Dra. Loannia Montoto AlfonsoDra. Loannia Montoto AlfonsoEspecialista 1er grado MGIEspecialista 1er grado MGI

Residente ·3er año Medicina InternaResidente ·3er año Medicina Interna

Dr. Francisco EchevarrDr. Francisco Echevarríía Moralesa MoralesEspecialista 1er grado MGIEspecialista 1er grado MGI

Especialista !er grado Medicina InternaEspecialista !er grado Medicina Interna

DR. Alfredo Triolet EstorinoDR. Alfredo Triolet EstorinoEspecialista 2do grado Medicina InternaEspecialista 2do grado Medicina Interna

Profesor Titular ConsultanteProfesor Titular Consultante

loannia.montoto@infomed.sld.culoannia.montoto@infomed.sld.cu

HDCQ “10 de Octubre”,2006HDCQ “10 de Octubre”,2006

Trabajo publicado en www.ilustrados.com

La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

Resumen de Historia ClResumen de Historia Clíínicanica

MI:MI: Dolor en fosa ilíaca izquierda. Dolor en fosa ilíaca izquierda.HEA:HEA: Paciente masculino, RSCG, con Paciente masculino, RSCG, con HC: 845450, de raza blanca, de 67 HC: 845450, de raza blanca, de 67 años de edad, que es ingresado el 27 años de edad, que es ingresado el 27 de enero de 2006, con antecedente de de enero de 2006, con antecedente de asma bronquial, que hace ± 1 mes ha asma bronquial, que hace ± 1 mes ha estado presentando dolor en fosa estado presentando dolor en fosa ilíaca izquierda, dolor fuerte, que es ilíaca izquierda, dolor fuerte, que es mantenido, sin irradiación, asociado a mantenido, sin irradiación, asociado a pérdida de peso, astenia y anorexia.pérdida de peso, astenia y anorexia.

APP:APP: asma bronquial ligera asma bronquial ligera intermitente, que lleva tratamiento en intermitente, que lleva tratamiento en crisis con salbutamol, refiere dos crisis con salbutamol, refiere dos operaciones de hernia inguinal operaciones de hernia inguinal derecha atascada en el 2000 y 2004derecha atascada en el 2000 y 2004

Hábitos tóxicos:Hábitos tóxicos: exfumador por exfumador por más de 30 años, bebedor ocasional, más de 30 años, bebedor ocasional, café frecuente.café frecuente.

No alergia a medicamentos.No alergia a medicamentos. No transfusión sanguínea.No transfusión sanguínea. APF:APF: no refiere. no refiere.

Examen FExamen Fíísico sico Positivo Positivo

Mucosas: húmedas Mucosas: húmedas e hipocoloreadas.e hipocoloreadas.TCS: infiltrado en TCS: infiltrado en ambos miembros ambos miembros inferiores,que se inferiores,que se extiende a todo el extiende a todo el miembro, duro, miembro, duro, caliente, que no deja caliente, que no deja godet.godet.AR: MV disminuido AR: MV disminuido globalmente , no globalmente , no precisamos precisamos estertores. estertores. FR: 18 x ’.FR: 18 x ’.

Examen FExamen Fíísico sico Positivo Positivo

Abd: Abd:

Blando , depresible , Blando , depresible , doloroso en fosa ilíaca doloroso en fosa ilíaca izquierda donde se palpa izquierda donde se palpa una adenopatía inguinal una adenopatía inguinal de ± 4cm, no movible, de ± 4cm, no movible, adherida a planos adherida a planos profundos, de superficie profundos, de superficie irregular, de borde irregular, de borde irregular.irregular.AGU: MPP (-), AGU: MPP (-),

PPRU (-), PPRU (-), Hidrocele bilateral.Hidrocele bilateral.Resto del examen físico Resto del examen físico negativo.negativo.

