guia practica de fibrilacion auricular
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GUÍA PRÁCTICA DE FIBRILACIÓN AURICULAR
PREVALENCIA Y RELEVANCIA
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida de mayor prevalencia en la práctica diaria de los Servicios de Urgencias Hospitalarios
Es responsable del 3,6% de las urgencias, del 10% de los ingresos en el área médica y presenta una incidencia y prevalencia crecientes
1. El ECG de superficie muestra intervalos R-R irregulares
2. No hay ondas P definidas en el ECG de superficie
3. La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), es decir, el intervalo entre dos activaciones auriculares, suele ser variable y < 200 ms (> 300 lpm)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Flúter auricular con conducción variable:
Al bloquear nodo AV (maniobras vagales, Adenosina, calcioantagonistas) se objetiva actividad auricular rítmica (ondas F, habitualmente a frecuencia cercana a 300)
Taquicardia auricular multifocal:
Al bloquear nodo AV se observan ondas “p” no sinusales, de al menos 3 morfologías distintas
TERMINOLOGÍA
1. A cada paciente que se presenta por 1ª vez con FA se lo considera como con FA diagnosticada por 1ª vez, independientemente de la duración
2. FA paroxística: Autolimitada, normalmente de duración ≤ 48 h: Después de ese momento, la probabilidad de conversión espontánea es baja y debe considerarse la anticoagulación
3. FA persistente: Duración ≥ 7 días o se requiere terminación por cardioversión
4. FA persistente de larga duración: Duración ≥ 1 año en el momento en que se decide adoptar una estrategia de control del ritmo
5. FA permanente: La arritmia es aceptada por el paciente (y el médico). Las intervenciones de control del ritmo no son, por definición, un objetivo en pacientes con FA permanente. En caso de que se adopte una estrategia de control del ritmo, se redefine la arritmia como «FA persistente de larga duración»
MANEJO GENERAL EN URGENCIAS
Si inestabilidad hemodinámica (hipotensión arterial asociada a disfunción orgánica con riesgo vital inmediato):
Cardioversión (CV) eléctrica con desfibrilador bifásico:
Paciente en decúbito supino a 0º Anticoagulación: HNF (5000-6000 U) seguida de HBPM ajustada a peso Sedación: Propofol (amp de 200 mg en 30 seg) o Etomidato (amp de 20 mg en 30 seg)
asociado a Midazolam (1-2 mg) Colocar palas, aplicando presión, con gel conductor o sobre compresas empapadas en
suero salino en posición paraesternal derecha y posterior izquierda Liberar choque sincronizado de 200 J. Repetir si no revierte o recurre inmediatamente Si fracasa: ≥ 1 choque con posición diferente (paraesternal derecha y apical)
Si alta probabilidad de recurrencia o no existen prácticamente posibilidades de recuperar el ritmo sinusal (RS) estable:
Control de frecuencia
En pacientes estables, se planteará si existen factores desencadenantes (el más frecuente es el síndrome febril, sobre todo en ancianos) para tratarlos en primer lugar
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
La FA aumenta el riesgo de ictus en una proporción
de 5 a 1 respecto a la población general
El riesgo de ictus es muy superior en la FA asociada a valvulopatía mitral
El riesgo embolígeno es similar en todas las formas crónicas de FA: paroxística, persistente y permanente
Se ha demostrado también un riesgo embólico en el flúter auricular, por lo que se recomienda el mismo esquema terapéutico que en la FA
PROFILAXIS EN LA FA NO VALVULAR
La incidencia de ictus en la FA no valvular es del 4-5% anual, pero varía mucho en función de los factores de riesgo tromboembólico asociados
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO HEMORRÁGICO HAS-BLED
Riesgo elevado si puntuación ≥ 3
Una puntuación alta no contraindica el tratamiento anticoagulante, sino que indica la necesidad de un control más estricto de la anticoagulación
Una puntuación alta solamente debería influir en la decisión terapéutica cuando la indicación de anticoagulación es menos evidente (CHADS2-VASc=1)
En pacientes con riesgo isquémico alto y antecedentes de hemorragia intracraneal, en general, la decisión será de no anticoagular, especialmente si la hemorragia previa ha sido lobar
OPCIONES TERAPÉUTICAS
Fármacos antivitamina K (AVK):
Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar):
Para que la anticoagulación sea efectiva y al mismo tiempo minimizar el riesgo hemorrágico, se recomienda que el INR esté entre 2 y 3
Inhibidores de la trombina:
Dabigatran (Pradaxa): No requiere monitorización. No existe antídoto específico
