học phần 1 bài 17: bệnh lao và hiv - haivn• tài liệu thực hành 17.3: nghiên cứu...

HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 1 Hướng dẫn giảng viên Bài 17: Bệnh Lao và HIV 397

Học phần 1 Bài 17: Bệnh lao và HIV

Tổng thời gian bài học: 90 phút

Mục đích: Mục đích của bài này là để giúp học viên hiểu về cách nhận biết và kiểm soát các biến chứng liên quan đến đồng nhiễm lao/HIV

Mục tiêu: Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:

Giải thích được tầm quan trọng của đồng nhiễm lao/HIV Mô tả được biểu hiện lâm sàng của bệnh lao ở người nhiễm HIV Nêu khái quát các phác đồ điều trị lao Giải thích được hiện tượng lao kháng thuốc Mô tả được các tương tác phổ biến giữa thuốc ARV và thuốc lao

Tổng quan bài học

Bước Thời gian Cách thức Nội dung Nguồn lực cần thiết

1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu và máy tính xách tay

2 10 phút Trình bày, Thảo luận

Lao, Dịch tễ học lao/HIV, Tương tác lao/HIV (Slide 3-7)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 17.1 Tài liệu phát tay 17.2

3 20 phút Trình bày Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao ở người nhiễm HIV (Slide 8-22)

Máy chiếu và máy tính xách tay

4 25 phút

Trình bày, Thảo luận, Nghiên cứu trường hợp

Các phác đồ điều trị lao ở người nhiễm HIV (Slide 23-28)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu thực hành 17.3

5 25 phút

Trình bày, Thảo luận, Nghiên cứu trường hợp

Lao kháng thuốc, Các tương tác giữa thuốc lao và thuốc ARV (Slide 29-35)

Máy chiếu và máy tính xách tay

6 5 phút Trình bày Các điểm chính (Slide 36-37) Máy chiếu và máy tính xách tay

Nguồn lực cần thiết

• Bảng lật, giấy, bút đánh dấu và băng dính che • Máy chiếu và máy tính xách tay • Các slide • Tài liệu phát tay 17.1: Dịch tễ học bệnh lao • Tài liệu phát tay 17.2: Phân bố NTCH ở người nhiễm HIV tại Việt Nam • Tài liệu thực hành 17.3: Nghiên cứu trường hợp lao


Mở bài

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút)

Trình bày các slide 1-2, sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de

1

M1-17-Bệnh lao và HIV-VIE

HAIVN Học phần 1, Chỉnh sửa tháng 4/2012

Sli

de

2



Trình bày các slide 3-7, sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và các Tài liệu phát tay 17.1 và 17.2 để định hướng thảo luận và trình bày.

Sli

de

3

HỎI học viên, để nhắc lại, tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ

hiện mắc có gì khác nhau

DÀNH thời gian để học viên trả lời.

ĐƯA RA câu trả lời cần thiết: Tỉ lệ mới mắc =

các trường hợp mới mắc trong một khoảng thời

gian nhất định (ví dụ 1 năm); tỉ lệ hiện mắc =

tổng số trường hợp mắc trong khoảng thời gian

đã qui định

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát

tay 17.1: Dịch tễ học bệnh lao để học viên có

thể xem kĩ hơn phần xếp thứ hạng.

CHỈ RA ra rằng tỉ lệ hiện mắc HIV trong các

trường hợp lao CHỈ là 4,2%, so sánh tỉ lệ này ở

Nam Phi là 60%

Sli

de

4

CHÚ Ý là slide này đã được làm động. Không

nhấp chuột tới câu trả lời trên slide cho đến khi

đã cho học viên cơ hội trả lời câu hỏi.

GIẢI THÍCH rằng bản đồ này thể hiện tỉ lệ mới

mắc lao trên toàn cầu.

YÊU CẦU học viên tìm Việt Nam trên bản đồ và

HỎI “Ước tính tỉ lệ mới mắc lao tại Việt Nam là

bao nhiêu?”

DÀNH thời gian cho học viên trả lời.

NHẤP CHUỘT tiếp để hiện chữ Việt Nam và

vòng tròn màu đỏ.

GIẢI THÍCH rằng hầu hết số trường hợp ước

tính năm 2009 xảy ra ở châu Á (55%) và châu

Phi (30%). Việt Nam là một trong 22 nước có tỉ

lệ lao cao nhất trên thế giới. >100 trường hợp

trên quần thể 100.000 dân.


Sli

de

5

GIẢI THÍCH rằng bản đồ này thể hiện tỉ lệ hiện

mắc HIV trong các trường hợp lao mới trên thế

giới và tại Việt Nam.

