guía práctica para el diagnóstico de muerte encefálica en

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Pérez P., Moreno A., Zarco L. Guía práctica para el diagnóstico de muerte encefálica en urgencias del Hospital de San Ignacio

Guía práctica para el diagnóstico de muerte encefálica en urgencias del Hospital de San

Ignacio (Bogotá, Colombia)Patricia Pérez Perilla,1 atilio Moreno carrillo,2 luis zarco Montero3

1 MédicaresidentedeMedicinadeUrgencias,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadJaveriana-HospitalUniversitariodeSanIgnacio,Bogotá,Colombia.

2 Advanced Fellowship in Emergency Medicine G.W.U. Profesor instructor. Director del Programa deEspecializaciónenMedicinadeUrgencias,PontificiaUniversidadJaveriana,DepartamentodeMedicinaInterna-Urgencias,HospitalUniversitariodeSanIgnacio,Bogotá,Colombia.

3 Profesorasistente,FacultaddeMedicina,DepartamentodeNeurociencias,UnidaddeNeurología,PontificiaUniversidadJaveriana-HospitalUniversitariodeSanIgnacio,Bogotá,Colombia.

Recibido:27/07/2011. Revisado:24/01/2012. Aprobado:13/04/2012

REVISIÓNDETEMA

Resumen

Enlaactualidad,losserviciosdeurgenciasatiendenpacientescondañoneurológicograve,especialmenteportraumacraneoencefálico,enquienesdurantelareanimacióninicialselogralarecuperacióndelaestabilidadhemodinámica,perorequierenintubacióntraquealysoporteconventilaciónmecánica,sinqueconelloselogrenrecuperarlasfuncionescerebralesydetallo,loquellevaalasospechademuerteencefálica.Noesútilqueunpacienteconaltaprobabilidaddecertezaparaestediagnósticoseatrasladadoaunaunidaddecuidadointensivo,perosíesnecesarioquelospacientesconestediagnóstico,potencialmentedonantesdeórganos,puedanofreceresteúltimoservicioaltruistaensuexistencia.Losmédicosurgenciólogosdebenhacerestediagnósticocuandoseaelcasoyconocerelámbitolegalquelorodea.

Palabras clave: muerte encefálica, medicina de emergencia, guía de práctica clínica, normasjurídicas.

Title: Diagnosis of Brain Death in the Emergency Room of San Ignacio Hospital from Bogota, Colombia: Practical Guideline

Abstract

Incurrently,emergencyservicesarefacedwithpatientsthathavesevereneurologicaldamageaftertraumaticbraininjury,andespeciallyinthosethatduringtheinitial

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Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 53 (4): 420-430, octubre-diciembre, 2012

Introducción

Morir,según lodefineelDiccionario de la Real Academia de la Lengua Española, es “llegar al término de la vida”[1],yhastaantesde1968,des-

delaAntigüedad,eltérminodelavidallegaba sin excepción con la pérdida irreversibledeladelafuncióncircula-toria o pulmonar, independiente de su causa.Laconsecuencialógicadeesteeventoeraladeclaracióndelamuerteylaconsiguienteesperasuficienteparaquetaldeclaraciónquedaraconfirmada,sinlugaradudas,enelritodelvelorio(figura1).

Históricamente,elhombresehaes-forzadoporhacerfrenteaunreto—hastaahorautópico—devencerlamuerteyelsufrimiento.Deahíquelohayaconverti-doenunjuramentoycompromisoéticoquehaquedadoplasmadoyaceptadocasiuniversalmenteenlaDeclaracióndeGinebrade1948:velar ante todo por

resuscitationisachievedhemodynamicstability,requiredintubationandmechanicalventilationsupport,andwereunabletorecoveryfunctionalbrain,leadingtothesuspicionofbraindeath.Itisfutileforthosepatientswithahighprobabilityofcertaintyofthisdiagnosisneedtobehospita-lizedtointensivecareunitbut,itisnecessaryforthosepatientswithadiagnosisofbraindeath,potentialorgandonor,canoffera last selflessserviceinyourexistence.Emergencyphysiciansshouldmakethisdiagnosiswhenisappropriate,andknowthelegalfieldthatsurroundsit.

