guia hallux

Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento del Hallux Valgus

GPC Gua de Prctica Clnica

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-618-13


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Gua de Referencia Rpida

CIE-10: M20.1 Hallux valgus (adquirido) M20.2 Hallux rigidus

GPC Diagnstico y Tratamiento del Hallux Valgus

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DEFINICIN

El Hallux valgus es la desviacin en varo del primer metatarsiano a la que se aade una falange distal en valgo y en rotacin interna. Los sesamoideos se luxan lateralmente dando lugar a una prominencia en la cara medial del primer metatarsiano. Lo que motiva a los pacientes con Hallux valgus a solicitar atencin medica es la presencia de dolor, dificultad para caminar, deformidad progresiva con aumento de volumen en la articulacin metatarso falngica del primer dedo, adems de la deformidad del zapato. (Vanore VJ, 2003) Por lo general, es ms frecuente en mujeres, sobre todo en aquellas que utilizan zapato estrecho (terminado en punta), con tacn mayor a 7 cm. (Coughlin MJ, 1995) La presencia de Hallux valgus en menores de edad, se asocia con trastornos neurolgicos y enfermedades de la colgena. (Paterson M, 2008). Cuando existe predisposicin familiar se le denominada Hallux congnito. (Davids JR, 2007). El Hallux Valgus juvenil, se puede presentar en cualquier momento de la niez y hasta que se presenta la madurez esqueltica del pie, lo que ocurre entre los 17-20 aos de edad, por lo regular en forma asintomtica, se considera precursor del Hallux sintomtico en edad adulta. (Ferrari J, 2003

DIAGNSTICO

Factores de Riesgo Hallux valgus es conocido por tener numerosas etiologas, entre las que se encuentran factores biomecnicos, traumticos y metablicos. Inestabilidad biomecnica El difcil de comprender la forma en que esta participa para que se presente Hallux valgus, involucra

diversas alteraciones del pie: equino gastrosoleo y gastrocnemio, pies planos en valgo flexibles o rgidos, ante pie en varo rgido o flexible, flexin dorsal de la primera falange o hipermovilidad de la misma y primer metatarsiano corto.

Muy a menudo, la pronacin excesiva en las articulaciones mediotarsiana y subastragalina compensa estos factores a lo largo del ciclo de la marcha, la pronacin debe ocurrir en la marcha para absorber las fuerzas reactivas del suelo. Sin embargo, la pronacin excesiva produce demasiada movilidad media del pie, lo que disminuye la estabilidad y evita resupinacion y la creacin de un brazo de palanca rgido; lo que dificulta la propulsin.

Durante la propulsin normal, aproximadamente a 65 de flexin dorsal es necesaria en la primera articulacin metatarsofalngica, pero slo 20-30 est disponible en la dorsiflexin del hallux. Por lo tanto,


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la flexin plantar del primer metatarsiano se debe al complejo sesamoideo para obtener los otros 40 de movimiento necesarios.En el Hallux valgus existe incapacidad para alcanzar los 65 completos debido a la interferencia en la pronacin de la articulacin metatarsofalngicas del primer dedo.o En el pie hipermvil se puede producir pronacin excesiva, el metatarsiano tiende a desviarse en sentido medial y el hallux se desplaza lateralmente, produciendo hallux valgus. Si no est presente la hipermovilidad.

