Editor en Jefe

Carlos Joaquín González-Quesada, M.D.

Editora asociada

Dra. Tamar Alkon Meadows

Guía®

Para el Examen de Aspirantes a Residencias MédicasQUINTA EDICIÓN

Para el Examen de Aspirantes a Residencias Médicas

EXARMED®

Editor en Jefe

Carlos Joaquín González-Quesada, MD

Editora asociada

Dra. Tamar Alkon Meadows

Guía

QUINTA EDICIÓN

ADVERTENCIADebido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.

Guía EXARMED, Quinta edición Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse, almacenarse en cualquier sistema de recuperación inventado o por inventarse, ni transmitirse en forma alguna y por nin-gún medio electrónico o mecánico, incluidas fotocopias, sin autorización escrita del editor.

Copyright © 2015 México, por

Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en: info@cempro.org.mx

ISBN 978-607-443-516-0

Alejandro Bravo Valdez Asesor editorial

Lic. Penélope Martínez Herrera Revisión de textos

LDG. Edgar Romero Escobar Diseño de portada

LDCV Beatriz Del Olmo Mendoza Formación

LDG. Edgar Romero Escobar Coordinación de producción

J. Felipe Cruz PérezControl de calidad

Impreso en México Printed in Mexico

Dra. Tamar Alkon Meadows

Biomedical Science Master’s in Clinical Embryology and Andrology Eastern Virginia Medical School. The Jones Institute for Reproductive MedicineObservership at Reproductive Medicine Associates of New YorkDirector Médico, Clínica BritCofounder and director of health services at the Global Poverty Challenge 2030

Editores junior Exarmed

Dra. Joan Stephanie Celis Jasso

Residente de PediatríaHospital Christus Muguerza

Dra. Orly Cheirif Wolosky

Residente de Medicina Interna Hospital Ángeles Clínica Londres

Carlos Joaquín González-Quesada, MD

Clinical Fellow in Medicine, Harvard Medical SchoolInternal Medicine Resident | Department of Medicine at Brigham and Women’s Hospital (BWH)Global Health Equity (GHE) Resident | Division of GHE at BWHMaster in Public Health, Clinical Effectiveness | Harvard School of Public Health

Junior Editor | The OncologistEditor-in-Chief and Training Program Director | Guía EXARMED (México)

carlosjgquesada@gmail.com twitter.com/cjgquesada

Editor en Jefe

Editora asociada 5a. edición Editores invitados

Dra. Daniela Meissner

Residente de Oftalmología

Asociación para Evitar la Ceguera en México

Dr. Rubén Blachman Braun

Estudiante de Medicina de 8º semestre

Universidad Anáhuac México Norte

Dr. Carlos Sastre

Maestría en FarmacologíaUniversidad Autónoma de Barcelona

Dr. Álvaro José Torre García

Residente de Medicina InternaCentro Médico ABC

Guí

a EX

AR

MED

IV

Revisores de sección

Dr. Marco Antonio Peña DuqueMédico cardiólogo intervencionistaJefe del servicio de HemodinámicaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio ChávezCardiología [1]

Dr. Ricardo Stanley Vega BarrientosMédico neumólogo adscrito al Centro de Investigación de Enfermedades Infecciosas, INERNeumología [2]

Dra. Alma Rosa Bizarrón MuroMédico neumólogo adscrito al servicio clínico de Enfermedades de la Vía Aérea, INERNeumología [2]

Dr. Jair Rodríguez BarragánMédico neumólogo adscrito al servicio de UrgenciasInstituto Nacional de Enfermedades RespiratoriasNeumología [2]

Dr. Francisco Rodríguez CastellanosMédico adscrito al departamento de NefrologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio ChávezNefrología [3]

Dra. Alethse de la Torre RosasResidente de Infectología, INCMN Salvador ZubiránInfectología [4]

Dra. Alma Vergara LópezMédico adscrito al servicio de EndocrinologíaCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTEProfesor adjunto de posgrado del curso de especialización en Endocrinología (UNAM)Endocrinología [5]

Dr. Paul David Uribe JaimesNeurólogo, Universidad La SalleCentro Neurológico del Centro Médico ABCNeurología [6]

Dr. Héctor Rubén Martínez HernándezNeurología y Neurofisiología clínicaINNN Manuel Velasco SuárezNeurología [6]

Dr. Juan José Cervantes NavarreteMédico adscrito al servicio de HospitalizaciónINPs Ramón de la Fuente MuñizPsiquiatría [7]

Dr. Everardo Álvarez HernándezMaestro en Ciencias. Médico adscrito al servicio de Reumatología, Hospital General de MéxicoReumatología [8]

Dra. Guadalupe Janette Furuzawa CarballedaDoctora en Biología CelularDepartamento de Inmunología y ReumatologíaINCMN Salvador ZubiránReumatología [8]

Dra. María Margarita Contreras SerratosMédico adscrito al servicio de Hematología del Hospital de EspecialidadesCentro Médico Nacional Siglo XXI, IMSSHematología [9]

Dr. José Luis Rodríguez LoaizaJefe de Enseñanza, IOF Conde de ValencianaMédico adscrito al servicio de RetinaOftalmología [10]

Dra. Claudia Elena Murillo CorreaMédico adscrito al servicio de EstrabismoIOF Conde de ValencianaOftalmología [10]

Dr. José Luis Tovilla CanalesJefe del departamento de Oculoplástica, IOF Conde de Valenciana. Miembro de American Society of Ophtalmic Plastic and Reconstructive Surgery Oftalmología [10]

Dr. Bernardo Dávila DávilaJefe del servicio de OtorrinolaringologíaInstituto Nacional de Enfermedades RespiratoriasOtorrinolaringología [11]

Dr. Roberto Arenas GuzmánJefe del departamento de MicologíaHospital General Manuel Gea GonzálezDermatología [12]

Dr. Daniel Asz SigallDermatología médica, quirúrgica y cosméticaClínica Dermalomas. Adscrito al Centro Médico ABCDermatología [12]

Dra. María Elisa Vega MemijeJefe del departamento de DermatopatologíaHospital General Manuel Gea GonzálezDermatología [12]

Dra. Rosa María Lacy NieblaJefe de la sección de Investigación en DermatologíaHospital General Manuel Gea GonzálezDermatología [12]

Dra. Celia Elizabeth Ríos RomeroMédico adscrito a cargo de la consulta de DermatologíaHospital General Manuel Gea GonzálezDermatología [12]

Dr. Roberto Sánchez MedinaMédico adscrito al servicio de Cirugía general del Hospital Central Norte de Pemex, y al servicio de Gastroenterología, Cirugía y Endoscopia del Hospital Ángeles del PedregalGastroenterología y Cirugía [13]Soporte avanzado en trauma y primeros auxilios [15]

Guí

a EX

AR

MED

V

Centro Médico ABC, Centro Médico del American British Cowdray México

IMSS, Instituto Mexicano del Seguro SocialINCMN Salvador Zubirán, Instituto Nacional de Ciencias

Médicas y Nutrición Salvador ZubiránINER, Instituto Nacional de Enfermedades RespiratoriasINNN Manuel Velasco Suárez, Instituto Nacional de

Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco SuárezINPer Isidro Espinosa de los Reyes, Instituto Nacional

de Perinatología Isidro Espinosa de los ReyesINPs Ramón de la Fuente Muñiz, Instituto Nacional de

Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

IOF Conde de Valenciana, Instituto Oftalmológico Fun-dación Conde de Valenciana

ISSSTE, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Pemex, Petróleos MexicanosSSa, Secretaría de SaludUANL, Universidad Nacional Autónoma de Nuevo LeónUNAM, Universidad Nacional Autónoma de MéxicoUPAEP, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla

Coordinadores de sección

Carlos Joaquín González-Quesada, MDClinical Fellow in Medicine and Global HealthBrigham and Women’s Hospital Harvard Medical SchoolCardiología [1]Hematología [9]Soporte avanzado en trauma y primeros auxilios [15]Geriatría [19] Principales NOM en salud (resumen) [22] Vademécum (VEx)

Dra. Amaranta Pernett MartínJefe de residentes de Neumología adultosInstituto Nacional de Enfermedades RespiratoriasNeumología [2]

Dr. José Ángel Fonseca AlvaJefe de residentes de NefrologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio ChávezNefrología [3]

Dra. Nicole Mouneu OrnelasResidente de Medicina InternaHospital Español de MéxicoInfectología [4]

Dr. Alejandro Alías Melgar Jefe del servicio de UrologíaCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTEUrología [14]

Dr. Jesús Alejandro Morales CovarrubiasMédico adscritoCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTEUrología [14]

Dra. Ana María Serrano Ardila Ortopedista, adscrita al Centro Médico ABCFacultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana Ortopedia [16]

Carlos Joaquín González-Quesada, MD Clinical Fellow in Medicine and Global HealthBrigham and Women’s Hospital Harvard Medical SchoolPrincipales NOM en salud (resumen) [22] Vademécum (VEx)

Dra. Tamar Alkon MeadowsBiomedical Science Master’s in Clinical Embryology and Andrology. Eastern Virginia Medical SchoolThe Jones Institute for Reproductive MedicineDirector Médico, Clínica BritGinecología y Obstetricia [17]

Dr. Ricardo H. AschGinecología y Obstetricia. Biología de la Reproducción. Director Médico, InmmaterGinecología y Obstetricia [17]

Dra. Magdalena Mijares MuñozPediatra, adscrita al Centro Médico ABC Gerente de Línea de Servicio Gineco-Obstetricia y Pediatría, Centro Médico ABCPediatría [18]

Dra. Karla Fabiola Solís SolísUrgencióloga Pediatra, adscrita al Centro Médico ABC Pediatría [18]

Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez Geriatrics and Cardiovascular Sciences Section Research Intern Baylor College of Medicine. Houston, Texas, USA Geriatría [19]

Dra. Olga Balbina Martínez PantaleónMédico adscrito al servicio de UrgenciasHospital Infantil de México Federico GómezTemas de salud ambiental y ocupacional [20]

Dr. Edgar Bustos CórdovaMédico adscrito al servicio de UrgenciasHospital Infantil de México Federico GómezTemas de salud ambiental y ocupacional [20]

Dr. Luis Jhonathan Uribe GonzálezCardiólogo clínico y jefe de residentes de Cardiología Intervencionista. Maestría en Ciencias MédicasInstituto Nacional de Cardiología Ignacio ChávezBioestadística, epidemiología y salud pública de México [21]

VIG

uía

EXA

RM

ED

Dr. Raymundo Abarca AlarcónReumatólogo, Hospital General de Chilpancingo, Guerrero[8.9]

Dr. Alberto Carlos Abdalá FiguerolaResidente de OftalmologíaIOF Conde de Valenciana[10.7]

Dr. Severo Manuel Abraham MancillaResidente de NefrologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[3.1, 3.6]

Dr. Jorge Francisco Acuña ValerioResidente de Cardiología Intervencionista Instituto Nacional de Cardiología Ignacio ChávezMaestro en Ciencias Médicas[1.14, 1.15]

Dr. Alexander Elías Adames QuinteroResidente de Hemodinámica y Cardiología IntervencionistaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[1.20, 1.24]

Dra. Paula Rosario AguilarResidente de Ginecología y Obstetricia Hospital de Ginecología y Obstetricia núm. 4 Luis Castelazo Ayala, IMSS[17.3]

Dr. Luis David Aguilar AlcaláResidente de OrtopediaCentro Médico ABC[16.2]

ColaboradoresLos números entre corchetes refieren la sección y capítulo escrito o revisado por los colaboradores.

Dra. Tamar Alkon MeadowsBiomedical Science Master’s in Clinical Embryology and Andrology. Eastern Virginia Medical SchoolThe Jones Institute for Reproductive MedicineDirector Médico, Clínica BritEndocrinología [5]Reumatología [8]Ginecología y Obstetricia [17]

Dr. Paul David Uribe JaimesNeurólogo, Universidad La SalleCentro Neurológico del Centro Médico ABCNeurología [6]

Dra. María José León VillanuevaResidente de PsiquiatríaINPs Ramón de la Fuente MuñizPsiquiatría [7]

Dr. Everardo Álvarez HernándezMaestro en Ciencias Médico adscrito al servicio de ReumatologíaHospital General de MéxicoReumatología [8]

Dra. María Sandra Salazar RamosResidente de OftalmologíaIOF Conde de ValencianaOftalmología [10]

Dr. Fernando Arredondo del BosqueJefe de residentes de OtorrinolaringologíaInstituto Nacional de Enfermedades RespiratoriasOtorrinolaringología [11]

Dra. Celia Elizabeth Ríos RomeroMédico adscrito a cargo de la consulta de DermatologíaHospital General Manuel Gea GonzálezDermatología [12]

Dra. Orly Cheirif WoloskyResidente de Medicina InternaHospital Ángeles Clínica LondresDermatología [12]

Dra. Cynthia Idalí Legorreta ChewJefe de residentes de Cirugía generalHospital Central Norte de PemexGastroenterología y Cirugía [13]

Dr. Federico Bertrand NoriegaResidente de UrologíaCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTEUrología [14]

Dra. Ana María Serrano ArdilaOrtopedista adscrita al Centro Médico ABCFacultad de Medicina, Pontificia Universidad JaverianaOrtopedia [16]

Dra. Karen Rubí Ignorosa ArellanoResidente de PediatríaInstituto Nacional de PediatríaPediatría [18]

Dr. Gabriel Andrés Luna BacaMédico de la Unidad de InvestigaciónIOF Conde de ValencianaTemas de salud ambiental y ocupacional [20]

Dra. Hilda Eloísa Delgadillo RodríguezEspecialista en Medicina Interna y Cardiología Unidad de Investigación ClínicaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio ChávezBioestadística, epidemiología y salud pública de México [21]

Dr. Alejandro Francisco CruzMédico Cirujano general en servicio social en InvestigaciónINCMN Salvador Zubirán Principales NOM en salud (resumen) [22]

Guí

a EX

AR

MED

VIIDra. Guadalupe Cecilia Aguilar DomínguezResidente de ReumatologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[8.2, 8.3]

Dr. Gustavo Aguirre RamosBiología de la Reproducción HumanaMédico del Centro Médico ABC. Adscrito en el Hospital Ángeles Pedregal y en HGZ # 32 del IMSS[17.13]

Dra. Tamar Alkon MeadowsBiomedical Science Master’s in Clinical Embryology and Andrology, Eastern Virginia Medical School The Jones Institute for Reproductive MedicineDirector Médico, Clínica Brit[17.1, 17.6, 17.21, 17.25]

Dra. Ana Pamela Alva JiménezResidente de PediatríaInstituto Nacional de Pediatría [18.7, 18.9]

Dra. Maribel Alvarado Montes de OcaMédico adscrito al servicio de Terapia Intensiva e Intermedia, Hospital General Ajusco Medio, SSa[1.3, 1.10, 1.21]

Dra. Rosa María Álvarez GómezMédico Genetista, adscrito al servicio de GenéticaInstituto Nacional de Cancerología, SSa[18.8]

Dr. Everardo Álvarez HernándezReumatólogo. Maestro en Ciencias Médicas Servicio de Reumatología, Hospital General de México[8.1 a 8.13]

Dr. Francisco Salvador Álvarez SalasOrtopedista, Centro Médico ABC, UNAM[16.4, 16.5]

Dr. Raúl Álvarez San MartínOrtopedista adscrito al Centro Médico ABCCirugía de Salvamento y Reconstrucción en Ortopedia Oncológica, INR-UNAM[16.3]

Dra. Yesenia Ambriz MurilloResidente de ReumatologíaHospital General de México[8.4]

Dr. Víctor Manuel Anguiano ÁlvarezResidente de Medicina InternaFundación clínica Médica Sur[13.13]

Dr. Rigoberto Arámburo GarcíaMedico investigadorINCMN Salvador Zubirán[13.19]

Dr. Emanuel Arce EstradaMédico Interno de PregradoHospital General de México[8.9]

Dr. Jesús Arellano MartínezResidente de NefrologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[3.5]

Dra. Flor María Armillas CansecoMédico investigadorINCMN Salvador Zubirán[5.13]

Dr. Fernando Arredondo del BosqueJefe de residentes de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER[11.17]

Dr. Felipe Arteaga GarcíaMédico investigador del departamento de Hematología y TrombosisInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[9.1, 9.7, 9.8]

Dr. Ulises Guadalupe Arteaga GarcíaMédico investigador del departamento de EndocrinologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [5.2]

Dr. Mauricio Arvizu Hernández Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [3.4; 13.5, 13.17]

Dr. Sergio Assia Zamora Residente de Cirugía PediátricaInstituto Nacional de Pediatría[18.7, 18.10, 18.19]

Dr. Daniel Asz SigallDermatología médica, quirúrgica y cosmética, Clínica Dermalomas. Adscrito al Centro Médico ABC [12.2, 12.8, 12.15]

Dr. Jaim Atri LevyOrtopedista adscrito, Centro Médico ABC. Fellow en Cirugía Articular y Deportiva, Barcelona, España [16.5]

Dra. Bárbara Baglietto JacqueminMedicina General. Médico Investigador en Econopharma Consulting. Universidad Anáhuac[18.15]

Dra. Ana Teresa Ballesteros MonteroResidente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.7]

Dra. Rosa Consuelo Barrera GuerraResidente de ReumatologíaHospital General de México [8.7, 8.9]

Dra. Ana Barrera Vargas Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [4.16; 5.3]

VIIIG

uía

EXA

RM

EDDra. Paola Bautista GómezMédico residente de PsiquiatríaHospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez[7.11]

Dra. Perla Berenice Becerril Ramírez Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y CuelloMédico de base, IMSS, Hospital General Regional No. 1, Delegación Yucatán[11.16]

Dra. Irina J. Bercholc UrinowskyMédico general, egresada de Universidad Anáhuac [18.10]

Dr. Jorge Antonio Bermúdez LugoResidente de Pediatría, Instituto Nacional de Pediatría Maestro en Ciencias en Farmacología[18.19]

Dr. Federico Bertrand NoriegaResidente de UrologíaCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE[14.1, 14.7, 14.8, 14.9]

Dr. Rubén Blachman BraunEstudiante de Medicina de 8º semestreUniversidad Anáhuac México Norte [18.22]

Dr. Daniel Bross SorianoOtorrinolaringólogoHospital ABC campus Santa Fe[11.9]

