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Guia de Práticas Transfusionais para Obstetrícia

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Protocolo Transfusional do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) Módulo: Obstetrícia 1° Edição, 2013 Comitê Transfusional


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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................... 4

2. DEFINIÇÕES.................................................................. 5

3. CONDUTA TRANSFUSIONAL ....................................... 5

4. CONDUTA NAS SUSPEITAS DE HEMORRAGIA ........ 11

5. TRANSFUSÃO MACIÇA .............................................. 11

6. TRANSFUSÃO DE EXTREMA URGÊNCIA (“CÓDIGO

VERMELHO”) ................................................................... 13

7. INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES 15

7.1 Concentrados de Hemácias ........................................ 15

7.2 Concentrados de Plaquetas ........................................ 15

7.3 Plasma Fresco Congelado .......................................... 18

7.4 Crioprecipitado ........................................................... 21

8. PÓS-PARTO ................................................................ 22

9. REFERÊNCIAS ............................................................ 23


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PROTOCOLO TRANSFUSIONAL EM OBSTETRÍCIA

1. INTRODUÇÃO

Com o objetivo de uniformizar as condutas obstétricas intra-

hospitalares e prestar um serviço de qualidade ao binômio materno-

fetal, este protocolo foi elaborado, a partir de uma proposta

multidisciplinar, com o intuito de toda equipe contribuir para o uso

racional de hemocomponentes nesta especialidade.

É fundamental que seja realizado durante as consultas do pré-

natal a investigação e monitoramento, da linhagem hematológica

alterada seja nos quadros de leucopenia, anemia, plaquetopenia e

distúrbios da coagulação. Ainda, é importante a investigação de

anticorpos irregulares identificados através da Pesquisa de Anticorpos

Irregulares (P.A.I.), também chamado de Teste de Coombs Indireto,

com resultado positivo, a fim de definir a melhor conduta hematológica

e hemoterápica.

No caso de intervenção médica, é necessário salientar que a

prevenção é fundamental para diminuir a necessidade e os riscos de

uma possível transfusão, sendo fundamental detectar, sempre que

possível, a gestante com maior probabilidade de necessitar de

transfusão sanguínea, para que com antecedência possa entrar em

contato com o Serviço de Hemoterapia e o mesmo atuar com os

protocolos transfusionais pré-definidos.


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2. DEFINIÇÕES

Pré-natal

Uma busca ativa inicia-se no pré-natal, quando a paciente

realiza seus exames periódicos e é identificado alguma patologia de

risco que requeira maiores cuidados, sendo caracterizada como

“Gestação de Risco”.

Anemias

A anemia na gestação é definida como hemoglobina (Hb)

<11g/dl no primeiro e terceiro trimestre e Hb<10.5g/dl no segundo

trimestre.

A anemia ferropriva é a anemia mais comum durante a

gestação. Entre outras causas de anemia encontram-se por deficiência

de ácido fólico, vitamina B12, Hemoglobinopatias, anemia hemolítica,

entre outros.

3. CONDUTA TRANSFUSIONAL

Anemia Ferropriva

Normalmente, não há necessidade de transfusão de sangue

em anemia ferropriva, pois o tratamento à base de ferro é eficaz.

Somente em casos raros em que há insuficiência cardíaca com

significativa alteração hemodinâmica utiliza-se transfusão de

concentrado de hemácias.


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Hemoglobinopatias

Talassemias

Em Talassemia maior (talassemia major), habitualmente, os

pacientes estão em regime de hipertransfusão, recebendo

concentrado de hemácias desleucotizado e fenotipado (fenotipagem

eritrocitária) a cada 20 a 30 dias, devendo esse regime ser mantido

durante toda a gestação.

A Talassemia menor (talassemia minor) é frequente na região

Sul do país, atingindo 1 a 2% da população. O nível de Hb varia de 9 a

11g/dl, sem qualquer alteração clínica.

Durante a gravidez, por ser frequente o estado de

hemodiluição, é comum o achado de Hb em torno de 8g/dL, o que

preocupa muito o obstetra. Nesses casos, não há necessidade de

transfusão profilática, mesmo se o parto for cirúrgico. Somente em

casos raros em que haja insuficiência cardíaca, com significativa

alteração hemodinâmica utiliza-se a transfusão de concentrado de

hemácias.

Anemia Falciforme

Em pacientes com doença falciforme (SS,SC,S-Talassemia), a

gravidez é uma situação de agravo ao quadro clínico, podendo

desencadear complicações a elas, ao feto e ao recém-nascido.

