hepatita autoimună la copil

7/21/2019 Hepatita Autoimun La Copil

1/35

Hepatita autoimun la copil

Realizat: Gluc Valentina


2/35

1950- descris prima data deWaldenstrom

este o hepatita cronica, predominantperiportala (de interata!,caracterizata prin:hiper#ama#lo$ulinemie, prezenta de

dieriti autoanticorpi circulantisi raspunsla tratamentul imunosupresi%

&' este o hepatita cronica


3/35

dia#nosticul se sta$ileste pe $azamai multor criterii dia#nostice,

de Grupul nternational pentru &epatita 'utoimuna ('&G!, in 199)


4/35

Afeciune autoimun de etiologie necunoscut, prevalent

feminin (B/F 4/1): atacul imunologic necontrolat

ndreptat asupra !epatocitelor ( pierderea toleranei imune

pentru antigenele !epatice proprii)

H"A#A1#B$#%&'/%&4

Autoanticorpi circulani

Hipergamagloulinemie indroame autoimune e*tra!epatice

&esponsivitate la terapia imunosupresoare


5/35

+anifestri clinice %eut insidios/acut (copil)

Astenie

Anore*ie

Fer

Hepatalgii Amenoree, tiroidit autoimun


6/35

*amen oiectiv Hepatomegalie

plenomegalie

-cter

telue vasculare

+anifestri autoimune e*tra!epatice:!irsutism, erupii acneice, vergeturi, artrite


7/35

*plorri diagnostice *plorri ioc!imice: . A, . 0 glouline, . -g *plorri imunologice:

2 AAc organ#specifici

# Ac anti#memran !epatic ("+A)# Ac anti#protein ficat specific ("3)# Ac anti#asialoglicoprotein receptor (anti# A3&)

2 AAc non#organ specifici

# Ac anti#nucleari (AA)

# Ac anti#fir muscular neted (A+A)# Ac anti#microsomali !epatici 5i renali (anti# "6+1)

# Ac anti#mitocondriali (A+A) *plorri morfologice: !epatit periportal


8/35

ipuri ip 1: AA 5i/sau A+A

ip 7: Ac anti#"6+1

ip ': Ac anti#"A

ip 4: A+A


9/35

ratament -ndica ii:

8nivelul A" 9 1 ;

8nivelul A" 9 < ; i gama#glouline 9 7 ;

83BH: ridging necrosis

3rima linie: corticoterapie = A>/?#+3

A doua linie: +@cop!enolat mofetil

acrolimus

@closporin


10/35

ETIOPATOGENIE *tiopato#enia &' a ost su#esti%

rezumata intr-o sin#ura raza de+isan#r:n hepatitele cronice or#anismul

lupta impotri%a propriului .cat/ a opersoana predispusa #enetic, un asa-numit a#ent

trigger

declanseaza un proces pato#enicautoimun2 prin eectori umorali si celulari 2 caredetermina aparitia hepatitei cronicesi, in.nal, a cirozei hepatice


11/35

&' este o $oala cu predispozitie #enetica3 mai multi mar4eri #enetici(complee ma6ore de histocompati$ilitate clasa ! au ost identi.cati, .ecareconstituind o piesa a

puzzle -ului etiopato#enic/ 'stel, &' 7R8 se asociaza cu

ormese%ere de $oala, cu de$ut la %irste tinere/ &'7R caracterizeaza tipul caucazian, cuorme de $oalacu de$ut tardi% si cu raspuns mai $un la corticosteroizi3in schim$ seasociaza mai rec%ent maniestarietrahepatice/ &' 7R se intilneste

aproapeeclusi% la $olna%ii cu &' din ;aponia/ 'ceste tipuri #enetice particularein


12/35

'#entii trigger sunt reprezentati de anumite %irusuri (hepatitice, %irusulru6eo

lic, %irusul *pstein-=arr!, de anumite toine sau medicamente

(oienisatin,metildopa, nitrourantoin, dicloenac, intereron!/ 'ctiunea lor asupra unui teren#enetic suscepti$il determinaormarea autoanti#enelor 2 prin mecanisme dedesechestrare, mimetism sau modi.cari la ni%elul unor proteine-

self. 'utoanti#enele%or . preluate de celulele prezentatoare de

anti#en ('>?!, prelucrate si epusecara#mente anti#enice la ni%elul mem$ranei acestora/ '>?%or stimula eectoriiumorali si celulari, care %or declansacascada enomenelor de autoimunitate/ @e pareca in&' hepatocitul 6oaca rol de '>? datorita uneidistri$utii a$erante &' clasa