Dra. Ivette Buendía RoldánResidente de Neumología adultosInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias[2.14]

Dr. Edgar Bustos CórdovaMédico adscrito al servicio de UrgenciasHospital Infantil de México Federico Gómez[20.1 a 20.17]

Dr. Jesús Cabral MacíasResidente de OftalmologíaIOF Conde de Valenciana[10.7]

Dr. Ricardo Cabrera MarroquínResidente de Medicina InternaINCMN Salvador Zubirán[5.4]

Dr. Antonio Calderón MooreResidente de NeonatologíaHospital Infantil de México Federico Gómez [8.12, 18.12]

Dr. Óscar Calderón Wengerman Otorrinolaringólogo y Cirujano de cabeza y cuelloHospital ABC [11.8, 11.9, 11.10, 11.13]

Dr. Eduardo Callejas PonceResidente de OrtopediaCentro Médico ABC[16.1]

Dr. Ismael Camacho GuerreroCirujano PediatraMédico adscrito del servicio de Cirugía pediátrica del Hospital General “La Perla”[18.7]

Dra. Andrea Cárdenas OrtegaResidente de Medicina InternaFundación clínica Médica Sur[4.2, 4.9]

Dra. Gabriela Careaga CárdenasResidente de Pediatría. Hospital General de Puebla Dr. Eduardo Vázquez Navarro, SSa[18.7]

Dr. Julio César Casasola VargasReumatólogo, Hospital General de MéxicoProfesor de Reumatología, Universidad Anáhuac[8.2, 8.4]

Dr. Pablo Castañeda LeederOrtopedista adscrito, Centro Médico ABC y Hospital Shriners para Niños, México[16.4]

Dr. Rosd Berto Castellanos LunaResidente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER[11.7, 11.15]

Dra. Daniela Castro FaríasResidente de OftalmologíaIOF Conde de Valenciana[10.5]

Dra. Joan Stephanie Celis JassoResidente de PediatríaHospital Christus Muguerza, Monterrey, N.L.[18.10, 18.16]

Dra. Magdalena Cerón RodríguezMédico adscrito al servicio de UrgenciasHospital Infantil de México Federico Gómez[20.1 a 20.17]

Dr. David Eduardo Cervantes Barragán Médico Genetista, adscrito al servicio de GenéticaHospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex[18.8]

Dr. Enrique Cervantes BravoReproductive Medicine Associates of New York - International Mexico (RMA Mexico)[17.1, 17.6]

Dra. Reyna Rocío Cervantes RodríguezMédico Pediatra. Jefe de Pediatría Centro Médico ABC, campus Observatorio[18.13]

Guí

a EX

AR

MED

IXDra. Martha Paulina Chabat ManzaneraEspecialista en Ginecología y ObstetriciaCentro Médico ABC[17.9, 17.19]

Dr. Juan Manuel Chaparro GonzálezResidente de Cirugía GeneralCentro Médico ABC[13.9]

Dra. Orly Cheirif WoloskyResidente de Medicina Interna Hospital Ángeles Clínica Londres[12.7, 12.12, 12.15, 12.16; 18.5]

Dra. Alejandra Contreras RendónResidente de Ginecología y ObstetriciaJefe de Residentes. Centro Médico ABC[17.22, 17.24]

Dra. María Margarita Contreras SerratosMédico adscrito al servicio de Hematología del Hospital de EspecialidadesCentro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS[9.4, 9.5, 9.6, 9.11, 9.12, 9.14]

Dr. Gonzalo Corvera BeharOtorrinolaringólogo y Cirujano de cabeza y cuelloNeurotólogo y Otoneurocirujano. Profesor titular del curso de alta especialidad de Otología clínica, UNAM[11.3]

Dr. Héctor Ulises Cuevas CastillejosPediatra. Maestría en AlergiaSouthampton General Hospital, England[2.4; 4.1; 12.6]

Dr. José Elihú Cuevas CastillejosMédico Interno de PregradoCentro Médico ABC, México[2.4; 4.1; 12.6]

Dr. Mario Sergio Dávalos FuentesResidente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER[11.12]

Dra. Ana Paola de Cosío FaríasResidente de PediatríaInstituto Nacional de Pediatría[18.1]

Dra. Fátima de Labra Navarro Hospital Ángeles Puebla[8.9]

Dra. María Miguelina de la Garza BravoPostdoctoral FellowMD Anderson Cancer Center[9.9, 9.10, 9.13]

Dr. Félix Damas de los SantosResidente de Hemodinámica y Cardiología IntervencionistaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[21.7, 21.8]

Dra. Hilda Eloísa Delgadillo RodríguezEspecialista en Medicina Interna y Cardiología Unidad de Investigación ClínicaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [1.16, 1.17, 1.18; 21.2 a 21.5]

Dr. Javier Delgado VillafañaResidente de ReumatologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[8.10]

Dr. José Manuel Díaz GonzálezResidente de DermatologíaHospital General Manuel Gea González[12.13]

Dr. Ismael Domínguez RosadoResidente de Cirugía GeneralINCMN Salvador Zubirán[13.18]

Dra. Xóchitl Duque AlarcónResidente de PsiquiatríaINPs Ramón de la Fuente Muñiz[7.5]

Dra. Claudia Georgina Enríquez QuiñonesResidente de Neonatología Hospital Infantil de México Federico Gómez [8.12, 18.12]

Dra. Mariana Paulina Escalona LeónMédico Pasante del Servicio Social NacionalClínica Médica Universitaria (CMU), UPAEP[21.12]

Dr. David Escamilla IllescasResidente de Medicina InternaFundación clínica Médica Sur[4.2, 4.9]

Dr. José Ramiro Espinoza ZamoraJefe de residentes de HematologíaInstituto Nacional de Cancerología[9.1, 9.7, 9.8]

Carlos Eduardo Estrada ReyesResidente de OftalmologíaIOF Conde de Valenciana[10.9]

Dra. Gabriela Fajardo Villalobos Médico pediatra. Adscrita al servicio de Pediatría del Centro Médico ABC campus Observatorio[18.7]

Dr. Guillermo Feria BernalJefe del departamento de UrologíaINCMN Salvador Zubirán[14.3, 14.12]

Dr. Octavio Fernández AguilarResidente de Medicina InternaHospital General Manuel Gea González[1.22]

XG

uía

EXA

RM

EDDr. Daniel Figueroa BallesterosResidente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER[11.5, 11.14]

Dr. David Daniel Figueroa HernándezEspecialista en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello[11.6]

Dra. Griselda Iris Flores FloresResidente de PsiquiatríaINPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.4]

Dr. José Ángel Fonseca AlvaJefe de residentes de NefrologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[3.6]

Dra. Verónica Fonte ÁvalosMédico adscrito a Cirugía DermatológicaHospital General Manuel Gea González [12.2]

Dr. Alejandro Francisco Cruz Médico Cirujano general en servicio social en Investigación. INCMN Salvador Zubirán [22.1 a 22.20; V.14]

Dra. Celine Alicia Franco Koehrlen Residente de Pediatría Hospital Español de México[18.18, 18.20]

Dr. Arturo Galindo FragaMédico adscrito al departamento de Infectología INCMN Salvador Zubirán [4.8]

Dra. Nidia Gallardo IbáñezResidente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER[11.1]

Dr. Fernando Galván Duque RiveroSubespecialidad en Medicina Materno Fetal Adscrito al Centro Médico ABC campus Santa Fe[17.18]

Dra. Rosa Edith Gálvez Martínez.Residente de PediatríaHospital Español de México[18.10]

Dr. William Gandoy VázquezResidente de Medicina InternaCentro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS [1.4, 1.6]

Dr. Diego Gustavo Garay CarmonaResidente de PediatríaHospital Español de México[18.20]

Dr. Miguel Alfredo García de La CruzOtorrinolaringólogo y Cirujano de cabeza y cuelloNeurotólogo. Servicio de ORL y Cirugía de cabeza y cuello, Hospital General Manuel Gea González[11.3]

Dr. Conrado García GarcíaMédico adscrito al servicio de ReumatologíaHospital General de México

Dr. Sergio García-MéndezEspecialista en Medicina Interna y ReumatologíaHospital Regional de Alta Especialidad de OaxacaInvestigador en Ciencias “A”[8.3]

Dr. Israel de Jesús García MuñozResidente de Medicina InternaINCMN Salvador Zubirán [6.6]

Dr. Carlos Yair Garfias RauNeurólogo Pediatra, Hospital Infantil Privado, Grupo Ángeles. Consulting Hospital Shriners para Niños, Clínica de Enfermedades Neuromusculares[18.17]

Dr. César Enrique Gaspar BarbaResidente de PsiquiatríaINPs Ramón de la Fuente Muñiz[7.1]

Dr. Christian Patricio Geier Mariscal Residente de UrologíaCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE[14.4, 14.7]

Dr. Julio González CofradesGinecoobstetra, Centro Médico ABCSubespecialista en Biología de la ReproducciónMiembro de AMECOG[17.15, 17.23]

Dr. Pablo Alfonso González LomelínDiplomado “Patología quirúrgica de la mano”, Instituto Nacional de Rehabilitación (INR)Ortopedia, INR-UNAM[16.7]

Dra. Rosalva González LópezResidente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER[11.2, 11.7]

Dr. Amaury Hernán González Molina Residente de PediatríaInstituto Nacional de Pediatría [18.16]

Dra. Aidy González Núñez Residente de PediatríaInstituto Nacional de Pediatría[18.6]

Guí

a EX

AR

MED

XICarlos Joaquín González-Quesada, MDClinical Fellow in Medicine and Global HealthBrigham and Women’s Hospital Harvard Medical School[1.1 a 1.3, 1.12, 1.13, 1.25; 2.1, 2.15; 4.12, 4.14, 4.15; 5.5, 5.7, 5.10 a 5.12; 6.1; 8.1, 8.5, 8.6; 9.2, 9.3; 12.10, 12.13; 13.3, 13.6, 13.10, 13.17; 15.1 a 15.10; 17.3, 17.7, 17.12, 17.26; 18.21; 20.18; 21.1; 22.1 a 22.20; V.1 a V.14]

Dr. Pablo César González SánchezResidente de DermatologíaHospital General Manuel Gea González[12.9]

Dr. Flavio Adrián Grimaldo GómezMédico investigador, departamento de ReumatologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[8.2]

Dr. Luis Alberto Guerra Zepeda Residente de UrologíaCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE[14.6, 14.10, 14.11]

Dr. Héctor Guerrero CentenoResidente de NefrologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[3.6, 3.11]

Dr. Fernando Carlos Guillén OrtegaResidente de Neumología adultosInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias[2.13]

Dr. José Alfonso Gutiérrez FruschResidente de Ginecología y ObstetriciaHospital Ángeles Lomas[17.4]

Dra. Daniela Gutiérrez MendozaResidente de DermatologíaHospital General Manuel Gea González[12.9, 12.14]

Dra. Gabriela María Guzmán MelgarResidente de ReumatologíaHospital General de México[8.10]

Dr. Pablo José Guzmán SalasResidente de OftalmologíaIOF Conde de Valenciana[10.4]

Dra. Denisse Niza Benardete HarariResidente de Ginecología y ObstetriciaCentro Médico ABC[17.21, 17.25]

Dr. Luis Felipe Hermida GalindoJefe de la Clínica de Pie y TobilloHospital Germán Díaz Lombardo, México, D.F.Ortopedista adscrito, Centro Médico ABC, México[16.8]

Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez Geriatrics and Cardiovascular Sciences Section Research Intern Baylor College of Medicine. Houston, Texas, USA [19.1 a 19.16]

Dra. Claudia Berenice Hernández CuevasEspecialista en Medicina Interna y Reumatología Hospital General de México [8.3]

Dr. Daniel Hernández GordilloResidente de Neumología adultosInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias[2.6]

Dra. Lizandra Hernández RoqueMédico adscrito al servicio de Reumatología Hospital General de México [8.3]

Dra. Gabriela Huerta SilReumatólogaHospital General de México[8.4, 8.5]

Dra. María Guadalupe Hugues GarcíaResidente de Ginecología y ObstetriciaCentro Médico ABC[17.5]

Dra. Karen Rubí Ignorosa Arellano Residente de PediatríaInstituto Nacional de Pediatría[18.2, 18.10]

Dr. Jon Mikel Iñárritu Castro Residente de UrologíaHospital General Regional No. 36, IMSS [14.5, 18.16]

Dr. Pedro Antonio Iturbide SilesOrtopedista. Centro Médico ABC, UNAMSports Medicine Fellow. Chicago Center for Athletic Medicine[16.5]

Dra. Angélica Juárez LópezResidente de Medicina InternaHospital General Manuel Gea González[5.8]

Dra. Jasbeth Ledesma GilResidente de la subespecialidad en GlaucomaIOF Conde de Valenciana[10.10]

Dra. Cynthia Idalí Legorreta ChewJefe de residentes de Cirugía GeneralHospital Central Norte de Pemex[13.1, 13.5, 13.11]

Dra. Ángela Marisol León GastélumMédico Intensivista Pediatra. Adscrita a Terapia Intensiva Pediátrica, Centro Médico ABC [18.14]

XIIG

uía

EXA

RM

EDDra. María José León VillanuevaResidente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.3]

Dr. Mauricio Daniel León YépezResidente de Cardiología PediátricaInstituto Nacional de Pediatría[18.4]

Dr. Fernando Leyva HernándezResidente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.2]

Dr. Leonardo Limón CamachoResidente de ReumatologíaINCMN Salvador Zubirán[8.4, 8.12, 8.13]

Dr. Edgar Linden CastroResidente de UrologíaCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE [14.2, 14.13]

Dra. Adriana Patricia López BárcenasResidente de DermatologíaHospital General Manuel Gea González[12.1, 12.5, 12.14]

Dr. Walter Alan López CadenaResidente de PediatríaHospital Español de México[18.10]

Dr. Lirio López GarcíaResidente de DermatologíaHospital General Manuel Gea González[12.8]

Dra. Lorena Lozano SalcedoResidente de PediatríaHospital Infantil de México Federico Gómez[18.17]

Dra. Martha Luna RojasReproductive Medicine Associates of New York - International Mexico (RMA Mexico)[17.1, 17.6]

Dra. Perla Michelle Macip RodríguezMédico investigador, departamento de Inmunología y Reumatología, INCMN Salvador Zubirán[8.4, 8.12, 8.13]

Dr. Kiyoshi Arturo Macotela NakagakiResidente de Ginecología y ObstetriciaCentro Médico ABC[17.8, 17.17]

Dr. Salvador Magaña MercadoResidente de NefrologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[3.6, 3.8]

Dr. José Enrique Mancilla AnguianoResidente de PediatríaHospital Infantil de México Federico Gómez[20.1 a 20.17]

Dr. Luis Manjarrez GutiérrezResidente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz[7.9]

Dr. Alfonso Mariscal RamírezResidente de NefrologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[3.6]

Dr. Juan Pablo Martín del CampoMédico InternistaHospital Ángeles Metropolitano[4.1]

Dr. Miguel Ángel Martínez AmbrosioResidente de Neumología adultosInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias[2.15]

Dr. Eduwiges Martínez LunaResidente de DermatologíaHospital General Manuel Gea González[12.14]

Dr. David Martínez OlivaResidente de Medicina InternaFundación clínica Médica Sur[13.13]

Dra. Olga Balbina Martínez PantaleónMédico adscrito al servicio de UrgenciasHospital Infantil de México Federico Gómez [20.1 a 20.17]

Dra. Gladys Martínez Santiago Profesor Titular de la especialidad de Medicina del Trabajo y Ambiental. Facultad de Medicina, UNAM [20.18]

Dra. Fernanda Mas CelisResidente de OrtopediaCentro Médico ABC[16.4]

Dr. L. Jeffrey MedeirosProfessor. Chair, Department of HematopathologyMD Anderson Cancer Center[9.9, 9.10, 9.13]

Dra. Alma María Medrano HernándezMédico Genetista, adscrita al servicio de GenéticaHospital para el niño. Instituto Materno Infantil. Secretaría de Salud del Estado de México.[18.8]

Dra. Claudia Irene Meléndez MercadoServicio de Reumatología. Centro Médico ISSEMYM. Toluca, Estado de México[8.6]

Guí

a EX

AR

MED

XIIIDr. Gerardo Méndez EspinosaGinecología y ObstetriciaHospital Ángeles de las Lomas[17.12]

Dr. Juan Carlos Méndez NúñezMédico investigador, Laboratorio de Neurofisiología de la producción de intervalos temporalesInstituto de Neurobiología, UNAM [6.16]

Dr. Carlos Enrique Méndez ProbstJefe de residentes de UrologíaINCMN Salvador Zubirán[14.3]

Dra. Angélica Mendoza FuentesServicio de Reumatología. Centro Médico ISSEMYM. Toluca, Estado de México[8.6]

Dr. Francisco Javier Merayo Chalico Residente de Medicina InternaINCMN Salvador Zubirán [5.9]

Dra. Graciela Mercado MolinaResidente de ReumatologíaHospital General de México[8.11]

Dr. Ilyamín Merlín GarcíaResidente de PsiquiatríaINPs Ramón de la Fuente Muñiz[7.6]

Dr. Miguel Ángel Minero HibertMédico pasante del Servicio SocialUnidad de Medicina Familiar No. 17, IMSS [18.10]

Dr. Paolo Alberti MinuttiResidente de Medicina Interna. UMAE Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez, CMN Siglo XXI, IMSS[2.5]

Dra. Genezareth Miranda FigueroaResidente de Medicina del Trabajo y AmbientalHospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex[20.18]

Dr. Carlos Moctezuma Velázquez Jefe de residentesINCMN Salvador Zubirán[5.6; 13.2]

Dra. Tanya Irene Montañez Díaz de LeónAdscrita a la Clínica de Fertilización asistida Centro Médico ABC campus Santa Fe[17.10, 17.16]

Dra. Laura Gabriela Moreno CoutiñoMédico adscrito al departamento de Micología Hospital General Manuel Gea González[12.4]

Dra. Adriana Moreno GarcíaResidente de Microcirugía del segmento anterior del ojo. IOF Conde de Valenciana [10.13]

Dra. Nicole Mouneu Ornelas Residente de Medicina InternaHospital Español de México [4.10, 4.11]

