DIARREA POR CLOSTRIDIUM DIFFICILEH. I Pirovano Clínica Medica 2 de octubre de 2015

Clostridium difficile:

• Bacilo Gram positivo anaerobio formador de esporas capaz de persistir en el medio ambiente durante mucho tiempo

• No invasivo• Produce toxinas A (enterotoxina) y B (citotoxina) que causan la

enfermedad• Asintomática, diarrea leve, colitis, colitis pseudomembranosa• En los hospitales se transmite de un paciente a otro por• vía fecal-oral• material y los instrumentos sanitarios • el mobiliario del hospital • los uniformes y el calzado del personal sanitario

• La diarrea asociada a Clostridium D. (DACD) se define como la aparición aguda de diarrea documentando su toxina y descartando otra causa de diarrea

Clostridium difficile

• Las esporas no producen toxinas ni se destruyen por los agentes antimicrobianos

• En el intestino se convierten en formas vegetativas que elaboran toxinas

• Algunas cepas pueden no producirlas aunque la mayoría liberan las dos toxinas

• El portador asintomático se debe a la presencia de anticuerpos séricos IgG contra la toxina A que protege de la diarrea y de las recurrencias

• Los portadores son un reservorio para la transmisión nosocomial por ello, se precisan medidas de aislamiento e higiénicas para evitar su propagación

Epidemiologia:• CD es responsable del 20-30 % de los casos de diarrea

nosocomial asociada a ATB y 90 % de las colitis pseudomembranosa

• Desde el 2000 hay aumento de incidencia y menor respuesta al tratamiento

• Hay cepas de alta virulencia NAP1/B1/ 027 q sea asocian con brotes intrahospitalarios

Factores de riesgo:• Tratamiento antibiótico

• Ampicilina (10%)• Amoxicilina (15%)• Cefalosporinas de 2° y 3° generación (20%)• Clindamicina (25%)• Los menos habituales son: aminoglucósidos, sulfamidas, macrólidos, tetraciclinas, penicilinas y

quinolonas

• Antineoplásicos (metotrexato, doxorubicina, fluoracilo, ciclofosfamida, cisplatino, clorambucil)

• Otros (inhibidores de la bomba de protones, antiinflamatorios no esteroideos)

• Hospitalización• Postrados, internación reciente y prolongada, UTI• Procedimientos endoscópicos y quirúrgicos• Instrumentos sanitarios (sondas nasogástricas, termómetros, material de enfermería)

• Huésped• Edad avanzada (>64 años)• Enfermedades graves asociadas, IRC• Disminución de anticuerpos antitoxina CD• Inmunodepresión (pacientes con infección avanzada por HIV, trasplantados de órganos

sólidos)

Presentación clínica - Diarrea sin colitis

• Se produce en el 25% de las personas que toman agentes

antimicrobianos

• De este grupo el 15–25% se debe a CD

• Los pacientes infectados por cepas toxigénicas de CD

presentan diarrea leve o moderada que se resuelve, en la

mayoría de los casos, al suprimir la administración de los ATB

• Se caracteriza por la ausencia de síntomas y signos (salvo dolor

abdominal ocasional)

• La colonoscopia es normal

Colitis sin seudomembranas

• Forma grave de diarrea • 5–15 deposiciones diarias• Dolor y distensión abdominal• Fiebre• Nauseas y vómitos • Malestar • Deshidratación

• Frotis de MF se puede observar sangre y leucocitos

• Colonoscopia se visualiza una mucosa eritematosa, de manera difusa o parcheada, inespecífica y sin membranas

• Complicaciones reacción leucemoide, megacolon tóxico y perforación colónica

Colitis seudomembranosa

• Puede darse 41% de los casos de DACD

• Las manifestaciones clínicas son semejantes a las de la colitis sin

Seudomembranas

• La colonoscopia evidencia numerosas placas amarillentas,

adherentes, de tamaño variable (2–10 mm) que a veces se unen y

cubren áreas extensas de la mucosa colónica

• En un 30% se localizan en colon proximal

Colitis fulminante

• Se considera evolución fulminante cuando la enfermedad grave no responde a tratamiento medico en 48 h

• Se produce en el 3–8% de los pacientes con infección por CD

• La diarrea suele ser un síntoma predominante pero su ausencia (en el 20% de los casos) sugiere la presencia de megacolon tóxico

• Este se acompaña de síntomas sistémicos (dolor y distensión abdominal, fiebre, hipovolemia, acidosis láctica y leucocitosis marcada)

• Perforación intestinal

• La mortalidad varía entre el 30 y el 90% por shock séptico y fallo multiorgánico

• Ancianos, tumores malignos, fallo renal o inmunodeprimidos son los más propensos a desarrollar colitis fulminante

ENFERMEDAD GRAVE• No existe una definición de consenso para enfermedad severa , ni

un acuerdo en cuanto a los indicadores clínicos• Ensayo A) sistema de puntuación fue ideado para identificar a pacientes con

infección grave • Edad> 60 años (1)• Temperatura> 38.3ºC (1)• Albúmina sérica <2,5 mg / dL (1)• Leucocitos> 15.000 en las primeras 48 horas (1)• Evidencia endoscópica de la colitis pseudomembranosa (2) • Tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (2)• Se consideró que los pacientes con dos o más puntos a tener una enfermedad

grave• Ensayo B) enfermedad grave se definió como • ≥10 evacuaciones por día • Leucocitos ≥20,000• Dolor abdominal grave