Key words:Brain death, brain death criteria,emergency,practicalguidelines,jurisprudence.

Figura 1. Muerte de san Francisco de AsísFuente:ilustraciónSanFranciscobendicealossuyos,deJ.Benlliure.

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lasaluddemipacienteyvelar con el máximorespetoporlavidahumana[2].

El desarrollo de lamedicina en laera moderna se enfrentó al fenómeno delamuertesúbitaeinesperadacomocomplicaciónfrecuentedelainterven-ción médica, con especial impacto en elcampoquirúrgico,loqueorientólainvestigaciónaoptimizareltratamientodeesteeventoadversomediantela“resu-citación”,comofueinicialmentellamado[3],yapromoverelusodemediosex-traordinariosycuidadosespecialesdu-rante el postoperatorio para sostener la funcionalidaddelossistemasque,enelmomento de fallar, eran la causa de la muerte[4].

Simultáneamente a estos aconteci-mientos, se incrementaban los intentos paralarealizacióndetrasplanterenal,ensumayoríanoexitosos,conalgunasex-cepciones(informesexitososúnicamenteenexperimentosocasosdedonantesvi-vosconalgunarelacióndeconsangui-nidadconelreceptordelórgano)[5]ylanecesidadcrecientedetejidohumanoparapropósitosinvestigativosoterapéu-ticos,situaciónquepresionóenelReinoUnidounmodelodelegislaciónquere-gulabalascondiciones,circunstanciasyrequerimientosnecesariosparadisponerdel cuerpo o una parte de él luego del deceso,exigiendoenelHumanTissueActde1961que:“dicharemociónnodebeserrealizadaexceptoporunmé-dico practicante totalmente registrado,

quiendebeestarpersonalmentesegurodequelavidasehaextinguido,atravésdelexamendelcuerpo”[6,7].

Estaseriedehechos,aunadaalarápi-daevolucióntecnológicadelmonitoreo,laaplicaciónexitosadelaventilaciónmecánica,elcrecimientodealternativasterapéuticas antinfecciosas (incluidas lasintrahospitalarias)yelefectivoso-portehemodinámicoyfarmacológico,desencadenaronenunmayortiempodesobrevidaenpacientesconcondicionespatológicas críticas, algunos de los cua-les dependían completamente de todo estesoportevitalparacumplirconlascondicionesmínimasdevida:respirar(artificialmente)conuncorazónlatiente.

Definición de muerte encefálica

Laprimeradefiniciónaceptadademuer-tecerebralsepublicóen1968,enundocumento conocido como el Informe Harvard, quedescribeelproblemadelcomairreversiblecomomuertecerebralenaquellascircunstanciasenlascualesel paciente tiene ausencia completa de conciencia, motilidad y sensibilidad;ausenciaderespiraciónespontánea;asícomoausenciadereflejosdetalloytra-zadoelectroencefalográficoisoeléctricooplano[8,9].

Posteriores publicaciones, producto del consenso, fueron enmarcando las de-finicionesyconceptosenunámbitoéticoycientíficoconutilidadenlasdiscusio-

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nesjurídicasquepodíanservirdepartidaparalanormatizacióndelmomentodemuerteyladonacióndeórganos[10]:“sé…que lamuerte es un fenómenounitarioquepuedeserdemostradoconprecisiónyaseasobrelabasetradicionaldelceseirreversibledelasfuncionesdelcorazónydelpulmónosobrelabasedelapérdidairreversibledetodaslasfuncionesdelcerebro…”.Yreafirmaelconcepto sin dar lugar a ninguna duda cuando a párrafo seguido dice: “… una personaquehasufridotanto(a)irrever-sible cese de las funciones circulatorias yrespiratorias,o(b)ceseirreversibledetodas las funciones de todo el cerebro, incluyendoeltroncocerebral,estámuer-to”.Eldocumentoseparaladefinicióndemuerte de la necesidad de pruebas diag-nósticasylofundamenteen“estándaresfisiológicosgenerales”,loquepermitesuadaptación al desarrollo tecnológico fu-turoyloindependizadelcriteriomédico.