Transfusão profilática é assunto ainda controverso. Trabalhos

recentes não mostram valor com esse procedimento.


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As transfusões ficam para os casos de toxemia, gravidez

gemelar, anemia grave (redução de 30% dos níveis basais) com nível

de Hb abaixo de 6g/dl, síndrome torácica aguda, hipoxemia grave e

cirurgia. Todos os concentrados de hemácias deverão ser

desleucotizados e fenotipados.

Em situações de emergências com necessidade de

exsanguíneo transfusão parcial (troca), o médico assistente deverá

solicitar parecer hemoterápico.

Mulheres Citomegalovírus (CMV) Negativo

Para evitar a transmissão de CMV pela transfusão sanguínea

de hemácias e plaquetas durante a gestação pode ser indicado

transfusão de sangue de doadores CMV negativos ou pode ser

utilizado o filtro de leucócitos (Desleucotização ou leucodepleção).

No hospital foi instituído que 100% dos concentrados de

hemácias e plaquetas serão desleucotizados, visando entre outros

benefícios a redução do risco de transmitir o CMV.

Doença Hemolítica Perinatal

A Doença Hemolítica Perinatal (DHPN) ou Doença Hemolítica

do Recém-Nascido (DHRN) é uma patologia imunológica causada pela

passagem, através da placenta, de anticorpos maternos da classe IgG,

específicos contra antígenos herdado do pai que estão desenvolvidos

nas hemácias fetais encurtando o tempo de sobrevida destas células.

Em 98% dos casos de DHPN, a incompatibilidade entre a mãe

e o feto é atribuída aos sistemas de grupo sanguíneo ABO e Rh


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(principalmente pelo antígeno D). Nos restantes 2%, está relacionado

a um grupo variado e incomum de anticorpos. A DHPN determinada

por anticorpos irregulares traz consequências variáveis para o feto ou

recém-nascido, dependendo do fator sanguíneo envolvido.

Aloimunização Materna

Os anticorpos irregulares são identificados por exame imuno-

hematológico no período pré-natal pela Pesquisa de Anticorpos

Irregulares (P.A.I.), também chamado de Teste de Coombs Indireto,

exceto os anticorpos relacionados ao Sistema ABO.

Toda gestante deve realizar o P.A.I. na primeira consulta do

pré-natal. No caso, de gestante Rh(D) negativa casada com marido

Rh(D) positivo, com P.A.I. negativo, esta deverá ser acompanhada por

meio deste exame na 28, 32 e 36 semanas.

Em todos os casos de P.A.I. positivos deverão ser identificados

os anticorpos envolvidos a fim de, estabelecer se há ou não

significância clínica.


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SISTEMAS ERITROCITÁRIOS E A DHRN Expressão ao nascer Antígeno eritrocitário DHRN

Bem expresso Rh

Kell

Kidd

Duffy

Diego

MNS

Dombrock

Scianna

Sim(++++)

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim (leve)

Sim

Menor que o do adulto ABO

P

Lutheran

Sim(++++)

Não

Sim

Muito fraca ou ausente Lewis

I

Não

Não

Figura 1. Principais Sistemas de grupos sanguíneos associados a DHRN

Tranfusão intra-uterina

Quando houver indicação de transfusão intra-uterina, e a

paciente apresentar P.A.I. positivo, a mesma, deverá ser encaminhada

para o serviço de hemoterapia para ser identificado o anticorpo

envolvido.


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A punção de cordão umbilical é possível após vigésima (20º)

semana da gestação. O sangue utilizado nas transfusões intra-uterinas

deve ser estocado preferencialmente há menos de cinco (5) dias.

Quando indicado a transfusão intra-uterina a mesma deverá

ser:

• Fenotipado (antígeno negativo para o anticorpo

correspondente)

• Irradiado

• Desleucotizado (aceito como substituto a doadores com

sorologia negativa para evitar a transmissão de CMV negativo)

O hemocomponente deverá ser compatibilizado a cada

transfusão com o soro materno, devido a possibilidade de 2 a 75% de

desenvolvimento de anticorpos anti-eritrocitários adicionais.

Reserva de Hemocomponentes

Em todas as pacientes admitidas na Maternidade, seja para

tratamento ou já em trabalho de parto deverão ser avaliadas com

relação ao risco.