Artritis y Alteraciones Metablicas Artritis gotosa Artritis reumatoide Artritis psorisica Trastornos del tejido conectivo (Sndromes: Ehlers-Danlos, Marfan, Down y laxitud ligamentosa Enfermedad Neuromuscular Esclerosis mltiple Charcot-Marie-Tooth Parlisis cerebral Lesiones traumticas Uniones defectuosas Dao intra-articular Esguince de tejidos blandos Dislocaciones Deformidad estructural Mala alineacin de la superficie articular o eje metatarsiano Metatarsiano longitud anormal Metatarso primus elevatus Torsin tibial externa Genu varo o valgo Retrotorsin femoral La obesidad o sobrepeso ocasiona pronacin de antepie por que se ejerce mayor presin a nivel de la primera articulacin metatarsofalngica y se desva el primer dedo. El uso de zapato estrecho, de menor tamao al pie o corto, terminado en punta o zapato con longitud del tacn mayor de 7 cm, es factor de riesgo para la presentacin de Hallux valgus Se ha observado que existe historia familiar de Hallux Valgus, en pacientes que son diagnosticados con esta entidad Se recomienda realizar un interrogatorio completo con bsqueda intensionada de las condiciones mencionadas anteriormente con la finalidad de establecer la causa del Hallux valgus. Las entidades nosolgicas encontradas debern recibir el tratamiento apropiado de cada una por parte del especialista segn sea el caso.


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Signos y Sntomas

El dolor de tipo pungitivo, crnico, en la eminencia medial del primer dedo, que aumenta con el uso de calzado estrecho, que incrementa con la marcha y la bipedestacin prolongada, es el sntoma principal por el que el paciente solicita atencin mdica.

La deformidad progresiva con desviacin del primer dedo hacia la lnea medial del pie, es el signo que

se presenta con ms frecuencia en el Hallux valgus

El aumento de volumen (bunion)a nivel de la articulacin metatarsofalngica del primer dedo del pie aun sin presencia de deformidad es un signo que se puede encontrar en pacientes con Hallux valgus

La inflamacin de la bursa de la articulacin metatarsofalngica del primer dedo, causa irritacin a

nivel del nervio plantar medial, ocasionando dolor. Evaluar presencia de hiperqueratosis (callo) sobre el bunin, para determinar si el tipo de zapato utilizado causa acentuacin de la sintomatologa Se deber realizar exploracin vascular, neurolgica, tumoral, metablica y dermatolgica de la regin; a fin de realizar diagnstico diferencial. Se recomienda realizar exploracin fsica completa con bsqueda intencionada de los signos arriba descritos.

AUXILIARES DIAGNSTICOS

Radiografa simple La radiografa simple sigue siendo la prueba diagnstica estndar para evaluar la patologa articular y medir la deformidad angular. Se deben solicitar las siguiente proyecciones radiogrficas: En bipedestacin:

Anteroposterior (AP) Lateral oblicua (LO) Lateral (LAT) Proyecciones axiales para observar los sesamoideos

Las radiografas en bipedestacin demuestran el estado estructural del pie y las radiografas sin soporte de peso sirven para elegir mejor el procedimiento quirrgico Las radiografas con soporte de peso revelan relaciones seas diferentes a las que son tomadas sin soporte de peso. (Cuadro I) En la proyeccin dorsoplantar con apoyo o bipedestacin, se deber evaluar:


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Prominencia medial de la cabeza del primer metatarsiano, dada por un aumento del ngulo

intermetatarsal o hipertrofia del epicondilo medial.

Espacio articular normal o mostrar estrechamiento con o sin cambios degenerativos, las etapas finales pueden mostrar subluxacin de la articulacin.

Angulo del Hallux Abductus.- definido por la interseccin del eje longitudinal del primer metatarsiano y el eje longitudinal de la primera falange del primer dedo.

Angulo intermetatarsal.- interseccin de los ejes longitudinales del primer y segundo metatasiano. Los valores anormales son mayores a 10 grados.

Angulo interfalngico.- interseccin de los ejes longitudinales de la falange proximal y distal del primer dedo. Valores normales debern ser menores a 10 grados.