Dr. Isaac Samuel Muñoz FernándezResidente de OrtopediaInstituto Nacional de Rehabilitación[15.5]

Dr. Sergio Gabriel Muñoz MartínezResidente de Medicina InternaINCMN Salvador Zubirán[2.2, 2.3; 3.13]

Dr. Carlos Navarro MartínezMédico adscrito, Centro Médico ABCFundador y Jefe de la Clínica de Fertilización asistida, Centro Médico ABC[17.2]

Dr. José Eduardo Navarro ZarzaMédico Internista. Residente de Reumatología Hospital General de México [8.6, 8.8, 8.9]

Dra. Graciela Norén MadrigalMédico adscrito del servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Materno Infantil CuajimalpaMédico del staff del Centro Médico ABC[17.8, 17.9, 17.17, 17.19]

Dr. Bruno Nualart CrowResidente de Ortopedia PediátricaHospital Shriners para Niños, MéxicoOrtopedista. Centro Médico ABC, UNAM[16.4, 16.6]

Dr. José María Núñez de la VegaNeurocirujano candidato a la Maestría en Ciencias Médicas en la unidad de Neurocirugía funcionalHospital General de México [6.6]

Dra. Paulina Núñez RiveraResidente de Oftalmología IOF Conde de Valenciana[10.12]

Dr. Moisés Alejandro Nuño Suárez Oftalmología, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jal. Subespecialidad en Retina y Vítreo, IOF Conde de Valenciana[10.12]

Dr. Luis Ochoa OlveraCirugía Ortopédica del paciente politraumatizadoAdscrito al Centro Médico ABC, Hospital Ángeles Lomas y Starmédica Lomas Verdes [16.6]

XIVG

uía

EXA

RM

EDDr. Francisco Javier Olguín ManríquezResidente de OftalmologíaIOF Conde de Valenciana[10.8; 18.18]

Dra. Andrea Alicia Olguín OrtegaJefe de residentes de Ginecología y ObstetriciaCentro Médico ABC[15.11]

Dr. Eduardo Ordóñez Campos Residente de UrologíaCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE[14.6, 14.10, 14.11]

Dra. Vanessa Ivonne Orellana VillazónJefe de Residentes de PediatríaCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE[18.6]

Dr. Hiram Ortega OrtizResidente de Psiquiatría INPs Ramón de la Fuente Muñiz [7.8]

Dr. Yahiel Osorio AlamilloResidente de Pediatría Instituto Nacional de Pediatría[18.5]

Dr. Héctor Oviedo-CruzGinecología y Obstetricia, Medicina MaternofetalLaboratorio CEMAFE, S.A. de C.V. Director General[17.14]

Dra. Carmina Pacheco NavarreteResidente de NefrologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [3.10]

Dr. José Padua GarcíaResidente de Neumología adultosInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias[2.10, 2.11]

Dr. Alberto Palacios ÁvilaResidente de Medicina InternaINCMN Salvador Zubirán[2.3]

Dr. Abel Alejandro Pastrana López EscaleraResidente de Cirugía GeneralHospital Central Norte de Pemex[13.2, 13.16]

Dra. Eleni PateraUniversidad Aristóteles de Tesalónica, GreciaAspirante a la residencia de Reumatología, España[12.6]

Dr. Rodrigo Patiño DuránResidente de PsiquiatríaINPs Ramón de la Fuente Muñiz[7.10]

Dra. Marcela Pelayo Nieto Residente de UrologíaCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE [14.2, 14.13]

Dr. Marco Antonio Peña CabralPrograma Nacional de Servicio Social en Investigación en SaludUniversidad La Salle, Facultad Mexicana de Medicina[1.25; 4.14, 4.15; 5.5, 5.7; 15.1; 17.26; 18.21; 21.1]

Dra. Amy Bethel Peralta PradoMédico investigador, Centro de investigaciones de enfermedades infecciosas, INER[4.13]

Dr. Emmanuel Ernesto Pérez GranadosResidente de NefrologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[3.1]

Dr. Diego Pérez-Salazar MarinaMédico adscrito al servicio de Ortopedia y Traumatología del Centro Médico ABC, México [16.4]

Dra. Amaranta Pernett MartínJefe de residentes de Neumología adultosInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias[2.16]

Dr. Alejandro Pombo Nava Adscrito al servicio de OtorrinolaringologíaHospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca[11.16]

Dr. Jaime Ponce GallegosResidente de Hemodinámica y Cardiología IntervencionistaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[1.19]

Dr. Mateo Porres-Aguilar, MDDepartment of Internal Medicine/Division of Hospital Medicine Texas Tech University Health Sciences Center Paul L. Foster School of Medicine. El Paso, TX[2.8, 2.9]

Dr. Rodrigo Prado VázquezResidente de PediatríaInstituto Nacional de Pediatría[18.7, 18.10]

M.M.C. Guillermo Prado VillegasCirujano CardiotorácicoHospital Central Militar[8.7, 8.9]

Dr. Iván Alejandro Ramírez GalindoResidente de UrologíaCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE[14.8, 14.9]

Dra. Gabriela Ramírez OsunaAlergia e Inmunología Clínica Pediátrica, Centro Médico ABC campus Santa Fe. Jefe de Pediatría[18.9]

Guí

a EX

AR

MED

XVDra. Lorena Ramírez PatiñoResidente de OftalmologíaIOF Conde de Valenciana[10.11]

Dra. Natalia Rebollo DomínguezResidente de DermatologíaHospital General Manuel Gea González [12.3]

Dr. Gerardo Rembis ÁvilaResidente de UrologíaCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE[14.4, 14.7]

Dr. Faustino Javier Rentería DíazMédico residente de Medicina Interna Hospital Español de México[4.5, 4.6]

Dra. Greta Cristina Reyes CorderoMédico ReumatólogoResidente del Hospital General de México [8.2]

Dr. Juan Reyna BlancoResidente de Medicina InternaINCMN Salvador Zubirán[3.13]

Dra. Miriam Esmeralda Reyna CruzResidente de Reumatología Hospital General de México[8.11]

Dra. Celia Elizabeth Ríos RomeroMédico encargado de la consulta de DermatologíaHospital General Manuel Gea González [12.2, 12.9]

Dr. Iván Antonio Rivas RiveraCirujano Pediatra Endoscopista Jefe de residentes quirúrgicosHospital Infantil de México Federico Gómez[18.7] Dr. Miguel Ángel Rivera Viñas Residente de ReumatologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[8.11]

Dr. Juan Carlos Rodríguez Aldama Residente de Medicina InternaFundación clínica Médica Sur[4.10; 13.13; 18.6]

Dr. José de Jesús Rodríguez Andoney Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [3.2; 13.4]

Dra. Alma Angélica Rodríguez CarreónResidente de DermatologíaHospital General Manuel Gea González[12.10]

Dr. Francisco Rodríguez IllañaResidente de NefrologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez [3.9]

Dra. Elda Victoria Rodríguez Negrete Residente de Medicina Interna Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS [13.14]

Dra. Iohanna Silvia Rodríguez PerozoResidente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER[11.4]

Dr. Jorge Rodríguez-PurataResearch Fellow in Reproductive Endocrinology and Infertility at Reproductive Medicine Associates of New York. Mount Sinai School of Medicine[17.11]

Dr. Olimpo Rodríguez SantosEspecialista II Grado en Alergología, Servicio Alergia Previsora. Camagüey, Cuba[2.4]

Dra. Mónica Rodríguez ValeroResidente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital General Manuel Gea González [11.17]

Dr. Mizraym Rojas ChávezMédico adscrito a los servicios de Cardiología Clínica, Hemodinamia y Cardiología IntervencionistaHospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE[1.3, 1.10, 1.21]

Dr. Rodrigo Roldán MarínMédico adjunto de la Clínica interdisciplinaria de úlceras y heridas crónicas, departamento de Dermatología Hospital General Manuel Gea González[12.11]

Dra. Verónica Román OrtizResidente de NeonatologíaINPer Isidro Espinosa de los Reyes [18.11]

Dra. Adriana Fabiola Romano MuniveMédico InternistaINCMN Salvador Zubirán[2.1; 3.12; 4.12; 5.4, 5.9 a 5.12; 8.1, 8.5, 8.6; 9.2, 9.3; 13.1, 13.4, 13.7, 13.8, 13.10, 13.14, 13.15, 13.18; 15.2 a 15.4, 15.6 a 15.10; 17.12]

Dr. Raúl Romero CabelloMédico adscrito al servicio de Infectología Hospital General de México[4.7]

Dr. Rodrigo Romero FeregrinoMédico Cirujano general Núcleo de calidad educativa, UNAM [4.7; 8.2]

XVIG

uía

EXA

RM

EDDr. Rodrigo Jesús Rosado CantoResidente de Medicina InternaINCMN Salvador Zubirán[3.3]

Dr. Daniel Rosete RubioResidente de PediatríaHospital Infantil de México Federico Gómez [18.3]

Dra. Alejandra Ruiz BuenrostroMédico pasante en Servicio SocialUniversidad Anáhuac México Norte[1.23]

Dra. Citlallyc Ruiz GómezResidente de ReumatologíaHospital General de México[8.10]

Dra. Karina Ruiz López Médico adscrito al servicio de Reumatología Hospital General de México [8.12]

Dra. Elisa Sacal DumaniDirector Médico, Clínica BritMédico Cirujano, Universidad Anáhuac[17.25]

Dra. María del Mar Sáez de OcarizDermatóloga PediatraAdscrita del Instituto Nacional de Pediatría[18.5]

Dra. María Sandra Salazar RamosResidente de OftalmologíaIOF Conde de Valenciana[10.2, 10.3, 10.6]

Dra. Cecilia Lourdes Sánchez HernándezEspecialista en Medicina Interna y DermatologíaINCMN Salvador Zubirán[12.7, 12.12]

Dr. Héctor Antonio Sánchez López Residente de PediatríaInstituto Nacional de Pediatría[18.4]

Dr. Alain Sánchez RodríguezResidente de Medicina InternaCentro Médico ABC[8.13]

Dr. Benjamin SandlerCo-Director of Reproductive Medicine Associates of New York (RMA NY-Mexico)Mount Sinai School of Medicine[17.1, 17.6, 17.11]

Dr. Joel Humberto Santillán RuvalcabaResidente de ColoproctologíaHospital General de México[13.11]

Dr. José Schimelmitz OtorrinolaringólogoHospital ABC campus Santa Fe[11.9]

Dr. Iván Hermann Schobert CapetilloResidente de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, INER[11.11]

Dr. Juan Carlos Serna OjedaResidente de Oftalmología. Jefe de residentesIOF Conde de Valenciana[10.1, 10.13]

Dra. Ana María Serrano ArdilaOrtopedista, adscrita al Centro Médico ABCFacultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana [16.1, 16.4, 16.5, 16.6, 16.8, 16.9]

Dr. Hiram José Serrano OrtizResidente de Medicina InternaHospital Español de México[4.3]

Dr. Giovanni Sorcia RamírezMédico Pediatra. Jefe de ResidentesInstituto Nacional de Pediatría[18.6, 18.9]

Dr. Eduardo Sosa Tinoco Residente de Medicina Interna INCMN Salvador Zubirán [5.14; 13.16]

Dr. Enrique Soto Pérez de Celis Residente de Medicina InternaINCMN Salvador Zubirán [3.7; 4.13; 16.6]

Dr. Arturo Sotomayor GonzálezResidente de Cirugía GeneralUMAE Clínica 25, IMSS, Monterrey, Nuevo León[15.7, 15.8]

Dra. Jenniffer Ann Swain Saint MartinResidente de Medicina InternaHospital Español de México[4.4]

Dr. Carlos Andrés Tafich RíosPrograma Nacional de Servicio Social en Investigación en SaludFacultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, UANL[1.9]

Dr. Roberto Tapatzi CarrancoResidente de NeonatologíaHospital Infantil de México Federico Gómez[18.12]

Dr. José Alberto Téllez MartínezMédico residente de PsiquiatríaHospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez[7.11]

Guí

a EX

AR

MED

XVIIDr. Álvaro José Torre GarcíaResidente de Medicina InternaCentro Médico ABC[1.12]

Dra. Martha Guadalupe Torres FragaResidente de Neumología adultosInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias[2.12]

Armando Torres-Gómez, MSc, FACSOrtopedista adscrito, Centro Médico ABCMaestría en Ciencias MédicasProfesor de Ortopedia, posgrado UNAM[16.2]

Dra. Aída Torres Rosales Residente de NefrologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[3.5]

Dr. Sergio Andrés Torres ZolezziResidente de Medicina InternaBaylor College of Medicine. Houston, Texas, USA[1.9]

Dr. Juan Ramón Trejo AcuñaDermatólogo Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua[12.16]

Dr. Farid Trejo Quiñones Médico Cirujano. Facultad de Medicina, UNAMAdscrito al servicio de Urgencias, Clínica Querétaro[16.7]

Dr. Sergio Treviño Castillo Residente de Medicina Interna Baylor College of Medicine. Houston, Texas, USA [19.6]

Dr. Luis Jhonathan Uribe GonzálezCardiólogo clínico y jefe de residentes de Cardiología Intervencionista. Maestría en Ciencias MédicasInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[1.5, 1.11, 1.16; 21.6, 21.9]

Dr. Paul David Uribe JaimesNeurólogo. Universidad La Salle. Centro Neurológico del Centro Médico ABC [6.2 a 6.5, 6.7 a 6.15]

Dr. Juan Eddy Uriona VillarroelResidente de Hemodinámica y Cardiología IntervencionistaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[1.7; 15.2]

Dra. Claudia Isabel Ariadna Vargas DomínguezResidente de Neumología adultosInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias[2.7]

Dra. Zuilma Yurith Vásquez OrtizCardióloga ecocardiografista adjunta al servicio de Ecocardiografía, Fundación clínica Médica Sur[21.7, 21.8]

Dr. Rosalino Vázquez LópezDoctor en Ciencias Biomédicas. Profesor Titular de Microbiología y Parasitología, Facultad de Ciencias

de la Salud, Universidad Anáhuac México Norte[18.10]

Dr. Armando Vázquez RangelResidente de NefrologíaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez[3.9]

Dr. Marco Aurelio Veana GallagaCirujano de Columna. Clínica de Columna, Centro de Atención para lesionados raquimedulares de la Ciudad de México, SSDF, Hospital General La Villa[16.9]

Dr. Jorge Luis Vega CuevasResidente de Ginecología y ObstetriciaHospital Ángeles México[17.20]

Dra. María Elisa Vega MemijeJefe del departamento de DermatopatologíaHospital General Manuel Gea González[12.9]

Dr. José Daniel Velázquez CisnerosJefe de residentes de Medicina InternaHospital General Manuel Gea González [5.1, 5.3]

Dra. Mónica Velázquez UncalResidente de Neumología adultosInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias[2.17]

Dra. Aída Adriana Venado EstradaMédico CirujanoUniversidad Nacional Autónoma de México [4.8]

Dra. Diana Vera IzaguirreResidente de Dermatología QuirúrgicaHospital General Manuel Gea González [12.5]

Dr. Carlos Alberto Vidal RuizAdscrito al Hospital de Ortopedia para Niños Germán Díaz Lombardo y al Centro Médico ABC [16.4]

Dr. Roberto Villagómez Camargo Residente de UrologíaHospital General Regional No. 36, IMSS [14.5]

XVIIIG

uía

EXA

RM

EDDr. Miguel Villalobos GollásResidente de UrologíaINCMN Salvador Zubirán[14.12]

Dr. Carlos Manuel Vinay PradoMédico pasante del Servicio Social NacionalClínica Médica Universitaria (CMU), UPAEP[1.8, 18.21, 21.11, 21.13]

Dr. Rafael Violante OrtizInvestigador, Unidad de investigación en Epidemiología clínica, Hospital Regional núm. 6, IMSS. Ciudad Madero, Tamaulipas [5.2]

Dr. Mario Alberto Ynga DurandMédico Pediatra. Clínica de Adolescencia Instituto Nacional de Pediatría[18.6, 18.9]

Dr. Rolando Zamarripa EscobedoJefe de residentes Servicio de EndocrinologíaCentro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE [5.13]

Dr. Daniel Zamora Valdés Residente de Cirugía GeneralINCMN Salvador Zubirán[13.9, 13.12]

Dr. Rodrigo Zepeda García Posdoctoral Research Fellow Harvard Medical School and Mass General Hospital [19.9]

Guí

a EX

AR

MED

XIX

ContenidoPRÓLOGO DE LA SEGUNDA EDICIÓN ............ XXXI Dr. Marco Antonio Martínez Ríos

CÓMO UTILIZAR ESTE LIBRO ............................ XXXII

PREFACIO DE LA QUINTA EDICIÓN ............... XXXIV

AGRADECIMIENTOS ................................................... XXXVI

Sección 1: CARDIOLOGÍARevisión: Dr. Marco Antonio Peña DuqueCoordinación: Carlos Joaquín González-Quesada, MD

1. GENERALIDADES DE CARDIOLOGÍA ....... 3 Carlos Joaquín González-Quesada, MD

2. ANGINA ESTABLE ................................................ 15 Carlos Joaquín González-Quesada, MD

3. SICA I: INFARTO AGUDO MIOCÁRDICO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (IAM CESST) ............. 18

Carlos Joaquín González-Quesada, MD, Dra. Maribel Alvarado Montes de Oca, Dr. Mizraym Rojas Chávez

4. SICA II: INFARTO AGUDO MIOCÁRDICO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (IAM SESST) Y ANGINA INESTABLE ...................................... 23

Dr. William Gandoy Vázquez

5. VALVULOPATÍAS ................................................... 27 Dr. Luis Jhonathan Uribe González

6. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTéMICA .... 34 Dr. William Gandoy Vázquez

7. CRISIS HIPERTENSIVAS ................................. 41 Dr. Juan Eddy Uriona Villarroel

8. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HTA SEGúN EL JNC-8 ....................................... .......... 46Dr. Carlos Manuel Vinay Prado

9. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA ........................................................... 50Dr. Sergio Andrés Torres ZolezziDr. Carlos Andrés Tafich Ríos

10. ENDOCARDITIS INFECCIOSA ..................... 57 Dra. Maribel Alvarado Montes de Oca Dr. Mizraym Rojas Chávez

11. MIOCARDIOPATÍAS Y MIOCARDITIS .... 62 Dr. Luis Jhonathan Uribe González

12. PERICARDITIS AGUDA .................................... 67 Dr. Alvaro José Torre García Carlos Joaquín González-Quesada, MD

