FIBRILACION AURICULARARRITMIA MAS FRECUENTE DIAGNOSTICADA EN A.P.

Dra. Edurne Fernández López (MIR de MFYC en C.S. ALZA)

Dra. Mª Cruz López Zúñiga (Tutora adjunta MIR en C.S. ALZA)

DONOSTIA 2014

FIBRILACION AURICULAR (F.A.):

●Dentro de las arritmias cardiacas se considera a la F.A como la arritmia mas sostenida de mayor prevalencia diagnosticada en A.P.●Una def. sencilla: Dentro de las taquicardias irregulares de QRS estrecho, sería un ritmo auricular rápido(>400 l.p.m.),desordenado y desincronizado que tiene diversos frentes eléctricos que activan parcelas auriculares que quedan bloqueados en el nodo A-V, siendo incapaces de producir contracciones auriculares específicas.

FISIOPATOLOGIA DE LA F.A.

La FA se caracteriza por impulsos auriculares caóticos que conducen a una contracción ventricular irregularmente irregular, normalmente en forma de taquicardia incesante.

Durante la FA, la aurícula se contrae a una frecuencia entre 350-900 l.p.m. conduciendo al ventrículo a 90-170 l.p.m.

●Mecanismo teórico tradicional: Reentrada de múltiples frentes de onda que se autoperpetuan.●Activación focal normalmente en la región de venas pulmonares.●Colisiones de las ondas provoca reexcitación caótica y múltiples frentes de propagación de las ondas.

TIPOS DE FIBRILACIÓN AURICULAR

Fibrilación auricular diagnosticada por primera vez

Paroxística (normalmente < 48 h)

Persistente (> 7 días o que requiere CV)

Persistente de larga duración(> 1 año)

Permanente

(aceptada)

FISIOPATOLOGIA DE F.A.

CARACTERISTICAS EN ECG DE LA F.A.

●1.-Ausencia de onda P.●2.-Línea basal ondulante: múltiples ondas “f” de distinto tamaño y morfología.●3.-Intervalos R-R irregulares.●4.-QRS estrecho, a no ser que coexista un Bloqueo de R.●5.-Frecuencia variable.NOTA: para saber a qué frecuencia va en ese momento se cogen 6 cuadros grandes del papel del EKG (5pequeños) y se cuenta el nº de QRS presentes y su total se multiplica por 10 siendo su resultado la FRECUENCIA a la cual va y si es mayor de 110 hay que plantearse su control.

F.A R.S.

INTRODUCCION:

●1. - Causas de la FA.

●2.- Evaluación inicial.

●3.-Manejo de la F.A.

●-Manejo antitrombótico.●-Manejo de frecuencia y ritmo

CAUSAS PRINCIPALES

●1-Sobrecarga aguda o crónica de presión o volumen en las aurículas:-Marcador de mal pronóstico de cardiopatía evolucionada.●2.-Secundaria a situaciones que modifican los periodos refractarios:-Estrés simpático:Hipertiroidismo,anemia,ejercicio,etc..-Tóxicos:Etilismo agudo o crónico. 3.-F.A. aisladas:alteraciones eléctricas genéticamente determinadas.

CONSECUENCIAS CARDIOVASCULAES

●-HOSPITALIZACIONES POR INSUFICIENCIA CARDIACA●-PERDIDA DE CALIDAD DE VIDA Y CAPACIDAD PARA EL EJERCICIO●-ACV Y OTROS EPISODIOS TROMBOEMBÓLICOS●-DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA.●MUERTE

MANEJO DE LA F.A.

●1.-MANEJO ANTITROMBOTICO.

●2.-MANEJO DE FRECUENCIA Y RITMO.

●La F.A. favorece la formación de trombos intraauriculares,que pueden desprenderse y ocasionar embolias,las mas graves y frecuentes son las cerebrales.●La F.A. aumenta el riesgo de ICTUS en una proporción de 5 a 1 respecto a la población general.●El riesgo de ictus es mas elevado en F.A asociada a valvulopatía mitral.●Se ha demostrado que el tratamiento antitrombótico profiláctico disminuye substancialmente el riesgo de ictus en la F.A.,sin embargo este tto no está exento de complicaciones,algunas de ellas graves como es la hemorragia intracraneal.

¿Cuándo anticoagulamos a un pacientecon fibrilación auricular?