Desplazamiento lateral de los sesamoideos La medicin del ngulo del hallux se determina mediante la medicin del eje longitudinal del primer metatarsiano con el eje longitudinal del dedo gordo A falta de estudio radiogrfico la medicin del ngulo del hallux, se puede realizar sobre la sobre la huella del pie, de la lnea del borde interno del pie con la lnea del borde medial o interno del primer dedo (Cuadro II) Angulo del Abducto del Hallux La medicin del ngulo formado en la interseccin de la lnea que sigue el eje del primer metatarsiano con la lnea media que representa el eje de la primera falange. Valores normales son considerados menores a 10 grados. (Cuadro IV) Angulo intermetatarsal La medicin del ngulo formado por la interseccin de la lnea longitudinal del primer metatarsiano con la lnea longitudinal del segundo metatarsiano. Valor normal menor a 10 grados (Cuadro V) Angulo de Abducto Interfalngico La medicin del ngulo entre la lnea longitudinal de la falange proximal y la lnea longitudinal de la falange distal del primer dedo del pie Valores normales menor a 10 grados. (Cuadro VI) Se recomienda el uso de gonimetro para realizar el trazo y medicin de los ngulos determinados sobre la radiografia


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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico deferencial cuando las pruebas no sustentan el diagnstico de Hallux valgus se debe hacer con:

Hemartrosis postruamtica Neuritis o neuroma Exostosis dorsal metatarsal Condromatosis Sesamoiditis primaria Tofo Artritis degenerativa Ulcera cicatrizada Sinovitis, Tendonitis

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Administracin de antiinflamatorios no esteroideos (aines) y analgsicos ayudan en el manejo del proceso inflamatorio y del dolor

Se recomienda el uso AINES y analgsicos a dosis convencionales. Se recomienda conocer adecuadamente la dosis, tiempo de uso, interacciones y efectos adversos de

los aines y analgsicos (ver cuadro de medicamentos). La administracin intra-articular de antiinflamatorio esteroideo de depsito en la articulacin metatarsofalngica del primer dedo, es de utilidad para el control del proceso inflamatorio y reduce el dolor en etapas iniciales del padecimiento.

Se recomienda aplicar antiinflamatorio esteroideo de depsito con lidocana como analgsico intra-articular, para controlar el proceso inflamatorio y disminuir el dolor en etapas iniciales del padecimiento, con esto se logra mejorar la marcha.

Cuando se mejora la marcha por disminucin del dolor, es necesario que se inicie terapia de rehabilitacin, individualizar a cada paciente.

MEDIDAS FSICAS PARA TRATAMIENTO DE SINTOMTICO

Se recomienda usar zapato de horma ancha a la medida exacta del pie y con tacn entre 3 y 4 cm de altura. Se recomienda zapato con horma redonda, contra-orte rgido, no duro.

Se recomienda el uso de cojinetes o parches a nivel de bunion, individualizar a cada paciente Adems de lo anterior se recomienda la aplicacin de hielo local durante 20 minutos tres veces al

da. Se recomienda valorar si el paciente puede usar ortesis o frulas diurnas y/o nocturnas para

correccin de la desviacin, a medida propia. Valorar en cada paciente la conveniencia de usar plantilla antialgica.

El tratamiento de rehabilitacin ayuda en el fortalecimiento de las estructuras que intervienen en la marcha Antes de iniciar el tratamiento de rehabilitacin se debe considerar la presencia o no de patologas que


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intervinieron en la presencia del Hallux valgus

Se recomienda la aplicacin de ejercicios encaminados a fortalecer el flexor propio del primer dedo, movilizar la articulacin metatarsofalngica del primer dedo y ejercicios de estiramiento y coaptacin del eje longitudinal del primer dedo.

(Cuadro VIII) Se recomienda reeducar la marcha en el paciente portador de Hallux valgus

(Cuadro IX)

TRATAMIENTO QUIRRGICO

El tratamiento quirrgico es una opcin cuando: El tratamiento conservador no se puede realizar El tratamiento conservador no dio los resultados esperados

Los objetivos generales del tratamiento quirrgico son:

Aliviar los sntomas Restaurar la funcin Corregir la deformidad

El mdico tratante deber tener en cuenta la historia clnica, la exploracin fsica y los hallazgos radiogrficos antes de seleccionar un procedimiento quirrgico En algunas ocasiones, el procedimiento quirrgico final se determina durante la ciruga, que es cuando la apariencia fsica de la articulacin sea y de los tejidos puede ser observada directamente. El tratamiento quirrgico pretende: Establecer la congruencia de la articulacin metatarsofalngica Reducir el ngulo intermetatarsiano Acomodar los sesamoideos debajo de la cabeza del metatarsiano Restaurar la capacidad de la primera falange para soportar peso Mantener o aumentar la primera articulacin metatarsofalngica ROM Alinear el hallux a una posicin recta Corregir y/o controlar los factores etiolgicos

