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Comisión Europea

ISBN 92-828-9450-9

OFICINA DE PUBLICACIONES OFICIALESDE LAS COMUNIDADES EUROPEAS

L-2985 Luxembourg

Precio en Luxemburgo (IVA excluido): 16 EUR

9 789289 894500

ES

PROTECCIÓN RADIOLÓGICA 118

Guía de indicacionespara la correcta solicitud

de pruebas de diagnósticopor imagen

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Resumen

En la Directiva 97/43/Euratom modificada relativaa la protección de la salud frente a los riesgosderivados de las radiaciones ionizantes enexposiciones médicas se establecen los principiosgenerales de radioprotección de las personasfrente a las mismas. Los Estados miembros debíanincorporarla a su legislación nacional a más tardarel 13 de mayo de 2000. En el apartado 2 delartículo 6 de la Directiva se establece que losEstados miembros garantizarán que losprescriptores de exposiciones médicas dispondránde recomendaciones relativas a criterios dereferencia para exposiciones médicas, incluyendodosis de radiación.

En esta publicación se presentan las directricessobre las indicaciones para la correcta solicitudde pruebas de diagnóstico por la imagen quepueden utilizar los profesionales sanitarios concapacidad de enviar pacientes a los servicios dediagnóstico por la imagen, para garantizar la plenajustificación y la optimización de todos losexámenes que se realicen.

La presente publicación constituye una evoluciónde la publicada en 1998 por el Real Colegio deRadiólogos del Reino Unido, titulada «Making thebest use of a Department of Clinical Radiology:Guidelines for Doctors» [«La mejor manera dehacer uso de un servicio de radiología clínica:directrices para los médicos»]. Estas directricessobre las indicaciones para la correcta solicitudde pruebas de diagnóstico por la imagen han sidoadaptadas por expertos europeos en radiología ymedicina nuclear junto con el Real Colegio deRadiólogos del Reino Unido y pueden servir comomodelo a los Estados miembros.

Las directrices no son vinculantes para los Estadosmiembros. Forman parte de diversas guías técnicaselaboradas para facilitar la aplicación de la Directivasobre las exposiciones médicas. Puede ser necesarioadaptarlas en función de las diversas prácticasasistenciales y de prestación de servicios.

El uso continuado de recomendaciones de estetipo hará que mejore la práctica clínica y contribuiráa reducir el número de solicitudes para exámenescomplementarios, lo que conllevará una reducciónde las exposiciones médicas a la radiación.

Protección radiológica 118

Guía de indicacionespara la correcta

solicitud de pruebasde diagnóstico

por imagen

Adaptadas por expertos europeos enradiología y medicina nuclear,

junto con el Real Colegio de Radiólogosdel Reino Unido

Coordinadas por la Comisión Europea

Comisión EuropeaDirección General de Medio Ambiente

2000

Puede obtenerse información sobre la UniónEuropea a través del servidor Europa en la siguiente dirección de Internet:http://europa.eu.int.

Al final de la obra figura una ficha bibliográfica.

Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficialesde las Comunidades Europeas, 2001

ISBN 92-828-9450-9

© Comunidades Europeas, 2001

Reproducción autorizada, con indicación de lafuente bibliográfica

Printed in Italy

IMPRESO EN PAPEL BLANQUEADO SIN CLORO

Los puntos de vista expresados en el presentedocumento no reflejan necesariamente lasopiniones de la Comisión Europea. Ni laComisión ni ninguna persona que actúe en sunombre se considerarán responsables del uso quepueda darse a la información que contiene estedocumento.

Prefacio

Estas directrices sobre la remisión de pacientes a losservicios de diagnóstico por la imagen provienenparcialmente del folleto «Making the best use of aDepartment of Clinical Radiology: Guidelines forDoctors» [«La mejor manera de hacer uso de unservicio de radiología clínica: directrices para losmédicos»], publicado en 1998 por el Real Colegio deRadiólogos del Reino Unido (1). Diversos grupos deexpertos de varios países las han adaptado, y tambiénse han recogido comentarios de sociedades de medicinanuclear de los Estados miembros a través de lasasociaciones europeas de radiología y medicina nuclearde los Estados miembros. La Comisión Europea hacoordinado este proceso. Las directrices pueden servir alos Estados miembros como modelo, aunque sereconoce que puede ser necesario seguir adaptándolasen función de las diversas prácticas asistenciales y deprestación de servicios. El Real Colegio de Radiólogospreparará la próxima edición de las directrices(presidenta del grupo de trabajo: profesora GillianNeedham, Aberdeen), en colaboración con la ComisiónEuropea y los distintos organismos especializados de laComunidad Europea. Estas directrices se basarán mástodavía en pruebas, y tendrán en cuenta las prácticastanto europeas como británicas.

En la Directiva 97/43/Euratom del Consejo (2) seestablece que los Estados miembros deberán promoverla implantación y utilización de niveles de referenciapara exámenes de radiodiagnóstico y la disponibilidadde guías a estos efectos. Las presentes directrices sobrela remisión de pacientes a los servicios de diagnósticopor la imagen podrán servir para tales fines.

Esta publicación no hubiera sido posible sin el trabajode un subcomité que se reunió tres veces en 1999:

Profesor Dr. W. Becker, medicina nuclear, Gotinga,Alemania

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Profesora Angelika Bischof Delaloye, Presidenta de laAsociación Europea de Medicina Nuclear, Lausana,Suiza

Dr. Vittorio Ciani, Comisión Europea, DirecciónGeneral ENV, Bruselas

Profesor Adrian K. Dixon, Real Colegio deRadiólogos, Cambridge, Reino Unido

Sr. Steve Ebdon-Jackson, Ministerio de Sanidad,Londres, Reino Unido

Dr. Keith Harding, Medicina Nuclear, Birmingham,Reino Unido

Dra. Elisabeth Marshall-Depommier, París, Francia

Profesor Iain McCall, Presidente de la sección deradiología de la UEMS, Oswestry, Reino Unido

Profesora Gillian Needham, Real Colegio deRadiólogos, Aberdeen, Reino Unido

Profesor Hans Ringertz, Asociación Europea deRadiología, Estocolmo, Suecia

Dr. Bruno Silberman, Secretario General Honoríficode la UEMS, París, Francia

Dr. Diederik Teunen, Comisión Europea, DirecciónGeneral RTD, Bruselas

Dra. Ciska Zuur, Ministerio de Vivienda,Planificación del Territorio y Medio Ambiente, LaHaya, Países Bajos

Nuestro agradecimiento a todos ellos.

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Índice

Prefacio de la 4ª edición (1998) de lasdirectrices del Real Colegio de Radiólogos(RCR) (1)........................................................... 7

Introducción....................................................... 11

¿Por qué se necesitan directrices ycriterios de indicación de pruebasradiológicas? ............................................... 11

¿De qué recomendaciones se dispone? ...... 12

¿Qué imágenes obtener? ............................. 14

¿A quién están destinadas las directrices?.. 15

Utilización de las directrices....................... 15

El embarazo y la protección del feto ................ 17

Optimizar la dosis de radiación ........................ 19

Dosis efectivas características en radiodiagnóstico en la década de los años noventa..................................... 20

La comunicación con un servicio de radiología clínica .......................................... 23

Técnicas de diagnóstico por la imagen............. 24

Tomografía por computador (TC) .............. 24

Radiología intervencionista (incluidas laangiografía y la terapia mínimamentetraumática)................................................... 26

Resonancia magnética (RM)....................... 27

Medicina nuclear (MN)..................................... 29

Tratamiento por medicina nuclear .............. 30

Ecografía............................................................ 31

Glosario ............................................................. 33

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Problemas clínicos, exploraciones,recomendaciones y comentarios ....................... 34

A. Cabeza (incluida ORL) ......................... 34

B. Cuello .................................................... 40

C. Columna vertebral ................................. 43

D. Aparato locomotor................................. 48

E. Aparato circulatorio............................... 57

F. Tórax...................................................... 61

G. Aparato digestivo .................................. 64

H. Glándula suprarrenal y aparatogenitourinario ........................................ 79

I. Ginecología y obstetricia....................... 84

J. Enfermedades de la mama .................... 87

K. Traumatismos ........................................ 92

L. Cáncer.................................................... 109

M. Pediatría ................................................. 121

Selección bibliográfica...................................... 133

Apéndice............................................................ 136

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Prefacio de la 4a edición(1998) de las directrices del Real Colegio de Radiólogos (RCR) (1)

La presente publicación se ha elaborado para contribuira que los médicos que remiten pacientes a especialistasen técnicas de diagnóstico por imagen hagan el mejoruso posible de los servicios de radiología clínica. Eluso continuado de recomendaciones de este tipo haráque se reduzca el número de remisiones de pacientespara exámenes complementarios, lo que conllevará unareducción de las exposiciones médicas a la radiación(3-7). Con todo, el objetivo primario de estapublicación es mejorar la práctica clínica. Lo mejor esservirse de estas recomendaciones como complementoal diálogo entre clínicos y radiólogos, y también comoparte del proceso de evaluación. Van dirigidas tanto alos médicos de hospitales (de todas categorías) como alos de asistencia primaria. Han asistido al director(Adrian Dixon, Cambridge) los demás miembros delgrupo de trabajo: Dr. John Bradshaw (Brístol), Dr. Michael Brindle (Presidente del Real Colegio deRadiólogos, King’s Lynn), la difunta Dra. ClaireDicks-Mireaux (Londres), el Dr. Ray Godwin (Bury St Edmunds), Dr. Adrian Manhire (Presidentedel subcomité de evaluación del RCR, Nottingham),Dra. Gillian Needham (Aberdeen), Dr. Donald Shaw(Londres), Sr. Chris Squire (Consejero de evaluaciónclínica del RCR), Dr. Iain Watt (Brístol) y Profesor J.Weir (Decano de la Facultad de Radiología, Aberdeen).Una vez más, el Sr. Barry Wall, de la Junta nacional deradioprotección, ha suministrado amablemente datossobre las dosis de radiación en diversos exámenes.

Desde la 3a edición, la resonancia magnética nuclear(RM) ha seguido avanzando, lo que se refleja en laspresentes recomendaciones. En la presente edición se

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incluyen también recomendaciones para algunas delas nuevas aplicaciones de la ecografía, la tomografíapor computador (TC) y la medicina nuclear (MN),incluida la tomografía por emisión de positrones(PET en sus siglas inglesas). Se ha mantenido elenfoque sistemático introducido en 1995; casi todoslos comentarios recibidos apuntan a que este formatoes más útil que el anterior.

Se indica de nuevo si las afirmaciones que se hacense basan en pruebas científicas rigurosas. Siguiendola política del servicio nacional de sanidad del ReinoUnido sobre el establecimiento de directrices clínicas(8), hemos adoptado la siguiente clasificación:

[A] estudios clínicos controlados con distribuciónaleatoria, metaanálisis, estudios sistemáticos;

[B] sólidos estudios experimentales o de observación;

[C] otras pruebas cuya indicación se base en laopinión de expertos, avalada por autoridades enla materia.

Es interesante observar que estos sistemas declasificación han ido haciéndose habituales enmuchos ámbitos asistenciales, ahora que la «medicinacientífico-estadística» se ha convertido en unapráctica aceptada (9-10). El estudio de las pruebasllevó mucho tiempo. El grupo de trabajo daencarecidamente las gracias a la Dra. RachaelHarrison, que se encargó de gran parte de la búsquedainicial de datos desde el proyecto REALM,financiado por el Real Colegio de Radiólogos (RCR).De ulteriores búsquedas se encargaron diversosmiembros del grupo de trabajo y de grupos deespecialistas de las técnicas de diagnóstico porimagen, que han proporcionado datos muy útiles.

Se distribuyeron unos 85 000 ejemplares de la terceraedición (1995) de la publicación, cuyo contenido hasido recomendado en varias ocasiones por el National

Health Service Executive (NHSE) (8,11), los ChiefMedical Officers del Reino Unido y la comisión deauditoría (12). Hay que destacar que varios de losorganismos que la adquirieron han adoptado lasrecomendaciones del RCR y las incorporan a suscontratos con servicios de radiología clínica. El sectorprivado ha hecho suyas dichas recomendaciones,como también lo han hecho, traduciéndolas, lassociedades de Radiología de otros países. Sonampliamente utilizadas como referencia en trabajosde verificación [13]. Algunos hospitales innovadoreshan adquirido versiones electrónicas de lasrecomendaciones, que pueden incorporar a sussistemas informáticos. La presente 4ª edición harecibido ya el visto bueno de la Academia de losReales Colegios Médicos y del Servicio deEvaluación de directrices del Hospital St. George deLondres.

Dada la importancia que han ido adquiriendo estasrecomendaciones, el grupo de trabajo es plenamenteconsciente de que tienen que quedar «lo máscorrectas razonablemente posible». Consideramos quela cuarta edición, que es el fruto de una ampliaconsulta (véase el apéndice), presenta una visiónrazonable de la manera actual de trabajar con losservicios de radiología clínica en algunos de losproblemas clínicos más habituales. Está claro quealgunas de las opciones no serán populares; a vecesse nos ha recomendado exactamente lo contrario.Pero esto es seguramente inevitable en una de lasespecialidades médicas de más rápida evolución.

Esperamos que esta cuarta edición sea útil, yconfiamos en continuar recibiendo asesoramiento ycomentarios documentados, para poder seguirtrabajando en estas recomendaciones. La próximaedición de las directrices del RCR está prevista para2002.

Adrian K Dixon, del grupo de trabajo del RCR sobrelas directrices

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Introducción

¿Por qué se necesitan directrices y criterios de indicación de pruebasradiológicas?Son pruebas complementarias útiles aquellas cuyoresultado —positivo o negativo— contribuye amodificar la conducta diagnóstico-terapéutica delmédico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebasradiológicas no cumplen estos cometidos, y exponeninnecesariamente a los pacientes a la radiación [14].Las causas principales de la utilización innecesaria dela radiología son:

1. Repetir pruebas que ya se habían realizado:por ejemplo, en otro hospital, en consultasexternas o en urgencias. ¿LE HAN HECHO YA ESTAS PRUEBAS?Hay que intentar por todos los medios conseguirlas radiografías existentes. A este respecto, en lospróximos años ayudará cada vez más latransmisión por vía electrónica de datosinformatizados.

2. Pedir pruebas complementarias queseguramente no alterarán la atención alpaciente: bien porque los hallazgos «positivos»que se espera obtener suelen ser irrelevantes,como por ejemplo una medulopatía degenerativa(que es tan «normal» como tener canas a partirde cierta edad), o por el carácter altamenteimprobable de un resultado positivo. ¿LAS NECESITO?

3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia:concretamente, antes de que la enfermedad hayapodido evolucionar, o resolverse, o antes de quelos resultados puedan servir para modificar eltratamiento. ¿LAS NECESITO AHORA?

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4. Pedir pruebas inadecuadas. Las técnicas dediagnóstico por imagen evolucionan con rapidez.Suele ser conveniente comentar el caso con unespecialista de radiología clínica o de medicinanuclear antes de pedir las pruebascomplementarias en cuestión. ¿SON ÉSTAS LAS PRUEBAS MÁSADECUADAS?

5. No dar la información clínica necesaria, o noplantear las cuestiones que las pruebas dediagnóstico por imagen deben resolver. En estecaso, estas carencias u omisiones pueden tenercomo consecuencia que se utilice una técnicainadecuada (por ejemplo, que se omita unaproyección que pudiera ser fundamental). ¿HE EXPLICADO BIEN EL CASO?

6. Exceso de pruebas complementarias. Unosmédicos recurren a las pruebas complementariasmás que otros. A algunos pacientes lestranquiliza someterse a exploracionescomplementarias. ¿SE ESTÁ PROCEDIENDO A DEMASIADASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

¿De qué recomendaciones se dispone?Para algunas situaciones clínicas se dispone dedirectrices bien establecidas. Entendemos pordirectrices:

Indicaciones sistematizadas para ayudar a médicosy pacientes a tomar decisiones sobre la asistenciasanitaria adecuada en circunstancias clínicasespecíficas [...] [Field & Lohr 1992, 15].

Como vemos, una directriz no es una imposiciónrígida en la práctica médica, sino un concepto deprácticas correctas, que puede tomarse comoreferencia para evaluar las necesidades de cadapaciente. Por ello, no son reglas absolutas, si bientiene que estar bien justificado el desoírlas. Ningúnconjunto de recomendaciones recibe un apoyo

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universal, por lo que deberá usted comentar cualquierproblema con los radiólogos.

La preparación de directrices se ha convertido, dealguna manera, en una ciencia, y van surgiendo muchosestudios en esta materia cambiante. Concretamente, losexpertos han elaborado una metodología detalladasobre cómo elaborar, modificar y evaluar directrices [8,15-21]. Si se sigue dicha metodología, la elaboraciónde cada directriz con base científica sólida constituyeuna tarea académica de gran envergadura. Para los 280problemas clínicos que se tratan en la presentepublicación, semejante inversión de tiempo y recursosresulta poco práctica. Sin embargo, en la preparaciónde estas recomendaciones se ha respetado gran parte dela filosofía de la metodología para la preparación dedirectrices. En particular, se ha procedido a ampliasrevisiones bibliográficas y al análisis de referenciasclave. El Real Colegio de Radiólogos dispone de unarchivo de las referencias que sirven de base a lasdirectrices. El personal sanitario de otras especialidadesy los representantes de los pacientes tuvieron ocasiónde exponer sus puntos de vista. Se instó a muchoscolectivos a comentar puntos concretos, políticaslocales, etc. En particular, prestaron un apoyo activoalgunos grupos de especialistas en técnicas dediagnóstico por imagen. Hubo amplias consultas conotros grupos profesionales, así como con representantesde los pacientes y con todos los Reales Colegios, loque condujo al visto bueno de la Academia de losReales Colegios Médicos (véase el apéndice).Precisamente, uno de los puntos fuertes de las presentesrecomendaciones es que se han ido criticando ymodificando a lo largo de las cuatro ediciones, desde1989.

Coinciden con la aparición de los «AppropriatenessCriteria» [«Criterios de indicación»] del AmericanCollege of Radiologists [22]. El American College ofRadiologists, en vez de exponer lo que se consideranlas pruebas complementarias óptimas, establece un

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listado de todas las existentes y atribuye a cada unauna puntuación (hasta 10) según su indicación encada caso. Llegan al consenso entre expertosmediante el método Delphi modificado. El RCR haseguido con interés todo este proceso y ha hechosuyas algunas de las conclusiones del AmericanCollege of Radiologists.

A lo largo toda la publicación se pone de manifiestola fuerza de los hechos [8] que respaldan nuestrasafirmaciones mediante:

[A] estudios clínicos controlados con distribuciónaleatoria, metaanálisis, estudios sistemáticos;

[B] sólidos estudios experimentales o deobservación;

[C] otras pruebas cuya indicación se base en laopinión de expertos, avalada por autoridades enla materia.

Para algunas situaciones clínicas (como el papel de laecografía en un embarazo sin complicaciones) haydatos contradictorios dentro del gran conjuntoexistente de excelentes informes científicos. Por eso,no se dan recomendaciones, y el grado de indicaciónes C. Obsérvese asimismo que existen muy pocosestudios con distribución aleatoria para comparardiversos procedimientos radiológicos de diagnóstico,tanto por la dificultad de su realización como porquepuede no obtenerse la aprobación del comité de ética.

¿Qué imágenes obtener?Todos los servicios de diagnóstico por imagendeberían disponer de protocolos para cada situaciónclínica habitual. Por ello no se dan recomendacionescategóricas al respecto. Recordemos únicamente quehay que optimizar todas las pruebas, para obtener lamáxima información con la mínima radiación. Esimportante tener esto en cuenta, porque puede noadministrársele al paciente lo que el médico espera.

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¿A quién están destinadas las directrices?Se pretende que de estas directrices se sirvan todoslos profesionales sanitarios con capacidad de enviarpacientes a los servicios de diagnóstico por imagen.En un hospital, serán sobre todo útiles para losmédicos recién llegados. Muchos hospitales dan unacopia a cada nuevo médico residente, para fomentarlas prácticas clínicas correctas.

El abanico de pruebas complementarias de quepueden disponer los distintos profesionales sanitariostiene que determinarse en colaboración con losespecialistas locales de radiología y de medicinanuclear, teniendo en cuenta los recursos existentes.Las recomendaciones también serán útiles para laspersonas que se interesan por la inspección de loscriterios de remisión de un servicio, y de su carga detrabajo [13].

Utilización de las directricesLa presente publicación pone principalmente derelieve ámbitos difíciles o controvertidos. El gruesode sus páginas consta de cuatro columnas: en laprimera se presenta la situación clínica que requiereexploración; en la siguiente se apuntan algunasposibles técnicas de diagnóstico por imagen (y elnivel de exposición a la radiación que conllevan); enla tercera se da la recomendación (y el grado de laspruebas que la respaldan) sobre si la exploración esadecuada o no, y en la cuarta se ofrecen comentariosexplicativos.

Las recomendaciones utilizadas son:

1. Indicada. Quiere decirse que esta pruebacomplementaria contribuirá muy probablementea orientar el diagnóstico clínico y el tratamiento.Puede ser distinta de la prueba que pidió elmédico: por ejemplo, una ecografía mejor queuna flebografía en caso de trombosis de una venaprofunda.

2. Exploración especializada. Se trata de pruebascomplementarias complejas o caras, quehabitualmente sólo realizarán médicos con laexperiencia suficiente para valorar los datosclínicos y tomar medidas a partir de losresultados de las mismas. Suelen requerir unintercambio de pareceres con un especialista deradiología o de medicina nuclear.

3. No indicada en un primer momento.Situaciones en que la experiencia demuestra queel problema clínico suele desaparecer con eltiempo, por lo que sugerimos posponer laexploración entre tres y seis semanas, y llevarla acabo sólo si persisten los síntomas. Un ejemplotípico de ello es el dolor de hombro.

4. No sistemáticamente indicada. Aquí quedapatente que, aunque ninguna recomendación esabsoluta, sólo se accederá a la petición si elmédico la justifica convincentemente. Unejemplo de tal justificación sería pedir unaradiografía simple de un paciente con dorsalgia,en el que los datos clínicos apuntan a algodistinto de una enfermedad degenerativa (porejemplo, sospecha de fractura vertebralosteoporótica).

5. No indicada. Cuando se considera que no estáfundamentado pedir esta prueba complementaria(por ejemplo, UIV en caso de hipertensión).

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El embarazo y la protección del feto

• Siempre que sea posible, hay que evitar lairradiación de un feto [23-25]. Se incluyen aquílas situaciones en las que la propia mujer nosospecha que está embarazada. Laresponsabilidad fundamental para identificar aestas pacientes recae en su médico.

• A las mujeres en edad de procrear que acudenpara una exploración, en la que el haz primarioirradia, directamente o por dispersión, la zonapélvica (básicamente toda radiación ionizanteentre el diafragma y las rodillas), o a una técnicacon isótopos radiactivos, hay que preguntarles siestán o pueden estar embarazadas. Si la pacienteno puede descartar un posible embarazo, hay quepreguntarle si se le ha retrasado la regla.

• Si no hay posibilidad de embarazo, puedeprocederse a la exploración. En cambio, si lapaciente está embarazada, o si cabe sospecharque lo está (por ejemplo, retraso de lamenstruación), el radiólogo y el médico tienenque reconsiderar la justificación de laexploración solicitada y tomar la decisión deposponerla hasta después del parto o hasta que sepresente la menstruación siguiente. Por elcontrario, una técnica que sea clínicamentebeneficiosa para la madre puede también serloindirectamente para el feto, y retrasar unaintervención fundamental hasta más avanzado elembarazo puede hacer que aumente el riesgotanto para el feto como para la madre.

• Si no puede descartarse el embarazo, perotodavía no hay retraso de la menstruación y latécnica hace que el útero reciba una dosisrelativamente baja, puede procederse a la

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exploración. No obstante, si la exploración exigedosis relativamente altas (en casi todos losservicios, las exploraciones habituales de estacategoría serán seguramente la TC abdominal ypélvica, la UIV, la radioscopia y los estudios deMN), habrá que debatir su conveniencia, deacuerdo con las recomendaciones consensuadas anivel local.

• En todos los casos, si el radiólogo y el médicoestán de acuerdo en la justificación clínica de lairradiación de un útero grávido o potencialmentegrávido, hay que dejar constancia de tal decisión.Luego, el radiólogo debe asegurarse de que laexposición se limite al mínimo imprescindiblepara obtener la información que se busca.

• Si, pese a todas estas medidas, está claro que unfeto ha estado expuesto a radiación, es pocoprobable que el leve riesgo derivado de laexposición fetal justifique, aun en caso de dosiselevadas, los mayores riesgos de técnicascruentas de diagnóstico fetal (como laamniocentesis) o de un aborto provocado. Si seha producido una exposición por descuido, unespecialista en física de la radiación debeproceder a una determinación individual delriesgo y comentar los resultados con la paciente.

• El RCR publicó recientemente (en colaboracióncon la Junta nacional de radioprotección y con elColegio de técnicos en radiografía) un folletosobre la protección del feto durante laexploración de su madre para fines diagnósticos[25].

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Optimizar la dosis de radiación

El recurso a la radiología como pruebascomplementarias se ha convertido en parte habitualde la práctica médica, y se justifica porque las clarasventajas que representa para el paciente superan concreces los leves riesgos de la radiación. Sin embargo,ni siquiera las pequeñas dosis de radiación estántotalmente exentas de riesgos. Una pequeña parte delas mutaciones genéticas y de las neoplasias malignaspueden atribuirse a la radiación natural de fondo. Lasexposiciones por radiodiagnóstico son la causaprincipal de exposición a la radiación artificial, yconstituyen aproximadamente un sexto de la dosisque las personas reciben por radiación de fondo.

En la Directiva 97/43/Euratom del Consejo [2] seestablece que todos los implicados deberán reducir laexposición innecesaria de los pacientes a la radiación.Las organizaciones responsables y las personas queutilizan la radiación ionizante tienen que cumplir loestablecido en la Directiva. Una manera importantede reducir la dosis de radiación es no realizar pruebascomplementarias innecesarias (en particular, repetirexploraciones).

La dosis efectiva de una exploración radiológica es lasuma ponderada de las dosis que reciben diversostejidos corporales, en la que el factor de ponderaciónde cada tejido depende de su sensibilidad relativa alcáncer inducido por la radiación o a efectoshereditarios graves. Con ello se obtiene unaestimación de dosis única, que guarda relación con elriesgo total debido a la radiación, al margen de cómose distribuya la dosis de radiación por el cuerpo.

Las dosis efectivas características de algunas técnicashabituales en radiodiagnóstico oscilan entre un factor1 000, equivalente de uno o dos días de radiación

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Dosis efectivas características en radiodiagnóstico en la década de los años noventa

Procedimiento Dosis Nº Períododiagnóstico efectiva equivalente equivalente

característica de RX aproximado(mSv) de tórax de radiación

naturalde fondo (1)

Radiografías:Extremidades y articulaciones(excluida la cadera) < 0,01 < 0,5 < 1,5 díasTórax (sencilla, posteroanterior) 0,02 1 3 díasCráneo 0,07 3,5 11 díasColumna dorsal 0,7 35 4 mesesColumna lumbar 1,3 65 7 mesesCadera 0,3 15 7 semanasPelvis 0,7 35 4 mesesAbdomen 1,0 50 6 mesesUIV 2,5 125 14 mesesEsofagograma 1,5 75 8 mesesEsofagogastroduodenal 3 150 16 mesesTránsito intestinal 3 150 16 mesesEnema opaco 7 350 3,2 añosTC de cabeza 2,3 115 1 añoTC de tórax 8 400 3,6 añosTC de abdomen o pelvis 10 500 4,5 añosGammagrafías:Pulmonar de ventilación (Xe-133) 0,3 15 7 semanasPulmonar de perfusión (Tc-99m) 1 50 6 mesesRenal (Tc-99m) 1 50 6 mesesTiroidea (Tc-99m) 1 50 6 mesesÓsea (Tc-99m) 4 200 1,8 añosCardíaca dinámica (Tc-99m) 6 300 2,7 añosPET de la cabeza (F-18 FDG) 5 250 2,3 años

(1) Media de la radiación de fondo en el Reino Unido = 2,2 mSv por año.Las medias regionales oscilan entre 1,5 y 7,5 mSv por año.

Revisado por B. Wall, de la Junta nacional de radioprotección.

natural de fondo (0,02 mSv en el caso de unaradiografía de tórax) y 4,5 años (caso de la TC deabdomen). Sin embargo, hay considerablesvariaciones de radiación de fondo entre países, asícomo dentro de cada país. Las dosis para lasexploraciones radiológicas ordinarias se basan en losresultados, recogidos por la Junta nacional deradioprotección, de mediciones de dosis a pacientesrealizadas en 380 hospitales entre 1990 y 1995 entodo el Reino Unido. En su mayor parte son másbajas que las que figuraban en ediciones anteriores deesta publicación, que se basaban en datos deprincipios de los años ochenta, lo que supone unaevolución satisfactoria hacia una mejor protección delos pacientes. Las dosis de exploraciones por TC ycon radionucleidos se basan en estudios nacionalesrealizados por la Junta nacional de radioprotección ypor la Sociedad británica de medicina nuclear, y espoco probable que hayan cambiado significativamentedesde entonces.

Las pruebas complementarias radiográficas másfrecuentes son las de miembros y tórax a dosis bajas,pero son las exploraciones con altas dosis,relativamente infrecuentes, como la TC de cuerpoentero y las pruebas con bario, las que contribuyenprincipalmente a la dosis colectiva de una población.Particularmente altas son las dosis en algunas pruebaspor TC; la tendencia no es a disminuirlas, y elrecurso a la TC sigue en aumento. La contribuciónactual de la TC es probablemente de la mitad de ladosis colectiva debida a exploraciones radiológicas.Por eso es vital que la petición de una TC estéplenamente justificada y que se apliquen técnicas enlas que se minimiza la dosis, al tiempo que sigueobteniéndose la información diagnóstica fundamental.Hay autores que consideran que el riesgo adicional decáncer mortal consecutivo a una TC de abdomen es,en el transcurso de la vida de un adulto, del orden de1 por 2 000 (frente al riesgo de una RX de tórax, quees de 1 por millón) [26]. Pese a todo, esto representa

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un exceso de riesgo ligero, comparado con elelevadísimo riesgo general de padecer un cáncer (casi1 por 3), que las ventajas que puede acarrear unaexploración por TC suelen compensar con creces.

En las presentes directrices sobre la remisión depacientes a los servicios de diagnóstico por imagen sehan agrupado las dosis en espectros amplios, para queel médico comprenda mejor la magnitud de la dosisde radiación de las diversas exploraciones.

CUADRO Clasificación de las dosisefectivas características de la radiación ionizanteprocedente de las técnicashabituales de diagnósticopor la imagen

Clase Dosis efectiva Ejemploscaracterística (mSv)

0 0 Ecografía, RM

I < 1 Radiografía de tórax, de extremidades o de pelvis

II (1) 1-5 UIV, RX de la columna lumbar, MN (por ejemplo, gammagrafía ósea), TC de cabeza y cuello

III 5-10 TC de tórax y abdomen, MN (por ejemplo, cardíaca)

IV >10 Algunas pruebas de MN (por ejemplo, PET)

(1) La dosis media anual de radiación de fondo en casi toda Europase encuentra en este espectro.

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La comunicación con un servicio de radiología clínica

Suele considerarse que al enviar a un paciente para una exploración con técnicas de diagnóstico por imagen se está recabando la opinión de unespecialista de radiología o de medicina nuclear.Dicha opinión debe presentarse en forma de uninforme que pueda ayudar al tratamiento de unproblema clínico.

Para evitar todo error de interpretación, los volantesde solicitud deberán estar debida y legiblementecumplimentados. Explique claramente lo que le llevaa pedir la exploración y dé suficientes detallesclínicos para que el especialista pueda comprender eldiagnóstico concreto o los problemas que ustedintenta resolver mediante la exploración radiográfica.

En algunos casos, la exploración más convenientepara resolver el problema puede ser otra.

Si tiene usted dudas sobre la conveniencia de unaexploración, o sobre cuál es la más indicada,plantéeselas al correspondiente especialista deradiología o medicina nuclear, porque los servicios dediagnóstico por la imagen se complacen siempre encomentar las pruebas con los médicos que lassolicitan. Las sesiones clínicas son un marco útil paratales deliberaciones, y forman parte de las prácticasclínicas correctas [27].

Aunque las presentes recomendaciones han sidoampliamente consensuadas, está claro que algunosservicios decidirán adaptarlas según las circunstanciasy las prácticas locales.