FACTORES DE RIESGO EMBOLICO

FACTORES DE RIESGO POCO VALIDADOS

FACTORES DE RIESGO MODERADO

FACTORES DE ALTORIESGO

SEXO FEMENINO EDAD >,= 75años ICTUS,AIT ,O EMBOLIAprevia

EDAD 65-74 años HIPERTENSION ARTERIAL ESTENOSIS MITRAL

ENFERMEDAD CORONARIA INSUFICIENCIA CARDIACA PROTESIS VALVULAR

TIROTOXICOSIS FRACCIÓN DE EYECCIÓN<,= 35%

DIABETES MELLITUS

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTOANTITROMBOTICO

VALORACION DE RIESGO EMBOLICO TRATAMIENTO ANTIROMBÓTICO

SIN FACTORES DE RIESGO AAS:81-325 mg/día

UN SOLO FACTOR DE RIESGO MODERADO AAS:81-325 mg/día(INR 2,0-3,0 objetivo 2,5)

CUALQUIER FACTOR DE ALTO RIESGO O MAS DE UN FACTOR DE ALTO RIESGO

ACOINR 2,0-3,0 objetivo 2,5)

CHADS-2

●Tabla 1. Esquema de estratificación del riesgo embólico●CHADS2

●PUNTUACION CARACTEISTICA●C (cardiac failure): Insuficiencia cardiaca....1 ●H (hypertension): hipertensión arterial …....1 ●A (age): edad > 75 años ….........................1 ●D (diabetes): diabetes mellitus …................1 ●S (stroke): ictus o AIT previos …..................2

Escala CHA2DS2VASc

Recomendaciones en F.A. no valvular.

RIESGO DE SANGRADO

⦿ Tenemos que tener en cuenta a la hora de pautar un tratamiento con anticoagulación las situaciones que nos pueden marcar un mayor riesgo de sangrado en el paciente y siempre sopesar la relación RIESGO-BENEFICIO.

⦿ Para ello disponemos de la tabla HAS-BLED.⦿ En la tabla HAS-BLED un valor > ó igual a 3 nos

implica un riego hemorrágico elevado, lo cual implicaría controles mas seguidos y revisiones de tratamiento mas exhautivos.

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO

⦿ ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K(SINTROM)

⦿ NUEVOS FARMACOS ANTICOAGULANTES ORALES:

⦿ -Inhibidores directos de la trombina(DABIGATRAN)

⦿ Inhibidoresdelfactor Xa:RIVANOXABAN(XARELTO),APIX-ABAN

SINTROM(A.VIT K)

⦿ -Requieren monitorización frecuente(estrecha ventana terapeútica. Farmacología impredecible)

⦿ Interacciones con fármacos y alimentos.⦿ -Control muy pobre(<60% tiempo en rango)⦿ Problemas de dosificación.⦿ Riesgo alto de sangrado.

INICIO ACO CON AVK.SINTROM

●Para iniciar tratamiento de ANTICOAGULACIÓN:

●AVK:(SINTROM),se pone pauta de INICIO:●CLEXANE : 100 U.I./Kg./12 hrs.-150U.I./Kg./24 hrs……ó: 1 mgr/Kg/12hr-1,5mg/Kg/24hr.● + -SINTROM 4 MGRS: -1º día: ½ comp. -2º día: 1 comp. Entero. -3º día: Se le deja cursado un control de sintron.

Según resultados se le va ajustando dosis y según vemos el mantenimiento del INR en rango se le retira Clexane ,manteniendo solamente Sintrom.Se van haciendo controles cada vez mas espaciados.....a la semana....cuando el INR esté entre 2-3. se plantea retirar Clexane.

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GUIA DE MANEJO EN ANTICOAGULACION CON SINTROM

⦿ http://10.106.2.145/site/area_clinica/hematologia/odontologico_tao_hema.pdf

⦿ http://10.106.2.145/site/area_clinica/hematologia/odontologico_tao_hema.pdf

⦿ http://es.scribd.com/doc/172491237/anticoag-antiagreg-pdf

RECOMENDACIONES DE USO DE DABIGATRAN-XARELTO

⦿ 1-Pacientes en tto. con Sintróm:⦿ -Cuando exista hipersensibilidad al acenocumarol,

warfarina u otros cumarínicos.⦿ -Cuando no se puede vigilar adecuadamente el INR.⦿ -Cuando el INR se mantiene fuera de rango con

frecuencia⦿ -Cuando se producen eventos tromboembólicos o

hemorrágicos con el INR en rango correcto⦿ 2-Pacientes nuevos:⦿ -Iniciar Dabigatran si hay antecedentes de ACV

hemorrágico o riesgo elevado de HITC.

POSOLOGIA DABIGATRAN EN PREVENCION DE ICTUS EN PACIENTES CON F.A.

