hepatita c info

30
Universitatea Ştefan cel Mare, Suceava Facultatea de Industrie Alimentară Specializarea: Ingineria Produselor Alimentare Hepatita C Student: ~ 1 ~

Upload: andreeamihai92

Post on 11-Aug-2015

140 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

Hepatita C Info

TRANSCRIPT

Page 1: Hepatita C Info

Universitatea Ştefan cel Mare, Suceava

Facultatea de Industrie Alimentară

Specializarea: Ingineria Produselor Alimentare

Hepatita C

Student:

~ 1 ~

Page 2: Hepatita C Info

Hepatita virală C

Introducere

Ponderea hepatitei C în structura morbidităţii prin hepatite virale variază de la 11,6% (D.P.Francis şi al., 1934) până la 26% (H.Hofmann, 1990).

După aplicarea în practică a testului specific de diagnostic al hepatitei virale C (adică depistarea de anticorpi ai virusului HVC anti-HVC, care constituie o dovadă a prezenţei virusului HVC), a devenit posibilă studierea particularitatilor epidemiologice, clinice si de laborator ale acestei infecţii, a rolului ei în patogenia hepatitelor cronice şi a cirozei hepatice printre diferitele categorii ale populatiei.

După cum s-a stabilit, hepatita virală C (HVC), cu mecanism parenteral de infectare, aşa cum se numea înainte, are o răspîndire largă şi alcatuieşte 10-30% din numărul total al hepatite virale. HVC a fost depistată atât sub formă sporadică, cât şi sub formă de focare epidemice printre pacienţii diferitor staţionare şi donatori de sînge sau plasmă. Printre afecţiunile virale cronice ale ficatului un rol important îl joaca şi HVC.

Drept surse de infecţie servesc atît persoanele cu forme acute şi cronice de HVC, cît şi purtatorii de virusuri asimptomatici. Sursa de aceasta infecţie pot fi bolnavii cu forme atipice şi chiar purtătorii virusului. Frecvenţa ultimilor este diferită şi variază între 0,5 - 7%. Molipsirea cu virusul C este posibilă prin transfuzii sanguine şi a componenţilor lui, prin efectuarea diferitor interventii parenterale, chirurgicale, stomatologice etc, pe cale verticală, prin conţinutul vaginal şi alte medii biologice de la purtători sau bolnavi de HVC.

Etiologie

Virusul VHC, depistat în 1969, este un ARN inspiralat - genul Hepacivirus din familia Flaviviridae, conţine circa 10 mii nucleotide şi are un conţinut esenţial lipidic, cu diametrul pâna la 30nm. Savanţii niponi consideră posibili doi agenţi patogeni ai VHC: tulpina H (tip 1), rezistentă la tratarea cu cloroform şi generatoare de modificări în nucleul hepatocitelor afectate doar la oameni şi tulpina F (tip. 2), sensibilă la tratarea cu cloroform, indicatoare de structuri tubulare în hepatocite la cimpanzeii inoculaţi cu serul bolnavilor de VHC.

Proprietaţile fizico-chimice ale virusului au fost determinate prin clonarea moleculară a genomului, cultivat pe E.coli. Virusul VHC devine inactiv, fiind tratat cu o soluţie de formalină în proporţie de 1:1000, la temperatura de 37°C în decurs de 96 de ore, pasteurizarea la 60°C - 10 ore, iar încalzirea la temperatura 100°C - 45 de minute. Pentru starea inactivă a virusului în plasma care serveste drept sursa pentru pregatirea factorilor VIII si IX, se aplică tratarea combinată cu B - propilacton şi raze ultraviolete. După opinia unor autori (Kingdon, 1987), virusul HVC este rezistent la metodele de inactivare ale altor virusuri (HVA, HVB etc.).

~ 2 ~

Page 3: Hepatita C Info

Genomul VHC este constituit dintr-un ARN linear, monocatenar, polarizat pozitiv de aproximativ 10kb. Posedă o singură genă codantă. La capătul 5’terminal are o regiune înalt conservată, cu rol probabil în translarea genomului viral, utilă diagnosticului ARN VHC(PCR). În aval de această regiune, în genom se etalează 3 regiuni codante pentru proteine structurale: C (capsidă), E1 şi E2 (înveliş) şi 4 regiuni codante ale proteinelor nonstructurale notate NS2-NS5. Regiunile nonstructurale codifică proteaze (NS2,NS3), helicaze (NS3) şi ARN-polimeraza ARN-dependentă (NS5 2b). Capătul 3’ terminal cu importante variaţii de lungime/secvenţialitate poate fi de tip poly-(rU)/poly(rA). Regiuni înalt conservate în afara 5’ netranslate (NTR) mai sunt C şi NS3, antigenele din aceste segmente fiind încorporate testelor diagnostice pentru anti-VHC. Domeniul hipervariabil este situat la capătul N-terminal al E1. Mutaţii secvenţiale în această regiune „scapă” VHC de răspunsul imun al gazdei.

VHC pot fi clasificate în funcţie de fenotipul viral, antigenicitate(serotip) sau apropierile genetice (genotip).

~ 3 ~

Page 4: Hepatita C Info

Genotipurile VHC (identificate prin analiza regiunilor 5’ NTR şi NS5) în număr ≥6 sunt stabile, par să se dezvolte într-un timp mai îndelungat şi se crede că ar explica diferenţele de severitate ale evoluţiei clinice a bolii hepatice induse de acest virus. Se apreciază că cel mai răspândit genotip de VHC , tipul 1b (clasificarea Simmonds)ar fi de fapt VHC “sălbatic”.

Quasispeciile VHC se definesc ca un spectru de genoame VHC înrudite, cu diferenţe minore între ele ,prezente la acelaşi pacient. Complexitatea quasispeciilor VHC pare corelată cu vechimea infecţiei, nivelurile crescute ale viremiei , genotipul 1b şi un răspuns mai slab la α-IFN ,ce exercită o presiune imună selectivă cu implicaţii însă necunoscute asupra quasispeciilor.

În regiunea NS3 a poliproteinei VHC s-au evidenţiat 2 regiuni antigenice majore recunoscute de anticorpii apăruţi în cursul evoluţiei naturale a infecţiei.

