¿Es la Lobectomía el Tratamiento Quirúrgico del Nódulo Pequeño de Pulmón?

Claudio Suárez Cruzat, Clínica Santa María, Santiago de Chile 3ª Conferencia Enfoque Multidisciplinario del Cáncer de Pulmón

Buenos Aires, 9-10 de mayo 2008

HABLAR DE ESTADIOS PRECOCES O TUMORES PEQUEÑOS REQUIERE

•  Que exista tumores pequeños •  Diagnóstico precoz •  Etapificación preoperatoria de punta •  Adecuada evaluación intraoperatoria •  Estudio patológico completo

Pastorino U, Nat Clin Prac Oncology. 4:218-219, 2007 (Dg Precoz, 88% a 10 a)

Gould et al, Chest 132(S):108S-130S, 2007 (NP y Ca)

Boffa et al (Cleveland y otros, cooperativo), J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008 (25% de resecciones menores,LAM-Sampling-MDC-Bp)

DECIDIR EL TRATAMIENTO DE ESTADIOS PRECOCES REQUIERE MAS COSAS

•  Grupos comparables •  Cirugías estandarizadas y seguimiento por

años •  Grandes volúmenes de pacientes •  Randomización

Boffa et al, J Thorac & Cardiovasc S 135:247-54,2008 (trat diversos) Rami Porta et al, JTO 2:593-602, 2007 (nuevo T)

POR LO TANTO LO QUE DIGO ES:

“Impresionista” Subjetivo

Egocéntrico Reafirmante (de mis ideas)

Sesgado

INTRODUCCION

•  CPNCP es la 2ª o 3ª causa de muerte Chile

•  Más de 2080 fallecidos anuales en Chile (5-6 personas al día)

•  En USA + de 165.000/año

•  Fuerte relación con tabaco

INTRODUCCION

•  Al diagnóstico 80% fuera de alcance quirúrgico, entre 1-4% etapa I

•  Etapa I requiere plan de pesquisa y diagnóstico precoz

PERO PARA ENCONTRARLOS

•  Buscar los nódulos pulmonares sospechosos en población de alto riesgo

•  TAC de tórax anual sin contraste •  Fumadores >40 o 50 años

JAPÓN 1997

•  Ya tenían el programa de pesquisa de cp precoz

•  2003 clínica mayo presentó resultados de su programa en chile, entonces se pudo creer!?

•  Y ahora de nuevo que si, que no!!!

ES ÚTIL EL DIAGNÓSTICO PRECOZ?

•  NEJM 2006; 335:1763-71 •  The international early lung cancer action program

investigators •  31,567 fumadores estudiados •  484 cáncer pulmonar •  421 etapa I •  88% sobrevida a 10 años •  En los 302 operados en el mes después del

diagnóstico 92%

QUE HACER CON LOS NP

•  >10 mm operar •  <5 mm controla los 3 meses •  6-9 mm evaluar riesgo, ganancia de

contraste, de volumen, espiculado, antecedentes neoplásicos personales o familiares

•  Si se operan todos solo 25% son Cáncer Pulmonar, SELECCIONAR

ROL DE LA VTC EN NÓDULOS PULMONARES NÓDULO PULMONAR SOLITARIO INT 1993-97

•  104 pacientes, 57 mujeres, edad 59 •  malignos 46%, 85% ca pulm primarios,

adenocarcinomas 54% •  benignos hamartomas 24, TBC 15 •  74 toracotomías y 30 VTC •  mortalidad 0.96% en toracotomía 1993

Santolaya Suárez,,1998

REALIDAD PÚBLICA CHILE

•  1996, INERyCT •  Sobrevida global

–  I 50% (<10%)

–  II 25% –  IIIa 0

OTRAS SERIES NACIONALES

•  1021 CP hosp INT/265pac expl./222 resec, 1994-1999 •  IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de operados) •  IIA 8, IIB 41 (49 etapa II) •  IIIA 61, IIIB 49 (110), IV 21

•  Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33, 5 años <20%

•  Correlaciones y deducciones: –  N Tac/LAM 60%, MDC/LAM 70% –  90 pac etapas I y II operados (SV <40% a 5 años) –  132 pac etapas III y IV operados (sin sobrevida a 5 años) –  43 pac toracot exploradora (16.22%)

Guachalla 2003 , Rev Chil Cancerol y Hematol

TUMORES PEQUEÑOS ¿T1N0?

