HEMOPTISIS Y HEMORRAGIA

PULMONAR

OBJETIVOS

1. Concepto

2. Fisiopatología

3. Clasificación

4. Etiología

5. Métodos de diagnóstico

6. Tratamiento

HEMOPTISIS

• GRIEGO

• Haima significa sangre

• Ptysis significa expectorar

• Originada estrictamente debajo de la glotis .

CONCEPTO-HEMOPTISIS

• SEPAR: La presencia de sangre en el esputo (expectoración).

• Sangre del procedente de la vía aérea subglótica o del parénquima pulmonar.

• Independientemente del volumen.

• Estrías de sangre ------ sangre fresca

HEMORRAGIA PULMONAR

• Evento agudo y catastrófico

• Generalmente masiva

• SD DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

• Hemoptisis + anemia + infiltrados en la rx de tórax

FISIOPATOLOGIA• Conocimiento y estudio fisiopatológico 2 etapas:

• EL PERIODO ANATOMOPATOLÓGICO: Siglo XIX, los patólogos describen las lesiones susceptibles de sangrar. Ejem.. Aneurismas de Rasmussen de las cavidades tuberculosas.

• EL PERIODO FISOPATOLOGICO: Coincide con las técnicas de angiografía pulmonar, han permitido no solo el estudio topográfico, sino también maniobras tx.

FISIOPATOLOGÍA• Arterias bronquiales 90% (presión sistémica)

• Arterias pulmonares 5%

• Inflamación de la mucosa hipervascularizada

• Dilatación vascular como respuesta a sustancias liberadas en el proceso inflamatorio

• Específicos: proliferación vascular de la mucosa en el adenoma bronquial, invasión de la arteria pulmonar en el caso de la neoplasia pulmonar o metastásica junto con los procesos necróticos frecuentes en las masas de crecimiento rápido. TB erosión de los vasos sanguíneos por la destrucción parenquimatosa.

CLASIFICACIÓN

A).Hemoptisis muy leve o esputos hemoptoícos: menos de 30 ml/día.

B).Hemoptisis moderada : de 30 a 200 ml/día.

C).Hemoptisis grave: de 200 a 600 ml/día.

D) Hemoptisis masiva, al menos uno de los siguientes:

• 200 ml o más de una sola vez.

• 600 ml o más en un periodo de 24 h

• Signos o síntomas de hipovolemia.

• Cuando obstruye la vía aérea con independencia de la cantidad emitida.

• SEPAR

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA• Inflamación de la microvasculatura pulmonar

• Clasificación capilaritis vs no capilaritis

CLASIFICACION DE ALBEIDA 1984

CAUSAS

• Bronquiectasias.

• TBC.

• Bronquitis (aguda y crónica).

• Micetomas (Aspergiloma).

• Neumonías (sobre todo abscedadas o neumonías micóticas invasivas).

• Absceso de pulmón.

• TEP.

• Traumatismo torácico.

• Cuerpos extraños.

• Coagulopatías.

• Yatrogénicas.

TORAX INESTABLE

FRACTURA

FRACTURA

FRACTURA

FRACTURA

FRACTURA

FRACTURA

INESTABILIDAD OSEADOLOR

CONTUSION PULMONAR

HIPOXIA

CAUSAS

• Vasculitits con afectación pulmonar.

• Hipertensión pulmonar primaria.

• Infecciones parasitarias o micosis sistémicas.

• Tratamientos anticoagulantes.

CAUSAS

• Insuficiencia-ventricular izquierda.

• Estenosis mitral.

• Fístula arteriovenosa.

CAUSAS

• Cáncer pulmonar (carcinoma microcitico).

• Metástasis pulmonares.

CAUSAS

• Síndrome de Good-Pasture.

• Neumoconiosis.

• Hemosiderosis.

• Malformaciones (secuestro broncopulmonar).

• Endometriosis pulmonar (hemoptisis catamenial).

• Hasta un 5-20% de los casos de hemoptisis quedan sin diagnóstico etiológico a pesar de realización completa del estudio.

• Estos casos se denominan hemoptisis idiopáticas o criptogénicas.

• Existe también el termino de hemoptisis facticia.

CAMBIOS EN LA RX TÓRAX

CAUSAS DE HEMOPTISIS CON RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ANORMAL

ATELECTASIA –CAVITACIONES

• Carcinoma broncogénico.

• Bronquiectasias.

• Tuberculosis pulmonar.

• Neumonía cavitada.

• Cavidad con micetoma.

• Enfermedad de Wegener.

• Absceso pulmonar.

• Bulla infectada.

PATRÓN ALVEOLAR

• Neumonía bacteriana.

• Tuberculosis pulmonar.

• Trombo embolismo pulmonar.

• Síndrome de hemorragia alveolar.

NODULOS O MASAS

• Carcinoma de pulmón.

• Fístula arteriovenosa.

• Enfermedad de Wegener.

• Neumonía redonda.

• Quiste hidatidico.

HILIO PATOLÓGICO

• Carcinoma de pulmón.

• Trombo embolismo pulmonar.

• Tuberculosis.

DERRAME PLEURAL

• Carcinoma de pulmón.

• Trombo embolismo pulmonar.

• Neumonía.

• Tuberculosis pulmonar.

DIAGNÓSTICO

• Primero confirmar que nos hallamos ante un caso de hemorragia del tracto respiratorio subglótico.

• Valorar la cuantía o gravedad. (volumen y

velocidad del sangrado).

Tratar de identificar la etiología del cuadro:

• Edad del paciente.• Hábitos nocivos.• Enfermedades respiratorias anteriores.• Episodios previos de hemoptisis.• Fiebre.• Dolor torácico.