Independentemente, da gravidade do quadro clínico, em todas

as pacientes deverá ser realizado solicitação ao Serviço de

Hemoterapia. Nos casos de baixo e moderado risco, nas amostras das

pacientes, serão realizados os testes de ABO/Rh(D) e P.A.I., nos

casos de alto risco deverá ser solicitado reserva de hemocomponentes

conforme figura 2.


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4. CONDUTA NAS SUSPEITAS DE HEMORRAGIA Paciente com baixo e moderado risco Paciente com risco alto * Solicitar em Requisições de Exames e Serviços

- No campo Realizador selecionar Serviço de Hemoterapia - No campo Prioridade selecionar Classificação Sanguínea (PAI) - Confirmar º Selecionar Exames Pré-Transfusionais I º Confirmar

- Solicitar reserva cirúrgica de hemocomponentes de acordo com a patologia e necessidade

Figura. 2

Paciente com alto risco para hemorragia:

• Placenta prévia;

• Suspeita de acretismo placentário;

• Síndrome HELLP com coagulopatia;

• Hb menor que 8g/dl no pré-parto;

• Paciente recebendo tratamento com anticoagulante (Ex:

heparina);

• Paciente com doenças que causam distúrbios da coagulação

(Ex: Púrpura Trombocitopênica Idiopática)

5. TRANSFUSÃO MACIÇA

Definições:

• Considera-se transfusão maciça a perda de uma volemia de

sangue total em 24 horas;

• Perda de 50% do volume sanguínea em 3 horas;

• Perda de volume sanguínea maior que 150ml/h


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Recomenda-se utilizar “Protocolo de Transfusão Maciça nos

casos de sangramento obstétrico com perda de volume acima de

1500ml de sangue total.

Nos casos com sangramento sem coagulopatia, inicia-se o

tratamento transfundindo-se concentrado de hemácias. Se após a

quarta unidade de concentrado de hemácias, a hemorragia não for

equacionada, é aconselhável que seja solicitado a dosagem de

fibrinogênio, hemograma com plaquetas, TPA e TPP.

Torna-se importante lembrar que a transfusão de

hemocomponentes aumenta o nível de citrato, podendo levar a

acidose e/ou hipocalcemia, prejudicando a formação de coágulo,

somando-se ao quadro de hemorragia obstétrico a uma coagulopatia

dilucional. Para minimizar este risco, os hemocomponentes podem ser

repostos de acordo com a monitorização laboratorial. Se a dosagem

sérica de fibrinogênio estiver abaixo de 100mg/dl é necessário

administrar crioprecipitado na dose de 1 unidade para cada 5kg ou 10

Kg de peso. Para levar a paciente a cirurgia, é necessário que a

dosagem de plaquetas esteja acima de 50.000/mm³. Para o

Coagulograma: Tempo de Protrombina(TP) e Tempo de

Tromboplastina Parcial Ativada(TTPA) >1.5 x normal.

Outra opção terapêutica é a reposição de outros

hemocomponentes após a sexta bolsa de concentrado de hemácias

(CH), sendo administrado 6 unidades de concentrado de plaquetas

randômicas (CPR), 6 unidades de plasma fresco congelado (PFC) e

10 unidades de crioprecipitado (CRIO).


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Figura 3. Transfusão Maciça

6. TRANSFUSÃO DE EXTREMA URGÊNCIA (“CÓDIGO VERMELHO”)

O Serviço de Hemoterapia dispõe em estoque, concentrado de

hemácias retipados com o Grupo sanguíneo O negativo e O positivo

sendo definido como “Código Vermelho“.

O “Código Vermelho” é usado nos casos de transfusão de

extrema urgência, onde o paciente necessita da transfusão

imediatamente, por exemplo, devido a um politraumatismo, com

sangramento obstétrico importante. Inicialmente, o Serviço de

Hemoterapia deverá ser acionado para encaminhar os

hemocomponentes. Segue abaixo sugestão de solicitação, caso seja


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necessário mais de 06 concentrados de hemácias. (Figura 4. ”Código

Vermelho”).

Figura 4. Código vermelho

Nos casos em que não há ainda amostra do paciente e não há

tempo hábil, primeiramente o Serviço de Hemoterapia irá enviar 06

CH(Oneg), 04 PFC, 06 CPR ou 01 concentrado de plaqueta obtido por

aférese (CPA). O pedido deverá estar assinado pelo médico

assistente, no momento da entrega dos hemocomponentes, conforme

termo de solicitação de hemocomponentes de extrema urgência.