⦿ Dosis recomendada:150 mgrs/12 horas.⦿ PACIENTES CON EDADA AVANZADA:⦿ -75-80 años:150 mgrs/12 horas.Se puede

considerar la dosis de 110 mgrs/12 hrs a criterio médico si el riesgo tromboembólico es bajo y el riesgo de sangrado alto.

⦿ -80 años o mas:110 mgrs/12 hrs,debido al mayor riesgo de hemorragia en esta población.

SITUACIONES ESPECIALES

⦿ INSUFICIENCIA RENAL:⦿ -SEVERA:A.Creatinina< 30 ml/min....

CONTRAINDICADO⦿ -MODERADA:ACr 30-50 ml/min.....DOSIS

RECOMENDADA:300 mgrs/24 hrs repartidos en dos dosis de 150 mgrs/12 hrs.

⦿ -PACIENTES CON ALTO RIESGO DE SANGRADO:

⦿ REDUCIR la dosis a 220 mgrs/24 hrs repartidos en dos tomas de 110mgrs/12 hrs.

SITUACIONES ESPECIALES....

⦿ RECOMENDACIONES:⦿ -En pacientes mayores de 75 años o con

insuficiencia renal hay que evaluar la función renal una vez al año como mínimo.

⦿ -INSUFICIENCIA HEPATICA:⦿ No se recomienda el uso de Dabigatrán en

pacientes con elevación de las enzimas hepáticas> 2 veces el límite superior de la normalidad.

CONTRAINDICACIONES DE DABIGATRAN

⦿ -Insuficiencia renal severa Acr< 30 ml/min.⦿ -Hipersensibilidad a Dabigatrán o excipiente.⦿ -Hemorragia activa clínicamente significativa.⦿ -Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia.⦿ -Alteración espontánea o farmacológica de la

hemostasia.⦿ -Insuficiencia o enfermedad hepática que pueda

afectar a la supervivencia.⦿ -Tratamiento concomitante con Ketoconazol,

Ciclosporina,Iatroconazol y Tracólimus.

XARELTO

Está recomendado en prevención de ictus y embolia sistémica en

pacientes adultos con F.A. no valvular y con> = 1 factor de riesgo.

Puede administrarse en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave(hasta Ac .Cr. De 15 ml/min) con riesgo bajo de interacciones farmacológicas y sin interacciones alimentarias.

DOSIS:

Un comprimido de 20 mgrs 1 vez al día para pacientes con F.A.

Un comprimido de 15 mgrs 1 vez al día para pacientes con F.A. con insuficiencia Renal moderada o grave.

SWITCHING

⦿ AVK.................DABIGATRAN⦿ Los AVK deben de suspenderse

paulatinamente y cuando INR< 2 se puede administrar Dabigatrán.

⦿ DABIGATRAN......................AVK⦿ Si Acr >,= 50 ml/min. Iniciar AVK 3 días

antes de suspender Dabigatrán.⦿ Si Acr 30-50 ml/min. Iniciar AVK 2 días antes

de suspender Dabigatrán.

SWITCHING

⦿ SINTROM………………XARELTO

⦿ Iniciar Xarelto cuando INR <,= 3

⦿ XARELTO………………….SINTROM

⦿ En cualquier momento se deja xarelto y se considera de nuevo inicio de sintrom.

SWITCHING

⦿ DABIGATRAN CLEXANE⦿ Esperar 12 hr desde la última dosis de

Dabigatran.

⦿ CLEXANE DABIGATRAN⦿ Empezar tratamiento con Dabigatran entre

0-2 horas antes de la siguiente dosis pautada de Clexane.

MANEJO DE LA FRECUENCIA

Y EL RITMO

CONTROL RITMO VS CONTROL FRECUENCIA

⦿ Ningún estudio clínico ha emostrado beneficio claro del control del ritmo en mortalidad.

⦿ Aún cuando el objetivo mismo es restablecer el ritmo sinusal,se debe de continuar con la medicación de control de la frecuencia para controlar la frecuencia ventricular en las recurrencias de la F.A.

⦿ El tratamiento del control del ritmo es razonable para mejorar síntomas;no debe de servir para interrumpir anticoagulación,el tratamiento de control de la frecuencia o el tratamiento de la cardiopatía subyacente.

CONTROL FRECUENCIA

●Es un objetivo terapéutico para aliviar los síntomas, impedir el deterioro hemodinámico y evitar la aparición de taqui-miocardiopatías.●Se recomienda sobre todo en:● -Ancianos con elevada comorbilidad con bajas posibiliddes de mantener el ritmo sinusal a largo plazo y toleran bien el control de la frecuencia.●Un control inicial menos estricto(<110 lpm en reposo) es igual de beneficioso para el paciente en términos de supervivencia y calidad de vida y es MAS FACIL DE CONSEGUIR.