Técnicas de diagnóstico por la imagen

Tomografía por computador (TC)Actualmente se puede realizar una TC en todaEuropa. Por otra parte, se han producidorecientemente progresos importantes gracias a la TChelicoidal multiseccional, que permite recoger datosvolumétricos en apnea. Estos adelantos han abierto lapuerta a nuevas posibilidades diagnósticas, como elempleo de la TC helicoidal para el diagnóstico deltromboembolismo pulmonar. No obstante, cadahospital tendrá sus propias pautas para aceptarsolicitudes de TC. Recordemos que la TC es unaexploración relativamente cara y que conlleva unadosis de radiación alta. Por eso conviene siempresopesar alternativas, sobre todo vistos los progresosde la RM. La Junta nacional de radioprotección delReino Unido publicó unas recomendaciones generalespor lo que respecta a la TC en Protection of thePatient in X-Ray Computed Tomography [26], de lasque reproducimos algunos extractos:

Dadas las dosis potencialmente elevadas, sólo seprocederá a una TC tras la adecuada justificaciónclínica por un radiólogo experimentado. Lasexploraciones de niños exigen un mayor nivel dejustificación, pues estos pacientes son másvulnerables a la radiación.

Conviene sopesar, cuando la clínica lo permita, elempleo alternativo de técnicas no ionizantes, másseguras (ecografía y RM), o el de técnicasradiográficas a dosis bajas.

No se efectuará una TC de abdomen ni de pelvis apacientes embarazadas sin una sólida justificaciónclínica. En caso de realizarla, se prestará especialatención al empleo de dosis bajas.

Siempre hay que prestar atención para minimizar laexposición de los ojos, especialmente de los pacientesque quizá deban someterse a múltiples exploraciones.

24

25

Como en los demás casos de remisión a los serviciosde radiología, deberá estudiarse con un radiólogotodo envío de un paciente para TC que no entre enlas directrices establecidas. Como hay que minimizarla extensión de la exploración (así como los costes yla dosis de radiación), es útil, en el momento en queva a realizarse la TC, disponer de los comentariosclínicos y de las anteriores exploracionesradiográficas.

Otros detalles:

• Pese a los riesgos relacionados con la radiación,la TC sigue siendo la exploración óptima paramuchos problemas clínicos de tórax y abdomen.

• La TC sigue empleándose mucho para problemasendocraneales, en particular accidentescerebrovasculares y traumatismos.

• La TC sigue siendo un método sencillo para ladeterminación del estadio clínico de muchostumores malignos (por ejemplo, el linfoma) ypara el seguimiento de la respuesta altratamiento.

• La TC suministra valiosa informaciónpreoperatoria sobre masas complejas, y se usamucho para las complicaciones posoperatorias.

• La TC permite una adecuada monitorización deprocedimientos de drenaje, biopsias y bloqueosnerviosos anestesiantes.

• La TC es importante en caso de traumatismo.

• Las prótesis, aparatos de fijación, etc., puedenhacer perder calidad a las imágenes de TC.

• En pacientes obesos, la TC ofrece mejoresdetalles anatómicos que la ecografía. Conpacientes delgados y con niños, debe emplearsela ecografía siempre que sea posible.

26

• La TC de abdomen supone una dosis deradiación equivalente a unas 500 RX de tórax.

Radiología intervencionista (incluidas la angiografía y la terapiamínimamente traumática)Este ámbito de la radiología se encuentra en ampliaexpansión. Todos los servicios de radiología clínicallevan muchos años realizando angiografías eintervenciones que se les asocian (como laangioplastia), pero recientemente están surgiendonuevas técnicas. La mayor parte de los abscesosabdominales se tratan actualmente mediante técnicasquirúrgicas de evacuación percutánea conmonitorización radiológica. Del mismo modo, lamayoría de las biopsias hepáticas las realizanradiólogos (con monitorización ecográfica). Lasbiopsias de ganglios linfáticos son habituales en casitodos los servicios de ecografía y de TC.

Las nuevas tecnologías siguen extendiendo el campode aplicación de la radiología intervencionista. Entreestas innovaciones figuran:

• Exéresis percutánea de un disco lumbar en casode hernia (a menudo, bajo control por TC).

• Colocación percutánea de una prótesis para lareparación de un aneurisma de la aortaabdominal.

• Diversas técnicas para el tratamiento de lesioneshepáticas inoperables (por ejemplo, ablación porláser bajo control radiográfico).

• RM quirúrgica con imágenes «en tiempo real»que permiten monitorizar los actos terapéuticos.

Estos ejemplos de innovaciones recientes requierenuna estrecha colaboración con los clínicos. Losdetalles de su ejecución varían mucho en función delos recursos humanos y materiales disponibles. Sigue

abierto el debate a escala nacional en cuanto a lamejor manera de llevar a cabo estas intervenciones.Pedir la realización de alguna de estas técnicasconlleva necesariamente un detallado intercambio depuntos de vista entre diversos especialistas.

Resonancia magnética (RM)Se ha producido últimamente en Europa unconsiderable aumento del número de sistemas de RM,por lo que existen numerosas recomendaciones parael uso de la RM. Gracias a los recientes adelantostécnicos y a la experiencia cada vez mayor, sigue enaumento el papel que desempeña la RM. El únicofactor que limita su mayor expansión es el financiero.

Dado que la RM no utiliza radiaciones ionizantes,debe preferirse esta técnica a la TC, cuando sedispone de ambas y ofrecen información similar. Encontrapartida, existe el riesgo de una avalancha depeticiones de RM no justificadas, lo que puedegenerar largas listas de espera. Por eso, todas laspeticiones de RM deberían haberse consultado con unradiólogo.

Otros detalles:

• La RM suele ofrecer más información que la TCsobre trastornos endocraneales, de cabeza ycuello, vertebrales y del aparato locomotor, porsu elevada sensibilidad de contraste y lacapacidad de ofrecer imágenes en varios planos.Todo ello contribuye a dar un diagnóstico y untratamiento apropiado con mayor confianza. Seestá usando cada vez más en oncología.

• Entre los principales adelantos recientes figuran:obtención de imágenes mamográficas y cardíacaspor RM; técnicas angiográficas y quirúrgicas;colangiopancreatografía y otras técnicas de RMhidrosensibles; RM cerebral funcional. Muchasde estas técnicas, no obstante, precisan aún unestudio completo.

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28

• No está aprobada la RM en el primer trimestredel embarazo, pese a que puede resultar másinocua que algunas de las opciones alternativas.Conviene sopesar, en colaboración con elservicio de radiología, cualquier técnica dediagnóstico por la imagen que deba aplicarsedurante el embarazo.

• Hay algunas contraindicaciones claras de la RM:cuerpos extraños metálicos en la órbita, grapasde aneurismas, marcapasos, implantes cocleares,etc. Por otra parte, la RM da imágenes de calidadreducida en áreas cercanas a una prótesis, etc.Diversos libros de texto y monografías ofrecen larelación completa de dichas contraindicaciones.En caso de duda respecto a lascontraindicaciones, consulte al servicio deradiología lo antes posible.

29

Medicina nuclear (MN)

En los países de la UE, la medicina nuclear es unaespecialidad independiente, y la utilización de fuentesno selladas de radionucleidos para el diagnóstico y eltratamiento está reservada a los especialistas de MN.En algunos países, también otros especialistas(radiólogos, por lo general) están autorizados atrabajar con técnicas de MN. En cualquier caso, anteuna situación clínica dada, siempre habrá unespecialista experimentado para comentar las técnicasadecuadas de MN, que podrá indicar la exploraciónmás apropiada de MN. Por todo ello, el médico debeindicar el problema clínico preciso que exige estudio,porque será determinante para la exploración conradionucleidos (o la alternativa) que haya que realizar.

Contrariamente a lo que a veces se cree, las dosis deradiación provenientes de casi todas las técnicas deMN son inferiores a las de muchas otras técnicas dediagnóstico por la imagen consideradas «seguras».Como se indica en el cuadro que aparece en lasección «Optimizar la dosis de radiación», la dosisefectiva de la mayor parte de los exámenes habitualescon MN es considerablemente menor que la de la TCde abdomen.

Son muy valiosos los datos funcionales que la MNpuede suministrar. En un nivel básico, con MN puededeterminarse si una dilatación de la pelvis renal quemuestra la ecografía se debe simplemente a lamorfología del sistema colector o bien si estáocasionada por una lesión obstructiva. La mismaexploración puede arrojar datos sobre el porcentaje dela contribución de cada riñón a la función renalglobal. Con pruebas más complejas puede conocersela fracción de eyección del ventrículo izquierdo o ladistribución de la sangre por la corteza cerebral.

La PET ha hecho últimamente avancesespectaculares, y su disponibilidad va en aumento.

Dado la corta vida media de los radionucleidosesenciales (suele utilizarse el análogo de la glucosa F-18 fluorodesoxiglucosa, FDG), la PET sólo puedeproponerse cerca de un ciclotrón y de un depósito deradionucleidos. Sin embargo, la invención degammacámaras bicéfalas con capacidadesmodificadas de PET constituye un adelantosignificativo, que contribuirá a una mayordisponibilidad de la PET. Actualmente se estáinvestigando mucho al respecto. La PET permitedetectar pequeños focos tumorales viables, por lo quebrinda oportunidades excepcionales para el estadiajede diversos cánceres (bronquiales, por ejemplo) ypara el seguimiento (del linfoma, por ejemplo), encasos en los que otras técnicas de diagnóstico por laimagen pueden no discernir entre masas fibrosasresiduales y enfermedad activa. También puedeproporcionar datos incomparables sobre elmetabolismo cerebral y la viabilidad miocárdica.Varios equipos de investigación están estudiandoestos aspectos. En los próximos años irá aumentandola incorporación de la PET a la práctica médica. Suposible uso para algunos problemas clínicos se indicaen las presentes recomendaciones.

Tratamiento por medicina nuclearAunque en las presentes directrices sobre la remisiónde pacientes a los servicios de diagnóstico por laimagen no se estudia en profundidad, merece la penatener en cuenta el importante papel de la MN para eltratamiento de tumores tanto benignos comomalignos. La glándula tiroidea sigue siendo el órganodiana más importante, pero las indicaciones de la MNestán en rápida expansión. Entre ellas figuran lostumores neuroendocrinos, las metástasis óseasdolorosas, algunas artropatías, la policitemia o losderrames neoplásicos. Están investigándose lasopciones para el tratamiento por MN de leucemias,linfomas y algunos tumores hepáticos.

30

Ecografía

Desde la edición anterior de las presentes directrices,están llegando a los servicios de radiología clínica detodo el país muchas más solicitudes de ecografías. Eneste lapso, tanto los equipos como la experiencia enecografía han avanzado, como también se haampliado el abanico de las solicitudes (Dopplercodificado en color, Doppler de alta resolución,intervenciones ginecológicas transvaginales, etc.).Hay que fomentar todos estos avances, pues laecografía no recurre a la radiación ionizante. Noobstante, no parece que el aumento de las solicitudesde ecografía haya ido acompañado por unaconsiderable reducción de las peticiones de otraspruebas radiológicas complementarias, con laconsiguiente reducción de la dosis total de radiación ala población.

En realidad, la demanda de ecografías ha idoaumentando a la vez que la de otras pruebasradiológicas. Una excepción que cabe resaltar es laUIV, mucho menos pedida desde la llegada de laecografía. Pero como la ecografía no es cruenta,también ha aumentado el número de pacientes queacuden a ella con problemas urorradiológicos. Cadaservicio de radiología clínica ha establecido suspropias pautas para hacer frente al aumento de trabajoen ecografía.

Debe realizar la ecografía un técnico experimentado,que, pese a su experiencia, quizá no obtengaimágenes perfectas en cada paciente. Por ejemplo, laecografía puede ser difícil e insatisfactoria conpacientes obesos. La distribución de los gasesintestinales puede también enmascarar algunosdetalles. Pese a todo, la ecografía es barata, rápida,fiable e incruenta, por lo que constituye unaexploración inicial excelente en muchos casos. Porello, siempre que es posible la hemos recomendadocomo prueba apropiada.

31

Como la ecografía no se sirve de la radiaciónionizante y es relativamente barata, suelerecomendarse en casos en los que exploraciones máscaras (por ejemplo, TC) no están justificadas, ocuando los recursos son limitados. A la inversa, esdifícil no acceder a una petición de ecografía sopretexto de su carácter invasivo o del gasto, con loque se corre el riesgo de sobrecargar los servicios deecografía con peticiones que se encuentran en ellímite de lo que es apropiado. Todo ello quiere decirque los médicos siguen teniendo la obligación desopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes deecografía están justificadas, y si el resultado (porejemplo, la confirmación de colelitiasis) tendrárepercusiones en la actitud terapéutica (véase laIntroducción: ¿Por qué se necesitan directrices ycriterios de indicación de pruebas radiológicas?)

32

GLOSARIOABREVIATURA DEFINICIÓN

ARM Angiografía por RM

ASD Angiografía por sustracción digital

ATC Angiografía por TC

CPRE Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

CPRM Colangiopancreatografía por RM

Ecografía Ecografía

Enema Ba Enema opaco

Enema del intestino delgado Estudio detallado con papilla baritada administrada por intubación nasoduodenal

Esofagograma/Papilla Esofagograma/Papillabaritada/Tránsito esofágico baritada/Tránsito esofágico

Estudio óseo Serie de RX para poner de manifiesto las alteraciones óseas y su extensión

HRCT TC de alta resolución

Mamografía Radiografía de la mama

MN Medicina nuclear

PET Tomografía por emisión de positrones

RM Resonancia magnética nuclear

RX Radiografía simple, una o más placas

RXA Radiografía de abdomen

RXT Radiografía de tórax

SPECT Tomografía por emisión monofotónica

TC Tomografía por computador

UIV Urografía intravenosa

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12in

fant

il, v

éase

M4.

Enf

erm

edad

de

los

seno

s R

X d

e se

nos

No

sist

emát

ica-

El

espe

sam

ient

o de

la

muc

osa

es u

n da

to i

nesp

ecíf

ico

para

nasa

les

para

nasa

les

[I]

men

te i

ndic

ada

[B]

que

pued

e pr

esen

tars

e en

pac

ient

es a

sint

omát

icos

.

TC

[II

]E

xplo

raci

ón

La

TC

da

mej

ores

res

ulta

dos

y su

min

istr

a la

mej

or

espe

cial

izad

a [B

]in

form

ació

n so

bre

la a

nato

mía

del

hue

so. E

s pr

efer

ible

la

téc

nica

de

dosi

s ba

ja. E

stá

indi

cada

cua

ndo

todo

s lo

s (p

ara

los

niño

s,

trat

amie

ntos

méd

icos

han

fal

lado

, si

surg

en

véas

e la

sec

ción

M)

A13

com

plic

acio

nes

o ha

y so

spec

ha d

e tu

mor

mal

igno

.

Dem

enci

a y

tras

torn

os

RX

de

crán

eo [

I]N

o si

stem

átic

a-H

ay q

ue p

ensa

r en

est

a po

sibi

lidad

ant

e un

cur

so

de l

a m

emor

ia;

prim

eras

m

ente

ind

icad

a [B

]cl

ínic

o no

hab

itual

, o c

on p

acie

ntes

jóv

enes

.m

anif

esta

cion

es d

e ps

icos

isT

C [

II],

RM

[0]

E

xplo

raci

ones

T

C y

SPE

CT

son

una

buen

a co

mbi

naci

ón a

nte

la

o M

N [

III]

espe

cial

izad

as [

B]

dem

enci

a de

Alz

heim

er. L

a R

M e

s m

ejor

cua

ndo

hay

cam

bios

est

ruct

ural

es, y

par

a de

term

inar

la

«hid

roce

falia

nor

mot

ensi

va».

PE

Ty

SPE

CT

ofre

cen

dato

s fu

ncio

nale

s. C

on e

stud

ios

del

fluj

o sa

nguí

neo

cere

bral

pue

de d

ifer

enci

arse

la

enfe

rmed

ad d

e A

14A

lzhe

imer

de

otra

s fo

rmas

de

dem

enci

a.

38

A. CabezaPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Les

ione

s or

bita

rias

TC

[II

] o

RM

[0]

Exp

lora

cion

es

La

TC

da

mej

ores

det

alle

s an

atóm

icos

, esp

ecia

lmen

te

espe

cial

izad

as [

B]

de e

stru

ctur

as ó

seas

(po

r ej

empl

o, e

l co

nduc

to

naso

lagr

imal

). C

on l

a R

M s

e ev

ita l

a ir

radi

ació

n de

l cr

ista

lino

(per

o es

tá c

ontr

aind

icad

a an

te s

ospe

cha

de

cuer

po e

xtra

ño f

erro

mag

nétic

o). P

iéns

ese

en l

a A

15ec

ogra

fía

en c

aso

de l

esio

nes

intr

aocu

lare

s.

Cue

rpo

extr

año

met

álic

o R

X d

e la

órb

ita

Indi

cada

[B

]E

spec

ialm

ente

en

quie

nes

trab

ajan

con

mat

eria

les

que

pued

e es

tar

aloj

ado

[I]

met

álic

os, h

erra

mie

ntas

elé

ctri

cas,

etc

. Alg

unos

en

la

órbi

ta (

ante

s de

RM

)se

rvic

ios

empl

ean

la T

C. (

Para

acc

iden

tes,

véa

se l

aA

16se

cció

n K

, tra

umat

ism

os).

Tra

stor

nos

visu

ales

RX

de

crán

eo [

I]N

o si

stem

átic

a-L

a R

X s

impl

e ra

ram

ente

apo

rta

algo

. Los

esp

ecia

lista

sA

17m

ente

ind

icad

a [C

]pu

eden

nec

esita

r T

C o

RM

.

Epi

leps

ia d

el a

dulto

R

X d

e cr

áneo

[I]

No

sist

emát

ica-

Se n

eces

ita l

a ex

peri

enci

a de

un

espe

cial

ista

par

a la

m

ente

ind

icad

a [B

]va

lora

ción

. Nor

mal

men

te h

ay q

ue e

stud

iar

las

conv

ulsi

ones

de

apar

ició

n ta

rdía

, per

o el

dia

gnós

tico

por

la i

mag

en p

uede

ser

inn

eces

ario

si

está

n cl

aram

ente

re

laci

onad

as c

on e

l co

nsum

o de

alc

ohol

.

TC

[II

], R

M [

0]

Exp

lora

cion

es

Las

con

vuls

ione

s pa

rcia

les

o fo

cale

s pu

eden

exi

gir

una

o M

N [

III]

espe

cial

izad

as [

B]

dete

rmin

ació

n de

talla

da s

i se

pie

nsa

en u

na i

nter

venc

ión

quir

úrgi

ca. L

a SP

EC

Tdu

rant

e un

ict

us t

iene

alta

pr

obab

ilida

d de

loc

aliz

ar e

l fo

co. T

ambi

én e

s im

port

ante

disp

oner

de

imág

enes

fun

cion

ales

de

los

inte

rval

os

(par

a lo

s ni

ños,

en

tre

los

ataq

ues.

Muc

ho d

epen

derá

de

las

paut

as lo

cale

své

ase

la s

ecci

ón M

)A

18pa

ra d

eter

min

ar l

as c

ombi

naci

ones

de

técn

icas

.

39

A. Cabeza

B.

Cu

ello

(par

a la

colu

mna,

véa

nse

las

sec

ciones

C [

colu

mna

vert

ebra

l] y

K [

trau

mat

ism

os]

)

Par

tes

bla

nd

asN

ódul

os t

iroi

deos

e

Eco

graf

ía [

0]

Indi

cada

s [B

]Po

nen

de m

anif

iest

o la

mor

folo

gía;

per

mite

n hi

pert

rofi

a tir

oide

ay

MN

[I]

mon

itori

zar

la p

unci

ón a

spir

ació

n pa

ra c

itolo

gía

o la

bi

opsi

a pa

ra h

isto

logí

a. A

lgun

os m

édic

os r

ealiz

an l

a pu

nció

n as

pira

ción

sin

ayu

da d

e m

edio

s de

im

agen

. Es

nece

sari

a un

a R

X d

e tó

rax

sim

ultá

nea

para

pon

er d

e B

1m

anif

iest

o la

trá

quea

.

Hip

ertir

oidi

smo

MN

[I]

, In

dica

das

[B]

Pued

en s

ervi

r pa

ra e

l di

agnó

stic

o di

fere

ncia

l en

tre

elec

ogra

fía

[0]

boci

o ex

oftá

lmic

o hi

pert

iroi

deo,

el

boci

o tó

xico

m

ultin

odul

ar y

la

tiroi

ditis

gra

nulo

mat

osa

suba

guda

. O

frec

en i

nfor

mac

ión

func

iona

l so

bre

los

nódu

los.

Son

B

2ta

mbi

én ú

tiles

en

la t

iroi

ditis

.

Sosp

echa

de

tejid

o tir

oide

oM

N [

I]In

dica

da [

C]

La

MN

es

exce

lent

e en

cas

o de

peq

ueño

s re

stos

de

ectó

pico

(po

r ej

empl

o,

tejid

o tir

oide

o ec

tópi

co. E

n ca

so d

e bo

cio

gene

raliz

ado

lingu

al)

o m

ultin

odul

ar, l

a ec

ogra

fía

pone

de

man

ifie

sto

la

exte

nsió

n re

troe

ster

nal;

los

estu

dios

en

tiem

po r

eal

perm

iten

ver

el e

fect

o de

la

exte

nsió

n ha

cia

el c

uello

, et

c. L

a T

C o

la

RM

son

nec

esar

ias

para

obs

erva

r to

da

B3

la e

xten

sión

ret

roes

tern

al y

la

afec

taci

ón t

raqu

eal.

40

B. CuelloPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Hip

erpa

ratir

oidi

smo

Dia

gnós

tico

por

E

xplo

raci

ón

Con

sulte

con

un

espe

cial

ista

. El

diag

nóst

ico

se h

ace

la i

mag

enes

peci

aliz

ada

[C]

basá

ndos

e en

la

clín

ica

y la

ana

lític

a. L

as t

écni

cas

de

diag

nóst

ico

por

la i

mag

en p

uede

n se

r út

iles

para

la

loca

lizac

ión

preo

pera

tori

a, p

ero

los

ciru

jano

s ex

peri

men

tado

s pu

eden

no

nece

sita

rlas

. Dep

ende

m

ucho

de

las

prác

ticas

loc

ales

y d

e la

dis

poni

bilid

ad d

e es

peci

alis

tas

y de

mat

eria

l. L

a ec

ogra

fía,

la

MN

, la

TC

B

4y

la R

M s

on t

odas

ade

cuad

as e

n un

cue

llo n

o op

erad

o.

Sopl

o ca

rotíd

eo

Eco

graf

íaN

o si

stem

átic

a-R

aram

ente

se

encu

entr

an l

esio

nes

sign

ific

ativ

as d

e la

as

into

mát

ico

B5

caro

tíde

a [0

]m

ente

ind

icad

a [B

]ca

rótid

a in

tern

a.

Cue

rpo

extr

año

trag

ado

Véa

se K

30, t

raum

atis

mos

.o

inha

lado

B6

Mas

a de

ori

gen

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

C]

La

ecog

rafí

a es

la

técn

ica

de e

lecc

ión,

que

pue

de

desc

onoc

ido

tam

bién

ser

vir

para

mon

itori

zar

la b

iops

ia.

Nor

mal

men

te, l

a R

M o

la

TC

sól

o se

hac

en s

i el

B

7ra

diól

ogo

o el

esp

ecia

lista

las

enc

uent

ran

just

ific

adas

.

Obs

truc

ción

de

los

Eco

graf

ía [

0]

Indi

cada

s [C

]E

n ca

so d

e hi

ncha

zón

inte

rmite

nte

rela

cion

ada

con

los

cond

ucto

s sa

lival

eso

sial

ogra

fía

[II]

alim

ento

s. A

lgun

os s

ervi

cios

pre

fier

en l

a si

alog

rafí

a po

r R

M.

RX

No

sist

emát

ica-

Salv

o si

se

sosp

echa

un

cálc

ulo

en l

a re

gión

sub

lingu

al,

B8

men

te i

ndic

ada

[C]

en c

uyo

caso

qui

zá s

ólo

se p

reci

se u

na R

X.

41

B. Cuello

Sial

olito

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

La

ecog

rafí

a es

de

gran

sen

sibi

lidad

y, e

n fu

nció

n de

la

disp

onib

ilida

d lo

cal

de e

spec

ialis

tas,

deb

ería

ser

la

técn

ica

de e

lecc

ión.

La

RM

es

exce

lent

e cu

ando

la

afec

ción

es

exte

nsa

o re

cidi

vant

e. E

l us

o de

la

TC

es

actu

alm

ente

lim

itado

. La

sial

ogra

fía

por

TC

no

está

B

9in

dica

da.

Xer

osto

mía

, qui

zá p

or

Eco

graf

ía [

0],

Exp

lora

cion

es

No

suel

en s

er n

eces

aria

s. L

a si

alog

rafí

a pu

ede

ser

enfe

rmed

ad d

el t

ejid

o si

alog

rafí

a [I

I]

espe

cial

izad

as [

C]

diag

nóst

ica,

per

o la

MN

per

mite

una

mej

or v

alor

ació

nco

njun

tivo

B10

o M

N [

II]

func

iona

l. Ta

mbi

én s

e em

plea

la

sial

ogra

fía

por

RM

.

Dis

func

ión

de la

art

icul

ació

nR

X [

I]E

xplo

raci

ón

Aun

que

las

RX

pue

den

pone

r de

man

ifie

sto

anom

alía

ste

mpo

rom

axila

res

peci

aliz

ada

[B]

ósea

s, e

n ge

nera

l so

n no

rmal

es, p

ues

los

prob

lem

as

suel

en s

er d

ebid

os a

la

disf

unci

ón a

rtic

ular

.

RM

[0]

o

Exp

lora

ción

Si

fal

la e

l tr

atam

ient

o m

édic

o-fa

rmac

ológ

ico

y se

B

11ar

trog

rafí

a [I

I]es

peci

aliz

ada

[B]

sosp

echa

una

alte

raci

ón i

nter

na. L

a ar

trog

rafí

a pr

opor

cion

a un

a vi

sión

rea

lmen

te d

inám

ica.

42

B. CuelloPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

C.

Co

lum

na

vert

ebra

lG

ener

alid

ades

(p

ara

trau

mat

ism

os,

véa

se l

a se

cció

n K

)E

nfer

med

ades

con

géni

tas

RX

[I]

Exp

lora

ción

R

X d

e co

lum

na c

ompl

eta,

en

bipe

dest

ació

n, p

ara

laes

peci

aliz

ada

[C]

esco

liosi

s. V

éase

M10

, dol

or d

e es

pald

a.

RM

[0]

Exp

lora

ción

C

on l

a R

M s

e ev

iden

cian

tod

as l

as m

alfo

rmac

ione

s de

espe

cial

izad

a [B

]la

col

umna

y s

e de

scar

tan

posi

bles

ano

mal

ías

asoc

iada

s de

la

dura

mad

re. P

uede

ser

nec

esar

io l

a T

C p

ara

los

(par

a lo

s ni

ños,

de

talle

s ós

eos,

per

o re

cuer

de e

l pr

oble

ma

de l

a al

ta

véas

e la

sec

ción

M)

C1

irra

diac

ión.

Mie

lopa

tías:

tum

ores

, R

M [

0]In

dica

da [

B]

La

RM

es

clar

amen

te l

a té

cnic

a de

ele

cció

n pa

ra t

odas

infl

amac

ión,

inf

ecci

ón,

las

lesi

ones

ver

tebr

ales

o m

edul

ares

, así

com

o pa

rain

fart

o, e

tc.

dete

rmin

ar l

a co

mpr

esió

n m

edul

ar. P

uede

req

ueri

rse

TC

si

se p

reci

sa u

n m

ayor

det

alle

óse

o. M

ielo

graf

ía

sólo

si

no s

e di

spon

e de

RM

o s

i re

sulta

im

posi

ble

hace

rla.

Sig

ue u

sánd

ose

muc

ho l

a M

N p

ara

busc

ar

met

ásta

sis

y pa

ra i

dent

ific

ar l

esio

nes

ósea

s fo

cale

s C

2(c

omo

el o

steo

ma

oste

oide

).

Co

lum

na

cerv

ical

Posi

ble

subl

uxac

ión

RX

[I]

Indi

cada

[C

]U

na R

X c

ervi

cal

late

ral,

con

el p

acie

nte

en f

lexi

ón

atlo

axoi

dea

supe

rvis

ada

y co

nfor

tabl

e, d

eber

ía p

oner

de

man

ifie

sto

cual

quie

r su

blux

ació

n si

gnif

icat

iva

en p

acie

ntes

con

43

C. Columna vertebral

artr

itis

reum

atoi

de, s

índr

ome

de D

own,

etc

. La

RM

(f

lexi

ón/e

xten

sión

) po

ne d

e m

anif

iest

o la

afe

ctac

ión

med

ular

tra

s un

a R

X p

ositi

va o

cua

ndo

hay

sign

os

C3

neur

ológ

icos

.

Dol

or e

n el

cue

llo o

en

el

RX

[I]

No

sist

emát

ica-

Las

deg

ener

acio

nes

com

ienz

an c

on l

a m

edia

na e

dad,

ybr

azo,

qui

zá d

ebid

o a

men

te i

ndic

ada

[B]

gene

ralm

ente

no

guar

dan

rela

ción

con

sín

tom

as q

ue

cam

bios

deg

ener

ativ

ossu

elen

deb

erse

a c

ambi

os d

isca

les

o lig

amen

toso

s qu

e la

RX

sim

ple

no d

etec

ta. C

ada

vez

se e

stá

usan

do m

ás

la R

M, e

spec

ialm

ente

cua

ndo

duel

e el

bra

zo.

RM

[0]

Exp

lora

ción

Pi

ense

en

RM

y e

n un

env

ío a

l es

peci

alis

ta a

nte

dolo

r es

peci

aliz

ada

[B]

inca

paci

tant

e o

sign

os n

eura

les.

La

mie

logr

afía

(a

soci

ada

a la

TC

) pu

ede

ser

nece

sari

a a

vece

s pa

ra u

na

may

or d

elim

itaci

ón, s

i no

se

disp

one

de R

M o

si

C4

resu

lta i

mpo

sibl

e ha

cerl

a.

Co

lum

na

do

rsal

Dol

or s

in t

raum

atis

mo,

R

X [

I]N

o si

stem

átic

a-L

as d

egen

erac

ione

s co

mie

nzan

inv

aria

blem

ente

en

laqu

izá

debi

do a

enf

erm

edad

m

ente

ind

icad

a [B

]ed

ad a

dulta

. Est

a ex

plor

ació

n ra

ram

ente

es

útil

si n

o de

gene

rativ

aha

y si

gnos

neu

roló

gico

s o

indi

caci

ón d

e m

etás

tasi

s o

infe

cció

n. P

iens

e en

env

iar

urge

ntem

ente

al

espe

cial

ista

44

C. Columna vertebralPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

a pa

cien

tes

de e

dad

avan

zada

con

dol

or d

e ap

aric

ión

brus

ca, p

ara

pone

r de

man

ifie

sto

un a

plas

tam

ient

o os

teop

orót

ico

u ot

ras

form

as d

e os

teól

isis

. Pie

nse

en l

a M

N p

ara

posi

bles

les

ione

s m

etas

tási

cas.

RM

[0]

Exp

lora

ción

L

a R

M p

uede

est

ar i

ndic

ada

si p

ersi

ste

el d

olor

loc

al,

C5

espe

cial

izad

a [B

]ha

y di

ficu

ltade

s de

tra

tam

ient

o o

sínt

omas

pir

amid

ales

.

Co

lum

na

lum

bar

Lum

balg

ia c

róni

ca s

in

RX

[II

]N

o si

stem

átic

a-L

as d

egen

erac

ione

s so

n ha

bitu

ales

e i

nesp

ecíf

icas

. si

gnos

de

infe

cció

n o

men

te i

ndic

ada

[C]

May

or v

alor

en

paci

ente

s jó

vene

s (p

or e

jem

plo,

de

neop

lasi

am

enos

de

20 a

ños

con

espo

ndilo

liste

sis,

es

pond

iloar

triti

s an

quilo

sant

e, e

tc.)

o e

n pa

cien

tes

may

ores

de

55 a

ños.

TC

[II

], R

M [

0]E

xplo

raci

ones

En

caso

s de

dif

ícil

trat

amie

nto.

Un

resu

ltado

neg

ativ

o C

6o

MN

[II

]es

peci

aliz

adas

[C

]pu

ede

tene

r va

lor

diag

nóst

ico.

