCE; PITTET, 2002).

Para a coleta do material para anlise microbiolgica o profissional de sade lavou

suas mos com gua e sabo, seguido de contato com o paciente ou fonte potencial de

contaminao (fludos, secrees, mucosa, pele no intacta e objetos inanimados), e ento a mo

foi amostrada, como descrito acima. Se o profissional utilizava luvas no momento da coleta, a

mo enluvada que foi amostrada.

Anlise microbiolgica

Uma alquota de 0,1 mL, da amostra, foi inoculada em Agar Manitol Salgado, para

cultivo primrio, seguido de cultura em Agar Muller-Hinton enriquecido com 4% de NaCl, com e

sem 6g/mL de oxacilina. As placas foram incubadas a 35o C por 24 a 48 horas (ROSSI;

ANDREAZZI, 2005). As colnias representativas foram identificadas como descrito em 3.2.1

(II).

Anlise estatstica

A anlise univariada foi utilizada para avaliar a significncia das frequncias de IH,

infeco e colonizao por S. aureus no pr e ps-interveno por meio do teste do Qui-quadrado

(X2), utilizando tabelas de contingncia do tipo dois por dois (2 x 2) ou exato de Fisher, quando o

n5, bem como a estimao de medidas de associao (odds ratio - OR) utilizando o programa Epi

Info Verso 2000 (CDC, Atlanta). As variveis contnuas foram analisadas pelo teste t de Student

utilizando o programa estatstico GraphPad Prism 4 verso 2003 (San Diego, CA). Para a

comparao da adeso higiene das mos e seus fatores foi utilizado o teste de McNemar, e para

analise multivariada a regresso linear mltipla, utilizando o BioStat 5.0 verso 2007 (Belm,

Brasil). A significncia estatstica foi definida por um valor de p menor ou igual a 0,05 (p 0,05),

com intervalo de confiana (IC) de 95%.

tica do estudo

Todos os voluntrios (profissionais de sade, pacientes ou seus responsveis)

participaram voluntariamente do estudo aps serem esclarecidos dos procedimentos e de

concordarem com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo V).

O trabalho foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa (CEP) da Universidade

Federal de Uberlndia sob o nmero 224/05, registro 150/05, com modificaes sob o registro

002/08 (Anexo VI).

4. Resultados

Interveno

Uma interveno designada de Controle de Infeco hospitalar intitulada

Pratique essa idia, foi realizada nas unidades avaliadas com apresentao das taxas de

prevalncia das infeces hospitalares,infeco e colonizao por Staphylococcus aureus e inqurito

observacional de adeso higiene das mos especfica das unidades, em reunies com os

profissionais de sade responsveis pelo atendimento aos pacientes internados.

Os principais motivos apresentados pelos profissionais de sade para a no

adeso higiene das mos foram: falta de tempo, em virtude do grande nmero de atendimentos

e o nmero insuficiente de pias disponveis para a lavagem das mos, esta ltima exceto na UTI

de adulto e no BAR, onde o nmero de pias foi apontado como suficiente.

As reunies realizadas no BAR foram as nicas que contaram com a participao

da chefia da unidade, assim como da enfermagem. Nestas reunies, foi bastante destacada a

necessidade de diminuir o nmero de interrupes durante o cuidado com as crianas,

principalmente no semi-intensivo e UTI neonatal, em funo das observaes que os

profissionais de sade no disponibilizavam todos os itens necessrios ao cuidado dos neonatos

quando nas incubadoras. Nas demais unidades, o maior destaque foi para a necessidade do uso

correto das luvas, uma vez que foi observado sua utilizao errada, at duas unidades por mo e a

no adeso lavagem das mos quando de sua retirada.

Durante o perodo entre o primeiro e o segundo inqurito, e depois da

interveno, algumas mudanas fsicas ocorreram nas seguintes unidades envolvidas. A clnica

mdica foi transferida para outra rea do hospital, no sentido de modernizao, permanecendo o

mesmo nmero de leitos (52), mas com aumento considervel no nmero de pias disponveis

para a lavagem das mos, que passaram de um total de trs para oito, alm de outras 16

disponveis nos quartos.

As duas clnicas cirrgicas I e II, que correspondem a pacientes urolgicos,

neurolgicos e ortopdico, e vascular e gastro-intestinal, respectivamente. Tambm passaram

pelas seguintes mudanas: na primeira houve a instalao de mais trs pias no corredor de acesso

da enfermagem aos quartos, passando ao total de seis. A cirrgica II mudou-se para uma unidade

improvisada, durante reforma, sem alterao no nmero de pias ou leitos.

Em todas as unidades, exceto na UTI adulto e BAR, verificou-se a existncia nos

quartos dos pacientes e corredores de dispensadores de soluo alcolica glicerinada, que

apresentavam problemas de altura inadequada, falta de produto ou defeito que prejudicava seu

funcionamento. Alm disso, foi relatado tambm ingesto, por pacientes ou acompanhantes, das

solues alcolicas e da indisciplina do acompanhante ou visitante que constantemente fazem

uso de camas, alimentos e utenslios hospitalares, no possuindo conhecimento sobre higiene

hospitalar e cuidados com pacientes submetidos a barreiras de isolamento.

Na opinio dos profissionais de sade que participaram das reunies, os mais

omissos higiene das mos so os mdicos e tcnicos do laboratrio de patologia clnica. Houve

ento a necessidade de procurar os mdicos, residentes e estudantes de medicina em outra

ocasio para incentiv-los a participar da campanha, visto que nas reunies sua presena era

restrita.