Sli

de

6

GIẢI THÍCH rằng HIV làm tăng nguy cơ lao

và làm tăng tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân lao.

Lao làm cho quá trình ức chế miễn dịch và quá

trình chuyển sang AIDS diễn ra nhanh hơn.

GIỚI THIỆU tham khảo Tài liệu phát tay 17.2:

Sự phân bố bệnh NTCH ở người nhiễm HIV

tại Việt Nam để có thêm thông tin về các NTCH

ở Việt Nam.

Sli

de

7

GIẢI THÍCH rằng nguyên nhân khiến bệnh lao

trở nên rất phổ biến ở bệnh nhân HIV tại các

nước đang phát triển là do sự kiết hợp giữa tỉ lệ

nhiễm lao tiềm tàng cao với việc tăng nguy cơ

làm cho lao tiềm tàng chuyển thành thể hoạt

động.

Nguồn: Am J Resp Crit Care Med 2000 Apr;161

(4 Pt 2 ): S221-47


Tài liệu phát tay 17.1: Dịch tễ học bệnh lao Kiểm soát Lao toàn cầu.TCYTTG 2010

Việt Nam xếp thứ 12 trên thế giới về tỉ lệ lao mới. Tỉ lệ này trong quần thể chung là 180/100.000 dân. Tỉ lệ nhiễm HIV trong số các trường hợp mắc lao CHỈ là 4,2%, tỉ lệ này tại Nam Phi là 60%.


Tài liệu phát tay 17.2: Phân bố NTCH ở người nhiễm HIV tại Việt Nam

Phân bố NTCH trên 100 bệnh nhân HIV/AIDS ở Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (thành phố Hồ Chí Minh), 2000.

Nấm miệng 53%

Lao 37%

Hội chứng suy mòn 34%

Nhiễm trùng hô hấp 13%

Bệnh do Cryptococcosis 9%

Bệnh do Penicillium 7%

Viêm phổi PCP 5%

Nhiễm khuẩn huyết 4%

Phân bố NTCH trên 220 bệnh nhân HIV/AIDS ở Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới (Hà Nội), 2001-2002.

Nấm miệng 43 %

Hội chứng suy mòn 33%

Lao 28%

Bệnh do Penicillium 11%

Zona 5%

Nhiễm khuẩn huyết 5%

Bệnh Toxoplasma não 3%

Nhiễm MAC 3%

Viêm phổi PCP 2%

Bệnh do Leishmania 0,5%

Bệnh do Aspergillus 0,5%

Phần lớn bệnh nhân có hội chứng suy mòn thực ra có lao. Vì vậy, lao là nhiễm trùng cơ hội phổ biến nhất ở Việt Nam. Nguồn: Louie JK, Int J STD AIDS 2004.

Le Dang Ha et al.2001-2002



Trình bày các slide 8-22, sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de

8

Chú ý rằng PLHIV được viết tắt tiếng Anh có

nghĩa là người sống chung với HIV/AIDS.

TRƯỚC KHI chuyển sang slide tiếp theo, HỎI

học viên những ảnh hưởng (dấu hiệu và triệu

chứng) của HIV lên bệnh lao?

Sli

de

9

GIẢI THÍCH rằng kết quả của nghiên cứu này

cho thấy bệnh nhân lao nhiễm HIV thường có

các triệu chứng và dấu hiệu toàn thân – tỷ lệ cao

hơn bị sốt, vã mồ hôi, tiêu chảy, gan lách to và

hạch to.

• Điều này gợi ý tình trạng ức chế miễn dịch

do HIV gây ra khiến cho cơ thể không khống

chế được bệnh lao ở một hệ cơ quan đơn lẻ.

Nguồn: Chest 1994;106:1471-6


Sli

de

10

GiẢI THÍCH rằng ở bệnh nhân bị suy giảm

miễn dịch nhẹ (CD4 > 500), biểu hiện lâm sàng

của bệnh lao thường là ở phổi với các triệu

chứng điển hình giống như ở bệnh nhân không

nhiễm HIV.

Sli

de

11

GIẢI THÍCH rằng khi CD4 thấp (<200), các

biểu hiện không điển hình của bệnh lao là khá

phổ biến: Bệnh lao ngoài phổi (hạch hoặc lan

tỏa) với ít hoặc không có triệu chứng hô hấp.

AFB đờm thường âm tính.

GIẢI THÍCH thêm rằng hội chứng suy mòn là

biểu hiện hay gặp ở bệnh nhân AIDS tiến triển.