•  T1 : <3 cms (65-89%---*84%---**66%) •  T1a: <2 cms (77%***)

•  T1b: 2-3 cms (71%***)

•  Los < 1 cm (89-100%***** Dr Naruke)

*Asamura et al JTO 3:46-52,2008(84%) **Goodgame et al Am J Clin Oncol 31:22-28,2008(66%) ***Rami Porta et al JTO 2:593-602, 2007(>100.00 pac)

****Togashi, Ken Ichi. JTO 2(8)supplement 4:5793, Aug 2007 (Sobrevida con cirugia en <10 mm) Hiraki et al J Thorac & Cardiovasc Surg. 134:1306-12,2007

Raz et al. Chest.132:193-199, 2007 Scott et al Chest 132(S):234(S)-242(S), 2007

Downey et al T& T CardioThorac & Vasc Surg.2:193-302,2007

Radiofrecuencia en T1 inop: 74% a 3 a Sobrevida sin tto 13 meses Cirugía sobre QT y RT, y sobre Cir+Qt o Cir+ RT VATS o Clásica es igual en Etapa I

CÁNCER PULMONAR T1

Cirugía Estándar

Lobectomía + LAM

Resecciones limitadas: –  pobre reserva funcional respiratoria, alto riesgo –  Carcinoma bronquioloalveolar –  <1cm adenoca bien diferenciado ¿Noguchi A-B?

RESECCIONES LIMITADAS

EL CLASICO:

Ginsberg: sólo en pacientes con función pulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA)

CASI 20 AÑOS

RESECCIONES LIMITADAS

DESDE 1996 LOS JAPONESES CONTRAATACAN:

•  Naruke: T1 menores de 1 cm (1996)

•  Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico o vascular 1% ¿riesgo de LAM es mayor? (1997)

•  Noguchi: clasificación histológica ABCDEF (?)

•  Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas (2006)

Y AHORA…

•  Chest 2007; 131:136-140 •  Kraeb et al USA y Canada •  289 pacientes •  No hubo diferencia significativa en

pacientes estadío I, en sobrevida ni recidiva

•  La sobrevida podría ser mayor en T1 con lobectomía

Y OTRO MÁS

•  Br J Cancer 2005; 92:1033-37 •  Nakamura et al. •  Metaanalisis de 14 estudios •  1887 lobectomías y 903 res limitadas •  No hubo diferencia significativa en la

sobrevida

C SUÁREZ: PACIENTES ETAPA I

•  116 pacientes cpncp etapa I operados •  enero 1998 a marzo de 2006 •  Se analizó para la serie:

– Tratamiento – Sobrevida global y por cirugía realizada

DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD

  Total de pacientes: 116   68 hombres y 48 mujeres   Edad promedio: 64 años

RESULTADOS

•  Tamaño tumoral – T1 61% – T2 39%

•  Histología – Adenocarcinoma 68%

Tipo n Mama 4

Renal 2

Tiroides 2

Vejiga 2

Próstata 3

otros 2

15/116 pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo

RESULTADOS

Hábito Tabáquico

•  De un total de 116 pacientes – Sólo hay un no fumador – 32% con IPA>40 – 64% con IPA>20

•  48% de los pacientes tratados continúa fumando

RESULTADOS

Cirugía

Linfadenectomía

MORTALIDAD ALEJADA: 15 FALLECIDOS

MORTALIDAD ALEJADA

•  3 por enfermedades cardiovasculares •  2 por infecciones •  1 por cirrosis hepática •  1 por fibrosis pulmonar •  1 por EPOC •  1 por cáncer de mama •  6 por cáncer pulmonar diseminado

SOBREVIDA GLOBAL

SOBREVIDA SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA (25% resecciones limitadas)

QUE DICE ESTO?

•  89% sobrevida actuarial •  79% libre enfermedad a los 5 años •  Sin diferencia en sobrevida entre

Resecciones menores y Lobectomía •  Res menores en T1 pequeños, Noguchi

AB, limitación funcional, alto riesgo

RESULTADO NO TAN SORPRENDENTE

PERO •  La serie es pequeña •  El criterio para resecciones económicas

fue selectivo, SESGADO (noguchi, tamaño, alto riesgo médico y condición funcional)

•  Validación de resecciones menores requiere mayor n y randomización

EN RESUMEN

•  ¿es la lobectomía el tratamiento del cáncer de pulmón pequeño?...

•  ¿cuán pequeño?

•  …sí, aun lo es, pero probablemente eso cambiará

Criadero Pukawel, Los Lagos, Provincia de Valdivia