~ 4 ~

Page 5: Hepatita C Info

Ciclul de viaţă

Ciclul de viaţă al virusului hepatitei C (VHC), după pătrunderea în organismul uman şi înainte de pătrunderea în celule, interacţionează cu unul sau mai mulţi receptori de suprafaţă, reprezentând primul pas al ciclului replicativ :

a) aderenţa şi penetrarea virionului în hepatocit, b) eliberarea ARN-ului viral în citoplasmă şi posibila fuziune secundară a anvelopei

virale la membrana endosomală,

c) translaţia directă şi pătrunderea în ribozom,

d) sinteza proteinelor structurale şi nestructurale, componente ale poliproteinei virale,

e) asamblarea complexului replicativ şi terminal al ARN-ului viral,

f) sinteza copiilor pozitive ale ARN-ului viral,

g) asamblarea particulei virale în reticulul endoplasmatic şi în complexul Golgi,

h) eliberarea virusului din hepatocit.

Multiplicarea virusului hepatitei C (HCV) este posibilă şi în alte celule în afară de hepatocit şi anume în celulele mononucleare cu originea limfatică sau poate şi din maduva hematogenă. Modelele matematice ale ciclului de viaţă al virusului hepatitei C (HCV), sugerează

~ 5 ~

Page 6: Hepatita C Info

că timpul de înjumatăţire este de aproximativ 2,5 ore în sangele periferic, iar puterea de replicare virală este de aproximativ 1X1012 virioni pe zi, în infecţia cronică cu virusul hepatitei C (HCV).

Nivelul extrem de ridicat al turnoverului viral, corelat cu absenţa unui sistem de corectare a activiăţtii ARN-polimerazei, duce la acumularea rapidă a mutaţiilor virale. Astfel se explică de ce pot fi identificate în acelaş timp din plasmă şi ficatul indivizilor infectaţi cu virusul hepatitei C (HCV), multiple variante virale ale virusului hepatitei C (HCV), aşa denumitele quasispecii virale. De exemplu, până la 85 % dintre persoanele infectate cu virusul hepatitei C au în sangele periferic o singură variantă genetică de virus. Pe de alta parte raspunsul imun apare ca un important factor selectiv al quasispeciilor virale.

Epidemiologie

Ponderea HVC în structura morbidităţii este determinată de zona geografică, contingentul bolnavilor, vârsta lor etc. Deşi prevalenţa infecţiei în populaţia generală nu este foarte bine cunoscută, se ientifică zone de epidemie:

- redusă (<2%): America şi Europa de Nord, Franţa, Brazilia de Sud, Australia;- medie (2-5%): Asia, Brazilia de Nord, ţările sudice mediteraneene;- înaltă (>5%): Europa de Est, Africa;

Sursele de infecţie sunt purtătorii asimptomatici, acuţi (pâna la 3-6 luni) şi cronici (mai mult de 3-6 luni), bolnavii cu forme cronice si acute, icterice si anicterice, clinice si subclinice ale VHC.

Pentru ca infecţia VHC să se extindă este necesar să existe sursa de infecţie, căile de transmitere şi masa receptivă. Sursa de infecţie este reprezentată de subiectul viremic (bolnav-donator de sânge).

La infectarea experimentală a cimpanzeilor s-a constatat ca viremia (tip 1) începe cu 12 zile (2 saptamâni dupa infectare,) până la apariţia simptomelor clinice, durează până la 8-24 de saptamâni în caz de vindecare si până la 7-12 ani şi mai mult în caz de cronicizare. S-au constatat cazuri de îmbolnăvire a recipienţilor cu VHC dupa transfuzia de plasmă de la donatori, peste 7-37 de zile s-au îmbolnăvit de VHC, forma icterică.Mecanismul de infectare: este parenteral.

Virusul VHC se află în sângele purtătorilor şi al bolnavilor ei, respectiv, în toate mediile biologice (saliva, laptele, secreţiile vaginale, sperma etc.), dar concentraţia lui în substratele enumerate este mai mică decât a virusului VHB (Chiron Corp, Smeryville, 1989). VHC a fost înregistrată nu numai în urma transfuziilor, dar şi după diverse manopere parenterale - cazuri separate sau în forma de focare nozocomiale.Receptivitatea la VHC este generală, dar formele clinice se întâlnesc rar - 25-40% (R.Hopkins, 1981).

Incidenţa sezonieră are o repartiţie uniformă în decursul anului. Nu s-au înregistrat, de asemenea, ascensiuni anuale; la ambele sexe - fară deosebiri esenţiale.

Anatomia patologică:

~ 6 ~

Page 7: Hepatita C Info

Modificările morfologice în ficat la pacienţii cu VHC nu se disting esenţial de alte forme etiologice ale HV. Sunt caracteristice necroza "în punţi" a hepatocitelor, prezenţa lipidelor în celulele hepatice şi lezarea canaliculelor biliare, pe când necroza focală a hepatocitelor şi inflamaţia zonelor portale sunt destul de reduse. Necroza hepatocelulară este prevalent periportală în cazul tulpinii H (tip 1), iar în cel al tulpinii F (tip II) se localizează mai ales centrolobular. Steatoza si anomaliile ductelor biliare sunt mai frecvente decât în infecţiile cu VHC şi VHB (W.C.Maddrey, 1993).

În infecţia cronică cu VHC, se constată prezenţa unor structuri circulare provenind din reticulul endoplasmatic, se descriu pseudoincluziile sub forma de invaginatii ale citoplasmei în nucleu, dilataţii şi dezagregări ale reticulului endoplasmatic, modificări de dimensiuni ale mitocondriilor, depozite intranucleare, hipertrofii şi distorsionări ale complexului Golgi, inflamaţii cu mononucleare în câmpul portal şi periportal, îngroşarea tractelor colagenogene (N.Bach, 1992, P.Scheuer, 1992).

Activităţi şi practici sexuale au fost identificate iniţial ca surse potenţiale de expunere la virusul hepatitei C. Mai multe studii recente au cercetat aceată rută de transmitere. În prezent, actul sexual heterosexual este considerat a fi un rar mod de trensmitere a infectiei hepatice C. În prezent se cunosc următoarele moduri de transmitere. Pot exista şi alte, încă necunoscute, mijloace de transmitere.