13/35

>rin studii de imunohistochimie siserolo#ie s-au putut pune in e%identa

autoanticorpii care constituie mar4eriserolo#ici ai &', si anume: anticorpii('c! antinucleari ('A'!, anti.$ramusculara neteda (@B'!,

antimicrozom hepatic si renal (CB!,antimitocondriali ('B'!, anti-anti#ensolu$il hepatic (@'!, anti citosol (?!/


14/35

'A' sunt autoanticorpii cel mai rec%entintilniti in &' si au de o$icei un titru mare(peste 1:1D0!/ E tipare a %arietatilor de

'A', posi$ila prin recom$inare #enetica,nu are semni.catie clinica/ >ina in prezent,nu au putut . identi.cati nici 'A' cuspeci.citate hepatica, nici 'A' speci.cipentru o anumita $oala hepatica (se

intilnesc si in ?=>!/ 'A' sunt reacti%i atade mem$rana nucleara, centromeri,ri$onucleoproteine, ciclina ' si multe alteanti#ene


15/35

'c anti@B' sunt directionati impotri%acomponentelor citoscheletului (actina,

troponina si tropomiozina!/ 'parrec%ent in titruri mari, in asociere cu'A'/ 7e multe ori apar si in stadiia%ansate ale altor $oli hepatice, in

$oli inectioase si in $oli reumatice3 inaceste cazuri, titrul @B' este deo$icei mai mic decit 1:)0/


16/35


17/35

In al doilea tip de 'c anti CB, CB-, este directionatimpotri%a ?>?9 si apare in hepatita indusa deticrJnaen/ In al treilea #rup de 'c anti CB, CB-8, aost identi.cat de ?ri%elli, in 19)8, la D-10K din pacientii

cu inectie cronica &7V/ CB-8 au ost identi.cati ininectia cronica cu &7V dar si la pacientii cu &' tip 'c antimitocondriali ('B'! ormeaza un #rup hetero#en

ce caracterizeaza mai multe $oli cu mecanism imun, sianume: &', hepatita medicamentoasa, sindromulpluri#landular autoimun de tip 1 ('>@-1!, hepatitele

cronice ? si 7/ @' sunt oarte speci.ci pentru &'/ a aproape F5K dincazuri, @' apar simultan cu alti autoanticorpi, precum@B' si, mai rar, 'B' si 'A'/


18/35

Receptorul asialo#licoproteinic este o#licoproteina speci.ca hepatocitului, localizata inmem$rana celulara/ a ))K dintre pacientii cu

&' eista reacti%itate autoimuna ata de acestanti#en3 totusi, autoanticorpi impotri%a acesteiproteine se #asesc si in hepatita cronica = si,respecti%, ?, in .catul alcoolic si in ?=>/ Ai%elul'c anti receptor asialo#licoproteinic


19/35

'c anti citosol tip 1 (anti-?-1! sunt considerati celde-al doilea mar4er al &' de tip (sunt detectatila aproape 50K din serurile CB poziti%e!/ ?ontrar

CB, ?-1 par sa se coreleze cu acti%itatea $olii/Bolecula anti#enica tinta a ost identi.cata ca.ind ormimintranseraza ciclodeaminaza, darsemni.catia clinica nu a ost inca elucidata/

'A?' sunt detectati in serurile a D5-9DK dintre

pacientii cu &' tip 1/ >rin imuno


20/35

>rincipalele structuri anti#enice tinta cu rele%antadia#nostica sunt mieloperoidaza (anti#en pentrup'A?'! si proteinasa 8 (anti#en pentru c'A?'!/

n &' se intilneste un p'A?' atipic (numit si 'A?'!, in

sensul ca prezinta o .are inelara perinucleara laimuno


21/35

&' H> 1 Reprezinta )0K din cazurile de &', constituind

su$clasa predominanta/ F0K dintre pacienti

sunt emei, a )K din cazuri se o$ser%a altedezordini imune, printre care: tiroiditeautoimune, sino%ite si colita ulceroasa/ *%olutiaclinica este de multe ori insidioasa, iar de$utuleste rareori acut/ 'proimati% 5K au cirozahepatica la momentul dia#nosticului/ 7in punctde %edere serolo#ic se caracterizeaza prinprezenta 'A' siLsau @B'M..