13. TAPONAMIENTO CARDIACO ....................... 69 Carlos Joaquín González-Quesada, MD

14. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Y SOPORTE VITAL BÁSICO (BLS)................. 71

Dr. Jorge Francisco Acuña Valerio

15. SOPORTE VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADO (ACLS) ............................................ 75Dr. Jorge Francisco Acuña Valerio

16. ARRITMIAS I: BRADICARDIA Y BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES ....................... 81

Dr. Luis Jhonathan Uribe González Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez

17. ARRITMIAS II: TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS ANGOSTO (SUPRAVENTRICULARES) ............................ 85

Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez

18. ARRITMIAS III: TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS ANCHO (VENTRICULARES) ............................................. 90

Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez

19. SÍNCOPE .................................................................... 93 Dr. Jaime Ponce Gallegos

20. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFéRICA . 96 Dr. Alexander Elías Adames Quintero

21. ENFERMEDADES VENOSAS ......................... 99 Dra. Maribel Alvarado Montes de Oca Dr. Mizraym Rojas Chávez

22. ENFERMEDADES DE LA AORTA ................. 107 Dr. Octavio Fernández Aguilar

23. ACC/AHA GUÍA CLÍNICA DE TRATAMIENTO DE HIPERCOLESTEROLEMIA 2013 ......... 110

Dra. Alejandra Ruiz Buenrostro

24. FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR ............................................ 114

Dr. Alexander Elías Adames Quintero

25. MEDICINA PREVENTIVA Y DE DIAG-NÓSTICO OPORTUNO EN CARDIOLOGÍA ....................... ................................................................. 124Carlos Joaquín González-Quesada, MDDr. Marco Antonio Peña Cabral

Sección 2: NEUMOLOGÍARevisión: Dr. Ricardo Stanley Vega Barrientos, Dra. Alma Rosa Bizarrón Muro, Dr. Jair Rodríguez BarragánCoordinación: Dra. Amaranta Pernett Martín

1. GENERALIDADES DEL APARATO RESPIRATORIO ................... 139

Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

XXG

uía

EXA

RM

ED 2. NEUMONÍA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD .......................................... 144 Dr. Sergio Gabriel Muñoz Martínez

3. NEUMONÍA NOSOCOMIAL........................... 149 Dr. Alberto Palacios Ávila Dr. Sergio Gabriel Muñoz Martínez

4. ASMA .......................................................................... 154 Dr. Héctor Ulises Cuevas Castillejos,

Dr. Olimpo Rodríguez Santos, Dr. José Elihú Cuevas Castillejos

5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA ............................... 160

Dr. Paolo Alberti Minutti

6. NEUMOPATÍAS INTERSTICIALES DIFUSAS .................................................................... 166

Dr. Daniel Hernández Gordillo

7. NEUMOCONIOSIS .............................................. 168 Dra. Claudia Isabel Ariadna Vargas Domínguez

8. HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ............................................................. 171

Mateo Porres Aguilar, MD

9. TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA ........................................................................ 174

Mateo Porres Aguilar, MD

10. EDEMA AGUDO DE PULMÓN ...................... 177 Dr. José Padua García

11. SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ................................... 180

Dr. José Padua García

12. FIBROSIS QUÍSTICA Y BRONQUIECTASIAS ...................................... 182

Dra. Martha Guadalupe Torres Fraga

13. CÁNCER BRONCOPULMONAR .................. 186 Dr. Fernando Carlos Guillén Ortega

14. SARCOIDOSIS PULMONAR .......................... 190 Dra. Ivette Buendía Roldán

15. PATOLOGÍA DE PLEURA .................................. 193 Dr. Miguel Ángel Martínez Ambrosio Carlos Joaquín González-Quesada, MD

16. PATOLOGÍA DE MEDIASTINO ...................... 199 Dra. Amaranta Pernett Martín

17. PATOLOGÍA DIAFRAGMÁTICA .................... 204 Dra. Mónica Velázquez Uncal

Sección 3: NEFROLOGÍARevisión: Dr. Francisco Rodríguez CastellanosCoordinación: Dr. José Ángel Fonseca Alva

1. GENERALIDADES DE NEFROLOGÍA ........ 217 Dr. Emmanuel Ernesto Pérez Granados Dr. Severo Manuel Abraham Mancilla

2. TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS ................................. 220

Dr. José de Jesús Rodríguez Andoney

3. LESIÓN RENAL AGUDA ................................... 232 Dr. Rodrigo Jesús Rosado Canto

4. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ........... 237 Dr. Mauricio Arvizu Hernández

5. SÍNDROMES NEFRÓTICO Y NEFRÍTICO ............................................................ 241

Dra. Aída Torres Rosales Dr. Jesús Arellano Martínez

6. GLOMERULOPATÍAS ......................................... 244 Dr. José Ángel Fonseca Alva, Dr. Severo Manuel

Abraham Mancilla, Dr. Héctor Guerrero Centeno, Dr. Salvador Magaña Mercado, Dr. Alfonso Mariscal Ramírez

7. CÁNCER RENAL .................................................... 260 Dr. Enrique Soto Pérez de Celis

8. NEFROPATÍA TUBULOINTERSTICIAL .......... 263 Dr. Salvador Magaña Mercado

9. ENFERMEDADES TRANSTUBULARES...... 267 Dr. Francisco Rodríguez Illaña Dr. Armando Vázquez Rangel

10. PIELONEFRITIS ..................................................... 273 Dra. Carmina Pacheco Navarrete

11. ENFERMEDADES VASCULARES RENALES .................................................................. 275

Dr. Héctor Guerrero Centeno

12. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA ....................................................... 277Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

13. TEMAS SELECTOS DE TERAPIA INTENSIVA: DIÁLISIS Y VENTILACIÓN MECÁNICA ............................................................. 280Dr. Juan Reyna Blanco Dr. Sergio Gabriel Muñoz Martínez

Sección 4: INFECTOLOGÍARevisión: Dra. Alethse de la Torre RosasCoordinación: Dra. Nicole Mouneu Ornelas

1. FIEBRE DE ORIGEN A DETERMINAR ...... 291 Dr. Héctor Ulises Cuevas Castillejos, Dr. José

Elihú Cuevas Castillejos, Dr. Juan Pablo Martín del Campo

2. FIEBRE Y NEUTROPENIA .............................. 296 Dra. Andrea Cárdenas Ortega Dr. David Escamilla Illescas

3. SEPSIS ........................................................................ 298 Dr. Hiram José Serrano Ortiz

4. TUBERCULOSIS .................................................... 304 Dra. Jenniffer Ann Swain Saint Martin

Guí

a EX

AR

MED

XXI 5. INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS .. 310 Dr. Faustino Javier Rentería Díaz

6. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ................................................................ 311

Dr. Faustino Javier Rentería Díaz 7. INFECCIONES OCUPACIONALES ............. 315 Dr. Rodrigo Romero Feregrino Dr. Raúl Romero Cabello

8. FIEBRE TIFOIDEA ................................................ 317 Dra. Aída Adriana Venado Estrada Dr. Arturo Galindo Fraga

9. ENFERMEDADES VIRALES............................ 320 Dra. Andrea Cárdenas Ortega Dr. David Escamilla Illescas 10. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA HUMANA ............. 333 Dra. Nicole Mouneu Orneñas Dr. Juan Carlos Rodríguez Aldama 11. INFECCIONES RESPIRATORIAS

EMERGENTES ....................................................... 337 Dra. Nicole Mouneu Ornelas

12. MICOSIS SISTéMICAS ..................................... 339 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos Joaquín González-Quesada, MD

13. PARASITOSIS ......................................................... 347Dr. Enrique Soto Pérez de Celis Dra. Amy Bethel Peralta Prado

14. MEDICINA PREVENTIVA Y DE DIAGNÓSTICO OPORTUNO EN INFECTOLOGÍA .............................................. 356Carlos Joaquín González-Quesada, MDDr. Marco Antonio Peña Cabral

15. MEDICINA PREVENTIVA: VACUNACIÓN EN ADULTOS ........................ 360Carlos Joaquín González-Quesada, MDDr. Marco Antonio Peña Cabral

Sección 5: ENDOCRINOLOGÍARevisión: Dra. Alma Vergara LópezCoordinación: Dra. Tamar Alkon Meadows

1. ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS Y EL HIPOTÁLAMO ............................................. 373

Dr. José Daniel Velázquez Cisneros

2. ENFERMEDADES TIROIDEAS 378Dr. Ulises Guadalupe Arteaga García Dr. Rafael Violante Ortiz

3. ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES................ 392Dra. Ana Barrera VargasDr. José Daniel Velázquez Cisneros

4. DIABETES MELLITUS ........................................ 397Dra. Adriana Fabiola Romano MuniveDr. Ricardo Cabrera Marroquín

5. RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN Y EL CUIDADO DE PACIENTES DIABéTICOS ........................ 405Carlos Joaquín González-Quesada, MDDr. Marco Antonio Peña Cabral

6. DISLIPIDEMIAS .................................................... 410Dr. Carlos Moctezuma Velázquez

7. SOBREPESO Y OBESIDAD............................. 414Carlos Joaquín González-Quesada, MDDr. Marco Antonio Peña Cabral

8. TRASTORNOS DEL CALCIO Y EL FÓSFORO ....................................................... 419Dra. Angélica Juárez López

9. OSTEOPOROSIS Y OSTEOMALACIA ....... 429Dra. Adriana Fabiola Romano MuniveFrancisco Javier Merayo Chalico

10. NEOPLASIAS ENDOCRINAS MúLTIPLES ............................................................... 432Dra. Adriana Fabiola Romano MuniveCarlos Joaquín González-Quesada, MD

11. TUMORES DE LAS CéLULAS DE LOS ISLOTES PANCREÁTICOS............. 435Dra. Adriana Fabiola Romano MuniveCarlos Joaquín González-Quesada, MD

12. TUMORES CARCINOIDES .............................. 439Dra. Adriana Fabiola Romano MuniveCarlos Joaquín González-Quesada, MD

13. TRASTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL ...................................................................... 442Dra. Flor María Armillas CansecoDr. Rolando Zamarripa Escobedo

14. MEDICAMENTOS ANTIDIABéTICOS.......... 446Dr. Eduardo Sosa Tinoco

Sección 6: NEUROLOGÍARevisión: Dr. Paul David Uribe Jaimes, Dr. Héctor Rubén Martínez HernándezCoordinación: Dr. Paul David Uribe Jaimes

1. GENERALIDADES DE NEUROLOGÍA ....... 465Carlos Joaquín González-Quesada, MD

2. ENFERMEDADES DE LOS NERVIOS CRANEALES ............................................................ 474Dr. Paul David Uribe Jaimes

3. TRASTORNOS MEDULARES......................... 476 Dr. Paul David Uribe Jaimes

4. DEMENCIAS............................................................ 478 Dr. Paul David Uribe Jaimes

5. NEUROPATÍAS PERIFéRICAS ...................... 480 Dr. Paul David Uribe Jaimes

6. TRASTORNOS EXTRAPIRAMIDALES ...... 482 Dr. Israel de Jesús García Muñoz Dr. José María Núñez de la Vega

XXIIG

uía

EXA

RM

ED 7. CEFALEAS ................................................................. 486 Dr. Paul David Uribe Jaimes

8. EPILEPSIA ................................................................ 488 Dr. Paul David Uribe Jaimes

9. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ................................................................ 491

Dr. Paul David Uribe Jaimes

10. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL .............. 494 Dr. Paul David Uribe Jaimes

11. MIOPATÍAS ............................................................. 495 Dr. Paul David Uribe Jaimes

12. ESCLEROSIS MúLTIPLE .................................. 496 Dr. Paul David Uribe Jaimes 13. MIASTENIA GRAVE ........................................... 498 Dr. Paul David Uribe Jaimes

14. NEOPLASIAS INTRACRANEALES .............. 499 Dr. Paul David Uribe Jaimes

15. ESTADO DE COMA ............................................. 500 Dr. Paul David Uribe Jaimes

16. NEUROFARMACOLOGÍA ................................. 502 Dr. Juan Carlos Méndez Núñez

Sección 7: PSIQUIATRÍARevisión: Dr. Juan José Cervantes NavarreteCoordinación: Dra. María José León Villanueva

1. TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS ..................... 523

Dr. César Enrique Gaspar Barba

2. TRASTORNOS PSICÓTICOS ........................ 526 Dr. Fernando Leyva Hernández

3. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.................................. 529

Dra. María José León Villanueva

4. TRASTORNOS DE ANSIEDAD ...................... 532 Dra. Griselda Iris Flores Flores

5. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ........................................... 535

Dra. Xóchitl Duque Alarcón

6. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ............ 537

Dr. Ilyamín Merlín García

7. TRASTORNOS SOMATOMORFOS ............. 539 Dr. Ana Teresa Ballesteros Montero

8. TRASTORNOS COGNOSCITIVOS .............. 541 Dr. Hiram Ortega Ortiz 9. TRASTORNOS DEL NIñO

Y EL ADOLESCENTE ........................................... 544 Dr. Luis Manjarrez Gutiérrez

10. PSICOFARMACOLOGÍA ................................... 547 Dr. Rodrigo Patiño Durán

11. CAMBIOS DEL DSM IV AL DSM 5 ......... 551 Dra. Paola Bautista Gómez Dr. José Alberto Téllez Martínez

Sección 8: REUMATOLOGÍARevisión: Dr. Everardo Álvarez Hernández, Dra. Guadalupe Janette Furuzawa CarballedaCoordinación: Dra. Tamar Alkon Meadows, Dr. Everardo Álvarez Hernández

1. GENERALIDADES DE REUMATOLOGÍA . 563 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos J. González Quesada, MD Dr. Everardo Álvarez Hernández

2. ARTRITIS REUMATOIDE .................................. 569 Dr. Julio César Casasola Vargas, Dra. Greta

Cristina Reyes Cordero, Dr. Rodrigo Romero Feregrino, Dr. Flavio Adrián Grimaldo Gómez, Dra. Guadalupe Cecilia Aguilar Domínguez, Dr. Everardo Álvarez Hernández

3. OSTEOARTROSIS ................................................. 580 Dr. Sergio García-Méndez, Dra. Claudia

Berenice Hernández Cuevas, Dra. Lizandra Hernández Roque, Dra. Guadalupe Cecilia Aguilar Domínguez, Dr. Everardo Álvarez Hernández

4. ARTRITIS POR MICROCRISTALES ............ 588 Dra. Yesenia Ambriz Murillo, Dra. Gabriela

Huerta Sil, Dr. Julio César Casasola Vargas, Dra. Perla Michelle Macip Rodríguez, Dr. Leonardo Limón Camacho, Dr. Everardo Álvarez Hernández

5. ESPONDILOARTRITIS ....................................... 598 Dra. Gabriela Huerta Sil, Dra. Adriana Fabiola

Romano Munive, Carlos Joaquín González-Quesada, MD, Dr. Everardo Álvarez Hernández

6. FIBROMIALGIA ..................................................... 605 Dra. Claudia Irene Meléndez Mercado, Dra.

Angélica Mendoza Fuentes, Dr. José Eduardo Navarro Zarza, Dra. Adriana Fabiola Romano Munive, Dr. Carlos Joaquín Gonzalez- Quesada, MD, Dr. Everardo Álvarez Hernández

7. SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS .......................................... 608

Dra. Rosa Consuelo Barrera Guerra, M.M.C. Guillermo Prado Villegas, Dr. Everardo Álvarez Hernández

8. FIEBRE REUMÁTICA .......................................... 614 Dr. Everardo Álvarez Hernández

Dr. José Eduardo Navarro Zarza

9. LUPUS ERITEMATOSO SISTéMICO ......... 617 Dra. Rosa Consuelo Barrera Guerra,

Dr. Guillermo Prado Villegas, Dr. Everardo Álvarez Hernández, Dr. José Eduardo Navarro Zarza, Dra. Fátima de Labra Navarro, Dr. Emanuel Arce Estrada

Guí

a EX

AR

MED

XXIII 10. ESCLEROSIS SISTéMICA ............................... 627 Dra. Citlallyc Ruiz Gómez, Dr. Everardo

Álvarez Hernandez, Dr. Javier Delgado Villafaña, Dra. Gabriela María Guzmán Melgar

11. POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS ..................................... 632

Dra. Miriam Esmeralda Reyna Cruz, Dra. Graciela Mercado Molina, Dr. Miguel Ángel Rivera Vinas, Dr. Everardo Álvarez Hernández

12. VASCULITIS ............................................................. 637 Dra. Claudia Georgina Enríquez Quiñones,

Dr. Antonio Calderón Moore, Dra. Karina Ruiz López, Dra. Perla Michelle Macip Rodríguez, Dr. Leonardo Limón Camacho, Dr. Everardo Álvarez Hernandez

13. SÍNDROME DE SJöGREN ............................... 652 Dr. Alain Sánchez Rodríguez, Dr. Conrado

García García, Dra. Perla Michelle Macip Rodríguez, Dr. Leonardo Limón Camacho, Dr. Everardo Álvarez Hernández

Sección 9: HEMATOLOGÍARevisión: Dra. María Margarita Contreras SerratosCoordinación: Carlos Joaquín González-Quesada, MD

1. GENERALIDADES DE HEMATOLOGÍA .... 667 Dr. Felipe Arteaga García Dr. José Ramiro Espinoza Zamora

2. GENERALIDADES DE ANEMIAS ................ 674 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

3. ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS ............ 676 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

4. ANEMIAS HEMOLÍTICAS ............................... 682 Dra. María Margarita Contreras Serratos

5. ANEMIA APLÁSICA ............................................ 688 Dra. María Margarita Contreras Serratos

6. REACCIONES TRANSFUSIONALES .......... 692 Dra. María Margarita Contreras Serratos

7. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA ............................... 696

Dr. Felipe Arteaga García Dr. José Ramiro Espinoza Zamora

8. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA ........................ 701

Dr. Felipe Arteaga García Dr. José Ramiro Espinoza Zamora

9. LEUCEMIAS ............................................................. 708 Dra. María Miguelina de la Garza Bravo Dr. L. Jeffrey Medeiros

10. LINFOMAS ............................................................... 714 Dra. María Miguelina de la Garza Bravo Dr. L. Jeffrey Medeiros