Lum

balg

ia c

on c

arac

terí

sti-

Dia

gnós

tico

In

dica

da [

B]

Env

ío u

rgen

te a

l es

peci

alis

ta;

la R

M s

uele

ser

la

mej

orca

s po

tenc

ialm

ente

pre

ocu-

por

la i

mag

enpr

ueba

. No

hay

que

reta

rdar

el

enví

o al

esp

ecia

lista

por

pant

es, c

omo:

esta

r es

pera

ndo

las

técn

icas

de

imag

en. T

ambi

én s

e us

a•

Apa

rici

ón <

20

o m

ucho

la

MN

par

a po

sibl

e os

teól

isis

, y e

n ca

sos

de>

55

años

dolo

r cr

ónic

o o

de s

ospe

cha

de i

nfec

ción

.•

Tra

stor

nos

de l

a m

arch

a o

disf

unci

ón e

sfin

teri

ana

•A

nest

esia

en

silla

de

(Una

RX

sim

ple

«nor

mal

» pu

ede

ser

erró

neam

ente

m

onta

rtr

anqu

iliza

dora

)

45


•A

bolic

ión

grav

e o

pro-

gres

iva

de l

a m

ovili

dad

•D

isfu

nció

n ne

urol

ógic

a ge

nera

lizad

a•

Ant

eced

ente

s de

ca

rcin

oma

•M

ales

tar

sist

emát

ico

•V

IH•

Ade

lgaz

amie

nto

•To

xico

man

ía i

.v.

•T

rata

mie

nto

cort

icoe

ste-

roid

eo•

Def

orm

idad

es e

stru

ctur

a-le

s•

Dol

or n

o de

bido

a c

ausa

s m

ecán

icas

C7

(Par

a lo

s ni

ños,

véa

se l

a se

cció

n M

)

46

C. Columna vertebralPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Lum

balg

ia a

guda

por

R

X [

II]

No

sist

emát

ica-

La

lum

balg

ia a

guda

sue

le d

eber

se a

cua

dros

clín

icos

posi

ble

hern

ia d

isca

l; m

ente

ind

icad

a qu

e la

RX

sim

ple

no p

erm

ite d

iagn

ostic

ar (

una

ci

átic

a si

n ca

ract

erís

ticas

[C

]ex

cepc

ión

es e

l ap

last

amie

nto

oste

opor

ótic

o). U

na R

Xpr

eocu

pant

es

sim

ple

«nor

mal

» pu

ede

ser

erró

neam

ente

(v

éase

el

punt

o an

teri

or)

tran

quili

zado

ra. P

ara

pone

r de

man

ifie

sto

una

hern

ia d

e di

sco

hace

fal

ta R

M o

TC

, en

las

que

hay

que

pens

ar

inm

edia

tam

ente

si

el t

rata

mie

nto

méd

ico-

farm

acol

ógic

o no

ha

surt

ido

efec

to.

RM

[0]

o T

C [

II]

No

indi

cada

s Su

ele

pref

erir

se l

a R

MN

(m

ayor

cam

po d

e vi

sión

, con

oen

un

prim

er

med

ular

, cam

bios

pos

quir

úrgi

cos,

etc

.), q

ue n

o pr

oduc

em

omen

to [

B]

irra

diac

ión.

Se

nece

sita

n R

M o

TC

ant

es d

e la

in

terv

enci

ón (

por

ejem

plo,

iny

ecci

ón e

pidu

ral)

. La

RM

es

pre

feri

ble

a la

TC

cua

ndo

hay

prob

lem

as

C8

post

oper

ator

ios.

47


D.

Ap

arat

o l

oco

mo

tor

Ost

eom

ielit

isR

X [

I]+

MN

In

dica

das

[B]

La

gam

mag

rafí

a ós

ea e

n do

s o

tres

fas

es e

s m

ás

[II]

o R

M [

0]se

nsib

le q

ue l

a R

X, p

ero

sus

resu

ltado

s so

n in

espe

cífi

cos,

por

lo

que

quiz

á se

nec

esite

la

inte

rven

ción

de

un e

spec

ialis

ta d

e M

N c

on o

tras

su

stan

cias

. Act

ualm

ente

se

cons

ider

a qu

e la

RM

con

su

pres

ión

de l

as s

eñal

es g

rasa

es

la p

rueb

a óp

tima.

TC

[II

] o

Exp

lora

ción

Se

util

iza

la T

C p

ara

iden

tific

ar s

ecue

stro

s. T

anto

la

TC

ec

ogra

fía

[0]

espe

cial

izad

a [C

]co

mo

la e

cogr

afía

pue

den

mos

trar

el

empl

azam

ient

o ad

ecua

do p

ara

mon

itori

zar

una

biop

sia

perc

után

ea. L

a ec

ogra

fía

pued

e se

r út

il, e

spec

ialm

ente

en

niño

s,

cuan

do o

bjet

os m

etál

icos

gen

eran

art

efac

tos

en l

a R

M/T

C, o

si

la M

N e

s in

espe

cífi

ca d

ebid

o a

una

D1

reci

ente

int

erve

nció

n qu

irúr

gica

.

Sosp

echa

de

oste

osar

com

a R

X [

I]In

dica

da [

B]

La

RX

pue

de c

arac

teri

zar

la l

esió

n.pr

imar

ioR

M [

0] o

TC

E

xplo

raci

ones

L

a R

M e

s út

il pa

ra u

na m

ejor

car

acte

riza

ción

, y

[II]

espe

cial

izad

as [

B]

nece

sari

a pa

ra e

l es

tadi

aje

quir

úrgi

co;

hay

que

real

izar

la a

ntes

de

proc

eder

a u

na b

iops

ia. L

a T

C p

uede

po

ner

mej

or d

e m

anif

iest

o el

det

alle

óse

o en

alg

unas

48

D. Aparato locomotorPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

loca

lizac

ione

s (p

or e

jem

plo,

la

colu

mna

) y

en a

lgun

as

lesi

ones

peq

ueña

s, y

es

nece

sari

a si

no

se d

ispo

ne d

e R

M. L

a R

M e

s m

ás ú

til p

ara

valo

rar

la e

xten

sión

. TC

de

tór

ax s

i la

RX

de

tóra

x no

es

conc

luye

nte

para

va

lora

r la

s m

etás

tasi

s pu

lmon

ares

de

muc

hos

tum

ores

m

alig

nos

prim

ario

s (v

éase

L41

). L

o di

cho

es v

álid

o D

2pa

ra a

dulto

s y

para

niñ

os.

Tum

or p

rim

ario

con

ocid

o M

N [

II]

Indi

cada

[B

]C

on l

a M

N p

uede

fác

ilmen

te e

stud

iars

e el

apa

rato

co

n po

sibl

es m

etás

tasi

s lo

com

otor

en

su c

onju

nto;

es

muc

ho m

ás s

ensi

ble

que

ósea

sla

RX

sim

ple,

aun

que

men

os e

spec

ífic

a. P

uede

n se

r ne

cesa

rias

RX

loc

aliz

adas

par

a de

scar

tar

otra

s ca

usas

de

may

or a

ctiv

idad

, com

o un

a de

gene

raci

ón. P

ara

el

cánc

er d

e pr

ósta

ta p

uede

n em

plea

rse

mar

cado

res

bioq

uím

icos

(PS

A, a

ntíg

eno

pros

tátic

o es

pecí

fico

) pa

ra

mon

itori

zar

la a

fect

ació

n ós

ea. T

ambi

én l

a M

N p

uede

co

ntri

buir

a c

arac

teri

zar

la l

esió

n (p

or e

jem

plo,

en

el

oste

oma

oste

oide

), c

omo

tam

bién

es

útil

para

el

segu

imie

nto.

Est

udio

óse

o [I

I]N

o si

stem

átic

a-m

ente

ind

icad

a [C

]

RM

[0]

Exp

lora

ción

L

a R

M t

iene

más

sen

sibi

lidad

y e

spec

ific

idad

que

la

espe

cial

izad

a [C

]M

N, e

spec

ialm

ente

ant

e af

ecci

ones

de

la m

édul

a ós

ea.

D3

En

cam

bio,

su

cam

po d

e vi

sión

es

limita

do.

49

D. Aparato locomotor

Mas

a po

sibl

emen

te t

umor

alR

M [

0]In

dica

da [

B]

La

RM

es

pref

erib

le a

la

TC

par

a de

scar

tar,

dete

ctar

y

en p

arte

s bl

anda

sde

term

inar

el

esta

dio

de l

os t

umor

es d

e pa

rtes

bla

ndas

Posi

ble

reci

diva

(mej

or r

esol

ució

n de

con

tras

te, p

lano

s m

últip

les,

de

limita

ción

del

paq

uete

neu

rova

scul

ar y

loc

aliz

ació

n de

la

afec

taci

ón m

uscu

lar

y co

mpa

rtim

enta

l). L

a T

C e

s m

ás s

ensi

ble

en c

aso

de c

alci

fica

ción

. Par

a de

term

inad

aslo

caliz

acio

nes

anat

ómic

as e

stá

aum

enta

ndo

el i

nter

és

de l

a ec

ogra

fía.

La

RM

se

cons

ider

a la

pru

eba

de

elec

ción

ant

e po

sibl

es r

ecid

ivas

, si

bien

hay

def

enso

res

de l

a ec

ogra

fía,

que

pue

de u

sars

e pa

ra b

iops

ias.

Pie

nse

D4

en l

a M

N (

por

ejem

plo,

PE

T).

Dol

or ó

seo

RX

[I]

Indi

cada

[B

]V

isió

n lo

cal

de l

as z

onas

sin

tom

átic

as ú

nica

men

te.

MN

[II

] In

dica

das

[B]

Si p

ersi

sten

los

sín

tom

as y

las

RX

sim

ples

son

D

5o

RM

[0]

nega

tivas

.

Sosp

echa

de

mie

lom

aE

stud

io ó

seo

[II]

Indi

cada

[C

]Pa

ra e

stad

iaje

e i

dent

ific

ació

n de

les

ione

s en

las

que

pu

ede

esta

r in

dica

da l

a ra

diot

erap

ia. E

l es

tudi

o pu

ede

resu

ltar

muy

lim

itado

par

a un

seg

uim

ient

o.

MN

[II

]N

o si

stem

átic

a-L

a ga

mm

agra

fía

ósea

sue

le s

er n

egat

iva,

e i

nfra

valo

ra

men

te i

ndic

ada

[B]

la e

xten

sión

de

la e

nfer

med

ad. P

iens

e en

una

m

ielo

graf

ía.

50


OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

RM

[0]

Exp

lora

ción

L

a R

M e

s de

gra

n se

nsib

ilida

d, a

un l

imita

da a

la

espe

cial

izad

a [B

]co

lum

na, l

a pe

lvis

y l

a pa

rte

prox

imal

de

los

fém

ures

. E

spec

ialm

ente

útil

en

caso

de

mie

lom

a no

sec

reto

r o

de

oste

open

ia d

ifus

a. P

uede

ser

vir

para

eva

luar

la

mas

a D

6tu

mor

al y

par

a el

seg

uim

ient

o.

Ost

eopa

tía m

etab

ólic

aE

stud

io ó

seo

[II]

No

sist

emát

ica-

Los

aná

lisis

bio

quím

icos

sue

len

bast

ar. A

un s

i es

m

ente

ind

icad

o [C

]ne

cesa

rio,

con

vien

e lim

itarl

o (p

or e

jem

plo,

man

os, R

X

de t

órax

, pel

vis

y la

tera

l de

col

umna

lum

bar)

. Pue

de

ser

nece

sari

a un

a de

nsito

met

ría

ósea

(vé

ase

D9)

.

MN

[II

]In

dica

da [

C]

La

gam

mag

rafí

a ós

ea d

a bu

enos

res

ulta

dos

en c

aso

de

com

plic

acio

nes.

Sosp

echa

de

oste

omal

acia

RX

[0]

Indi

cada

[B

]R

X c

ircu

nscr

ita p

ara

esta

blec

er l

a ca

usa

del

dolo

r lo

cal

D7

o un

a le

sión

dud

osa

con

MN

.

MN

[II

]E

xplo

raci

ón

La

MN

pue

de p

oner

de

man

ifie

sto

may

or «

activ

idad

» y

espe

cial

izad

a [C

]al

guna

s co

mpl

icac

ione

s lo

cale

s. P

uede

ser

nec

esar

ia

D8

una

dens

itom

etrí

a ós

ea (

véas

e D

9).

Dol

or p

or p

osib

le

RX

[II

] la

tera

l In

dica

da [

B]

Las

pro

yecc

ione

s la

tera

les

pone

n de

man

ifie

sto

las

apla

stam

ient

o os

teop

orót

ico

de l

a co

lum

na

frac

tura

s po

r co

mpr

esió

n. L

a M

N o

la

RM

son

más

dors

al y

lum

bar

útile

s pa

ra d

ifer

enci

ar e

ntre

fra

ctur

as a

ntig

uas

y re

cien

tes,

y p

uede

n co

ntri

buir

a d

esca

rtar

fra

ctur

as

espo

ntán

eas.

La

dens

itom

etrí

a ós

ea (

por

abso

rcio

met

ría

fotó

nica

dua

l [D

EX

A]

o T

C c

uant

itativ

a) d

a

51


med

icio

nes

obje

tivas

de

la m

iner

aliz

ació

n de

l hu

eso;

ta

mbi

én p

uede

ser

vir

en c

aso

de o

steo

patía

s D

9m

etab

ólic

as (

véas

e D

7, D

8).

Sínt

omas

ini

cial

es

RX

[I]

de

la

Indi

cada

[C

]Pu

ede

ser

útil

para

det

erm

inar

la

caus

a, s

i bi

en l

as

de a

rtro

patía

arti

cula

ción

er

osio

nes

son

un s

igno

más

bie

n ta

rdío

.af

ecta

da

RX

[I]

de

man

osIn

dica

da [

C]

Cua

ndo

se s

ospe

cha

artr

itis

reum

atoi

de, l

a R

X d

e pi

es

o pi

espu

ede

pone

r de

man

ifie

sto

eros

ione

s au

n cu

ando

las

m

anos

sin

tom

átic

as n

o pr

esen

tan

anom

alía

s.

RX

[II

] de

var

ias

No

sist

emát

ica-

arti

cula

cion

esm

ente

ind

icad

a [C

]

Eco

graf

ía [

0],

Exp

lora

cion

es

Toda

s el

las

pued

en p

oner

de

man

ifie

sto

una

sino

vitis

M

N [

II]

o R

M

espe

cial

izad

as [

C]

agud

a. L

a M

N p

uede

rev

elar

la

dist

ribu

ción

, y l

a R

M

D10

[0]

el c

artíl

ago

artic

ular

.

Segu

imie

nto

de u

na

RX

[I]

No

sist

emát

ica-

Los

esp

ecia

lista

s ne

cesi

tan

las

RX

par

a or

ient

ar l

as

artr

opat

íaD

11m

ente

ind

icad

a [C

]de

cisi

ones

ter

apéu

ticas

.

52


OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Dol

or d

e la

art

icul

ació

n R

X [

I]N

o in

dica

da e

n un

Son

habi

tual

es l

os c

ambi

os d

egen

erat

ivos

en

las

esca

pulo

hum

eral

prim

er m

omen

toar

ticul

acio

nes

acro

mio

clav

icul

ares

y e

n lo

s m

angu

itos

[C]

de l

os r

otad

ores

. RX

pre

coz

si c

abe

espe

rar

D12

calc

ific

ació

n de

par

tes

blan

das.

Prót

esis

dol

oros

aR

X [

I]+

MN

[II

]In

dica

das

[B]

Una

MN

hab

itual

per

mite

des

cart

ar c

asi

toda

s la

s co

mpl

icac

ione

s ul

teri

ores

. La

MN

más

esp

ecia

lizad

a pu

ede

cont

ribu

ir a

dis

cern

ir s

i se

ha

solta

do l

a pr

ótes

is

o si

se

trat

a de

una

inf

ecci

ón.

Eco

graf

ía [

0] o

E

xplo

raci

ones

R

ealiz

adas

nor

mal

men

te j

unto

con

asp

irac

ión/

biop

sia/

radi

osco

pia

[II]

espe

cial

izad

as [

C]

artr

ogra

fía.

Est

a té

cnic

a, q

ue d

a re

sulta

dos

D13

conc

luye

ntes

, se

está

usa

ndo

cada

vez

más

.

Sínd

rom

e de

atr

apam

ient

oR

M [

0]E

xplo

raci

ón

Aun

que

el d

iagn

óstic

o de

atr

apam

ient

o es

clín

ico,

las

en e

l ho

mbr

oes

peci

aliz

ada

[B]

técn

icas

de

imag

en e

stán

ind

icad

as s

i se

pie

nsa

inte

rven

ir q

uirú

rgic

amen

te y

es

nece

sari

a un

a de

term

inac

ión

anat

ómic

a pr

ecis

a. N

o ob

stan

te, l

as

dege

nera

cion

es t

ambi

én s

on h

abitu

ales

ent

re l

a po

blac

ión

asin

tom

átic

a.

Eco

graf

ía [

0]E

xplo

raci

ón

Los

atr

apam

ient

os s

ubac

rom

iale

s y

de l

a ar

ticul

ació

nes

peci

aliz

ada

[B]

acro

mio

clav

icul

ar s

on p

roce

sos

diná

mic

os q

ue l

a D

14ec

ogra

fía

perm

ite e

valu

ar.

53


Hom

bro

ines

tabl

eA

rtro

graf

ía p

orE

xplo

raci

ónA

mba

s té

cnic

as p

onen

bie

n de

rel

ieve

el

rode

te

TC

[II

]es

peci

aliz

ada

[B]

glen

oide

o y

la c

avid

ad s

inov

ial.

Alg

unas

téc

nica

s de

R

M p

or e

co d

e gr

adie

nte

perm

iten

visu

aliz

ar b

ien

el

rode

te g

leno

ideo

sin

rec

urri

r a

la a

rtro

graf

ía.

Art

rogr

afía

por

E

xplo

raci

ón

D15

RM

[0]

espe

cial

izad

a [C

]

Rot

ura

del

man

guito

A

rtro

graf

ía [

II],

Exp

lora

cion

es

Dep

ende

muc

ho d

e la

esp

ecia

lizac

ión

loca

l y

de l

os

de l

os r

otad

ores

ecog

rafí

a [0

] o

espe

cial

izad

as [

B]

plan

es q

uirú

rgic

os. L

as t

res

técn

icas

pon

en d

e D

16R

M [

0]m

anif

iest

o lo

s de

sgar

ros

del

man

guito

de

los

rota

dore

s.

Posi

ble

lesi

ón d

e la

R

X d

e la

s ar

ticu

-In

dica

da [

B]

Pued

e se

r út

il pa

ra e

stud

iar

artr

opat

ías

sero

nega

tivas

. ar

ticul

ació

n sa

croi

líaca

laci

ones

sac

roi-

Las

art

icul

acio

nes

sacr

oilía

cas

suel

en v

erse

bie

n co

n lí

acas

[II

]un

a R

X a

nter

opos

teri

or d

e la

col

umna

lum

bar.

TC

[II

], R

M [

0]E

xplo

raci

ones

R

M, M

N o

TC

cua

ndo

las

RX

sim

ples

son

am

bigu

as;

D17

o M

N [

II]

espe

cial

izad

as [

C]

con

la R

M n

o ha

y ir

radi

ació

n.

54


OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Dol

or d

e la

art

icul

ació

n R

X d

e la

pel

vis

No

sist

emát

ica-

RX

sól

o si

per

sist

en l

os s

igno

s y

sínt

omas

, o s

i lo

s co

xofe

mor

al, c

on a

mpl

itud

[I]

men

te i

ndic

ada

[C]

ante

cede

ntes

son

com

plej

os (

por

ejem

plo,

par

a po

sibl

e de

los

mov

imie

ntos

necr

osis

ava

scul

ar v

éase

D20

).

resp

etad

a(p

ara

los

niño

s,

Obs

érve

se q

ue e

sta

reco

men

daci

ón n

o se

apl

ica

véas

e la

sec

ción

M)

D18

a

los

niño

s.

Dol

or d

e la

art

icul

ació

n R

X d

e la

pel

vis

No

indi

cada

en

unL

os s

ínto

mas

sue

len

ser

pasa

jero

s. R

X s

i va

a

coxo

fem

oral

, con

am

plitu

d[I

]pr

imer

mom

ento

co

nsid

erar

se u

na a

rtro

plas

tia d

e ca

dera

o s

i pe

rsis

ten

de l

os m

ovim

ient

os

[C]

los

sínt

omas

. Pue

de s

er ú

til l

a PE

Tcu

ando

RX

, RM

Nre

stri

ngid

a y

MN

son

nor

mal

es.

(par

a lo

s ni

ños,

O

bsér

vese

que

est

a re

com

enda

ción

no

se a

plic

a vé

ase

la s

ecci

ón M

)D

19a

los

niño

s.

Dol

or d

e la

art

icul

ació

n R

X d

e la

pel

vis

Indi

cada

[B

]R

esul

tado

ano

rmal

cua

ndo

la e

nfer

med

ad y

a es

tá

coxo

fem

oral

con

sos

pech

a[I

]in

stau

rada

.de

nec

rosi

s as

éptic

aR

M [

0]E

xplo

raci

ón

La

RM

es

útil

cuan

do l

a R

X e

s no

rmal

, esp

ecia

lmen

tees

peci

aliz

ada

[B]

en p

acie

ntes

muy

vul

nera

bles

. En

esto

s ca

sos,

tam

bién

D

20la

MN

y l

a T

C p

uede

n pr

opor

cion

ar d

atos

.

Dol

or d

e ro

dilla

sin

R

X [

I]N

o si

stem

átic

a-L

os s

ínto

mas

sue

len

com

enza

r en

par

tes

blan

das,

que

bloq

ueo

de l

a ar

ticul

ació

n m

ente

ind

icad

a la

RX

no

pone

de

man

ifie

sto.

Son

hab

itual

es l

as

ni r

estr

icci

ón d

e la

am

plitu

d [C

]m

odif

icac

ione

s ar

trós

icas

. La

RX

es

nece

sari

a si

se

de m

ovim

ient

osD

21pi

ensa

ope

rar.

55


Dol

or d

e ro

dilla

con

R

X [

I]In

dica

da [

C]

Para

pon

er d

e m

anif

iest

o cu

erpo

s su

elto

s ra

diop

acos

.bl

oque

o de

la

artic

ulac

ión,

re

stri

cció

n de

la

ampl

itud

de m

ovim

ient

os o

der

ram

e ar

ticul

ar (

quiz

á po

r cu

erpo

ex

trañ

o)D

22

Dol

or d

e ro

dilla

que

hac

e R

M [

0]E

xplo

raci

ón

La

RM

pue

de a

yuda

r a

tom

ar l

a de

cisi

ón d

e pr

oced

er o

pens

ar e

n la

pos

ibili

dad

de

espe

cial

izad

a [B

]no

a u

na a

rtro

scop

ia. A

un e

n pa

cien

tes

con

anom

alía

s un

a ar

tros

copi

acl

ínic

as c

ateg

óric

as q

ue e

xige

n un

a in

terv

enci

ón, l

os

ciru

jano

s en

cuen

tran

la

RM

útil

par

a de

tect

ar l

esio

nes

D23

impr

evis

tas.

Def

orm

idad

en

valg

o de

l R

X [

I]E

xplo

raci

ónde

do g

ordo

del

pie

D24

espe

cial

izad

a [C

]Pa

ra e

valu

ació

n pr

equi

rúrg

ica.

Sosp

echa

de

fasc

itis

plan

tar

RX

[I]

No

sist

emát

ica-

L

as e

xcre

cenc

ias

plan

tare

s so

n de

scub

rim

ient

os

con

posi

ble

excr

ecen

cia

del

men

te i

ndic

ada

[B]

casu

ales

hab

itual

es. R

aram

ente

per

mite

la

RX

det

ecta

r ca

lcán

eola

cau

sa d

el d

olor

. La

ecog

rafí

a, l

a M

N y

la

RM

son

m

ás s

ensi

bles

par

a po

ner

de m

anif

iest

o lo

s ca

mbi

os

infl

amat

orio

s, p

ero

la m

ayor

ía d

e lo

s pa

cien

tes

pued

e D

25tr

atar

se s

in r

ecur

rir

a la

s té

cnic

as d

e im

agen

.

56


OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

E. A

par

ato

cir

cula

tori

oD

olor

ret

roes

tern

al p

orR

X d

e tó

rax

[I]

Indi

cada

[B

]N

o ha

y qu

e re

tard

ar e

l in

gres

o en

un

serv

icio

po

sibl

e in

fart

o de

mio

card

ioes

peci

aliz

ado

por

esta

r es

pera

ndo

la R

X d

e tó

rax.

La

RX

de

tóra

x pe

rmite

eva

luar

el

tam

año

del

cora

zón

o el

ed

ema

pulm

onar

, y p

uede

per

miti

r de

scar

tar

otra

s ca

usas

. Es

pref

erib

le h

acer

la

radi

ogra

fía

en e

l se

rvic

io

de r

adio

logí

a. O

tros

est

udio

s in

cluy

en p

rueb

as

espe

cial

izad

as (

MN

, art

erio

graf

ía c

oron

aria

, etc

.) y

de

pend

erán

de

las

paut

as l

ocal

es. L

a M

N p

ropo

rcio

na

dato

s so

bre

el r

iego

san

guín

eo m

iocá

rdic

o y

dato

s E

1ve

ntri

culo

gráf

icos

. Est

á au

men

tand

o el

inte

rés

por

la R

M.

Dol

or p

reco

rdia

l por

pos

ible

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [

B]

Sobr

e to

do p

ara

desc

arta

r ot

ras

caus

as;

rara

men

te

aneu

rism

a di

seca

nte

agud

o di

agnó

stic

o.de

la

aort

aT

C [

III]

, RM

[0]

Indi

cada

s [B

]C

onsu

lte c

on l

os r

adió

logo

s lo

cale

s. H

ay g

rand

es

o ec

ogra

fía

[0]

vari

acio

nes.

Los

equ

ipos

mod

erno

s de

TC

dan

re

sulta

dos

muy

exa

ctos

. Am

enud

o se

util

izan

jun

to c

on

la e

cogr

afía

tra

nsto

ráci

ca o

, mej

or, t

rans

esof

ágic

a.

Qui

zá s

ea l

a R

M e

l m

étod

o m

ás e

xact

o; c

ada

vez

se

está

em

plea

ndo

más

, pes

e a

los

prob

lem

as l

ogís

ticos

y

a lo

s im

pera

tivos

im

pues

tos

por

algu

nos

equi

pos

de

resp

irac

ión

asis

tida.

Una

art

erio

graf

ía e

s ra

ram

ente

ne

cesa

ria,

sal

vo q

ue l

as e

xplo

raci

ones

men

cion

adas

den

E

2re

sulta

dos

ambi

guos

.

57

E. Aparato circulatorio

Ane

uris

ma

dise

cant

e R

M [

0]E

xplo

raci

ónL

a R

M e

s la

mej

or e

xplo

raci

ón p

ara

eval

uar

los

crón

ico

de l

a ao

rta

espe

cial

izad

a [B

]ca

mbi

os d

e la

afe

ctac

ión

long

itudi

nal.

Se r

ecom

iend

an

E3

la e

cogr

afía

tra

nses

ofág

ica

y la

TC

.

Posi

ble

trom

boem

bolis

mo

MN

[II

] o

TC

In

dica

das

[B]

Se i

nter

pret

an j

unto

con

una

RX

de

tóra

x si

mul

táne

a.pu

lmon

ar[I

II]

Pued

e se

r pr

ecis

o ac

lara

r da

tos

dudo

sos

(por

eje

mpl

o,

prob

abili

dad

inte

rmed

ia).

Alg

unos

ser

vici

os r

ecur

ren

a la

eco

graf

ía p

ara

evid

enci

ar t

rom

bos

en l

as v

enas

de

las

pier

nas,

com

o pr

ueba

com

plem

enta

ria.

En

casi

to

dos

los

caso

s, u

na p

rueb

a de

la

vasc

ular

izac

ión

por

MN

per

mite

des

cart

ar e

l tr

ombo

embo

lism

o pu

lmon

ar.

Se e

stá

empl

eand

o ca

da v

ez m

ás l

a T

C h

elic

oida

l co

mo

prue

ba i

nici

al, e

spec

ialm

ente

con

pac

ient

es q

ue

pres

enta

n ca

rdio

neum

opat

ía c

onco

mita

nte,

y a

ntes

que

E

4la

ang

iogr

afía

pul

mon

ar.

Sosp

echa

de

peri

card

itis

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [

B]

Pued

e se

r no

rmal

; no

det

erm

ina

el v

olum

en n

i el

efe

cto

por

posi

ble

derr

ame

del

derr

ame.

peri

cárd

ico

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

Es

de g

ran

prec

isió

n: p

uede

nec

esita

rse

urge

ntem

ente

pa

ra u

n po

sibl

e ta

pona

mie

nto

card

íaco

; pu

ede

pone

r de

m

anif

iest

o la

mej

or v

ía d

e ac

ceso

par

a el

vac

iado

. A

58

E. Aparato circulatorioPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

vece

s se

nec

esita

la

TC

ant

e ca

lcif

icac

ione

s,

E5

locu

laci

ones

, etc

.

Sosp

echa

de

valv

ulop

atía

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

das

[B]

Para

la

eval

uaci

ón i

nici

al y

si

cam

bia

el c

uadr

o cl

ínic

o.y

ecoc

ardi

ogra

-E

6fí

a [0

]

Det

erio

ro c

línic

o co

nsec

u-E

coca

rdio

graf

ía

Indi

cada

[B

]L

a ec

ogra

fía

pued

e po

ner

de m

anif

iest

o co

mpl

icac

ione

stiv

o a

infa

rto

de m

ioca

rdio

[0]

que

pued

en r

esol

vers

e (c

omun

icac

ión

inte

rven

tric

ular

, E

7ru

ptur

a de

l m

úscu

lo p

apila

r an

teri

or, a

neur

ism

a, e

tc.)

.

Segu

imie

nto

de p

acie

ntes

R

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Sólo

si

cam

bian

los

sig

nos

o sí

ntom

as, c

aso

en q

ueca

rdió

pata

s o

hipe

rten

sos

men

te i

ndic

ada

[B]

pued

e se

r út

il co

mpa

rarl

a co

n la

RX

de

tóra

x re

aliz

ada

E8

cuan

do a

cudi

ó el

pac

ient

e.

Posi

ble

aneu

rism

a de

la

Eco

graf

ía

Indi

cada

[A

]Ú

til p

ara

el d

iagn

óstic

o, l

a de

term

inac

ión

del

diám

etro

aort

a ab

dom

inal

aórt

ica

[0]

máx

imo

y el

seg

uim

ient

o. E

s pr

efer

ible

la

TC

si

se

sosp

echa

un

esca

pe, p

ero

sin

reta

rdar

la

inte

rven

ción

qu

irúr

gica

urg

ente

.

TC

[II

I] o

RM

In

dica

das

[A]

TC

(es

peci

alm

ente

hel

icoi

dal)

y R

M p

or l

a re

laci

ón

[0]

con

las

arte

rias

ren

ales

e i

líaca

s. N

o de

ja d

e au

men

tar

la d

eman

da d

e in

form

ació

n an

atóm

ica

deta

llada

, pue

s se

sop

esa

cada

vez

más

la

posi

ble

real

izac

ión

de u

na

E9

endo

prót

esis

vas

cula

r pe

rcut

ánea

.

59

E. Aparato circulatorio

Posi

ble

trom

bosi

s de

una

E

cogr

afía

[0]

In

dica

da [

A]

Más

sen

sibl

e co

n D

oppl

er c

odif

icad

o en

col

or. S

e ve

na p

rofu

nda

de l

as v

enas

de

dete

ctan

cas

i to

dos

los

trom

bos

de t

rasc

ende

ncia

la

pie

rna

clín

ica.

Se

va a

dqui

rien

do e

xper

ienc

ia e

n ec

ogra

fía

para

tro

mbo

s de

las

ven

as p

rofu

ndas

de

la p

iern

a.Pu

ede

pone

r de

man

ifie

sto

otra

s le

sion

es.

Fle

bogr

afía

[II

]N

o si

stem

átic

a-G

rand

es v

aria

cion

es, e

n fu

nció

n de

la

expe

rien

cia

en

E10

men

te i

ndic

ada

[C]

ecog

rafí

a y

de l

as p

auta

s te

rapé

utic

as l

ocal

es.

Isqu

emia

del

mie

mbr

o A

rter

iogr

afía

E

xplo

raci

ón

Las

pau

tas

loca

les

se d

eter

min

an e

n co

labo

raci

ón c

onin

feri

or[I

II]

espe

cial

izad

a [A

]lo

s ci

ruja

nos

vasc

ular

es, e

n pa

rtic

ular

por

lo

que

resp

ecta

a l

as i

nter

venc

ione

s te

rapé

utic

as. A

lgun

os

serv

icio

s re

curr

en a

la

ecog

rafí

a co

mo

prim

era

prue

ba.

E11

Se e

stá

trab

ajan

do e

n la

TC

hel

icoi

dal

y en

la

RM

.