FARMACOS CONTROL FRECUENCIA

●Hay cuatro grupos de fármacos:●1.-DIGITALICOS (DIGOXINA)●2.-BETABLOQUEANTES (LABETALOL,ATENOLOL…)●3.-CALCIOANTAGONISTAS NO DIHIDROPIRINIDICOS (VERAPAMILO,DILTIAZEN)●4.-AMIODARONA (TRANGOREX)

●Por norma general se recomendará la vía I.V., reservando la vía oral para los pacientes donde no peligre el retraso en el inicio de acción de los fármacos.

CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR. ELECCiÓN DEL FARMACO

FA: Control de la FC

Control FC Controlreposo ejerc. HTA Indicaciones

Digoxina No Disfunción VI

Asoc./CI β-Bβ-bloqueantes Sí Prioritaria Disfunción VI Card.isquém.ACA no DHP Sí Asociación a

digoxina

Si decidimos revertir ritmo…

●Elegir entre reversión farmacológica vs cardioversión.

●Para ello siempre comprobar:

●ESTABILIDAD HEMODINAMICA!!!!!

●1.-Tengo un paciente inestable o no hemodinámicamente?●INESESTABLIDAD CRITERIOS:Hay una incapacidad del organismo para regular la circulación,los valores referentes están fluctuando de extremadamente altos o bajos.●Estos tres valores están siempre presentes:●1.-HIPOTENSION( P.A. sistólica < 90 mmHg)●2.-SHOCK:Hipotensión+Taquicardia(>1oo-120)●3.-COMPROMISO DE CONCIENCIA.●Estos dos valores no siempre están presentes:●5.-DOLOR TORACICO(ANGOR).●6.- INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA:EAP.

REVERSION - FARMACOS

●FLECAINIDA (APOCARD*): (ORAL)300 mgrs.= 3 comprimidos en dosis única……..ó…….1,5-3 mgrs./Kg.(ENDOVENOSO) a pasar en 20 minutos.

●PROPAFENONA(ORAL)(RYTMONOR*):600mgrs.=2 comprimidos en dosis única………ó…….1,5-2 mgrs./Kg.(ENDOVENOSO) a pasar en 20 minutos.

●AMIODARONA(TRANGOREX*):(ENDOVENOSO) 300 mgrs.=2 ampollas diluidas en 250c.c. de S.Glucosado al 5%,a pasar en 30 minutos……….ó……….BOMBA DE PERFUSION ENDOVENOSA: 900 mgrs.=6 ampollas diluidas en 1000 c.c. de S.Glucosado al 5% a pasar a un ritmo de 21ml/hora.

REVERSION ELECTRICA

●El paciente debe tener monitorizada la presión arterial, el ECG y pulsioximetría si se dispone de ella. Se obtiene una vía venosa periférica y se oxigena al paciente. Para realizar una correcta CVE se debe llevar a cabo una seudoanestesia. Se puede usar Midazolam: es una benzodiazepina de rápido inicio y corta duración. La dosis de sedación: 2-2,5 mg. Como efectos secundarios puede producir depresión respiratoria, pero se pueden revertir sus efectos con Flumacenil.●DESFIBRILADOR SIEMPRE EN SINCRONIZAR!!!!●Y PREVIAMENTE ANTICOAGULAR CON CLEXANE !!!!!

ESTOY EN CONSULTA.

SITUACIONES DIFERENTES⦿ 1-F.A. no conocida con buena frecuencia ventricular:Estamos ante una F.A. asintomática y bien tolerada y la consideramos mayor de 48 hr. la enviamos

de forma PREFERENTE Cardiología.

2-F.A. permanente ya conocida con una frecuencia ventricular rápida: Se valoran los factores desencadenantes, se modifica o añade tto. y se espera 24 hr. Si no hay

control de frecuencia se deriva al hospital.

3-F.A. de menos de 48 hr. en un paciente cardiópata:Derivación hospitalaria en UVI móvil.

4-F.A. de menos de 48 hr. en paciente sin cardiopatía:Frenar frecuencia ventricular mediante Verapamilo o Diltiazen.Si ha sido tratado anteriormente con

Flecainida o Propafenona con buenos resultados y sin efectos adversos se le da tto. vía oral y se observa durante 2 hr.Si pasa a ritmo sinusal se remite a Cardiología y si no revierte se le deriva a hospital. S es un primer episodio de F.A. se traslada a hospital con control de frecuencia.