11. MIELOMA MúLTIPLE......................................... 722 Dra. María Margarita Contreras Serratos

12. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS ........................................ 726

Dra. María Margarita Contreras Serratos

13. SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS ................................ 730

Dra. María Miguelina de la Garza Bravo Dr. L. Jeffrey Medeiros

14. TRASPLANTE DE MéDULA ÓSEA .............................................. 733

Dra. María Margarita Contreras Serratos

Sección 10: OFTALMOLOGÍARevisión: Dr. José Luis Rodríguez Loaiza, Dra. Claudia Elena Murillo Correa, Dr. José Luis Tovilla CanalesCoordinación: Dra. María Sandra Salazar Ramos

1. AGUDEZA VISUAL Y AMETROPÍAS ..................................................... 745

Dr. Juan Carlos Serna Ojeda

2. PATOLOGÍA PALPEBRAL ................................. 746 Dra. María Sandra Salazar Ramos

3. PATOLOGÍA DEL APARATO LAGRIMAL ...................................................................... 751

Dra. María Sandra Salazar Ramos

4. ESTRABISMO ......................................................... 754 Dr. Pablo José Guzmán Salas

5. AMBLIOPÍA ............................................................. 758 Dra. Daniela Castro Farías

6. CÓRNEA Y SUPERFICIE OCULAR .................................................................. 759

Dra. María Sandra Salazar Ramos

7. LEUCOCORIA ......................................................... 765 Dr. Alberto Carlos Abdalá Figuerola

Dr. Jesús Cabral Macías

8. UVEÍTIS ...................................................................... 769 Dr. Francisco Javier Olguín Manríquez

9. PATOLOGÍA DEL CRISTALINO...................... 773 Dr. Carlos Eduardo Estrada Reyes

10. GLAUCOMA ............................................................ 776 Dra. Jasbeth Ledesma Gil

11. RETINA ....................................................................... 778 Dra. Lorena Ramírez Patiño

12. PATOLOGÍA DEL NERVIO ÓPTICO ................................................... 784

Dra. Paulina Núñez Rivera Dr. Moisés Alejandro Nuño Suárez

13. TRAUMA OCULAR .............................................. 786 Dr. Juan Carlos Serna Ojeda

XXIVG

uía

EXA

RM

ED

Sección 11: OTORRINOLARINGOLOGÍARevisión: Dr. Bernardo Dávila DávilaCoordinación: Dr. Fernando Arredondo del Bosque

1. PATOLOGÍA DEL OÍDO EXTERNO .............. 795 Dra. Nidia Gallardo Ibáñez

2. PATOLOGÍA DEL OÍDO MEDIO .................... 798 Dra. Rosalva González López

3. MALFORMACIONES CONGéNITAS DEL OÍDO INTERNO .......................................... 803

Dr. Miguel Alfredo García de La Cruz Dr. Gonzalo Corvera Behar

4. PRESBIACUSIA ..................................................... 805 Dra. Iohanna Silvia Rodríguez Perozo

5. SÍNDROMES VERTIGINOSOS PERIFéRICOS ......................................................... 806

Dr. Daniel Figueroa Ballesteros

6. VéRTIGO DE ORIGEN CENTRAL ................ 809 Dr. David Daniel Figueroa Hernández

7. EPISTAXIS ................................................................ 810 Dr. Rosd Berto Castellanos Luna

8. SINUSITIS ............................................................... 812 Dr. Óscar Calderón Wengerman

9. RINITIS ALéRGICA.............................................. 814 Dr. Óscar Calderón Wengerman,

Dr. Daniel Bross Soriano, Dr. José Schimelmitz

10. FRACTURAS NASALES Y ALTERACIONES SEPTALES ....................... 817

Dr. Óscar Calderón Wengerman

11. FARINGITIS Y AMIGDALITIS ........................ 819 Dr. Iván Hermann Schobert Capetillo

12. CELULITIS Y ABSCESOS PERIAMIGDALINOS Y PARAFARÍNGEOS ..................................... 821

Dr. Mario Sergio Dávalos Fuentes

13. NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS DE FARINGE............................. 823 Dr. Óscar Calderón Wengerman

14. LARINGITIS ............................................................. 825 Dr. Daniel Figueroa Ballesteros

15. PARÁLISIS CORDAL .......................................... 827 Dr. Rosd Berto Castellanos Luna

16. PARÁLISIS FACIAL ............................................. 829 Dr. Alejandro Pombo Nava Dra. Perla Berenice Becerril Ramírez

17. ENFERMEDADES DE GLÁNDULAS SALIVALES ........................ 832

Dra. Mónica Rodríguez Valero Dr. Fernando Arredondo del Bosque

Sección 12: DERMATOLOGÍARevisión: Dr. Roberto Arenas Guzmán, Dr. Daniel Asz Sigall, Dra. María Elisa Vega Memije, Dra. Rosa María Lacy Niebla, Dra. Celia Elizabeth Ríos Romero Coordinación: Dra. Celia Elizabeth Ríos Romero,

Dra. Orly Cheirif Wolosky

1. GENERALIDADES DE DERMATOLOGÍA ........................................... 841

Dra. Adriana Patricia López Bárcenas

2. DERMATOSIS BACTERIANAS ...................... 844 Dra. Celia Elizabeth Ríos Romero, Dr. Daniel

Asz Sigall, Dra. Verónica Fonte Ávalos

3. DERMATOSIS VÍRICAS .................................... 848 Dra. Natalia Rebollo Domínguez

4. DERMATOSIS MICÓTICAS ............................ 850 Dra. Laura Gabriela Moreno Coutiño

5. ZOONOSIS Y PARASITOSIS CUTÁNEAS ....................................................... 853

Dra. Adriana Patricia López Bárcenas Dra. Diana Vera Izaguirre

6. DERMATOSIS REACCIONALES................... 855 Dr. José Elihú Cuevas Castillejos, Dra. Eleni

Patera, Dr. Héctor Ulises Cuevas Castillejos

7. ACNé Y ROSÁCEA ............................................... 860 Dra. Orly Cheirif Wolosky Dra. Cecilia Lourdes Sánchez Hernández

8. PANICULITIS ........................................................... 865 Dr. Daniel Asz Sigall Dr. Lirio López García

9. ENFERMEDADES AMPOLLOSAS .............. 867 Dra. Daniela Gutiérrez Mendoza, Dra. Celia

Elizabeth Ríos Romero, Dra. María Elisa Vega Memije, Dr. Pablo César González Sánchez

10. ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN .................................... 870

Dra. Alma Angélica Rodríguez Carreón Carlos Joaquín González-Quesada, MD

11. DIABETES MELLITUS Y PIEL ........................ 872 Dr. Rodrigo Roldán Marín

12. LIQUEN PLANO Y PSORIASIS ..................... 875 Dra. Orly Cheirif Wolosky Dra. Cecilia Lourdes Sánchez Hernández

13. FACOMATOSIS ...................................................... 877 Dr. José Manuel Díaz González Carlos Joaquín González-Quesada, MD

14. TUMORES CUTÁNEOS BENIGNOS ............................................................... 879

Dra. Daniela Gutiérrez Mendoza Dra. Adriana Patricia López Bárcenas Dr. Eduwiges Martínez Luna

Guí

a EX

AR

MED

XXV 15. TUMORES CUTÁNEOS MALIGNOS ......... 883 Dra. Orly Cheirif Wolosky Dr. Daniel Asz Sigall

16. ALOPECIA AREATA ............................................ 886 Dra. Orly Cheirif Wolosky Dr. Juan Ramón Trejo Acuña

Sección 13: GASTROENTEROLOGÍA Y CIRUGÍARevisión: Dr. Roberto Sánchez MedinaCoordinación: Dra. Cynthia Idalí Legorreta Chew

1. GENERALIDADES DE GASTROENTEROLOGÍA ............................ 895

Dra. Cynthia Idalí Legorreta Chew Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

2. PATOLOGÍA DE ESÓFAGO ............................... 899 Dr. Carlos Moctezuma Velázquez Dr. Abel Alejandro Pastrana López Escalera

3. PATOLOGÍA DE ESTÓMAGO .......................... 906 Carlos Joaquín González-Quesada, MD

4. PATOLOGÍA DE INTESTINO DELGADO .................................................................. 913

Dr. José de Jesús Rodríguez Andoney Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

5. PATOLOGÍA DE INTESTINO GRUESO ........ 919 Dr. Mauricio Arvizu Hernández Dra. Cynthia Idalí Legorreta Chew

6. SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE ................................................................ 923

Carlos Joaquín González-Quesada, MD

7. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ............................................................. 925

Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

8. ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES ...................... 932

Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

9. APENDICITIS AGUDA ....................................... 936 Dr. Daniel Zamora Valdés Dr. Juan Manuel Chaparro González

10. HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ......................................... 939

Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

11. PATOLOGÍA PERIANAL ..................................... 942 Dra. Cynthia Idalí Legorreta Chew Dr. Joel Humberto Santillán Ruvalcaba

12. HERNIAS ABDOMINALES.............................. 947 Daniel Zamora-Valdés

13. HEPATITIS VIRALES ........................................... 950 Dr. Juan Carlos Rodríguez Aldama

Dr. Víctor Manuel Anguiano Álvarez Dr. David Martínez Oliva

14. CIRROSIS HEPÁTICA Y HEPATOCARCINOMA ................................... 955

Dra. Elda Victoria Rodríguez Negrete Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

15. ENFERMEDADES DEL SISTEMA BILIAR ....................................................................... 961

Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

16. HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA Y ENFERMEDAD DE WILSON ...................... 970

Dr. Eduardo Sosa Tinoco Dr. Abel Alejandro Pastrana López Escalera

17. PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA ........ 975 Dr. Mauricio Arvizu Hernández Carlos Joaquín González-Quesada, MD

18. COMPLICACIONES POSOPERATORIAS ............................................. 980

Ismael Domínguez Rosado Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

19. CUELLO ...................................................................... 984 Rigoberto Arámburo García

Sección 14: UROLOGÍARevisión: Dr. Alejandro Alías Melgar, Dr. Jesús Alejandro Morales Covarrubias Coordinación: Dr. Federico Bertrand Noriega

1. GENERALIDADES DE UROLOGÍA .............. 995 Dr. Federico Bertrand Noriega

2. INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS .............................................................. 997

Dr. Edgar Linden Castro Dra. Marcela Pelayo Nieto

3. HEMATURIA ............................................................ 1001 Dr. Carlos Enrique Méndez Probst Dr. Guillermo Feria Bernal

4. UROLITIASIS .......................................................... 1004 Dr. Christian Patricio Geier Mariscal Dr. Gerardo Rembis Ávila

5. UROPATÍA OBSTRUCTIVA .............................. 1007 Dr. Jon Mikel Iñarritu Castro Dr. Roberto Villagómez Camargo

6. INCONTINENCIA URINARIA ........................ 1009 Dr. Eduardo Ordoñez Campos Dr. Luis Alberto Guerra Zepeda 7. CÁNCER DE VEJIGA ........................................... 1010 Dr. Gerardo Rembis Ávila, Dr. Christian Patricio

Geier Mariscal, Dr. Federico Bertrand Noriega

8. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA .......................................................................... 1014

Dr. Federico Bertrand Noriega Dr. Iván Alejandro Ramírez Galindo

9. CÁNCER DE PRÓSTATA .................................... 1017 Dr. Federico Bertrand Noriega Dr. Iván Alejandro Ramírez Galindo

XXVIG

uía

EXA

RM

ED 10. VARICOCELE Y TORSIÓN

TESTICULAR ............................................................ 1020 Dr. Eduardo Ordoñez Campos Dr. Luis Alberto Guerra Zepeda

11. TUMORES TESTICULARES ............................ 1022 Dr. Eduardo Ordoñez Campos Dr. Luis Alberto Guerra Zepeda

12. INFERTILIDAD MASCULINA ........................ 1024 Dr. Miguel Villalobos Gollás Dr. Guillermo Feria Bernal 13. DISFUNCIÓN ERéCTIL ...................................... 1028 Dra. Marcela Pelayo Nieto Dr. Edgar Linden Castro

Sección 15: SOPORTE AVANZADO EN TRAUMA Y PRIMEROS AUXILIOSRevisión: Dr. Roberto Sánchez MedinaCoordinación: Carlos Joaquín González-Quesada, MD

1. PRIMEROS AUXILIOS ...................................... 1035 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Marco Antonio Peña Cabral

2. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIALES ................................................................. 1039

Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos Joaquín González-Quesada, MD

3. VÍA AéREA Y VENTILACIÓN .......................... 1041 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos Joaquín González-Quesada, MD

4. CHOQUE .................................................................... 1043 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

5. TRAUMA TORÁCICO ......................................... 1046 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Isaac Manuel Muñoz Fernández

6. TRAUMA ABDOMINAL .................................... 1050 Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos Joaquín González-Quesada, MD

7. TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO ................ 1053 Carlos Joaquín González-Quesada, MD

Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Dr. Arturo Sotomayor González

8. TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MéDULA ESPINAL .............. 1057

Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Dr. Arturo Sotomayor González

9. LESIONES POR QUEMADURAS Y EXPOSICIÓN AL FRÍO ................................... 1061

Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Carlos Joaquín González-Quesada, MD

10. TRAUMA PEDIÁTRICO ..................................... 1064 Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dra. Adriana Fabiola Romano Munive

11. TRAUMA EN LA MUJER .................................. 1068 Dra. Andrea Alicia Olguín Ortega

Sección 16: ORTOPEDIA Revisión y Coordinación: Dra. Ana María Serrano Ardila

1. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS EN ORTOPEDIA .................................................... 1077

Dra. Ana María Serrano Ardila Dr. Eduardo Callejas Ponce

2. INFECIONES EN ORTOPEDIA ..................... 1081 Dr. Luis David Aguilar Alcalá Dr. Armando Torres-Gómez

3. TUMORES EN ORTOPEDIA ........................... 1086 Dr. Raúl Álvarez San Martín

4. ORTOPEDIA PEDIÁTRICA ............................. 1110 Dr. Carlos Alberto Vidal Ruiz, Dr. Francisco

Salvador Álvarez Salas, Dra. Fernanda Mas Celis, Dra. Ana María Serrano Ardila, Dr. Bruno Nualart Crow, Dr. Diego Pérez-Salazar Marina, Dr. Pablo Castañeda Leeder

5. MEDICINA DEL DEPORTE .................................... 1120 Dr. Francisco Salvador Álvarez Salas,

Dr. Jaim Atri Levy, Dra. Ana María Serrano Ardila, Dr. Pedro Antonio Iturbide Siles

6. FRACTURAS Y LUXACIONES EN ADULTOS .......................................................... 1128

Dr. Bruno Nualart Crow, Dra. Ana María Serrano Ardila, Dr. Luis Ochoa Olvera

7. PATOLOGÍA DE LA MANO ............................. 1143 Dr. Pablo Alfonso González Lomelín Dr. Farid Trejo Quiñones

8. PATOLOGÍA COMúN DEL PIE .................... 1152 Dr. Luis Felipe Hermida Galindo

Dra. Ana María Serrano Ardila

9. COLUMNA .............................................................. 1156 Dr. Marco Aurelio Veana Gallaga Dra. Ana María Serrano Ardila

Sección 17: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIARevisión: Dra. Tamar Alkon Meadows, Dr. Ricardo H. AschCoordinación: Dra. Tamar Alkon Meadows

GINECOLOGÍA

1. CICLO MENSTRUAL Y TRASTORNOS MENSTRUALES ..................................................... 1165

Dra. Martha Luna Rojas, Dr. Enrique Cervantes Bravo, Dra. Tamar Alkon Meadows, Dr. Benjamin Sandler

2. ENDOMETRIOSIS ............................................... 1171 Dr. Carlos Navarro Martínez

Guí

a EX

AR

MED

XXVII 3. INFECCIONES GINECOLÓGICAS .............. 1174 Dr. Paula Rosario Aguilar Carlos Joaquín González-Quesada, MD

4. PATOLOGÍA DE VULVA Y VAGINA ............. 1182 Dr. José Alfonso Gutiérrez Frusch

5. PATOLOGÍA DE CUELLO UTERINO ............ 1184 Dra. María Guadalupe Hugues García

6. PATOLOGÍA UTERINA Y ENDOMETRIAL ................................................. 1186

Dr. Enrique Cervantes Bravo, Dra. Martha Luna Rojas, Dra. Tamar Alkon Meadows, Dr. Benjamín Sandler

7. PATOLOGÍA DE OVARIO ................................... 1190 Carlos Joaquín González-Quesada, MD

8. GLÁNDULA MAMARIA .................................... 1201 Dra. Graciela Norén Madrigal Dr. Kiyoshi Arturo Macotela Nakagaki

9. INCONTINENCIA URINARIA Y RELAJACIÓN PéLVICA ................................. 1207

Dra. Martha Paulina Chabat Manzanera Dra. Graciela Norén Madrigal

10. ANTICONCEPCIÓN ............................................. 1214 Dra. Tanya Irene Montañez Díaz de León

11. INFERTILIDAD ....................................................... 1219 Dr. Jorge Rodríguez-Purata Dr. Benjamin Sandler

12. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO .................... 1222 Carlos Joaquín González-Quesada, MD

Dra. Adriana Fabiola Romano Munive Dr. Gerardo Méndez Espinosa

OBSTETRICIA

13. EMBARAZO NORMAL ...................................... 1223 Dr. Gustavo Aguirre Ramos

14. DIAGNÓSTICO PRENATAL ............................ 1228 Dr. Héctor Oviedo Cruz

15. HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO .................................. 1236

Dr. Julio González Cofrades

16. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO .................................. 1240

Dra. Tanya Irene Montañez Díaz de León

17. INFECCIONES DEL EMBARAZO ................... 1245 Dr. Kiyoshi Arturo Macotela Nakagaki Dra. Graciela Noren Madrigal

18. COMPLICACIONES FETALES DEL EMBARAZO ................................................... 1253 Dr. Fernando Galván Duque Rivero

19. PARTO NORMAL................................................... 1259 Dr. Graciela Norén Madrigal Dra. Martha Paulina Chabat Manzanera

20. COMPLICACIONES DEL PARTO ........... 1264 Dr. Jorge Luis Vega Cuevas

21. HEMORRAGIA OBSTéTRICA ....................... 1270 Dra. Tamar Alkon Meadows Dra. Denisse Niza Benardete Harari

22. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO ................................................... 1273