Est

udio

mio

cárd

ico

MN

[II

I]In

dica

da [

A]

La

MN

es

el e

stud

io m

ás e

stab

leci

do p

ara

eval

uar

la

vasc

ular

izac

ión

mio

cárd

ica.

Sól

o al

guno

s se

rvic

ios

E12

disp

onen

de

RM

car

díac

a.

60

E. Aparato circulatorioPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

F. T

óra

xD

olor

tor

ácic

o in

espe

cífi

coR

X d

e tó

rax

[I]

No

indi

cada

en

un

Las

enf

erm

edad

es c

omo

la c

ondr

itis

cost

al n

o da

npr

imer

mom

ento

si

gnos

de

anor

mal

idad

en

la R

X d

e tó

rax.

La

fina

lidad

F1

[C]

prin

cipa

l es

tra

nqui

lizar

al

paci

ente

.

Tra

umat

ism

o to

ráci

coR

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Pone

r de

man

ifie

sto

una

frac

tura

cos

tal

no m

odif

ica

suF

2m

ente

ind

icad

a [C

]tr

atam

ient

o (v

éase

sec

ción

K, t

raum

atis

mos

).

Rec

onoc

imie

ntos

méd

icos

R

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Inju

stif

icad

a, s

alvo

en

unas

poc

as c

ateg

oría

s de

rie

sgo

prev

ios

a un

em

pleo

, m

ente

ind

icad

a [B

](p

or e

jem

plo,

inm

igra

ntes

vul

nera

bles

sin

RX

de

tóra

xo

dete

cció

n si

stem

átic

are

cien

te).

Alg

unas

hay

que

hac

erla

s po

r ra

zone

s pr

ofes

iona

les

(div

erso

s ej

empl

os)

o de

em

igra

ción

F

3(c

ateg

oría

2 e

n el

Rei

no U

nido

).

Preo

pera

tori

oR

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Exc

epto

ant

es d

e ci

rugí

a ca

rdio

pulm

onar

, pos

ible

m

ente

ind

icad

a [B

]in

gres

o en

UC

I, s

ospe

cha

de t

umor

mal

igno

o d

e tu

berc

ulos

is. L

os a

nest

esis

tas

pide

n ta

mbi

én a

vec

es

RX

de

tóra

x de

los

pac

ient

es c

on d

isne

a, d

e lo

s ca

rdió

pata

s y

de l

os m

uy a

ncia

nos.

Muc

hos

de l

os

paci

ente

s aq

ueja

dos

de c

ardi

oneu

mop

atía

s di

spon

en d

e R

X d

e tó

rax

reci

ente

s. E

n es

os c

asos

no

suel

e se

r F

4ne

cesa

rio

repe

tir l

a R

X.

Rin

ofar

ingi

tisR

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

F5

men

te i

ndic

ada

[C]

61

F. Tórax

Enf

erm

edad

es o

bstr

uctiv

as

RX

de

tóra

x [I

]N

o si

stem

átic

a-Só

lo s

i ha

n ca

mbi

ado

los

sign

os o

los

sín

tom

as.

crón

icas

de

vías

res

pira

to-

men

te i

ndic

ada

[B]

rias

, o a

sma;

seg

uim

ient

o F6

Segu

imie

nto

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [

A]

Para

con

firm

ar q

ue y

a no

hay

obs

truc

ción

, etc

. No

de l

a ne

umon

ía d

el a

dulto

tie

ne s

entid

o re

petir

las

pru

ebas

a i

nter

valo

s m

enor

es

(par

a lo

s ni

ños,

de

10

días

, pue

s la

des

obst

rucc

ión

pued

e se

r le

nta

véas

e la

sec

ción

M)

F7

(esp

ecia

lmen

te e

n lo

s an

cian

os).

Posi

ble

derr

ame

pleu

ral

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [

B]

Pued

e pa

sar

por

alto

un

derr

ame

pequ

eño,

en

part

icul

ar

en l

a R

X p

oste

roan

teri

or d

e tó

rax.

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

Para

com

prob

ar l

a co

nsis

tenc

ia d

el l

íqui

do y

par

a gu

iar

la p

unci

ón a

spir

ativ

a. A

vece

s se

nec

esita

la

TC

par

a ci

rcun

scri

bir

mej

or e

l de

rram

e, e

valu

ar s

us

F8

com

pone

ntes

sól

idos

, etc

.

Hem

optis

isR

X d

e tó

rax

[I]

Indi

cada

[B

]Po

ster

oant

erio

r y

late

ral.

TC

[II

I]E

xplo

raci

ón

Muc

hos

serv

icio

s re

curr

en p

rim

ero

a la

TC

y l

uego

a l

aes

peci

aliz

ada

[B]

bron

cosc

opia

; es

tá a

umen

tand

o el

em

pleo

de

la T

C e

n pr

imer

lug

ar (

véas

e L

7, c

ánce

r). P

iens

e en

la

F9

bron

coar

teri

ogra

fía

en c

asos

de

hem

optis

is m

asiv

a.

62

F. TóraxPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Paci

ente

de

UC

I o

de u

naR

X d

e tó

rax

[I]

Indi

cada

[B

]L

a R

X d

e tó

rax

es m

uy ú

til s

i se

han

mod

ific

ado

los

unid

ad d

e he

mod

iális

issí

ntom

as, o

par

a co

loca

r o

retir

ar u

n ap

arat

o. C

ada

vez

se p

one

más

en

tela

de

juic

io l

a in

dica

ción

de

una

RX

F

10de

tór

ax d

iari

a si

stem

átic

a.

Posi

ble

enfe

rmed

ad

TC

[II

]In

dica

da [

B]

La

TC

de

alta

res

oluc

ión

pued

e po

ner

de m

anif

iest

o pu

lmon

ar i

nadv

ertid

aan

omal

ías

que

no a

pare

cier

on e

n la

RX

de

tóra

x,

espe

cial

men

te e

nfer

med

ades

int

erst

icia

les.

MN

[II

]E

xplo

raci

ón

La

MN

per

mite

eva

luar

la

activ

idad

de

la e

nfer

med

adF

11es

peci

aliz

ada

[B]

(por

eje

mpl

o, m

edir

la

perm

eabi

lidad

en

caso

de

alve

oliti

s) y

con

trol

ar e

l ef

ecto

del

tra

tam

ient

o.

63

F. Tórax

G.

Ap

arat

o d

iges

tivo

Tub

o d

iges

tivo

Dif

icul

tad

para

la

degl

ució

nE

sofa

gogr

ama

Indi

cada

[B

]E

l es

ofag

ogra

ma

sigu

e re

com

endá

ndos

e an

tes

de u

na[I

I]po

sibl

e en

dosc

opia

; as

í se

cir

cuns

crib

en a

decu

adam

ente

las

lesi

ones

y s

e po

ne d

e m

anif

iest

o el

gra

do d

e ob

stru

cció

n qu

e ca

usa

la e

sten

osis

y s

u lo

ngitu

d.

MN

[I]

Exp

lora

ción

Que

dan

bien

pat

ente

s m

embr

anas

y d

iver

tícul

os. L

as

espe

cial

izad

a [B

]es

teno

sis

leve

s pu

eden

pon

erse

de

man

ifie

sto

med

iant

e un

a pr

ueba

con

bol

o. L

os t

rast

orno

s de

la

mot

ilida

d re

quie

ren

una

radi

osco

pia

deta

llada

o M

N. P

uede

pr

oced

erse

a u

n es

ofag

ogra

ma

en v

ídeo

cua

ndo

se

sosp

echa

una

dis

func

ión

farí

ngea

, en

cola

bora

ción

con

G

1lo

gope

das.

Dol

or t

orác

ico

por

posi

ble

Eso

fago

gast

ro-

No

sist

emát

ica-

E

sta

prue

ba e

s út

il pa

ra p

oner

de

man

ifie

sto

la h

erni

a,he

rnia

de

hiat

o o

refl

ujo

duod

enal

[II

I]m

ente

ind

icad

o [C

]el

ref

lujo

y s

us c

ompl

icac

ione

s, p

ero

no t

odos

los

pa

cien

tes

las

nece

sita

n. E

l re

fluj

o es

hab

itual

, y n

o es

ne

cesa

riam

ente

la

caus

a de

l do

lor.

La

MN

pue

de s

er

dem

asia

do s

ensi

ble.

Sue

le c

onsi

dera

rse

que

el c

ontr

ol

del

pH e

s la

«re

gla

de o

ro»

para

el

refl

ujo

ácid

o, p

ero

no b

rind

a in

form

ació

n an

atóm

ica.

Com

o m

ejor

se

64

G. Aparato digestivoPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

dete

ctan

la

met

apla

sia

y la

eso

fagi

tis e

s m

edia

nte

endo

scop

ia, q

ue a

la

vez

perm

ite l

a bi

opsi

a. E

stá

aum

enta

ndo

la i

ndic

ació

n de

l es

ofag

ogra

ma

prev

io a

la

G2

corr

ecci

ón q

uirú

rgic

a de

l re

fluj

o.

Sosp

echa

de

perf

orac

ión

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [

B]

La

RX

de

tóra

x pu

ede

ser

sufi

cien

te, s

alvo

que

qui

era

es

ofág

ica

delim

itar

la l

esió

n pa

ra s

u co

rrec

ción

qui

rúrg

ica.

Eso

fago

gram

a E

xplo

raci

ón

Hay

que

rea

lizar

la c

on m

edio

s de

con

tras

te

[II]

espe

cial

izad

a [B

]hi

dros

olub

les

y no

ión

icos

. Alg

unos

ser

vici

os e

mpl

ean

G3

la T

C.

Hem

orra

gia

dige

stiv

a R

X d

e ab

dom

enN

o si

stem

átic

a-N

o pr

esen

ta i

nter

és.

agud

a: h

emat

emes

is[I

I]m

ente

ind

icad

a [B

]

Eso

fago

gram

a N

o si

stem

átic

a-L

a en

dosc

opia

per

mite

el

diag

nóst

ico

de l

as l

esio

nes

[II]

men

te i

ndic

ada

[A]

esof

ágic

as y

gas

trod

uode

nale

s, l

a es

cler

oter

apia

de

las

vari

ces,

etc

. El

esof

agog

ram

a ex

cluy

e la

ang

iogr

afía

.

MN

[II

] (i

nves

ti-

Exp

lora

ción

D

espu

és d

e la

end

osco

pia.

La

MN

per

mite

det

ecta

r un

gaci

ón d

e lo

s es

peci

aliz

ada

[B]

fluj

o he

mor

rági

co d

e ha

sta

0,1

ml/m

in. E

s de

más

er

itro

cito

s)se

nsib

ilida

d qu

e la

ang

iogr

afía

. La

inve

stig

ació

n de

los

er

itroc

itos

es d

e gr

an u

tilid

ad e

n ca

so d

e he

mor

ragi

a in

term

itent

e.

Art

erio

graf

ía

Exp

lora

ción

Si s

e pl

ante

a la

cir

ugía

u o

tra

inte

rven

ción

(po

r [I

II]

espe

cial

izad

a [B

]ej

empl

o, u

n ta

pona

mie

nto

mec

ánic

o co

n ba

lón)

fre

nte

a G

4un

a he

mor

ragi

a in

coer

cibl

e.

65

G. Aparato digestivo

Dis

peps

ia e

n un

pac

ient

e D

iagn

ósti

co p

orN

o si

stem

átic

a-C

asi

todo

s lo

s pa

cien

tes

men

ores

de

45 a

ños

pued

enjo

ven

(de

men

os

la i

mag

en (

esof

a-m

ente

ind

icad

a [C

]tr

atar

se s

in r

ecur

rir

a pr

ueba

s co

mpl

emen

tari

as

de 4

5 añ

os)

goga

stro

duod

enal

co

mpl

ejas

, con

un

trat

amie

nto

de p

rueb

a (c

ontr

a la

[I

I] o

end

osco

pia

úlce

ra o

el

refl

ujo)

. Eso

fago

gast

rodu

oden

al o

[0])

endo

scop

ia e

n ca

sos

rebe

ldes

al

trat

amie

nto.

Ent

re l

as

seña

les

de a

larm

a qu

e de

ben

inci

tar

a un

a ex

plor

ació

n pr

ecoz

fig

uran

: ad

elga

zam

ient

o in

volu

ntar

io, a

nem

ia,

anor

exia

, hem

orra

gia

dige

stiv

a, d

olor

que

exi

ge

hosp

italiz

ació

n, a

ntin

flam

ator

ios

no c

ortic

oest

eroi

deos

, vó

mito

s o

ause

ncia

de

mej

oría

des

pués

de

un

G5

trat

amie

nto

cont

ra e

l H

elic

obac

ter

pylo

ri.

Dis

peps

ia e

n un

pac

ient

e D

iagn

ósti

co p

orIn

dica

da [

C]

La

endo

scop

ia s

uele

ser

la

expl

orac

ión

de e

lecc

ión,

m

ayor

(de

más

de

45 a

ños)

la i

mag

en

pero

la

papi

lla b

arita

da s

igue

sie

ndo

una

alte

rnat

iva

(pap

illa

bar

itad

a ra

zona

ble,

que

cab

e co

nsid

erar

si

pers

iste

n lo

s sí

ntom

as[I

I] o

end

osco

pia

desp

ués

de u

n re

sulta

do n

egat

ivo.

La

preo

cupa

ción

[0

])pr

inci

pal

es l

a de

tecc

ión

de u

n cá

ncer

inc

ipie

nte,

G

6es

peci

alm

ente

un

tum

or s

ubm

ucos

o.

Segu

imie

nto

de u

na ú

lcer

aE

sofa

gogr

ama

No

sist

emát

ica-

La

retr

acci

ón c

icat

rici

al i

mpi

de u

na e

valu

ació

n pr

ecis

a.[I

I]m

ente

ind

icad

a [B

]Se

pre

fier

e la

end

osco

pia

para

con

firm

ar l

a cu

raci

ón

com

plet

a y

para

obt

enci

ón d

e pi

ezas

de

biop

sia

(por

66


OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

ejem

plo,

Hel

icob

acte

r py

lori

, etc

.) e

n ca

so n

eces

ario

. A

lgun

os s

ervi

cios

rec

urre

n a

la M

N (

prue

ba

resp

irat

oria

con

car

bono

-14)

par

a ev

alua

r el

efe

cto

del

G7

trat

amie

nto

del

Hel

icob

acte

r py

lori

.

Inte

rven

ción

qui

rúrg

ica

Est

udio

con

un

Indi

cada

[B

]Pa

ra e

valu

ar l

a an

asto

mos

is y

el

trán

sito

prev

ia (

reci

ente

) en

el

med

io d

e co

ntra

s-es

ofag

ogas

trod

uode

nal.

apar

ato

dige

stiv

oG

8te

hid

roso

lubl

e

Inte

rven

ción

qui

rúrg

ica

Eso

fago

gast

ro-

No

sist

emát

ica-

Com

o m

ejor

se

eval

úa e

l es

tóm

ago

rest

ante

es

por

prev

ia (

antig

ua)

en e

l du

oden

al [

II]

men

te i

ndic

ada

[B]

endo

scop

ia (

gast

ritis

, úlc

era,

tum

or r

ecid

ivan

te, e

tc.)

. ap

arat

o di

gest

ivo

Pued

en s

er n

eces

aria

s té

cnic

as d

e im

agen

m

ultis

ecci

onal

es (

ecog

rafí

a, T

C, e

tc.)

par

a ev

alua

r la

im

plic

ació

n ex

trap

arie

tal.

La

ecog

rafí

a en

dosc

ópic

a pu

ede

pone

r de

rel

ieve

la

afec

taci

ón s

ubm

ucos

a re

curr

ente

.

MN

[II

]E

xplo

raci

ón

La

MN

pue

de s

umin

istr

ar d

atos

fun

cion

ales

del

G9

espe

cial

izad

a [B

]va

ciad

o.

Hem

orra

gia

inte

stin

al

Est

udio

del

trá

n-N

o in

dica

da e

n un

Só

lo d

espu

és d

e la

s té

cnic

as d

e im

agen

de

todo

el

crón

ica

o re

curr

ente

sito

del

int

esti

no

prim

er m

omen

toap

arat

o di

gest

ivo

(trá

nsito

s o

endo

scop

ia).

delg

ado

con

[C]

papi

lla

bari

tada

[I

I]

MN

[II

] (i

nves

ti-

Exp

lora

ción

C

uand

o to

das

las

dem

ás p

rueb

as d

an n

egat

ivo.

gaci

ón d

e lo

s es

peci

aliz

ada

[B]

67


erit

roci

tos

o de

l di

vert

ícul

o de

M

ecke

l) o

art

e-G

10ri

ogra

fía

[III

]

Dol

or a

bdom

inal

agu

do

RX

de

tóra

x [I

] In

dica

da [

B]

RX

de

abdo

men

en

decú

bito

lat

eral

par

a po

ner

de

por

posi

ble

perf

orac

ión

(en

bipe

dest

a-m

anif

iest

o ai

re l

ibre

si

se h

a he

cho

una

RX

de

tóra

x en

u oc

lusi

ónci

ón)

y R

X d

e de

cúbi

to s

upin

o. L

a R

X d

e ab

dom

en e

n de

cúbi

to

abdo

men

[II

]su

pino

sue

le b

asta

r pa

ra e

stab

lece

r el

dia

gnós

tico

yse

ñala

r el

pun

to a

nató

mic

o de

ocl

usió

n.

TC

[II

]E

xplo

raci

ón

Pien

se e

n un

a R

X d

e ab

dom

en e

n bi

pede

stac

ión

si l

a es

peci

aliz

ada

[B]

RX

de

abdo

men

en

decú

bito

sup

ino

es n

orm

al y

hay

fu

erte

pre

sunc

ión

clín

ica

de o

clus

ión.

Va

aum

enta

ndo

el u

so d

e la

TC

en

esto

s ca

sos

para

est

able

cer

el l

ugar

G

11y

la c

ausa

de

la o

clus

ión.

Ocl

usió

n de

l in

test

ino

Est

udio

s co

n E

xplo

raci

ón

Las

pru

ebas

con

med

ios

no i

ónic

os p

uede

n m

ostr

ar

delg

ado

med

ios

de

espe

cial

izad

a [B

]ta

nto

la l

ocal

izac

ión

com

o el

gra

do d

e oc

lusi

ón. E

n co

ntra

ste

[II]

al

guno

s se

rvic

ios

se e

mpl

ea p

ara

ello

la

TC

, que

pue

deG

12o

TC

[II

I]de

term

inar

el

nive

l y

la c

ausa

pro

babl

e.

68


OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Ocl

usió

n cr

ónic

a o

Est

udio

del

In

dica

da [

B]

El

enem

a op

aco

del

inte

stin

o de

lgad

o es

la

prue

ba d

ere

curr

ente

del

int

estin

o tr

ánsi

to d

el i

ntes

-el

ecci

ón.

delg

ado

tino

del

gado

con

pa

pill

a ba

rita

da

G13

[II]

Sosp

echa

de

enfe

rmed

ad

Est

udio

del

trá

n-In

dica

da [

C]

La

dosi

s de

rad

iaci

ón e

s m

enor

con

la

prue

ba d

e de

l in

test

ino

delg

ado

sito

del

int

esti

no

trán

sito

int

estin

al q

ue c

on e

l en

ema

opac

o. A

lgun

os

(por

eje

mpl

o, e

nfer

med

ad

delg

ado

con

serv

icio

s em

plea

n la

eco

graf

ía y

/o l

a T

C p

ara

eval

uar

de C

rohn

)pa

pill

a ba

rita

da

la p

ared

int

estin

al.

[II]

MN

(es

tudi

o de

E

xplo

raci

ón

La

gam

mag

rafí

a de

leu

coci

tos

radi

omar

cado

s po

ne d

elo

s le

ucoc

itos

) es

peci

aliz

ada

[B]

man

ifie

sto

la a

ctiv

idad

y l

a am

plitu

d de

la

enfe

rmed

ad,

[III

]co

mo

com

plem

ento

a l

as p

apill

as b

arita

das.

La

TC

y l

a G

14R

M s

e re

serv

an p

ara

las

com

plic

acio

nes.

Sosp

echa

de

tum

or e

n el

E

nem

a op

aco

Indi

cado

[B

]O

bsér

vese

que

el

dobl

e co

ntra

ste

bari

tado

sól

o es

útil

si

inte

stin

o gr

ueso

o d

e [I

II]

se h

a pr

epar

ado

el i

ntes

tino

adec

uada

men

te. A

dem

ás,

enfe

rmed

ad i

ntes

tinal

ha

y qu

e so

met

er a

tod

os l

os p

acie

ntes

a u

n ta

cto

rect

al

infl

amat

oria

: do

lor,

para

det

erm

inar

la

conv

enie

ncia

de

un e

nem

a op

aco

yhe

mor

ragi

a, c

ambi

o de

los

para

des

cart

ar u

n tu

mor

rec

tal.

Las

prá

ctic

as c

orre

ctas

há

bito

s in

test

inal

es, e

tc.

exig

en r

ealiz

ar u

na s

igm

oido

scop

ia a

ntes

de

proc

eder

a

un e

nem

a op

aco,

que

no

se l

leva

rá a

cab

o an

tes

de

tran

scur

rido

s 7

días

de

una

biop

sia

tran

spar

ieta

l po

r si

gmoi

dosc

opia

ríg

ida.

Las

bio

psia

s to

mad

as p

or

sigm

oido

scop

ia f

lexi

ble

suel

en s

er s

uper

fici

ales

y t

ener

69


bajo

rie

sgo

de p

erfo

raci

ón (

el t

iem

po i

deal

de

espe

ra

son

48 h

oras

). E

n al

guno

s se

rvic

ios

se c

omie

nza

por

la

colo

nosc

opia

, y s

e de

ja e

l en

ema

opac

o pa

ra p

rueb

as

difí

cile

s o

inco

mpl

etas

. En

otro

s, s

e re

curr

e a

la T

C e

n pa

cien

tes

anci

anos

del

icad

os. S

i bi

en e

l sí

ndro

me

del

colo

n ir

rita

ble

es l

a ca

usa

más

fre

cuen

te d

e la

m

odif

icac

ión

de l

as c

ostu

mbr

es d

efec

ator

ias,

son

pr

ecis

os e

l en

ema

opac

o o

la c

olon

osco

pia

para

G

15de

scar

tar

otra

s ca

usas

.

Ocl

usió

n ag

uda

del

Ene

ma

opac

o E

xplo

raci

ón

Una

pru

eba

con

mon

ocon

tras

te (

el c

aso

idea

l es

el

de

inte

stin

o gr

ueso

[III

]es

peci

aliz

ada

[B]

un m

edio

de

cont

rast

e hi

dros

olub

le)

pued

e po

ner

de

man

ifie

sto

la z

ona

este

nosa

da y

per

miti

r de

scar

tar

una

«fal

sa o

clus

ión»

. Alg

unos

ser

vici

os e

mpl

ean

la T

C, q

ue

G16

pued

e in

dica

r la

cau

sa p

roba

ble.

Col

opat

ía i

nfla

mat

oria

RX

de

abdo

men

In

dica

da [

B]

Suel

e ba

star

par

a la

eva

luac

ión.

[II]

MN

(es

tudi

o de

In

dica

da [

B]

La

gam

mag

rafí

a de

leu

coci

tos

radi

omar

cado

s es

la

los

leuc

ocit

os)

mej

or e

xplo

raci

ón, p

ues

pone

de

man

ifie

sto

la

[III

]ac

tivid

ad y

la

ampl

itud

de l

a en

ferm

edad

.

70


OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Ene

ma

opac

o N

o si

stem

átic

a-E

l en

ema

opac

o es

pel

igro

so s

i ha

y m

egac

olon

tóx

ico.

[III

]m

ente

ind

icad

o [B

]Pu

ede

proc

eder

se a

un

enem

a si

n pr

epar

ació

n en

G

17al

guno

s ca

sos,

tra

s co

nsul

tar

con

los

radi

ólog

os.

Col

opat

ía i

nfla

mat

oria

: E

nem

a op

aco

No

sist

emát

ica-

Se p

refi

ere

la c

olon

osco

pia

de s

egui

mie

nto

para

segu

imie

nto

a la

rgo

plaz

o[I

II]

men

te i

ndic

ada

[B]

dete

ctar

car

cino

mas

inc

ipie

ntes

en

las

pers

onas

muy

vu

lner

able

s, a

unqu

e si

gue

usán

dose

muc

ho e

l en

ema

opac

o, e

spec

ialm

ente

tra

s ci

rugí

a in

test

inal

com

plej

a.

Tam

bién

se

pref

iere

el

enem

a op

aco

para

eva

luar

G

18fí

stul

as, e

tc.

Pro

ble

mas

ab

do

min

ales

gen

eral

esD

olor

abd

omin

al a

gudo

R

X d

e ab

dom

en

Indi

cada

s [B

]L

as p

auta

s lo

cale

s di

ctar

án e

l co

mpo

rtam

ient

o a

segu

ir.(q

ue e

xige

ing

reso

en

un

[II]

y R

X d

e Su

ele

bast

ar u

na R

X d

e ab

dom

en e

n de

cúbi

to s

upin

o ho

spita

l y

sope

sar

la

tóra

x (e

n bi

pe-

(dis

trib

ució

n de

gas

es, e

tc.)

. La

RX

de

abdo

men

en

posi

bilid

ad d

e op

erar

)de

stac

ión)

[I]

bipe

dest

ació

n no

est

á si

stem

átic

amen

te i

ndic

ada.

Se

está

util

izan

do c

ada

vez

más

la

TC

en

esto

s ca

sos

com

o pr

ueba

«co

mod

ín».

La

ecog

rafí

a se

usa

muc

ho

G19

para

el

estu

dio

prel

imin

ar.

Tum

or p

alpa

ble

RX

de

abdo

men

N

o si

stem

átic

a-[I

I]m

ente

ind

icad

a [C

]

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

La

ecog

rafí

a su

ele

reso

lver

el

prob

lem

a y

es m

uy f

iabl

e co

n pa

cien

tes

delg

ados

, en

el h

ipoc

ondr

io d

erec

ho y

en

la p

elvi

s.

71


TC

[II

I]In

dica

da [

A]

Una

alte

rnat

iva

es l

a T

C, q

ue e

s út

il pa

ra d

esca

rtar

una

G

20le

sión

y d

a m

uy b

ueno

s re

sulta

dos

en p

acie

ntes

obe

sos.

Mal

abso

rció

nE

stud

io d

el i

ntes

-N

o si

stem

átic

a-Pa

ra e

l di

agnó

stic

o de

enf

erm

edad

cel

iaca

no

setin

o de

lgad

o co

nm

ente

ind

icad

a [B

]ne

cesi

tan

técn

icas

de

imag

en, p

ero

pued

en e

star

pa

pill

a ba

rita

dain

dica

das

en c

aso

de d

iver

ticul

osis

del

yey

uno,

o s

i la

[I

I]bi

opsi

a es

dud

osa

o no

arr

oja

resu

ltado

s an

orm

ales

. La

TC

pue

de s

er m

ejor

ant

e un

a so

spec

ha d

e lin

fom

a.

MN

[I]

Exp

lora

ción

M

ucha

s pr

ueba

s de

MN

pue

den

serv

ir p

ara

eles

peci

aliz

ada

[B]

diag

nóst

ico

de m

alab

sorc

ión.

Alg

unas

de

ella

s no

son

ra

diol

ógic

as (

por

ejem

plo,

la

prue

ba r

espi

rato

ria

con

G21

carb

ono-

14).

Sosp

echa

de

apen

dici

tisD

iagn

ósti

co p

or

Exp

lora

ción

L

as p

auta

s va

rían

muc

ho e

n fu

nció

n de

l pe

rson

al, d

e la

im

agen

espe

cial

izad

a [C

]lo

s eq

uipo

s di

spon

ible

s y

de l

a co

nstit

ució

n fí

sica

del

pa

cien

te.E

l di

agnó

stic

o de

la

apen

dici

tis s

uele

ser

cl

ínic

o. L

as t

écni

cas

de i

mag

en (

por

ejem

plo,

la

ecog

rafí

a co

n gr

adie

nte

de c

ompr

esió

n) p

uede

n ay

udar

en

cas

os d

udos

os, o

par

a es

tabl

ecer

el

diag

nóst

ico

dife

renc

ial

con

lesi

ones

gin

ecol

ógic

as. L

o m

ism

o oc

urre

con

la

MN

(ga

mm

agra

fía

de l

euco

cito

s

72


OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

radi

omar

cado

s) y

con

la

TC

esp

ecíf

ica

del

apén

dice

. Pa

ra n

iños

y m

ujer

es j

óven

es s

e re

com

iend

a la

G

22ec

ogra

fía.

Est

reñi

mie

nto

RX

de

abdo

men

N

o si

stem

átic

a-L

a R

X d

e ab

dom

en m

uest

ra e

n m

ucho

s ad

ulto

s sa

nos

[II]

men

te i

ndic

ada

[C]

abun

dant

e m

ater

ial

feca

l. A

unqu

e el

lo p

ueda

deb

erse

aun

trá

nsito

más

len

to, e

s im

posi

ble

eval

uar

su

sign

ific

ació

n só

lo c

on l

a R

X d

e ab

dom

en, q

ue, s

in

(par

a lo

s ni

ños,

emba

rgo,

pue

de a

yuda

r a

algu

nos

espe

cial

ista

s vé

ase

la s

ecci

ón M

)G

23(g

eria

tras

, por

eje

mpl

o) e

n ca

sos

rebe

ldes

.

Posi

ble

sept

icem

ia

Eco

graf

ía [

0],

Indi

cada

s [C

]C

onsu

lte c

on l

os r

adió

logo

s; d

epen

de m

ucho

de

las

abdo

min

al;

fieb

re

TC

[II

I] o

MN

pr

áctic

as l

ocal

es y

de

la d

ispo

nibi

lidad

de

espe

cial

ista

s.id

iopá

tica

[III

]A

men

udo

se c

omie

nza

por

la e

cogr

afía

(po

r su

rap

idez

y

su b

ajo

cost

e), q

ue p

uede

ser

con

cluy

ente

, sob

re t

odo

cuan

do h

ay s

igno

s de

cir

cuns

crip

ción

. Es

exce

lent

e pa

ra e

l es

paci

o su

bdia

frag

mát

ico,

la

fosa

sub

hepá

tica

y la

pel

vis.

Glo

balm

ente

, la

TC

par

ece

ser

la m

ejor

pr

ueba

: pe

rmite

con

firm

ar o

des

cart

ar l

a in

fecc

ión

o la

pr

esen

cia

tum

oral

; pe

rmite

la

biop

sia

de a

deno

patía

s o

del

tum

or y

el

vaci

ado

de d

erra

mes

(en

par

ticul

ar, e

n el

po

stop

erat

orio

rec

ient

e). L

a M

N e

s m

uy ú

til c

uand

o no

ha

y ci

rcun

scri

pció

n: l

a ga

mm

agra

fía

de l

euco

cito

s ra

diom

arca

dos

conv

iene

en

la s

eptic

emia

pos

quir

úrgi

ca;

el g

alio

(G

a-67

) se

acu

mul

a en

la

loca

lizac

ión

tum

oral

G

24(p

or e

jem

plo,

en

caso

de

linfo

ma)

e i

nfec

cios

a.

73


Híg

ado

, ve

sícu

la b

ilia

r y

pán

crea

sPo

sibl

es m

etás

tasi

s E

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[B

]L

a ec

ogra

fía

pone

de

man

ifie

sto

la m

ayor

par

te d

e la

she

pátic

asm

etás

tasi

s y

perm

ite l

a bi

opsi

a. L

a ec

ogra

fía

debe

ser

la p

rim

era

expl

orac

ión,

si

bien

las

met

ásta

sis

pued

en

pres

enta

r la

mis

ma

capa

cida

d de

ref

lexi

ón q

ue e

l pa

rénq

uim

a he

pátic

o, c

on l

o qu

e no

se

visu

aliz

an. L

a T

C [

II]

o R

M [

0]E

xplo

raci

ónT

C o

la

RM

sir

ven

para

seg

uir

desc

arta

ndo,

cua

ndo

la

espe

cial

izad

a [B

]ec

ogra

fía

es d

udos

a o

no p

rese

nta

anom

alía

s, c

ontr

a lo

qu

e ca

bría

esp

erar

, y t

ambi

én c

uand

o se

nec

esita

un

esta

diaj

e co

mpl

eta

o se

pre

vé u

na h

epat

ecto

mía

par

cial

(v

éase

L13

, cán

cer)

. Va

desp

erta

ndo

inte

rés

la T

C

helic

oida

l en

fas

e du

al. S

e es

tá u

sand

o m

ás l

a R

M. H

ay

cier

to i

nter

és p

or l

a M

N (

anál

ogos

de

la s

omat

osta

tina

G25

y PE

T).