Transmiterea transfuzională: VHC a fost considerat la începutul anilor ’90 responsabil de aproximativ 95% din hepatitele posttransfuzionale (HPT). Screening-ul corect al sângelui a condus la o scădere dramatică a HPT, dar riscul se menţine în ariile de înaltă prevalenţă, în zonele în care nu s-a renunţat la donatorii plătiţi şi în zonele în care se lucrează cu teste diagnostice neperformante. Riscul este crescut când sunt necesare transfuzii masive şi/sau iterative. Derivatele de sânge obţinute din pool-uri plasmatice, în special concentratele factorilor de coagulare, prezintă un risc inerent de infecţie.

Folosirea de droguri intravenoase: conform CDC, aceasta reprezintă factorul de risc primordial pentru infecţia cu virusul hepatitei C în prezent în SUA şi în ţările dezvoltate. Deşi numărul de cazuri de hepatită acută cu virusul hepatitei C au scăzut semnificativ după 1999, incidenţa şi prevalenţa infecţiei cu virusul hepatitei C în acest grup populational se menţin înalte şi în prezent.Utilizarea de droguri intravenos (IDU) reprezintă calea majoritară de transmitere în 2/3 din cazurile noi de infecţie cu virusul hepatitei C în SUA, respectiv 60 % din cazurile noi de infecţie cu virusul hepatitei C. Transmiterea infecţiei cu virusul hepatitei C se realizează prin utilizarea în comun a seringilor sau acelor contaminate cu sange, prin contact direct sau indirect, prin contaminarea echipamentului utilizat în prepararea drogurilor. Comparativ cu alte infecţii virale transmise parenteral (HBV, HIV) infecţia cu virusul hepatitei C se dobandeşte rapid după începerea utilizarii IDU datorită prevalenţei înalte a infecţiei cronice cu virusul hepatitei C în randul IDU şi prin expunerea prelungită la persoane infectate cu virusul hepatitei C.Rata infecţiei cu virusul hepatitei C în rândul tinerilor IDU este de 4 ori mai mare decât rata infecţiei HIV. După aproximativ 5 ani de utilizare de droguri până la 90 % sunt infectaţi.

~ 7 ~

Page 8: Hepatita C Info

Transmiterea sexuală: transmiterile sexuale a VHC sunt considerate a fi rare. Studiile arată că riscul de transmitere sexuală în relaţiile heterosexuale, monogame este extrem de rar sau chiar zero. CDC-ul nu se recomanda folosirea prezervativelor între cuplurile de lungă durată monogame discordante (în cazul în care unul dintre parteneri este pozitiv şi cealaltă este negativ). Sexul prin penetrare vaginală se crede a avea un risc mai mic de transmitere decât practici sexuale care implică un nivel mai ridicat de traumatisme la nivelul mucoasei ano-genital (sex anal, fisting, sau utilizarea de jucarii sexuale).

Piercing-uri si tatuaje: coloranţii din tatuaje, tuşul şi aplicarea de piercing-uri pot transmite sânge infectat cu VHC de la o persoană la alta dacă nu sunt respectate tehnicile corecte de sterilizare. Tatuaje sau piercing-uri efectuate fie înainte de mijlocul anilor ’80, underground sau nonprofessional sunt de interes special, deoarece tehnicile de sterilizare ar fi fost insuficiente pentru a preveni bolile; folosirea la comun a echipamentelor de tatuare ( de exemlu în sistemul penintenciar) reprezintă un risc evident crescut de a dobândi VHC. Centrele din SUA pentru Controlul şi Prevenirea bolilor precizează că ori de câte ori tatuajele sau percing-urile sunt efectuate în medii informale sau cu instrumente nesterile este posibilă transmiterea hepatitei C şi a altor boli infecţioase. În ciuda acestor riscuri, unităţile aprobate de tatuare sunt rar asociate cu infestarea cu hepatita C.

Folosirea la comun a articolelor de îngrijire personală: Produsele de îngrijire personală, cum ar fi lame de ras, periuţe de dinţi, foarfece, precum şi alte echipamente de manichiură sau pedichiură pot fi uşor contaminate cu sânge. Schimbul de astfel de produse poate duce la expunerea la VHC. Trebuie luate precauţii adecvate cu privire la orice afecţiune medicală care duce la sângerări, cum ar fi aftele, leziuni hepatice, şi imediat după folosirea aţei dentare. VHC nu se răspândeşte prin contacte întâmplătoare, cum ar fi îmbrăţişarea, sărutul, sau impărţirea ustensilelor de gătit sau de mâncat.

Transmiterea mamă-copil: transmiterea apare doar în rândul femeilor care au ARN VHC pozitiv la momentul naşterii, riscul de transmitere în acest context este de aproximativ 6 din 100. Printre femeile care sunt atât VHC si HIV pozitive la momentul naşterii, riscul de transmitere a VHC este crescut la aproximativ 25 din 100.

Masa receptivă este foarte largă, identificându-se în ea grupe populaţionale cu risc şi anume: personal medical şi paramedical din instituţiile publice şi private, toxicomani, recipienţii de sânge sau organe (talasemici, hemofilici, operaţi pe cord deschis, transplantaţi renal), hemodializaţii, prostituaţii (M/F), mai ales cei anti-HIV+.

Istoria naturală a hepatitei C

Infecţia acută - în primele 12 săptămâni după infecţie, majoritatea oamenilor nu prezintă nici un simptom. Pentru cei care au simptome, principalele manifestări ale infecţiei acute sunt, în general, uşoare şi vagi şi, rar, indică spre un diagnostic specific de hepatita C. Simptomele infecţiei hepatice C acute includ scăderea poftei de mâncare, oboseala, dureri abdominale, icter,

~ 8 ~

Page 9: Hepatita C Info

mâncărime, şi simptome asemănătoare gripei. Virusul hepatitei C este, de obicei detectabil în sânge prin metoda PCR (polymerase chain reaction) în termen de una la trei săptămâni după infecţie, şi anticorpi la virusul sunt, în general, detectabili în termen de trei până la 15 săptămâni. Ratele de vindecare spontană sunt foarte variable, între 10 şi 60% dintre persoanele infectate cu VHC elimină virusul din corp în faza acută, după cum arată normalizarea enzimelor hepatice alanin amino-transferaza (ALAT) şi aspartat transaminaza (AST), şi eliminarea ARN viral din plasmă ( acest lucru este cunoscut sub numele de remersie spontană a vrusului). Cu toate acestea, infecţiile persistente sunt des întâlnite şi cei mai mulţi pacienti dezvoltă hepatita cronică C, infecţia durând mai mult de 6 luni.