Após estabilizar o quadro clínico do paciente, deverá ser

coletado amostra de sangue para ser encaminhado ao serviço de

hemoterapia, juntamente com o pedido de sangue assinado pelo

médico assistente como de extrema urgência.

O Serviço de hemoterapia realizará todos os testes pré-

transfusionais e caso haja alguma incompatibilidade entrará em

contato com o médico assistente para avaliação conjunta do paciente.


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7. INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES

7.1 Concentrados de Hemácias Em pacientes obstétricos, raramente está indicada a transfusão

de hemácias quando a hemoglobina for superior a 10g/dl, e quase

sempre a transfusão deve ser feita quando a hemoglobina for inferior a

6g/dl. Nos casos de hemoglobina entre 6 a 10g/dl devem ser avaliados

individualmente, avaliando sua tolerância e adaptação à anemia.

A transfusão de concentrado de hemácias no HSVP é sempre

feita com componentes deleucotizados.

Dose: Uma unidade de concentrado de hemácias eleva,

aproximadamente, os níveis de Hb em 1g/dl e de hematócrito(Ht) em

3%.

7.2 Concentrados de Plaquetas

Transfusão profilática

A transfusão profilática de plaquetas está indicada sempre que

a contagem de plaquetas cair abaixo de 10.000/mm³. Em pacientes

que apresentem fatores de risco para hemorragias tais como grandes

esplenectomias, febre, uso de antibióticos e/ou anti-fúngicos, este

gatilho pode ser mais alto (15.000 ou até 20.000/mm³).

Pacientes Trombocitopênicos que serão submetidos a

cirurgias ou procedimentos invasivos: Recomenda-se a transfusão


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profilática de plaquetas sempre que a contagem estiver abaixo de

50.000/mm³ nas seguintes situações: Anestesia peridural / Biópsia

transbrônquica / Biópsia hepática /Laparotomia / Punção de veias

profundas / Paracentese e toracocentese / Extração dentária/Biópsia

gástrica (endoscópica).

Em cirurgias neurológicas e oftalmológicas é recomendado que

a contagem de plaquetas esteja em torno de 100.000/mm³.

Em todos os casos acima se recomenda a transfusão profilática

de plaquetas imediatamente antes dos procedimentos.

Nos procedimentos de biópsias de medula óssea, punção

lombar e broncoscopia (sem biópsia) a contagem de plaquetas deve

estar acima de 20.000/mm³.

Não há indicação de transfusão profilática de plaqu etas na

Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI):

Na preparação para esplenectomia recomenda-se não

transfundir profilaticamente antes da cirurgia, mas deixar reservadas 2

(duas) doses de concentrados de plaquetas, as quais serão utilizadas

durante o ato cirúrgico, se houver sangramento importante.

Dose:

Transfusão Profilática: A dose empregada deve ser de 1

unidade para cada 10 kg de peso do paciente.

Uma unidade de Concentrado de Plaqueta obtido por Aférese

corresponde a uma dose.


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Transfusão Terapêutica: O objetivo da transfusão terapêutica

de plaquetas não é elevar a contagem de plaquetas acima de certo

limite, mas ajudar a corrigir o distúrbio hemostático, que pode estar

contribuindo para a hemorragia.

A dose na transfusão terapêutica é de 1 unidade para cada 10

kg de peso, e os intervalos de administração são mais curtos (8 a 12

horas), até que a hemorragia seja controlada.

A transfusão terapêutica de plaquetas está indicada no

paciente que apresente disfunção plaquetária e hemorragia com risco

de vida, independentemente da contagem de plaquetas.

A transfusão terapêutica de plaquetas também está indicada no

paciente que apresente hemorragia em curso e contagem de

plaquetas inferior a 50.000/mm³.

No caso da Síndrome HELLP está indicado a transfusão de

plaquetas quando a paciente apresentar plaquetas abaixo de

50.000/mm³ e tiver indicação de realizar cesariana ou inferior a

20.000/mm³ com distúrbio de coagulação.

A transfusão de concentrado de plaquetas no HSVP é sempre feita

com componentes deleucotizados.