Lacrecientefrecuenciademuertece-rebralobligóalacomunidadcientíficaaestandarizarlosprocedimientosparaformulardichodiagnóstico.Estalaborlaimplementó la Academia Americana de Neurología,en1995,cuandopublicóunaguía práctica de determinación de muerte cerebral,queincluyó:a)prerrequisitos;b)coma,ausenciadereflejosdetalloytestdeapneapositivo;c)condicionesqueinterfierenconeldiagnósticoclínico,yd)pruebasdiagnósticas“opcionales”paraaquelloscasosincluidosenelpuntoanterior[11].

LaAcademiaAmericanadeNeuro-logía publicó en la revistaNeurology unaactualizacióndeladeterminaciónde muerte cerebral en adultos, basándose enlaevidenciarecogidadesdeenerode1996hastamayodel2009,queconclu-yeconlarevalidacióndeloscriteriosde1995,sinpoderdefinireltiempodeobservaciónnecesarioparaasegurarlairreversibilidaddeldañoneurológico.Confirmalaposibilidaddepresentacióndemovimientosmotorescomplejosyfalsospositivosderespiraciónespontá-neaenlaventilaciónmecánicadurantelamuerteencefálica;sinembargo,lare-visiónnoencontróevidenciasuficientepararecomendarnuevaspruebasdiag-nósticasqueconfirmenelcesecomple-to de las funciones del encéfalo en su totalidad [12]. No hay evidencia queestratifiquelaaplicabilidaddeltestdeapneaadiferentesaltitudessobreelniveldelmar.

Legislación colombiana

EltítuloIXdelaLey9de1979ordenaal gobierno colombiano reglamentar la donacióndeórganosylacertificaciónde muerte, aun cuando no menciona la muerteencefálica[13].LaLey73de1988,enlaquesedictanotrasdisposi-cionesenmateriadedonaciónytrasplan-tedeórganosycomponentesanatómicosparafinesdetrasplantesuotrosusoste-rapéuticos,aludealamuertecerebralyasegura la existencia de la presunción legaldedonación[14].ElDecreto1546

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de1998cambialaterminologíapreviaeincluyeladefinicióndemuerte encefá-licacomoelfenómenobiológicoqueseproduce en una persona cuando de forma irreversiblesepresentaenellaausenciade las funciones del tallo encefálico, comprobadaporexamenclínico.Estedecretoprecisatambiénque:

[…]paralosefectosdeldiagnós-ticodemuerteencefálicaprevioacualquierprocedimientodestina-doalautilizacióndecomponentesanatómicosparafinesdetrasplan-tes u otros usos terapéuticos, de-berá constatarse por lo menos, la existencia de los siguientes signos:

1. Ausencia de respiración es-pontánea.

2. Pupilas persistentemente di-latadas.

3. Ausenciadereflejospupilaresalaluz.

4. Ausenciadereflejocorneano.5. Ausenciadereflejosoculoves-

tibulares.6. Ausenciadereflejofaríngeo.

Eldiagnósticodemuerteencefá-lica no es procedente cuando en la personaexistacualquieradelassi-guientes condiciones:

1. Alteracionestóxicasymeta-bólicasreversibles.

2. Hipotermiainducida.[15]

Posteriormente,enelDecreto2493del 2004 se reafirma la definición demuerteencefálicaysedefinenloscrite-riosdedichodiagnóstico,segúnlaedad,enmayoresymenoresdedosaños.Seagrega la excepción de proceder con el diagnóstico de muerte encefálica a los pacientes bajo el efecto de medicamen-tos o sustancias depresoras del sistema nerviosocentralyrelajantesmusculares.Sehacehincapiéenlanecesidaddeque,porlomenos,dosmédicoscertifiquenlamuerteencefálica,yqueunodeellossea especialista en ciencias neurológi-cas, sin relación interdependiente o con elgrupodetrasplante.Además,agregaalossignosclínicoslaausenciadereflejotusígeno.

Laconstanciadedichoactoconladescripción de cada uno de los siete sig-nosclínicosdescritosdebequedarclara-menteexpresaenlahistoriaclínica,yencasodenopodersecompletarelchequeode alguno de ellos, se debe aplicar una prueba diagnósticaquedefinecomotestdecerteza[16].