ExExáámenes complementarios realizados a menes complementarios realizados a su ingreso (28/01/05):su ingreso (28/01/05):

Hemograma con diferencial: Hb: 120g/l Hemograma con diferencial: Hb: 120g/l L: 9,0 x 10+9/l P: 061 L: 035 M: 002 E: 002L: 9,0 x 10+9/l P: 061 L: 035 M: 002 E: 002Eritrosedimentación: 300mm/hEritrosedimentación: 300mm/hColesterol: 3,4mmol/lColesterol: 3,4mmol/lGlicemia: 5,3mmol/lGlicemia: 5,3mmol/lUrea: 4,8 mmol/lUrea: 4,8 mmol/lTiempo de coagulación y sangramiento: 10’ y 1’Tiempo de coagulación y sangramiento: 10’ y 1’Tiempo de protombina: C: 14 P: 14Tiempo de protombina: C: 14 P: 14Conteo de plaquetas: 200 x 10*9Conteo de plaquetas: 200 x 10*9Parcial de orina: alb: vestigios, epitelios planos Parcial de orina: alb: vestigios, epitelios planos algunos, restos de cilindros granulosos, L: 2-3 x c, algunos, restos de cilindros granulosos, L: 2-3 x c, sales amorfas.sales amorfas.

Otros estudios Otros estudios diagnósticos: diagnósticos:

US de HAI (26/01/05):US de HAI (26/01/05):

Próstata que mide 39x 40x 42mm , Próstata que mide 39x 40x 42mm ,

V:34ml, las asas intestinales V:34ml, las asas intestinales conglomeradas al lado izquierdo de las conglomeradas al lado izquierdo de las mismas y una imagen compleja que mismas y una imagen compleja que mide 87 x 71 mm en FII que parece mide 87 x 71 mm en FII que parece corresponder con intestino grueso.corresponder con intestino grueso.

US de HAS (3/02/05):US de HAS (3/02/05):

Hígado de tamaño normal, Hígado de tamaño normal, marcadamente ecogénico, marcadamente ecogénico, esplenomegalia moderada con múltiples esplenomegalia moderada con múltiples imágenes nodulares de menos imágenes nodulares de menos ecogenicidad, dilatación de la vena porta ecogenicidad, dilatación de la vena porta (14mm), así como la esplénica (13mm), (14mm), así como la esplénica (13mm), riñones y páncreas normales, múltiples riñones y páncreas normales, múltiples adenopatías de gran tamaño en la pelvis adenopatías de gran tamaño en la pelvis y región inguinal izquierda , que y región inguinal izquierda , que comprimen la vejiga hacia la derecha.comprimen la vejiga hacia la derecha.

Rx de tRx de tórax:órax:Rx de tórax (PA) (3/02/05):Rx de tórax (PA) (3/02/05): esclerosis apical izquierda, esclerosis apical izquierda, lesiones de fibrosis del hilio lesiones de fibrosis del hilio al vértice izquierdo que se al vértice izquierdo que se eleva, área cardiaca normal.eleva, área cardiaca normal.

Rx de tórax (PA) evolutivo Rx de tórax (PA) evolutivo (25/02/05):(25/02/05): lesiones de lesiones de fibrinolisis que van del hilio fibrinolisis que van del hilio izquierdo al vértice y lo izquierdo al vértice y lo elevan , hay una imagen elevan , hay una imagen cavitada en el vértice cavitada en el vértice izquierdo, calcificación izquierdo, calcificación infraclavicular izquierda, infraclavicular izquierda, proceso de condensación proceso de condensación inflamatoria izquierda.inflamatoria izquierda.-

ColonoscopColonoscopíía (15/02/05):a (15/02/05):

Se observó el ángulo esplénico del Se observó el ángulo esplénico del colon, a este nivel la luz se estenosa colon, a este nivel la luz se estenosa en más del 50%, por procesos en más del 50%, por procesos compresivos extrínsecos de posible compresivos extrínsecos de posible etiología neoplásica el cual impide etiología neoplásica el cual impide entrar en el colon transverso, se entrar en el colon transverso, se sugiere por el Dr Mena laparoscopía sugiere por el Dr Mena laparoscopía diagnóstica.diagnóstica.