La tcnica quirrgica a usar depender de:

Preferencia del cirujano Naturaleza de la deformidad, basado en los hallazgos clnicos y radiogrficos Necesidades particulares del paciente

Para establecer la gravedad del Hallux valgus existe una clasificacin que evalua el grado de deformidad conocida como Clasificacin de Manchester, que se realiza en forma sencilla. (Cuadro X) Se recomienda usar la clasificacin de Manchester en conjunto con los estudios radiolgicos, ya que la


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correlacin clnica-radiolgica, ser de ayuda en la eleccin de la tcnica quirrgica. Despus de la revisin de la literatura relacionada con el tratamiento quirrgico del Hallux valgus y la experiencia quirrgica que el grupo de expertos tiene al respecto llegamos a la conclusin que hasta el momento no existe alguna tcnica que sea aplicable a la diversidad de presentaciones del Hallux Valgus, por lo que el manejo quirrgico es una combinacin entre: artroplastia, osteotoma y manejo de partes blandas, lo cual se debe ajustar a las caractersticas de cada paciente. Contraindicacin del tratamiento quirrgico:

Infeccin activa en el pie Insuficiencia vascular grave

Tcnicas Quirrgicas A continuacin se describen algunas de las tcnicas quirrgicas que se usan con ms frecuencia Procedimiento de Eikin Consiste en la reseccin de la eminencia medial de la cabeza del metatarso, con osteotoma en cua de cierre en el borde medial de la falange proximal y sobrexposicin de la cpsula. Se fija con clavillos de kirschner. El procedimiento de Eikin se usa cuando el ngulo interfalngico es moderado o breve sin metatarso primo varo, o con ngulo del hallux moderado y prominente eminencia medial de la cabeza del primer metatarsiano. Osteotoma de Chevron Consiste en la reseccin de la eminencia medial de la cabeza del primer metatarsiano y osteotoma distal del primer metatarsiano y capsulorrafia medial. La Osteotoma de Chevron est indicada cuando el ngulo de hallux es menor de 30 grados, ngulo intermetatarsal menor de 13 grados y subluxacin de la articulacin metatarsofalangica. Buneonectoma y Capsulorrafia Medial Consiste en la reseccin de la eminencia medial de la cabeza del primer metatarsiano, con sobrexposicin de la cpsula. La Buneonectoma y Capsulorrafia Medial estn indicados cuando el ngulo del hallux es menor de 30 grados y el ngulo intermetatarsal es menor de 15 grados. Tcnica de Lelievre Consiste en la apertura de la cpsula articular, con anclaje de los sesamoideos al tendn flexor del primer dedo, fijacin del rodete glenoideo en el espacio intersesamoideo, sobrexposicin de los colgajos de la cpsula articular y reseccin de la base de la falange proximal del primer dedo. La tcnica de Lelievre est indicada en pacientes mayores de 16 aos, con deformidad en valgo del primer dedo, osteoartrosis de la articulacin metatarsofalngica del primer dedo, y ngulo intermetatarsiano menor de 12 grados. Tcnica de McBride