Dra. Alejandra Contreras Rendón

23. DIABETES GESTACIONAL ............................... 1277 Dr. Julio González Cofrades

24. PUERPERIO ............................................................. 1280 Dra. Alejandra Contreras Rendón

25. TERATOGENéSIS ................................................. 1286 Dra. Tamar Alkon Meadows, Dra. Elisa Sacal

Dumani, Dra, Denisse Niza Bernadete Harari

26. MEDICINA PREVENTIVA Y DE DIAGNÓSTICO OPORTUNO EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ......... 1288

Carlos Joaquín González-Quesada, MD Dr. Marco Antonio Peña Cabral

Sección 18: PEDIATRÍARevisión: Dra. Magdalena Mijares Muñoz, Dra. Karla Fabiola Solís SolísCoordinación: Dra. Karen Rubí Ignorosa Arellano

1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO ................. 1303 Dra. Ana Paola de Cosío Farías

2. NUTRICIÓN ............................................................ 1305 Dra. Karen Rubí Ignorosa Arellano

3. CARDIOPATÍAS ADQUIRIDAS ................... 1309 Dr. Daniel Rosete Rubio

4. CARDIOPATÍAS CONGéNITAS ..................... 1313 Dr. Héctor Antonio Sánchez López Dr. Mauricio Daniel León Yépez

5. DERMATOLOGÍA .................................................. 1320 Dra. Orly Cheirif Wolosky, Dra. Yahiel Osorio

Alamillo, María del Mar Sáez de Ocariz

6. ENDOCRINOLOGÍA ............................................ 1326 Dr. Giovanni Sorcia Ramirez, Dra. Vanessa

Ivonne Orellana Villazón, Dra. Aidy González Núñez, Dr. Juan Carlos Rodriguez Aldama, Dr. Mario Alberto Ynga Durand

7. GASTROENTEROLOGÍA .................................... 1338 Dr. Ismael Camacho Guerrero, Dra. Ana

Pamela Alva Jiménez, Dra. Gabriela Careaga Cárdenas, Dr. Rodrigo Prado Vázquez, Dr. Iván Antonio Rivas Rivera, Dr. Sergio Assia Zamora, Dra. Gabriela Fajardo Villalobos

8. TRASTORNOS GENéTICOS ............................ 1353 Dr. David Eduardo Cervantes Barragán,

Dra. Rosa María Álvarez Gómez, Dra. Alma María Medrano Hernández

XXVIIIG

uía

EXA

RM

ED 9. TRASTORNOS DE LA INMUNIDAD,

ALERGIAS Y REUMATOLOGÍA ..................... 1386 Dra. Ana Pamela Alva Jiménez, Dr. Giovanni

Sorcia Ramírez, Dr. Mario Alberto Ynga Durand, Dra. Gabriela Ramírez Osuna

10. INFECTOLOGÍA ...................................................... 1398 Dra. Irina J. Bercholc Urinowsky, Dr. Sergio

Assia Zamora, Dra. Rosa Edith Gálvez Martínez, Dr. Miguel Ángel Minero Hibert, Dr. Rodrigo Prado Vázquez, Dr. Walter Alan López Cadena, Dr. Rosalino Vázquez López, Dra. Joan Stephanie Celis Jasso, Dra. Karen Rubí Ignorosa Arellano

11. REANIMACIÓN NEONATAL ........................... 1422 Dra. Verónica Román Ortiz

12. NEONATOLOGÍA ................................................... 1426 Dra. Claudia Georgina Enríquez Quiñones Dr. Antonio Calderón Moore

13. SOPORTE VITAL BÁSICO EN PEDIATRÍA ....................................................... 1446

Dra. Reyna Rocío Cervantes Rodríguez

14. SOPORTE VITAL AVANZADO EN PEDIATRÍA ........................................................ 1449

Dra. Ángela Marisol León Gastélum

15. NEUMOLOGÍA........................................................ 1452 Dra. Bárbara Baglietto Jacquemin

16. NEFROLOGÍA .......................................................... 1457 Dra. Joan Stephanie Celis Jasso, Dr. Jon

Mikel Iñárritu-Castro, Dr. Amaury Hernán González Molina

17. NEUROLOGÍA ......................................................... 1464 Dr. Carlos Yair Garfias Rau Dra. Lorena Lozano Salcedo

18. OFTALMOLOGÍA ................................................... 1471 Dr. Francisco Javier Olguín Manríquez Dra. Celine Alicia Franco Koehrlen

19. ONCOLOGÍA ............................................................ 1473 Dr. Sergio Assia Zamora Dr. Jorge Antonio Bermúdez Lugo

20. URGENCIAS PEDIÁTRICAS ......................... 1478 Dr. Diego Gustavo Garay Carmona Dra. Celine Alicia Franco Koehrlen

21. SOBREPESO Y OBESIDAD INFANTIL .... 1488 Dr. Carlos Manuel Vinay Prado

Carlos Joaquín González-Quesada, MD

22. VACUNAS ................................................................ 1493 Dr. Rubén Blachman-Braun

Sección 19: GERIATRÍA Revisión: Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez Coordinación: Carlos Joaquín González-Quesada, MD

1. GENERALIDADES ................................................ 1509 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

2. FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO .................................... 1510

Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

3. FARMACOLOGÍA EN EL ENVEJECIMIENTO ........................................ 1512

Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

4. MEDICINA PREVENTIVA EN EL PACIENTE ANCIANO ........................... 1514

Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

5. ENVEJECIMIENTO DE LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS .............................................. 1517

Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

6. EL SISTEMA CARDIOVASCULAR EN EL ANCIANO .................................................... 1519

Dr. Sergio Treviño Castillo Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

7. EL SISTEMA PULMONAR EN EL ANCIANO .................................................... 1524 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

8. NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA EN EL ANCIANO .................................................... 1527

Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

9. NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA EN EL ANCIANO .................................................... 1530

Dr. Rodrigo Zepeda García Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

10. EL SISTEMA ENDOCRINO EN EL ANCIANO .................................................... 1536 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

11. EL SISTEMA GASTROINTESTINAL EN EL ANCIANO .................................................... 1541

Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

12. HEMATOLOGÍA E INMUNOLOGÍA EN EL ANCIANO .................................................... 1545

Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

13. EL SISTEMA MUSCULOESQUELéTICO EN EL ANCIANO .................................................... 1548

Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez 14. DERMATOLOGÍA EN EL ANCIANO ............ 1550 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

15. CIRUGÍA EN EL PACIENTE ANCIANO ..... 1555 Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

16. ABUSO DEL ANCIANO Y OTRAS CUESTIONES éTICAS ........................................ 1558

Dr. Jesús Heliodoro Hermosillo Rodríguez

Sección 20: TEMAS DE SALUD AMBIENTAL Y OCUPACIONALRevisión: Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón Dr. Edgar Bustos CórdovaCoordinación: Dr. Gabriel Andrés Luna Baca

PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN

Guí

a EX

AR

MED

XXIX 1. EPIDEMIOLOGÍA

DE LAS INTOXICACIONES ............................ 1565 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón,

Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

2. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO ...................... 1566

Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

SEGUNDA PARTE: INTOXICACIONES ESPECÍFICAS

3. ANALGéSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES ................................................. 1568

Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

4. ANTICONVULSIVANTES .................................. 1570 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón,

Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

5. ATROPINA Y MEDICAMENTOS CON ACCIÓN ANTICOLINéRGICA ........... 1572

Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

6. ANTIDEPRESIVOS .............................................. 1573 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón,

Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

7. ANTIARRÍTMICOS ............................................. 1577 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón,

Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

8. HIPOXIAS TÓXICAS .......................................... 1579 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón,

Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

9. ALCOHOLES ............................................................ 1581 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón,

Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

10. CÁUSTICOS ............................................................ 1583 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón,

Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

11. HIDROCARBUROS ............................................ 1584 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

12. PLAGUICIDAS, HERBICIDAS Y RODENTICIDAS ................................................ 1586 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

13. DROGAS DE ABUSO ............................................ 1588 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón,

Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

14. HONGOS TÓXICOS ............................................ 1590 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

15. ANIMALES PONZOñOSOS ............................ 1591 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón,

Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

16. INTOXICACIONES

ALIMENTARIAS ..................................................... 1593 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

17. METALES .................................................................. 1594 Dra. Olga Balbina Martínez Pantaleón, Dra. Magdalena Cerón Rodríguez, Dr. Edgar Bustos Córdova, Dr. José Enrique Mancilla Anguiano

18. ENFERMEDADES OCUPACIONALES .............................................. 1597 Dra. Genezareth Miranda Figueroa

Dra. Gladys Martínez Santiago

Sección 21: BIOESTADÍSTICA, EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD PúBLICA DE MéXICORevisión: Dr. Luis Jhonathan Uribe GonzálezCoordinación: Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez

1. MEDICINA DE DIAGNÓSTICO OPORTUNO.............................................................. 1609 Carlos Joaquín González-Quesada, MD

Dr. Marco Antonio Peña Cabral

2. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DE LOS DATOS ....................................................... 1613

Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez

3. MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD ............................................... 1616

Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez

4. DETERMINACIÓN DE FACTORES DE RIESGO ............................. 1618

Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez

5. DISTRIBUCIÓN NORMAL Y SUS CARACTERÍSTICAS ............................. 1620

Dra. Hilda Eloísa Delgadillo Rodríguez

6. CARACTERÍSTICAS DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS .................................................... 1622

Dr. Luis Jhonathan Uribe González

7. PRUEBA t DE student.................................... 1625 Dr. Félix Damas de los Santos Dra. Zuilma Yurith Vásquez Ortiz

XXXG

uía

EXA

RM

ED 8. PRUEBA DE CHI CUADRADA ....................... 1627 Dr. Félix Damas de los Santos Dra. Zuilma Yurith Vásquez Ortiz

9. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS........................................... 1629 Dr. Luis Jhonathan Uribe González

10. SEGURIDAD SOCIAL EN MéXICO Y REFORMA DE SALUD DE 2003 ............................................ 1634 Carlos Joaquín González-Quesada, MD

11. SISTEMA DE SALUD MEXICANO Y COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD ................................................................ 1640 Dr. Carlos Manuel Vinay Prado

12. INDICADORES DE SALUD DE LA POBLACIÓN MEXICANA ................ 1646 Dra. Mariana Paulina Escalona León

13. EXPANSIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL MEXICANA .......................................... 1655 Dr. Carlos Manuel Vinay Prado

Sección 22: PRINCIPALES NOM* EN SALUD (Resumen)Compilación: Dr. Alejandro Francisco Cruz,

Carlos Joaquín González-Quesada, MD

ESCANEA EL CÓDIGO Y DESCARGA LAS NOM

VADEMéCUM (VEx) FARMACOLÓGICOCarlos Joaquín González-Quesada, MD

1. CARDIOLOGÍA ...................................................... V.3

2. ENDOCRINOLOGÍA ............................................ V.11

3. GASTROENTEROLOGÍA .................................... V.18

4. HEMATOLOGÍA ...................................................... V.20

5. INFECTOLOGÍA ...................................................... V.22

6. INMUNOLOGÍA ..................................................... V.31

7. NEUMOLOGÍA........................................................ V.32

8. NEUROLOGÍA (Acción central) ................... V.33

9. NEUROLOGÍA (Acción periférica) .............. V.40

10. ONCOLOGÍA ............................................................ V.46

11. REUMATOLOGÍA .................................................. V.47

12. RELACIÓN CON HISTAMINA, SEROTONINA Y EICOSANOIDES ............... V.50

13. TÓXICOS Y ANTÍDOTOS ............................. V.53

14. CASOS CLÍNICOS EN FARMACOLOGÍA .................................................. V.54 Coautor: Dr. Alejandro Francisco Cruz

ÍNDICE .................................................................................. I.1

ATLAS EN COLOR .......................................................... A.1

* Normas Oficiales Mexicanas

XXXI

Prólogo de la segunda edición

En México, el ingreso a cursos de especialización en posgrado se ha convertido en el camino habitual de los médicos generales recién egresados. Cerca de 95%

de los graduados de la carrera de Medicina general aspira o aspirará a ingresar a alguno de estos cursos de especialización. Tan sólo entre los años 1967 y 2000, la proporción de los egresados de la carrera de Medicina en México creció 46%, mien-tras que la demanda real del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM®) superó el crecimiento de 100%; en el mismo periodo, la proporción de médicos seleccionados se redujo en 20%. El panorama se ve aún mejor reflejado cuando se considera que en el año 2001 los médicos seleccionados fueron uno de cada tres egresados, así como uno de cada seis aspirantes al examen. Además de la realidad demostrada por estas cifras, es importante considerar que la presión psico-lógica que sufre el médico general por aspirar a obtener un grado de especialista se ve acrecentada por una falta de satisfacción en su trabajo diario. Lo anterior puede deberse al poco reconocimiento de la sociedad y al gran número de especialidades médicas que continúan apareciendo y se muestran económicamente más favorecidas. Por esta razón, el ENARM® se convierte en un evento de extrema relevancia en la vida del médico que desea continuar sus estudios de especialización en México.

La Guía EXARMED® pretende cumplir la misión de apoyar al médico general en su preparación para esta importante prueba. A diferencia de otros textos de actua-lización médica, esta obra fue creada en su mayoría por médicos jóvenes que han sustentado exitosamente y en años recientes la susodicha evaluación. Esta visión del médico joven que resultó seleccionado en el ENARM®, le añade una característica única al presente tratado, y representa un ejemplo excepcional del proceso docente que idealmente se busca en Medicina, donde todos somos maestros y alumnos al mismo tiempo. Al igual que en la anterior, esta segunda edición contó con la revisión y aprobación de médicos maestros, con amplia experiencia docente.

Al comparar la segunda edición de la Guía EXARMED® encuentro no sólo un tex-to que creció en cuestiones de actualización, sino que mejoró su estructura didáctica dirigida a la preparación para una difícil evaluación, y optimizó su enfoque. Gracias al crecimiento de las telecomunicaciones en los años recientes, se generó un contacto especial entre lectores y editores, donde los comentarios de los primeros fueron de gran ayuda para la evolución del presente tratado. La inclusión de las secciones de revisión sobre las Normas oficiales de salud en México y de Salud Pública en México, son un ejemplo del mejor enfoque de la obra hacia la realidad de la salud de la po-blación mexicana (un tema importantísimo para la exitosa resolución del ENARM®).

Con lo expresado anteriormente, de ninguna manera pretendo minimizar el re-levante papel del médico general en la sociedad mexicana, y otras. En realidad, el pilar de un gran sistema de salud debería estar sostenido por excelentes médicos generales comprometidos con la profesión, y actualizados en el campo. El médico general necesita abarcar integralmente al enfermo para proporcionarle la mejor ca-lidad de la atención médica, tanto en el ámbito preventivo como el curativo que el mundo demanda. Por esta razón, es de máxima importancia la actualización en el conocimiento médico general para lograr una Medicina humana, integral, de calidad y menos fragmentaria. En este aspecto, la Guía EXARMED® también servirá a modo de actualización para aquellos egresados que decidan seguir el camino de la Medicina general, y convertirse en mejores profesionales.

Dr. Marco Antonio Martínez RíosDirector General

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Guí

a EX

AR

MED

XXXII

Cómo utilizar este libro

La obra está formada por 365 capítulos clasificados en 23 secciones, cuyos temas se evalúan en los exámenes de aspirantes a residencias médicas. El orden de las

secciones permite que el estudiante se familiarice con los temas relacionados con la Medicina Interna (casi siempre el mayor porcentaje de preguntas de los exámenes), posteriormente con los bloques de Cirugía General y Ginecología y Obstetricia. Las siguientes secciones permiten la adquisición de conocimientos en el paciente pediá-trico, así como de las intoxicaciones, las cuales son abrumadoramente más frecuentes en dicha población. Se concluye con un resumen de las principales normas oficiales mexicanas (NOM) en salud e información relevante de salud pública en México.

El texto de cada capítulo contiene los siguientes elementos:① Texto central. Contiene las ideas principales desarrolladas de forma práctica, con-

cisa y precisa, con la información necesaria para que el lector obtenga un pano-rama adecuado de la epidemiología, fisiopatología y etiología, presentación del cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las principales entidades nosológicas.

18

Guí

a EX

AR

MED

3. SICA I: infarto agudo miocárdico con elevación del segmento ST (IAM CESST)

INTRODUCCIÓNEl infarto miocárdico agudo tiene su origen en la fractu-ra o erosión de una placa ateroesclerótica en las arterias coronarias, lo cual inicia la cascada de la coagulación culminando en la formación de un trombo coronario oclusivo. Cuando la oclusión persiste, la manifestación electrocardiográfi ca será una elevación del segmento ST en las derivaciones correspondientes a las áreas car-diacas afectadas (Figura 1-3-1). La oclusión coronaria inicia una onda de necrosis miocárdica que se extiende desde el endocardio y en dirección hacia el epicardio; el tamaño de la zona infartada es inversamente proporcio-nal al tiempo que tarda la oclusión en desaparecer. Por esta última razón, es necesaria una rápida restauración del fl ujo coronario para evitar que la onda de necrosis continúe expandiéndose en el miocardio.

FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍA

PLACA VULNERABLE O INESTABLEExisten placas ateroescleróticas con mayor susceptibili-dad a la rotura (placa vulnerable o inestable), las cuales se caracterizan por tener un centro lipídico de gran ta-maño, cubierto por una delgada capa de tejido fi broso. Es importante mencionar que este proceso de desesta-bilización y que posteriormente desencadenará en una roptura de placa se encuentra altamente infl uenciado por factores infl amatorios tanto locales como sistémicos. Al fracturarse o erosionarse la placa ateroesclerótica se ac-tiva la cascada de la coagulación. Uno de los primeros eventos en ocurrir es la activación, adhesión y agrega-ción plaquetaria por medio del factor de von Willebrand,

glucoproteína IIb/IIIa y producción de tromboxano A2, serotonina, epinefrina y factor activador de las plaquetas. Actualmente es casi imposible localizar las placas ateroes-cleróticas coronarias vulnerables antes de que éstas su-fran una rotura (detección de placa vulnerable; detección de paciente vulnerable). Una vez activadas las plaquetas, éstas adquieren gran afi nidad por la protrombina y el fi -brinógeno. La primera es convertida a trombina, la cual se encarga de convertir el fi brinógeno en fi brina. Una vez que gran cantidad de fi brina se produce, ésta actúa en forma de red (matriz de fi brina), capturando plaquetas y eritrocitos (formación del trombo). La fi brina en este trombo adquiere rápidamente una alta afi nidad por el plasminógeno (forma inactiva de la plasmina), cuya fun-ción principal es la lisis de la red de fi brina, y con ello, la destrucción del trombo. La conversión de plasminógeno a plasmina es llevada a cabo por el activador tisular del plasminógeno, ya sea en su forma natural o administrada en forma de fármaco fi brinolítico (estreptocinasa, alte-plasa, reteplasa, tenecteplasa).