Se realizó exéresis de una de las adenopatías Se realizó exéresis de una de las adenopatías inguinal izquierda el 17/03/05, para llevar la muestra inguinal izquierda el 17/03/05, para llevar la muestra al Instituto Nacional de Oncología, en dicha al Instituto Nacional de Oncología, en dicha intervención se encontró lo siguiente:intervención se encontró lo siguiente:

Planos superficiales del abdomen inferior infiltrado Planos superficiales del abdomen inferior infiltrado por linfoedema.por linfoedema.Ascitis escasa, peritoneo anterior hacia la vejiga Ascitis escasa, peritoneo anterior hacia la vejiga infiltrado tumoralmente.infiltrado tumoralmente.Recto-sigmoide fijo e infiltrado al retroperitoneo Recto-sigmoide fijo e infiltrado al retroperitoneo por edema y fibrosis, infiltración tumoral.por edema y fibrosis, infiltración tumoral.Bazo aumentado de tamaño con múltiples nódulos Bazo aumentado de tamaño con múltiples nódulos tumorales, de diferentes tamaños (no se visualizó, tumorales, de diferentes tamaños (no se visualizó, sólo se palpó).sólo se palpó).

El 25/03/05 se El 25/03/05 se recibe resultado de recibe resultado de la la

biopsia realizada biopsia realizada

donde informan:donde informan:

Proceso linfoproli Proceso linfoproli ferativo sugestivo de:ferativo sugestivo de:

LINFOMA NO LINFOMA NO HODGKINHODGKIN

de células grandes de células grandes (alto grado).(alto grado).

Existe un predomi nio Existe un predomi nio de células de células centroblásticas e centroblásticas e índice mitótico índice mitótico elevado, este tipo de elevado, este tipo de linfoma se ca linfoma se ca racteriza por:racteriza por:

Linfoma difuso de células B grandes Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL, por sus siglas en inglés): alrededor (DLBCL, por sus siglas en inglés): alrededor del 31% de los linfomas son de este tipo. Las del 31% de los linfomas son de este tipo. Las células son grandes cuando son observadas células son grandes cuando son observadas en un microscopio. Éste es un linfoma de en un microscopio. Éste es un linfoma de rápido crecimiento. rápido crecimiento.

Los síntomas generalmente son el Los síntomas generalmente son el crecimiento acelerado de una masa que crecimiento acelerado de una masa que usted puede palpar en el cuerpo o en un usted puede palpar en el cuerpo o en un ganglio linfático. Aunque este linfoma ganglio linfático. Aunque este linfoma comúnmente comienza en los ganglios comúnmente comienza en los ganglios linfáticos, también puede aparecer en otras linfáticos, también puede aparecer en otras áreas como en los intestinos, en los huesos, áreas como en los intestinos, en los huesos, en el cerebro o en la médula espinal. en el cerebro o en la médula espinal.

Alrededor de una tercera parte de estos Alrededor de una tercera parte de estos linfomas está confinada a una parte del linfomas está confinada a una parte del cuerpo (localizados). Cuando está localizado, cuerpo (localizados). Cuando está localizado, este tipo de linfoma se considera que es este tipo de linfoma se considera que es más curable que cuando se ha propagado a más curable que cuando se ha propagado a otras partes del cuerpo. Los científicos que otras partes del cuerpo. Los científicos que usan las pruebas genéticas de los linfomas usan las pruebas genéticas de los linfomas han encontrado que existen dos tipos. Un han encontrado que existen dos tipos. Un tipo tiene un pronóstico muy bueno y tipo tiene un pronóstico muy bueno y responde bien al tratamiento mientras que responde bien al tratamiento mientras que el otro tipo no. A pesar de estas diferencias el otro tipo no. A pesar de estas diferencias genéticas, los dos tipos se parecen cuando genéticas, los dos tipos se parecen cuando se observan bajo el microscopio. se observan bajo el microscopio.

El DLBCL puede afectar a las personas El DLBCL puede afectar a las personas de distintas edades, pero de distintas edades, pero generalmente ocurre en las personas generalmente ocurre en las personas de edad avanzada. La edad promedio de edad avanzada. La edad promedio es 65 años. Entre aproximadamente es 65 años. Entre aproximadamente 40% y 50% de las personas que tienen 40% y 50% de las personas que tienen este tipo de linfoma se curan con este tipo de linfoma se curan con tratamiento. tratamiento.