• Disnea.• Expectoración crónica.• Toma de anticoagulantes.• Inspección de la cavidad oral y del área

O.R.L.• Auscultación cardiaca.• Auscultación pulmonar.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Hemograma.

• Estudio de coagulación (Grupo sanguíneo, TTP, TP, INR).

• Gasometría.

• Baciloscopia (Z - N)

• Radiografía de tórax.

• TAC, TACAR de tórax.

• Broncofibroscopia.

TRATAMIENTO DE LA HEMOPTISIS

HEMOPTISIS LEVES

• Tranquilizar al paciente

• Antitusigenos orales: Codeina

• Iniciar los procedimientos diagnósticos apropiados.

• Si se ha llegado a un diagnostico etiológico se iniciará el tratamiento específico.  

HEMOPTISIS MODERADAS

• Se requiere reposo estricto en cama, en posición de decúbito lateral ipsilateral al lado del que se sospecha que procede el sangrado para evitar la inundación del pulmón sano.

• No se debe permanecer sentado, para evitar la aspiración de sangre.

• Es conveniente canalizar una vía venosa, en previsión de posibles descompensaciones.

HEMOPTISIS MODERADAS

• Se pueden utilizar antitusígenos (codeína fosfato 60mg IM stat luego cada6- 8 horas) en el caso de que la tos constituya un problema o precipite la hemoptisis.

• Se pueden utilizar hemostáticos como el ácido tranexámico (Transamin IV u Oral).

• Factor VIIa

• Aunque su eficacia no está comprobada, los antibióticos de amplio espectro están indicados en pacientes con sospecha de infección pulmonar localizada y especialmente cuando puedan existir bronquiectasias.  

Los criterios de ingreso hospitalario más aceptados por la mayoría de autores son los siguientes:

•

• Hemoptisis leve persistente.

• Hemoptisis >200-300 ml/día.

• Hemoptisis asociada a enfermedad que requiera ingreso hospitalario (absceso pulmonar, TEP, etc.).

• La presencia de 400ml de sangre en el espacio alveolar y la consecuente disminución del intercambio gaseoso alveolar condicionan el trastorno en la hemodinámica cardiovascular con disminución del gasto cardiaco y reducción del flujo renal y cerebral.

HEMOPTISIS MASIVA

• Presencia de inestabilidad hemodinámica.

• Signos de fracaso respiratorio.

• Proteger la vía aérea: intubación endotraqueal (de elección con tubo con doble lumen).

• Canalización de un buen acceso venoso: fluidoterapia (Cristaloides, coloides), hemoderivados.

•

• Imágenes: Rx. o TAC tórax.

• Transporte del paciente en decúbito lateral sobre el lado que se presume afectado.

• Manejo en U.C.I.

• Broncofibroscopia de emergencia: Fines terapéuticos y diagnósticos.

• Valorar cirugía toráxica de emergencia.

• Valorar Embolización selectiva.

HEMOPTISIS MASIVA

• Broncofibroscopia urgente:

Diagnóstica y terapéutica (instilación de suero frío, adrenalina, foto coagulación con láser, y coagulantes tópicos, colocación de balón de Fogarty, intubación con tubo de doble luz).

• La magnitud de la hemoptisis causa la muerte por asfixia mas que por exanguinación.

• La hemoptisis masiva sólo se presenta en el 1,5% del total de episodios de todas las hemoptisis

EMBOLIZACIÓN SELECTIVA

• Permite la obturación terapéutica mediante la embolización (con fieltro o alcohol absoluto), del vaso sanguíneo responsable de la hemoptisis.

EMBOLIZACION

• Se utiliza: cianoacrilato, partículas absorbibles de gelatina. Microesferas de alcohol polivinilo,etc.

• El éxito inmediato del procedimiento es de aproximadamente 98%, sin embargo el 16% presenta recidiva dentro del primer año.

EMBOLIZACION

• La embolización de arterias bronquiales (EAB) es el procedimiento de elección en el tratamiento de la hemoptisis masiva de más de 200 ml en 24 horas o bien 100 ml por hora.

EMBOLIZACION

• Para la terapia de embolización se requiere la realización de angiografía bronquial y del lecho vascular a fin de determinar el sitio de origen del sangrado para realizar con precisión el procedimiento.

Contraindicaciones (relativas):

• Historia de hipersensibilidad o reacciones adversas al contraste.

• Hipertensión pulmonar severa.

• Infarto agudo de miocardio reciente.

• Embarazo o falta de cooperación del paciente.

W

CIRUGÍALa cirugía es el tratamiento de elección en:

• Hemoptisis por bronquiectasias sangrantes localizadas.

• Hemoptisis por micetoma.

• Hemoptisis masiva causada por ruptura de aneurisma de la aorta.

• Quiste hidatídico.

• Ruptura pulmonar iatrogénica.

• Injuria vascular en el trauma de tórax.

• Adenoma bronquial.

La cirugía está formalmente contraindicada en cáncer terminal o en fibrosis pulmonar avanzada.

• Otras contraindicaciones absolutas son: • Disnea de reposo o de mínimos esfuerzos.

• Enfermedad pulmonar bilateral.

• Resección técnicamente no posible.

• Supervivencia estimada de la enfermedad causal menor de 6 meses.

OTROS TRATAMIENTOS

• Radioterapia externa.

• Colapsoterapia.

• Cauterización con Laser ND –YAD por BFC.

Ninguna terapia invasora está indicada en el manejo de la hemoptisis causada por terapia de anticoagulación, discrasias san-guíneas, o síndrome de Goodpasture.

GRACIAS