(trong 1 nghiên cứu tại TP HCM, 50% BN với

chẩn đoán hội chứng suy mòn thì sau đó BN có

cấy Lao dương tính).

LƯU Ý vài slides tiếp theo sẽ trình bày một số

hình ảnh phim X-quang trong lao (Lao phổi –

điển hình/không điển hình và Lao kê)

Sli

de

12

GIẢI THÍCH XQ phổi điển hình ở BN lao phổi

có CD4 cao.

GIẢI THÍCH những gì xuất hiện trong mỗi

phim X quang phổi trên slide:

• X-quang phổi 1: Hình ảnh hang ở thùy trên

phổi trái

• X-quang phổi 2: Hình ảnh thâm nhiễm thùy

trên bên phải

• X-quang phổi 3: Hình ảnh tràn dịch màng

phổi phải


Sli

de

13

GIẢI THÍCH phim X-quang phổi không điển

hình ở bệnh nhân có CD4 thấp.

GIẢI THÍCH thấy gì trong mỗi phim X-quang

phổi trên slide:

• Phim X-quang phổi 1: Bệnh hạch trung thất

• Phim X-quang phổi 2: Thâm nhiễm thùy

giữa phổi

• Phim X-quang phổi 3: Dạng kê

Sli

de

14

GiẢI THÍCH về lao kê, khi cần:

• Lao kê (hoặc lan tỏa): lao lan rộng khắp cơ

thể

• Trên ảnh X quang là các đốm li ti trên khắp

phổi (giống như hạt kê)

• Có thể lan sang nhiều cơ quan trong cơ thể,

bao gồm phổi, gan, lách

Sli

de

15


Sli

de

16

GiẢI THÍCH rằng khi CD4 < 100 biểu hiện lao

có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào trong cơ thể.

• Bệnh lao hạch và lao lan tỏa khá phổ biến.

Sli

de

17

GiẢI THÍCH rằng đây là ảnh chụp bệnh nhân

nhiễm lao ngoài phổi tại các vị trí khác nhau trên

cơ thể.

Sli

de

18

CHÚ Ý rằng slide này đã được làm động. Nhấp

chuột từng lần một để xem các ảnh (5 lần tất cả)

và YÊU CẦU học viên đoán xem mỗi ảnh mô tả

loại lao ngoài phổi nào.

ĐƯA RA từng câu trả lời, trước khi chuyển sang

hình ảnh tiếp theo.

1-Lao màng ngoài tim

2,3-Lao da (chẩn đoán bằng sinh thiết) thường

phối hợp với lao lan tỏa (lao kê)

4- U lao (chẩn đoán phân biệt: toxo, u lympho)

5- Lao khớp


Sli

de

19

GIẢI THÍCH rằng độ nhạy của phiến đồ đờm

để chấn đoán lao phụ thuộc vào nhiều yếu tố như

loại lao (lao phổi hay lao ngoài phổi), chất lượng

của mẫu đờm, kinh nghiệm của phòng xét

nghiệm và tình trạng HIV.

Sli

de

20

GiẢI THÍCH rằng phiến đồ lao (soi đờm)

không hữu dụng để loại trừ lao ở bệnh nhân HIV

dương tính

• Hơn nữa, không để một phiến đồ âm tính

làm trì hoãn quá mức việc điều trị lao.

• Những bệnh nhân bị lao phổi liên quan đến

HIV hay có phiến đồ đờm âm tính hơn so với

những người không đồng nhiễm HIV (43%

so với 24%)

GiẢI THÍCH rằng điều đó sẽ là một thách thức

cho những nơi không làm được cấy AFB (hầu hết

các nơi ở Việt Nam).

• Đối với những bệnh nhân lao có phiến đồ

đờm âm tính, để được điều trị thích đáng,

điều cực kỳ quan trọng là phải nhận biết đặc

điểm lâm sàng và X quang phổi của LAO-

HIV.


Sli

de

21

GiẢI THÍCH lại rằng biểu hiện không điển hình

của bệnh lao hay gặp hơn ở bệnh nhân HIV với

CD4 thấp.

• Không để việc thiếu xét nghiệm AFB (+) làm

trì hoãn điều trị lao ở những bệnh nhân nghi

ngờ nhiều về lao.

Sli

de

22

GIẢI THÍCH rằng fluoroquinolon có tác dụng

chống lao. Nếu chúng được sử dụng trong ‘điều

trị thử kháng sinh’ bệnh nhân có thể có đáp ứng

lâm sàng ban đầu không đầy đủ do đó làm rối

bệnh cảnh lâm sàng và có thể dẫn đến trì hoãn

chẩn đoán lao.

