2. Díaz-Regañón Valverde G, Fernández Rico R, Martínez Ji-ménez C, Ortiz Piquer M, García Castrillo L, González HerreraS. La hemofiltración arteriovenosa continua en el tratamiento delsíndrome de distrés respiratorio del adulto y del síndrome de dis-función multiorgánica. Med Intensiva 1995; 9: 449-453.

3. Sánchez-Izquierdo Riera JA, Lozano Quintana MJ, AmbrósCheca A, Pérez Vela JL, Caballero Cubedo R, Alted López E.Hemofiltración venovenosa continua en pacientes críticos. MedIntensiva 1995; 19: 171-176.

4. Sánchez-Izquierdo Riera JA, Alted López E, Lozano Quin-tana MJ, Pérez Vela JL, Caballero Cubedo R, Cobo Castellano P.Influencia de la hemofiltración venovenosa continua sobre la he-modinámica de los pacientes críticos. Nefrología 1996; 16: 154-159.

5. Sánchez-Izquierdo Riera JA, Alted López E, Lozano Quin-tana MJ, Pérez Vela JL, Ambrós Checa A, Sánchez Casado M.Influence of continuous hemofiltration on the hemodynamics oftrauma patients. Surgery 1997; 122: 902-908.

J.A. SÁNCHEZ-IZQUIERDO RIERADepartamento de Medicina Intensiva. Unidad Traumatológica.

Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Hemorragia pulmonar masiva secundaria a vasculitis por Rickettsia conorii

Sr. Director:La fiebre botonosa mediterránea causada por Ric-

kettsia conorii es una enfermedad endémica ennuestro país. Si bien la elevada mortalidad de las in-fecciones causadas por Rickettsiadescrita original-mente por Ricketts se ha reducido a sólo el 5% conel uso de las tetraciclinas, aún se siguen observandoalgunos casos1. Se describe un caso grave de fiebrebotonosa mediterránea (FBM) con numerosas com-plicaciones que desencadenaron una evolución fatalen el plazo de cuatro semanas.

Se trataba de un varón de 72 años, de raza blanca,sin alergias medicamentosas conocidas, antiguo fu-mador. Entre sus antecedentes patológicos destacabaun paludismo en la juventud, una neumonía hacíatreinta años, un adenoma de próstata, una hiperco-lesterolemia, una hiperuricemia y la presencia decriterios de síndrome de apnea obstructiva del sue-ño. Tenía contacto frecuente con perros. Varios díasprevios al ingreso inició un síndrome febril, acom-pañado de artomialgias y de mal estado general, a loque se asoció posteriormente discoordinación moto-ra. Por ello se instauró tratamiento con paracetamoly roxitromicina sin hallar ninguna mejoría. Acudió aurgencias por la persistencia de la fiebre y la presen-tación de un exantema máculo-papuloso generaliza-do que no respetaba palmas ni plantas. Dado que elenfermo presentaba estupor y obnubilación ingresóen la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Al in-greso en la UCI el enfermo se encontraba conscienteaunque desorientado, con un exantema máculo-pa-puloso generalizado que no respetaba palmas niplantas y conjuntivitis bilateral. No se encontró nin-guna mancha negra. La auscultación cardiorrespira-toria era normal y el abdomen se hallaba algo dis-tendido, con una ligera defensa en el hipocondrioderecho. La exploración neurológica no evidenciaba

signos meníngeos, pero destacaba una desorienta-ción témporo-espacial y disartria. Las extremidadesno presentaban edemas ni flebitis, los pulsos perifé-ricos estaban presentes y eran simétricos. En el he-mograma destacaba la presencia de 28 × 106 leucoci-tos/l con un 22% de bandas, 60 × 106 plaquetas/l (elresto era normal). En la bioquímica sérica, la crea-tinfosfoquinasa era de 190 UI/l, la gammaglutamil-transpeptidasa era de 71 UI/l y el sodio de 130mmol/l. El electrocardiograma era normal. La radio-grafía de tórax evidenciaba una condensación en ellóbulo superior derecho y otra basal izquierda. Latomografia axial computadorizada craneal fue nor-mal. Se realizó una punción lumbar que fue normal(6 hematíes, glucorraquia 3 mmol/l, proteinorraquia0,09 g/l). Se sospechó FBM y se inició tratamientocon tetraciclinas. Se practicó una fibrobroncoscopia(FBS) con lavado broncoalveolar, en la que se obtu-vo un líquido hemorrágico, por lo que, ante la sos-pecha de vasculitis, se añadió metilprednisolona adosis de 300 mg vía intravenosa al día. Dada la po-sitividad de los títulos de inmunofluorescencia indi-recta frente a Rickettsia conoriise mantuvo el trata-miento con doxiciclina a dosis de 200 mg/12 horasvía intravenosa durante 21 días. La condensaciónpulmonar evolucionó hacia una extensión bilateraldifusa. Una nueva FBS evidenció la persistencia deuna hemorragia pulmonar masiva. El enfermo desa-rrolló una insuficiencia respiratoria aguda grave ypresentó una evolución fatal con fracaso multiorgá-nico y finalmente falleció. Tras su fallecimiento serealizó una punción-biopsia con aguja de ambospulmones, observando unos infiltrados perivascula-res e hiperplasia endotelial de pequeñas arteriolascon obliteración de su luz y hemorragia alveolar eintersticial.

Las manifestaciones clínicas que pueden presen-tarse en la FBM son múltiples. Las especies de Ric-kettsiainfectan las células endoteliales, cursando tí-picamente con necrosis, trombosis y hemorragia. Elanálisis anatomopatológico de muestras de estas lo-calizaciones suele poner de manifiesto hallazgoscomo los que se han descrito en este caso, pudiendoproducirse una hemorragia intersticial2. La afecta-ción vasculítica provocada por R.conoriise observacon mayor frecuencia en la piel (a ella se debe el ca-racterístico exantema de esta enfermedad) y en elsistema nervioso. No obstante, las lesiones puedentener lugar en cualquier otro órgano. En el pacienteaquí referido destacaba sobre todo la sintomatologíaneurológica y pulmonar. Se produjo un progresivodeterioro neurológico hasta el coma y una hemorra-gia pulmonar aguda con insuficiencia respiratoriagrave, hallazgo este último no mencionado comoposible complicación en la revisión bibliográficaque hemos realizado. Probablemente dichas mani-festaciones obedecían a la afectación vasculítica co-mentada3,4. Dado que la fiebre botonosa mediterrá-nea es una enfermedad frecuente y benigna ennuestro medio, revisamos las posibles causas de lamala evolución del caso que nos ocupa. Entre ellasse han descrito la edad avanzada, la presencia de

MEDICINA INTENSIVA, VOL. 24, NÚM. 2, 2000

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una enfermedad subyacente y el retraso en la instau-ración del tratamiento antibiótico. A pesar de un tra-tamiento correcto, tanto etiológico (con antibiotico-terapia específica) como corticoideo (con el fin decontrolar la vasculitis pulmonar), la evolución fuedesfavorable, como consecuencia de una hemorragiapulmonar masiva.

BIBLIOGRAFÍA

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B. XICOY CIRICI, T.M. TOMASA IRRIGUIBLE Y X. SARMIENTO MARTÍNEZ

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.

Barcelona.

CARTAS AL DIRECTOR

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