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Consiste en la reseccin de la base de la falange proximal con remocin de la eminencia medial del primer metatarsiano y correccin de tejidos blandos distales. La Tcnica de McBride est indicada cuando la deformidad no congruente es menor de 30 grados, con ngulo intermetatarsal menor de 15 grados. Osteotoma de Keller Consiste en la reseccin de la mitad proximal de la falange proximal del primer dedo La Osteotoma de Keller est indicada en la deformidad moderada (menor de 30 grados) en el ngulo del hallux, con expectativas ambulatorias limitadas. En pacientes sedentarios con osteoartrosis metatarsofalngica, es considerada una ciruga de salvamento. Cerclaje Fibroso Consiste en la reseccin de la eminencia medial de la cabeza del primer metatarsiano con incisin en L y plicatura de la cpsula medial El Cerclaje Fibroso est indicado en pacientes sedentarios y de edad avanzada, con expectativa limitada en cuanto a la marcha. Tcnica de Lappidus Consiste en la reconstruccin de los tejidos distales, con artrodesis cuneiforme del primer metatarsiano. La Tcnica de Lappidus est indicada en Hallux Valgus con deformidad grave, donde el ngulo del hallux es mayor de 30 grados, el ngulo intermetatarsal mayor de 16 grados, con subluxacin metatarsofalngica del primer dedo y en la deformidad recurrente del adolescente y del adulto joven. Tcnica de Silver Consiste en la realizacin de capsulorrafia medial, exostectoma, liberacin capsular lateral y liberacin del aductor del primer dedo. La Tcnica de Silver est indicada cuando la deformidad es leve, el ngulo intermetatarsal es menor de 12 grados y el ngulo del hallux es menor de 25 grados. Ciruga percutnea El abordaje se realiza mediante equipo de mnima invasin; consiste en la realizacin de buniectomia, liberacin de tendn abductor y osteotomia de Eikin. Los beneficios de la tcnica percutnea son:

Disminucin del dolor posquirrgico La rehabilitacin se inicia en menor tiempo Deambulacin inmediata Recuperacin ms rpida Reintegracin a su actividad laboral en menor tiempo

Indicaciones de la Ciruga Percutnea Este abordaje est indicado cuando la deformidad es leve, se tiene un ngulo intermetatarsal menor de 12 grados y el ngulo del hallux es menor de 25 grados.


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Contraindicaciones de la Ciruga Percutnea Hallux Valgus con deformidad grave en donde el ngulo del hallux es mayor de 30 grados, el ngulo intermetatarsal mayor de 16 grados, con subluxacin metatarsofalngica del primer dedo Despus de la ciruga de mnima invasin cuando el paciente realice deambulacin inmediata se debe usar zapato rgido y vendaje, el cual ser usado como soporte y frula, hasta la consolidacin de la osteotoma. Manejo Postoperatorio de los procedimientos quirrgicos abiertos

Inmovilizacin mediante el uso de frula Escayolado suropodlico

Se usan para proteccin las osteotomas por un periodo que va de 6 a 8 semanas Del tiempo de inmovilizacin parcial se indica de acuerdo a la tcnica quirrgica utilizada y al tipo de Hallux valgus tratado. Despus de tratamiento quirrgico se pueden presentar las siguientes complicaciones, mismas que se han relacionado con la tcnica usada:

Rigidez y elevacin del primer dedo del pie (Osteotoma de Keller) Hipercorreccin e inestabilidad metatarsofalngica (Tcnica de McBride) Algodistrofia y aflojamiento de la osteosntesis (Tcnica de Scarf)

Al paciente se le indica:

No apoyar el pie operado No golpear el yeso No retirar la frula

Todo lo anterior hasta que su mdico indique lo contrario. Posterior al retiro de la inmovilizacin rgida se deber indicar:

Uso de zapato con suela rgida Frula externa ortsica

Vendaje de soporte adhesivo


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REHABILITACIN

La rehabilitacin se debe iniciar con movimiento pasivo continuo, posterior a los procedimientos que requirieron osteotoma.

El objetivo es mejorar el arco de movilidad de la articulacin metatarsofalngica del primer dedo. La movilizacin debe ser cuidadosa y suave. Antes de iniciar la movilizacin se deber aplicar calor local o sesin de ultrasonido veinte minutos

antes. Para la marcha precoz se recomienda se realice con apoyo del taln mediante calzado

postoperatorio tipo Barouk. Despus del evento quirrgico se recomienda elevacin de los pies y uso de venda elstica de crepe,

para mejorar el drenaje circulatorio suprayacente, con la finalidad de reducir el edema. Ejercicios de fortalecimiento para el flexor propio del primer dedo del pie, en estos se realiza

contraccin concntrica de tipo isomtrico al inicio, despus debern ser isotnicos Se recomienda reeducacin de la marcha una vez que se ha logrado el apoyo plantgrado. Se inicia con exageracin de las subfaces correspondientes a la fase de apoyo mono y bipodlico Al inicio se apoyar en barras paralelas y frente al espejo, posteriormente en piso irregular, con la

marcha de subir y bajar escaleras.