En noviembre del 2007,mediantelaSentenciaC-933,lasalaplenadelaCorte Constitucional declaróexequibleel artículo 2ºdelaLey73de1988,me-diante el cual se protege jurídicamente la presunciónlegaldedonaciónyseratificael tiempo mínimodeseishorasluegode la declaración de muerte encefálica paraquelosdeudosejerzansuderechoaoponerse[17].

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Guía práctica en la determinación de muerte encefálica

Estaguíaestá basada en las condiciones legalescolombianasyenlaexperienciaclínicadeexpertosenColombia[18];asímismo,estáactualizadasegúnlaúltimarevisióndelaAcademiaAmericanadeNeurología[12].

Todo paciente con sospecha demuerte encefálica se debe investigarconcienzudamentesobrelassiguientescondiciones,afindeiniciarlaevaluaciónneurológicaqueconducirá al diagnóstico demuerteencefálica.Talescondicionesdebenquedarplasmadasenlahistoriaclínica, mediante un documento ane-xoqueincluyacadaunodelospuntosquesevanaexplorar,respaldadoporlafirmadealmenosdos médicos, sin interdependencia entre ellos, enqueunoal menos sea especialista en ciencias neurológicasynopertenezcaaningúngrupodetrasplantedeórganosotejidos.

Prerrequisitos

1. Estabilidadhemodinámica(presiónsistólica≥ 100mmHgconvasopre-soresoinotrópicos,siesnecesario).

2. Oxigenaciónyventilaciónadecuada(PaO2normalyPaCO2entre35y45mmHgenventilaciónmecánicacontrolada).

3. Temperaturacorporalcentralmayora36°C con el uso de manta térmica

siesnecesario(> 32°C para menores de dosañosdeedad).

4. Ausencia de alteraciones metabóli-cas.

5. Ausencia de sustancias o fármacos depresoresdelsistemanerviosocen-tral,quepudieransercausantesdelcoma (resultados menores a 40 mg de etanol/100 ml de sangre total se interpretan como estado de embria-gueznegativo[19],tiopentalsódicosuspendidocincovidasmediaso58horasantesoconcentracionesséri-casdebarbitúricosmenoresde10μg/ml).

6. Ausencia de bloqueadores neuro-musculares.

7. Alteraciones de los electrólitos (so-dio, potasio, calcio cercano a los límitesnormales)yacidobase(pHentre7,35y7,45).

Examen clínico

1. Ausencia de respiración espontá-nea (test de apnea):

• Pacientehemodinámicamentees-table.

• Ventiladorajustadoafindenor-mocapnia (PaCO2entre35y45mmHg).

• Paciente preoxigenado con 100 % de FiO2 durante 10 minutos para alcanzarunPaO2de200mmHg.

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• Proporcionareloxígenoatravésdeuncatéterdesucciónaniveldelacarinaalos6L/minocolocaruntuboenTconCPAPa10cmdeH2O.

• Desconecteelventilador.

• Respiraciónespontáneaausente.

• Gasesenlasangrealos8a10minutos;elpacientevuelveaco-nectarsealventilador.

• Un PCO2de60mmHgo20mmHgdeaumentodevalordelíneade base normal se considera test deapneapositivoparaausenciade respiración espontánea.

• Encasoinconcluyenteosuspen-didoporalgunarazón,puedeserrepetidoen15minsilascondicio-neshemodinámicasdelpacientelopermiten.

2. Pupilaspersistentementedilatadas.

3. Ausenciadereflejospupilaresalaluz.

4. Ausenciadereflejocorneano.

5. Ausenciadereflejosoculovestibula-res.Cadaconductoauditivoexternoes irrigado (un oído a la vez) conaproximadamente 50 ml de aguahelada.Elmovimientode losojosdebe estar ausente durante un mi-nutodeobservación.Ambosladosseponenaprueba,conunintervalodealgunosminutos.