22/35

&' tip este rar intilnita, aectind 0K dintre pacientiicu &' din *uropa si numai K dintre pacientii similariamericani/ >redomina la seul eminin/ Ai%elulimuno#lo$ulinelor serice este usor crescut, cu o

reducere a concentratiei #'/ 'ectarile autoimuneetrahepatice (dia$etul, %itili#o, tiroidita autoimuna!sunt mult mai rec%ente decit la &' tip1/ Virsta mediede dia#nostic este 10 ani, dar &' tip se o$ser%a si laadulti, mai ales in *uropa/ Riscul unui de$ut ulminantsau al unei e%olutii #alopante spre ciroza este mai marein cazul &' tip/ 7in punct de %edere serolo#ic secaracterizeaza prin prezenta 'nti CB directionatimpotri%a citocromului >50 7D si, mai rar, impotri%auridin 5N- diosat #lucuroniltranserazei/


23/35

7in punct de %edere clinic &' estehetero#ena,


24/35

@corul pentru dia#nostic: &' de.nita: O15 inainte de

tratament si O1F dupa tratament &' pro$a$ila:10-15 inainte de

tratament si 1-1F dupa tratament >e lin#a acest sistem de scori.care,

dia#nosticul de &' este unul deecludere, asa cum reiese din ta$elul:


25/35

Diagnostic diferenial Hepatita criptogenetic -hepatit cronic cu

etiopato#enie neprecizat (mar4erii %irali hepatici iautoanticorpii a$senPi!/ &epatita cripto#enetic se

aseamn cu hepatita autoimun tip prin e%olutia clinica,distri$uPia pe see i %Qrst, apartenenta la anumite #rupuri&', aspectul anatomopatolo#ic si rspunsul la terapie/

Sindroaele o!erlap2 sindroame clinice, histolo#ice iimunoserolo#ice de hepatit autoimun la care se adau#mar4eri i simptome caracteristice altor aecPiuni hepatice:

ciroza $iliar primiti% (?=>! sau

colan#ita sclerozant primiti% (?@>!/ hepatita %irale,/ 'socierea cu autoanticorpii CB este rara -5K in

cazul hepV&? i D-1K in cazul V&7/ n care sunt detectaPi n -5Kdin cazuri i, respecti%, n D-1K cazuri/


26/35

INDI"A#II TE$APE%TI"E de&'t'l ac't sa' HAI f'linantcaracterizat prin:

%alori ale 'H de 5-10 ori mai mari decQt %aloareanormal3 histolo#ic cu $rid#in# necrosis i necroz

multilo$ular3 cu simptomatolo#ie se%er hepatic ietrahepatic/ ndicaPia terapeutic este a$solut/ HAI cu ni%el seric al 'H mai mic decQt 5-10 ori %aloarea

normal, histolo#ic r .$roz care are un risc scazutde a dez%olta ciroza - oportunitatea tratamentului intr

n discuPie, HAI cu ni%el seric al 'H moderat crescut, histolo#ic cumodi.cri ciro#ene inacti%e, cu a$senPa in


27/35

T$ATA*ENT%+ HAI Hratamentul medicamentos are douo&iecti!e

f'ndaentale: inducerea remisiunii i menPinerea acesteia/ nducerea remisiunii se realizeaza prin:

monoterapia cu >rednison (doza de atac: D0m#Lzi cu reducereadozei n sptamni la doza de ntrePinere: 0m#Lzi!3 terapia com$inat: >rednison (doza de atac: 80m#Lzi cu

reducerea dozei n sptamni la doza de ntrePinere:10m#Lzi!-'zatioprin (150m#Lzi!/

'mQndou terapiile sunt la el de e.ciente/ Bonoterapia cu corticoizi este preerat pentru pacienPii cu

tul$urri hematolo#ice (citopenii!, n tratamentele scurteutilizate ca teste dia#nostice i la pacienPii tineri/ Bonoterapiacu 'zatioprin nu este e.cient n inducerea remisiunii/ Herapiacom$inat este preerat datorit reacPiilor ad%erse reduse/


28/35

E$iecti%ul terapiei este rezoluPia complet $iochimic ihistolo#ic a in


29/35

n aara inducerii remisiunii, tratamentul medicamentos n &' se poate soldacu:

rspuns incomplet 2 nu se o$Pine remisiunea n ani de tratament3 terapie euat 2 deteriorarea clinic i $iochimic n timpul terapiei3 intoleranP la administrarea dro#urilor/