GIẢI THÍCH thêm rằng các fluoroquinolone là

một phần của điều trị lao bậc 2 trong trường hợp

lao đa kháng.



Trình bày các slide 23-28, sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu thực hành 17.3 để hướng dẫn trình bày và hoạt động nghiên cứu trường hợp.

Sli

de

23

TRƯỚC KHI chuyển sang slide tiếp theo, HỎI

học viên “Những thuốc nào thường được sử dụng

để điều trị lao?”

Sli

de

24

GIẢI THÍCH rằng liều lượng thuốc lao cho

bệnh nhân nhiễm HIV tương tự như bệnh nhân

không nhiễm HIV.


Sli

de

25

GIẢI THÍCH rằng ở bệnh nhân HIV, liệu trình

điều trị lao tương tự như ở bệnh nhân lao không

nhiễm HIV.

• Tuy nhiên, trong 2 tháng đầu, cũng được biết

đến là giai đoạn điều trị “tấn công”

Ethambutol thường được dùng thay thế cho

Streptomycin do:

• Tỉ lệ kháng SM cao ở bệnh nhân mới

được chẩn đoán (29%)

• Mong muốn tránh phải tiêm.

GIẢI THÍCH rằng việc sử dụng EH trong giai

đoạn điều trị lao duy trì có liên quan đến tỉ lệ tái

phát lao và thất bại điều trị cao. Tuy nhiên, do

những quan ngại về đề kháng rifampin, RH chỉ

được khuyến cáo nếu có thể dùng điều trị kiểm

soát trực tiếp (DOT) trong suốt quá trình điều trị

lao.

Sli

de

26


Sli

de

27

GIẢI THÍCH rằng điều trị Lao có thể được kéo

dài đến 12-18 tháng ở BN có lao ngoài phổi nặng

hoặc lao lan tỏa

Sli

de

28

Hướng dẫn:

CHIA học viên thành nhóm gồm 5-6 người

THAM KHẢO Tài liệu thực hành 17.3:

Nghiên cứu trường hợp lao để hoàn thành

nghiên cứu trường hợp này.

DÀNH 15 phút để làm việc theo nhóm. Hết 15

phút, mỗi nhóm báo cáo kết quả của mình trước

nhóm lớn.

HỎI học viên xem họ có câu hỏi, thắc mắc gì

không.


Tài liệu thực hành 17.3: Nghiên cứu trường hợp lao

Nghiên cứu trường hợp lao

Câu hỏi:

1. Khi đánh giá bệnh lao, bạn sẽ hỏi thêm những câu gì về bệnh sử của bệnh nhân? Dấu hiệu gì bạn tìm kiếm khi khám?

• Hỏi về các triệu chứng sau:

• Về ho • Ho có đờm không? • Đờm có máu không?

• Có vã mồ hôi ban đêm không? • Có đau ngực không? • Có khó thở không? • Có chán ăn không? • Sụt bao nhiêu cân? • Có đau bụng hay tiêu chảy không?

• Hỏi thêm: • Có tiếp xúc với người bị bệnh lao hay không?

• Kiểm tra những dấu hiệu có thể có: • Sụt cân, suy mòn trong các trường hợp nặng • Thở nhanh • Sốt • Xanh tái • Tiếng thở bất thường/thở nhanh • Hạch to • Khối trong ổ bụng

Trường hợp 1 Một người đàn ông 32 tuổi mới được chẩn đoán nhiễm HIV. Anh đến khám vì sốt và ho 3 tuần nay.

Chỉ dẫn nghiên cứu trường hợp: 1. Chọn một người trình bày cho nhóm. Người trình bày sẽ chia sẻ ý kiến và câu trả

lời của nhóm mình với lớp học. 2. Chọn một thư kí cho nhóm. Thư kí có thể ghi ra giấy hoặc bảng lật. 3. Cùng nhau thảo luận tình huống và trả lời câu hỏi liên quan trong thời gian cho

phép.