Datos de interDatos de interéés de los linfomas:s de los linfomas:

Existen dos tipos principales de Existen dos tipos principales de linfomas. El linfoma de Hodgkin linfomas. El linfoma de Hodgkin (también conocido como enfer medad (también conocido como enfer medad de Hodgkin) se llama así en honor al de Hodgkin) se llama así en honor al Dr. Thomas Hodgkin, quien lo describió Dr. Thomas Hodgkin, quien lo describió por primera vez en 1832 como una por primera vez en 1832 como una nueva enfermedad. Todos los demás nueva enfermedad. Todos los demás tipos de linfomas son denominados tipos de linfomas son denominados linfomas no Hodgkin (NHL, por sus linfomas no Hodgkin (NHL, por sus siglas en inglés).siglas en inglés).

- Aunque algunos tipos de linfomas no Aunque algunos tipos de linfomas no Hodgkin se encuentran entre los cánceres Hodgkin se encuentran entre los cánceres infantiles más frecuentes, más del 95% de infantiles más frecuentes, más del 95% de los casos ocurre en los adultos. los casos ocurre en los adultos.

- La edad promedio al momento del La edad promedio al momento del diagnóstico es entre los 60 y 69 años.diagnóstico es entre los 60 y 69 años.

- El linfoma no Hodgkin es más frecuente El linfoma no Hodgkin es más frecuente entre los hombres que entre las mujeres. entre los hombres que entre las mujeres.

- Las personas de raza blanca son Las personas de raza blanca son afectadas más frecuentemente que las de afectadas más frecuentemente que las de raza negra o las asiático-americanas.raza negra o las asiático-americanas.

Las estadísticas de super vivencia Las estadísticas de super vivencia varían ampliamente según el tipo varían ampliamente según el tipo de célula y la etapa de la de célula y la etapa de la enfermedad al momento del enfermedad al momento del diagnóstico. No obstante, la diagnóstico. No obstante, la supervivencia relativa general a 5 supervivencia relativa general a 5 años para las personas con años para las personas con linfoma no Hodgkin es de 59%, y linfoma no Hodgkin es de 59%, y la supervivencia relativa a 10 la supervivencia relativa a 10 años es 42%.años es 42%.

Se ha demostrado un incremento de Se ha demostrado un incremento de linfomas no Hodgkin en trastornos linfomas no Hodgkin en trastornos inmunológicos congénitos, ataxia-inmunológicos congénitos, ataxia-telangiectasia, inmunodeficiencia telangiectasia, inmunodeficiencia severa combinada y síndrome de severa combinada y síndrome de Sjögren. Por otra parte, en el SIDA o en Sjögren. Por otra parte, en el SIDA o en el uso continuado de agentes el uso continuado de agentes inmunosupresores que siguen a los inmunosupresores que siguen a los trasplantes, también se ha reportado trasplantes, también se ha reportado un aumento de estos linfomas.un aumento de estos linfomas.

Clasificación celularClasificación celular

Patólogos europeos y americanos han Patólogos europeos y americanos han propuesto una nueva clasificación, la propuesto una nueva clasificación, la Clasificación de Linfomas Europeo-Clasificación de Linfomas Europeo-Americana Revisada (REAL, por sus Americana Revisada (REAL, por sus siglas en inglés).Desde 1995 los siglas en inglés).Desde 1995 los miembros de las sociedades europeas miembros de las sociedades europeas y norteamericanas de hematopatología y norteamericanas de hematopatología han estado colaborando en la han estado colaborando en la elaboración de una nueva clasificación elaboración de una nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que representa una versión (OMS) que representa una versión actualizada del sistema REAL.actualizada del sistema REAL.

La clasificación REAL actualizada La clasificación REAL actualizada

de la OMSde la OMS

Neoplasma de células B Neoplasma de células B

I- Neoplasma precursor de células B:I- Neoplasma precursor de células B: leucemia linfoblástica precur sora leucemia linfoblástica precur sora aguda de células B (B-ALL, por sus aguda de células B (B-ALL, por sus siglas en inglés) y linfoma linfoblástico siglas en inglés) y linfoma linfoblástico precursor de células B (LBL, por sus precursor de células B (LBL, por sus siglas en inglés). siglas en inglés).