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ALGORITMOS



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Cuadro I. Radiografa Dorsoplantar en Bipedestacin

Cuadro II: Angulo de Hallux en Huella Plantar


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Cuadro IV. Angulo Abductor Hallux Valgus--Radiogrfico

Cuadro V. Angulo Intermetatarsal-Radiografico


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Cuadro VI. Interfalangico-Radiografico

Cuadro VIII. Ejercicios de Fortalecimiento y Estiramiento del Primer Dedo del Pie


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Cuadro IX. Ejercicios de Reeducacin de Marcha Fases de la Marcha

+ ACEPTACIN DEL PESO-----+-----------APOYO MEDIO-------------------+-----DESPEGUE DE LA PUNTA

+CONTACTO OCHOQUE DEL TALN +POSISIN INTEREMEDIA-+---DESPEGUE DE LA PUNTA

Cuadro X.- Clasificacin de Manchester

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

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Medicamentos Usados en el Tratamiento del Hallux Valgus

Clave Principio

Activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo

(perodo de uso)

Efectos adversos comentarios Contraindicaciones

2141 Betametasona

Intra-articular 4mg de betasona en 1 ml.

Frasco mpula, contiene: Fosfato sdico de betametasona 5.3mg equivalente a 4mg de betametasona Envase con UN Frasco mpula de 1 ml

Dosis nica Catarata subcapsular posterior. Hipoplasia suprarrenal Sndrome de Cushing Obesidad Osteoporosis Gastritis Super-Infecciones Glaucoma Coma hiperosmolar, Hiperglucemia, Catabolismo muscular, Cicatrizacin retardada, Retraso del Crecimiento en nios-

No administrar en pacientes diabticos, con descontrol metablico

Micosis sistmica, Tuberculosis activa, Diabetes Mellitus, Infeccin sistmica, Ulcera pptica, Crisis Hipertensiva, Insufiencia Heptico y/o Renal, Inmunodeprimidos

4026 Buprenorfina

Intramuscular. Intravenosa ( lenta). Adultos: 0.4 a 0.8 mg / da, fraccionar en 4 aplicaciones. Mximo 1200 mg da

Solucin inyectable. Cada ampolleta o frasco mpula contiene: Clorhidrato de buprenorfina equivalente a 0.3 mg de buprenorfina. Envase con 6 ampolletas o frascos mpula con 1 ml.

1 a 2 das Mareo, vmito, sedacin, cefalea, miosis, nusea, sudoracin, depresin respiratoria.

Emetogenico difcil reversin con naloxona administrar con antiemtico asociado, Disminuye su accin en combinacin con otros opiceos

Hipertensin intracraneal. Dao heptico o renal. Depresin del sistema nervioso central. Hipertrofia prosttica.

3417 Diclofenaco

1OO mg al da dosis mxima 150 mg da

Capsulas de 100 mg

2 a 3 semanas Cefalea,mareo,nausea,vomito,darrea, depresion,vertigo,hematuria,dificultad urinaria

No administrar a pacientes hipersensibles a los antiinflamatorios no esteroideos y a pacientes con atopia al ac acetil saliclico

Ulcera gstrica activa, discrasia sangunea, insuficiencia renal o heptica idiosincrasia al medicamento

4036 Etofenamato

Intramuscular. Adultos: 1 g cada 24 horas, hasta un mximo de 3 g.

Solucin inyectable. Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1 g. Envase con una ampolleta de 2 ml.