No momento da interveno houve reunies com os acompanhantes, realizada

pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar. Neste mesmo perodo foram distribudas as

almotolias de lcool gel nas unidades participantes, exceto BAR, com preenchimento de

questionrios com as principais dificuldades da unidade em relao higiene das mos,

juntamente com a avaliao da interveno. Foram assinaladas como as principais dificuldades do

profissional de sade frente prtica de higiene das mos: excesso de trabalho (40,3%), situao

de emergncia (31,7%) e falta de habito (22%). Cerca da metade (47,6%) dos profissionais

avaliaram a iniciativa da interveno como excelente ou tima. E apesar de uma pequena parte

dos profissionais (4,9%) no aprovar a mensagem transmitida pelos cartazes, a maioria (85,4%)

acreditava que os mesmos fizeram o papel de incentivo higiene das mos.

Avaliao nas enfermarias de Clnica mdica, cirrgica, pediatria

e UTI adulto.

I. Pr-interveno

Um total de 56 (28,9%) de 194 pacientes apresentaram infeces hospitalares,

com taxa de prevalncia de 21,2% na clnica mdica, 28,1% na cirrgica, 31,6% na pediatria e

53,3% na UTI adulto (Tabela 1). As infeces mais frequentes foram: trato urinrio (17; 30,4%),

de stio cirrgico (15; 26,8%), seguidas pelas do trato respiratrio inferior e bacteremia ou sepse

(9; 16%), como mostra a tabela 2. O tempo mdio de internao dos pacientes com IH foi longo,

de 42,9 dias, com variao de 3-80 dias. O uso de sonda vesical e antibitico foram fatores de

risco associados na anlise univariada (p

mos ocorreu foi realizada o procedimento com o uso de gua e sabo. A utilizao de soluo

alcolica foi observada em apenas uma oportunidade, depois da lavagem das mos com gua e

sabo.

II. Ps-interveno

A taxa de prevalncia de infeces hospitalares no perodo ps-interveno foi de

25,7%, em 171 pacientes avaliados (Tabela 1), com frequncias de 23,8% na clnica mdica,

28,1% na cirrgica, 25,7% na pediatria e 42,9% na UTI de adultos, valores sem diferena

estatstica ao serem comparados com o perodo anterior (Tabela 2). O tempo mdio de

internao no hospital foi de 46,9 dias para os pacientes com IH e os fatores de risco,

identificados na anlise univariada, foram uso de CVC, prtese ventilatria e antibitico, assim

como de trs ou mais procedimentos invasivos (p

bem como as caractersticas desta adeso, com melhora significativa apenas na frequncia da

higiene das mos antes e depois do cuidado com o paciente (Figura 2).

Tabela 1 Frequncias de infeco hospitalar, infeco e colonizao por Staphylococcus aureus no

HC-UFU, no perodo pr e ps-interveno.

Perodo Unidade Pacientes (N) Taxa de IH2 (%) S. aureus N=253

Infeco (%) Colonizao (%)

pr-interveno

Clnica Mdica 52 11(21,2) 4 (5,1) 16 (20,3)

Cirrgica 89 25 (28,1) 3 (2,6) 14 (12,1)

Pediatria 38 12 (31,6) 3(8,3) 11 (30,6)

UTI1 15 8 (53,3) 5 (22,7) 7 (31,8)

Total 194 56 (28,9) 15 (6,0) 48 (19,0)

ps-interveno

Clnica Mdica 42 10 (23,8) 3 (6,8) 9 (20,5)

Cirrgica 80 19 (28,1) 2 (3,3) 3 (4,9)

Pediatria 35 9 (25,7) 1 (3,8) 4 (15,4)

UTI1 14 6 (42,9) - 3 (20,0)

Total 171 44 (25,7) 6 (4,1) 19 (13,0)

1: Unidade de terapia intensiva adulto; 2: infeco hospitalar.

Tabela 2 - Frequncia de infeco hospitalar, infeco e colonizao por Staphylococcus aureus no

HC-UFU, no perodo pr e ps-interveno.

Variveis Pr-interveno

(%)

Ps-interveno

(%)

p# OR (IC95%)

Infeco hospitalar

Clnica Mdica 11(21,2) 10 (23,8) 0,87 0,9 (0,4-2,5)

Cirrgica 25 (28,1) 19 (28,1) 0,71 1,2 (0,6-2,3)

Pediatria 12 (31,6) 9 (25,7) 0,87 1,2 (0,5-3,1)

UTI1 adulto 8 (53,3) 6 (42,9) 0,97 1,2 (0,4-3,9)

Total (HC-UFU) 56 (28,9) 44 (25,7) 0,58 1,2 (0,7-1,9)

ITR2inferior 9 (16,1) 16 (36,4) 0,03* 0,3 (0,1-0,9)

Infeco de sito cirrgico 15 (26,8) 6 (13,6) 0,17 2,3 (0,7-7,5)

Bacteremia ou sepse 9 (16,1) 14 (31,8) 0,10 0,4 (01-1,2)

Infeco do trato urinrio 17 (30,4) 12 (27,3) 0,90 1,2 (0,4-3,0)

Outros3 9 (16,1) 7 (16,0) 0,80 1,0 (0,3-3,4)

Use de 2 antibiticos 22 (39,3) 21 (47,7) 0,52 0,7 (0,3-1,7)

3 procedimentos invasivos 9 (16,1) 10 (22,7) 0,55 0,7 (0,2-1,9)

Infeco por S. aureus. 15 (6,0) 6 (4,1) 0,58 1,5 (0,5-4,4)

MRSA4 10 (66,7) 5 (83,3) 0,62 0,4 (0,01-5,8)

Colonizao por S. aureus. 48 (19,0) 19 (13,0) 0,16 1,6 (0,9-2,9)

MRSA 15 (31,3) 6 (31,6) 0,79 0,9 (0,3-3,6)

1: unidade de terapia intensivo; 2: infeco do trato respiratrio; 3: conjuntivite, meningite,

infeco de pele e ou conjuntivite; 4: MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; #: Qui-

quadrado; *: estatisticamente significante.