Megacolon tóxico• Dilatación colónica > 7 cm en diametro mayor

• Toxicidad sistémica (leucocitosis > 20.000/mm3, lactato sérico > 2,2 requerimiento de inotrópicos)

• Dilatación de asas en la rx con niveles, pared intestinal festoneada por el edema mucoso

• Sospechar megacolon tóxico si el paciente desarrolla distensión abdominal con disminución de la diarrea; esto puede reflejar íleo paralítico

Diagnóstico• Anamnesis y exámen físico• Laboratorio completo con EAB• Frotis de MF ( S del 40 % - FN )• Estudios por imágenes: Eco, TAC• Videocolonoscopía • Las pruebas de laboratorio por sí solo no puede distinguir entre

colonización y síntomas clínicos de infección • Se requiere:• > 3 deposiciones no formadas en 24 horas• El resultado de una prueba de heces positivo para C. difficile o sus

toxinas• Evidencia radiográfica de íleo o megacolon tóxico• Hallazgos colonoscópicos o histopatológicas demostrando colitis

pseudomembranosa

Diagnóstico• La prueba de toxina se debe hacer en heces diarreicas

• ELISA: toxina A y B es la más rápida pero poco sensible (10-40 % de FN)

• Test de citotoxicidad: detecta el efecto citopático de la toxina B en cultivos celulares. Es el más específico

• ELISA de glutamato deshidrogenasa (GDH): ags producidos por la bacteria. mas sensible pero tarda mas. No diferencia colonización de infección. El más sensible

• PCR: sensible y específico

Tratamiento – Medidas generales• Debe incluir la aplicación de políticas de control de infecciones• Los pacientes con sospecha o infección por CD se indica aislamiento

de contacto• Lavarse las manos antes y después de contacto con el paciente • Es importante la corrección de las pérdidas de líquidos y

desequilibrios de electrolíticos, hipoalbuminemia, etc• Evitar los fármacos antiperistálticos tipo loperamida• Los pacientes pueden tener dieta regular según la tolerancia, a

menos que se planee una cirugía• El tratamiento empírico esta indicado cuando hay una elevada

sospecha, aunque el test diagnóstico sea negativo• No esta indicado el tratamiento en individuos asintomáticos con

test diagnóstico positivo

• Un primer paso importante es el cese del antibiótico

• La vancomicina y metronidazol son la terapia de primera línea

• La vancomicina oral se prefiere para la enfermedad grave o complicada

• Vancomicina intravenosa no tiene efecto sobre C. difficile ya que el antibiótico no se excreta en el colon

• Entre los pacientes con DACD leve, las tasas de curación de metronidazol (90%) y vancomicina (98%) no fueron diferentes

• Sin embargo, entre los pacientes con DACD severa, las tasas de curación fueron mejores para la vancomicina (97%) vs metronidazol (76%)

• La fidaxomicina (bactericida) esta indicada en recurrencias

Resumen… • Leve- moderada: diarrea sin signos sistémicos

• Severa: con signos sistémicos

• y /o GB> o = 15000

• Cr> o = 1,5 de la basal

• Severa complicada: • Signos sistémicos

• Hipotensión

• Íleo paralítico

• Megacolon

• Recurrencia: dentro de las 8 semanas de tratamiento completo

• Cuando el antibiótico no se puede administrar por vía oral, el tratamiento de elección es metronidazol por vía intravenosa, (500 mg cada 8 h)

• La duración recomendada del tratamiento ATB inicial para no severa es de 10 a 14 días

• Los pacientes con una infección subyacente que requiere duración prolongada de ATB debe continuar el tratamiento para DACD una semana adicional después de su finalización

• Hasta el 50% de los pacientes tienen pruebas de heces positivas hasta seis semanas después de la finalización de la terapia

TRATAMIENTO - QUIRURGICO• La cirugía debe ser considerada si el estado clínico del paciente

no mejora • > de 75 años • Leucocitosis > 20.000/mm3 • lactato sérico > 2,2• Requerimiento de inotrópicos

• Megacolon tóxico• La técnica es la colectomía con preservación del recto y la

ileostomía. En un segundo tiempo se realiza la anastomosis ileorrectal.

• La hemicolectomía se asocia a una mortalidad alta

• La reinfección supone la erradicación de CD que se vuelve a adquirir por contagios nuevos a través de otros pacientes, personal sanitario o por las esporas que puede haber en la casa del paciente

• Se considera recidiva o recurrencia de la DACD cuando reaparece la diarrea y el dolor abdominal entre una semana y 3 meses tras concluir la terapia antibiótica

• Se presenta en aproximadamente el 25% de los casos tratados con metronidazol o vancomicina

• Los factores de riesgo para la recurrencia

• > 65 años

• Hipoalbuminemia

• Internación prolongada o UTI

• Comorbilidades

• Necesidad de tratamiento continuo con antibióticos concomitantes durante el tratamiento para la DACD

PREVENCIÓN Importante!!!

• Uso de guantes • Delantales• Lavado de manos con agua y jabón de clorhexidina • Las esporas son resistentes a alcohol• Aislamiento de contacto• Disminuir el numero y tiempo de uso de ATB• No usar ATB de amplio espectro en forma indiscriminada• Desinfección de fómites con solución de hipoclorito de sodio

(esporicida)• No se recomiendan probióticos (se asocian a bacteriemias) • No tratamiento de portadores

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