Infecţia cronică- hepatita cronică C este definită ca infecţia cu virusul hepatitei C, care persistă pentru mai mult de şase luni. Din punct de vedere clinic, aceasta este adesea asimptomatică, şi este depistată cel mai frecvent cu ocazia unor investigaţii de rutină.

Cursul natural al hepatitei cronice C variază considerabil de la o persoana la alta. Deşi aproape toate persoanele infectate cu VHC au dovezi de inflamaţie pe biopsia hepatică, rata de progresie spre fibroză prezintă o variabilitate semnificativă în rândul persoanelor infectate. Este dificil de estimat cu precizie riscul de-a lungul timpului deoarece testele pentru acest virus au fost disponibile un timp limitat. Date recente sugerează că printre pacienţii netrataţi, aproximativ o treime preogresează spre ciroză în mai puţin de 20 de ani. O altă treime preogresează spre ciroză înr-un timp de 30 de ani. Restul de pacienţi progresează atât de lent încât este puţin probabil să dezvolte ciroză în timpul vieţii lor.

Există mai mulţi factori care influenţează rata de preogresie a bolii VHC precum vârsta ( vârsta mai înaintată este asociată cu o progresie mai rapidă), sexul ( bărbaţii dezvoltă boala mai rapid deacât femeile), consumul de alcool ( asociat cu o creştere a ratei de progresie a bolii), coinfecţia cu HIV ( asociată cu o creştere semnificativă a ratei de progresie a bolii) şi grăsimile din ficat (prezenţa de grăsimi in celulele hepatice a fost asociată cu o rată crescută de progresie a bolii).

Simptomele care sugerează boala hepatică sunt absente până la prezenţa unor cicatrici semnificative ale ficatului. Cu toate acestea, hepatita C este o boală sistemică şi pacienţii pot prezenta un spectru larg de manifestari clinice, variind de la o absenţă a simptomelor unei boli la o boala mai sinptomatică înainte de o dezvoltare avansată a bolii hepatice. În general semne şi simptome asociate cu hepatita cronica C includ oboseala, simptome asemănătoare gripei, dureri articulare, senzaţie de mâncărime, tulburări de somn, modificari ale apetitului, greaţă, şi depresie.

Odată ce hepatită cronică C, a progresat la ciroza, semne şi simptome pot să apară, care sunt, în general, cauzate fie de reducerea funcţiilor hepaticefie fie de creşterea presiunii circulaţiei din ficat, o stare cunoscută sub numele de hipertensiune portală. Printre semnele posibile ale cirozei hepatice se includ ascită (acumulare de lichid în abdomen), tendinţe de sîngerare şi de apariţie a vânătăilor, varice (vene extinse, în special în stomac şi esofag), icter, şi un sindrom de tulburari cognitive cunoscut sub numele de encefalopatie hepatică. Encefalopatia

~ 9 ~

Page 10: Hepatita C Info

hepatică este cauzată de acumularea de amoniac şi alte substanţe care în mod normal, sunt eliminate de către un ficat sănătos.

Teste ale enzimelor hepatice arată o creştere variabilă de ALT şi AST. Periodic, acestea ar putea afişa rezultate normale. Deobicei, rezultatele de protomină şi albumină sunt normale dar pot deveni anormale odată cu dezvoltarea cirozei. Nivelurile de creştere a testelor hepatice nu corespund bine cu cantitatea leziunilor hepatice la biopsie. Genotipul viral şi încărcătura virală, de asemenea, nu sunt corelate cu suma de leziuni hepatice. Biopsia hepatica este cel mai bun test pentru a determina cantitatea de cicatrizare şi inflamaţie. Studii radiografice, cum ar fi ecografie sau CT, nu arată întotdeauna leziunile hepatice până când extinderea lor nu este fatală.

Tabloul clinic

Perioada da incubaţie variază între 7-50 de zile pentru tipul I (tulpina H cu perioada de incubaţie scurtă) şi între 60-140 de zile pentru tipul II (tulpina F cu perioada de incubaţie îndelungată).

Perioada preicterică durează de la 2 pâna la 14 zile, rareori până la 30 de zile. Simptomatologia are anumite similitudini cu VHA, îndeosebi cu VHB. Totuşi, relevă, ca manifestărle clinice sunt mai puţin evidente iar la 14,5% dintre pacienţii examinaţi debutul bolii a coincis cu semnalarea icterului. Perioada preicterică s-a caracterizat mai frecvent prin sindrom astenovegetatlv si dispeptic.

B.Bouvet şi alţii, drept rezultat al investigaţiilor (1986), au constatat ca VHC evoluează în forme anicterice la 75% din bolnavi, H.Reesink şi alţii (1989) - la 80-90%. Analizând focarul de

~ 10 ~

Page 11: Hepatita C Info

VHC printre donatorii de plasmă, s-a stabilit cota formelor anicterice - 80%. În perioada icterică simptomele de intoxicaţie se manifestă moderat, fiind asemănătoare cu cele ale VHB.

VHC evoluează într-o formă mai simplă decât VHB asociată cu VHD şi mai complicată decât VHA. Frecvent se observă forme colestatice. Sunt câteva variante de evoluţie a formelor acute ale VHC, determinate cu precădere de modificările dinamice ale ALT: 1a - cu ascensiunea bruscă până la maximum şi scăderea pâna la normal şi 1b - ascensiunea si scăderea lentă a ALT - la 54,2% bolnavi; 2 - evoluţia ALT în formă de linii ondulate (în perioada de stare de la 2 până la 4 linii), uneori cele ulterioare fiind mai evidente decât prima - la 22,5%; 3 - staţionarea ALT la acelaşi nivel maxim în,decurs de 1-3 saptămâni în forma de platou cu scăderea bruscă sau lentă - la 23;3% bolnavi. Aceste variante (posibil, determinate de diverse subtipuri ale virusului VHC) au o pondere deosebită în pronosticul maladiei. Forma fulminantă a VHC nu a fost înregistrată. Cronicizarea VHC acute, dupa unii (B.Bouvet si al., 1986; W.Stremmel, 1989), survine în 50-60% de cazuri, iar dupa alţii (Obsson si al., 1984) -în 75% cazuri. Conform opiniei lui H.Alter (1984), în 50% de cazuri VHC cronică se manifestă prin hepatita activă, dar în 21%- evoluează spre ciroza hepatică. În prezent au apărut comunicari (C.Tepo, 1990) despre frecvenţa înaltă a depistării AC anti-VHC la bolnavii cu carcinoma hepatică - pâna la 45%, dupa K. Nisioka (1990) - în 81,1% cazuri. Formele anicterice evoluează în cronice în 80% de cazuri (G.Stadler, 1980).

