hemorragia uterina anormal

Hemorragia Uterina AnormalMARÍA CAMILA ARANGO GRANADOS

UNIVERSIDAD ICESI – FVL

CÓD 08201079

DEFINICIÓN

Sangrado procedente del aparato genital femenino que irrumpe en los parámetros

normales del ciclo menstrual ya sea cronológicamente, en cantidad o en duración.

Hemorragia uterina disfuncional: alteración en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario-útero. No hay causa orgánica o sistémica demostrable.

SEMIOLOGÍA

Berek, Jonathan S., and Emil Novak.Berek & Novak's gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins, 2007. Print.

INTRODUCCIÓN

Las causas de sangrado anormal varían según la edad:

Prepubertad

Adolescencia

Vida reproductiva

Post menopausia

PREPUPERTAD

ANTES DE LA MENARQUIA, CUALQUIER SANGRADO REQUIERE

EVALUACIÓN

PREPUBERTAD

Puede ocurrir un leve sangrado vaginal durante los primeros días de vida

Cese de circulación de estrógenos maternos

Después del periodo neonatal, muchas causas de sangrado deber ser consideradas.

PREPUBERTAD

Irritación vulvar puede causar prurito y excoriación o fisuras

Pubertad precoz

Sangrado vaginal en ausencia de caracteres sexuales secundarios

Guías de la Sociedad de Endocrinología Pedíatrica sugieren 7 años para la raza blanca y 6 años para la niñas afro-americanas

Tumores: rabdomiosarcoma



PREPUBERTAD

PREPUBERTAD

Diagnóstico:

Examen físico

Imágenes: ecografía

El útero en la prepubertad tiene el fondo uterino y cérvix en iguales proporciones, y mide 2 - 3.5 cm x 0.5 – 1 cm aproximadamente.

Manejo:

Orientado a la causa

Irritación crónica /

liquen escleroso: esteroides tópicos

ADOLESCENCIA

ADOLESCENCIA

Menstruación normal

Menarquia: 9-12 años

Durante los 2 primeros años después de la menarquia, los ciclos sueles ser anovulatorios

Ciclos: 21 – 42 días

Duración: 4.7 días

Pérdida de sangre: 35 mL

3-5 toallas / tampones al día es típico

Sangrado > 80 mL causa anemia

ADOLESCENCIA

Todos los ciclos de más de 42 días, menores de 21 días o de más de 7 días de duración se consideran anormales.



ADOLESCENCIA

Anovulación

El sangrado anovulatorio puede ser muy frecuente, irregular, prolongado y abundante, especialmente después de un periodo largo de amenorrea.

Fisiopatología: falla en el mecanismo de feedback en el que el aumento de estrógeno causa una caída de FSH, con consecuente disminución de del estrógeno.

ADOLESCENCIA

Embarazo

Aborto espontáneo

Embarazo ectópico

Complicaciones propias del embarazo (Ej: embarazo molar)

Hormonas exógenas: todas las formas de anticoncepción con hormonas pueden ser causa de sangrado

30-40% de mujeres durante el primer ciclo de anticonceptivos orales

Irregularidades en las tomas

Causa: ¿endometrio atrófico? ¿angiogénesis?

ADOLESCENCIA

Anormalidades hematológicas

Adolescentes con sangrados muy abundantes, principalmente en la menarquia

PTI

Enfermedad de Von Willebrand

Infecciones

Las adolescentes tienen las tasas más altas de cervicitis por Chlamydia

Primer signo: menorragia



ADOLESCENCIA

Síndrome de ovario poliquístico (hiperandrogenismo)

Acné

Hirsutismo

Irregularidades en el ciclo

ADOLESCENCIA

Causas anatómicas

Patologías obstructivas o parcialmente obstructivas

Anormalidades mullerianas: septo vaginal longitudinal, útero bicorne

ADOLESCENCIA

Diagnóstico:

Historia Clínica y Examen físico

Laboratorios:

Prueba de embarazo

Cuadro hemático / plaquetas / pruebas de coagulación

Pruebas tiroideas

Pruebas para ITS

Imágenes: ecografía

Abdominal en niñas sin relación sexual previa

ADOLESCENCIA

Manejo: dirigido a la causa

Anticonceptivos orales para hiperandrogenismo

AINES: disminuyen el sangrado menstrual comparados con placebo

Sangrado leve: hemoglobina normal e interrupción mínima de actividades diarias Anticonceptivos orales dosis bajas

Medroxiprogesterona acetato 5-0 mg/día por 10-13 días cada 1 o 2 meses

Suplemento hierro

ADOLESCENCIA

Sangrado agudo:

Moderado: signos vitales estables

No requiere hospitalización

Anticonceptivos orales monofásicos combinados cada 6 horas por 4-7 días

ADOLESCENCIA

Severo: alteración de Hb o signos vitales

La causas son casi siempre problemas de coagulación

Transfusión: manejo cuidadoso

Si la causa se define como sangrado disfuncional, el manejo hormonal usualmente controla el sangrado

Estrógenos conjugados: 25-40 mg IV cada 6 horas o 2.5 mg orales cada 6 horas

Si el sangrado no se controla, debe reevaluarse el diagnóstico: ecografía

Si se controla el sangrado: progestina oral / anticonceptivo oral combinado por algunos días

VIDA REPRODUCTIVA

VIDA REPRODUCTIVA

Menstruación normal:

Ciclos: 21 a 35 días

Duración: < 7 días

Sangrado anormal:

Sangrado uterino disfuncional

Sangrado anormal sin causa conocida

Generalmente es por anovulación

“Estrogen breakthrough”: en ausencia de ovulación y producción de progesterona, el endometrio prolifera en respuesta a los estrógenos

Es un diagnóstico de exclusión

VIDA REPRODUCTIVA

Sangrado relacionado con el embarazo

Aborto espontáneo

Embarazo ectópico

Hormonas exógenas: cualquier método anticonceptivo puede ser causa de sangrado

30-40% de las mujeres que usan anticonceptivos orales sangran en los primeros 1-3 meses

Irregularidad en las tomas

El manejo es expectante vs cambio de anticonceptivo

AINES mejoran sangrado en comparación al placebo

VIDA REPRODUCTIVA

Causas endocrinas

Disfunción tiroidea

Pre menopausia: Enfermedad de Graves

Disfunción hipotalámica

Hiperprolactinemia

Diabetes mellitus

Anovulación, obesidad, resistencia a la insulina e hiperandrogenismo

Síndrome de ovario poliquístico (5-8% de adultas)

VIDA REPRODUCTIVA

Causas anatómicas Más frecuente en este grupo de edad

Leiomiomas (50% de mujeres > 35 años)

Tumor más común del tracto genital

Sangran principalmente los submucosos

Fisiopatología: disregulación de factores de crecimiento que generan angiogénesis

Pólipos endometriales

Causa de sangrado intermenstrual, sangrado irregular y menorragia/metrorragia

Pueden revertirse espontáneamente

Lesiones cervicales

Pólipos endocervicales

Lesiones infecciosas (Ej condilomas)

VIDA REPRODUCTIVA

Causas hematológicas

Leucemia

Trombocitopenia

Disfunción hepática

Enfermedad de Von Willebrand

ACO aumentan niveles de factor VIII

Causas infecciosas

Cervicitis por Chlamydia

Endometritis

Mujeres que consultan por menorragia, dismenorrea y flujo vaginal

Neoplasias

CA invasivo de cérvix

Síntoma más frecuente: sangrado anormal

VIDA REPRODUCTIVA

Drogas:

Anticoagulantes

Herbales (ginseng, ginko)

Agentes psicotrópicos

Digitálicos

Tamoxifen

Agentes tiroideos

VIDA REPRODUCTIVA

Diagnóstico

Historia clínica

Exclusión de embarazo

Laboratorios:

Cuadro hemático: anemia / trombocitopenia

Pruebas de coagulación

Función plaquetaria: enfermedad de Von Willebrand

Imágenes:

Ecografía

El grosor del endometrio no es una medida muy útil por su variación durante el ciclo

Sonohisterografía

Especialmente útil para visualizar pólipos o leiomiomas

Muestra de tejido endometrial

Obligatoria en la evaluación de mujeres mayores a 35-40 años con sangrado anovulatorio, en mujeres jóvenes con obesidad y en aquellas con historia prolongada de anovulación

VIDA REPRODUCTIVA

Manejo

Dirigido a la causa

Médico

AINES

Antifibrinolíticos (ácido tranexámico)

DIU´s con levonorgestrel

Anticonceptivos orales

Progestinas (en contraindicación a los estrógenos)

Administrados en días 5 – 26 del ciclo

Análogos de GnRH

VIDA REPRODUCTIVA

Quirúrgico: solo para falla o contraindicación al manejo médico

Histerectomía

Ablación endometrial

Histeroscopia con resección de leiomiomas submucosos

Miomectomía

Embolización de arteria uterina

POST MENOPAUSIA

POST MENOPAUSIA

Desórdenes Benignos

Hormonas exógenas (estrógeno)

Adición de progestinas

Cualquier cambio en el proceso de detención del sangrado, o los resangrados, requieren toma de muestra de tejido endometrial.

En la ausencia de terapia hormonal, cualquier sangrado después de la menopausia requiere toma de muestra de tejido endometrial.

Vaginitis atrófica

Pólipos endometriales y cervicales

Mayor tendencia a malignidad en este grupo de edad

La HTA se ha asociado con un mayor riesgo de malignidad

POST MENOPAUSIA

Neoplasias

Malignidad endometrial, cervical, ovárica

Test de Pap

Falso negativo en CA invasivo de cérvix

Biopsia en caso de Pap positivo

POST MENOPAUSIA

Diagnóstico

Examen físico

Test de Pap

Ecografía / histerosonografía

Muestra de tejido endometrial

Biopsia / histeroscopia / D & C

Estrategias de tamización

Ecografía TV: grosor endometrial < 6-10 mm es poco indicativo de CA endometrial

POST MENOPAUSIA

Manejo Desórdenes benignos:

Vaginitis atrófica: estrógenos locales o sistémicos

Pólipos cervicales: removidos en consulta

Hiperplasia endometrial:

Seguimiento con biopsia endometrial

2% sin atipia progresan a CA

D & C / progestina

23% con atipia progresan a CA

Histerectomía recomendada

RESUMEN



BIBLIOGRAFÍA

• BEREK, JONATHAN S., AND EMIL NOVAK.BEREK & NOVAK'S GYNECOLOGY. 14TH ED. PHILADELPHIA: LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 2007. PRINT.

• FIGO CLASSIFICATION SYSTEM (PALM-COEIN) FOR CAUSES OF ABNORMAL UTERINE BLEEDING IN NONGRAVID WOMEN OF REPRODUCTIVE AG

hemorragia uterina anormal

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