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Hemoptisis masiva amenazante Tratamiento quirúrgico

Reunión de Primavera Socalpar Valladolid 4 de abril de 2013

SOCIEDAD CASTELLANO-LEONESA Y CÁNTABRA

DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA

Félix Heras Gómez

Situación clínica alarmante y angustiante

Hemoptisis masiva amenazante

Emergencia médica * Riesgo vital

para el paciente

para el médico

asfixia

* Garzon AA. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84:829-33

shock

obstrucción de las vías aéreas

hemorragia aguda

Definición

“Académica” Expectoración de sangre superior a 600 ml / 24 - 48 h Cifras muy dispares según los diferentes autores

“Práctica”: La que pone en peligro la vida del paciente al causar hipoxemia por obstrucción del árbol traqueobronquial o inestabilidad hemodinámica por la cuantía del sangrado


Disminución de las indicaciones quirúrgicas urgentes


Tratamiento médico

Medidas generales

Tratamiento endoscópico

Embolización

Cirugía

Revisión de los 10 últimos años: 88 publicaciones 35 son descripción de casos únicos 20 no corresponden específicamente a hemoptisis masivas 15 son descripción de técnicas broncoscópicas y embolizaciones

La resección quirúrgica es una medida definitiva ya que elimina generalmente la causa del sangrado


Resección de la lesión causante de la hemoptisis no necesariamente ha de ser inmediata ni urgente si la expectoración hemoptoica tiene tendencia a remitir

Tratamiento quirúrgico tiene dos vertientes *

* Sauret Valet J. Hemoptisis. Medicina Respiratoria. 2005; Cap 31: pag 545-55 Manejo de la hemoptisis amenazante. Recomendaciones SEPAR

Tratamiento quirúrgico de la hemoptisis “per se” cuando la hemorragia es incontrolable supone un riesgo vital han fallado todas las medidas terapéuticas previas el paciente puede tolerar la intervención


La estrategia terapéutica quirúrgica dependerá de:

Características de la hemoptisis intensidad cronología repercusión

Características de la lesión etiología localización pronóstico

Características del paciente estado general función respiratoria comorbilidad enfermedades terminales neoplasias irresecables


Características de la hemoptisis

5 a 10 % de las hemoptisis son masivas

10 a 25 % de mortalidad si sangrado > 150 ml / h

80 % de mortalidad si sangrado > 1000 ml / 24h en enfermedad neoplásica *

9 a 38 % de mortalidad si sangrado > 300 ml / 24h en enfermedad no neoplásica *

1 a 10 % de mortalidad si sangrado < 300 ml / 24h

* Sauret Valet J. Hemoptisis. Medicina Respiratoria. 2005; Cap 31: pag 545-55

La mortalidad está asociada con* La cantidad del sangrado: 9% en hemoptisis de < 1000 ml / 24 h 58% en hemoptisis de > 1000 ml / 24 h

La velocidad del sangrado: 71% si hemoptisis > 600 ml en 4 h 45% si hemoptisis de 600 ml en 4 a 16 h 5% si hemoptisis de 600 ml en 16 a 48 h



* McNamee C. Massive hemoptysis. En: Medical management of the thoracic surgery patient. Ed: Lewis MI, McKenna RJ Jr. Saunder Elsevier. Philadelphia, 2010, Cap 17, pp 174-81



Molière sufrió una hemoptisis masiva en el escenario mientras representaba su obra “El enfermo imaginario” falleciendo pocas horas después el 17 de febrero de 1673 a los 51 años (posible tuberculosis)

Chopin falleció el 17 de octubre de 1849 a los 39 años tras sufrir una hemoptisis masiva en la Plaza Vendome de París (posible fibrosis quística)


Actualmente y gracias a la efectividad de las medidas terapéuticas conservadoras

Disminución progresiva de la tasa de fallecimientos Descenso del número de intervenciones quirúrgicas urgentes

Cirugía de urgencia: hemorragia progresiva e incontrolable con riesgo vital hemorragia persistente a pesar de las medidas conservadoras deterioro hemodinámico con shock hipovolémico imposibilidad de mantener una ventilación e intercambio gaseoso adecuados si la causa etiológica es una urgencia quirúrgica


Se debe siempre intentar evitar la intervención quirúrgica urgente o emergente

Elevada tasa de:

complicaciones

neumonectomías

mortalidad postoperatoria


Más frecuentes y graves: en pacientes intervenidos en fase aguda en los que precisan transfusión hemática * pre y/o peroperatoria en los que precisan resecciones mayores

complicaciones 15 a 30 % *

* Ayed A. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 689-93


complicaciones

Retención de secreciones broncoscopias aspiradoras Atelectasias 10 % ** Neumonías Intubación prolongada traqueotomía Distress Fuga aérea persistente 12 % ** Fístula broncopleural 10 a 14 % * Hemotórax 6 % ** Hemorragia 10 % ** Empiema pleural 6 % ** Infarto pulmonar completar neumonectomía