Tabela 3 Caractersticas das oportunidades para a higiene das mos e frequncias de adeso no

HC-UFU, nos perodos pr e ps-interveno.

Variveis Pr-interveno (%) Ps-interveno (%) p#

Observaes de Higiene das mos 52 56

Numero de oportunidades 119 117

Clnica mdica 5 (20,0) 4 (13,8) 1,0

Cirrgica 5 (20,0) 5 (17,2) 0,75

Pediatria 6 (24,0) 14 (48,3) 0,11

UTI1 adulto 9 (36,0) 6 (20,7) 0,60

Adeso 25 (21,0) 29 (24,8) 0,68

Antes do procedimento 4 (16,0) 1 (3,4) 0,37

Depois do procedimento 10 (40,0) 6 (20,7) 0,45

Ambos (antes e depois) 10 (40,0) 22 (75,9) 0,05*

Manh 14 (80,0) 12 (41,4) 0,84

Tarde 6 (24,0) 6 (20,7) 0,77

Lavagem das mos 20 (80,0) 16 (55,2) -

Frico com lcool 1 (4,0) 4 (13,8) 0,37

Uso de luvas 9 (36,0) 11 (37,9) 0,82

Enfermagem 8 (32,0) 15 (51,7) 0,28

Mdicos 7 (28,0) 1 (3,4) 0,07

Outros 4 (16,0) 2 (6,8) 0,68

Alto risco de transmisso 7 (28,0) 7 (24,1) 0,78

Mdio risco 12 (48,0) 10 (34,4) 0,83

Baixo Risco 1 (4,0) 1 (3,4) 0,47

1: unidade de terapia intensiva; #: teste de McNemar; *: estatisticamente significante.

Figura 1 Indicadores epidemiolgicos e distribuio da adeso higiene das mos no HC-UFU,

antes e aps interveno.

As barras representam as avaliaes no perodo antes da interveno e as linhas depois.

IH: infeco hospitalar; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

0

10

20

30

40

50

60

Pediatria UTI adulto Total

% pr-in

terveno

0

10

20

30

40

50

60

70

% ps-in

terveno

IH antes

MRSA antes

Adeso antes

IH depois

MRSA depois

Adeso depois

Clinica Mdica Cirurgicas

Figura 2 Adeso higiene das mos no HC-UFU, nos perodos pr (barra cheia) e ps-

interveno (trao).

A frequncia de adeso durante o cuidado; B tipo de profissional de sade; C nvel do risco

de transmisso; D perodo de observao.

0

15

30

45

60

75

90

Manh Tarde

10

20

30

40

50

60

Pr Ps

0

10

20

30

40

50

60

Alto Mdio Baixo

0

10

20

30

40

0

10

20

30

40

50

Antes Depois Ambos

0

15

30

45

60

75

90

A. Frequncia B. Profissional de sade

C. Risco de Transmisso D. Perodo de observao

0

10

20

30

40

50

Enfermeiro Mdico Outros

0

10

20

30

40

50

60

% ps-in

terveno

% pr-in

terveno

Avaliao no Berrio de Alto Risco (BAR)

I. Pr-interveno

A taxa de prevalncia de infeco hospitalar no BAR, no perodo pr-interveno,

foi de 22,8% (8/35), semelhantes em todas as suas unidades, correspondendo a 25% e 33,3% no

Intermedirio II e Semi-intensivo; Intermedirio III e UTI neonatal respectivamente (Tabela 4).

O Intermedirio I no teve nenhum recm nascido com infeco hospitalar no perodo de

estudo.

As bacteremias ou sepse foram as infeces mais frequentes (62,5%), como

mostra a Tabela 5, e a mdia de cateteres venosos centrais utilizados DP foi de 0,63 0,18. As

infeces dos neonatos por S. aureus corresponderam a cerca de 9% e colonizao de 26%

(Tabela 4). O MRSA no foi diagnosticado como causa de infeco durante o inqurito realizado,

embora sua taxa de colonizao nasal fosse de 67% (Tabela 5) e o MSSA somou 17% de infeco

e colonizao.

Foram observadas 40 situaes que implicaram em cuidados com os neonatos,

num total de 91 oportunidades para a higiene das mos e uma taxa de adeso de 43%, mais

elevada no Semi-intensivo (54,5%), como mostra a Tabela 6, mas sem diferena estatisticamente

significante (p>0,05) entre as demais unidades. A higiene das mos com gua e sabo foi utilizada

em todas as vezes que houve adeso higiene das mos e o uso de luvas foi baixo, cerca de 9%.

A higienizao das mos dos profissionais de sade foi mais frequente antes

(17,8%) do cuidado com o recm-nascido, principalmente para a enfermagem (25,5%), em

atividades que envolvia mdio risco de transmisso e mais no perodo da manh (Tabela 6).