Es importante mencionar que las estenosis corona-rias de grado moderado son las que con más frecuen-cia sufren rotura; por otro lado, las estenosis coronarias consideradas como graves sufren rotura de placa con menor frecuencia. Esto implica que en un gran número de pacientes, la aparición de un infarto miocárdico con elevación del segmento ST no será precedido por algún tipo de angina estable.

TROMBO OCLUSIVO Y NO OCLUSIVOUn trombo coronario oclusivo se manifestará electro-cardiográfi camente con una elevación aguda del seg-

Figura 1-3-1. Electrocardiograma donde se demuestra elevación característica de infarto miocárdico agudo con elevación del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF (fl echas).

En un infarto miocárdico agudo,

el tamaño de la zona necrosada es inversamente

proporcional al tiempo que tarda la oclusión

en desaparecer.

Existen placas ateroescleróticas con mayor susceptibilidad

a la rotura (placa vulnerable o

inestable), las cuales se caracterizan por

tener un centro lipídico de gran

tamaño, cubierto por una delgada capa de

tejido fi broso.

Sec

ción

1 |

Car

diol

ogía

19mento ST (≥ 1 mm), la cual evolucionará a una onda Q en la mayoría de los pacientes (infarto miocárdico con elevación del segmento ST). Por otra parte, los pacientes que cursen con una obstrucción trombótica incompleta o intermitente se manifestarán electrocar-diográfi camente como una depresión del segmento ST (> 0.5 mm) o una inversión dinámica de la onda T (infarto agudo miocárdico sin elevación del segmen-to ST); la mayoría de estos pacientes no desarrollará posteriormente una onda Q. Cada una de estas entida-des nosológicas debe ser identifi cada oportunamente, ya que cada una requerirá un tratamiento distinto, y la administración de fi brinolíticos sólo se encuentra indicada en pacientes con infarto miocárdico con ele-vación del segmento ST.

CUADRO CLÍNICOEn el Cuadro 1-3-1 se presentan diferentes tipos de dolor torácico isquémico. El dolor del infarto miocár-dico agudo se describe como opresivo o transfi ctivo en la región retroesternal, no se modifi ca con las respira-ciones, que se irradia frecuentemente hacia el cuello, mandíbula y/o la región interna del brazo izquierdo. Como sintomatología agregada el paciente puede pre-sentar náuseas, vómito, diarrea, diaforesis y sensación de muerte inminente. Aproximadamente 25% de los pacientes no presenta dolor torácico o tiene sintoma-tología atípica (principalmente ancianos, diabéticos y mujeres); desafortunadamente la presentación atípica se asocia con un peor pronóstico, en parte debido a su reconocimiento tardío.

Los infartos extensos pueden presentarse en forma de insufi ciencia cardiaca grave o, inclusive, choque car-diogénico. Los pacientes con un infarto inferior pueden presentarse con hipotensión, principalmente si existe extensión del infarto al ventrículo derecho.

En este tipo de pacientes es frecuente que se pre-senten taquicardias ventriculares, lo cual representa la principal causa de muerte en las primeras horas poste-riores al inicio de la sintomatología.

DIAGNÓSTICOEs importante establecer que la rápida identifi cación de un infarto miocárdico en evolución y su inmediato

tratamiento son esenciales para mejorar el pronóstico de estos pacientes. El diagnóstico de infarto agudo al miocardio se basa en la presencia de dolor torácico de características isquémicas, elevación del segmento ST en dos o más derivaciones contiguas y la presencia de elevación de enzimas de daño miocárdico. En el Cuadro 1-3-2 se encuentra descrita la relación electrocardiográ-fi ca y anatómica de la elevación del segmento ST.

Los pacientes que se presentan con dolor torácico y bloqueo completo de rama izquierda del haz de His serán diagnosticados como infarto agudo miocárdico con elevación del segmento ST, y se tratará como tal. En este escenario es imposible identifi car electrocardio-gráfi camente una elevación del segmento ST. Es impor-tante señalar que esto no aplica en el bloqueo de rama derecha, ya que de existir elevación del segmento ST en este contexto, éste sí sería identifi cable.

Se debe tomar en cuenta que las enzimas cardia-cas no se elevarán sino hasta varias horas después del inicio de la sintomatología y, por lo tanto, no son de utilidad en la toma inmediata de decisiones acerca del manejo de pacientes con infarto agudo con elevación del segmento ST. Sin embargo, las troponinas y la frac-ción MB de la creatinincinasa (CK-MB) son esenciales para confi rmar el diagnóstico de infarto miocárdico. La CK-MB no es tan específi ca como las troponinas, pero tiene mayor utilidad que éstas en la realización de la curva enzimática de pacientes posinfartados para realizar el diagnóstico de reinfartos. Por otra parte, las troponinas se mantienen elevadas por dos sema-nas después del infarto y no serían de utilidad para el diagnóstico de reinfarto.

ELECTROCARDIOGRAMA

Diagnóstico diferencial

Es esencial que el médico identifi que a aquellos pacien-tes con dolor torácico que no es un infarto miocárdico, pero que puede poner en riesgo la vida del paciente. 1. Pericarditis aguda con derrame pericárdico: es un

dolor agudo, de tipo pleurítico, intensifi cado por los cambios en la posición. Se puede auscultar frote pericárdico.

Tipo de dolor Características distintivas

Descripción clínica

Angina

Molestia retroesternal de tipo opresivo con irradiación hacia cuello, Precipitado por el ejercicio o estrés emocional; duración menor a 10 min mandíbula, epigastrio, hombros o brazo izquierdo

Angina inestable

Similar al cuadro de angina, aunque puede ser más grave En un paciente con angina estable previa: - Es un episodio de mayor duración o gravedad - Ocurre con menos cantidad de ejercicio o en reposo - NO cede con el reposo o con la misma cantidad de nitroglicerina En un paciente sin angina previa: - Nuevo episodio de angina dentro de las primeras dos semanas de su aparición - El dolor es prolongado a pesar de permanecer en reposo

Infarto agudo al miocardio

Similar al cuadro de angina, aunque puede ser más intenso Duración mayor de 30 min. Asociado a náusea, vómito, disnea y/o debilidad

Cuadro 1-3-1. Características del dolor isquémico cardiaco

™La conversión de fi brinógeno a fi brina es catalizada por la trombina.

La conversión de plasminógeno a plasmina es realizada por el activador tisular del plasminógeno, en su forma natural o administrada como fi brinolítico (estreptocinasa, alteplasa, reteplasa, tenecteplasa).

Debido a que las placas ateroescleróticas susceptibles a rotura no causan obstrucción de fl ujo, un gran número de pacientes infartados no presentará antecedente de angina estable.

™La onda T negativa e intervalo QT prolongado, sugieren isquemia subepicárdica.

1

2

2

4

5

6

3

XXXIII② Figuras y cuadros. ③ Laterales de página escritos (cápsulas informativas). Estos textos están identificados

de la siguiente forma:④ Conceptos clave EXARMED. Se identifican con la viñeta ª. Después de un

análisis exhaustivo de las ediciones previas de exámenes de aspirantes a re-sidencias médicas se han identificado ciertos conceptos que se evalúan con gran frecuencia. Es altamente recomendable que el lector comprenda y me-morice estos conceptos ya que podrían ser de gran utilidad al momento de presentar las evaluaciones futuras.

⑤ Ideas breves. Sin viñeta. A criterio de autores, coordinadores y revisores de sec-ción, se decidió enfatizar estas ideas que mejorarán la comprensión en lo que se refiere al diagnóstico y tratamiento de las diferentes enfermedades. Es muy probable que en varios escenarios (p. ej., exámenes de residencia, pasos de visita, entre otros) se cuestione al estudiante acerca de su familiaridad con estas ideas.

⑥ Laterales de página vacíos.* En estas áreas se invita al lector que haga anotaciones y comentarios que puedan reforzar su aprendizaje.

Lectura recomendada. En caso de que el lector desee profundizar en el conoci-miento de ciertos temas específicos, se ha agregado al final de cada sección una lista de textos recomendados. La mayoría de éstos se puede consultar a través de Internet, pues están conformados por artículos de revisión de reconocidas revis-tas, recomendaciones clínicas de las asociaciones médicas más respetables, entre otros. En esta quinta edición se agregaron datos de publicaciones recientes.

* Envía tus comentarios a: contacto@exarmed.com.mx

Guí

a EX

AR

MED

XXXIV

Prefacio de la quinta edición

Después de ocho años de excelentes esfuerzos académicos de más de 300 médicos y editores, la Guía para el Examen de Aspirantes a Residencias Médicas (Guía

EXARMED®) llega a su quinta edición. A lo largo de estos años, la Guía EXARMED®

se ha posicionado como un texto líder e innovador en el campo de la educación médica. Por un lado, esto se debe al esfuerzo conjunto de médicos autores egresados de las escuelas de medicina, hospitales de enseñanza y centros de investigación de más alto reconocimiento académico y clínico en México, Estados Unidos y la Unión Europea. Por otro lado, el equipo de Intersistemas Editores participa con un altísimo profesionalismo y 45 años de experiencia en el campo editorial.

Nuestro proyecto inició en el año 2007 como un tratado impreso de medicina general enfocado a médicos y estudiantes de medicina de México y el resto de Lati-noamérica. Eventualmente añadimos a nuestra plataforma textos complementarios como Perlas EXARMED® y las Guías de Práctica Clínica EXARMED®. También hemos innovado con la creación del simulador en línea EXARMED®, el cual integra miles de preguntas de conocimientos médicos y casos clínicos. Adicionalmente contamos con otras plataformas como EXARMED® TV y retos diagnósticos en línea. Ahora, en el año 2015, presentamos la quinta edición de nuestro tratado de medicina general Guía EXARMED®.

Esta nueva edición cuenta con cambios y actualizaciones sustanciales con lo más novedoso de la práctica médica basada en evidencia. A continuación presentamos algunos de los cambios más relevantes de la quinta edición.• RevisamostodoslosartículosdelaRevista de Salud Pública de México publicados

entre los años 2000 y 2014, así como los reportes e indicadores de salud de la Organización Mundial de la Salud, de la Organización de las Naciones Unidas y del Banco Mundial. De estas fuentes, extrajimos las estadísticas más relevantes de la población mexicana y el sistema de salud de México y las introdujimos en los textos correspondientes. Con este tipo de actualizaciones, reforzamos el enfoque mexicano de nuestro tratado de medicina

• EnlaseccióndeBioestadística,epidemiologíaysaludpúblicaagregamosnuevoscapítulos que ayudarán al lector a entender mejor el sistema de salud mexicano: seguridad social en México y la reforma de salud de 2003; sistema de salud mexi-cano y cobertura universal en salud; indicadores de salud de la población mexi-cana; estadísticas básicas de morbilidad y mortalidad de la población mexicana; y expansión de la seguridad social en México

• En laseccióndeCardiología incluimos lasrecomendacionesmásrecientesdelAmerican College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) para el manejo de síndromes coronarios agudos y el tratamiento de hipercoleste-rolemia mediante el uso de estatinas. Asimismo, hemos incluido las recomenda-ciones más recientes del Eight Joint National Committee (JNC-8) para el manejo de hipertensión. Actualizamos también la sección de tratamiento de pericarditis aguda de acuerdo con la evidencia más reciente respecto del uso de colchicina

• En la seccióndeNeumología, actualizamos los capítulosdeneumonía adqui-rida en la comunidad y neumonía nosocomial utilizando los lineamientos más recientes de la Infectious Disease Society of America (IDSA). Del mismo modo, actualizamos el capítulo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica según la información más reciente del Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Di-sease (GOLD)

• EnlaseccióndeInfectología,actualizamossustancialmenteloscapítulosdetu-berculosis; bacteriemia y sepsis; infecciones de tejidos blandos, infecciones del sistema nervioso, infecciones virales; e infección por el virus de la inmunodefi-ciencia adquirida. En vista del panorama global, también añadimos un capítulo referente a virus emergentes, incluido el virus del ébola

• En la sección de Neurología, actualizamos extensamente todos los capítulos.Además introducimos nuevos capítulos: demencias; hipertensión intracraneal; miopatías; miastenia grave; estado de coma.

XXXV• LaseccióndeOrtopediaserediseñócompletamenteyseescribieronnuevosca-

pítulos: imágenes diagnósticas en ortopedia; ortopedia pediátrica; medicina del deporte; fracturas y luxaciones en adultos

• LosnuevostextosdelaseccióndeGinecologíayObstetriciaincluyenlossiguien-tes capítulos: hiperprolactinemia; diagnóstico prenatal; agentes teratógenos, he-morragia obstétrica y teratogénesis. Los demás capítulos de esta sección se revi-saron y actualizaron extensivamente

• DebidoalaimportanciadelaseccióndePediatríayalrápidodesarrollodenue-vas técnicas diagnósticas y terapéuticas, reescribimos los 18 capítulos de esta sección

• EnlaseccióndeOtorrinolaringologíaintroducimosnuevoscapítulos:patologíade oído interno; vértigo de origen central; y parálisis facial. Además pusimos al día los capítulos de sinusitis, rinitis alérgica, fracturas nasales y alteraciones sep-tales, y neoplasias benignas y malignas de la faringe

• EnlaseccióndeDermatologíaagregamosunnuevocapítuloreferentealaalo-pecia areata. Además actualizamos el contenido de varios capítulos, incluidos el tratamiento del acné, rosácea, liquen plano y psoriasis

• CreamosunanuevasecciónenfocadaaTemasdesaludambientalyocupacional.Con estos importantes cambios en la quinta edición de la Guía EXARMED®, nos

ajustamos a los avances y actualizaciones en el campo de la medicina en los últi-mos años. El estudiante de medicina encontrará esta obra ideal como apoyo en sus estudios de licenciatura. Los recién egresados de licenciatura de medicina podrán utilizarla para prepararse para la realización de exámenes de conocimientos médicos como el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM®) o el Exa-men General de Egreso de la Licenciatura de Medicina General del Centro Nacional para la Evaluación de la Educación Superior (EGEL-CENEVAL). Médicos de contacto primario también pueden utilizar la Guía EXARMED® como un texto de consulta, actualización y educación médica continua.

Una parte importante de las actualizaciones de cada edición es la retroalimenta-ción que recibimos de nuestros lectores. Por este motivo agradeceremos sus comen-tarios y sugerencias.

carlosjgquesada@mail.harvard.educarlosjgquesada@gmail.comhttp://www.twitter.com/cjgquesadahttp://www.twitter.com/guia_exarmedhttp://www.facebook.com/guiaexarmed

Esperamos que disfrutes esta obra.

Carlos J. González Quesada, M.D.Editor en jefe | Guía EXARMED

Internal medicine resident | Brigham and Women’s HospitalGlobal health equity resident | Brigham and Women’s Hospital

Clinical fellow in medicine | Harvard Medical SchoolMaster in public health candidate | Harvard School of Public Health

Guí

a EX

AR

MED

XXXVI

Gracias a mis padres, Joaquín y Rosa María, a mi hermana Andrea, a mi abuela Guadalupe y a mi tía Mariana, quienes me ayudaron a ser la persona que soy actualmente. Gracias por su apoyo incondicional. Gracias por cuidar de mí en todo momento.

Thanks to my wife and life partner Marichelle Tañag who is the “b. & t.a.p.” of my life. She is my main source of inspiration, best friend, mentor and confidant. She mo-tivates me to become a better person. She also brought into my life a new fantastic family (Eva Tañag, Efren Tañag, Melissa Tañag, Michael Reyes and P.J Tañag).

Gracias al Dr. Marco Antonio Martínez Ríos, director general del Instituto Nacional de Cardiología (INCICh), quien no sólo fue el catalizador de esta obra, sino tam-bién de mi crecimiento profesional.

Gracias por extenderme la mano y confiar en mí aun cuando me encontraba en etapas incipientes de mi entrenamiento.

Thanks to my mentor, Nikolaos G. Frangogiannis, MD, professor of Medicine of the Division of Cardiology at Albert Einstein College of Medicine (New York). Dr. Frangogiannis is an extraordinary teacher; many of my achievements would not have been possible without his support and advice. He is not only a highly suc-cessful scientist, but more importantly an excellent human being who truly cares for people. I will work hard to emulate his actions.

Thanks to my friends, Anna Biernacka, Marcin Bujak, Marcin Dobaczewski, and Leonardo Mendoza who have inspired me in numerous ways. They are excep-tional scientists and outstanding friends.

Thanks to the people working at the Cardiovascular Sciences section of Baylor Colle-ge of Medicine, under the leadership of Dr. Mark Entman. They are a great team of human beings.

This book is also dedicated to the people working and being cared for at the Brigham and Women’s Hospital. While at the Brigham, I had the chance of working with the most inspiring physicians, teachers, colleagues, residents, scientists, nurses, social workers, secretaries, technicians and friends I have ever met. They provide the best and most compassionate care for our patients. Every day I come to work, I feel fortunate and inspired by all of them. I especially thank to my mentors and the leadership of the internal medicine and global health equity residency program: Dr. Joel Katz, Dr. Joseph Rhatigan, Dr. Howard Hiatt, Dr. Daniel Pala-zuelos, Dr. Paul Farmer, Dr. Joia Mukherjee, Dr. Fidencio Saldana, Dr. Robert Giugliano, Dr. Susan Cheng, Dr. Gregory Piazza.

I also want to thank to the people working at the Harvard Global Equity Initiative (HGEI). While working here, Dr. Felicia Knaul became one of my most influen-tial mentors in global health. She motivates me to keep working to tackle in-equalities around the world.