Infecţia persistentă VHC survine la 50-80% din pacienţii cu hepatită acută tip C netratată. Episodul acut viral este ,de regulă, asimptomatic .În stadiul cronic, informaţii se pot obţine despre momentul infectant printr-o anamneză “agresivă”. În acest stadiu, o mare parte din pacienţi sunt asimptomatici, adresarea la medic fiind determinată de depistarea unor modificări la examenul fizic sau, mai ales, a unor curbe fluctuante a AT, ori decelarea unor teste virale pozitive.

Pacienţii simptomatici prezintă astenie fizică şi rar tulburări dispeptice ,acestea din urmă fiind date de afecţiuni asociate. Icterul, manifestările hemoragipare sau sindromul de hipertensiune portală francă şi/sau simptomatică sunt prezente , de regulă, când boala a evoluat la ciroză .

Există un grup de pacienţi cu manifestări clinice aparţinând unor asocieri morbide la infecţia VHC. Este vorba de un procent redus de pacienţi cu crioglobulinemie simptomatică ,care prezintă astenie, artralgii, purpură şi, mai rar, pentru neuropatie sau glomerulonefrită.

La examenul fizic în boală recentă nu se găsesc modificări sau sunt prezente hepatomegalia(<33%) şi splenomegalia (<14%). În stadiul de ciroză sunt prezente icterul, angioamele stelate, hepatomegalia şi semnele clinice de hipertensiune portală.

Diagnosticul

Diagnosticul de hepatită C este rareori făcut în timpul fazei acute a bolii, deoarece majoritatea persoanelor infectate nu prezintă simptome în timpul acestei faze. Cei care nu prezintă simptomele fazei acute sunt rareori suficient de bolnavi pentru a solicita asistenţă

~ 11 ~

Page 12: Hepatita C Info

medicală. Diagnosticarea hepatitei C în faza cronică este deasemenea o provocare deoarece simtomele specifice pot aparea şi după zece când boala hepatică este avansată.

Hepatita C poate fi suspectată pe baza istoricului medical ( în special dacă există antecedente de abuz de droguri sau utilizare de substaţe inhalate cum ar fi cocaina), o istorie de piercing sau tatuaje, simptome inexplicabile, sau teste anormale ale enzimelor hepatice sau ale funcţiilor hepatice descoperite în investigaţii de rutină ale sângelui. Ocazional hepatita C poate fi diagnosticată la donarea de sânge când sângele donatorului este testat pentru boli cu transmitere sanguină.

Testarea hepatitei C începe cu teste serologice ale sângelui folosite pentru detectarea anticorpilor VHC. Anticorpii anti-VHC pot fi detectaţi la 80% dintre pacienţi în termen de 15 zile de la expunere, la 90 % în termen de 5 săptămâni după expunere şi la 97% după 6 săptămâni după expunere. În general, testele de detectare a anticorpilor VHC au o valoare pozitivă puternică de prezicere a expunerii la virusul hepatitei C dar ar putea rata pacienţii care nu au dezvoltat încă anticorpi sau care au un nivel de anticorpi nedetectabili. Persoaele cu o imunitate scăzută infectaţi cu VHC pot să nu dezvolte niciodată anticorpi la virus şi deaceea sunt diagnosticaţi negativ folosind detectare anticorpilor VHC. Din cauza acestei posibilităţi, testarea ARN-ului ar trebui luat în considerare atunci când testarea anticorpilor este negativă dar suspiciunea pentru hepatita C este mare ( de exemplu creşterea transaminazelor la cineva cu factori de risc pentru hepatita C). Cu toate acestea doar testele funcţiilor hepatice nu sunt folositoare pentru a prezice severitatea infecţiei iar rezultatele normale nu exclud posibiliatea unei boli hepatice.

Anticorpii anti-VHC indică expunerea la virus dar nu pot determina dacă infecţia este în desfăşurare. Toate persoanele cu teste pozitive de anticorpi anti-VHC trebuie să efectueze teste suplimentare pentru prezenţa virusul hepatitei C în sine pentru a stabili dacă infecţia este prezentă. Prezenţa virusului se determină prin metode care testează acidul nucleic cum ar fi reacţia de polimerizare în lanţ PCR(polymerase chain reaction), amplificarea transcrierea mediată TMA(ranscription mediated amplification) sau ADN-ul sau ramificat (b-ADN). Toate testele de VHC pe baza acidului nucleic au capacitatea de a detecta nu numai dacă virusul este prezent, dar, de asemenea, de a măsura cantitatea de virus prezentă în sânge (încărcătura virală VHC). Încărcătura virală VHC este un factor important în determinarea probabilităţii de a răspunde la terapia pe bază de interferon, dar nu indică severitatea bolii şi nici probabilitatea de progresie a bolii.La persoanele ce au o confirmare a infecţiei cu VHC în general, se recomandă testarea genotipului. Testarea genotipuli VHC este utilizată pentru a determina răspunsul la terapia pe bază de interferon.

Manifestări non-hepatice şi asocieri morbide

~ 12 ~

Page 13: Hepatita C Info

Au fost remarcate numeroase manifestări non-hepatice în infecţi persistentă VHC, pentru unele asocierea fiind clar stabilită (crioglobulinemia mixtă), pentru altele fiind necesare însă studii de documentare în susţinerea asocierii.

S-au citat în infecţia persistentă VHC: ulceraţii corneene, uveită, fibroză pulmonară, purpură trombocitopenică idiopatică, disfuncţii tiroidiene, tiroidită autoimună, artrită reumatoidă. Manifestările extrahepatice ale infecţiei ar putea fi explicate printr-un mecanism imunologic, deşi invazia şi efectul citopatic viral nu pot fi excluse.

Crioglobulinemia mixtă este găsită frecvent (36-54%) la pacienţii cu infecţie VHC , dar la <20% din ei este simptomatică, manifestându-se ca artralgii, prurit şi rar (<20%) ca sindrom Raynaud, purpură, neuropatie sau glomerulonefrită.

Sialadenita şi tiroidita au fost decelate la 57, respectiv 77% din pacienţii infectaţi VHC. Nu există argumente că VHC este o cauză majoră de sindrom Sjogren sau tiroidită.