5- F.A. con inestabilidad hemodinámica: derivación hospitalaria urgente en UVI móvil para aplicar CVE sin demora.

6- F.A. preexcitada: no intentar frenar frecuencia porque puede empeorar el cuadro.Remiti al hospital sin frenar frecuencia.

HISTORIO Y EXPLORO:

●1.-MONITORIZAR,toma de constantes.●2.-ECG de 12 derivaciones.●3.-OXIGENAR:-Gafas nasales a 2 l ó Ventimask a 31%●4-Clínicamente ir comprovando si pueden aparecer los siguientes síntomas que suelen ir asociados:●-En gente jóven: Palpitaciones,disconfort torácico,tos paroxística,opresión torácica.●-En anciano: Síncope,ICC agudizada,isquemia intestinal,isquemia renal :cólico+aumento de creatinina.

PACIENTE INESTABLE......

MONITORIZO ECG ,CONSTANTES..T.A.,SAT. O2.COGER VIA

VOY LLAMANDO SERVICIO EMERGENCIAS 943461111,INDICO QUE TENGO UN PACIENTE CON ARRITMIA EN F.A. QUE ESTÁ INESTABLE Y QUE ENVIEN UNIDAD MEDICALIZADA PARA TRASLADO A CENTRO HOSPITALARIO.

SE LE DA UNA PRIMERA DOSIS DE AMIODARONA (2 AMPOLLAS) DE 300 mgrs en 250 cc de SUERO GLUCOSADO a pasar en 30 minutos.

SI ME COMENTAN QUE VA A TARDAR LA UVI Móvil y dispongo de monitor con posibilidad de administar descarga:Realizar un ECG antes y después de la descarga.Coger via venosaOxigenar a alta concentración(Ventimask a 8-10 l)Sedación con Midazolám a 0,003-0,01 mgr/Kg ENDOVENOSO.Aplicar CVE SINCRONIZADA con energía bifásica de 150 J.UNA VEZ RECUPERADO EL RITMO revertir el efecto con flumazenilo 0,25-0,50 mg/KgTraslado a Centro Hospitalario de referencia.

SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL

PACIENTE ESTABLE....

SI es un paciente sin comorbilidad y se trata de un hallazgo podemos asumir El control del ritmo y frecuencia así como decidir si cumple criterios de anticoagulaciónCHAD VACS 2.

SI ESTÁ ASINTOMÁTICO SE LE PIDE UNA CONSULTA A CARDIOLOGÍAPREFERENTE siempre indicando en caso de síntomas acudir al servicio deUrgencias hospitalarias.

Si por el contrario PRESENTA SINTOMAS por leves que parezcan lo remitiremos al servicio de Urgencias del centro hospitalario referentesolicitando unidad medicalizada para traslado.

RITMO REVERTIDO A SINUSAL

⦿ Si revertido el ritmo a sinusal hay que tener en cuenta que el 50% de las F.A. revertidas suelen recurrir el primer año y mas el primer mes por ello se prescriben fármacos para el mantenimiento del ritmo, pero para ello se deriva a Servicio de Cardiología en preferente si el paciente está estable y asintomático o urgente en caso contrario

CRITERIOS DE DERIVACION

⦿ Derivación a Urgencias hospitalarias:⦿ 1-Primer episodio de F.A.⦿ 2-Cualquier episodio de F.A. Con Angor

Hemodinámico.⦿ 3-Episodio de F.A. Paroxística de mas de 48

hr.de duración⦿ 4-F.A. Mal tolerada antes o después de

CVE.

CRITERIOS DE DERIVACION cont.

⦿ Derivación a Cardiólogía:⦿ 1-F.A. que se descubra de forma casual con

buena tolerancia y frecuencia ventricular normal(mejor derivación preferente)

⦿ 2-La mayoría de casos de F.A. Paroxíxtica y persistente que requieran valorar el tratamiento de control del ritmo.

⦿ 3-F.A.Permanente con mal control de la frecuencia.

⦿ 4-Pacientes con F.A. Recurrente y crisis frecuentes(mas de dos crisis al año)

QUE NOS DICE LA EVIDENCIA...

CASO CLINICO

http://www.youtube.com/watch?v=xn6eAVEQHPs

ENTRE LOS MIR HAY UN REFRÁN QUE SOBRE TODO HACIENDO GUARDIAS NO SE NOS OLVIDA....

“SI LA ARRITMIA TE AC………OJONA CASCALE UNA AMIODARONA Y SI NO SABES LO QUE ES LE PONES UN TRANGOREX”.

Fin de exposición.●ESKERRIK ASKO!.