Dosis para prevención de eventos isquémicos: 150 mg/12 h
Dosis de 110 mg/12 h:
>80 años HAS BLED ≥ 3 y, entre ellos, pacientes con enfermedad péptica y peso corporal bajo
Por su mayor efectividad y seguridad, es una opción de tratamiento preferente en la mayoría
de los pacientes
Indicaciones:
Fibrilación auricular no valvular Alergia conocida al Acenocumarol Imposibilidad real de hacer controles de INR (movilidad, disponibilidad…) Negativa absoluta del paciente a recibir anticoagulación con Acenocumarol. Dificultad en el control del INR Pacientes con recidiva tromboembólica a pesar de correcta anticoagulación con AVK
CI en aclaramiento de creatinina < 30 ml/min
Inhibidores del factor Xa:
Rivaroxaban (Xarelto) y Apixaban:
No requieren monitorización
Rivaroxaban:
Recientemente aprobado para la profilaxis del tromboembolismo
arterial en la FA
Dosis: 20 mg/día (15 mg/día en aclaramiento de creatinina 15-30 ml/min)
Eficacia similar a AVK para prevención de eventos isquémicos, con incidencia equiparable de hemorragias graves (pero con drástica reducción de tasa de hemorragia intracraneal y hemorragia mortal)
En casos en los que no se pueda administrar anticoagulación o si CHA2DS2-VASc=1, se puede optar por tratamiento antiagregante:
AAS: 75-100 mg/día
Si intolerancia o alergia a AAS: Clopidogrel 75 mg/día
La combinación de anticoagulación y antiagregación se debe reservar para pacientes con síndrome coronario agudo o portadores de stent
PROFILAXIS EN LA FA ASOCIADA A VÁLVULA PROTÉSICA O VALVULOPATÍA MITRAL
La incidencia de ictus en los pacientes con FA y prótesis valvulares mecánicas o cardiopatía valvular mitral es del 17%
Este riesgo tan elevado justifica siempre la anticoagulación
Los únicos fármacos aceptados actualmente para la profilaxis tromboembólica son los AVK
Se debe mantener un nivel de anticoagulación con un INR de 2 a 3, salvo en el caso de válvulas protésicas mitrales, en que debe ser superior a 2,5 (2,5-3,5)
El Dabigatran todavía no ha sido aprobado para la profilaxis tromboembólica en estas circunstancias clínicas
PROFILAXIS EN LA RESTAURACIÓN DEL RS
La tendencia proembolígena aumenta después de una CV, sea ésta espontánea, farmacológica o eléctrica, especialmente cuando la duración de la FA previa a la CV ha sido prolongada
Episodio de corta duración: < 48 horas: No es necesario realizar profilaxis antitrombótica para la CV, puesto
que la probabilidad de formación de un trombo auricular es baja
Se recomienda una dosis previa de Heparina, preferiblemente HBPM
Si no existen factores de riesgo tromboembólico, no es necesario continuar con anticoagulación después de la CV
Duración > 48 horas, desconocida, o existencia de valvulopatía mitral o antecedentes de embolia arterial: No se puede proceder a la CV directamente por la alta probabilidad de
trombo intraauricular
Anticoagular 3 semanas antes de proceder a la CV y 4 semanas después
En caso de duda, actuar como si se tratara de una FA > 48 horas de
evolución
En estos casos, una alternativa a la anticoagulación previa es descartar
la presencia de trombos auriculares mediante ecocardiograma transesofágico (ETE)
Si en el ETE se descarta la presencia de trombos:
CV previa administración de Heparina Continuar con anticoagulación 4 semanas después de la CV
En caso de hallarse trombos en el ETE:
Anticoagular 3 semanas y repetirlo para comprobar su desaparición previa a la CV
Si el episodio de FA es superior a 48 horas o desconocido y el paciente revierte espontáneamente a RS:
Anticoagular durante 4 semanas siguientes a la CV
En caso de CV urgente:
Administrar dosis previa de Heparina y continuar con anticoagulación 4 semanas
Las recomendaciones sobre la profilaxis tromboembólica de la FA también son aplicables al flúter auricular
FÁRMACOS ANTICOAGULANTES
La anticoagulación previa y posterior a una CV puede realizarse con Heparina, AVK o Dabigatran
Las guías del ACCP de 2012 recomiendan Dabigatran como 1ª opción de profilaxis del tromboembolismo arterial en la CV electiva de episodios de FA > 48 horas
Permite programar la CV a fecha fija (3 semanas tras inicio de Dabigatran) si existe adecuado
cumplimiento terapéutico
En pacientes anticoagulados previamente:
AVK: Asegurar anticoagulación correcta, con INR previo a la CV 2-3 Dabigatran: No es necesaria monitorización previa a la CV si función renal preservada y cumplimiento
terapéutico correcto
Después de CV emergente o en pacientes con FA < 48 horas pero tributarios a anticoagulación indefinida:
Iniciar HBPM a dosis de 1 mg/Kg/ 12 h y realizar volante de interconsulta a la Unidad de Hemostasia.