Porfiria cutanea tarda (PCT) este o boală metabolică datorată reducerii activităţii uroporfirinogen-decarboxilazei hepatice care este responsabilă de conversia uro- în coproporfirinogen. Factori exogeni ca alcoolul, încărcarea cu Fe sau infecţia cronică VHC conduce la demascarea afecţiunii.

Profilaxia hepatitei virale C:

Luând în considerare mecanismul parenteral de infectare cu VHC (ca si cu VHB), pentru profilaxia nespecifică a acestei infectii vor fi aplicate metodele de combatere a hepatitei virale B (metodele de prelucrare sterlizare a instrumentelor medicale de uz multiplu.

După cum s-a relevat, riscul de îmbolnăvire cu VHC PT este mai mare la recipienţii, carora li s-a administrat sânge de la donatorii cu nivelul ALT mărit. Conform datelor noastre, 30-50% de cazuri cu VHC PT pot fi evitate prin testarea donatorilor de sânge la acest indice biochimic şi înlăturarea de la donare a persoanelor cu ALT nivel marit.

În majoritatea cazurilor VHC acută evoluează în forme anicterice (în raport de 1:5 - 1:107), de aceea foarte frecvent diagnosticul nu se stabileşte la toţi şi la timp.

E de menţionat ca nu la toţi donatorii de sânge, pozitivi la AC anti-VHC, se semnalează nivelul mărit al activităţii ALT, probabil, în cazuri cu forme inaparente acute ale VHC sau portajului asimptomatic. Din aceste considerente, testarea nivelului activităţii ALT are o importantă neînsemnată comparativ cu investigarea donatorilor la AC anti-VHC. Pe de altă parte, AC anti-VHC la bolnavii cu VHC acuta se depistează in sânge tardiv, deci donatorii cu forme acute fruste, subclinice etc. ale VHC nu sunt depistaţi numai prin testarea la AC anti-VHC prin metodele existente, şi pot fi admişi la donare. Din aceasta cauză este necesară testarea paralelă la ALT şi AC anti-VHC.

Programele educaţionale privind schimbul de seringi au redus transmiterea infecţiei HCV. Cu toate acestea, populaţia dependenţilor de droguri este una greu de atins, iar rata infectării cu HCV rămâne crescută printre aceştia.

~ 13 ~

Page 14: Hepatita C Info

Printre cadrele de asisteţă medicală s-au dezvoltat tehnici de siguranţă pentru folosirea seringelor şi acelor pentru a reducer înţeparea accidentală. Mai nou, seringile au un sistem de autofixare a acului pentru a înlocui nevoia de a schimba manual acul după extragerea sângelui, reducând astfel riscul de înţepare.

Nu există nici o metodă clară de a preveni transmiterea de la mamă la copilPersoanele cu parteneri sexuali multipli ar trebui să utilizeze măsuri de precauţie, cum ar

fi prezervativele, pentru a limita riscul de transmitere a VHC, precum şi a altor boli cu transmitere sexuală.

În cazul cuplurilor monogame, daca un partener este infectat a trebui să ia în consuderare riscul scăzut de transmitere a infecţiei cu HCV atunci când se decid să utilizeze prezervativul în impul actului sexual. Unele cupluri se pot decide să le folosească aştele nu.

Scranarea derivatelor din sânge au eliminat riscul de transmitere a infecţiei prin transfuzie.

Persoanele infectate cu HCV nu ar trebui să împartă lamele de ras sau periuţa de dinţi cu alte persoane.

Este esenţial ca , cadrele medicale să urmărească instrucţiunile producătorului de sterilizare, curăţare şi ca instrumentele de unică folosinţă să fie aruncate adecvat. Este important să realizăm că VHC nu se transmite prin contact ocazional. Astfel, strângerea mâinilor, sâruturile, şi îmbrăţişările nu sunt comportamente care cresc riscul de transmitere. Nu este nevoie de a utiliza proceduri speciale de izolare atunci când avem de aface cu pacienţii infectaţi.

Tratament

Petru pacienţii netrataţi care sunt candidaţi la terapie, abordarea optimă este tratamentul combinat cu interferon pegylat şi ribavirina. Pacienţii care au motive să nu primească ribavirină pot fi trataţi exclusiv cu interferon pegylat. Preparate mai vechi (formele nonpegylated) de interferon sunt mai puţin eficiente şi mai puţin utilizate în mod obişnuit.

Interferonul pegylat: Interferonii sunt o familie de proteine naturale care sunt produse de organism pentru a lupta împotriva infecţiilor virale. Pentru a produce interferon pegylat , interferonului i se ataşează polietilenglicol. Acest proces poartă numele de polietileglicare şi încetineşte eliminarea interferonului din organism astfel încât efectele sale să fie mai prelungite. În prezent, există două tipuri de interferon pegylat: interferon pegilat alfa 2b (Peg-Intron A) şi interferon alfa 2a pegilat (Pegasys). Ambele tipuri de interferon pegilat alfa 2b şi 2a, sunt administrate ca o injecţie subcutanată o dată pe săptămână.

Optim, terapia cu interferon pegylat trebuie combinată cu robovirina. La persoanele care nu pot lua ribavirină, poate fi utilizată monoterapia cu interferon pegylat. S-a demonstrat că monoterapia poate atinge rate de răspund virologic la 23 şi 25% dintre pacienţi.

~ 14 ~

Page 15: Hepatita C Info

Ribavirina: agentul antiviral ribavirina este un analog nucleozidic care se administrează pe cale orală. Analogii nucleozidici sunt molecule produse de om care se aseamană cu unităţile biochimice ce compun materialul genetic (ARN şi ADN). Ribavirina funcţionează prin „păcălirea” virusului în a o folosi în locul materialulu genetic, încetinând astfel reproducerea virusului. Ribavirina nu funcţionează la capacitate maximă atunci când se foloseşte în monoterapia pentru hepatita C.

Combinarea ribavirinei cu interferonul pegylat: terapia combinata cu ribavirină şi interferon pegilat are un răspuns virologic la 20-50% dintre pacienţi cu genotipul 1. Genotipul 1 este cel mai frecvent în SUA dar şi cel mai rezistent la tratament. Din motive necunoscute, rata de răspuns la tratament este mai scăzută la afro-americani şi mai crescută la caucazieni. La pacienţii cu genotipul 2 rata de răspuns este mai mare (76% to 82%).