II. Ps-interveno

A taxa de prevalncia de infeco hospitalar no perodo ps-interveno foi de

9% (6/66), com 6% no Inter I e 26% na UTI (Tabela 4). As bacteremias ou sepse continuaram

predominando (83,3%), como mostra a Tabela 5, e a mdia de cateteres venosos centrais

utilizados DP foi de 0,83 0,17, que quando comparado ao perodo no mostrou diferena

estatstica (p=0,43). Os fatores de risco observados nos neonatos internados no BAR tambm

no diferiram estatisticamente nas fases pr e ps-interveno, exceto o uso de 2 antibiticos

(p=0,02).

As infeces por S. aureus, sem participao do MRSA diminuram para 1,5%

(OR=6,1), sendo que estas foram encontradas apenas na UTI (Tabela 4), mas com uma

frequncia de colonizaes entre os neonatos internados ainda elevada, 27,3% e 50%,

respectivamente para o S. aureus e MRSA (Tabela 5) e o MSSA em 15% das infeces e

colonizaes.

Em 46 observaes do cuidado com os neonatos, a adeso higiene das mos

aumentou para 72% (p=0,002) aps a interveno, principalmente na UTI neonatal (73%;

p=0,001). A adeso antes e aps os procedimentos ou de luvas tambm ficou mais frequente no

BAR, correspondendo a 56% e 24%, respectivamente, que no perodo pr-interveno (p0,05), como mostra a figura

3. Na analise multivariada (Tabela 7), os fatores que contriburam para a diminuio na frequncia

de IH e colonizao por MRSA, inclusive na UTI neonatal foi o aumento na adeso higiene das

mos e o uso de luva (Figura 4).

Tabela 4 Frequncias de infeco hospitalar, infeco e colonizao por Staphylococcus aureus no

Berrio de Alto Risco do HC-UFU, no perodo pr-interveno.

Perodo Componente Pacientes (N) Taxa de IH5 (%) S. aureus N=35

Infeco (%) Colonizao (%)

pr-interveno

Inter1 I 9 - - 2 (22,2)

Inter II 4 1 (25,0) 1 (25,0) -

Inter III 3 1 (33,3) - 2 (66,6)

Semi2 4 2 (25,0) 1 (25,0) -

UTI3 15 3 (33,3) 1 (6,7) 5 (33,3)

Total (BAR4) 35 8 (22,8) 3 (8,6) 9 (25,7)

ps-interveno

Inter1 I 17 1 (5,9) - 5 (29,4)

Inter II 12 - - 1 (8,3)

Inter III 9 - - 4 (44,4)

Semi2 9 - - 3 (33,3)

UTI3 19 5 (26,3) 1 (5,3) 5 (26,3)

Total (BAR4) 66 6 (9,1) 1 (1,5) 18 (27,3)

1 : Intermedirio; 2: Semi-intensivo; 3: Unidade de terapia intensiva neonatal; 4: Berrio de alto

risco; 5: infeco hospitalar.

Tabela 5 Frequncias de infeco hospitalar, infeco e colonizao por Staphylococcus aureus

nados no Berrio de Alto Risco do HC-UFU, nos perodos pr e ps-interveno.

Variveis Pr-interveno

(%)

Ps-interveno

(%) p# OR (IC 95%)

Infeco hospitalar

Inter1 I - 1 (5,9) 1,0 0,0 (0,0-41,2)

Inter II 1 (25,0) - 0,25 -

Inter III 1 (33,3) - 0,25 -

Semi-intensivo 2 (25,0) - 0,30 -

UTI neonatal 3 (33,3) 5 (26,3) 1,0 1,3 (0,2-7,0)

Total (BAR) 8 (22,8) 6 (9,1) 0,07 2,96 (0,8-10,9)

ITR2inferior - - - -

Infeco de stio cirrgico - - - -

Bacteremia ou Sepse 5 (62,5) 5 (83,3) 0,58 0,3 (0,0-6,6)

Infeco do trato urinrio - - - -

Outros3 3 (37,5) 1 (16,7) 0,58 3,0 (0,2-107,7)

Uso de 2 antibitico 1 (12,5) 5 (83,3) 0,02* 0,03 (0,0-0,9)

2 procedimentos invasivos 4 (50,0) 5 (83,3) 0,30 0,2 (0,0-3,8)

Peso

Tabela 6 - Caractersticas das oportunidades para a higiene das mos e frequncia de adeso no

Berrio de Alto Risco do HC-UFU, nos perodos pr e ps-interveno.

Variveis Pr-interveno (%) Ps-interveno (%) p#

Observaes de Higiene das mos 40 46

Numero de oportunidades 91 100

Inter1 I 8 (47,1) 14 (82,4) 0,08

Inter II 6 (46,2) 7 (70,0) 0,20

Inter III 5 (31,3) 7 (63,6) 0,07

Semi-intensivo 6 (54,5) 6 (60,0) 0,73

UTI neonatal 14 (41,2) 38 (73,1) 0,001*

Adeso 39 (42,8) 72 (72,0) 0,002*

Antes do procedimento 16 (17,8) 10 (10,0) 0,24

Depois do procedimento 1 (1,1) 6 (6,0) 0,76

Ambos (antes e depois) 22 (24,4) 56 (56,0)

Tabela 7 Correlao das variveis no perodo pr e ps-interveno, com a taxa de infeco

hospitalar e colonizao por MRSA, no Berrio de Alto Risco do HC-UFU.