II- Neoplasma periférico de células B. II- Neoplasma periférico de células B.

Leucemia linfocítica crónica de células B y linfoma Leucemia linfocítica crónica de células B y linfoma linfocítico pequeño de células B. linfocítico pequeño de células B. Leucemia prolinfocítica de células B. Leucemia prolinfocítica de células B. Linfoma/inmunocitoma linfoplasmacítico. Linfoma/inmunocitoma linfoplasmacítico. Linfoma de células de manto. Linfoma de células de manto. Linfoma folicular. Linfoma folicular. Linfoma extranodal de zona marginal de células B Linfoma extranodal de zona marginal de células B de tipo MALT. de tipo MALT. Linfoma nodal de zona marginal de células B (de Linfoma nodal de zona marginal de células B (de células B ± monocitoide). células B ± monocitoide). Linfoma esplénico de zona marginal (linfocitos ± Linfoma esplénico de zona marginal (linfocitos ± vellosos). vellosos). Leucemia de células pilosas. Leucemia de células pilosas. Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas. Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas. Linfoma de células B grandes difuso. Linfoma de células B grandes difuso. Linfoma de Burkitt.Linfoma de Burkitt.

Neoplasmas de células T y de Neoplasmas de células T y de

supuestas células MNsupuestas células MN

I- Neoplasma precursor de células I- Neoplasma precursor de células T:T: leucemia linfoblástica precur leucemia linfoblástica precur sora aguda de células T (T-ALL, sora aguda de células T (T-ALL, por sus siglas en inglés) y linfoma por sus siglas en inglés) y linfoma linfoblástico precursor de células linfoblástico precursor de células T (LBL, por sus siglas en inglés).T (LBL, por sus siglas en inglés).

II- Neoplasmas de células mortíferas naturales (MN) II- Neoplasmas de células mortíferas naturales (MN) y células T periféricas. y células T periféricas.

Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de células T. células T. Leucemia linfocítica granular de células T. Leucemia linfocítica granular de células T. Micosis fungoides y síndrome de Sezary. Micosis fungoides y síndrome de Sezary. Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra caracterización. caracterización. Linfoma hepatoesplénico de células T gamma y delta. Linfoma hepatoesplénico de células T gamma y delta. Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T. Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T. Linfoma angioinmunoblástico de células T. Linfoma angioinmunoblástico de células T. Linfoma extranodal de células T y de células MN, tipo nasal. Linfoma extranodal de células T y de células MN, tipo nasal. Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático. Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático. Linfoma y leucemia de células T en adultos (HTLV 1+). Linfoma y leucemia de células T en adultos (HTLV 1+). Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémica Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémica primario. primario. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario. primario. Leucemia agresiva de células MN. Leucemia agresiva de células MN.

Sistema de subclasificación por Sistema de subclasificación por

estadiosestadios::- Estadio IEstadio I: : complicación de una sola región complicación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o complicación de ganglios linfáticos (I) o complicación localizada de un solo órgano o sitio localizada de un solo órgano o sitio extralinfático.extralinfático.

- Estadio IIEstadio II: : complicación de dos o más complicación de dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (II) o complicación lado del diafragma (II) o complicación localizada de un solo órgano o sitio asociado localizada de un solo órgano o sitio asociado extralinfático y sus ganglios linfáticos extralinfático y sus ganglios linfáticos regionales con otras regiones de ganglios regionales con otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma o linfáticos en el mismo lado del diafragma o sin ellas.sin ellas.

Estadio IIIEstadio III:: complicación de regiones de complicación de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III) que también puede ir diafragma (III) que también puede ir acompañada de la complicación localizada acompañada de la complicación localizada

de un órgano o sitio extralinfático.de un órgano o sitio extralinfático.

