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Hemorragia digestiva alta:
enfrentamiento en la unidad de emergencia
Dra. Ximena Barbagelata G.Unidad de GastroenterologíaHospital Dr. E. Pereira.
Etiologías:
• Úlcera péptica: 35 – 50%
• Erosiones G – D: 8 – 15%
• Esofagitis: 5 – 15%
• Várices E – G: 10 – 15%
• Mallory – Weiss: 5%
• Neoplasias: 5%
• Otras: 5%
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Manejo en la U de E:Manejo en la U de E:Manejo en la U de E:Manejo en la U de E:
Monitorización hemodinámicaMonitorización hemodinámicaMonitorización hemodinámicaMonitorización hemodinámica::::
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Estabilización:
• Instalación de vías venosas (2 periféricas o una central)
• Reposición de volumen.
• Transfusión: GR, PFC. ¿Hcto?
• ¿SNG?
• ¿Régimen?
• Medidas adicionales según gravedad: oxigenoterapia, intubación OT.
Exámenes en U de E:
• Hematocrito-Hb.
• Tpo de protrombina.
• Grupo y Rh.
• Uremia.
• Rcto plaquetas, rcto blancos, pbas hepáticas, ELP, ECG, enz cardíacas.
BásicoBásicoBásicoBásico.
Según comorbilidad
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Evaluación post Evaluación post Evaluación post Evaluación post estabilización inicialestabilización inicialestabilización inicialestabilización inicial
Historia y examen físico:
• Historia + Examen físico orientación diagnóstica en 40%.40%.40%.40%.
• ClaveClaveClaveClave: presencia de enfermedades concomitantes > riesgo de resangrado y > mortalidad.
• Várices esofágicasVárices esofágicasVárices esofágicasVárices esofágicas: predecibles en 70%70%70%70% de los casos con anamn + ex. fís. Buscar hepatopatía crónica.
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Endoscopía:
UtilidadUtilidadUtilidadUtilidad:1. Determinar la
causa de la hemorragia.
2. Definir pronóstico.
3. Realizar hemostasia endoscópica.
.• “Semielectiva” o urgente.
• Debe realizarse sólo después de la resucitación inicial, con paciente hemodinámicamente estable.
• Considerar intubación OT en pacientes con hemorragia masiva para evitar aspiración.
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Forrest IIIForrest III:
Evaluación del riesgo:
• Esencial clasificar según grupos de riesgo.
• De ello dependerá el manejo.
• ¿A qué nos referimos con riesgo?
• Variables clínicas y endoscópicas
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.1.1.1.1. Edad:Edad:Edad:Edad: rarísima la muerte en <s de 40 años. En >s de 90: 30%. Global:10%.
2.2.2.2. Comorbilidad:Comorbilidad:Comorbilidad:Comorbilidad: casi el 100% de las muertes en pctes con otras enf. la patología de base se descompensa tras el sangrado. Más complicaciones postoperatorias. Las peores: IRC, DHC y Cas diseminados. Buscar patología respiratoria, cardíaca y del SNC.
.3.3.3.3. Presencia de Shock:Presencia de Shock:Presencia de Shock:Presencia de Shock: definido como FC >100 x’ y PAS< 100 mmHg.
4.4.4.4. Hallazgos endoscópicos:Hallazgos endoscópicos:Hallazgos endoscópicos:Hallazgos endoscópicos: normal, Mallory Weiss, úlcera Forrest III muy bajo riesgo. Forrest I y IIa alto riesgo.
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Evaluación de Factores PronósticosEvaluación de Factores Pronósticos
Alto riesgoAlto riesgo
UCIUCI
Bajo riesgo
Sala común o UE
EndoscopíaEndoscopía
Coágulo ManchaSangrado activo Sangrado activo o vaso visibleo vaso visible Base limpia
Tto endoscópicoTto endoscópico
UCI 1 díaUCI 1 díaSala 2 díasSala 2 días
Sala 3 días Alta en 1 día
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Manejo post estabilización:
1. Tratamiento endoscópico de la lesión sangrante.
2. Tratamiento farmacológico coadyuvante del episodio hemorrágico.
3. Manejo posterior de la lesión que sangró.
Tratamiento endoscópico: indicaciones.
• Várices esofágicas.
• Úlceras con estigmas >s: Forrest Ia, Ib, IIa y algunos IIb.
• Rara vez en Mallory Weiss.
• Lesiones vasculares.
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Tipos de tratamiento endoscópico:
En hemorragia En hemorragia En hemorragia En hemorragia varicosa:varicosa:varicosa:varicosa:
1. Ligadura endoscópica
2. Inyección de esclerosante
En hemorragia no En hemorragia no En hemorragia no En hemorragia no varicosa:varicosa:varicosa:varicosa:
1. Inyección de adrenalina.
2. Termocoagulación.
3. Clips.
Tratamiento farmacológico:
1. Hemorragia no varicosa: Inhibidores de la bomba de protones EV en altas dosis.
2. Hemorragia varicosa: Terlipresina, Somatostatina, Octreótido.
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Hematemesis/melena
Exs rutina/clasif
Sgm < Sgm >
*Obs en sala común*EDA electiva*Alta precoz
Resucitación en UCI
Endoscopía
Estigmas >s Várices No estigmas
Observar en sala común
*Terapia endoscópica
Exitosa Fallida
Estable Re-sg
CirugíaCirugía
Repetir ttoendoscópicoHP/AINE
Gut,2002;51:1-6
HDA en cirrótico
Medidas iniciales:1. Reposición de volumen.2. Transfusión para Hb de 8 mg%.3. Profilaxis antibiótica.4. Tto farmacológico: terlipresina,
STT, octreótido.
¿Endoscopía disponibleEn las próximas 12 hrs?
Sí No
SengstakenMantener TF
Ligadura(Esclerosis…)
Sí No TIPSS
Profilaxis secundaria
Ligadura exitosa