Anotar en el informe de alta el nº de teléfono de la Unidad (961246128) para que el paciente solicite cita la primera mañana laborable siguiente a la atención en Urgencias
CONTROL DE FRECUENCIA Y
CONTROL DE RITMO
CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA
Control inicial laxo: < 110 l.p.m. en reposo
En caso de que persistan síntomas, control estricto:
< 80 l.p.m. en reposo y < 110 l.p.m. tras ejercicio moderado
Se planteará, según el perfil del paciente, garantizar la efectividad y la seguridad de la estrategia con la implementación de un ECG-Holter y/o una ergometría
Pacientes con IC:
Tratar primero la IC
Si se considera necesario reducir la respuesta ventricular, administrar Digoxina I.V. al mismo tiempo que el resto del tratamiento para la IC:
Digoxina (Digoxina comp 0,25 mg, amp 0,25 mg/1 ml):
Dosis de carga: 0’5 mg (2 amp) I.V. en 50 ml SG al 5% en 20-30 min, luego 1 amp /2-4 h, hasta un máx de 6 Mantenimiento: 0’25 mg/24 h V.O. CI en MHO y WPW Ineficaz en situaciones con ↑ tono simpático: Fiebre, hipertiroidismo, hemorragia aguda, hipoxia…
Si el control de la frecuencia sigue sin ser adecuado, asociar:
Diltiazem (Masdil comp 60, 90, 120 y 120 retard (R), 180R, 200R, 240R y 300R mg, amp 25 mg ):
Dosis de carga: 0’25 mg/kg I.V. en 2 min (3/4 de amp). Se puede dar 2ª dosis a los 15 min: 0’35 mg/kg I.V. (1 amp) Mantenimiento: 125 mg (5 amp) en 100 ml SG al 5% a 5-10 ml/h I.V. o bien 120-360 mg/24 h V.O. en 1-3 dosis De elección: Puede ajustarse infusión continua dentro de margen amplio, no eleva niveles de Digoxina y tiene
menor efecto inotrópico negativo
Verapamilo (Manidon comp 80, 120R, 180R y 240R mg, amp 5 mg):
Dosis de carga: 5-10 mg en 2 min. Se puede repetir en 20-30 min (máx 15 mg) Mantenimiento: 80-120 mg/ 8-12 h V.O.
Amiodarona I.V. : En último extremo, por el riesgo de conversión a RS si el paciente no se encuentra
adecuadamente anticoagulado
Pacientes sin IC:
Betabloqueantes: De elección en cardiopatía estructural (especialmente isquémica):
Propranolol (Sumial comp 10, 40 y 160R mg, amp 5 mg) Dosis de carga: 0,15 mg/kg I.V. (máx 10 mg)
Mantenimiento: 10-40 mg/6 h V.O.
Antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos:
De elección en: Diabéticos, hiperreactividad bronquial, vasculopatía periférica sintomática
Diltiazem (Masdil comp 60, 90, 120 y 120 retard (R), 180R, 200R, 240R y 300R mg, amp 25 mg ):
Dosis de carga: 0’25 mg/kg I.V. en 2 min (3/4 de amp). Se puede dar 2ª dosis a los 15 min: 0’35 mg/kg I.V. (1 amp) Mantenimiento: 125 mg (5 amp) en 100 ml SG al 5% a 5-10 ml/h I.V. o bien 120-360 mg/24 h V.O. en 1-3 dosis De elección: Puede ajustarse infusión continua dentro de margen amplio, no eleva niveles de Digoxina y tiene menor
efecto inotrópico negativo
Verapamilo (Manidon comp 80, 120R, 180R y 240R mg, amp 5 mg):
Dosis de carga: 5-10 mg en 2 min. Se puede repetir en 20-30 min (máx 15 mg) Mantenimiento: 80-120 mg/ 8-12h V.O. o bien 120-360 mg/24 h V.O. en 1-3 dosis
En el caso de que el control fuera insuficiente, se podría asociar Digoxina. Tiene inicio de acción lento y eficacia limitada. Únicamente se aceptaría como monoterapia para el control de frecuencia en pacientes con actividad física muy restringida
CONTROL DEL RITMO
En todos los pacientes se realizará el control de frecuencia y la profilaxis del embolismo, y, posteriormente, se planteará el control del ritmo
El control del ritmo sólo se hará si se cumple uno de los siguientes: Duración < 48 horas El paciente ha estado correctamente anticoagulado las 3 semanas previas El ecocardiograma transesofágico descarta trombos en aurícula izquierda
Si no es así, enviar al paciente a la consulta de Cardiología para valoración de CV electiva programada tras 3 semanas de anticoagulación
La administración de cualquier fármaco antiarrítmico (FAA) requiere monitorización ECG
CONDICIONANTES A FAVOR DE PERSEGUIR RS
Primer episodio
Historia previa de FA paroxística
FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible: Hipertiroidismo Postcirugía Fármacos Sustancias de abuso Síndrome febril…
FA que produce sintomatología grave/limitante: Angor Insuficiencia cardiaca Síncope Mala tolerancia subjetiva
Elección del paciente
FACTORES EN CONTRA DE PERSEGUIR RS
Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía:
Duración > 2 años Antecedentes de múltiples CV previas o fracaso de FAA
para mantener RS (en pacientes no elegibles para ablación con catéter)
Recaída precoz (< 1 mes) tras CV Valvulopatía mitral Aurícula izquierda muy dilatada (> 55 mm) Mala tolerancia o elevado riesgo de proarrritmia con
fármacos para mantenimiento del RS Rechazo del paciente
CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL
No existe una cardiopatía significativa para el uso de FAA si todos los siguientes datos son normales: Anamnesis
Exploración física:
No soplos No crepitantes No edema en miembros inferiores No ingurgitación yugular
Electrocardiograma (salvo la existencia de FA):
No bloqueos de rama No isquemia No signos de hipertrofia ventricular
Radiografía de tórax:
No cardiomegalia No derrame pleural No signos de fallo cardiaco
En ausencia de cardiopatía significativa:
Fármacos de clase I-C: Los más potentes y eficaces para la CV aguda, preferentemente I.V. por su rapidez de
acción (30-90 min)
Flecainida (Apocard, amp 150 mg/15 ml, comp 100 mg):
Dosis de carga: 200-300 mg (2-3 comp) V.O. o bien 150 mg (1 amp) I.V. en 100 ml SG al 5% en 20 min
Observación durante 4 h Mantenimiento: 100-150 mg/12 h
Propafenona (Rytmonorm, amp 70 mg/20 ml, comp 150 y 300 mg):
Dosis de carga: 450-600 mg V.O. o bien 1,5 mg/kg I.V. en 100 ml SG al 5% en 20 min Observación durante 4 h Mantenimiento: 150-300 mg/8 h
Pueden transformar los episodios de FA en episodios de flúter auricular, conocido como de tipo IC. Para prevenirlos, asociar con betabloqueantes o Verapamilo/Diltiacem
La perfusión debe ser suspendida si PAS < 90 mm Hg o aumento del QRS ≥ 50% con respecto al valor basal por riesgo potencial de proarritmia
Cardiópatas (sobre todo cardiopatía isquémica o IC):
Vernakalant (Brinavess amp 200 mg/ 10 ml, 500 mg/25 ml):
Alternativa en pacientes con FA de reciente comienzo, en especial si existe cardiopatía Efectividad superior a Amiodarona, gran rapidez de acción y seguro en pacientes con
cardiopatía estructural (salvo estenosis aórtica o IC grados III-IV de la NYHA) Dosis de carga: 3 mg/kg I.V. en 10 min. Se puede dar 2ª dosis a los 15 min: 2 mg/kg en 10 min
Amiodarona (Trangorex amp 150 mg/3 ml, comp 200 mg):
Segura, pero menos efectiva para restaurar el RS y con efectos secundarios no desdeñables Pacientes con cardiopatía estructural en los que está CI Vernakalant y/o rechacen CV eléctrica Dosis de carga: 300 mg (2 amp) en 100 ml de SG al 5% en 30 min, continuando con 2 amp en
250 en 2 h y luego 5 amp en 500 en 24 h (otra opción es: tras dosis de carga, perfusión 8 amp en 500 ml SG al 5 % a 21 ml/h (riesgo de flebitis) o bien 400 mg/8 h V.O.)