* Ayed A. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 689-93 ** Erdogan A. Ann Thorac Surg 2005; 79: 299-302

15 a 30 % *


Se debe siempre intentar diferir la intervención

mortalidad postoperatoria 10 a 50 % *

* Cahill BC. Clin Chest Med 1994; 15: 147-67 ** Jougon J. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 345-51 *** Hermosa MJ. http://www.medicosrioja.com/arx/pdf/apuntes/HEMOPTISIS.pdf

27 % en operados de emergencia **

0 % en operados 1 a 3 semanas después de cesar la hemoptisis

40 % cuando se realiza de forma urgente ***

7 al 18 % en cirugía programada


Características etiológicas de la lesión

Las causas más clásicas de hemoptisis: tuberculosis y abscesos van disminuyendo su frecuencia

La tuberculosis es la causa más frecuente en los países menos desarrollados

En países desarrollados las causas más frecuentes son: EPOC bronquitis crónica bronquiectasias cáncer de pulmón malformaciones vasculares: fístulas arterio-venosas



Las causas más frecuentes en distintas series son: tuberculosis: 15 a 34 % bronquiectasias: 7 a 58 % hemorragia difusa: 24 % neumonía necrotizante: 13 % absceso pulmonar: 6 % enfisema: 14% cáncer de pulmón: 10% colagenosis: 7% aspergiloma: 4 a 8 %

Metin M. Act Chir Belg 2005; 105: 639-43 (Turquía) Ayed A. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 689-93 (Kuwait)



Indicaciones absolutas de cirugía urgente

Traumatismo torácico con lesión vascular herida penetrante torácica rotura pulmonar iatrógena: catéteres, exploraciones, etc. hemorragia post radiofrecuencia de tumores *

* Nour-Eldin NE. Eur Radiol 2011; 21: 197-204

Aneurisma de aorta fisurado fístula aortotraqueobronquial Malformaciones vasculares Fístulas arteriovenosas



Otras indicaciones

Aspergiloma Tuberculosis cavitada Tumores pulmonares benignos Cáncer de pulmón resecable Bronquiectasias localizadas Secuestros pulmonares Hidatidosis pulmonar

Cáncer de pulmón terminal y/o irresecable

Contraindicación absoluta


Características anatómicas de la lesión (localización)

Seguridad en la localización del sangrado Que sea técnicamente posible la intervención prevista

Tipo de intervención quirúrgica:

Resección pulmonar de la zona sangrante

neumonectomía lobectomía / bilobectomía exéresis atípica / segmentectomía

La resección es generalmente difícil por las densas y firmes adherencias inflamatorias pleuropulmonares, muy

vascularizadas, frecuentes en estos pacientes



Tipos de intervención según las series en %

* Brik A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 13: 276-9 ** Erdogan A. Ann Thorac Surg 2005; 79: 299-302 *** Metin M. Act Chir Belg 2005; 105: 639-43

Brik * Erdogan ** Metin *** Neumonectomía 25 7 19 Bilobectomía 15 7 11 Lobectomía 50 60 59 Segmentectomía 10 10 11 Exéresis atípica 16



Eliminación del proceso con márgenes suficientes de seguridad Máxima conservación del parénquima pulmonar En procesos neoplásicos se debe realizar la resección oncológicamente indicada Evitar resecciones mayores como la neumonectomía

Evitar las resecciones atípicas por la alta tasa de recidivas *

* Brik A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 13: 276-9

Consideraciones sobre intervención y técnica quirúrgica



Cuando la cirugía de exéresis no es posible por dificultades técnicas se debe realizar ligadura de todas las arterias

bronquiales identificables en el hilio pulmonar

Imposibilidad de localización precisa del origen del sangrado

Imposibilidad técnica por

localización del proceso

características anatómicas del proceso

Contraindicaciones absolutas para la resección


Cirugía sólo en pacientes con lesión bien definida

Mayor riesgo de mortalidad en: tuberculosis cavitada abscesos pulmonares anaerobios cáncer de pulmón aspergiloma

Menor riesgo de mortalidad en: bronquitis bronquiectasias

En el primer grupo, a veces, hay que realizar una intervención quirúrgica urgente, mientras que casi nunca

es necesaria en el segundo

Características de la lesión (pronóstico)

Buen estado general clínicamente sea operable supervivencia estimada superior a 6 meses Función respiratoria suficiente como para permitir la resección Ausencia de: grave comorbilidad enfermedades terminales neoplasias irresecables