2. Ngoài lao, có thể chẩn đoán phân biệt gì nữa ở một bệnh nhân nhiễm HIVcó sốt và ho?

• Viêm phổi do vi khuẩn • Viêm phổi PCP • Nhiễm nấm Penicillium marneffei • Cúm

3. Bạn sẽ cho làm các xét nghiệm chẩn đoán nào?

• X quang phổi • Phiến đồ đờm AFB • Đếm số lượng tế bào CD4 • Hemoglobin • Chọc hút hạch (nếu hạch ngoại vi to) • Siêu âm bụng (nếu có bất kì dâu hiệu hoặc triệu chứng bụng nào )

Câu hỏi:

1. Bệnh nhân có nhiều khả năng nhiễm loại lao nào nhất? • Lao phổi • Lao hạch

2. Điều trị cho bệnh nhân thế nào? • Chuyển điều trị lao • Bắt đầu điều trị dự phòng bằng cotrimoxazole • Chuẩn bị điều trị ARV

3. Bạn có thể khuyến cáo phác đồ lao nào? • 2 S(E)HRZ / 6 HE hay 2 S(E)RHZ / 4 RH (nếu DOT trong suốt giai

đoạn duy trì)

Nghiên cứu trường hợp 1, phần 2 Bệnh nhân ho khan, vã mồ hôi đêm, sốt, và sụt 3 kg trong 3 tuần. Bệnh nhân không thở nông. Khi khám, anh ta gầy và có vẻ xanh xao. Có hạch to ở cổ, sờ thấy được. X quang phổi có thâm nhiễm thùy dưới bên phải, CD4=27 và AFB đờm dương tính.



Trình bày slide 29-35, sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày, thảo luận và hoạt động nghiên cứu trường hợp

Sli

de

29

GIẢI THÍCH rằng lao kháng thuốc gia tăng trên

toàn thế giới. Đây là những định nghĩa của thuật

ngữ lao kháng thuốc.

Sli

de

30

CHÚ Ý rằng slide này được làm động. Không

được nhấp chuột đến câu trả lời trên slide đến

sau khi cho học viên cơ hội trả lời câu hỏi dưới

đây.

HỎI học viên “Những nguyên nhân nào làm cho

vi khuẩn lao kháng thuốc?”

DÀNH thời gian cho học viên trả lời.

NHẤP CHUỘT để đưa ra đáp án.

GIẢI THÍCH rằng tất cả các yếu tố như trên

cũng dẫn đến kháng thuốc ARV trong bệnh cảnh

nhiễm HIV


Sli

de

31

GIẢI THÍCH rằng bệnh nhân có tiền sử điều trị

lao có tỉ lệ kháng thuốc cao hơn so với những

trường hợp mới mắc.

Sli

de

32

GIẢI THÍCH rằng Rifampicin làm giảm nồng

độ một số thuốc ARV do tăng chuyển hóa tại gan

bởi hệ thống men Cytochrome P450.

• Thuốc ức chế Protease (PI) có thể dùng với

RIF nếu tăng liều Ritonavir được dùng để

“siêu tăng cường” PI. Cách này được thực

hiện tại một số phòng khám tuyến trên (BV

Bệnh nhiệt đới TPHCM)

*Hướng dẫn HIV/AIDS BYT Việt Nam, 2009

Sli

de

33

GIẢI THÍCH rằng đề phòng độc tính đan xen

giữa thuốc lao và ARV rất quan trọng.

• Các thuốc này có thể dùng chung, nhưng bác

sĩ phải theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng

của các tác dụng phụ.

• Tất cả những bệnh nhân uống INH phải

được uống pyridoxine (vitamin B6) 25-50

mg/ngày để phòng ngừa bệnh lý thần kinh

ngoại vi.


Sli

de

34

Chú ý rằng bài tập tình huống này có thể được

làm với nhóm lớn.

YÊU CẦU một người xung phong đọc tình

huống trên slide.

Sli

de

35

YÊU CẦU một người xung phong đọc câu hỏi

của bài tập trên slide.

YÊU CẦU học viên trả lời cho các câu hỏi trên.

DÀNH thời gian để họ trả lời từng câu hỏi.

ĐƯA RA các câu trả lời, như:

1) Phim X-quang phổi cho thấy gì?

• Đông đặc ở thùy trên phổi trái

• Hạch to rốn phổi và trung thất

2) Làm thế nào để lý giải kết quả phiến đồ đờm

âm tính?

• Một phiến đồ đờm âm tính không loại trừ

được bệnh lao, đặc biệt là ở một bệnh nhân

nhiễm HIV có số lượng CD4 rất thấp

3) Điều trị bệnh nhân như thế nào ?

• Điều trị thử một liệu trình kháng sinh phổ

rộng

• Nếu không đáp ứng, chuyển điều trị Lao



Trình bày slide 36-37, sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de

36

Sli

de

37

học phần 1 bài 17: bệnh lao và hiv - haivn• tài liệu thực hành 17.3: nghiên cứu...

Documents