Contra-indicações formais a transfusão de plaquetas :

A transfusão profilática de plaquetas está contra-indicada nas

seguintes situações clínicas:

• Púrpura Trombocitopênica Trombótica – PTT;

• Síndrome hemolítico-urêmica;


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• Síndrome HELLP;

• Púrpura pós-transfusional;

• Plaquetopenia Induzida por Heparina

7.3 Plasma Fresco Congelado

Em virtude das possibilidades de riscos de transmissão de

doenças e da existência de hemoderivados, atualmente são restritas

as indicações terapêuticas de plasma fresco congelado em seu estado

natural, ficando sua indicação para quando não se dispuser de

derivado industrializado ou outro recurso terapêutico.

As indicações de PFC são:

# Para a correção de deficiências congênitas e adquiridas

isoladas ou combinadas de fator(es) da coagulação.

# Nos casos de deficiência de fator XIII, ou de fibrinogênio ou

na doença de von Willebrand não responsiva a DDAVP, o plasma

fresco congelado poderá ser usado caso não haja também

disponibilidade do crioprecipitado.

# Coagulopatias de consumo graves com sangramento ativo e

grande diminuição na concentração sérica de múltiplos fatores.

Esta situação clínica exige a transfusão de PFC sempre que

houver hemorragia e evidências laboratoriais de deficiências de fatores

- prolongamento do Tempo de Protrombina (TP) ou do Tempo Parcial

de Tromboplastina Ativada (TTPa) de no mínimo 1,5 vezes.


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#Transfusão Maciça (mais de 1 volemia em menos de 24

horas) desde que haja persistência da hemorragia e/ou sangramento

microvascular, associados à alteração significativa da hemostasia

(prolongamento de, no mínimo, 1,5 vezes do TP, do TTPa ou do INR).

#Tratamento de Hemorragias em hepatopatas com déficits de

múltiplos fatores e alterações do coagulograma. Considera-se

geralmente como alteração significativa do coagulograma um TP, ou

TTPa superior a 1,5 vezes do valor normal. O uso de complexo

protrombínico associado pode aumentar a eficácia do plasma na

correção da coagulopatia.

#Tromboses por Déficit de Anti-Trombina III: O produto de

escolha é o concentrado de Anti-Trombina III. Todavia, este produto,

raramente está disponível para uso nos hospitais brasileiros.

# Correção de hemorragias por uso de anticoagulantes

cumarínicos ou reversão rápida dos efeitos dos cumarínicos. O

produto de escolha nesta situação é o complexo protrombínico. Como

a disponibilidade deste tipo de concentrado ainda não é

suficientemente ampla nos hospitais brasileiros, o uso de PFC é uma

alternativa aceitável.

# Pacientes com edema angioneurótico (edema de Qüincke)

recidivante causado por déficit de inibidor de C1-esterase.

# Tratamento da Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) e

da Síndrome Hemolítico-Urêmica do adulto (SHU). Nesses casos

também pode ser indicado o plasma isento de crio.


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Contra-indicações:

• Expansor volêmico

• Hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia)

• Sangramentos sem coagulopatia

• Imunodeficiências / fonte de imunoglobulina

• Septicemias

• Grandes Queimados

• Imunodeficiências / fonte de imunoglobulina

• Profilaxia de hemorragias em hepatopatas (exceto na

preparação de cirurgias ou procedimentos invasivos )

• Complemento de alimentação parenteral

• Manutenção da Pressão Oncótica do Plasma

• Tratamento de pacientes hipovolêmicos e mal distribuídos,

com ou sem hipoalbuminemia

• Tratamento da Desnutrição

• Reposição de volume nas sangrias terapêuticas de recém-

natos com poliglobulia.

• Acelerar processos de cicatrização.

Dose: A dose empregada deve ser de 10 a 15ml/Kg/dia. Cada

unidade de plasma fresco congelado possui em média 200ml.


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7.4 Crioprecipitado

As indicações de crioprecipitado são:

# repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia e déficits

isolados congênitos ou adquiridos de fibrinogênio, quando não se

dispuser do concentrado de fibrinogênio industrial;

# repor fibrinogênio em pacientes com Coagulação Intra-

vascular Disseminada (CIVD) e graves hipofibrinogenemias;

# repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por déficits

deste fator, quando não se dispuser do concentrado de Fator XIII

industrial;

# repor Fator de von Willebrand em pacientes que não tem

indicação de DDAVP ou não respondem ao uso do DDAVP, quando

não se dispuser de concentrados de fator de von Willebrand ou de

concentrados de Fator VII ricos em multímeros de von Willebrand;

# compor a fórmula da cola de fibrina autóloga para uso tópico.

Contra-indicações:

Fica vedada a utilização de crioprecipitado para tratamento das

Hemofilias e Doença de von Willebrand, salvo nas situações

apontadas acima.