Variveis Pr-interveno (%) Ps-interveno (%) P#

HM1 antes e depois 22 (24,4) 56 (56,0) 1,0

Uso de gua e sabo 28 (31,1) 56 (56,0) 1,0

Uso de luvas 8 (8,9) 24 (24,0)

Figura 3 Indicadores epidemiolgicos e distribuio da adeso higiene das mos no Berrio

de alto Risco, antes e aps interveno.

As barras representam o perodo antes da interveno e as linhas depois.

IH: infeco hospitalar; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

0

10

20

30

40

50

60

70

Inter I Inter II Inter III Semi UTI neonatal total

% pr-interveno

0

15

30

45

60

75

90

% ps-interveno IH antes

MRSA antes

Adeso antes

IH depois

MRSA depois

Adeso depois

Figura 4 Adeso higiene das mos no Berrio de Alto Risco do HC-UFU, nos perodos pr

(barra cheia) e ps-interveno (trao).

A frequncia de adeso durante o cuidado; B tipo de profissional de sade; C nvel do risco

de transmisso; D perodo de observao.

0

5

10

15

20

25

Manh Tarde Noite

0

5

10

15

20

25

Pr Ps

A. Frequncia B. Profissional de sade

C. Risco de transmisso D. Perodo de observao

0

5

10

15

20

25

30

Antes Depois Ambos

0

10

20

30

40

50

60

0

4

8

12

16

20

Alto Mdio Baixo

0

4

8

12

16

20

0

5

10

15

20

25

30

Enfermeiro Mdico Outros

0

5

10

15

20

25

30

35

40

% pr-in

terveno

% ps-in

terveno

Transmisso das mos de profissionais de sade por

Staphylococcus aureus susceptvel e resistente a meticilina

Foram includos neste estudo 22 profissionais de sade que faziam atendimentos a pacientes

cominfeco e colonizao por S. aureus. Destes, apenas 4 (18,2%) faziam uso de luvas e os 18 (81,8%) no

utilizavam luvas no momento da coleta.

O S. aureus foi isolado em 4 (18,2%) mos de profissionais de sade, 50% destas amostras

provenientes de mos enluvadas, em procedimentos de alto risco de transmisso. A outra metade foi proveniente de

mos sem luvas em procedimentos de mdio risco de transmisso, nos pacientes infectados e colonizados pelo

microrganismo (Tabela 8).

O MRSA foi isolado da mo enluvada de um profissional de sade que realizava a higiene do trato

respiratrio de um paciente com pneumonia por este microrganismo, enquanto as trs amostras de MSSA foram

obtidas, uma de mo enluvada de um enfermeiro que trocava o curativo do CVC de um paciente colonizado e as

demais amostras (duas), de mos sem luva, aps o banho e de verificao de sinais vitais de pacientes infectados e

colonizados pelo S. aureus.

Tabela 8 Frequncias de contaminao das mos de profissionais de sade por Staphylococcus aureus susceptvel e

resistente a meticilina, quando do cuidado de pacientes infectados e colonizados, uso de luvas e risco de transmisso.

Avaliaes MRSA1 MSSA2 Total p# OR (IC 95%)

Tipos de pacientes avaliados

Colonizados N=12 - 1 1 (25,0) 1,0 0,0 (0,0-18,55)

Infectados N=7 1 - 1 (25,0) 1,0 -

Infectados e colonizados N=3 - 2 2 (50,0) 0,4 0,0 (0,0-5,2)

Mos de profissionais de sade

Com luva N=4 1 1 2 (50,0) 1,0 1,0 (0,01-67,8)

Sem luva N=18 - 2 2 (50,0) 0,6 0,4 (0,01-7,3)

Total de amostras positivas 1 3 4 (18,2) 0,6 0,3 (0,01-3,8)

Tipo de contato

Alto risco de transmisso 1 1 2 (50,0) 1,0 1,0 (0,0-39,8)

Mdio - 2 2 (50,0) 0,4 0,0 (0,0-4,2)

Baixo - - - - -

1: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; 2: Staphylococcus aureus susceptvel a meticilina; #: teste do qui-quadrado.

5. Discusso

At o momento, mais de 1.4 bilhes de pacientes adquirem infeces hospitalares

em todo mundo (PITTET et al., 2008). Entretanto, algumas so previnveis e a higiene das mos

considerada a estratgia mais efetiva na luta contra tais infeces, bem como as colonizaes,

particularmente por microrganismos multirresistentes (WONG, 2000; HARBART et al., 2003;

SAX et al., 2007), uma vez que j bem documentada a reduo nas taxas de infeco aps

melhora na adeso higiene das mos (SILVESTRI et al., 2005; RANDLE et al., 2006; AL-

HAMAD; MAXWELL, 2008).

As taxas de IHs em pases em desenvolvimento so mais altas do que nos

desenvolvidos, reflexo de um menor rigor na utilizao de prticas de preveno destas infeces,

com financiamento e formao mnima para torn-las realidade, o que as faz variar muito entre

os diferentes hospitais (NETTLEMAN, 1993; LYNCH et al., 2007). Estudos relativos

epidemiologia, bem como preveno e controle de infeces, publicados na literatura

internacional, usualmente so realizados em hospitais do hemisfrio norte que no refletem a

realidade da maioria dos hospitais pelo mundo (PONCE DE LEON; MCIAS, 2004).