Mantenimiento: 200 mg/24 h CI en alergia al yodo y patologías tiroideas. En estos casos: Flecainida o betabloqueantes
Si fracasa un FAA para la restauración del RS, NO debe asociarse un nuevo antiarrítmico, ya que se incrementa mucho el riesgo de efectos adversos, sobre todo proarrítmicos
Si fracasan FAA o no están indicados, se recomienda CV eléctrica
Las estrategias de manejo de la arritmia deben plantearse de un modo integrado, no excluyente:
Trombo-profilaxis si existen factores de riesgo
Control de frecuencia si existe respuesta ventricular rápida
Control del ritmo si el paciente es candidato según los criterios expuestos
Tratamiento enérgico de los factores asociados al desarrollo de la arritmia (cardiopatía estructural, HTA, etc.)
MANTENIMIENTO DEL RS
El candidato tipo para tratamiento antiarrítmico de mantenimiento es aquél con síntomas manifiestos en relación con episodios de FA frecuentes
En cualquier estrategia que pretenda la restauración o el mantenimiento del RS, el paso primero y primordial debe ser el tratamiento óptimo de todos los factores precipitantes o favorecedores de la FA
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
Betabloqueantes:
Sotalol (Sotalol, Sotapor, comp 80, 160 mg):
Dosis de 80-160 mg/12 h V.O.
En pacientes sin cardiopatía significativa:
1ª opción para prevenir la recurrencia de FA cuando se relaciona claramente con
estrés físico o psicológico (FA adrenérgica)
En pacientes con cardiopatía:
Moderadamente efectivos para prevenir las recurrencias de FA, pero son una opción
razonable, como terapia aislada o combinados con otros AA, por su alto perfil de seguridad y efecto positivo sobre la morbimortalidad
Su eficacia es mayor en la FA secundaria a tirotoxicosis y la desencadenada por el
ejercicio
Fármacos de clase I-C: Flecainida (Apocard, comp 100 mg):
Dosis de 100-200 mg/12 h V.O. o bien 300 mg en dosis única V.O. (“píldora en el bolsillo”)
Propafenona (Rytmonorm, comp 150 y 300 mg): Dosis de 150-300 mg/8 h V.O. o bien 600 mg en dosis única V.O. (“píldora en el bolsillo”)
De elección en pacientes sin cardiopatía estructural, aunque su eficacia sea inferior a la
Amiodarona
Deben evitarse siempre que exista cardiopatía estructural significativa
Pueden transformar los episodios de FA en episodios de flúter auricular, conocido como de tipo IC, más lento que el flúter auricular tipo común, presentando frecuencias en torno a 200 l.p.m.
Para prevenir la conducción 1:1, estos fármacos deben asociarse con betabloqueantes o Verapamilo/Diltiazem
Pueden emplearse fuera del hospital como tratamiento de “píldora en el bolsillo”
Un aumento del QRS ≥ 25% con respecto al valor basal es un signo de riesgo potencial de proarritmia y obliga a reducir la dosis o interrumpir el tratamiento
Amiodarona: (Trangorex, comp 200 mg):
Dosis de 200 mg/8 h durante 7 días, luego 200 mg/12 h 7 días más y, finalmente, 200 mg/24 h, con intervalo libre de fármaco de 2 días/semana
Antiarrítmico más eficaz, pero también el de mayor toxicidad
En ausencia de cardiopatía significativa, se reserva para pacientes con
recurrencias frecuentes y sintomáticas en los que los otros tratamientos han sido ineficaces o no tolerados
En pacientes sin cardiopatía resistentes a otros AA, ante la expectativa de largos años de tratamiento con Amiodarona, debería considerarse la alternativa de ablación con catéter
Seguro en pacientes con cardiopatía estructural, incluidos pacientes
con IC, y es de elección en pacientes con disfunción ventricular o IC de clase funcional III o IV o de clase II con descompensación durante el mes previo
Dronedarona (Multaq, comp 400 mg):
Dosis de 400 mg/12 h V.O.
Eficacia para mantener el RS menor que la de Amiodarona
CI en pacientes en cualquier clase de IC y FA permanente
En pacientes con FA no permanente y factores de riesgo cardiovascular, se debe considerar para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones cardiovasculares
Segura en pacientes con cardiopatía isquémica y con enfermedad hipertensiva, así como en pacientes sin cardiopatía cuando fracasan otros FAA