Sosp

echa

de

hem

angi

oma

RM

[0]

o T

C

Indi

cada

[B

]L

a R

M, l

a T

C y

la

MN

son

fia

bles

par

a ev

iden

ciar

he

pátic

o (p

or e

jem

plo

en

[III

]ot

ras

cara

cter

ístic

as d

el h

eman

giom

a, a

sí c

omo

muc

has

la e

cogr

afía

)ot

ras

lesi

ones

hep

átic

as a

isla

das.

MN

(es

tudi

o de

E

xplo

raci

ón

los

erit

roci

tos)

es

peci

aliz

ada

[B]

G26

[III

]

74


OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Icte

rici

aE

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[B

]Pe

rmite

obs

erva

r la

dila

taci

ón d

e ví

as b

iliar

es, q

ue

pued

e se

r lig

era

al p

rinc

ipio

de

una

obst

rucc

ión

o de

un

a co

lang

itis

escl

eros

ante

. Pon

e de

man

ifie

sto

la

litia

sis

bilia

r y

casi

tod

as l

as f

orm

as d

e he

pato

patía

. Ta

mbi

én m

uest

ra e

l ni

vel

y la

cau

sa d

e cu

alqu

ier

obst

rucc

ión

del

colé

doco

. Com

ente

con

el

radi

ólog

o cu

alqu

ier

inte

rven

ción

sub

sigu

ient

e (T

C, C

PRE

, G

27C

PRM

, etc

.).

Sosp

echa

de

cole

cist

opat

ía

RX

de

abdo

men

N

o si

stem

átic

a-Só

lo e

n to

rno

a un

10

% d

e lo

s cá

lcul

os b

iliar

es(p

or e

jem

plo,

cál

culo

s [I

I]m

ente

ind

icad

a [C

]ap

arec

en e

n la

s R

X s

impl

es.

bilia

res)

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

La

ecog

rafí

a pe

rmite

tam

bién

eva

luar

otr

os ó

rgan

os.

Rar

amen

te s

e ne

cesi

ta y

a la

col

ecis

togr

afía

(a

vece

s, s

i la

s im

ágen

es e

cogr

áfic

as s

on m

alas

). P

uede

nec

esita

rse

la T

C o

la

endo

scop

ia p

ara

una

mej

or d

elim

itaci

ón. V

a ad

quir

iend

o m

ás r

elev

anci

a la

CPR

M.

MN

[II

]E

xplo

raci

ónL

a ga

mm

agra

fía

de v

ías

bilia

res

pone

de

man

ifie

sto

la

espe

cial

izad

a [B

]ob

stru

cció

n de

l co

nduc

to c

ístic

o en

la

cole

cist

itis

G28

agud

a. E

s ta

mbi

én ú

til e

n la

col

ecis

titis

cró

nica

.

Panc

reat

itis

agud

aR

X d

e ab

dom

en

No

sist

emát

ica-

Am

enos

que

hay

a du

da e

n el

dia

gnós

tico,

en

cuyo

[I

I]m

ente

ind

icad

a [C

]ca

so e

s pr

ecis

a un

a R

X d

e ab

dom

en p

ara

desc

arta

r ot

ras

caus

as d

e do

lor

abdo

min

al a

gudo

(vé

ase

G19

).

Alg

unos

pac

ient

es q

ue a

cude

n co

n pa

ncre

atiti

s ag

uda

tiene

n un

a pa

ncre

atiti

s cr

ónic

a su

byac

ente

que

pue

de

75


dar

luga

r a

calc

ific

acio

nes

que

se v

en e

n la

RX

de

abdo

men

.

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

Para

pon

er d

e m

anif

iest

o un

a lit

iasi

s y

para

el

diag

nóst

ico

y el

seg

uim

ient

o de

seu

doqu

iste

s. M

uy

buen

os r

esul

tado

s co

n pa

cien

tes

delg

ados

.

TC

[II

I] o

RM

N

o si

stem

átic

a-Se

res

erva

n pa

ra c

asos

gra

ves

(val

orac

ión

de l

a[0

]m

ente

ind

icad

as

ampl

itud

de l

a ne

cros

is),

pac

ient

es q

ue n

o m

ejor

an c

on[B

]el

tra

tam

ient

o o

cuan

do e

l di

agnó

stic

o es

dud

oso.

La

TC

pue

de a

yuda

r a

pred

ecir

la

mor

bilid

ad y

la

mor

talid

ad. A

lgun

os s

ervi

cios

rec

urre

n a

la R

M, s

obre

to

do c

uand

o es

pro

babl

e qu

e ha

ya q

ue r

ealiz

ar u

n G

29se

guim

ient

o re

petid

o.

Panc

reat

itis

crón

ica

RX

de

abdo

men

In

dica

da [

B]

Para

evi

denc

iar

la c

alci

fica

ción

.[I

I]

Eco

graf

ía [

0] o

In

dica

das

[B]

La

ecog

rafí

a pu

ede

ser

conc

luye

nte

en p

acie

ntes

T

C [

IV]

delg

ados

; L

a T

C e

s út

il pa

ra p

oner

de

man

ifie

sto

la

calc

ific

ació

n.

Col

angi

opan

-E

xplo

raci

ón

La

CPR

E m

uest

ra l

a m

orfo

logí

a de

los

con

duct

os, p

ero

crea

togr

afía

es

peci

aliz

ada

[C]

pres

enta

un

ries

go c

onsi

dera

ble

de p

ancr

eatit

is a

guda

,

76


OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

retr

ógra

dapo

r lo

que

va

adqu

irie

ndo

más

rel

evan

cia

la C

PRM

.en

dosc

ópic

a

(CP

RE

) [I

I]

G30

o po

r R

M [

0]

Esc

ape

post

oper

ator

io d

e M

N [

II]

Indi

cada

[C

]D

espu

és d

e qu

e la

eco

graf

ía h

aya

mos

trad

o la

ana

tom

íaví

as b

iliar

esde

l de

rram

e, u

na p

rueb

a de

MN

(co

n ác

ido

99m

Tc-

imin

odia

cétic

o [H

IDA

]) p

ondr

á de

man

ifie

sto

la

activ

idad

en

el p

unto

del

esc

ape.

Tam

bién

se

empl

ea

la C

PRM

. La

CPR

E m

uest

ra l

a an

atom

ía d

el e

scap

e y

pued

e pe

rmiti

r la

int

erve

nció

n (p

or e

jem

plo,

G

31en

dopr

ótes

is).

Sosp

echa

de

tum

or

Eco

graf

ía [

0],

Indi

cada

s [B

]E

spec

ialm

ente

con

pac

ient

es d

elga

dos,

tam

bién

en

caso

panc

reát

ico

TC

[II

I] o

RM

de

les

ione

s en

la

cabe

za y

el

cuer

po. V

a au

men

tand

o el

[0]

uso

de l

a ec

ogra

fía

endo

scóp

ica

y la

paro

scóp

ica.

La

TC

(o

la

RM

) da

bue

nos

resu

ltado

s co

n pa

cien

tes

obes

os,

si l

a ec

ogra

fía

es d

udos

a o

cuan

do e

s ne

cesa

ria

un

esta

diaj

e pr

ecis

o. T

ambi

én p

uede

n es

tar

indi

cada

s la

C

PRE

o l

a C

PRM

. La

MN

(po

r ej

empl

o, P

ET

) pu

ede

cont

ribu

ir a

l di

agnó

stic

o di

fere

ncia

l en

tre

carc

inom

a y

G32

panc

reat

itis.

77


Sosp

echa

de

insu

linom

aD

iagn

ósti

co p

or

Exp

lora

ción

C

uand

o lo

s an

ális

is b

ioqu

ímic

os s

on c

onvi

ncen

tes.

La

la i

mag

enes

peci

aliz

ada

[B]

RM

se

está

im

poni

endo

com

o la

mej

or e

xplo

raci

ón,

mie

ntra

s la

TC

hel

icoi

dal

en f

ase

arte

rial

da

resu

ltado

s pr

omet

edor

es. S

uele

esp

erar

se a

ten

er d

os r

esul

tado

s po

sitiv

os (

de T

C, M

N, R

M o

ang

iogr

afía

) an

tes

de

oper

ar. T

ambi

én e

s út

il la

eco

graf

ía e

ndos

cópi

ca o

G

33in

trao

pera

tori

a.

78


OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

H.

Glá

nd

ula

su

pra

rren

al y

ap

arat

o g

enit

ou

rin

ario

Hem

atur

ia, m

acro

scóp

ica

Eco

graf

ía [

0]+

Indi

cada

s [B

]E

xist

en m

uy d

iver

sas

paut

as l

ocal

es. H

ay q

ue t

raba

jar

o m

icro

scóp

ica

RX

de

abdo

men

en

col

abor

ació

n co

n lo

s ne

fról

ogos

y u

rólo

gos.

En

[II]

o U

IV[I

I]m

ucho

s si

tios,

la

ecog

rafí

a y

la R

X d

e ab

dom

en s

on

los

estu

dios

ini

cial

es. S

i so

n ne

gativ

os, l

a U

IVaú

n es

tá

indi

cada

en

paci

ente

s co

n he

mat

uria

mac

rosc

ópic

a co

ntin

ua. A

la i

nver

sa, l

os p

acie

ntes

con

UIV

y ci

stos

copi

a no

rmal

es c

on h

emor

ragi

a pe

rsis

tent

e de

ben

som

eter

se a

una

eco

graf

ía, p

ues

la U

IVpu

ede

no p

oner

de

man

ifie

sto

un t

umor

ren

al, m

ient

ras

que

la e

cogr

afía

ev

iden

cia

a ve

ces

una

lesi

ón v

esic

al q

ue l

a ci

stos

copi

a H

1no

rev

eló.

Hip

erte

nsió

n (s

in i

ndic

ios

UIV

[II]

No

sist

emát

ica-

La

UIV

no i

ndic

a la

est

enos

is d

e la

art

eria

ren

al. V

éase

de

nef

ropa

tía)

H2

men

te i

ndic

ada

[A]

H3.

Hip

erte

nsió

n de

adu

ltos

Eco

graf

ía r

enal

In

dica

da [

B]

Para

eva

luar

el

tam

año

rela

tivo

del

riñó

n y

las

jóve

nes,

o r

esis

tent

e al

[0

]ca

ract

erís

ticas

del

par

énqu

ima.

La

ecog

rafí

a D

oppl

ertr

atam

ient

ono

es

lo s

ufic

ient

emen

te s

ensi

ble

para

una

det

ecci

ón

sist

emát

ica.

Ren

ogra

ma

por

Indi

cado

[B

]E

l re

nogr

ama

con

capt

opri

l es

un

mét

odo

arra

igad

o M

N [

II]

para

det

erm

inar

una

est

enos

is d

e la

art

eria

ren

al

func

iona

lmen

te s

igni

fica

tiva.

Ang

iogr

afía

, AD

SE

xplo

raci

ones

Pa

ra p

oner

de

man

ifie

sto

la e

sten

osis

si

se p

iens

a en

un

[III

], A

TC

[II

I] o

espe

cial

izad

as [

C]

trat

amie

nto

quir

úrgi

co o

por

ang

iopl

astia

.H

3A

RM

[0]

79

H. Glándula suprarrenal y aparato genitourinario

Insu

fici

enci

a re

nal

Eco

graf

ía [

0]+

Indi

cada

s [B

]Pa

ra e

l ta

mañ

o de

l ri

ñón,

su

estr

uctu

ra, p

osib

le

RX

de

abdo

men

ob

stru

cció

n, e

tc. O

bsér

vese

que

una

eco

graf

ía n

orm

al[I

I]no

per

mite

des

cart

ar u

na o

bstr

ucci

ón.

MN

[II

]In

dica

da [

B]

Cua

ndo

está

ind

icad

a, e

l re

nogr

ama

pued

e pe

rmiti

r ev

alua

r el

rie

go s

angu

íneo

, la

func

ión

y la

obs

truc

ción

H

4re

nal.

Cól

ico

nefr

ítico

, dol

or

UIV

[II]

o

Indi

cada

s [B

]D

eben

em

plea

rse

las

técn

icas

de

imag

en c

omo

lum

bar

ecog

rafí

a [0

] y

expl

orac

ión

de u

rgen

cia,

cua

ndo

hay

dolo

r, po

rque

los

RX

de

abdo

men

si

gnos

rad

ioló

gico

s de

sapa

rece

n rá

pida

men

te d

espu

és

[II]

o T

C [

III]

de l

a el

imin

ació

n de

un

cálc

ulo.

Pue

den

ser

nece

sari

as

plac

as d

ifer

idas

(ha

sta

24 h

oras

) pa

ra p

oner

de

man

ifie

sto

la l

ocal

izac

ión

de l

a ob

stru

cció

n. U

na

radi

ogra

fía

sim

ple,

por

sí

mis

ma,

tie

ne p

oco

valo

r. L

a T

C y

la

ecog

rafí

a se

est

án e

mpl

eand

o ca

da v

ez m

ás. L

a ec

ogra

fía,

esp

ecia

lmen

te, c

uand

o lo

s m

edio

s de

H

5co

ntra

ste

está

n co

ntra

indi

cado

s.

Cál

culo

s re

nale

s (s

in c

ólic

oE

cogr

afía

[0]

+In

dica

da [

C]

La

RX

de

abdo

men

pue

de s

er e

l se

guim

ient

o ad

ecua

done

fríti

co a

gudo

)R

X d

e ab

dom

en

en c

aso

de l

itias

is m

anif

iest

a an

teri

or, d

espu

és d

e un

[I

I]có

lico

agud

o si

n co

mpl

icac

ione

s. P

uede

ser

nec

esar

io

80

H. Glándula suprarrenal y aparato genitourinarioPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

una

UIV

prev

ia a

l tr

atam

ient

o, p

ara

evid

enci

ar l

a an

atom

ía, y

la

MN

par

a de

term

inar

el

func

iona

mie

nto

H6

rela

tivo.

Sosp

echa

de

tum

or

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

La

ecog

rafí

a pe

rmite

dis

tingu

ir e

ntre

mas

as q

uíst

icas

y

en e

l ri

ñón

tum

ores

sól

idos

.

RX

de

abdo

men

N

o si

stem

átic

a-L

a T

C o

la

RM

son

pre

feri

bles

, par

a ul

teri

ores

[I

I]+

UIV

[II]

men

te i

ndic

ada

[C]

expl

orac

ione

s, y

la

MN

par

a de

term

inar

el

H7

func

iona

mie

nto

rela

tivo.

Pros

tatis

mo

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

Con

la

ecog

rafí

a pu

ede

tam

bién

est

udia

rse

el v

olum

en

vesi

cal

y de

vía

s ur

inar

ias

supe

rior

es a

ntes

y d

espu

és

UIV

[II]

No

sist

emát

ica-

de l

a m

icci

ón, p

refe

ribl

emen

te c

on l

os f

lujo

s.

H8

men

te i

ndic

ada

[B]

Asi

mis

mo

pued

en e

vide

ncia

rse

cálc

ulos

ves

ical

es.

Tum

or d

e pr

ósta

ta m

alig

noE

cogr

afía

[0]

Exp

lora

ción

E

cogr

afía

tra

nsre

ctal

con

bio

psia

s m

onito

riza

das,

es

peci

aliz

ada

[B]

desp

ués

de l

a ex

plor

ació

n cl

ínic

a. L

a R

M y

la

PET

H9

pued

en t

ener

aqu

í ci

erto

int

erés

.

Ret

enci

ón u

rina

ria

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

C]

Eco

graf

ía p

ara

eval

uar

las

vías

uri

nari

as s

uper

iore

s (d

espu

és d

e ca

tete

riza

ción

y s

upre

sión

de

la d

iste

nsió

n U

IV[I

I]N

o si

stem

átic

a-ve

sica

l), e

n es

peci

al s

i lo

s ni

vele

s de

ure

a si

guen

H

10m

ente

ind

icad

a [C

]si

endo

ele

vado

s.

Tum

or o

dol

or e

n el

esc

roto

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

Perm

ite d

ifer

enci

ar e

ntre

les

ione

s te

stic

ular

es y

no

H11

test

icul

ares

.

81


Posi

ble

tors

ión

test

icul

arE

cogr

afía

[0]

Exp

lora

ción

E

l di

agnó

stic

o de

la

tors

ión

suel

e se

r cl

ínic

o. N

o ha

y es

peci

aliz

ada

[C]

que

reta

rdar

la

expl

orac

ión

quir

úrgi

ca p

rior

itari

a po

r es

tar

espe

rand

o la

s té

cnic

as d

e im

agen

. Pue

de s

er ú

til

la e

cogr

afía

Dop

pler

si

los

dato

s cl

ínic

os s

on d

udos

os

(tes

tícul

o po

stpu

bera

l).

MN

[II

]E

xplo

raci

ón

La

MN

pue

de c

ontr

ibui

r al

dia

gnós

tico,

per

o es

vita

l H

12es

peci

aliz

ada

[C]

llega

r a

resu

ltado

s rá

pido

s.

Infe

cció

n ur

inar

ia

Eco

graf

ía [

0]+

No

sist

emát

ica-

La

may

oría

de

ella

s no

req

uier

en e

xplo

raci

ones

, sal

vo

del

adul

toR

X d

e ab

dom

enm

ente

ind

icad

a [C

]en

cas

o de

inf

ecci

ones

de

repe

tició

n, c

ólic

o re

nal

o[I

I] o

UIV

[II]

falta

de

resp

uest

a a

los

antib

iótic

os. E

l ni

vel

de a

lert

a(p

ara

los

niño

s,

para

la

expl

orac

ión

de l

os v

aron

es e

s al

go m

enor

. vé

ase

la s

ecci

ón M

)H

13O

bsér

vese

que

est

o no

se

aplic

a a

los

niño

s.

Tum

ores

de

la m

édul

a T

C [

III]

o

Exp

lora

ción

L

a ec

ogra

fía

pued

e pe

rmiti

r id

entif

icar

les

ione

s de

est

esu

prar

rena

lR

M [

0]es

peci

aliz

ada

[B]

tipo,

per

o la

TC

y l

a R

M b

rind

an l

a m

ejor

del

imita

ción

an

atóm

ica.

Rar

amen

te e

stán

ind

icad

as l

as t

écni

cas

de

imag

en s

i no

hay

pru

ebas

bio

quím

icas

de

esto

s tu

mor

es.

MN

[II

]E

xplo

raci

ón

De

gran

util

idad

es

la M

IBG

(I-

131

met

ayod

oben

cil

espe

cial

izad

a [B

]gu

anid

ina)

par

a de

tect

ar t

umor

es f

unci

onan

tes

y H

14m

etás

tasi

s en

loc

aliz

acio

nes

ectó

pica

s.

82

H. Glándula suprarrenal y aparato genitourinarioPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Les

ione

s de

la

cort

eza

TC

[II

I], M

N

Exp

lora

cion

es

Con

sulte

con

los

esp

ecia

lista

s pa

ra d

ecid

ir l

a su

prar

rena

l, al

dost

eron

ism

o[I

V]

o R

M [

0]es

peci

aliz

adas

[B

]ex

plor

ació

n m

ás a

prop

iada

. Tan

to l

a T

C c

omo

la R

M

prim

ario

y s

índr

ome

y pe

rmite

n di

fere

ncia

r en

tre

las

dist

inta

s le

sion

es. L

a M

Nen

ferm

edad

de

Cus

hing

perm

ite d

istin

guir

ent

re a

deno

mas

act

ivos

e i

nact

ivos

, H

15lo

que

tam

bién

per

mite

n di

vers

as t

écni

cas

de R

M.

83


I. G

inec

olo

gía

y o

bst

etri

cia

Not

a: t

odos

los

ser

vici

os q

ue r

ealiz

an e

cogr

afía

s pé

lvic

as d

eben

dis

pone

rde

equ

ipos

de

ecog

rafí

a tr

ansv

agin

al (

TV

)

Det

ecci

ón s

iste

mát

ica

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

C]

El

crib

ado

por

ecog

rafí

a no

alte

ra l

a m

orta

lidad

en

el

emba

razo

peri

nata

l, ex

cept

o en

cas

os s

elec

tivos

de

abor

to

prov

ocad

o po

r ex

istir

una

gra

ve a

nom

alía

fet

al. S

í qu

e da

inf

orm

ació

n út

il en

cua

nto

a la

cro

nolo

gía

y a

emba

razo

s m

últip

les.

Tam

bién

ha

dem

ostr

ado

su

efic

acia

par

a ev

alua

r la

pla

cent

a pr

evia

y e

l cr

ecim

ient

o in

trau

teri

no. E

n la

ate

nció

n es

peci

aliz

ada

de e

mba

razo

s de

alto

rie

sgo,

la

ecog

rafí

a D

oppl

er d

e la

art

eria

um

bilic

al s

irve

par

a or

ient

ar l

as d

ecis

ione

s te

rapé

utic

as.

Hay

gra

ndes

var

iaci

ones

de

empl

eo d

e la

eco

graf

ía e

n I1

dist

into

s pa

íses

.

Sosp

echa

de

emba

razo

Eco

graf

ía [

0]N

o si

stem

átic

a-L

as p

rueb

as d

el e

mba

razo

son

lo

más

ade

cuad

o. L

a I2

men

te i

ndic

ada

[C]

ecog

rafí

a es

útil

si

hay

sosp

echa

de

mol

a hi

datíd

ica.

Sosp

echa

de

emba

razo

E

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[B

]D

espu

és d

e un

a pr

ueba

de

emba

razo

pos

itiva

. Se

ectó

pico

pref

iere

la

ecog

rafí

a tr

ansv

agin

al. M

ás s

ensi

ble

con

I3D

oppl

er-c

olor

.

84

I. Ginecología y obstetriciaPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Em

bara

zo q

uizá

inv

iabl

eE

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[C

]Pu

ede

ser

prec

iso

repe

tir l

a ec

ogra

fía

al c

abo

de u

na

sem

ana

(esp

ecia

lmen

te s

i el

sac

o am

niót

ico

es <

20

mm

o l

a lo

ngitu

d ca

beza

-cóc

cix

es <

6 m

m).

Hay

que

ha

cer

una

prue

ba d

el e

mba

razo

. Si

se d

uda

de l

a vi

abili

dad

de u

n em

bara

zo, e

s fu

ndam

enta

l re

tras

ar e

l I4

legr

ado

uter

ino.

Posi

ble

tum

or p

élvi

coE

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[C

]Su

ele

ser

nece

sari

o co

mbi

nar

la e

cogr

afía

tr

ansa

bdom

inal

y l

a tr

ansv

agin

al. C

on l

a ec

ogra

fía

se

conf

irm

a la

pre

senc

ia d

e le

sión

y s

e de

term

ina

el

prob

able

órg

ano

de o

rige

n. V

éase

la

secc

ión

L, c

ánce

r. L

a R

M e

s la

seg

unda

mej

or e

xplo

raci

ón, a

unqu

e si

gue

I5em

pleá

ndos

e m

ucho

la

TC

.

Dol

or p

élvi

co, q

ue h

ace

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

C]

Esp

ecia

lmen

te c

uand

o la

exp

lora

ción

clín

ica

es d

ifíc

il o

pens

ar e

n un

pro

ceso

im

posi

ble.

infl

amat

orio

pél

vico

o e

n en

dom

etri

osis

RM

[0]

Exp

lora

ción

Pu

ede

ser

de u

tilid

ad p

ara

loca

lizar

los

may

ores

foc

os

I6es

peci

aliz

ada

[B]

de e

ndom

etri

osis

.

Pérd

ida

del

DIU

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

C]

RX

de

abdo

men

N

o si

stem

átic

a-A

men

os q

ue c

on l

a ec

ogra

fía

no s

e ve

a el

DIU

en

elI7

[II]

men

te i

ndic

ada

[C]

úter

o.

85

I. Ginecología y obstetricia

Rep

etid

os a

bort

os

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

C]

Pone

de

man

ifie

sto

los

prin

cipa

les

prob

lem

as, t

anto

es

pont

áneo

sco

ngén

itos

com

o ad

quir

idos

.

RM

[0]

Exp

lora

ción

E

n co

mpl

emen

to a

la

ecog

rafí

a, p

ara

la a

nato

mía

es

peci

aliz

ada

[C]

del

úter

o. A

lgun

os s

ervi

cios

pra

ctic

an l

a I8

hist

eros

alpi

ngog

rafí

a.

Est

erili

dad

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

C]

Para

el

cont

rol

del

folíc

ulo

dura

nte

el t

rata

mie

nto.

Par

a ev

alua

r la

per

mea

bilid

ad d

e la

s tr

ompa

s. A

lgun

os

I9se

rvic

ios

prac

tican

la

RM

y/o

la

hist

eros

alpi

ngog

rafí

a.

Sosp

echa

de

inad

ecua

ción

P

elvi

met

ría

No

sist

emát

ica-

Se e

stá

poni

endo

cad

a ve

z m

ás e

n te

la d

e ju

icio

la

cefa

lopé

lvic

apo

r R

X [

II]

men

te i

ndic

ada

[B]

nece

sida

d de

la

pelv

imet

ría.

La

paut

a de

cad

a ce

ntro

de

berá

det

erm

inar

se e

n co

labo

raci

ón c

on l

os o

bste

tras

.R

M [

0] o

TC

[II

]E

xplo

raci

ones

Ade

más

, cua

ndo

sea

posi

ble

conv

iene

rec

urri

r a

RM

N

espe

cial

izad

as [

C]

o T

C. E

s pr

efer

ible

la

RM

, que

no

irra

dia.

La

TC

sue

le

dar

una

dosi

s de

rad

iaci

ón m

enor

que

la

pelv

imet

ría

I10

clás

ica

por

RX

.

86

I. Ginecología y obstetriciaPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

J. E

nfe

rmed

ades

de

la m

ama

Pac

ien

tes

asin

tom

átic

asC

riba

do d

el c

ánce

r M

amog

rafí

a [I

]D

iver

sas

En

dist

into

s pa

íses

se

sigu

en e

stra

tegi

as d

ifer

ente

s, p

orde

mam

aJ1

-4in

dica

cion

eslo

que

no

entr

amos

en

el t

ema.

Ant

eced

ente

s fa

mili

ares

de

Mam

ogra

fía

[I]

Exp

lora

ción

A

ctua

lmen

te n

o ha

y pr

ueba

s de

que

sea

ben

efic

iosa

,cá

ncer

de

mam

aes

peci

aliz

ada

[C]

sino

ind

icio

s de

que

es

dañi

na. S

ólo

debe

ría

cons

ider

ar

el c

riba

do d

espu

és d

e ev

alua

r lo

s ri

esgo

s ge

nétic

os y

de

sop

esar

ade

cuad

amen

te l

as v

enta

jas

e in

conv

enie

ntes

.E

n es

te m

omen

to h

ay c

onse

nso

en q

ue e

l cr

ibad

o só

lo

debe

ría

cons

ider

arse

cua

ndo

el r

iesg

o de

pad

ecer

cán

cer

de m

ama

a lo

lar

go d

e la

vid

a se

a m

ás d

e 2,

5 ve

ces

supe

rior

a l

a m

edia

. Los

ser

vici

os d

eber

ían

reun

ir y

co

ntro

lar

sus

trab

ajos

. Est

e te

ma

está

sie

ndo

actu

alm

ente

obje

to d

e un

im

port

ante

deb

ate.

Tam

bién

pue

de

eval

uars

e m

edia

nte

la e

cogr

afía

, la

MN

y l

a R

M, s

egún

J5

las

prác

ticas

loc

ales

y l

a di

spon

ibili

dad

de e

spec

ialis

tas.

87

J. Enfermedades de la mama

Muj

eres

< 5

0 añ

os q

ue h

anM

amog

rafí

a [I

]N

o si

stem

átic

a-

Un

met

anál

isis

ha

dem

ostr

ado

que

las

muj

eres

men

ores

reci

bido

o q

uizá

rec

iban

m

ente

ind

icad

a [A

]de

50

años

que

han

rec

ibid

o te

rapi

a ho

rmon

al

tera

pia

horm

onal

sus

titut

iva

sust

itutiv

a du

rant

e m

ás d

e 11

año

s no

pre

sent

an m

ás

ries

go q

ue l

as d

emás

de

pade

cer

cánc

er d

e m

ama.

El

segu

imie

nto

de l

as m

ujer

es m

ayor

es d

e 50

año

s qu

e re

cibe

n te

rapi

a ho

rmon

al s

ustit

utiv

a pu

ede

hace

rse

en

el m

arco

del

pro

gram

a na

cion

al d

e cr

ibad

o de

l cá

ncer

J6

de m

ama.

Muj

eres

asi

ntom

átic

as q

ueM

amog

rafí

a [I

]L

o m

ejor

es

cons

ider

arla

s en

el

mar

co d

e ca

da p

olíti

ca

se h

an s

omet

ido

a m

amo-

naci

onal

de

crib

ado

del

cánc

er d

e m

ama

(véa

se J

1-4)

.pl

astia

par

a au

men

tar

el v

olum

enJ7

88

J. Enfermedades de la mamaPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Pac

ien

tes

sin

tom

átic

asSo

spec

ha c

línic

a de

cán

cer

Mam

ogra

fía

[I]

Indi

cada

[B

]E

nvíe

a l

a pa

cien

te a

un

cent

ro e

spec

ializ

ado

ante

s de

de

mam

a (d

iagn

óstic

o)pr

oced

er a

cua

lqui

er e

xplo

raci

ón r

adio

lógi

ca.

Eco

graf

ía [

0]E

xplo

raci

ón

Hay

que

rec

urri

r a

la m

amog

rafí

a y/

o a

la e

cogr

afía

espe

cial

izad

a [B

]co

mo

part

e de

la

trip

le e

valu

ació

n: e

xplo

raci

ón f

ísic

a,

técn

icas

de

imag

en y

cito

logí

a o

biop

sia.

Con

la

ecog

rafí

a pu

ede

mon

itori

zars

e fá

cilm

ente

la

biop

sia.

MN

[II

I] o

RM

E

xplo

raci

ones

L

a M

N o

la

RM

son

a v

eces

un

com

plem

ento

útil

de

laJ8

[0]

espe

cial

izad

as [

B]

trip

le e

valu

ació

n de

una

les

ión

dudo

sa.

Mas

as o

nód

ulos

múl

tiple

s,M

amog

rafí

a [I

] N

o si

stem

átic

a-

En

ause

ncia

de

otro

s si

gnos

neo

plás

icos

, es

poco

m

asta

lgia

dif

usa,

dol

or c

ono

ecog

rafí

a [0

]m

ente

ind

icad

aspr

obab

le q

ue l

as t

écni

cas

de i

mag

en i

nflu

yan

en l

ala

pal

paci

ón o

ret

racc

ión

[C]

cond

ucta

dia

gnós

tico-

tera

péut

ica.

Un

dolo

r lo

caliz

ado,

perm

anen

te d

el p

ezón

J9m

ás q

ue g

ener

aliz

ado,

pue

de r

eque

rir

la e

xplo

raci

ón.

Mas

talg

ia c

íclic

aM

amog

rafí

a [I

]N

o si

stem

átic

a-E

n au

senc

ia d

e ot

ros

sign

os c

línic

os d

e ne

opla

sia

y de

men

te i

ndic

ada

[B]

dolo

r lo

caliz

ado,

es

poco

pro

babl

e qu

e es

ta e

xplo

raci

ón

J10

infl

uya

en l

a co

nduc

ta d

iagn

óstic

o-te

rapé

utic

a.

89


Mam

opla

stia

par

a au

men

tar

el v

olum

enE

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[B

]L

a ev

alua

ción

de

la i

nteg

rida

d de

los

im

plan

tes

mam

ario

s o

de m

asas

con

com

itant

es r

equi

ere

com

pete

ncia

s hu

man

as y

rec

urso

s m

ater

iale

s es

peci

aliz

ados

.

RM

[0]

o M

N

Exp

lora

cion

es

La

RM

se

ha c

onve

rtid

o en

una

exp

lora

ción

hab

itual

de

[III

]es

peci

aliz

adas

[B

]un

a ro

tura

de

impl

ante

, que

tam

bién

per

mite

evi

denc

iar

tum

ores

. La

mam

ogam

mag

rafí

a y

la P

ET

pued

en

J11

tam

bién

ser

útil

es s

i ot

ras

expl

orac

ione

s fr

acas

an.

Car

cino

ma

intr

acan

alic

ular

M

amog

rafí

a [I

]In

dica

da [

C]

La

prev

alen

cia

de u

n cá

ncer

de

mam

a co

ncom

itant

e de

l pe

zón

varí

a en

tre

los

dist

into

s es

tudi

os p

ublic

ados

, per

o su

as

ocia

ción

no

deja

lug

ar a

dud

as y

jus

tific

a el

env

ío a

J1

2un

esp

ecia

lista

.