Nas UTIs, a frequncia de IHs corresponde a cerca de 50% em hospitais

americanos e europeus (EGGIMANN; PITTET, 2001). Nestas unidades esto envolvidos os

pacientes mais graves e imunocomprometidos, particularmente os neonatos (COUTO et al.,

2007; TAVORA et al., 2008). Os indicadores epidemiolgicos dessas infeces associadas a

procedimentos invasivos, necessrios a sobrevivncia dos pacientes, como prteses ventilatrias

(pneumonias), cateter venoso central (infeces de corrente sangunea) e sonda vesical (infeces

urinrias) duas a trs vezes maiores em pases em desenvolvimento (PITTET et al., 2008).

Segundo Gontijo Filho (2006), nos hospitais do Brasil as principais dificuldades

encontradas so: a escassez de recursos financeiros e de profissionais de sade, dificuldades de

mudana no comportamento por parte destes profissionais, marcante heterogeneidade dos

hospitais quanto clientela atendida, nveis de complexidade dos servios e carncia de

laboratrios de microbiologia.

Segundo Hass e Larson (2007) muitos estudos usam as taxas de IH ou

transmisso de microrganismos como suporte para o estmulo de adeso higiene das mos. Em

nosso estudo, no perodo pr-interveno, a prevalncia das infeces hospitalares foi maior

(29%) que a observada (17%) por Pittet et al (2000), em investigao realizada na Sua, com

destaque UTI de adultos (53%) e UTI neonatal (33%). E mesmo aps a realizao da

interveno estas ainda se mantiveram elevadas, sem reduo significante, tampouco os fatores de

risco avaliados, com frequncias semelhantes, diferente do observado em outros estudos

(PITTET et al., 2000; MACDONALD et al., 2004; ZERR et al., 2005; JOHNSON et al., 2005).

A no adeso s prticas corretas de preveno e controle de IH, em especial

quanto a higiene das mos, apontada como a principal causa isolada das IHs e disseminao de

microrganismos multirresistentes como o MRSA (HENDERSON, 2006). O S. aureus um dos

principais patgenos hospitalares, isolado entre os trs agentes mais comuns das infeces

hospitalares, excetuando-se as urinrias (RABOUD et al., 2005; GONTIJO FILHO, 2006). O

mesmo ocorre com o fentipo de resistncia meticilina (MRSA), microrganismo

multirresistente mais isolado em hospitais, e com frequncias significantemente maiores em UTIs

(DAVIS et al., 2004; HENDERSON, 2006; OZROPRAK et al., 2006).

Cerca de 30 a 60% dos adultos saudveis esto colonizados por S. aureus e sua

transmisso, dentro do ambiente hospitalar, ocorre geralmente pelas mos dos profissionais de

sade (HENDERSON, 2006; BLATNIK; LESNICAR, 2006). Os resultados de nossa

investigao evidenciaram que 13% dos adultos, 4% de crianas e 27% dos neonatos estavam

colonizados pelo S. aureus, a maioria deles nas UTIs (17%) e cerca de 23% por MRSA. E mesmo

aps a interveno, o S. aureus continuou sendo isolado tanto nos pacientes com infeco (3,3%)

quanto colonizao (17,5%).

Sem dvida os pacientes infectados ou colonizados representam o principal

reservatrio de microrganismos associados s IHs, e as UTIs concentram os pacientes com maior

risco de desenvolver estas infeces (BLATNIK; LESNICAR, 2006; SAX et al., 2007). Uma vez

firmado que a via de transmisso mais importante de patgenos hospitalares as mos de

profissionais de sade, sua compreenso crucial para o sucesso de estratgias educacionais de

controle (BOYCE; PITTET, 2002; PITTET et al., 2006). Em nossa avaliao recuperou-se o S.

aureus em 18% das mos de profissionais de sade, com ou sem uso de luvas, e mesmo aps

atividades comuns, como verificao de sinais vitais em pacientes infectados e ou colonizados

pelo microrganismo. Semelhante aos achados de Mcbryde et al (2004), que os profissionais de

sade adquirem microrganismos multirresistentes nas mos independente do tipo de profissional,

do contato ou uso de luvas.

Ainda que a importncia da higiene das mos seja amplamente reconhecida, e que

se trate de uma medida simples e de fcil realizao, a adeso a pratica usualmente estimada em

menos de 50% (PITTET, 2001; BOYCE; PITTET, 2002; PITTET et al., 2006). Nas unidades de

neonatologia esta adeso melhor, embora em pases em desenvolvimento no existam estudos

que confirme esta questo, excetuando-se em UTI neonatal (SRIVASTAVA; SHETTY, 2007;

PITTET et al., 2008). Foi observado em nosso estudo que a higiene das mos ficou restrita a

25% nas observaes realizadas, destacando-se a enfermaria de pediatria e o BAR, que

apresentaram taxas de adeso mais elevadas de 24% e 48%; e 43% e 72%, respectivamente.

Pittet e colaboradores (2000) relataram a primeira experincia de melhora na

adeso higiene das mos, com a reduo nas taxas de infeco hospitalar e transmisso de

MRSA. A Organizao Mundial de Sade (OMS) lanou o Global Patient Safety Challenge,

baseado em estratgias de implementao multimodal que tem como elemento central a melhora

na adeso higiene das mos durante os cuidados com a sade incluindo: mudanas na prtica

(oferecimento de solues alcolicas para frico das mos), educao dos profissionais de sade,

medidas de adeso (observao e retroalimentao), uso de lembretes e participao ativa em

nvel institucional e individual (WHO, 2006).