6. Ausenciadereflejonauseoso.

7. Ausenciadereflejotusígeno.

En caso de no poder completar eldiagnóstico clínico, por imposibilidad técnicaparalarealizacióncompletadelas siete pruebas clínicas enumeradas, es indispensable un test diagnóstico auxiliar paraconfirmarlasospechadiagnósticademuerteencefálica.Laspruebasreco-mendadasparadichopropósitoson:

1. Angiografíacerebral.

2. Electroencefalografía.

3. Ultrasonografía Doppler transcra-neal.

4. Gammagrafía cerebral con Tec99HMPAO.

Cada una de las pruebas auxiliares diagnósticas debe cumplir con unos requisitos que constan en el informediagnóstico de la prueba seleccionada yestánrespaldadosporlafirmayelre-gistro profesional del profesional médico responsabledelarealizacióndelestu-dio(figura2).Lascaracterísticasdelaspruebas diagnósticas auxiliares son las siguientes:

1.Angiografíacerebral:

• Elmediodecontrastedebeserinyectadoenelarcoaórticoenaltapresiónyllegartantoalascirculaciones anteriores como a lasposteriores.

• Nollenadointracerebral.Debeser detectado en la entrada de la

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Figura 2. Guía práctica para diagnóstico de muerte encefálica en urgencias

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arteriacarótidaovertebralenelcráneo.

• Lacirculacióndelacarótidaex-ternadebeserpatente.

• Elllenadodelsenolongitudinalsuperiorpuedeverseretrasado.

2.Electroencefalografía:

• Unmínimode8electrodos.

• La impedancia interelectrododebeestarentre100y10000Ω.

• Laintegridaddelsistemadere-gistrodebeserprobado.

• Ladistanciaentreloselectrodosdebeserdealmenos10cm.

• Lasensibilidaddebeaumentarseaporlomenos2µVdurante30min con la inclusión de calibra-cionesadecuadas.

• Elajustedelfiltrodealtafre-cuencia de no debe ser inferior a 30Hz,yeldebajafrecuencianodebeestarporencimade1Hz.

• La electroencefalografía debedemostrarunafaltadereactivi-dad a intensos estímulos soma-tosensorialesoaudiovisuales.

3. La ecografíaDoppler transcraneal(DTC):esútilsolosiunaseñalfia-ble es encontrada. Las anomalíasdeben incluir tanto el flujo rever-beranteopequeñospicossistólicosenlasístoletemprana(figura3).El

hallazgodeausenciatotaldeflujono puede ser confiable en una in-adecuadaventanatranstemporaldeinsonación.Debehaberinsonaciónbilaterales,anterioryposterior.Lasonda debe colocarse en el huesotemporal, por encima del arco ci-gomáticoylasarteriasvertebroba-silares,atravésdelaventanatrans-cranealsuboccipital.

4. Lainsonaciónatravésdelaven-tana orbital se puede considerar para obtener una señal fiable. ElDTC puede sermenos realizableen pacientes con antecedentes cra-neotomía.

5. GammagrafíacerebralconTc99mhexametazime(HMPAO):

• Elisótopodebeserinyectadodentro de los 30 min después desureconstitución.

• Imágenesanterioresylateralesde los 2 lados se deben obtener inmediatamente,entre30y60min,yalas2h.

• Opcionalmente, para demos-trarunacorrectainyecciónin-travenosa,sepuedeconfirmarcon imágenes adicionales del hígado.

• Fenómenodelcráneohueco(noevidenciaderadionúclidosenloshemisferioscerebralesente-rritorio de la arteria cerebral me-dia, arteria cerebral anterior, o territoriosdelaarteriabasilar).

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• Ausenciadetrazadorenelsenolongitudinal superior (mínima presenciademarcador;puedevenirdelcuerocabelludo).

Conclusiones

Lamuerteencefálicaesundiagnósticoposibleenlaatenciónapacientesllevadosalosserviciosdeurgencias.Elmédicourgenciólogo debe conocer este diagnós-ticoyestarencapacidaddellegaraesteapoyado en una herramienta práctica,aplicableyqueminimicelosriesgosdeerror.Losmédicosurgenciólogosdebenconocer las implicaciones médico-lega-lesyajustarsealanormatividadvigen-

te cuando se enfrentan a esta situación clínica,entendiendoquelaaplicación de la guía práctica para el diagnóstico de muerteencefálicasirvecomoelementoprobatoriodebuenapraxis.