Mas

titis

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

La

ecog

rafí

a pe

rmite

dis

tingu

ir e

ntre

un

absc

eso

que

ha

de s

er e

vacu

ado

y un

a in

flam

ació

n di

fusa

, com

o ta

mbi

én p

uede

ser

vir,

en s

u ca

so, p

ara

mon

itori

zar

la

aspi

raci

ón. L

a m

amog

rafí

a pu

ede

ser

útil

si s

e so

spec

ha

J13

un t

umor

mal

igno

.

90

J. Enfermedades de la mamaPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Cán

cer

de m

ama

MN

de

mam

aE

xplo

raci

ón

Se e

stá

eval

uand

o ac

tual

men

te l

a co

nven

ienc

ia d

e la

Est

adia

je:

gang

lios

axila

res

y ax

ila

[III

]es

peci

aliz

ada

[C]

gam

mag

rafí

a y

loca

lizac

ión

de u

na a

deno

patía

su

prac

lavi

cula

r iz

quie

rda

indi

cativ

a de

neo

plas

ia.

Est

adia

je:

gene

ral

MN

óse

a [I

I]In

dica

da [

B]

Eco

graf

ía

No

sist

emát

ica-

En

las

paci

ente

s qu

e pr

esen

tan

un t

umor

pri

mar

io

J14

hepá

tica

[0]

men

te i

ndic

ada

[C]

> 2

cm

y e

n la

s qu

e tie

nen

dolo

res

óseo

s.

Cán

cer

de m

ama

Mam

ogra

fía

[I]

Indi

cada

[A

]Se

apl

ican

los

pri

ncip

ios

de l

a tr

iple

eva

luac

ión.

En

Segu

imie

nto

(con

trol

)ca

so d

e re

cidi

va l

ocor

regi

onal

, la

mam

ogam

mag

rafí

a,

J15

la M

N y

la

RM

pue

den

esta

r in

dica

das.

91


K.

Trau

mat

ism

os

Cra

nea

les:

gen

eral

idad

esT

raum

atis

mo

cran

eoen

cefá

lico

Los

pro

toco

los

de t

rata

mie

nto

de l

os t

raum

atis

mos

cra

neoe

ncef

álic

os s

e re

visa

npe

rman

ente

men

te y

var

ían

en f

unci

ón d

e la

dis

poni

bilid

ad d

e la

TC

, la

dist

anci

a ha

sta

unce

ntro

esp

ecia

lizad

o en

neu

roci

rugí

a, e

tc. L

as p

rese

ntes

rec

omen

daci

ones

ten

drán

que

adap

tars

e co

nsul

tand

o al

cen

tro

de n

euro

ciru

gía

de s

u zo

na y

ten

iend

o en

cue

nta

las

circ

unst

anci

as y

est

rate

gias

loc

ales

.

Ant

e un

tra

umat

ism

o cr

aneo

ence

fálic

o, l

as c

uest

ione

s cl

ave

para

una

ade

cuad

a at

enci

ón a

l pa

cien

te s

on:

Dia

gnós

tico

clín

ico:

¿Hay

sig

nos

de l

esió

n ce

rebr

al?

¿Hay

ind

icio

s de

hem

orra

gia

endo

cran

eal

o de

hip

erte

nsió

n en

docr

anea

l?¿H

ay s

igno

s cl

ínic

os d

e fr

actu

ra d

e cr

áneo

y,

en c

aso

afir

mat

ivo,

la

frac

tura

est

á de

prim

ida?

¿Est

án a

fect

ados

otr

os ó

rgan

os u

otr

as z

onas

?

Act

itud

dia

gnós

tico

-ter

apéu

tica

:¿H

ay q

ue i

ngre

sar

al p

acie

nte

para

su

obse

rvac

ión?

¿Se

nece

sita

una

TC

?¿H

ay q

ue c

onsu

ltar

a u

n ne

uroc

iruj

ano?

Est

as s

on l

as c

uest

ione

s su

byac

ente

s a

las

polít

icas

cla

ve p

ara

una

adec

uada

ate

nció

n al

pac

ient

e. L

as d

ecis

ione

s so

bre

las

técn

icas

de

imag

en n

eces

aria

s no

pue

den

desg

losa

rse

de a

sunt

os d

isti

ntos

de

los

del

diag

nóst

ico

por

la i

mag

en, c

omo

el i

ngre

so e

n un

hos

pita

l.

92

K. Traumatismos

Ent

re l

as i

ndic

acio

nes

habi

tual

es p

ara

el i

ngre

so f

igur

an:

deso

rien

taci

ón o

dis

min

ució

n de

l ni

vel

de c

onoc

imie

nto;

fra

ctur

a,de

mos

trad

a po

r la

RX

de

crán

eo;

sínt

omas

o s

igno

s ne

urol

ógic

os;

conv

ulsi

ones

; pé

rdid

a de

LC

R o

san

gre

por

la n

ariz

o e

l oí

do;

tras

torn

os d

e la

coa

gula

ción

; fa

lta d

e su

perv

isió

n po

r ad

ulto

s en

el

hoga

r; p

acie

nte

de d

ifíc

il ev

alua

ción

(po

sibl

es m

alos

tra

tos,

drog

as, a

lcoh

ol, e

tc.)

. Si

se d

ecid

e el

ing

reso

en

obse

rvac

ión,

las

téc

nica

s de

im

agen

se

hace

n m

enos

urg

ente

s, y

se

exam

inar

ám

ejor

al

paci

ente

cua

ndo

esté

sob

rio

y co

oper

ativ

o. L

a T

C s

e va

util

izan

do c

ada

vez

mas

com

o ex

plor

ació

n in

icia

l cu

ando

exis

te u

n ri

esgo

med

io d

e le

sión

end

ocra

neal

, en

cuyo

cas

o la

RX

de

crán

eo s

uele

ser

inn

eces

aria

. Las

dif

icul

tade

s de

inte

rpre

taci

ón d

e la

s im

ágen

es o

de

la c

ondu

cta

diag

nóst

ico-

tera

péut

ica

a se

guir

con

el

paci

ente

pue

den

reso

lver

se m

edia

nte

sist

emas

de

tran

sfer

enci

a de

im

ágen

es a

cen

tros

des

igna

dos

de i

nves

tigac

ión

neur

ológ

ica.

Ano

mal

ías

endo

cran

eale

s qu

e pu

eden

req

ueri

rtr

atam

ient

o ne

uroq

uirú

rgic

o ur

gent

e:L

esió

n en

docr

anea

l co

n de

nsid

ad e

leva

da o

mix

taD

espl

azam

ient

o de

est

ruct

uras

med

iale

s, c

omo

el t

erce

r ve

ntrí

culo

Ocl

usió

n de

l te

rcer

ven

tríc

ulo

Dila

taci

ón r

elat

iva

de l

os v

entr

ícul

os l

ater

ales

Obl

itera

ción

de

la c

iste

rna

inte

rped

uncu

lar

Em

bolia

gas

eosa

Hem

orra

gia

suba

racn

oide

a o

intr

aven

tric

ular

Niñ

osE

n lo

s ni

ños,

los

tra

umat

ism

os c

rane

oenc

efál

icos

son

rel

ativ

amen

te f

recu

ente

s; l

as m

ás d

e la

s ve

ces

no h

ay l

esió

n gr

ave,

por

lo

que

las

técn

icas

de

imag

en y

la

hosp

italiz

ació

n so

n in

nece

sari

as. L

as t

écni

cas

de i

mag

en s

on p

reci

sas

si h

a ha

bido

pér

dida

de

cono

cim

ient

o, s

igno

s o

sínt

omas

neu

roló

gico

s (c

on e

xclu

sión

de

un ú

nico

vóm

ito),

o a

nte

una

anam

nesi

s no

ade

cuad

a o

poco

lógi

ca. L

a T

C e

s la

man

era

más

sen

cilla

de

desc

arta

r un

a le

sión

cer

ebra

l si

gnif

icat

iva.

Si

hay

sosp

echa

de

mal

os t

rato

s, e

sne

cesa

ria

una

RX

de

crán

eo c

omo

part

e de

l es

tudi

o ós

eo. A

dem

ás, l

a R

M d

el c

ereb

ro p

uede

ser

nec

esar

ia u

lteri

orm

ente

par

ado

cum

enta

r m

ejor

el

mom

ento

en

que

se p

rodu

jo l

a le

sión

.

93

K. Traumatismos

Cab

eza:

baj

o r

iesg

o d

e le

sió

n e

nd

ocr

anea

l•

Sin

pérd

ida

de o

rien

taci

ónR

X d

e cr

áneo

[I]

No

sist

emát

ica-

Su

ele

man

dars

e a

casa

a e

stos

pac

ient

es, c

on

•Si

n pé

rdid

a de

mem

oria

m

ente

ind

icad

a [C

]in

stru

ccio

nes

para

el

cuid

ado

de l

a le

sión

cra

neal

a•

Aus

enci

a de

neu

ropa

tías

carg

o de

un

adul

to r

espo

nsab

le. S

i no

hay

tal

adu

lto,

•N

o ha

y de

sgar

ro i

mpo

r-pu

ede

conv

enir

ing

resa

rlos

.ta

nte

del

cuer

o ca

bellu

doT

C [

II]

No

sist

emát

ica-

•A

usen

cia

de h

emat

oma

men

te i

ndic

ada

[C]

K1

Cab

eza:

rie

sgo

mo

der

ado

de

lesi

ón

en

do

cran

eal

•Sí

ncop

e o

amne

sia

TC

[II

] o

RX

In

dica

da [

B]

La

TC

se

está

usa

ndo

cada

vez

más

com

o ex

plor

ació

n•

La

lesi

ón s

e pr

oduj

o de

de

crá

neo

[I]

inic

ial

y ún

ica

en e

stos

pac

ient

es, p

ara

desc

arta

r co

nm

odo

viol

ento

cert

eza

una

lesi

ón e

ndoc

rane

al. S

i en

la

RX

de

crán

eo•

Mag

ulla

dura

, tum

efac

ción

no s

e ve

fra

ctur

a, s

uele

man

dars

e a

casa

a e

stos

o

desg

arro

del

cue

ro

paci

ente

s, c

on i

nstr

ucci

ones

par

a el

cui

dado

de

laca

bellu

do h

asta

el

hues

o,le

sión

cra

neal

a c

argo

de

un a

dulto

res

pons

able

. Si

no

o >

5 c

mha

y ta

l ad

ulto

, o e

n pr

esen

cia

de f

ract

ura,

gen

eral

men

te•

Sínt

omas

o s

igno

s ne

uro-

se i

ngre

sa a

l pa

cien

te. V

éase

la

secc

ión

M (

M13

) pa

raló

gico

s (i

nclu

idos

cef

alea

,la

s le

sion

es n

o ac

cide

ntal

es d

e ni

ños.

La

RM

del

vó

mito

s re

petid

os, n

ueva

cere

bro

es l

a ex

plor

ació

n de

ele

cció

n pa

ra l

esio

nes

cons

ulta

)en

docr

anea

les

no a

ccid

enta

les,

per

o pu

ede

ser

tam

bién

94

K. TraumatismosPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

•A

nam

nesi

s o

expl

orac

ión

nece

sari

a la

RX

de

crán

eo p

ara

desc

arta

r fr

actu

ras

que

inad

ecua

das

(epi

leps

ia,

la T

C n

o hu

bier

a pu

esto

de

man

ifie

sto.

alco

hol,

niño

, etc

.)•

Niñ

o m

enor

de

5 añ

os:

sosp

echa

de

mal

os t

rato

s,

quiz

á co

n fo

ntan

ela

tens

a;

caíd

a de

sde

una

altu

ra

may

or d

e 60

cm

o a

una

su

perf

icie

dur

aK

2

Cab

eza:

rie

sgo

alt

o d

e le

sió

n e

nd

ocr

anea

l•

Sosp

echa

de

cuer

po

TC

[II]

Indi

cada

[B

]H

abitu

alm

ente

se

ingr

esa

a es

tos

paci

ente

s pa

ra

extr

año,

o l

esió

n cr

anea

lob

serv

ació

n. S

i la

TC

urg

ente

va

a ta

rdar

, con

sulte

con

pe

netr

ante

un n

euro

ciru

jano

. Obs

érve

se q

ue a

tod

o pa

cien

te c

on•

Des

orie

ntac

ión

o fr

actu

ra d

e cr

áneo

tie

ne q

ue p

oder

hacé

rsel

e un

a di

smin

ució

n de

l ni

vel

deT

C e

n la

s 4

prim

eras

hor

as t

ras

el i

ngre

so.N

o es

co

ncie

ncia

pr

ecis

a la

RX

de

crán

eo a

ntes

de

la T

C. E

n ca

so d

e •

Sínt

omas

o s

igno

s ne

uro-

rino

rrea

u o

torr

ea, l

a M

N p

uede

det

erm

inar

la

lógi

cos

foca

les

loca

lizac

ión

del

derr

ame

en f

ase

crón

ica.

•C

onvu

lsio

nes

•L

a R

X d

e cr

áneo

pon

e de

man

ifie

sto

frac

tura

cr

anea

l o

diás

tasi

s de

las

su

tura

s

95

K. Traumatismos

•Pé

rdid

a de

LC

R p

or l

a na

riz,

o b

ien

LC

R o

sa

ngre

del

oíd

o•

Est

ado

gene

ral

ines

tabl

e qu

e im

pide

el

tras

lado

a

un s

ervi

cio

de n

euro

-lo

gía

•N

o es

tá c

laro

el

diag

nóst

ico

K3

Cab

eza:

rie

sgo

mu

y el

evad

o d

e le

sió

n e

nd

ocr

anea

l•

Det

erio

ro d

el n

ivel

de

TC

[II

]In

dica

da [

B]

Env

ío u

rgen

te a

neu

roci

rugí

a y

anes

tesi

a,si

n es

pera

r a

conc

ienc

ia, o

sig

nos

las

técn

icas

de

imag

en.

neur

ológ

icos

(po

r ej

empl

o, a

ltera

cion

es

TC

urg

ente

(vé

ase

K3)

.pu

pila

res)

•C

onfu

sión

o c

oma

pers

iste

ntes

pes

e a

la

rean

imac

ión

•Fo

ntan

ela

tens

a o

diás

tasi

s de

las

sut

uras

96

K. TraumatismosPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

•T

raum

atis

mo

abie

rto

o pe

netr

ante

•Fr

actu

ra d

epri

mid

a o

abie

rta

•Fr

actu

ra d

e la

bas

e de

l cr

áneo

K4

Tra

umat

ism

o na

sal

RX

de

crán

eo [

I]N

o si

stem

átic

a-Sa

lvo

que

las

pida

un

espe

cial

ista

. No

exis

te u

na

men

te i

ndic

adas

re

laci

ón m

uy m

arca

da e

ntre

los

dat

os r

adio

lógi

cos

y la

R

X d

e lo

s hu

esos

[B]

defo

rmid

ad e

xter

na. L

a ac

titud

ant

e un

a na

riz

de l

a ca

ra [

I],

mag

ulla

da d

epen

de d

e la

pol

ítica

loc

al:

habi

tual

men

te,

RX

de

los

hues

osel

seg

uim

ient

o en

un

serv

icio

de

OR

Lo

de c

irug

íaK

5de

la

nari

z [I

]m

axilo

faci

al d

icta

rá l

a ne

cesi

dad

de R

X.

Tra

umat

ism

o or

bita

rio

RX

de

los

hues

osIn

dica

da [

B]

Esp

ecia

lmen

te c

uand

o es

pos

ible

una

les

ión

del

tipo

dece

rrad

ode

la

cara

[I]

la c

atar

ata

trau

mát

ica.

Alg

unos

esp

ecia

lista

s pu

eden

pe

dir

ulte

rior

men

te R

M o

TC

en

dosi

s ba

ja, s

obre

tod

o K

6si

los

sig

nos

RX

o c

línic

os s

on d

udos

os.

Tra

umat

ism

o or

bita

rio

RX

de

la ó

rbit

a In

dica

da [

C]

Cua

ndo:

1)

Pued

e ha

ber

un c

uerp

o ex

trañ

o ra

diop

aco

pene

tran

te[I

]in

trao

cula

r (v

éase

A16

). 2

) L

a pi

de e

l of

talm

ólog

o.

3) S

ospe

cha

de l

esió

n de

las

par

edes

de

la ó

rbita

.

Eco

graf

ía [

0] o

E

xplo

raci

ones

Pued

en s

er n

eces

aria

s la

eco

graf

ía o

la

TC

a d

osis

baj

a;T

C [

II]

espe

cial

izad

as [

B]

la R

M e

stá

cont

rain

dica

da s

i se

tra

ta d

e un

cue

rpo

K7

extr

año

met

álic

o (v

éase

A16

).

97

K. Traumatismos

Les

ión

del

III

par

cran

eal

RX

de

los

hues

os

Indi

cada

[B

]L

a co

oper

ació

n de

l pa

cien

te e

s fu

ndam

enta

l. Si

n el

la,

de l

a ca

ra [

I]va

le m

ás r

etra

sar

la R

X. E

n lo

s ni

ños,

la

RX

sue

le s

er

de p

oca

ayud

a.

TC

a d

osis

baj

a E

xplo

raci

ónC

onsu

lte c

on e

l ci

ruja

no m

axilo

faci

al, q

ue p

uede

ped

irK

8[I

I]es

peci

aliz

ada

[B]

ense

guid

a un

a T

C a

dos

is b

aja.

Tra

umat

ism

o de

la

RX

de

la m

andí

-In

dica

da [

C]

Para

los

pro

blem

as n

o tr

aum

átic

os d

e la

art

icul

ació

n m

andí

bula

bula

[I]

o R

X

tem

poro

max

ilar,

véas

e B

11.

K9

pano

rám

ica

[I]

Co

lum

na

cerv

ical

Paci

ente

con

scie

nte,

con

R

X d

e la

col

umna

N

o si

stem

átic

a-Pu

ede

prac

ticar

se a

qui

enes

reú

nen

esto

s cu

atro

solo

tra

umat

ism

o en

la

cerv

ical

[I]

men

te i

ndic

ada

[B]

crite

rios

: 1)

No

habe

r pe

rdid

o el

con

ocim

ient

o. 2

) N

oca

beza

y/o

la

cara

esta

r em

bria

gado

. 3)

Aus

enci

a de

dat

os n

euro

lógi

cos

anor

mal

es. 4

) A

usen

cia

de d

olor

de

cuel

lo, e

spon

táne

o K

10o

a la

pal

paci

ón.

Les

ión

cran

eal

con

paci

ente

RX

de

la c

olum

-In

dica

da [

B]

Tie

ne q

ue s

er d

e bu

ena

calid

ad p

ara

que

su

inco

nsci

ente

(vé

ase

K3/

4)na

cer

vica

l [I

]in

terp

reta

ción

sea

pre

cisa

, y p

uede

ser

muy

dif

ícil

en

un p

acie

nte

con

trau

mat

ism

os g

rave

s, a

unqu

e ta

mbi

én

K11

hay

que

evita

r la

man

ipul

ació

n (v

éase

K12

).

98

K. TraumatismosPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Les

ión

dolo

rosa

del

cue

lloR

X d

e la

col

umna

Indi

cada

[B

]L

as R

X d

e la

col

umna

cer

vica

l pu

eden

ser

muy

ce

rvic

al [

I]di

fíci

les

de i

nter

pret

ar. L

a R

X e

s di

fíci

l y:

1)

Tie

ne q

ue

mos

trar

C7/

T1.

2)

Tie

ne q

ue m

ostr

ar l

a ap

ófis

is

odon

toid

es (

no s

iem

pre

posi

ble

en e

l m

omen

to d

el

estu

dio

inic

ial)

. 3)

Pued

e re

quer

ir p

roye

ccio

nes

espe

cial

es, T

C o

RM

, en

part

icul

ar s

i la

RX

es

dudo

sa

K12

o si

hay

les

ione

s co

mpl

ejas

.

Les

ión

del

cuel

lo c

on

TC

[II

] o

RM

[0]

Exp

lora

cion

es

Con

sulte

con

un

serv

icio

de

radi

olog

ía c

línic

a.in

sufi

cien

cia

neur

ológ

ica

espe

cial

izad

as [

B]

RX

[I]

Indi

cada

[B

]Pa

ra l

a ev

alua

ción

pre

via

a la

cir

ugía

ort

opéd

ica.

RM

[0]

Indi

cada

[B

]H

ay i

mpe

rativ

os i

mpu

esto

s po

r al

guno

s eq

uipo

s de

re

spir

ació

n as

istid

a. L

a R

M e

s el

mét

odo

mej

or y

más

se

guro

par

a po

ner

de m

anif

iest

o af

ecta

cion

es m

edul

ares

in

trín

seca

s, c

ompr

esió

n m

edul

ar, l

esio

nes

de

ligam

ento

s y

frac

tura

s ve

rteb

rale

s a

dist

into

s ni

vele

s. S

i no

se

disp

one

de R

M, p

uede

sop

esar

se p

roce

der

a un

a K

13m

ielo

-TC

.

Les

ión

dolo

rosa

del

cue

llo,

RX

de

la c

olum

naE

xplo

raci

ónE

n la

fle

xión

y l

a ex

tens

ión

(con

sidé

rese

la

pero

con

una

RX

nor

mal

ce

rvic

al e

n fle

xión

espe

cial

izad

a [B

]ra

dios

copi

a) q

ue l

e se

a po

sibl

e al

pac

ient

e, s

in a

yuda

yen

un

prin

cipi

o; s

ospe

cha

y en

ext

ensi

ón [

I]ba

jo c

ontr

ol m

édic

o. L

a R

M p

uede

ser

útil

.de

les

ión

ligam

ento

saK

14

99

K. Traumatismos

Co

lum

na

do

rsal

y l

um

bar

Tra

umat

ism

o no

dol

oros

o R

X [

II]

No

sist

emát

ica-

En

esta

reg

ión,

la

expl

orac

ión

físi

ca e

s fi

able

. Si

el

y si

n cl

ínic

a ne

urol

ógic

am

ente

ind

icad

a [B

]pa

cien

te e

stá

desp

iert

o, c

onsc

ient

e y

asin

tom

átic

o, h

ay

K15

poca

pro

babi

lidad

de

lesi

ón.

Tra

umat

ism

o do

loro

so, p

ero

RX

de

la z

ona

Indi

cada

[B

]N

o du

de e

n pe

dir

RX

si

hay

dolo

r es

pont

áneo

o a

la

sin

clín

ica

neur

ológ

ica,

o n

odo

lori

da [

II]

palp

ació

n, u

na c

aída

o u

n ac

cide

nte

de c

ircu

laci

ónha

sid

o po

sibl

e an

aliz

ar l

a im

port

ante

s, o

tra

frac

tura

ver

tebr

al o

si

no p

uede

si

tuac

ión

del

paci

ente

proc

eder

se a

la

eval

uaci

ón c

línic

a de

l pa

cien

te. C

ada

K16

vez

se v

an u

sand

o m

ás l

a T

C y

la

RM

.

Tra

umat

ism

o do

loro

so c

on

clín

ica

neur

ológ

ica

RX

[II

]In

dica

da [

B]

RM

[0]

Indi

cada

[B

]C

uand

o se

a té

cnic

amen

te p

osib

le. S

uele

rec

urri

rse

a la

T

C p

orqu

e ya

se

hace

por

otr

as r

azon

es, p

ero

la R

M

es e

l m

étod

o m

ejor

y m

ás s

egur

o pa

ra p

oner

de

man

ifie

sto

afec

taci

ones

med

ular

es i

ntrí

nsec

as,

com

pres

ión

med

ular

, les

ione

s de

lig

amen

tos

y fr

actu

ras

K17

vert

ebra

les

a di

stin

tos

nive

les.

100

K. TraumatismosPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Cin

turó

n p

elvi

ano

: h

ues

os

coxa

les

y sa

cro

El

paci

ente

se

cae

y no

R

X d

e pe

lvis

+In

dica

das

[C]

La

expl

orac

ión

físi

ca p

uede

no

ser

fiab

le. A

tenc

ión

apu

ede

lleva

r pe

soR

X a

xial

y/o

la

s fr

actu

ras

del

cuel

lo d

el f

émur

, que

pue

den

no

obli

cuas

de

la

obse

rvar

se e

n la

RX

ini

cial

aun

con

bue

nas

arti

cula

ción

pr

oyec

cion

es a

xial

es. E

n al

guno

s ca

sos

pued

en s

erco

xofe

mor

alút

iles

la M

N, l

a R

M o

la

TC

, si

la R

X e

s no

rmal

o

K18

dudo

sa.

Hem

orra

gia

uret

ral

y le

sión

Ure

trog

rafí

a In

dica

da [

C]

Para

pon

er d

e m

anif

iest

o la

int

egri

dad

uret

ral

o un

a pé

lvic

are

tróg

rada

[II

]ro

tura

. Pie

nse

en r

ealiz

ar u

na c

isto

graf

ía s

i la

ure

tra

es

K19

norm

al, y

se

sosp

echa

esc

ape

vesi

cal.

Tra

umat

ism

o o

dolo

r de

l R

X d

el c

ócci

x [I

]N

o si

stem

átic

a-L

a ap

arie

ncia

de

norm

alid

ad s

uele

ser

eng

años

a.

cócc

ixm

ente

ind

icad

a [C

]A

dem

ás, e

stos

dat

os n

o m

odif

ican

la

actit

ud

K20

diag

nóst

ico-

tera

péut

ica.

Mie

mb

ro s

up

erio

rL

esió

n de

l ho

mbr

oR

X d

el h

ombr

oIn

dica

da [

B]

En

algu

nas

luxa

cion

es s

e en

cuen

tran

lig

eras

[I

]al

tera

cion

es. H

acen

fal

ta, c

omo

mín

imo,

pro

yecc

ione

s or

togo

nale

s. T

anto

la

ecog

rafí

a co

mo

la R

M, l

a T

C y

la

artr

ogra

fía

tiene

n su

s in

dica

cion

es e

n la

s le

sion

es d

e K

21pa

rtes

bla

ndas

.

101

K. Traumatismos

Les

ión

del

codo

RX

del

cod

o [I

]In

dica

da [

B]

Para

evi

denc

iar

un d

erra

me.

Las

RX

de

cont

rol

no

está

n si

stem

átic

amen

te i

ndic

adas

cua

ndo

hay

«der

ram

e si

n fr

actu

ra a

pare

nte»

(vé

ase

tam

bién

la

secc

ión

M).

K

22C

ada

vez

se v

an u

sand

o m

ás l

a T

C y

la

RM

.

Les

ión

de l

a m

uñec

aR

X d

e la

muñ

eca

Indi

cada

[B

]L

as f

ract

uras

del

esc

afoi

des

pued

en n

o se

r vi

sibl

es e

n[I

]el

mom

ento

ini

cial

. Cas

i to

dos

los

serv

icio

s re

pite

n la

RX

a l

os 1

0 o

14 d

ías

si l

a pr

imer

a fu

e ne

gativ

a y

MN

[II

] o

RM

E

xplo

raci

ónpe

rsis

ten

clar

os s

igno

s cl

ínic

os. A

lgun

os s

ervi

cios

[0

]es

peci

aliz

ada

[B]

recu

rren

ant

es a

la

TC

, MN

o R

M p

ara

desc

arta

r la

fr

actu

ra. E

stá

aum

enta

ndo

el u

so d

e la

RM

com

o K

23ex

plor

ació

n ún

ica.

Mie

mb

ro i

nfe

rio

rL

esió

n de

la

rodi

lla

RX

de

la r

odil

laN

o si

stem

átic

a-E

spec

ialm

ente

cua

ndo

los

sign

os f

ísic

os d

e le

sión

son

(caí

da/tr

aum

atis

mo

cerr

ado)

[I]

men

te i

ndic

ada

[B]

mín

imos

. Con

vien

e pr

oced

er a

la

RX

ant

e un

a in

capa

cida

d pa

ra l

leva

r pe

so o

un

dolo

r ós

eo a

la

palp

ació

n, e

spec

ialm

ente

en

la r

ótul

a y

la c

abez

a de

l pe

roné

. Pue

den

ser

nece

sari

os T

C o

RM

si

se r

equi

ere

K24

más

inf

orm

ació

n (v

éase

D23

).

102

K. TraumatismosPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Les

ión

del

tobi

lloR

X d

el t

obil

lo [

I]N

o si

stem

átic

a-E

stá

just

ific

ada

la R

X a

nte:

enf

erm

os d

e ed

ad

men

te i

ndic

ada

[B]

avan

zada

, dol

or c

on l

a pa

lpac

ión

de l

os m

aléo

los,

hi

ncha

zón

pron

unci

ada

de p

arte

s bl

anda

s e

inca

paci

dad

K25

para

lle

var

peso

.

Les

ión

del

pie

RX

del

pie

[I]

No

sist

emát

ica-

Am

enos

que

hay

a ve

rdad

ero

dolo

r ós

eo. A

un e

n es

te

men

te i

ndic

ada

[B]

caso

, lle

gar

a de

mos

trar

que

hay

fra

ctur

a ra

ram

ente

in

fluy

e en

el

trat

amie

nto.

Rar

amen

te e

stá

indi

cado

re

aliz

ar R

X d

el p

ie y

del

tob

illo

junt

os. N

o ha

y qu

e ha

cer

una

ni o

tra

sin

buen

as r

azon

es. L

as a

nom

alía

s K

26cl

ínic

as s

uele

n lim

itars

e al

pie

o a

l to

billo

.

Sosp

echa

de

frac

tura

por

RX

[I]

Indi

cada

[B

]A

unqu

e a

men

udo

no d

a bu

enos

res

ulta

dos.

sobr

ecar

gaM

N [

II]

o R

M

Indi

cada

s [B

]So

n un

a he

rram

ient

a de

det

ecci

ón t

empr

ana,

y p

erm

iten

[0]

visu

aliz

ar l

as p

ropi

edad

es b

iom

ecán

icas

del

hue

so.

K27

Alg

unos

ser

vici

os p

ract

ican

la

ecog

rafí

a.

Cu

erp

o e

xtra

ño

Les

ión

de p

arte

s bl

anda

s,

RX

[I]

Indi

cada

[B

]E

l vi

drio

es

siem

pre

radi

opac

o; a

lgun

as p

intu

ras

son

quiz

á po

r cu

erpo

ext

raño

ra

diop

acas

. La

RX

y s

u in

terp

reta

ción

pue

den

ser

(met

al, v

idri

o, m

ader

a di

fíci

les;

ret

ire

prim

ero

los

após

itos

man

chad

os d

e pi

ntad

a)sa

ngre

. Pie

nse

en l

a ec

ogra

fía,

esp

ecia

lmen

te e

n zo

nas

K28

en l

as q

ue l

a R

X e

s di

fíci

l.

103

K. Traumatismos

Les

ión

de p

arte

s bl

anda

s,

RX

[I]

No

sist

emát

ica-

El

plás

tico

no e

s ra

diop

aco,

y l

a m

ader

a ra

ras

vece

s lo

quiz

á po

r cu

erpo

ext

raño

m

ente

ind

icad

a [B

]es

.(p

lást

ico,

mad

era)

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

La

ecog

rafí

a de

par

tes

blan

das

pued

e ev

iden

ciar

un

K29

cuer

po e

xtra

ño n

o ra

diop

aco.

Inge

stió

n de

cue

rpo

extr

año,

RX

de

part

esIn

dica

da [

C]

Des

pués

de

la e

xplo

raci

ón v

isua

l de

la

orof

arin

ge

que

pued

e es

tar

aloj

ado

en

blan

das

del

(don

de s

e al

ojan

cas

i to

dos

los

cuer

pos

extr

años

), s

i se

la o

rofa

ring

e o

en l

a zo

na

cuel

lo [

I]pi

ensa

que

el

cuer

po e

xtra

ño e

s ra

diop

aco.

Pue

de s

er

esof

ágic

a su

peri

or

difí

cil

dist

ingu

irlo

de

un c

artíl

ago

calc

ific

ado.

Cas

i R

X d

e ab

dom

enN

o si

stem

átic

a-to

das

las

espi

nas

de p

esca

do s

on i

nvis

ible

s po

r R

X. N

o[I

I]m

ente

ind

icad

a [B

]du

de e

n pr

oced

er a

lar

ingo

scop

ia o

end

osco

pia,

es

peci

alm

ente

si

el d

olor

per

sist

e al

cab

o de

24

hora

s (p

ara

los

niño

s,

(véa

se K

33).

Par

a in

gest

ión

de c

uerp

o ex

trañ

o en

los

vé

ase

la s

ecci

ón M

)K

30ni

ños,

véa

se l

a se

cció

n M

(M

23).

Inge

stió

n de

cue

rpo

extr

año

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [

B]

Poco

s cu

erpo

s ex

trañ

os i

nger

idos

son

rad

iopa

cos.