O trabalho proposto por Pittet e colaboradores (2000) teve o propsito de

melhorar a adeso higiene das mos baseado numa campanha que utilizou cartazes, juntamente

com a promoo do uso de solues alcolicas, como uma alternativa a lavagem das mos com

gua e sabo. E essas medidas coincidiram com a reduo nas taxas de infeces hospitalares e

transmisso de MRSA. Em nosso estudo, aps a interveno realizada, que tambm foi

multifatorial, a prevalncia de IH no HC-UFU passou a 26% (p = 0,58), e no BAR a 9%

(p=0,07), sem significncia estatstica, tampouco para o S. aureus (colonizao e infeco). E

mesmo aps uma interveno, estes indicadores epidemiolgicos avaliados predominaram com

uma combinao de taxas elevadas de IH e frequncias baixas de adeso higiene das mos. Esta

ultima com exceo no BAR, em que houve um aumento significativo na adeso de 41,2% para

73,1% (p=0,002), inclusive para o uso de luvas. Segundo Kim et al. (2002), os profissionais de

sade que usam luvas provavelmente lavam mais suas mos, numa adeso de 38%, mas tambm

ocorre de utiliz-las inadequadamente.

Estudos que reportaram significantes aumentos na adeso da higiene das mos

em intervenes multimodais em hospitais gerais variaram-se de 21 a 66% (PITTET et al., 2000;

JOHNSON et al., 2005; ROSENTHAL et al., 2005; BERHE et al., 2006). Entretanto, outros

reportaram um aumento na adeso, embora no possussem significado estatstico em seus

achados (DUBBERT et al., 1990; SALEMI et al., 2002).

At agora os principais estudos cientficos em higiene das mos sobre o efeito de

estratgias de interveno multifatorial indicam que duas das medidas mais eficazes so as

observaes da rotina e a retroalimentao (MARCEL et al., 2008). Mas estes estudos que tm

sido principalmente observacionais podem ter o resultado influenciado pela presena do

observador (AKYOL et al., 2006). As taxas de infeco hospitalar obtidas na nossa investigao

permaneceram elevadas e a prtica de higiene das mos muito baixa mesmo que os profissionais

cientes que estavam sendo observados.

Embora a literatura sugira que campanhas multifacetadas como as realizadas por

Pittet et al (2000) e utilizada em nossa investigao sejam mais efetivas, essa viso atualmente

questionada. De acordo com evidncias mais recentes, estas intervenes baseadas apenas em

educao dos profissionais de sade so de eficcia modesta (GOULD et al., 2008). E que as

auditorias com retroalimentao so menos eficiente que as intervenes educacionais

(JAMTVEDT et al., 2009). Uma vez que as caractersticas interpessoais e individuais, tais como

conhecimentos, atitudes, crenas e personalidade, so fatores que podem influenciar o

comportamento das pessoas (WHITBY et al., 2007). Para Sax e colaboradores (2007), um

componente essencial, frequentemente subestimado a qualidade da informao e treinamento

do profissional de sade em explicar porque, quando e como realizar a higiene das mos durante

a rotina de trabalho.

Embora a promoo higiene das mos seja considerada a pratica mais

importante no controle de IHs, apesar das diferentes estratgias utilizadas, a adeso aps

interveno, usualmente no sofre variaes muito importantes (PITTET, 2001; CREEDON,

2005). Em nosso estudo, ainda que a higiene das mos melhorasse significativamente (p=0,002),

no BAR, incluindo o uso de luvas (p=0,008), uma reduo na prevalncia de IHs em cerca de

25% foi observada, mas sem significado estatstico. O sucesso da interveno no BAR pode ser

justificado pela participao ativa das chefias mdica e de enfermagem durante a abordagem

multimodal realizada, como foi relatado por Farrington (2007).

Nos programas de preveno e controle de IHs nos pases em desenvolvimento,

onde os recursos so usualmente limitados e insuficientes, a lavagem das mos depende

principalmente da existncia de sabo, toalhas e pias bem acessveis (NETTLEMAN, 1993;

HUSKINS et al., 2004). A utilizao de um pacote de medidas aumenta a possibilidade do

sucesso das campanhas, mas deve incluir um acompanhamento contnuo da adeso higiene das

mos, retroalimentao, educao com uso de cartazes no ambiente de trabalho, participao

ativa em ambos os nveis individual e organizacional e envolvimento dos dirigentes institucionais,

alm de especialistas em controle de infeco hospitalar (BOYCE; PITTET, 2002; WHO, 2006).

Segundo Sax e colaboradores (2007) as razes para a higiene das mos ser to

negligenciada incluem: esquecimento, medo de causar dano pele, falta de tempo devido

prioridade de cuidado com os pacientes e o precrio ou inconveniente acesso s solues

alcolicas ou pias. Embora a avaliao pelos profissionais de sade envolvidos na nossa

investigao fosse positiva, foi possvel perceber que a presena da chefia ou supervisor foi

necessria para a obteno de resultados mais satisfatrios, como ocorreu no BAR. A

compreenso da cultura e o comportamento pessoal frente a estas questes complexa, mas

precisa ser levada em conta para tentar explicar a falta de adeso higiene das mos (WHITBY et

al., 2007).

Todos os tipos de contato entre os profissionais e os pacientes ou ambiente

hospitalar resultam em contaminao, o que, associado falta de higiene das mos, interrupes

frequentes durante as atividades e uso incorreto das luvas aumentam o risco de adquirir IHs

(KIM et al., 2002; CURTIS; SHETTY, 2008). Nossas observaes revelaram que os profissionais

de sade que cuidavam de adultos tem o habito de lavar suas mos, com maior frequncia aps o

contato com o paciente. J no BAR, sugerindo evitar a transmisso de contaminaes aos

neonatos, esta frequncia maior antes. A interveno com as palestras e cartazes mudou pouco

o comportamento destes profissionais que passaram a preconizar mais a higiene das mos antes e

aps o cuidado com o paciente. Esta melhora foi ainda mais sensvel na unidade neonatal, como

tambm relatou Pessoa-Silva et al., 2007.

