hemorragia uterina disfuncional
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Hemorragia Uterina Disfuncional. Jorge Roberto Rebello Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Serviço de Residência Médica. O sangramento uterino é evento cíclico, fisiológico no período da vida entre a m enarca e a menopausa. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Hemorragia UterinaDisfuncional
Jorge Roberto RebelloHospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen
Departamento de Ginecologia e ObstetríciaServiço de Residência Médica
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O sangramento uterino é evento cíclico, fisiológico no período da vida entre a menarca e a menopausa
Menstruação normal : 35 – 40 ml / 4,7 dias / 28 dias
OLIGOMENORREIA Ciclo > 35 dias
POLIMENORREIA Ciclo < 21 sias
HIPOMENORREIA Fluxo em quantidade menor
HIPERMENORREIA Fluxo quantidade excessiva
MENORRAGIA Aumento quantidade/duração
METRORRAGIA Sangramento irregular
Tipos de Sangramento Uterino Anormal
GINECOLOGIA Baseada em Evidências - 2008
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Hemorragia Uterina DisfuncionalSangramento Uterino AnormalHemorragia Uterina EndócrinaSangramento Endometrial Disfuncional
Sinônimos:
Padrão mesnstrual normal:
Duração: 3 - 7 diasIntervalo : 21 – 35 diasQuantidade : 20 – 80 ml
SUA
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O Fluxo mesntrual normal tem duração entre 1 a 7 dias, intervalosem média de 28 dias, podendo variar entre 21 a 35 dias, e perdassanguíneas entre 30 a 80 ml
São consideradas anormais variações em qualquer destes 3 parâmetros
TODO O SANGRAMENTO UTERINO QUE OCORRER ANTES DAMENARCA OU APÓS A MENOPAUSA É CONSIDERADO ANORMAL
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Hipermenorréia: sangramento prolongado ( > 8 dias – 80 ml) – ambos ( também chamada menorragia - > quantidade )
Hipomenorréia: duração encurtada ( < 3dias – 30 ml ) - ambos
Polimenorréia: frequência inferior a 24 dias
Oligomenorréia: intervalo superior à 35 dias
Metrorragia: sangramento fora do período menstrual
Menometrorragia: sangramento durante e fora da menstruação
Alteração em um ou mais parâmetros: DURAÇÃO FREQUÊNCIA INTENSIDADE
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SANGRAMENTO GENITAL FEMININO
MENSTRUAÇÃOSANGRAMENTO PATOLÓGICO
ORGÂNICO DISFUNCIONAL
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Doenças Considerações
Gestação Síndromes de abortamentoGravidez ectópíca
Doença trofoblástica gestacional
Paciente com atrasoMenstrual no menacme
Alterações da coagulação Deficiência de fatores de coagulaçãoDoença de von Willebrand
Doenças hepáticas ( coagulação)
História familiar de alterações hemorrágicas, história de epistaxe e
sangramento de mucosas
Anovulação Síndrome dos ovários policísticosDoenças da tireóidehiperprolactinemia
Ciclos menstruais prolongados ou até amenorréia, sangramento praticamente
indolor
Estrutural Pólipos – miomasHiperplasia do endométrio
Adenocarcinoma do endométrioCarcinoma do colo uterino
Metroragia ( mais comum em lesões cavitárias ) – Menorragia ( mais comum em lesões intramurais ou submucosas)
Iatrogênica Medicações hormonaisAnticoagulantes orais
Tamoxifeno
História de uso da medicação
Outras TraumasAbuso sexual
Anamnese ( ajuda a definir o diagnóstico )
Principais causa e considerações sobre o Sangramento Uterino Anormal
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Sangramento uterino anormal cuja origem se deveexclusivamente a um estímulo hormonal inadequadosobre o endométrio é disfuncional
É um diagnóstico
de exclusão
Sangramento disfuncional se corrige com hormônios, se não corrigir NÃO é disfuncionalé orgânico
1. INCIDÊNCIA / PREVALÊNCIA:FREQUENTE - qualquer época da vida reprodutiva - EXTREMOS 20 – 33% motivo de consultas ginecológicas20% - Adolescentes50% - 40 – 50 anos
Apesar de ser o principal sintoma do carcinoma genital , a causa mais frequentede sangramento anormal, principalmente nos primeiros anos após a menarca eantes da menopausa, é hormonal ou disfuncional
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Causa Hormonal: Não orgânica ( genital / extra-genital ) demonstrável - EXCLUSÃO
Sangramento Uterino Anormal - SUA : ORGÂNICA ou ENDÓCRINA
ENDÓCRINA: Ovulatória ou Anovulatória
Disfuncional: diagnóstico fechado – conduta: tipo da disfunção
Anormal: abrangente ( multifatorial) entre elas a disfunção hormonal
Causas orgânicas de Sangramento Uterino:
GRAVIDEZ e suas complicaçõesPATOLOGIAS UTERINAS E PÉLVICAS ( benignas e malignas )PROBLEMAS EXTRA-GENITAIS ( coagulopatias – endocrinopatias )MEDICAMENTOS ( interferindo na ação hormonal ou coagulação )
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2. ETIOLOGIA: OVULAÇÃO - ANOVULAÇÃO
Sangramento Uterino Disfuncional Ovulatório: 15 %
• Sangramento da ovulação ( MITTELSCHMERZ ) – final vida reprodutiva 1 – 3 dias / dor / uso anticoagulantes
• Polimenorréia intervalo < 21 ( 24 ) dias
• Descamação irregular sangramento prolongado – abundante
• Sangramento pré-menstrual perda escassa de sangue
• Hipermenorréia – Menorragia frequentemente causa orgânica
• Persistência do corpo lúteo ( Halban ) frequente confusão com prenhez ectópica
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Sangramento Uterino Disfuncional anovulatório: 80% manifestação clínica da anovulação crônica – qualquer etilogia sangramento leve ou intenso constante ou intermitente geralmente sem sintomas de TPM – eventualmente cólicas ( canal cervical )
3. FISIOPATOLOGIA extremos da vida reproutiva Puberdade - imaturidade EHHO Menacme – Feed-Back inadequado
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4. DIAGNÓSTICO.