Con

liso

y pe

queñ

o (p

or e

jem

plo,

ni

ños,

deb

ería

ser

suf

icie

nte

una

RX

de

tóra

x fr

onta

l, un

a m

oned

a)lig

eram

ente

sob

reex

pues

ta, q

ue i

nclu

ya e

l cu

ello

. Con

ad

ulto

s, p

uede

ser

nec

esar

ia u

na R

X d

e tó

rax

late

ral

si

la f

ront

al e

s ne

gativ

a. L

a m

ayor

par

te d

e lo

s cu

erpo

s ex

trañ

os s

e al

ojan

a n

ivel

cri

cofa

ríng

eo. S

i el

cue

rpo

104

K. TraumatismosPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

extr

año

no s

e ha

eva

cuad

o al

cab

o de

uno

s 6

días

, una

R

X d

e ab

dom

en p

uede

ser

útil

par

a su

loc

aliz

ació

n.

RX

de

abdo

men

No

sist

emát

ica-

K31

[II]

men

te i

ndic

ada

[B]

Inge

stió

n de

cue

rpo

extr

año

RX

de

abdo

men

In

dica

da [

B]

La

may

or p

arte

de

los

cuer

pos

extr

años

ing

erid

os q

uepu

nzan

te o

pos

ible

men

te

[II]

atra

vies

an e

l es

ófag

o ac

aban

rec

orri

endo

el

rest

o de

l ve

neno

so (

por

ejem

plo,

tu

bo d

iges

tivo

sin

com

plic

acio

nes.

Es

impo

rtan

teun

a pi

la)

loca

lizar

las

pila

s, p

orqu

e un

esc

ape

pued

e se

rpe

ligro

so.

RX

de

tóra

x [I

]N

o si

stem

átic

a-A

men

os q

ue l

a R

X d

e ab

dom

en s

ea n

egat

iva.

K32

men

te i

ndic

ada

[B]

Inge

stió

n de

un

cuer

po

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [

B]

Las

den

tadu

ras

post

izas

pue

den

tene

r di

vers

os g

rado

sex

trañ

o gr

ande

(po

r ej

empl

o,de

rad

iopa

cida

d. L

as d

e pl

ástic

o su

elen

ser

un

a de

ntad

ura

post

iza)

radi

otra

nspa

rent

es. P

uede

ser

nec

esar

ia u

na R

X d

e ab

dom

en s

i la

de

tóra

x es

neg

ativ

a; l

o m

ism

o pu

ede

deci

rse

de l

a pa

pilla

bar

itada

o d

e la

end

osco

pia.

Una

K

33R

X d

e tó

rax

late

ral

pued

e se

r út

il.

Tó

rax

Tra

umat

ism

o to

ráci

co l

eve

RX

de

tóra

x [I

]N

o si

stem

átic

a-Po

ner

de m

anif

iest

o un

a fr

actu

ra c

osta

l no

mod

ific

a su

K34

men

te i

ndic

ada

[B]

trat

amie

nto.

105

K. Traumatismos

Tra

umat

ism

o to

ráci

co

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [

B]

RX

de

tóra

x fr

onta

l an

te n

eum

otór

ax, d

erra

me

o m

oder

ado

cont

usió

n pu

lmon

ar. U

na R

X d

e tó

rax

norm

al n

o pe

rmite

des

cart

ar u

na l

esió

n aó

rtic

a, p

or l

o qu

e ha

y qu

e K

35pe

nsar

en

una

arte

riog

rafí

a, T

C o

RM

.

Her

ida

punz

ante

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [

C]

Proy

ecci

ones

pos

tero

ante

rior

y o

tras

par

a po

ner

de

man

ifie

sto

un n

eum

otór

ax, a

fect

ació

n pu

lmon

ar o

de

rram

e. L

a ec

ogra

fía

es ú

til e

n ca

so d

e ex

udad

o K

36pl

eura

l o

líqui

do p

eric

árdi

co.

Sosp

echa

de

frac

tura

R

X l

ater

al d

el

Indi

cada

[C

]A

dem

ás d

e la

RX

de

tóra

x. P

iens

e ta

mbi

én e

n le

sion

eses

tern

alK

37es

tern

ón [

I]de

la

colu

mna

dor

sal

y de

la

aort

a to

ráci

ca.

Abd

omen

(ri

ñón

incl

uido

)R

X d

e ab

dom

enIn

dica

das

[B]

La

ecog

rafí

a es

útil

par

a de

tect

ar u

n he

mat

oma

y la

Tra

umat

ism

o ce

rrad

o o

en d

ecúb

ito

posi

ble

lesi

ón d

e al

guno

s ór

gano

s, c

omo

el b

azo

o el

heri

da p

enet

rant

esu

pino

[II

] y

RX

hí

gado

. Pue

de n

eces

itars

e un

a T

C (

véas

e K

40-K

42).

de t

órax

en

bipe

-K

38de

stac

ión

[I]

106

K. TraumatismosPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Sosp

echa

de

trau

mat

ism

o D

iagn

ósti

co p

orIn

dica

da [

B]

Con

sulte

con

el

radi

ólog

o. S

egún

las

prá

ctic

as l

ocal

es y

rena

lla

im

agen

la d

ispo

nibi

lidad

de

espe

cial

ista

s y

de m

ater

ial.

La

ecog

rafí

a su

ele

bast

ar e

n ca

so d

e le

sion

es l

ocal

es l

eves

. M

ucho

s se

rvic

ios

recu

rren

a u

na U

IVlim

itada

si

mpl

emen

te p

ara

cont

rola

r la

nor

mal

idad

del

riñ

ón

cont

rala

tera

l. A

lgun

os p

acie

ntes

con

les

ione

s m

ás

impo

rtan

tes

(véa

se m

ás a

dela

nte)

se

som

eten

a T

C, l

o qu

e ha

ce l

a U

IVin

nece

sari

a. P

iens

e en

afe

ctac

ión

de l

a ar

teri

a re

nal,

espe

cial

men

te e

n le

sion

es p

or

desa

cele

raci

ón;

pued

e se

r ne

cesa

ria

una

arte

riog

rafí

a, y

K

39la

MN

par

a de

term

inar

el

func

iona

mie

nto

resi

dual

.

Trau

mat

ism

o g

rave

Tra

umat

ism

o gr

ave.

R

X d

e la

col

umna

Indi

cada

s [B

]L

a pr

iori

dad

es e

stab

iliza

r la

situ

ació

n he

mod

inám

ica

Exa

men

sis

tem

átic

o de

l ce

rvic

al [

I], R

Xde

l pa

cien

te. S

e pr

oced

erá

únic

amen

te a

las

RX

paci

ente

inc

onsc

ient

e o

de t

órax

[I]

, RX

m

ínim

as n

eces

aria

s pa

ra l

a ev

alua

ción

ini

cial

. Par

a la

conf

uso

de p

elvi

s [I

], T

C

RX

de

tóra

x pu

ede

espe

rars

e ha

sta

que

la c

olum

na y

la

de l

a ca

beza

[II

]m

édul

a es

tén

conv

enie

ntem

ente

pro

tegi

das.

La

TC

ve

rteb

ral

pued

e co

mbi

nars

e co

n la

de

crán

eo. L

as

frac

tura

s pé

lvic

as s

uele

n ac

ompa

ñars

e de

hem

orra

gia

abun

dant

e. V

éase

K1-

K4,

tra

umat

ism

os

K40

cran

eoen

cefá

licos

.

107

K. Traumatismos

Tra

umat

ism

o gr

ave

de

RX

de

tóra

x [I

],

abdo

men

o p

elvi

sR

X d

e la

pel

vis

Indi

cada

s [B

]H

ay q

ue d

esca

rtar

neu

mot

órax

y/o

hem

otór

ax. L

as

[I]

frac

tura

s pé

lvic

as c

on a

umen

to d

el v

olum

en p

élvi

co

suel

en a

com

paña

rse

de h

emor

ragi

a ab

unda

nte.

TC

de

abdo

men

Indi

cada

[B

]Se

nsib

le y

esp

ecíf

ica,

per

o lle

va t

iem

po y

pue

de

[III

]re

tras

ar l

a en

trad

a en

el

quir

ófan

o. L

a T

C d

ebe

prec

eder

al

lava

do p

erito

neal

. Va

aum

enta

ndo

el u

so d

e la

eco

graf

ía e

n el

ser

vici

o de

urg

enci

as, p

ara

pone

r de

m

anif

iest

o líq

uido

lib

re p

erito

neal

y l

esio

nes

de

K41

órga

nos

mac

izos

.

Tra

umat

ism

o to

ráci

co g

rave

RX

de

tóra

x [I

]In

dica

da [

B]

Perm

ite e

l tr

atam

ient

o in

med

iato

(po

r ej

empl

o, d

el

neum

otór

ax).

TC

de

tóra

x [I

II]

Indi

cada

[B

]M

uy ú

til p

ara

desc

arta

r un

a he

mor

ragi

a m

edia

stín

ica.

K

42N

o du

de e

n pr

oced

er a

una

art

erio

graf

ía.

108

K. TraumatismosPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

L. C

ánce

r

Par

óti

da

Dia

gnós

tico

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

Para

com

prob

ar l

a pr

esen

cia

de u

na m

asa,

es

peci

alm

ente

en

lesi

ones

sup

erfi

cial

es.

RM

[0]

o T

C [

II]

Indi

cada

s [B

]Ú

tiles

en

la p

orci

ón i

nter

na d

e la

glá

ndul

a, c

omo

L1

tam

bién

ant

es d

e un

a op

erac

ión

quir

úrgi

ca c

ompl

eja.

Est

adia

jeR

M [

0] o

TC

[II

]In

dica

das

[B]

En

part

icul

ar c

uand

o se

pie

nsa

en u

na o

pera

ción

qu

irúr

gica

com

plej

a, p

ara

ver

las

rela

cion

es y

la

L2

afec

taci

ón d

e la

por

ción

int

erna

.

Lari

nge

Dia

gnós

tico

Dia

gnós

tico

por

N

o si

stem

átic

a-E

l di

agnó

stic

o es

clín

ico.

L3

la i

mag

enm

ente

ind

icad

o [B

]

109

L. Cáncer

Muc

hos

de l

os p

robl

emas

clín

icos

del

dia

gnós

tico

del

cánc

er s

e ha

n vi

sto

ya, e

n pa

rte,

en

las

secc

ione

s de

dica

das

a lo

s di

stin

tos

sist

emas

yap

arat

os. P

rese

ntam

os a

quí

unas

bre

ves

nota

s so

bre

el d

iagn

óstic

o po

r la

im

agen

, la

clas

ific

ació

n y

el s

egui

mie

nto

de a

lgun

os d

e lo

stu

mor

es m

alig

nos

prim

ario

s m

ás f

recu

ente

s. N

o se

inc

luye

n lo

s tu

mor

es p

ediá

tric

os, p

ues

su t

rata

mie

nto

lo r

ealiz

an s

iem

pre

los

espe

cial

ista

s. P

ara

el c

ánce

r de

mam

a, v

éase

la

secc

ión

J. C

asi

siem

pre

hay

que

hace

run

a R

X d

e tó

rax

cuan

do e

l pa

cien

te a

cude

por

tum

ores

mal

igno

s, p

ara

dete

ctar

posi

bles

met

ásta

sis

pulm

onar

es. D

e m

odo

gene

ral,

en e

sta

secc

ión

revi

ste

men

os i

nter

éspr

eocu

pars

e po

rla

rad

iaci

ón d

ebid

a a

las

técn

icas

de

diag

nóst

ico

por

la i

mag

en. L

a R

X d

e tó

rax

tam

bién

for

ma

part

e de

muc

hos

prot

ocol

os d

e se

guim

ient

o (p

orej

empl

o, l

esio

nes

test

icul

ares

). S

uele

n se

rpr

ecis

os e

xám

enes

com

plem

enta

rios

par

a va

lora

rla

evol

ució

n de

la

enfe

rmed

ad (

por

ejem

plo,

des

pués

de

quim

iote

rapi

a);

algu

nos

de e

llos

se e

fect

úan

para

pro

toco

los

y/o

ensa

yos,

más

que

por

su n

eces

idad

clín

ica,

por

lo q

ue t

iene

n qu

e es

tar

debi

dam

ente

jus

tifi

cado

s.

Est

adia

jeT

C [

II]

o R

M [

0]In

dica

das

[B]

La

RM

pre

sent

a la

ven

taja

de

ofre

cer

imág

enes

dir

ecta

s en

el

plan

o co

rona

l. C

on e

l tie

mpo

, se

impo

ndrá

la

L4

RM

.

Glá

nd

ula

tir

oid

eaD

iagn

óstic

oE

cogr

afía

[0]

In

dica

das

[A]

Véa

se B

1, c

uello

. Se

está

usa

ndo

cada

vez

más

la

y M

N [

I]bi

opsi

a pr

ofun

da g

uiad

a co

n ec

ogra

fía,

en

part

icul

ar

L5

para

nód

ulos

«fr

íos»

en

MN

.

Est

adia

jeT

C [

II]

o R

M [

0]In

dica

das

[B]

Para

eva

luar

la

afec

taci

ón l

ocal

(po

r ej

empl

o,

retr

oest

erna

l y

gang

liona

r).

MN

[IV

]In

dica

da [

B]

Des

pués

de

tiroi

dect

omía

. Tam

bién

se

empl

ea p

ara

el

L6

segu

imie

nto,

si

se s

ospe

cha

una

reci

diva

.

Pu

lmó

nD

iagn

óstic

oR

X P

Ay

late

ral

Indi

cada

s [B

]Pe

ro p

uede

ser

nor

mal

, en

part

icul

ar c

uand

o lo

s de

tór

ax [

I]tu

mor

es s

on c

entr

ales

.

TC

[II

I]In

dica

da [

B]

En

muc

hos

serv

icio

s se

hac

e di

rect

amen

te u

na

bron

cosc

opia

, que

per

mite

la

biop

sia.

La

TC

da

mej

ores

res

ulta

dos

para

ide

ntif

icar

les

ione

s L

7he

mop

toic

as.

110

L. CáncerPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Est

adia

jeT

C d

e tó

rax

y In

dica

das

[B]

Pese

a s

us l

imita

cion

es e

n cu

anto

a l

a es

peci

fici

dad

deab

dom

en [

III]

la a

fect

ació

n ga

nglio

nar,

etc.

Alg

unos

ser

vici

os

recu

rren

a l

a M

N p

ara

dete

ctar

pos

ible

s m

etás

tasi

s ós

eas.

RM

[0]

Exp

lora

ción

C

ontr

ibuy

e a

eval

uar

la i

nvas

ión

loca

l de

la

pare

d es

peci

aliz

ada

[B]

torá

cica

, sob

re t

odo

en l

esio

nes

del

vért

ice

y pe

rifé

rica

s, c

omo

tam

bién

la

inva

sión

med

iast

ínic

a.

Con

trib

uye

a di

stin

guir

el

aden

oma

supr

arre

nal

de l

as

met

ásta

sis.

MN

[IV

]E

xplo

raci

ón

Una

úni

ca P

ET

con

FDG

es

una

expl

orac

ión

cara

, per

oes

peci

aliz

ada

[B]

que

perm

ite d

etec

tar

pequ

eños

foc

os m

etas

tási

cos;

pu

ede

obvi

ar m

ucha

s ot

ras

expl

orac

ione

s y

una

L8

inte

rven

ción

qui

rúrg

ica

inad

ecua

da.

Esó

fago

Dia

gnós

tico

Eso

fago

gram

a In

dica

do [

B]

Prev

io a

la

endo

scop

ia e

n un

a di

sfag

ia.

L9

[II]

Est

adia

jeT

C [

III]

Indi

cada

[B

]Pe

se a

sus

lim

itaci

ones

, en

cuan

to a

sen

sibi

lidad

y

espe

cifi

cida

d, p

ara

la a

fect

ació

n ga

nglio

nar.

Más

se

ncill

a qu

e la

RM

par

a lo

s ga

nglio

s pu

lmon

ares

, he

pátic

os y

abd

omin

ales

.

Eco

graf

ía

Indi

cada

[A

]C

uand

o se

dis

pone

de

ella

, va

usán

dose

cad

a ve

z m

ásL

10tr

anse

sofá

gica

[0]

para

el

esta

diaj

e lo

cal.

111

L. Cáncer

Tum

or

pri

mar

io d

el h

ígad

oD

iagn

óstic

oE

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[B

]Pe

rmite

ide

ntif

icar

la

may

or p

arte

de

las

lesi

ones

.

RM

[0]

o T

C

Indi

cada

s [B

]Si

los

mar

cado

res

bioq

uím

icos

est

án e

leva

dos,

la

[III

]ec

ogra

fía

fue

nega

tiva

o el

híg

ado

pres

enta

una

cir

rosi

s av

anza

da. U

na R

M c

on c

ontr

aste

y l

a T

C e

n fa

se

arte

rial

son

de

gran

pre

cisi

ón p

ara

delim

itar

la

L11

exte

nsió

n de

l tu

mor

.

Est

adia

jeR

M [

0] o

TC

In

dica

das

[B]

La

RM

pro

babl

emen

te s

ea l

a ex

plor

ació

n id

ónea

par

a [I

II]

eval

uar

los

segm

ento

s y

lóbu

los

afec

tado

s. L

a T

C

dura

nte

la p

orto

graf

ía a

rter

ial

y la

eco

graf

ía

L12

intr

aope

rato

ria

son

útile

s cu

ando

se

disp

one

de e

llas.

Tum

ore

s se

cun

dar

ios

del

híg

ado

Dia

gnós

tico

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

La

ecog

rafí

a m

uest

ra l

a m

ayor

par

te d

e la

s m

etás

tasi

s y

sirv

e pa

ra d

irig

ir l

a bi

opsi

a.

TC

[II

I] o

RM

In

dica

das

[B]

Cua

ndo

la e

cogr

afía

es

nega

tiva

y ha

y so

spec

has

[0]

clín

icas

fun

dada

s. L

a R

M e

s m

ejor

par

a ca

ract

eriz

ar l

as

lesi

ones

. La

TC

dur

ante

la

port

ogra

fía

arte

rial

es

112

L. CáncerPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

sens

ible

per

o in

espe

cífi

ca;

muc

hos

recu

rren

ac

tual

men

te a

la

TC

hel

icoi

dal

en t

ripl

e fa

se, d

espu

és

de l

a in

yecc

ión

intr

aven

osa

de u

n m

edio

de

cont

rast

e.

La

TC

y l

a R

M s

uele

n fo

rmar

par

te d

e ot

ros

prot

ocol

os

de e

stad

iaje

y d

e se

guim

ient

o. V

a en

aum

ento

el

inte

rés

L13

por

la P

ET

para

foc

os m

etas

tási

cos

muy

peq

ueño

s.

Pán

crea

sD

iagn

óstic

oD

iagn

ósti

co

Indi

cado

[B

]D

epen

de m

ucho

de

los

recu

rsos

loc

ales

y d

e la

po

r la

im

agen

cons

tituc

ión

físi

ca d

el p

acie

nte.

La

ecog

rafí

a su

ele

dar

buen

os r

esul

tado

s co

n pa

cien

tes

delg

ados

; la

TC

es

mej

or p

ara

los

obes

os. L

a R

M p

ara

acla

rar

los

prob

lem

as.

Bio

psia

gui

ada

por

ecog

rafí

a o

por

TC

. Pue

den

tam

bién

ser

nece

sari

as l

a C

PRE

o l

a C

PRM

. La

ecog

rafí

a en

dosc

ópic

a, s

i se

dis

pone

de

ella

, es

de l

a m

áxim

a L

14se

nsib

ilida

d. V

a ad

quir

iend

o m

ás r

elev

anci

a la

PE

T.

Est

adia

jeT

C [

III]

o R

M

Indi

cada

s [B

]E

n pa

rtic

ular

cua

ndo

se p

iens

a en

una

ope

raci

ón

[0]

de a

bdom

enqu

irúr

gica

rad

ical

. Dif

iere

n m

ucho

las

pau

tas

loca

les:

al

guno

s se

rvic

ios

recu

rren

a l

a an

giog

rafí

a, o

tros

a l

a T

C h

elic

oida

l; ta

mbi

én s

e em

plea

la

ecog

rafí

a L

15la

paro

scóp

ica.

113

L. Cáncer

Co

lon

y r

ecto

Dia

gnós

tico

Ene

ma

opac

o In

dica

dos

[B]

Dep

ende

muc

ho d

e la

s pr

áctic

as l

ocal

es y

de

la[I

II]

o di

spon

ibili

dad

de e

spec

ialis

tas

y eq

uipo

s. V

éase

la

colo

nosc

opia

secc

ión

G. V

a au

men

tand

o el

int

erés

por

la

TC

y l

a R

M

de c

olon

, sob

re t

odo

con

técn

icas

end

oscó

pica

s L

16vi

rtua

les.

Est

adia

jeE

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[B

]E

n ca

so d

e m

etás

tasi

s he

pátic

as. L

a ec

ogra

fía

endo

lum

inal

es

útil

para

vis

ualiz

ar l

a di

sem

inac

ión

rect

al l

ocal

.

TC

[II

] o

RM

[0]

In

dica

das

[B]

Est

adia

je l

ocal

pre

oper

ator

io p

ara

eval

uar

las

lesi

ones

de

abd

omen

y

rect

ales

ant

es d

e un

a ra

diot

erap

ia p

reop

erat

oria

. pe

lvis

Muc

hos

hosp

itale

s tr

atan

act

ualm

ente

los

he

pato

carc

inom

as s

ecun

dari

os d

e m

odo

muy

agr

esiv

o,

lo q

ue p

uede

req

ueri

r R

M o

una

TC

det

alla

das.

Am

bas

son

com

plem

enta

rias

y p

uede

n pe

rmiti

r ev

alua

r ot

ras

dise

min

acio

nes

abdo

min

ales

. Va

adqu

irie

ndo

más

L

17re

leva

ncia

la

PET.

114

L. CáncerPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Sosp

echa

de

reci

diva

Eco

graf

ía

Indi

cada

[B

]E

n ca

so d

e m

etás

tasi

s he

pátic

as. S

e di

scut

e el

val

or d

e he

páti

ca [

0]la

eco

graf

ía h

abitu

al p

ara

el s

egui

mie

nto

de p

acie

ntes

as

into

mát

icos

.

TC

[II

I] o

RM

In

dica

das

[B]

En

caso

de

met

ásta

sis

hepá

ticas

y p

ara

las

reci

diva

s[0

] de

abd

omen

lo

cale

s.y

pelv

is

MN

[IV

]E

xplo

raci

ón

La

PET

y lo

s an

ticue

rpos

mon

oclo

nale

s pe

rmite

nL

18es

peci

aliz

ada

[B]

iden

tific

ar m

etás

tasi

s he

pátic

as y

rec

idiv

as l

ocal

es.

Riñ

ón

Dia

gnós

tico

L19

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

Véa

se H

7, t

umor

en

el r

iñón

.

Est

adia

jeT

C [

III]

o R

MIn

dica

das

[B]

Para

la

dise

min

ació

n lo

cal,

la a

fect

ació

n ve

nosa

, [0

] de

abd

omen

gang

liona

r y

uret

eral

, riñ

ón c

ontr

alat

eral

, etc

.

TC

de

tóra

x [I

II]

No

sist

emát

ica-

La

pres

enci

a de

met

ásta

sis

pulm

onar

es n

o su

ele

men

te i

ndic

ada

[B]

mod

ific

ar e

l tr

atam

ient

o.

MN

[I]

Exp

lora

ción

L

a M

N c

lási

ca p

erm

ite e

valu

ar l

a fu

nció

n co

ntra

late

ral.

L20

espe

cial

izad

a [C

]V

a ad

quir

iend

o m

ás r

elev

anci

a la

PE

T.

Sosp

echa

de

reci

diva

TC

de

abdo

men

Indi

cada

[B

]C

uand

o ha

y sí

ntom

as q

ue a

punt

an a

una

rec

idiv

a en

[I

II]

torn

o al

lec

ho d

e la

nef

rect

omía

. No

se r

ecom

iend

a el

L

21se

guim

ient

o si

stem

átic

o.

115

L. Cáncer

Vej

iga

Dia

gnós

tico

Dia

gnós

tico

N

o si

stem

átic

a-L

a ci

stos

copi

a es

la

expl

orac

ión

óptim

a (a

unqu

e no

es

L22

por

la i

mag

enm

ente

ind

icad

a [B

]in

falib

le, c

omo

en c

aso

de d

iver

tícul

o).

Est

adia

jeU

IV[I

I]In

dica

da [

B]

Para

ver

si

en l

os r

iñon

es y

uré

tere

s ha

y ot

ros

tum

ores

ur

otel

iale

s.

TC

[II

I] o

RM

In

dica

das

[B]

Cua

ndo

se p

iens

a en

una

ope

raci

ón q

uirú

rgic

a ra

dica

l. [0

] de

abd

omen

L

a R

M e

s se

gura

men

te m

ás s

ensi

ble.

Se

usa

muc

ho l

aL

23y

pelv

isT

C p

ara

plan

ific

ar l

a ra

diot

erap

ia.

Pró

stat

aD

iagn

óstic

oE

cogr

afía

In

dica

da [

B]

Hay

var

iaci

ones

, seg

ún l

as p

ráct

icas

loc

ales

y l

atr

ansr

ecta

l [0

]di

spon

ibili

dad

de e

spec

ialis

tas.

Se

usa

muc

ho l

a ec

ogra

fía,

jun

to c

on l

as b

iops

ias

guia

das.

La

RM

y l

a L

24PE

Tpu

eden

ten

er a

quí

cier

to i

nter

és.

Est

adia

jeT

C [

III]

o R

M

Exp

lora

cion

es

Var

ían

algo

los

pro

toco

los

de i

nves

tigac

ión

y la

s pa

utas

[0]

de p

elvi

ses

peci

aliz

adas

[B

]te

rapé

utic

as. S

i se

enc

uent

ra a

fect

ació

n pé

lvic

a, s

e pr

oced

e al

est

adia

je e

n el

abd

omen

.

MN

[II

]In

dica

da [

A]

Para

eva

luar

las

met

ásta

sis

ósea

s, c

uand

o el

PSA

está

L

25el

evad

o si

gnif

icat

ivam

ente

.

116

L. CáncerPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Test

ícu

loD

iagn

óstic

oE

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[B

]E

spec

ialm

ente

cua

ndo

los

dato

s cl

ínic

os s

on d

udos

os o

L

26no

rmal

es.

Est

adia

jeT

C d

e tó

rax,

In

dica

das

[B]

Act

ualm

ente

, la

cond

ucta

a s

egui

r de

pend

e m

ucho

del

abdo

men

y p

elvi

ses

tadi

aje

radi

ológ

ico

prec

iso.

Va

adqu

irie

ndo

más

L

27[I

II]

rele

vanc

ia l

a PE

T.

Segu

imie

nto

TC

de

abdo

men

Indi

cada

[B

]E

n al

guno

s se

rvic

ios

se e

xplo

ra s

iste

mát

icam

ente

[I

II]

tam

bién

el

tóra

x, e

n pa

rtic

ular

cua

ndo

el p

acie

nte

no

pres

enta

ind

icio

s bi

oquí

mic

os d

e la

enf

erm

edad

. Se

cues

tiona

si

se n

eces

ita u

na T

C p

élvi

ca p

ara

el

segu

imie

nto

cuan

do n

o se

han

det

ecta

do f

acto

res

de

ries

go.

MN

[IV

]E

xplo

raci

ón

La

PET

pued

e pe

rmiti

r ev

alua

r la

via

bilid

ad d

e la

s L

28es

peci

aliz

ada

[C]

mas

as r

esid

uale

s.

Ova

rio

Dia

gnós

tico

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

La

may

or p

arte

de

las

lesi

ones

se

diag

nost

ican

por

ec

ogra

fía

(tam

bién

eco

graf

ía D

oppl

er t

rans

vagi

nal)

, la

paro

scop

ia o

lap

arot

omía

. Otr

as, m

edia

nte

TC

o R

M

para

los

sín

tom

as a

bdom

inal

es. L

a R

M p

erm

ite

L29

reso

lver

alg

unos

pro

blem

as.

117

L. Cáncer

Est

adia

jeT

C [

III]

o R

M

Exp

lora

cion

es

Muc

hos

espe

cial

ista

s pi

den

una

TC

o u

na R

M a

dem

ás

[0]

de a

bdom

en

espe

cial

izad

as [

B]

del

esta

diaj

e po

r la

paro

tom

ía. S

uele

hab

er m

ayor

L

30y

pelv

isdi

spon

ibili

dad

de T

C.

Segu

imie

nto

TC

de

abdo

men

E

xplo

raci

ón

Suel

e em

plea

rse

para

eva

luar

la

resp

uest

a al

y

pelv

is [

III]

espe

cial

izad

a [B

]tr

atam

ient

o co

mpl

emen

tari

o. T

ambi

én, j

unto

con

L

31m

arca

dore

s, p

ara

dete

ctar

rec

idiv

as.

Cu

ello

del

úte

roD

iagn

óstic

oD

iagn

ósti

co

No

sist

emát

ica-

El

diag

nóst

ico

suel

e se

r cl

ínic

o. L

a R

M p

uede

ayu

dar

L32

por

la i

mag

enm

ente

ind

icad

o [B

]en

cas

os c

ompl

icad

os.

Est

adia

jeT

C [

III]

o R

M

Indi

cada

s [B

]L

a R

M p

one

mej

or d

e m

anif

iest

o el

tum

or y

la

[0]

de a

bdom

en

exte

nsió

n de

la

afec

taci

ón l

ocal

. Tam

bién

es

mej

or p

ara

y pe

lvis

los

gang

lios

pélv

icos

. Hay

que

exp

lora

r as

imis

mo

los

gang

lios

aórt

icos

y l

os u

réte

res.

Alg

unos

ser

vici

os

recu

rren

act

ualm

ente

a l

a ec

ogra

fía

tran

srec

tal

para

L

33de

term

inar

la

inva

sión

loc

al.

Sosp

echa

de

reci

diva

TC

[II

I] o

RM

E

xplo

raci

ones

L

a R

M d

a m

ejor

inf

orm

ació

n de

la

pelv

is. L

a bi

opsi

a[0

] de

abd

omen

es

peci

aliz

adas

[B

](p

or e

jem

plo,

de

un t

umor

gan

glio

nar)

es

más

fác

il co

nL

34y

pelv

isla

TC

.

118

L. CáncerPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Cu

erp

o d

el ú

tero

Dia

gnós

tico

Eco

graf

ía [

0]

Indi

cada

s [B

]L

a R

M p

uede

dar

inf

orm

ació

n út

il so

bre

lesi

ones

L

35o

RM

[0]

beni

gnas

y m

alig

nas.

Est

adia

jeR

M [

0] o

TC

E

xplo

raci

ones

Ta

nto

la T

C c

omo

la R

M p

uede

n po

ner

de m

anif

iest

o[I

II]

espe

cial

izad

as [

B]

enfe

rmed

ades

ext

raut

erin

as. L

a R

M p

uede

, ade

más

, L

36ev

iden

ciar

la

anat

omía

int

raut

erin

a.

Lin

foad

eno

ma

Dia

gnós

tico

TC

[II

I]In

dica

da [

B]

La

TC

per

mite

eva

luar

las

loc

aliz

acio

nes

gang

liona

res

de t

odo

el c

uerp

o. T

ambi

én p

erm

ite l

a bi

opsi

a, a

unqu

e cu

ando

es

posi

ble

es p

refe

ribl

e la

ext

irpa

ción

de

todo

el

gan

glio

.

MN

[II

I]E

xplo

raci

ón

La

MN

(ga

lio)

pued

e po

ner

de m

anif

iest

o fo

cos

ocul

tos

espe

cial

izad

a [B

]de

afe

ctac

ión

(med

iast

ínic

os, p

or e

jem

plo)

. Otr

os

L37

serv

icio

s us

an l

a PE

T.

Est

adia

jeT

C d

e tó

rax,

In

dica

das

[B]

Segú

n la

loc

aliz

ació

n, p

uede

ser

nec

esar

io e

xplo

rar

abdo

men

y p

elvi

sta

mbi

én l

a ca

beza

y e

l cu

ello

. Va

adqu

irie

ndo

más

L38

[III

]re

leva

ncia

la

PET.

Segu

imie

nto

TC

[II

I] o

RM

In

dica

das

[B]

Cad

a ve

z se

rec

urre

más

a l

a R

MN

par

a el

seg

uim

ient

o [0

]a

larg

o pl

azo

y pa

ra l

as m

asas

res

idua

les.

119

L. Cáncer

MN

[II

I]E

xplo

raci

ón

espe

cial

izad

a [B

]Pi

ense

en

la M

N s

i la

s le

sion

es r

espo

nden

al

galio

. L

39A

lgun

os s

ervi

cios

pra

ctic

an l

a PE

T.

Tum

ore

s d

el a

par

ato

lo

com

oto

rD

iagn

óstic

oR

X [

I]+

RM

[0]

Indi

cada

s [B

]L

as t

écni

cas

de i

mag

en s

on c

ompl

emen

tari

as d

e la

hi

stop

atol

ogía

. Mej

or r

ealiz

arla

s an

tes

de l

a bi

opsi

a.