Sn aceste situaPii, schemele terapeutice standard tre$uie schim$ate: n cazul unui rspuns incomplet, imunosupresia este necesar a la lon#ue, ndoza minim posi$il, astel ncQt s menPin ni%elul seric al 'HT5 VA sau sse o$Pin remisiunea histolo#ic/

terapia euat necesit doze mari de corticoizi (D0m#Lzi! sau terapie com$inat(80m# >rednisonLzi U 150m# 'zatioprinLzi! timp de -D sptmQni/ a pacienPiicu insu.cienP hepatic se %a lua n considerare oportunitatea transplantuluihepatic/

intoleranPa medicamentoas conduce la reducerea dozei administrate(complicaPiile o$inuite ale corticoterapiei pot . controlate prin creterea dozeide 'zatioprin, prin trecerea la monoterapia cu 'zatioprin sau prin nlocuireacorticoizilor con%enPionali cu =udesonid - D-) m#Lzi - steroid sintetic cumeta$olizare ma6oritar la prima trecere prin .cat ceea ce limiteaz reacPiilead%erse!/


30/35

7ac rezultatele terapiei sunt nesatisctoare, se pot aplicatratamente alternati%e cu: ciclosporina ', Hacrolimus,?icloosamid, Bercaptopurin, BJcoenolat de moetil sauasocierea acidului Irsodezoicolic/ *.cacitatea acestortratamente alternati%e nu a ost demonstrat de studii clinicecu semni.caPie statistic/

Tacrolimus (FK506)este un component macrolidic cuacPiune imunosupresoare mai mare dect a ?iclosporinei ', sicare administrat timp de 1 an a condus la scderea ni%elelorserice ale $iliru$inei i 'H/ 7ei +C50D reprezint unmedicament imunosupresor promiPtor n terapia &', suntnecesare studii suplimentare/

Ciclosporina Aeste un peptid ciclic lipo.lic care inhi$uncPiile limocitelor H/ @tudii recente arata ca tratamentul cu?iclosporina ' este $ine tolerat si a dus la ameliorareahistolo#ic indierent de tipul &'/


31/35

Ciclofosfamida-studii recente au comunicat o$Pinerearemisiunii &' prin terapia com$inat corticoizi-?icloosamid (1-1,5m#L4#cLzi!/ 7ependenPa dat de terapiacontinu i reacPiile ad%erse hematolo#ice ac ca?icloosamida s reprezinte o opPiune terapeutic derezer%/

Mycofenolatul de mofetil, cunoscut ca un importantimunosupresor n strile post-transplant, a ost utilizat i ntratamentul &'/ Reprezint o alt alternati% terapeuticcare tre$uie ns %eri.cat de studii pe loturi mai mari depacienPi/

Acidul ursodezoxicolic *ste un acid $iliar, hidro.l, cuproprietPi imunomodulatorii/ @e presupune c aecteazepresia la supraaPa celular a anti#enelor dehistocompati$ilitate i inhi$ producPia de imuno#lo$uline/Rolul acidului ursodezoicolic n tratamentul &' sin#ur sau nasociere cu terapia imunosupresoare rmQne neclar/


32/35

TRANSPLANTUL HEPATIC *ste tratamentul de elecPie n stadiul .nal al &'/ ndicaPiile

transplantului hepatic n &' sunt: pacienPii la care terapia a euat iar ciroza pro#reseaz n

ciuda tratamentului imunosupresor3 pacienPii la care nu s-a o$Pinut remisiunea n ani de terapiecontinu3

pacienPii cu necroza multilo$ular e%idenPiat histolo#ic ihiper$iliru$inemie pro#resi% (indicatori de pro#nostic inaust!/

Sn *uropa, K din transplantele hepatice sunt eectuatepacienPilor cu &'/ @upra%iePuirea la 5 ani posttransplant estede 9K, iar recurenPa &' este cuprins ntre 11K i 85K/>ersistenPa autoanticorpilor posttransplant nu indic recurenPa&'/ Herapia imunosupresoare posttransplant este necesarpentru a pre%eni sau controla recurenPa &'/ @-a raportatdez%oltarea de no%o a &' dup retransplant hepatic/


33/35


34/35


35/35

hepatita autoimună la copil

Documents