A) Afastar causa orgânicaB) Paciente ovulando ou não ovulando
C) Clínico ( anamnese – exame físico e ginecológico )
Anamnese + método que comprove OVULAÇÃO - temperatura basal - dosagem de progesterona - colpocitologia funcional - cristalização do muco cervical - ultrassonografia , etc...
Puberdade ( disfuncional ) Menacme ( orgânico )
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Puberdade: vulvovaginites abusos sexuais abortamentos tumores discrasias sanguíneas alterações ponderais distúrbios da tireóide – hepáticos - renais – adrenais etc...
Menacme: leiomiomas pólipos adenomiose tumores infecções genitais complicações da gravidez etc...
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Anamnese / mulher com SUA ( dados importantes )
• IDADE• ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS• INICIO DO SINTOMA• TIPO DE DISTÚRBIO MENSTRUAL• MUDANÇA DE PESO• USO DE DROGAS• ATIVIDADE FÍSICA – STRESS• MÉTODO ANTICONCEPCIONAL ( USO CORRETO )• CIRURGIAS PRÉVIAS• SINTOMAS DE HIPOTIREOIDISMO – COAGULOPATIA – DOENÇAS CRÔNICAS
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EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO – SUA
• PESQUISA DE SINAIS DE DOENÇA ORGÂNICA• EXAME DAS MAMAS• PALPAÇÃO DO ABDOME• INSPEÇÃO PERINEAL• EXAME ESPECULAR• TOQUE VAGINAL BIDIGITAL BIMANUAL• TOQUE RETAL ( se o vaginal for insatisfatório )
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EXAMES SUBSIDIÁRIOS – SUA
• Hemograma ( sangramento abundante, persistente )- beta HCG ( se necessário)• TAP – KPTT – Plaquetas ( suspeita de alterações da coagulação )• Prolactina – Androgênios – Gonadotrofinas (elucidação diagnóstica )• TSH – T4 (suspeita de distúrbos da tireóide )• Ultrassonografia• Citologia endometrial• Biópsia do endométrio• Dilatação e curetagem• Histeroscopia
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5. TRATAMENTO
Ovulatório : geralmente esclarecimento e observação progestogênio na 2ª. metade do ciclo
esquema cíclico de E + P
contraceptivo hormonal oral
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Sangramento anovulatório:
PUBERDADE: geralmente só esclarecimento e observação sendo necessário: Progesterona Pura natural 300mg/dia VO 5 a 10 mg de Acetato de medroxiprogesterona 1 a 5mg de nortetisterona 5mg de nomegestrol todos 10 dias
Quadros hemorrágicos GRAVES: Estrogênios conjugados ( 1,25 ou 2,5 mg) 4 comp. VO ao dia – 5 a 10 mg ) – 48 horas( não cessando neste período – pensar em causa ORGÂNICA )
Após hemostasia , reiniciar com progestogênios
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MENACME: Basicamente o mesmo da puberdade Lembrar da anovulação crônica – ovários policísticos hiperplasia do endométrio
CLIMATÉRIO: Tratamento basicamente é o mesmo Avaliação prévia do endométrio ( afastar neoplasia ) Curetagem é só diagnóstica , não terapêutica
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HISTÓRIAExame Físico
GRAVIDEZ -SIM
Conduta ObstétricaNÃO
Causas iatogênicas
SIMModificar Medicações
NÃOPatologia do Trato genital
NÃOProvável - SUD
SIMOutros testes/ Tratamento
Displasia Cervical Pólipoendocervical
Aumento uterinoou massa anexial
Trauma Cervicite ou endometrite
Colposcopia Polipectomia USTV
CIRURGIA
TratamentoApropriado
Antibioticoterapia
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Mulher de 47 anos, referiu hipermenorragia há 1 ano. Realizou ligadura tubáriahá 20 anos. Seus ciclos estão irregulares, com intervalos variando de 45 – 60 dias
Realizou USTV, que observou útero discretamente aumentado com volume de 110mlEndométro de 8 mm e presença de um nódulo submucoso de 10 x 10 mm
Qual a causa mais provável do quadro em questão