Estadio IV: Estadio IV: complicación diseminada complicación diseminada (multifocal) de uno o más sitios (multifocal) de uno o más sitios extralinfáticos con complicación extralinfáticos con complicación asociada de ganglio linfático o sin ella, o asociada de ganglio linfático o sin ella, o con complicación aislada de un órgano con complicación aislada de un órgano extralinfático y complicación ganglionar extralinfático y complicación ganglionar distante (no regional).distante (no regional).

Los linfomas no Hodgkin en Los linfomas no Hodgkin en adultos se describen adultos se describen

también en términos de la también en términos de la velocidad con la que crecen velocidad con la que crecen

y la ubicación de los y la ubicación de los ganglios linfáticos ganglios linfáticos

afectados:afectados:

I- Indolente o agresivo:I- Indolente o agresivo:Linfomas indolentes:Linfomas indolentes: Estos tienden a crecer y Estos tienden a crecer y diseminarse más lento y tienen menos síntomas. diseminarse más lento y tienen menos síntomas. También se les conoce como linfomas de bajo También se les conoce como linfomas de bajo grado. grado. Linfomas agresivos:Linfomas agresivos: Estos crecen y se diseminan Estos crecen y se diseminan rápidamente y presentan síntomas más graves. rápidamente y presentan síntomas más graves. El linfoma linfoblástico, el linfoma difuso de El linfoma linfoblástico, el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas y el linfoma de células pequeñas no hendidas y el linfoma de Burkitt son 3 tipos de linfomas agresivos no Burkitt son 3 tipos de linfomas agresivos no Hodgkin en adultos. Los linfomas agresivos se Hodgkin en adultos. Los linfomas agresivos se observan con mayor frecuencia en pacientes VIH observan con mayor frecuencia en pacientes VIH positivos (linfoma relacionado con el SIDA). Los positivos (linfoma relacionado con el SIDA). Los linfomas agresivos también se les conoce como linfomas agresivos también se les conoce como linfomas de grado intermedio y alto.linfomas de grado intermedio y alto.

II- Contiguo o no contiguo:II- Contiguo o no contiguo:

Linfomas contiguos:Linfomas contiguos: Linfomas en los Linfomas en los cuales los ganglios linfáticos afectados cuales los ganglios linfáticos afectados por el cáncer están próximos.por el cáncer están próximos. Linfomas no contiguos:Linfomas no contiguos: Linfomas en Linfomas en los cuales los ganglios linfáticos los cuales los ganglios linfáticos afectados por el cáncer no están afectados por el cáncer no están próximos, pero se encuentran del próximos, pero se encuentran del mismo lado del diafragma.mismo lado del diafragma.

Índice internacional de pronóstico (IPI)Índice internacional de pronóstico (IPI)

Factores para un Factores para un pronóstico buenopronóstico bueno

Factores para un Factores para un pronóstico adversopronóstico adverso

Tener menos de 60 años Tener menos de 60 años de edad de edad

Tener más de 60 años de Tener más de 60 años de edad edad

Etapas I o II Etapas I o II Etapas III o IV Etapas III o IV

No hay linfoma fuera de No hay linfoma fuera de los ganglios linfáticos los ganglios linfáticos

Hay linfoma fuera de los Hay linfoma fuera de los ganglios linfáticos ganglios linfáticos

Estado general de la Estado general de la persona: puede funcionar persona: puede funcionar y desenvolverse y desenvolverse normalmente normalmente

Estado general de la Estado general de la persona: necesita mucha persona: necesita mucha ayuda con las ayuda con las actividades diarias actividades diarias

LDH sérica normal LDH sérica normal LDH sérica elevada LDH sérica elevada

Se utilizan tres tipos de Se utilizan tres tipos de tratamiento estándar:tratamiento estándar:

I- RadioterapiaI- Radioterapia

II- II- QuimioterapiaQuimioterapia

III- Observación cautelosaIII- Observación cautelosa

IV- Otros tipos de tratamiento se IV- Otros tipos de tratamiento se están analizando en ensayos están analizando en ensayos clínicos:clínicos:

. . Terapia biológicaTerapia biológica

. . Quimioterapia de alta dosis con Quimioterapia de alta dosis con trasplante de células madretrasplante de células madre

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