3 a 5 das Sntomas en el sitio de la aplicacin (dolor, endurecimiento, inflamacin y ardor), cefalea, vrtigo, nusea, vmito, mareo, cansancio, rash, exantema

Dolor A la administracin Hipersensibilidad al etofenamato, cido flufenmico u otros antiinflamatorios no esteroideos. Ulcera gstrica o duodenal. Insuficiencia heptica y / o renal. Discrasias sanguneas.

3413 Indometacina

25 mg cada 8 hrs o cada 12 hrs mximo 100 mg al da

Capsulas de 25 mg 2 a 3 semanas Nusea, vmito, dolor epigstrico, diarrea, cefalea, vrtigo, reacciones de hipersensibilidad inmediata, hemorragia gastrointestinal.


Ulcera gstrica activa, discrasia sangunea, insuficiencia renal o heptica idiosincrasia al medicamento, insuficiencia cardaca, trombocitopenia

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

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3422 Ketorolaco

Intramuscular. Intravenosa. Adultos: 30 mg cada 6 horas; dosis mxima 120 mg / da; el tratamiento no exceder de 5 das.

Solucin inyectable. Cada frasco mpula o ampolleta contiene: Ketorolaco trometamina 30 mg. Envase con 3 frascos mpula o 3 ampolletas de 1 ml.

No ms de 4 das

Ulcera pptica, sangrado gastrointestinal, perforacin intestinal, prurito, nusea, dispepsia, mareo.

Hipersensibilidad al frmaco, al cido acetilsaliclico o a otros analgsicos antiinflamatorios no esteroideos. Ulcera pptica activa. Sangrado de tracto gastrointestinal. Insuficiencia renal avanzada. Ditesis hemorrgica

109 Metamizol

Intramuscular. Intravenosa. Adulto: 1g cada 6 u 8 horas, por va intramuscular profunda. De 1 a 2 g cada 12 horas dosis mxima 6 gr

Solucin inyectable. Cada ampolleta contiene: Metamizol sdico 1 g. Envase con 3 ampolletas con 2 ml (500 mg / ml).

3 a 5 das Reacciones de hipersensibilidad inmediata, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica

Administracin lenta. Hipersensibilidad al frmaco. Embarazo. Lactancia. Porfiria heptica. Insuficiencia renal y / o heptica. Discrasias sanguneas. Ulcera duodenal.

3433 Metilprednisolona

Intra-articular 40mg de metilprednisolona

Solucin inyectable Frasco mpula con Acetato de Metilprednisolona 40mg en 2 ml

Dosis nica Catarata subcapsular posterior. Hipoplasia suprarrenal Sndrome de Cushing Obesidad Osteoporosis Gastritis Super-Infecciones Glaucoma Coma hiperosmolar, Hiperglucemia, Catabolismo muscular, Cicatrizacin retardada, Retraso del Crecimiento en nios-

No administrar en pacientes diabticos, con descontrol metablico

Tuberculosis activa, Diabetes Mellitus, Infeccin sistmica, Ulcera pptica, Crisis Hipertensiva, Insufiencia Heptico y/o Renal, Inmunodeprimidos

3407 Naproxen

250 mg VO cada 6 hrs mximo 1250 mg

Capsulas de 250 mg 2 semanas Nusea, irritacin gstrica, diarrea, vrtigo, cefalalgia, hipersensibilidad cruzada con aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos.


Ulcera gstrica activa, discrasia sangunea, insuficiencia renal o heptica idiosincrasia al medicamento, insuficiencia cardaca, trombocitopenia

104 Paracetamol

500 mg a 1 gr cada 4 a 6 horas mximo 4 gr

Capsulas de 500 mg 2 a 3 semanas Reacciones de hipersensibilidad inmediata, erupcin cutnea, neutropenia, pancitopenia, necrosis heptica, necrosis tbulorrenal, hipoglucemia

Atraviesa la barrera hematoencefalica, inhibidor de la Cox, un gr equivale a 30 mg de Ketorolaco

Insuficiencia Heptica, idiosincrasia al medicamento

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