Dose: 1 a 2 unidades para cada 10kg de peso do paciente

eleva o fibrinogênio em 60-100mg/dl.


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Todos os hemocomponentes deverão ser transfundidos no

máximo em 4 horas.

8. PÓS-PARTO

Anemia

Anemia pós-parto é definida como Hb ≤11g/dl após uma

semana do parto e Hb <12g/dl após 8 semanas do parto. Nestes

casos, normalmente, não há indicação de transfusão.

A transfusão sanguínea está restrita a puérperas que

desenvolveram hemorragia pós- parto associado a instabilidade

hemodinâmica.

A hemorragia pós-parto é a principal causa de morte na

gestante.

As hemorrogias pós-parto são classificadas em primárias e

secundárias:

A hemorragia primária na paciente obstétrica é definida como

aquela que ocorre nas primeiras 24 horas do parto e que acarreta a

perda superior a 1500ml.

Causas de hemorragia pós- parto:

• placenta prévia • atonia uterina • retenção de tecido placentário • distúrbios de hemostasia • inversão uterina • ruptura uterina • lacerações vaginais • desordens congênitas da coagulação


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As hemorragias secundárias são sangramentos que ocorrem

após 24 horas até 6 semanas após o parto e tem como fatores

contribuintes a existência de hemorragia precoce e remoção manual

da placenta.

9. REFERÊNCIAS 1. Adukauskien÷ D, Veikutien÷ A, Adukauskait÷ A, Veikutis V,

Rimaitis K. The usage of blood components in obstetrics . Medicina (Kaunas). 2010;46(8):561-7.

2. Brasil/Anvisa. RDC nº 10 de 23.01.2004 – Diretrizes para o uso

de Plasma Fresco Congelado - PFC e Plasma Vírus Inativo. 3. Brasil/Anvisa. RDC nº 23 de 24.01.2002 – Regulamento Técnico

sobre indicação de uso de Crioprecipitado. 4. Brasil/Anvisa. RDC nº 129 de 24.05.2004 – Diretrizes para

Transfusão de Plaquetas. 5. Brasil/MS. Portaria nº 1.353 de 14.06.2011- Regulamento

Técnico para Procedimentos Hemoterápicos. 6. Goodnough LT, Daniels K, Wong AE, Viele M, Fontaine MF,

Butwick AJ. How we treat: transfusion medicine support of obstetric services . Transfusion. 2011 Dec;51(12):2540-8.

7. James AH, McLintock C, Lockhart E. Postpartum hemorrhage:

when uterotonics and sutures fail . Am J Hematol. 2012 May;87 Suppl 1:S16-22.

8. Junqueira PC, Hamerschlak N, Rosenblit J. Hemoterapia

Clínica . São Paulo: Roca, 1ª edição, 2009.


24

9. Milman N. Postpartum anemia I: definition, prevalence, causes, and consequences . Ann Hematol. 2011 Nov;90(11):1247-53.

10. Milman N. Postpartum anemia II: prevention and treatment .

Ann Hematol. 2012 Feb;91(2):143-54. 11. Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment . Ann

Hematol. 2008 Dec;87(12):949-59. 12. Pacheco LD, Saade GR, Gei AF, Hankins GD. Cutting-edge

advances in the medical management of obstetrical hemorrhage . Am J Obstet Gynecol. 2011 Dec;205(6):526-32.

13. Prick BW, Steegers EA, Jansen AJ, Hop WC, et al. Well being

of obstetric patients on minimal blood transfusions (WOMB trial) . BMC Pregnancy Childbirth. 2010 Dec 16;10:83.

14. Protocolos da Maternidade . Residência Médica de Obstetrícia

e Ginecologia, Hospital São Vicente de Paulo. 15. Stotler B, Padmanabhan A, Devine P, Wright J, Spitalnik SL,

Schwartz J. Transfusion requirements in obstetric patients with placenta accreta . Transfusion. 2011 Dec;51(12):2627-33.

16. Torloni MR, Moron AF, Camano, L. Placenta Prévia: Fatores de

risco para o Acretismo . Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2001, vol.23, n.7, pp. 417-422.


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Autores: Dr. Antonio Alexandre Clemente de Araújo Dra. Cristiane da S. Rodrigues de Araújo Dra. Simone M. Beder Reis Dr. José Osvaldo Drum Aprovado pelo Comitê Transfusional - HSVP


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