Véa

se s

ecci

ón D

, apa

rato

loc

omot

or. S

e ne

cesi

ta l

a M

N

L40

para

ten

er c

erte

za d

e qu

e la

les

ión

es ú

nica

.

Est

adia

jeR

M [

0] d

e la

E

xplo

raci

ones

V

éase

sec

ción

D, a

para

to l

ocom

otor

. La

TC

par

alo

cali

zaci

ón+

espe

cial

izad

as [

C]

met

ásta

sis

pulm

onar

es.

L41

TC

de

tóra

x [I

II]

Met

ásta

sis

de

un

tu

mo

r p

rim

ario

des

con

oci

do

Dia

gnós

tico

de l

a le

sión

D

iagn

ósti

co p

orN

o si

stem

átic

a-R

aram

ente

apo

rta

algo

. Alg

unas

exc

epci

ones

por

prim

aria

la i

mag

enm

ente

ind

icad

o [C

]in

teré

s de

l es

peci

alis

ta, c

on p

acie

ntes

jóv

enes

o a

nte

L42

una

hist

opat

olog

ía f

avor

able

.

Mam

a (v

éase

la

secc

ión

J)

120

L. CáncerPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

M.

Ped

iatr

íaM

inim

íces

e la

rad

iaci

ón X

que

rec

iben

los

niñ

os, e

n pa

rtic

ular

los

que

pre

sent

an a

fecc

ione

s de

lar

ga d

urac

ión

(Par

a lo

s tr

aum

atis

mos

cra

neoe

ncef

álic

os d

e lo

s ni

ños,

véa

se l

a se

cció

n K

, Tra

umat

ism

os)

SNC

Enf

erm

edad

es c

ongé

nita

sR

M [

0]In

dica

da [

C]

Exp

lora

ción

con

cluy

ente

par

a to

das

las

mal

form

acio

nes,

que

evi

ta l

a ir

radi

ació

n.

Hab

itual

men

te h

ay q

ue s

edar

a l

os n

iños

peq

ueño

s.

Plan

tear

se l

a ec

ogra

fía

en l

os n

eona

tos.

En

caso

de

anom

alía

s ós

eas

pued

e se

r ne

cesa

ria

una

TC

M

1tr

idim

ensi

onal

.

Def

orm

idad

de

la c

abez

a E

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[B

]L

a ec

ogra

fía

está

ind

icad

a cu

ando

la

font

anel

a an

teri

or

por

posi

ble

hidr

ocef

alia

está

abi

erta

y l

as s

utur

as e

stán

cer

rada

s o

cerr

ándo

se.

Posi

ble

anom

alía

de

las

RX

de

crán

eo [

I]E

xplo

raci

ón

La

RM

est

á in

dica

da c

on n

iños

may

ores

. (Si

no

sesu

tura

sM

2es

peci

aliz

ada

[C]

disp

one

de R

M, p

uede

con

veni

r un

a T

C).

Epi

leps

iaR

X d

e cr

áneo

[I]

No

sist

emát

ica-

Mal

os r

esul

tado

s.m

ente

ind

icad

a [B

]

RM

[0]

o M

N

Exp

lora

cion

es

La

RM

sue

le s

er m

ás a

prop

iada

que

la

TC

. Tam

bién

el

[II]

espe

cial

izad

as [

B]

SPE

CT

en l

a cr

isis

y e

n el

per

íodo

int

erm

edio

per

mite

id

entif

icar

el

foco

ant

es d

e pr

oced

er a

una

int

erve

nció

n M

3qu

irúr

gica

.

121

M. Pediatría

Sord

era

infa

ntil

TC

[II

]E

xplo

raci

ones

Ta

nto

la T

C c

omo

la R

M p

uede

n se

r ne

cesa

rias

en

espe

cial

izad

as [

C]

niño

s co

n so

rder

a co

ngén

ita y

con

secu

tiva

a un

a M

4R

M [

0]in

fecc

ión.

Hid

roce

falia

por

pos

ible

R

X [

I]In

dica

da [

B]

La

RX

deb

e in

clui

r to

do e

l si

stem

a de

vál

vula

s.di

sfun

ción

de

la d

eriv

ació

n de

LC

R (

véas

e A

10)

Eco

graf

ía [

0] o

In

dica

das

[B]

Eco

graf

ía s

i re

sulta

prá

ctic

a. R

M c

on n

iños

may

ores

o,

RM

[0]

si n

o se

dis

pone

de

ella

, TC

. MN

par

a ev

alua

r la

M

5fu

nció

n de

der

ivac

ión.

Ret

raso

del

des

arro

llo p

or

RM

de

crán

eoE

xplo

raci

ón

Véa

se t

ambi

én M

15 p

ara

la e

xplo

raci

ón ó

sea

en c

aso

posi

ble

pará

lisis

cer

ebra

l[0

]es

peci

aliz

ada

[B]

de r

etra

so d

el c

reci

mie

nto.

M6

Cef

alea

sR

X d

e cr

áneo

[I]

No

sist

emát

ica-

Si s

on p

ersi

sten

tes

o se

aso

cian

con

sig

nos

clín

icos

,m

ente

ind

icad

a [B

]in

diqu

e la

rea

lizac

ión

de e

xplo

raci

ones

esp

ecia

lizad

as.

RM

[0]

o T

C [

II]

Exp

lora

cion

es

Es

pref

erib

le l

a R

M c

on l

os n

iños

, si

se d

ispo

ne d

e es

peci

aliz

adas

[B

]el

la, p

ues

no i

rrad

ia. V

éase

tam

bién

A6

para

pos

ible

s M

7m

enin

gitis

y e

ncef

aliti

s.

122

M. PediatríaPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Sosp

echa

de

sinu

sitis

RX

de

seno

sN

o si

stem

átic

a-N

o es

tá i

ndic

ada

ante

s de

los

5 a

ños,

por

el

esca

so(v

éase

tam

bién

A13

)pa

rana

sale

s [I

]m

ente

ind

icad

a [B

]de

sarr

ollo

de

los

seno

s pa

rana

sale

s; e

l en

gros

amie

nto

de l

a m

ucos

a pu

ede

ser

norm

al e

n ni

ños.

Una

úni

ca

proy

ecci

ón e

n pl

ano

liger

amen

te i

nclin

ado

con

la b

oca

abie

rta

pued

e se

r m

ejor

que

la

habi

tual

con

la

boca

M

8ab

iert

a, s

egún

la

edad

del

niñ

o.

Co

lum

na

vert

ebra

l (p

ara

trau

mat

ism

os,

véa

se l

a se

cció

n K

)To

rtíc

olis

sin

tra

umat

ism

oR

X [

I]N

o si

stem

átic

a-L

a de

form

idad

sue

le d

eber

se a

l es

pasm

o, s

in q

ue h

aya

men

te i

ndic

ada

[B]

cam

bios

óse

os s

igni

fica

tivos

. Si

pers

iste

, pue

de s

er

nece

sari

a ot

ra t

écni

ca (

por

ejem

plo,

la

TC

) de

spué

s de

M

9co

nsul

tar.

Dol

or d

e cu

ello

R

X [

I]In

dica

da [

B]

El

dolo

r de

esp

alda

sin

cau

sa i

nmed

iata

es

infr

ecue

nte

o de

esp

alda

entr

e lo

s ni

ños.

Se

nece

sita

un

segu

imie

nto

si h

ay

sosp

echa

de

infe

cció

n.

MN

[II

]E

xplo

raci

ón

Cua

ndo

el d

olor

per

sist

e y

las

RX

son

nor

mal

es. Ú

tiles

peci

aliz

ada

[B]

ante

esc

olio

sis

dolo

rosa

.

RM

[0]

Exp

lora

ción

V

éase

tam

bién

la

secc

ión

C, c

olum

na v

erte

bral

. La

RM

espe

cial

izad

a [B

]pe

rmite

def

inir

las

mal

form

acio

nes

vert

ebra

les

y de

scar

tar

anom

alía

s co

ncom

itant

es d

e la

dur

amad

re. L

a R

M p

erm

ite t

ambi

én p

oner

de

man

ifie

sto

lesi

ones

M

10di

scal

es i

nfan

tiles

.

123

M. Pediatría

Posi

ble

espi

na b

ífid

a R

X [

I]N

o si

stem

átic

a-E

s un

a va

rian

te h

abitu

al, n

o si

gnif

icat

iva

por

sí m

ism

ain

adve

rtid

am

ente

ind

icad

a [B

](n

i si

quie

ra e

n la

enu

resi

s). L

a ex

plor

ació

n se

im

pone

M

11si

hay

sig

nos

neur

ológ

icos

.

Hip

ertr

icos

is l

ocal

izad

a en

R

X [

I]N

o si

stem

átic

a-Pu

ede

ser

de u

tilid

ad e

n ni

ños

may

ores

.ho

yuel

o sa

cro

men

te i

ndic

ada

[B]

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

La

ecog

rafí

a pu

ede

ser

útil

en e

l pe

ríod

o ne

onat

al p

ara

dete

ctar

una

méd

ula

ancl

ada

suby

acen

te, e

tc.

RM

[0]

Exp

lora

ción

E

n pa

rtic

ular

si

hay

sign

os n

euro

lógi

cos.

M12

espe

cial

izad

a [B

]

Ap

arat

o l

oco

mo

tor

Sosp

echa

de

lesi

ón n

o R

X [

I] d

e la

s In

dica

das

[B]

Segú

n la

s pa

utas

loc

ales

; es

fun

dam

enta

l la

est

rech

aac

cide

ntal

por

pos

ible

s pa

rtes

afe

ctad

asco

labo

raci

ón c

línic

o-ra

diol

ógic

a. E

stud

io ó

seo

para

mal

os t

rato

s (p

ara

los

niño

s m

enor

es d

e 2

años

, des

pués

de

la c

onsu

ltatr

aum

atis

mos

cra

neoe

ncef

á-cl

ínic

a. P

uede

ser

de

utili

dad

algu

na v

ez e

n ni

ños

licos

, véa

se l

a se

cció

n K

)m

ayor

es. P

uede

nec

esita

rse

la T

C o

la

RM

de

cere

bro,

au

nque

no

haya

les

ión

cran

eal

apar

ente

.

M13

MN

[II

]In

dica

da [

B]

Sens

ible

par

a fr

actu

ras

cost

over

tebr

ales

ocu

ltas.

124

M. PediatríaPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Les

ión

de u

n m

iem

bro:

R

X [

I]N

o si

stem

átic

a-C

onsu

lte c

on l

os r

adió

logo

s.co

mpá

rese

con

el

del

otro

m

ente

ind

icad

a [B

]la

doM

14

Talla

baj

a, r

etra

so d

el

RX

[I]

par

a In

dica

da e

n D

e 2

a 18

año

s: s

ólo

de l

a m

ano

y m

uñec

a iz

quie

rda

crec

imie

nto

esta

blec

er l

a in

terv

alos

(o

no

dom

inan

te).

Pre

mat

uros

y n

eona

tos:

de

rodi

lla

edad

óse

aad

ecua

dos

[B]

(exp

lora

ción

esp

ecia

lizad

a). P

uede

ser

nec

esar

io, c

omo

com

plem

ento

, un

estu

dio

óseo

y u

na R

M d

el

hipo

tála

mo

y de

la

fosa

hip

ofis

aria

(ex

plor

acio

nes

M15

espe

cial

izad

as).

Sino

vitis

tra

nsito

ria

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

La

ecog

rafí

a pe

rmite

del

imita

r lo

s de

rram

es, q

ue

pued

en a

spir

arse

par

a fi

nes

diag

nóst

icos

y t

erap

éutic

os.

Pued

e re

tras

arse

la

RX

, per

o ha

y qu

e te

nerl

a en

cue

nta

si p

ersi

sten

los

sín

tom

as. P

iens

e en

MN

o R

M s

i so

spec

ha n

ecro

sis

asép

tica

idio

pátic

a de

la

epíf

isis

de

la

M16

cabe

za d

el f

émur

y l

as R

X s

impl

es s

on n

orm

ales

.

Coj

era

RX

de

la p

elvi

s In

dica

da [

C]

Se u

sa s

iste

mát

icam

ente

una

pro

tecc

ión

gona

dal,

a [I

]m

enos

que

enm

asca

re l

a zo

na d

e so

spec

ha c

línic

a. S

i es

pro

babl

e un

a ep

ifis

iolis

is, h

ay q

ue h

acer

RX

la

tera

les

de a

mba

s ar

ticul

acio

nes

coxo

fem

oral

es.

Eco

graf

ía [

0],

Exp

lora

cion

es

Segú

n la

s pr

áctic

as l

ocal

es y

la

disp

onib

ilida

d de

M

N [

II]

o R

M

espe

cial

izad

as [

B]

espe

cial

ista

s y

equi

pos.

M17

[0]

125

M. Pediatría

Dol

or ó

seo

loca

lizad

oR

X d

e tó

rax

[I]

Indi

cada

s [B

]L

a R

X p

uede

ser

nor

mal

al

prin

cipi

o. L

a ec

ogra

fía

y ec

ogra

fía

[0]

pued

e se

r út

il, e

spec

ialm

ente

en

la o

steo

mie

litis

.

MN

[II

] o

RM

E

xplo

raci

ones

C

ada

vez

se v

a us

ando

más

la

RM

.M

18[0

]es

peci

aliz

adas

[B

]

Cha

squi

do d

e ca

dera

s po

r E

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[B

]L

a R

X p

uede

ser

vir

com

o co

mpl

emen

to a

la

ecog

rafí

a,po

sibl

e lu

xaci

óno

cuan

do n

o ha

y es

peci

alis

tas

que

prac

tique

n es

ta

M19

últim

a. L

a R

X e

stá

indi

cada

en

el n

iño

de m

ás e

dad.

Sosp

echa

de

oste

ocon

dros

isR

X d

e la

rod

illa

No

sist

emát

ica-

Aun

que

las

mod

ific

acio

nes

ósea

s de

bida

s a

esta

de

la

tube

rosi

dad

ante

rior

[I

]m

ente

ind

icad

a [C

]en

ferm

edad

son

vis

ible

s a

la R

X, p

uede

n da

r ap

arie

ncia

de l

a tib

iade

nor

mal

idad

. La

infl

amac

ión

asoc

iada

de

part

es

blan

das

debe

val

orar

se p

or l

a cl

ínic

a, m

ás q

ue

M20

radi

ográ

fica

men

te.

Pu

lmó

n y

co

razó

nIn

fecc

ión

resp

irat

oria

agu

daR

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Las

RX

ini

cial

es y

de

segu

imie

nto

está

n in

dica

das

men

te i

ndic

ada

[B]

cuan

do p

ersi

sten

los

sig

nos

y lo

s sí

ntom

as c

línic

os, o

en

niñ

os g

rave

men

te e

nfer

mos

. Pie

nse

en l

a R

X d

e tó

rax

ante

una

fie

bre

de o

rige

n de

scon

ocid

o. L

os n

iños

M

21pu

eden

pre

sent

ar n

eum

onía

sin

sig

nos

clín

icos

.

126

M. PediatríaPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Tos

prod

uctiv

a re

curr

ente

RX

de

tóra

x [I

]N

o si

stem

átic

a-L

os n

iños

con

inf

ecci

ones

pul

mon

ares

de

repe

tició

n m

ente

ind

icad

a [C

]tie

nden

a p

rese

ntar

RX

de

tóra

x no

rmal

es (

al m

arge

n de

l en

gros

amie

nto

de l

a pa

red

bron

quia

l). P

ara

el

segu

imie

nto,

no

está

sis

tem

átic

amen

te i

ndic

ada,

a

men

os q

ue l

a R

X d

e tó

rax

inic

ial

hubi

era

mos

trad

o at

elec

tasi

a. A

nte

la s

ospe

cha

de f

ibro

sis

quís

tica

hay

M22

que

man

dar

al p

acie

nte

al e

spec

ialis

ta.

Sosp

echa

de

cuer

po e

xtra

ñoR

X d

e tó

rax

[I]

Indi

cada

[B

]N

o su

ele

esta

r cl

aro

que

haya

hab

ido

inha

laci

ón. L

a

inha

lado

br

onco

scop

ia e

stá

indi

cada

, aun

que

la R

X d

e tó

rax

sea

(véa

se l

a se

cció

n K

)no

rmal

. La

MN

o l

a T

C p

uede

n co

ntri

buir

a p

oner

de

man

ifie

sto

una

liger

a re

tenc

ión

aére

a. A

mpl

ias

vari

acio

nes

de p

auta

s lo

cale

s en

cua

nto

a pl

acas

en

espi

raci

ón, r

adio

scop

ia, T

C y

MN

(ga

mm

agra

fía

M23

pulm

onar

de

vent

ilaci

ón).

Sibi

lanc

ias

y ro

ncus

RX

de

tóra

x [I

]N

o si

stem

átic

a-L

os n

iños

con

asm

a tie

nden

a p

rese

ntar

RX

de

tóra

x m

ente

ind

icad

a [B

]no

rmal

es (

al m

arge

n de

l en

gros

amie

nto

de l

a pa

red

bron

quia

l). L

a R

X d

e tó

rax

está

ind

icad

a an

te r

oncu

s o

sibi

lanc

ias

repe

ntin

os o

ine

xplic

ados

, que

pue

den

debe

rse

a la

inh

alac

ión

de u

n cu

erpo

ext

raño

(ya

M

24co

men

tada

).

Est

rido

r ag

udo

RX

del

cue

llo

[I]

No

sist

emát

ica-

El

diag

nóst

ico

de l

a ep

iglo

titis

es

clín

ico,

per

o pi

ense

M

25m

ente

ind

icad

a [B

]en

un

cuer

po e

xtra

ño (

ya c

omen

tado

).

127

M. Pediatría

Sopl

o ca

rdía

coR

X d

e tó

rax

[I]

No

sist

emát

ica-

Pued

e se

r ne

cesa

rio

envi

ar a

l pa

cien

te a

l es

peci

alis

ta;

M26

men

te i

ndic

ada

[C]

suel

e es

tar

indi

cada

la

ecoc

ardi

ogra

fía.

Dig

esti

vo (

véas

e ta

mbié

n l

a se

cció

n G

par

a pro

ble

mas

abdom

inal

es m

ás g

ener

ales

)

Inva

gina

ción

int

estin

alR

X d

e ab

dom

en

Indi

cada

[C

]L

as e

stra

tegi

as l

ocal

es e

xige

n un

a co

labo

raci

ón

[II]

estr

echa

ent

re p

edia

tras

, rad

iólo

gos

y ci

ruja

nos.

Si

hay

espe

cial

ista

s pa

ra h

acer

los,

tan

to l

a ec

ogra

fía

com

o el

en

ema

de c

ontr

aste

(ai

re o

bar

io)

perm

iten

conf

irm

ar e

l di

agnó

stic

o y

mon

itori

zar

la c

orre

cció

n.

Otr

as t

écni

cas

deE

xplo

raci

ón

diag

nóst

ico

por

espe

cial

izad

a [B

]M

27la

im

agen

Inge

stió

n de

un

cuer

po

RX

de

abdo

men

N

o si

stem

átic

a-E

xcep

to e

n ca

so d

e cu

erpo

s ex

trañ

os p

unza

ntes

o

extr

año

[II]

men

te i

ndic

ada

[C]

pote

ncia

lmen

te v

enen

osos

, com

o la

s pi

las.

Véa

se l

a (v

éase

la

secc

ión

K)

secc

ión

K. S

i ha

y du

da s

obre

si

el c

uerp

o ex

trañ

o ha

si

do e

vacu

ado,

pue

de e

star

ind

icad

a un

a R

X d

e ab

dom

en a

l ca

bo d

e 6

días

.

RX

de

tóra

x [I

] In

dica

da [

C]

Si h

ay d

uda

sobr

e si

el

cuer

po e

xtra

ño h

a si

do(c

on i

nclu

sión

ev

acua

do, p

uede

est

ar i

ndic

ada

una

RX

de

abdo

men

al

M28

del

cuel

lo)

cabo

de

6 dí

as

128

M. PediatríaPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Tra

umat

ism

o ab

dom

inal

R

X d

e ab

dom

enN

o si

stem

átic

a-Pu

ede

com

enza

rse

con

una

ecog

rafí

a, s

i bi

en l

a T

C e

s lig

ero

[II]

men

te i

ndic

ada

[C]

más

esp

ecíf

ica,

en

part

icul

ar p

ara

trau

mat

ism

os

visc

eral

es. L

as R

X p

uede

n po

ner

de m

anif

iest

o le

sion

es

ósea

s en

tra

umat

ism

os g

rave

s. L

os p

rinc

ipio

s de

la

expl

orac

ión

de t

raum

atis

mos

gra

ves

en l

os n

iños

son

si

mila

res

a lo

s de

los

adu

ltos

(véa

se K

40-K

42,

M29

trau

mat

ism

os g

rave

s).

Vóm

itos

expl

osiv

osE

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[A

]L

a ec

ogra

fía

perm

ite c

onfi

rmar

una

est

enos

is p

ilóri

ca

hipe

rtró

fica

, sob

re t

odo

cuan

do l

os s

igno

s cl

ínic

os s

on

M30

dudo

sos.

Vóm

itos

recu

rren

tes

Trán

sito

N

o si

stem

átic

a-E

ste

sínt

oma

pued

e te

ner

muc

has

caus

as, q

ue v

anes

ofag

ogas

-m

ente

ind

icad

a [C

]de

sde

la o

clus

ión

en e

l pe

ríod

o ne

onat

al a

l re

fluj

o,tr

oduo

dena

lpa

sand

o po

r la

reg

urgi

taci

ón y

la

mig

raña

inf

antil

. La

ecog

rafí

a pu

ede

ser

útil

para

con

firm

ar u

na r

otac

ión

pato

lógi

ca. N

o ob

stan

te, p

uede

n es

tar

indi

cada

s pr

ueba

s de

con

tras

te e

sofá

gica

s y

gast

rodu

oden

ales

pa

ra d

esca

rtar

una

rot

ació

n pa

toló

gica

, aun

que

la R

X

de a

bdom

en s

ea n

orm

al. L

as p

rueb

as d

e co

ntra

ste

en

neon

atos

son

una

exp

lora

ción

esp

ecia

lizad

a. P

iens

e en

la

MN

par

a el

vac

iado

gás

tric

o y

el r

eflu

jo

M31

gast

roes

ofág

ico.

129

M. Pediatría

Icte

rici

a ne

onat

al

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

Es

fund

amen

tal

una

expl

orac

ión

prec

oz (

< 1

0 se

man

as)

pers

iste

nte

y rá

pida

. La

ause

ncia

de

dila

taci

ón d

e la

s ví

as b

iliar

es

MN

[II

]In

dica

da [

B]

intr

ahep

átic

as n

o ex

cluy

e un

a co

lang

iopa

tía

M32

obst

ruct

iva.

Rec

torr

agia

MN

[II

]E

xplo

raci

ón

Si h

ay s

ospe

cha

de d

iver

tícul

o de

Mec

kel,

se h

ace

espe

cial

izad

a [B

]pr

imer

o M

N. P

uede

n se

r ne

cesa

rias

exp

lora

cion

es d

el

inte

stin

o de

lgad

o co

n m

edio

s de

con

tras

te. L

a M

N

tam

bién

es

útil

para

el

estu

dio

de l

a co

litis

inf

lam

ator

ia.

Se p

refi

ere

la e

ndos

copi

a al

ene

ma

opac

o en

cas

o de

pó

lipos

y d

e co

litis

inf

lam

ator

ia. P

uede

usa

rse

la

M33

ecog

rafí

a pa

ra e

l di

agnó

stic

o de

qui

stes

pro

lifer

ativ

os.

Est

reñi

mie

nto

RX

de

abdo

men

N

o si

stem

átic

a-L

a R

X d

e ab

dom

en m

uest

ra e

n m

ucho

s ni

ños

sano

s[I

I]m

ente

ind

icad

a [C

]ab

unda

nte

mat

eria

l fe

cal,

lo q

ue h

ace

impo

sibl

e ev

alua

r el

sig

nifi

cado

de

los

sign

os r

adio

lógi

cos.

La

RX

de

abdo

men

, sin

em

barg

o, p

uede

ayu

dar

a al

guno

s es

peci

alis

tas

en c

asos

reb

elde

s.

Ene

ma

opac

oN

o si

stem

átic

a-A

nte

sosp

echa

de

meg

acol

on c

ongé

nito

, se

pref

iere

men

te i

ndic

ado

[B]

cons

ulta

r al

esp

ecia

lista

y l

a bi

opsi

a a

las

expl

orac

ione

s M

34ra

diol

ógic

as.

130

M. PediatríaPR

OBL

EMA

CLÍ

NIC

OEX

PLO

RAC

IÓN

[DO

SIS]

REC

OM

END

AC

IÓN

[GRA

DO

]C

OM

ENTA

RIO

Mas

a ab

dom

inal

o p

élvi

ca

Eco

graf

ía [

0]+

Indi

cada

s [B

]Si

se

sosp

echa

tum

or m

alig

no, h

ay q

ue r

ecur

rir

al

palp

able

RX

de

abdo

men

di

agnó

stic

o po

r la

im

agen

en

un c

entr

o es

peci

aliz

ado.

M35

[II]

Uro

rrad

iolo

gía

Enu

resi

sD

iagn

ósti

co p

or

No

sist

emát

ica-

Pued

en n

eces

itars

e ec

ogra

fía

y pr

ueba

s ur

odin

ámic

asM

36la

im

agen

men

te i

ndic

ado

[B]

en c

asos

de

enur

esis

per

sist

ente

.

Inco

ntin

enci

a ur

inar

ia

perm

anen

teE

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[B

]A

mba

s pr

ueba

s pu

eden

ser

nec

esar

ias

para

eva

luar

un

sist

ema

dobl

e co

n ur

éter

ect

ópic

o.

M37

UIV

[II]

Indi

cada

Cri

ptor

quid

iaE

cogr

afía

[0]

Indi

cada

[B

]Pa

ra l

ocal

izar

el

test

ícul

o ec

tópi

co. L

a R

M p

uede

co

ntri

buir

a l

ocal

izar

un

test

ícul

o in

traa

bdom

inal

, au

nque

se

está

im

poni

endo

la

lapa

rosc

opia

com

o M

38té

cnic

a de

ele

cció

n.

Dia

gnós

tico

pren

atal

de

Eco

graf

ía [

0]In

dica

da [

B]

Con

vien

e es

tabl

ecer

pro

toco

los

loca

les.

Una

dila

taci

ón

dila

taci

ón d

e ví

as u

rina

rias

mod

erad

a pu

ede

habi

tual

men

te m

onito

riza

rse

med

iant

e M

39ec

ogra

fía.

No

dude

en

envi

ar a

l pa

cien

te a

l es

peci

alis

ta.

131

M. Pediatría

Infe

cció

n ur

inar

ia

Eco

graf

ía [

0],

Exp

lora

cion

es

Exi

sten

muy

div

ersa

s pa

utas

loc

ales

. Dep

ende

muc

hode

mos

trad

aM

N [

II]

o es

peci

aliz

adas

[C

]de

los

equ

ipos

loc

ales

y d

e la

dis

poni

bilid

ad d

e ci

stog

rafí

a [I

II]

espe

cial

ista

s. C

asi

todo

s lo

s pa

cien

tes

debe

n se

guir

una

pr

ofila

xis

antib

iótic

a m

ient

ras

se e

sper

an l

os r

esul

tado

s de

las

exp

lora

cion

es. T

ambi

én l

a ed

ad d

el p

acie

nte

infl

uye

en l

as d

ecis

ione

s qu

e ha

y qu

e to

mar

. A

ctua

lmen

te s

e in

sist

e m

ucho

en

min

imiz

ar l

a do

sis

de

radi

ació

n, p

or l

o qu

e la

RX

de

abdo

men

no

está

si

stem

átic

amen

te i

ndic

ada

(son

rar

os l

os c

álcu

los)

. La

ecog

rafí

a re

aliz

ada

por

un e

spec

ialis

ta e

s la

exp

lora

ción

cl

ave

de t

odas

las

téc

nica

s de

im

agen

par

a es

tas

edad

es. D

espu

és, l

a M

N p

one

de m

anif

iest

o da

tos

sobr

e la

est

ruct

ura

rena

l (á

cido

dim

erca

ptos

uccí

nico

, D

MSA

), y

ha

sust

ituid

o pr

áctic

amen

te a

la

UIV

en

esto

s ca

sos.

La

MN

per

mite

det

erm

inar

el

func

iona

mie

nto

y de

scar

tar

una

obst

rucc

ión,

com

o ta

mbi

én p

uede

ser

vir

la c

isto

graf

ía (

dire

cta

o in

dire

cta)

pa

ra p

oner

de

man

ifie

sto

el r

eflu

jo. L

a ci

stog

rafí

a di

rect

a tr

adic

iona

l po

r R

X s

igue

sie

ndo

nece

sari

a pa

ra

los

varo

nes

más

peq

ueño

s (<

2 a

ños)

, en

los

que

es

fund

amen

tal

la d

elim

itaci

ón a

nató

mic

a (p

or e

jem

plo,

M

40vá

lvul

as u

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Selección bibliográfica

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2 Directiva 1997/43/Euratom del Consejo de laUnión Europea, de 30 de junio de 1997, sobre laprotección de la salud frente a los riesgosderivados de la radiaciones ionizantes enexposiciones médicas (DO L 180, de 9.7.1997).

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13 Godwin R, de Lacey G, Manhire A (eds). ClinicalAudit in Radiology (ISBN 1 872599 19 2).London: Royal College of Radiologists, 1996.

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23 Bury B, Hufton A, Adams J. «Radiation andwomen of child bearing potential». BMJ 1995;310: 1022-3.

24 National Radiological Protection Board. «Boardstatement on diagnostic medical exposures toionising radiation during pregnancy and estimatesof late radiation risks to the UK population».Documents of the NRPB 1993; 4: 1-14.

25 National Radiation Protection Board/RCR/Collegeof Radiographers. Diagnostic medical exposures:Advice on exposure to ionising radiation duringpregnancy. Didcot: NRPB, 1998.

26 National Radiological Protection Board.Protection of the Patient in X-ray ComputedTomography (ISBN 0 85951 345 8). London:HMSO, 1992.

27 Leung DPY, Dixon AK. «Clinicoradiologicalmeetings: are they worthwhile?». Clin Radiol1992; 46: 279-80.

135

ApéndiceLista de los organismos consultados para la elaboración delas directrices de 1998 del RCR británico

Reales Colegios, etc.Academia de los Reales Colegios MédicosClaustro de profesores de medicina de accidentes yurgenciasClaustro de profesores de cirugía maxilofacial del RCSClaustro de profesores de oncología clínica del RCRClaustro de profesores de medicina del trabajoClaustro de profesores de salud públicaReal Colegio de AnestesistasReal Colegio de GeneralistasReal Colegio de PediatrasReal Colegio de Médicos de LondresReal Colegio de Médicos y Cirujanos de GlasgowReal Colegio de Médicos de EdimburgoReal Colegio de Médicos de IrlandaReal Colegio de PsiquiatrasReal Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG)Real Colegio de AnatomopatólogosReal Colegio de Cirujanos de EdimburgoReal Colegio de Cirujanos de InglaterraReal Colegio de Cirujanos de Irlanda

Otros organismosInstituto Británico de RadiologíaBritish United Provident AssociationUnión de Defensa MédicaSociedad de Protección MédicaJunta Nacional de RadioprotecciónAsociación de Pacientes

Grupos de especialistasAsociación de radiología torácicaSociedad británica de medicina nuclearSociedad británica de gastroenterologíaSociedad británica de radiología de intervenciónSociedad británica de neurorradiologíaSociedad británica de ecografía médicaSociedad británica de radiología del aparato locomotorGrupo de radiología dental

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Radiólogos pediatrasAsociación británica de tomografía por resonanciamagnética nuclearGrupo de cardiología del RCRGrupo de neumología del RCRGrupo de directores clínicos del RCRSubcomité de radiología de intervención del RCRSubcomité de medicina nuclear del RCRGrupo de pediatría del RCRComité permanente de ecografía obstétrica del RCR/RCOGComité permanente de medicina nuclear del RCR/RCPGrupo británico de estudio sobre el cáncer infantilGrupo británico de intervención neurológica

La adaptación de las directrices de 1998 del RCR británicopara convertirlas en los criterios de 2000 para remitirpacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen sellevó a cabo de común acuerdo con:

Asociación europea de medicina nuclearAsociación europea de radiologíaUnión europea de médicos especialistas

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Comisión Europea

Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagenProtección radiológica 118

Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas

2001 — 137 pp. — 10 x 19 cm

ISBN 92-828-9450-9

Precio en Luxemburgo (IVA excluido): 16 EUR