Durata tratamentului depinde de genotipul VHC. Prin urmare, durata recomandată a tratamentului pentru VHC genotip 2 şi 3 este de 24 săptămâni şi pentru genotipul 1 este de 48 de săptămâni. Răspunsul virologic este îsoţit deobicei de o revenire la normal a nivelului de ALT şi o scădere a inflamaţiei ficatului.

Terapia combinată este asociată cu mai multe efecte secundare faţă de monoterapia. În studiile de cercetare, până la 20% din pacienţii care primesc tratament combinat necesită o reducere a dozelor sau întreruperea tratamentului din cauza efectelor secundare. Cu toate acestea, terapia combinată reprezintă un progres semnificativ în tratamentul cronic VHC si este standardul actual de ingrijire. Unii pacienţi trataţi cu succes cu terapie combinată au încă virus detectabil după 12 săptămâni de tratament, dar continua sa aiba un raspuns consistent. Prin urmare la pacienţii sub terapie combinată tebuie să se măsoare ARN-ul virusului hepatiei C după 24 de săptămâni de tratament. Pentru cei care sunt încă pozitivi pentru virus la momentul respectiv se ia în considerare întreruperea tratamentului deoarece şsansa de răspuns este mică.

Câteva repere în dieta din afectiunile hepatice

Ficatul joaca un rol central in metabolismul glucidic, lipidic, protidic. Insuficienţa hepatica duce la scăderea sintezei proteice, cât şi la accentuarea catabolismului proteic, ceea ce împreuna cu anorexia duce la la malnutriţie proteică şi energetică severă şi la limitarea capacităţii de regenerare şi recuperare functională hepatică. In general, cu cât malnutriţia e mai severă, cu atât prognosticul e mai prost. La pacienţii cu necroză hepatică masivă sau cu HTP, o dieta bogată în azot proteic poate promova sau accentua encefalopatia hepatică, dar restricţia severă a aportului proteic nu trebuie impusă daca nu e nevoie. Pacientii cu boala stabilizata sau cu minim insuficienţă hepatică beneficiază de un aport proteic de cel putin 1g/kg/zi cu un aport energetic adecvat unei folosiri eficiente a proteinelor (cel putin 30kcal/kg/zi). Pacienţii cu boală hepatică cronică stabilizată trebuie să-şi asigure un aport dietetic adecvat, evitând pierderile nutriţionale. În cazul insuficienţei hepepatice progresive, aportul proteic poate fi modificat datorită encefalopatiei, Produsele vegetale sunt mai

~ 15 ~

Page 16: Hepatita C Info

bine tolerate decat cele animale, probabil datorită faptului că plantele conţin mai putin N non-proteic. Studiile care urmăresc efectele preparatelor dietetice specializate, îmbogăţite cu aminoacizi ramificaţi, asupra nivelurilor de aminoacizi şi amoniac, precum şi asupra encefalopatiei hepatice au arătat rezultate inconstante. La stabilizarea raţiei proteice, cea mai bună atitudine este testarea toleranţei pacientului, prin monitorizarea statusului neurologic la folosirea a 1g proteine/kg/zi (aportul ideal). Este recomandat un aport proteic de minim 0,50-0,75 g.kg.zi sau aprox. 40 g/zi; o restricţie mai severă poate duce la catabolizarea proteinelor proprii. Pentru unii pacienţi cu boala hepatică, restricţia grasimilor (<30g/zi) poate fi impusă de malabsorbţie şi steatoree. Aportul energetic imbunătăţit, restricţia de acizi graşi cu lanţ lung pot fi asociate cu folosirea de preparate cu trigliceride cu lanţ mediu, care se absorb în lispa sărurilor biliare. Pot fi folosite forme emulsionate în apă ale vitaminelor liposolubile sau a altor micronutrienţi. Restricţia de Na (<2 g/zi) este de obicei necesară, din cauza edemelor şi ascitei, dar niveluri foarte scăzute (<1 g/zi) nu sunt bine tolerate şi limitează alegerile alimentare, deci cresc riscul malnutiriţiei. Pâinea obişnuită, produsele lactate, alimentele semi-preparate (mai putin cele cu continut scazut în Na) trebuie îndepartate pentru a ajunge la <1000 mg Na/zi.

Indicaţii pentru administrare: hepatita şi colecistita acută în faza de reconvalescenţă, hepatita şi colecistita cronică, ciroza hepatică în faza de acutizare.

Scopul prescrierii: normalizarea funcţiei de reglate a ficatului şi a căilor biliare, reglarea metabolismului lipidic şi colesterinic, stimularea funcţiei coleretice şi a peristaltismului intestinal.

Caracteristica generală: dieta este de valoare completă asigurând aportul de substanţe chimice şi de energie; Ea prevede excluderea produselor bogate în substanţe purinice şi extractive, colesterol, acid oxalic, ulei eteric, produselor de oxidare a grăsimilor, formate în procesul prăjirii (acroleina, aldehida), fiind bogată în substanţe lipotrope (colina, metionina, lecitina) şi conţine o cantitate considerabilă de lichid.

Valoarea energetică: 2810 kcal.Componeţa chimică: 100 g proteine (60% animale), 90 g lipide (30% vegetale), 400 g

glucide, 8 g clorură de sodiu; lichid liber 1,5-21.Prelucrarea culinară: hrana se consumă fiartă, coaptă. Nu este nevoie a se toca sau

marunţi produsele.Regimul alimentar: hrana se serveşte caldă 5 mese pe zi.Indicţii privind folosirea alimentelor şi bucatelor:

- pâine şi produse de panificaţie. Se recomandă pâine de grâu din faină de calitatile 1 şi 2, pâine de secară coaptă în ajun, fabricate din aluat nedospit cu carne, peste, brânza, magiun, biscuiţi uscaţi. Se exclud pâinea proaspată, fabricatele din aluat dospit, în foi;

- supe. Se indică supe de legume, crupe, lapte cu macaroane, fidea, supe vegetariene, borş cu sfeclă, cu varză. Se exclud supele de carne, peste, ciuperci;

~ 16 ~

Page 17: Hepatita C Info

- carne şi peşte. Se foloseşte carnea slabă de vită, de viţel, iepure, găină, curcan fără tendoane, carnea de pasăre fără piele, fiartă sau în bucate: sarmale, pilaf cu carne fiartă. Se pot include în raţie crenvurşti. Se exclude carnea grasă, carnea de raţă, de gâsca, ficatul, rinichii, creierul, afumaturile, salamurile, conservele;