Mioma uterino submucosoEste mioma submucoso justifica o quadro de hipermenorragia ( os leiomiomassó podem levar a hipermenorragia no caso de serem submucosos ou intramurais )O endométrio tem espesura normal
CASO - 1
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Paciente de 45 anos, casada, comerciária, consulta com queixas de aumento de fluxomenstrual há 8 meses. A menstruação antes com duração de 5 dias, agora se prolonga
por 10 dias e apresenta coágulos. A paciente apresenta cólicas menstruais há 12 meses.Como método anticoncepcional usa DIU há 5 anos. Teve 2 gestações com partos normais,tendo o último ocorrido há 12 anos. É hígida e não faz uso de medicações. O exame clínico
geral não apresenta alterações. No exame ginecológico, a vulva, a vagina e o colo se apresentam normais. Citopatológicoi negativo. Ao toque vaginal, colo firme, útero AVF, um pouco au
mentado, móvel e anexos palpáveis e indolores
1. Quais as principais hípóteses diagnósticas2. É recomendável solicitar algum exame3. O tratamento é clínico ou cirúrgico
CASO – 2
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1. SUD – Adenomiose – Miomatose – Hiperplasia endometrial
2. SIM – Ht e Hb e USTV
3. Provavelmente clínico. A cirurgia apenas na falha da terapêutica clínica
CASO - 2
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CASO - 3
Paciente de 31 anos, casada, encaminhada por miomatose. Nuligesta, o método contrace-ptivo do casal é preservativo, e planejam gravidez para o próximo ano. Hígida, o único sin-toma é menometrorragia. Os fluxos menstruais se tornaram mais intensos e com maior duração há 6 meses, e perdas sanguíneas fora do período menstrual há 3 meses. Traz hemo-grama com Ht: 33% e Hb:11g%. A USTV mostra útero de 9,1 x 5,7 x 4,2 cm, em AVF, heterogêneo , contendo pequenos miomas intramurais, um subseroso de 35 mm de diâmetro e um submucoso de 27 mm, endométrio com espessura de 5 mm e anexos normais. O exameclínico não apresenta particulariedades. Exame ginecológico, vulva, vagina e colo normais,ao toque vaginal, colo firme, útero em AVF, móvel, aumentado, palpa-se mioma na paredelateral direita, anexos palpáveis.
1. São necessários outros exames de laboratório ou imagem2. Os miomas podem dificultar a gravidez3. Como resolver o sangramento – Tratamento clínico ou cirúrgico
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CASO - 3
1. Não .
2. Sim e não
3. Mioma submucoso é cirúrgico ( miomectomia por HSC ) Os demais não precisam tratamento neste momento
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ProgesteronaEstradiol
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PRIMOSISTON - comprimidos acetato de NORETISTERONA 2mg ETINILESTRADIOL – 0.01mg BAYER
PRIMOLUT-NOR - acetato de NORETISTERONA 10mg – comprimidos - BAYER
MICRONOR: NORETISTERONA - comprimidos 0,35 mg
PRIMOGYNA - VALERATO DE ESTRADIOL – drágeas – 1mg
CICLOPRIMOGYNA – Valerato de ESTRAdiol – 2 mg LEVONORGESTREL 0,25 mg
CLIMENE: drágeas – VALERATO DE ESTRADIOL 2 mg ACETATO DE CIPROTERONA 1 mg
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AVADEN : ESTRADIOL 1 mg - GESTODENE 0,025 mg
ANGELIQ : ESTRADIOL 1 mg - DROSPIRENONA 2 mg
PREMARIN – DRÁGEAS - Estrogênios Conjugados0,3 – 0,625 – 1,25 – 2,5 mg - não existe mais injetável EV
PROVERA – comprimidos - Acetato de MEDROXIPROGESTERONA2,5 - 5,0 e 10 mg - Pharmacia / Upjohn
DUPHASTON : didrogesterona – SOLVAY – FARMA – 10 mg
FEMOSTON - Estradiol 1mg – Didrogesterna 10 mg – Solvay-Farma
TOTELLE: Estradiol 1 mg – Trimegestona 0,125 mg - Wyeth
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STYPTANON - Succinato de Estriol 20 mg ( ampolas ) - AKZ0 - NOBEL Manitol 20 mg frasco ampola + diluente
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