Características del paciente

La intervención sólo debe realizarse tras la correcta estabilización del paciente

En pacientes ancianos hipertensos con antecedentes de hemoptisis * Hemorragia debida a: aspergiloma neumonía necrotizante tuberculosis absceso pulmonar Se debe considerar la intervención quirúrgica para intentar reducir la morbimortalidad


Características del paciente

grave afectación funcional respiratoria Contraindicación absoluta

* Ayed A. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 689-93


Técnicas endoscópicas Lavado bronquial Bloqueo pulmonar Taponamiento endobronquial

Broncoscopia rígida

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Gustav Killian creador de la “broncoscopia directa” 30 de marzo de 1897, en Friburgo (Alemania) granjero de 63 años con disnea, tos y hemoptisis extrae cuerpo extraño (hueso de cerdo) en BPD utiliza el esofagoscopio de Mikulicz- Rosenheim anestesia local con cocaína



Chevalier Jackson (1865-1958) gran impulsor de la técnica creación de nuevos equipos

extracción de cuerpos extraños manejo de complicaciones postdiftéricas resección de tumores endotraqueales aspiración de tapones mucosos Peroral Endoscopy and Laryngeal Surgery


Broncoscopio rígido

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Broncoscopio rígido

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Superioridad y efectividad para: aspirar la sangre mantener libre la vía aérea facilitar la ventilación controlar la hemorragia

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=j7K63YHkoLoVMM&tbnid=VplUBUGcYC0iLM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.enfermeria21.com%2Fcomponent%2Fencuentra%2F%3Fq%3DBroncoscopia%26task%3DshowContent_v22%26q2%3D%26search_type%3D1%26id_pub_cont%3D4%26id_articulo%3D36023&ei=2_ooUbu4HcW_0QWZ8YDoAg&bvm=bv.42768644,d.d2k&psig=AFQjCNFqOqnbifeT7KgDsQ5REVDzUpnyfQ&ust=1361726507576380�



Permite la utilización de: electrocoagulación láser crioterapia taponamiento del punto de sangrado colocación de bloqueadores endobronquiales taponamiento con materiales hemostáticos

Permite el paso del fibrobroncoscopio a su través y la posibilidad de explorar zonas más distales


Técnicas endoscópicas Lavado bronquial Bloqueo pulmonar Taponamiento endobronquial


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Técnicas endoscópicas

Lavado bronquial suero frío a 4 ºC lavados repetidos mayores volúmenes mayor velocidad mejor aspiración

Adrenalina diluida vasoconstrictor



Bloqueo bronquial tubos de doble luz



Bloqueo bronquial bloqueadores



Taponamiento endobronquial fibrinógeno trombina colágeno sellantes sintéticos

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=coseal&source=images&cd=&cad=rja&docid=uJNZcY-fOx1UYM&tbnid=dAeFw-q9oEG6OM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.scientificanimations.com%2Fanimation%2Fbaxter-medical-animations%2F&ei=y-gxUf_JB66N0wW76IHACA&bvm=bv.43148975,d.d2k&psig=AFQjCNFcYFrjRZskwChUeJdSX_LNK_Lc7A&ust=1362311748991605�

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=bioglue&source=images&cd=&cad=rja&docid=1xuu7P-ysUo2DM&tbnid=X3uOcIy1L8JzfM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.biocardio.med.br%2Fprodutos.php%3Fcategoria%3D6%26sub%3Dsim&ei=OugxUZPeLaiQ0AWjyIHYDg&bvm=bv.43148975,d.d2k&psig=AFQjCNFQgU98-DjrWNdqRAqEiF8Qw6d5Kg&ust=1362311523732255�


Fotocoagulación con láser

Indicado en lesiones endobronquiales visibles principalmente tumores

Tipos de láser más utilizados: Nd-YAG Láser Diodo: más seguro y con más aplicaciones Argón plasma

* McNamee C. Massive hemoptysis. En: Medical management of the thoracic surgery patient. Ed: Lewis MI, McKenna RJ Jr. Saunder Elsevier. Philadelphia, 2010, Cap 17, pp 174-81


Conclusiones

La cirugía es el tratamiento definitivo

Se debe realizar cuando se encuentra en riesgo la vida del paciente

Si la lesión está bien localizada y es resecable

Si el estado general y la función pulmonar del paciente lo permiten

Se debe siempre intentar diferir hasta el cese de hemoptisis y la estabilización del paciente

La decisión quirúrgica se realizará de forma individualizada, valorando el balance riesgo-beneficio

Hemoptisis masiva amenazante Tratamiento quirúrgico

Reunión de Primavera Socalpar Valladolid 4 de abril de 2013

SOCIEDAD CASTELLANO-LEONESA Y CÁNTABRA

DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA

Félix Heras Gómez

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