A higiene das mos, tal como concebida hoje, exige que o profissional lave as

mos ou friccione solues alcolicas a cada dois minutos (SAX et al., 2007). Porm, essa prtica

no observada, sobretudo em hospitais de pases em desenvolvimento, com nmero

insuficiente de pessoal qualificado, mesmo quando da existncia de pias com funcionamento

adequado e com os suprimentos necessrios, porque leva tempo (AMAZIAN et al., 2006; SAX et

al., 2007). Em nosso estudo, os profissionais de sade responderam que o excesso de trabalho e

as situaes de emergncia foram s situaes que mais dificultaram essa prtica.

A escolha do mtodo para a higiene das mos particularmente difcil

(BORGHESI; STRONATI, 2008). Atualmente, h evidncias cientficas de que a frico das

mos com produtos alcolicos mais rpida e efetiva que a sua lavagem com gua e sabo

(PITTET et al., 2000; GIROU et al., 2002; STOUT et al., 2007). Entretanto, h relatos que uma

bem sucedida poltica de higiene das mos no envolve os produtos alcolicos (STOUT et al.,

2007). Foi observado que o uso de soluo a base de lcool ainda pouco utilizada no HC-UFU,

e que no utilizada no BAR, onde os resultados foram melhores, local onde existe sabo e pias

bem localizadas.

Pittet e colaboradores (2000) relataram que a incluso de soluo ou gel alcolico

na higiene das mos aumentou substancialmente a adeso, enquanto a lavagem das mos com

gua e sabo manteve-se estvel aps interveno. Em nosso estudo, apesar da existncia de

soluo base de lcool em dispensadores, em muitas unidades foram constantes as reclamaes

dos profissionais de sade quanto recarga e reposio de frascos quebrados.

Como referido anteriormente, a higiene das mos tem implicaes na reduo da

transmisso cruzada de microrganismos resistentes aos antimicrobianos e consequentemente nas

IHs (PITTET et al., 2000; PESSOA-SILVA et al., 2007). No entanto, estes estudos so realizados

mais frequentemente em pases desenvolvidos (DUBBERT et al., 1990; PITTET et al., 2008). Na

Argentina, Rosenthal e colaboradores (2005), mostraram que um programa focado na educao e

retroalimentao dos profissionais de sade foi efetivo na promoo higiene das mos e com

diminuio nas taxas de IHs. No Brasil, h pouco sobre o assunto, que est restrito a unidades

especificas, como UTIs e enfermarias de pediatria (LOBO et al., 2005; HOFER et al., 2007;

SANTANA et al., 2007). Em locais com recursos limitados, como os hospitais pblicos

brasileiros, a adeso com as recomendaes para a higiene das mos pelos profissionais de sade

ainda muito insatisfatria, como demonstramos em nosso estudo, que ao nosso entendimento

o primeiro a avaliar a influncia de uma interveno de incentivo a higiene das mos na reduo

de infeces hospitalares infeco e colonizao por S. aureus em um hospital universitrio

brasileiro, incluindo diversas unidades e um berrio de alto risco.

H vrias limitaes nos estudos de adeso higiene das mos, incluindo

amostras pequenas, observaes de curta durao, contradies na comparao entre UTIs e as

demais unidades clnicas e poucas (

hospital, considerando que constatou-se aspectos como falta de motivao, heterogeneidade

administrativa entre as diferentes unidades e ausncia de prticas de controle e preveno de

infeces.

Atualmente, h trs mtodos principais para avaliar a adeso, a saber: observao

direta como adotado na investigao, auto-avaliao e medida do uso de agentes para a higiene

das mos, mas se faz necessrio definir uma metodologia para abordagem desta adeso que seja

padronizada, para permitir a melhor comparao dos estudos (HASS; LARSON, 2007).

Adicionalmente, h evidncias sugestivas que os recursos educacionais existentes para melhorar a

adeso s so eficazes quando integrados com medidas destinadas a alterar o comportamento

profissional e se aplicadas em intervenes contnuas (FARRINGTON, 2007; WHITBY et al.,

2007).

improvvel no s a eliminao total das IHs como tambm atingir 100% de

adeso higiene das mos (BACKMAN et al., 2008). Atualmente, a preveno de IHs um dos

principais alvos da OMS com o apoio de inmeros pases, incluindo trinta em desenvolvimento,

para a implementao de aes para a reduo de IHs, com vista a evitar milhes de mortes,

prevenir morbidades e diminuir custos, atravs da prtica de medidas de controle, com nfase

numa estratgia multimodal de melhoria da higiene das mos, independente dos recursos

disponveis ou do nvel de desenvolvimento do pas (PITTET et al., 2008). O sucesso da

implementao destas medidas de preveno depende de um bom sistema de vigilncia que

identifique e controle surtos de infeco, monitore a resistncia aos antibiticos e o nvel de

conhecimento dos profissionais de sade (CHRISTENSEN et al, 2006).

6. Concluses

No estudo foram encontradas taxas elevadas de infeco hospitalar e dinfeco e

colonizao por S. aureus, incluindo o fentipo MRSA, combinadas com baixa adeso a higiene

das mos. Estes achados justificaram