Referencias

1. RealAcademiaEspañola.Morir.En:Diccio-nariodelalenguaespañola[internet].Madrid:Espasa;2001.Disponibleen:http://buscon.rae.es/draeI/SrvltGUIBusUsual?TIPO_HTML=2&TIPO_BUS=3&LEMA=morir.

2. Asociación Médica Mundial. Declara-cióndeGinebra[internet].Disponibleen:http://www.wma.net/es/30publications/10policies/g1/index.html.

Figura 3. Doppler transcraneal en muerte encefálica

Nota.ExploracióndeDopplertríplexdearteriascerebralesmediasporvíatranstemporal.Seobtuvieroncurvasespectralesconmorfología“enespiga”,sinflujonetohaciaelparénquimacerebral.

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3. Stephenson HE Jr, Reid LC, HintonJW. Some common denominators in1200 cases of cardiac arrest.Ann Surg.1953;137:731-44.

4. MarmerMJ.Postoperative-postanesthet-icrecoveryrooms;areportonthreeyearsofexperience.CalifMed.1957;87:9-11.

5. GuildWR,HarrisonJH,MerrillJP,MurrayJ. Successful homotransplantation of thekidneyinanidenticaltwin.TransAmClinClimatolAssoc.1955-1956;67:167-73.

6. OrganDonation.HumanTissueAct1961[internet].Disponibleen:http://www.uk-transplant.org.uk/ukt/about_transplants/legislation/human_tissue_act/human_tis-sue_act.jsp.

7. Calne RY. Cadaveric kidneys for trans-plantation.BrMedJ.1969;2:565-8.

8. A definition of irreversible coma. Re-port of the Ad Hoc Committee of theHarvard Medical School to Examinethe Definition of Brain Death. JAMA.1968;205:337-40.

9. BelkinGS.Braindeathandthehistoricalunderstanding of bioethics. J Hist MedAlliedSci.2003;58:325-61.

10. Guidelines for the determination ofdeath. Report of the medical consul-tants on the diagnosis of death to thePresident’s Commission for the Studyof Ethical Problems in Medicine andBiomedical and Behavioral Research.JAMA.1981;246:2184-6.

11. Practice parameters for determining brain deathinadults(summarystatement).TheQuality Standards Subcommittee of theAmericanAcademyofNeurology.Neu-rology.1995;45:1012-4.

12.WijdicksEF,VarelasPN,GronsethGS,GreerDM;AmericanAcademyofNeu-rology.Evidence-basedguidelineupdate:determiningbraindeathinadults:reportof the Quality Standards SubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology.Neurology.2010;74:1911-8.

13. Ley9/1979de24deenero,porlacualsedictanmedidassanitarias(DiarioOficial35193,de05-02-1979).

14. Ley73/1988de20dediciembre,porlacualseadicionalaLey09de1979ysedictan otras disposiciones en materia de donaciónytrasplantedeórganosycom-ponentes anatómicos para fines de tras-plantesuotrosusosterapéuticos(DiarioOficial38623,de21-12-1988).

15. Decreto1546/1998,de4deagosto,porel cual se reglamentan parcialmente las leyes9a.de1979,y73de1988,encuan-toalaobtención,donación,preservación,almacenamiento, transporte, destino ydisposición final de componentes ana-tómicos y los procedimientos para tras-plantedelosmismosensereshumanos,y se adoptan las condiciones mínimaspara el funcionamiento de las Unidades deBiomedicinaReproductiva,Centrososimilares.República deColombia (Dia-rioOficial43357,de06-08-1998).

16. Decreto2493/2004de4deagosto,porelcual se reglamentan parcialmente las le-yes9ªde1979y73de1988,enrelaciónconloscomponentesanatómicos(DiarioOficial45631,de05-08-2004).

17. CentanaroG.Muerteencefálica:elcon-cepto de muerte. Un poco de historia.ActaNeurolColomb.2003;19:172-9.

18. Resolución 414/2002 de 27 de agosto, por la cual se fijan los parámetros cien-tíficos y técnicos relacionados con elexamen de embriaguez y alcoholemia(DiarioOficial44917,30-08-2002).

CorrespondenciaPatriciaPérezPerillaHospitalUniversitariodeSanIgnacioBogotá, [email protected]

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