- peşte. Se indică pesşe slab fie fiert, fie copt după ce a fost fiert preventiv. Din el se prepară sufleu, perisoare sau se consumă natural.  Se exclud sorturile grase, peştele afumat, sărat, conservele;

- produse lactate. Produse permise: lapte, chefir, iaurt, smântâna - în unele bucate, brânza de vaci degresată şi bucate din ea (sufleu, budinca), cascaval nepicant. Se limitează smântâna, frişca, brânza sărată, caşcavalul sărat, picant;

- ouă. Se recomandă omleta albuminoasă coaptă, un ou fiert moale sau omleta naturală - la o suportare bună. Se exclud ouale fierte tari sau prăjite. Nu se va consuma mai mult de 1 ou pe zi, iar pâna la 0,5 galbenuş în bucate;

- crupe. Se indică bucate din ovăz şi hrişcă, pilaf cu fructe uscate, cu morcovi, budincă cu morcovi, cu brânză de vaci, paste făinoase fierte. Se exclud leguminoasele;

- legume. Dieta include legume crude, fierte, fierte înăbuşit, inclusiv varză murată nu prea acră, ceapa fiartă, pireu din mazare verde. Alimente excluse: spanac, macriş, ridiche de luna şi de iarna, usturoi, ciuperci, legumele marinate;

- gustări. Se folosesc salate din legume proaspete drese cu ulei vegetal, vinegreta, ghiveci din dovlecei, scrumbie desărată preventiv în apă, salată din peşte, carne fiartă, salamuri fierte, caşcaval nepicant. Se exclud produsele sărate, picante, grase, conservele, produsele afumate, icrele de peşte;

- fructe, dulciuri. Se indică fructe dulci, crude, sau în compoturi, inclusiv fructe uscate din care se prepară jeleu, marmeladă. Sunt permise bomboane fără ciocolată, zefir, miere, dulceaţă. Zaharul va fi parţial înlocuit cu xilita, sorbita. Se exclud ciocolata, îngheţata;

- sosuri, condimente. Se recomandă sosuri de lapte, smântâna, cu decoct de legume. La prepararea lor făina nu se prajeşte. Hrana se condimentează cu mărar, patrunjel, vanilie. Se exclud muştarul hreanul, piperul negru;

- băuturi. Se indica ceai, cafea cu lapte, sucuri de fructe, boabe, legume, ceai de maceşe, decoct de tărâţa. Se exclud cafeaua neagră, cacaua, băuturile reci;

- grăsimi. Se foloseşte untul pe pâine şi în bucate, de asemenea ulei vegetal rafinat. Se exclud celelalte tipuri de grăsimi. - diverse. pentru a acri supele, sosurile, salatele, se va folosi sucul de lămâie sau sarea, de lămâie diluată; de asemenea borşul, iaurtul şi chiar oţetul de fructe, în cantitate mică. Se vor folosi toate condimentele aromate, verdeţuri ca: pătrunjel, mărar, tarhon, leuştean, dafin şi cimbru. Pentru deserturi sunt indicate vanilia şi coaja de lămâie sau de portocale. - conserve. se pot folosi conservele de legume din comerţ, care nu conţin grăsimi, ca dovlecei, fasole verde, ardei graşi - aruncând apa în care sunt conservate şi fierbându-le din nou, pentru a

~ 17 ~

Page 18: Hepatita C Info

înlătura sarea. De asemenea, se poate folosi sucul de roşii crude, cât şi bulionul de foarte bună calitate şi mai puţin sărat. Pentru cei cu ascită sau edeme, supele sau ciorbele vor fi preparate fără sare şi vor fi socotite în cantitatea de lichide permisă de medic. În cirozele cu ascită se exclude total sarea de bucătărie şi sarea de lămâie.

Alimente interzise - băuturi. orice fel de băutură cu alcool (ţuică, drojdie, lichior, vermut, vin, etc.) precum şi băuturile gazoase sau băuturile prea reci. - pâine. pâine albă sau neagră necoaptă sau caldă. - carne. carne grasă de vacă sau carne de porc, carne de oaie, carne de gâscă, şi raţă, orice vânat sau carne afumată, sărată, conservată, mezeluri, zgârciuri, momiţe, creier, uger, ficat. Orice fel de mâncăruri sărate, picante, iuţi. - peşte gras. sărat, afumat, conservat, prăjit. - ouă. gălbenuşul în exces, omletă de ouă prăjite, ochiurile prăjite, maionezele. - brânzeturi. brânzeturile sărate, grase, fermentate ca: brânza de putină, brânza de Dorna, brânza de burduf, caşcavalul etc. - făinoasele. insuficient fierte şi nelimpezite, preparate cu grăsime prăjită şi gălbenuşuri multe. - zarzavaturi şi legume. zarzavaturi cu partea lemnoasă (celuloza) grosolană, ca ridichile, guliile, castraveţii, varza şi conopida, mai ales crude, nemărunţite sau nerase pe răzătoare. Toate legumele uscate ca fasolea, lintea, bobul, murăturile, varza acră de putină. Orice legumă prăjită sau preparată cu sosuri cu rântaş. - fructe. verzi, necoapte, crude, tari, în cantitate mare, necurăţite de coji şi sâmburi. Nuci, alune. - grăsimi. untură, slănină, margarină, orice grăsime prăjită, gălbenuş în exces. - sosuri. toate sosurile preparate cu grăsime încinsă sau cu grăsime peste cantitatea permisă ori cu ceapă prăjită, muştar, piper, vin sau boia iute. - dulciuri. prăjiturile cu cremă de unt, plăcintele cu grăsime, baclavalele, aluaturile proaspete, dospite, prăjiturile cu ciocolată, cacao, clătitele, gogoşile, prăjiturile cu multe nuci. - diverse. sare în cantitate peste 5 g pe zi, boia, ardei iute, piper, muştar, oţet, ceapă crudă sau prăjită etc.

~ 18 ~

Page 19: Hepatita C Info

Bibliografie :

http://en.wikipedia.org/wiki/Hepatitis_C

http://www.medicinenet.com/hepatitis_c/article.htm

http://www.emedicinehealth.com/slideshow_hepatitis_pictures/article_em.htm#

~ 19 ~