Carlos J. González Quesada

A Rebeca Alkon, la mujer más extraordinaria que conozco. A mi esposo Ely por su amor, consejos e inspiración.A mis padres, Jaime y Sibley por su amor y apoyo incondicional.A mis hermanos Beto, Naomi, Batia y Abigail, mis suegros Moisés y Libe y a Tatiana, Becky, Jessica, Tessy, Salo y David por su cariño. Al Dr. Ricardo Asch por su amistad, orientación y enseñanzas.Al Dr. Carlos Joaquín González por permitirme ser parte de este proyecto. Gracias por tu amistad y confianza.Al Dr. Carlos Navarro por sus enseñanzas y apoyo.

Tamar Alkon

Agradecimientos

CardiologíaSección 1

1. Generalidades de Cardiología ................................................................ 3 2. Angina estable ............................................................................................ 15 3. SICA I: infarto agudo miocárdico con elevación

del segmento ST (IAM CESST) ........................................................... 18 4. SICA II: infarto agudo miocárdico sin elevación

del segmento ST (IAM SESST) y angina inestable ....................... 23 5. Valvulopatías ................................................................................................ 27 6. Hipertensión arterial sistémica .............................................................. 34 7. Crisis hipertensivas.................................................................................... 41 8. Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión

arterial según el JNC-8 .......................................................................... 46 9. Insuficiencia cardiaca congestiva ......................................................... 50 10. Endocarditis infecciosa ............................................................................ 57 11. Miocardiopatías y miocarditis ................................................................ 62 12. Pericarditis aguda ...................................................................................... 67 13. Taponamiento cardiaco ............................................................................ 69 14. Reanimación cardiopulmonar y soporte vital básico (BLS) .......... 71 15. Soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS) ................................ 75 16. Arritmias I: bradicardia y bloqueos auriculoventriculares ............. 81 17. Arritmias II: taquicardias de complejo QRS angosto

(supraventiculares) .................................................................................. 85 18. Arritmias III: taquicardias de complejo QRS ancho

(ventriculares) ........................................................................................... 90 19. Síncope ......................................................................................................... 93 20. Enfermedad arterial periférica................................................................ 96 21. Enfermedades venosas ............................................................................ 99 22. Enfermedades de la aorta ....................................................................... 107 23. ACC/AHA guía clínica de tratamiento

de hipercolesterolemia 2013 .................................................................... 110 24. Farmacología del sistema cardiovascular ........................................... 114 25. Medicina preventiva y de diagnóstico oportuno

en Cardiología ........................................................................................... 124

Revisión

Dr. Marco Antonio Peña Duque

Médico cardiólogo intervencionistaJefe del servicio de HemodinámicaInstituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Coordinación

Carlos Joaquín González-Quesada, MD

Clinical Fellow in Medicine and Global HealthBrigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Sec

ción

1 |

Car

diol

ogía

3

1. Generalidades de CardiologíaAnAtomíA

IntroduCCIónEl sistema cardiovascular está formado por un bomba central, el corazón, y un sistema de distribución que irriga y drena a los tejidos (arterias y venas, respectiva-mente). El corazón está localizado en el tórax, específi-camente en el mediastino anterior.

El corazón se encuentra formado por un “corazón de- recho” (aurícula y ventrículo derechos) y un “corazón izquierdo”. El corazón derecho se encarga de bombear sangre por medio de las arterias pulmonares hacia la red vascular del pulmón (circulación menor). El “co-razón izquierdo” (aurícula y ventrículo izquierdos) bombea sangre por medio de la aorta hacia todo el or-ganismo humano (circulación mayor).

El drenaje venoso de todo el organismo (sangre desoxigenada) se realiza a través de las venas cavas (su-perior e inferior) hacia el corazón derecho. El drenaje pulmonar (sangre oxigenada) se realiza a través de las venas pulmonares hacia el corazón izquierdo.

AnAtomíA CArdIACAEl corazón está formado por dos serosas y una capa muscular. La serosa que recubre la superficie interna se denomina endocardio, mientras que la externa es el pericardio (saco que contiene al corazón). La capa muscular se encuentra entre ambas serosas y se deno-mina miocardio.

La forma del corazón puede ser comparada con la de una pirámide (una base, un vértice y tres caras). La base del corazón tiene localización posterosuperior derecha, y corresponde a las superficies auriculares. El vértice o ápex tiene localización anteroinferior izquierda y está formado por el ventrículo izquierdo. La cara que se proyecta sobre el diafragma corresponde en su ma-yor parte a la superficie ventricular izquierda (también se le llama cara inferior o posteroinferior). La cara que se apoya sobre la superficie torácica anterior co-rresponde en su mayor parte a la superficie ventricular derecha y al septum. Finalmente, la cara lateral izquier-da está formada por la superficie ventricular izquierda.

El corazón está formado por cuatro cavidades (dos aurículas y dos ventrículos) los cuales pueden precisar-se exteriormente por la presencia de cisuras o surcos. La limitación entre las aurículas y ventrículos visible exte-riormente se llama surco auriculoventricular. La separa-ción de los ventrículos visible exteriormente se realiza por el surco interventricular anterior (en la cara ante-rior) y posterior (en la cara diafragmática). La unión entre el surco auriculoventricular y el interventricular posterior se denomina la cruz del corazón.

AuríCulA dereChA y válvulA trICuspídeAEsta aurícula se localiza en la base del corazón (hacia atrás y a la derecha). Esta cavidad es la encargada de recibir el drenaje sanguíneo sistémico a través de las venas cavas superior e inferior, y del mismo corazón a través del seno venoso. Estos tres sistemas venosos desembocan en una región posterior y lisa de la aurícu-la (porción sinusal); dicha región se encuentra limitada en su pared libre por una saliente muscular denomina-da crista terminalis, que va del borde anterior al borde

derecho de la vena cava superior e inferior, respectiva-mente. La vena cava inferior está provista de una vál-vula semilunar incompleta (válvula de Eustaquio) que impide parcialmente el reflujo de sangre.

La aurícula derecha es de pared muscular delgada, debido a que su función contráctil es escasa. En la re-gión anterosuperior se encuentra la orejuela derecha (una evaginación triangular). La aurícula derecha se co-munica con el ventrículo derecho a través de la válvula tricuspídea, y se separa de la aurícula izquierda por el septum interauricular, cuya porción posteroinferior es delgada y fibrosa (foramen ovale, que es un remanente embriológico del ostium secundum), y el resto es en su mayoría muscular.

La válvula tricuspídea representa la comunicación entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho. Cada valva está unida al ventrículo derecho por una cuerda tendinosa que se inserta en los músculos papilares. Existe una valva inferior, cerca del diafragma; una se-gunda valva medial, próxima al tabique interventricu-lar, y una tercera válvula, de disposición anterior.

ventríCulo dereCho y válvulA pulmonArEl ventrículo derecho recibe sangre proveniente de la au-rícula a través de la válvula tricuspídea. Anatómicamente se puede dividir en dos partes: a) un tracto de entrada, situado por debajo de la válvula tricuspídea y b) un trac-to de salida, que es un infundíbulo oblicuo hacia arriba y a la izquierda que conduce hacia la arteria pulmonar. Ambos tractos se hallan separados por una formación muscular denominada cresta supraventricular. También existe una segunda estructura muscular, denominada banda moderadora, la cual conecta el septum interventri-cular con la pared libre del ventrículo derecho; esta for-mación lleva los estímulos eléctricos de la rama derecha del haz de His hacia la red de Purkinje.

Este ventrículo se comunica con la arteria pulmo-nar por medio de la válvula pulmonar. Encima de cada valva hay una especie de nicho o dilatación que se de-nomina seno de Valsalva, así como un pequeño nódulo hacia la parte media de su borde libre. La inserción de la arteria pulmonar, en forma de tejido fibroso, se pierde entre las fibras musculares del ventrículo; la dirección que toma la arteria pulmonar es hacia arriba y luego hacia la izquierda.

AuríCulA IzquIerdA y válvulA mItrAlEsta aurícula se encuentra en un íntimo contacto con la aorta descendente, el esófago y la columna vertebral al ser la cámara del corazón con la posición más posterior.

La aurícula izquierda es de menor tamaño que la dere-cha. Esta aurícula recibe la sangre proveniente del pulmón a través de las venas pulmonares por su cara posterior, dos de ellas cerca del tabique interauricular y las otras dos ale-jadas hacia la izquierda. Al igual que la aurícula derecha, la izquierda presenta una evaginación u orejuela. A dife-rencia de su contraparte derecha, esta aurícula es lisa y carece de crista terminalis. Se comunica con el ventrículo izquierdo por medio de la válvula mitral.

La válvula mitral se dispone, al igual que la tricus-pídea, unida a cuerdas tendinosas y músculos papilares; una de las válvulas es anterior y estrechamente relacio-

La superficie del corazón que se proyecta sobre el diafragma corresponde en su mayor parte al ventrículo izquierdo (también se le llama cara inferior o posteroinferior).

El tracto de salida se encuentra en ventrículo derecho. Este tracto puede estrecharse por hipertrofia muscular congénita (tetralogía de Fallot) o adquirida (comunicación interventricular) y constituir una variedad de estenosis pulmonar de tipo “infundibular”.

La banda moderadora es una estructura muscular del ventrículo derecho que conecta el septum interventricular con la pared libre del ventrículo derecho (contiene a la rama derecha del haz de His).

4G

uía

EXA

RM

EDnada con la aorta, por lo que se denomina valva aórtica de la mitral, y la otra está situada lateralmente y ha-cia atrás. Cada músculo papilar, uno anteroizquierdo y otro posteroderecho, controla las mitades adyacentes de cada valva.

ventríCulo IzquIerdo y válvulA AórtICAEl ventrículo izquierdo recibe la sangre proveniente de la aurícula izquierda a través de la válvula mitral y la envía hacia la aorta, por medio de la válvula aórtica. Este ventrículo tiene paredes mucho más gruesas que el derecho. Anatómicamente el septum interventricular se considera parte intrínseca del ventrículo izquierdo en su totalidad; por su superficie izquierda el septum es liso en sus dos tercios superiores; las paredes restantes tienen trabéculas carnosas no entrelazadas. Por la for-ma de la cavidad ventricular izquierda (circular), sus cámaras de entrada y salida no son definidas morfológi-camente y no se puede identificar una división tan clara como en el ventrículo derecho.

La válvula aórtica se encuentra formada por tres val-vas, de manera similar a la pulmonar. La aorta al nacer se dirige en forma oblicua hacia arriba, atrás y a la derecha.

sIstemA de ConduCCIónEl nodo sinusal se localiza en la porción superior de la au-rícula derecha. Esta estructura se encuentra provista con la habilidad de despolarizar espontáneamente entre sesenta a noventa veces cada minuto en condiciones fisiológicas. La electricidad producida por este nodo se transmite a toda la aurícula derecha y posteriormente a la aurícula iz-quierda. Este impulso eléctrico se detiene cuando alcanza al nodo auriculoventricular, el cual se localiza en la porción in-ferior de la aurícula derecha. La secuencia de la despolariza-ción y la localización y el tamaño de las aurículas determinan las características de las fuerzas eléctricas creadas por la onda P del electrocardiograma.

El nodo auriculoventricular se localiza en la por-ción inferior de la aurícula derecha. Esta estructura está diseñada para enlentecer el impulso eléctrico prove-niente del nodo sinusal y las aurículas. El haz de His nace de esta estructura y se encarga de conectarla con el sistema de conducción de los ventrículos.

El sistema de conducción ventricular izquierdo está formado por tres partes: a) una parte media, la cual viaja por el septum interventricular en la porción del ventrículo izquierdo; b) una división izquierda anterosuperior, y c) una división izquierda posterosuperior. Estas subdivisio-nes se encargan de la despolarización de diferentes partes del ventrículo. Estos tres sistemas de conducción expli-can los tres vectores eléctricos que se representan en el electrocardiograma con un complejo QRS.

El sistema de conducción ventricular derecha no es tan amplio como el del ventrículo izquierdo, pero se distribuye en todo el ventrículo derecho. Las termi-naciones de este sistema de conducción se denominan fibras de Purkinje, las cuales conectan los sistemas de conducción de ambos ventrículos con los miocitos que producen las fuerzas eléctricas que se representan en el electrocardiograma.

fIsIoloGíA

IntroduCCIónComo se describió anteriormente, el sistema cardiovascu-lar está formado por el corazón y dos sistemas vasculares:

la circulación sistémica y la pulmonar. El corazón bombea sangre a través de dos sistemas vasculares, uno de baja pre-sión o circulación pulmonar, en el cual ocurre el intercam-bio gaseoso, y la circulación sistémica, la cual se encarga de distribuir el aporte sanguíneo a los órganos individuales, supliendo la demanda metabólica de los tejidos. A con-tinuación se repasarán los conceptos básicos fisiológicos cardiovasculares.

el CorAzónEl corazón está formado por cuatro cámaras, divididas en un “corazón derecho” y un “corazón izquierdo”, cada uno con una aurícula y un ventrículo. La aurícula actúa como un reservorio para la sangre venosa, con una pe-queña acción de bomba para apoyar el llenado de los ventrículos. En contraste, los ventrículos son la “verda-dera” bomba para expulsar la sangre hacia la circulación pulmonar (ventrículo derecho) y sistémica (ventrículo izquierdo). El ventrículo izquierdo es de forma cónica y maneja presiones mucho mayores que el ventrículo de-recho, por tal motivo su pared es mucho más gruesa y muscular. El miocardio, el cual conforma estas estructu-ras, consiste en células musculares, las cuales se contraen espontáneamente; células tipo “marcapasos”; y células de conducción, las cuales tienen función especializada.

Existen cuatro válvulas que se encargan de dirigir la sangre en un solo sentido, de aurículas a ventrículos (válvulas tricuspídea y mitral), y hacia la circulación ar-terial (válvulas pulmonar y aórtica).

eleCtrofIsIoloGíA del CorAzón

IntroducciónLa contracción miocárdica se produce por un cambio en el voltaje a través de la membrana celular (despo-larización), el cual conduce a un potencial de acción. Aunque la contracción puede ocurrir de manera espon-tánea, ésta normalmente se realiza en respuesta a un impulso eléctrico bien coordinado. Este impulso inicia en el nodo sinoauricular, el cual es una colección de células miocárdicas tipo “marcapasos” localizadas en la unión entre la aurícula derecha y la vena cava supe-rior. Estas células especializadas despolarizan espon-táneamente y ocasionan una onda de contracción que atraviesa a las aurículas. Posterior a la contracción auri-cular, el impulso sufre un retraso en el nodo auriculo-ventricular, localizado en la pared septal de la aurícula derecha. Desde aquí, el impulso es conducido por las fibras de His-Purkinje, las cuales permiten que la con-ducción sea nuevamente rápida a través de sus ramas derecha e izquierda, causando casi una despolarización simultánea de ambos ventrículos, aproximadamente 0.2 segundos después del inicio del primer impulso en el nodo sinoauricular.

La despolarización de la membrana celular miocár-dica origina un gran incremento en la concentración de calcio dentro de la misma célula, lo cual origina la contracción por medio de la unión del calcio a dos pro-teínas, la actina y la miosina.

potencial de acciónLas células cardiacas se hallan polarizadas, es decir, ex-hiben una diferencia de potencial entre los comparti-mentos intracelular y extracelular, siendo en el primero negativo respecto al segundo. Esta diferencia de poten-cial durante la diástole eléctrica se denomina potencial de reposo transmembrana y su valor varía según el tipo

El nodo auriculoventricular es una estructura

diseñada para enlentecer el

impulso eléctrico proveniente del

nodo sinusal y las aurículas,

permitiendo que primero se realice la

contracción de las aurículas

y posteriormente la ventricular.

El sistema de conducción

ventricular izquierdo está formado por

tres partes: a) una parte media, la cual viaja por el septum

interventricular en la porción del ventrículo

izquierdo; b) una división izquierda anterosuperior, y

c) una división izquierda

posterosuperior (complejo QRS del

electrocardiograma).

El miocardio está formado por tres tipos de células:

1) las de tipo muscular

(contracción); las de tipo

“marcapasos” (creación de

impulsos eléctricos), y las de conducción

(transmisión del impulso eléctrico).

La despolarización del miocito aumenta las concentraciones

intracelulares de calcio, lo cual

favorece la unión de la actina

y la miosina.

Sec

ción

1 |

Car

diol

ogía

5de célula o tejido a que corresponde (−90 mV para las fibras auriculares, ventriculares y del sistema His-Pur-kinje; −70 mV para fibras del nódulo sinusal y nodo au-riculoventricular). El potencial de reposo transmembrana se mantiene estable en las fibras no automáticas; en cam-bio en aquellas dotadas de automatismo el potencial de reposo no es estable y se eleva paulatinamente hasta llegar al umbral de despolarización. El potencial umbral es el va-lor del potencial transmembrana a partir del cual se genera un potencial de acción. En las fibras no automáticas éste es alcanzado por flujos electrotónicos propagados desde una célula cercana despolarizada. En cambio, en las células au-tomáticas (“marcapasos”) el potencial umbral puede alcan-zarse por la despolarización diastólica espontánea de sus fibras. De esta forma el potencial de acción corresponde a las variaciones del potencial transmembrana durante el proceso de despolarización-repolarización.

Este potencial de acción está compuesto por va-rias fases (Figura 1.1.1). La fase ascendente del po-tencial de acción se denomina fase 0 y corresponde a la despolarización de la membrana. La repolarización inicial se denomina fase 1, la cual se continúa con una meseta, o fase 2. La fase 3 lleva el potencial trans-membrana a los niveles de reposo. La fase 4 es el poten-cial diastólico o también llamado potencial de reposo (en las células musculares este potencial de reposo es “isoeléctrico”, es decir, plano; mientras que en las célu-las automáticas, el potencial de reposo es ascendente).

Las variaciones de potencial que ocurren durante el potencial de acción se deben al paso de iones en uno y otro sentidos a través de la membrana celular. Las co-rrientes iónicas pueden ser despolarizantes o repolari-zantes. En el primer caso habrá un flujo neto de cargas positivas al interior de las células; en el segundo habrá una salida de cargas positivas al medio extracelular. La membrana de la célula cardiaca en un estado de reposo es altamente permeable al sodio; sin embargo, también en este estado se encuentra activa una bomba de sodio-potasio que utiliza ATP, la cual expulsa átomos de sodio del interior de la célula e introduce potasio a ésta. El resultado neto de esta bomba es una alta concentración de potasio en el interior celular y una baja de sodio, mientras que en el exterior celular ocurre lo opuesto. De la misma manera, durante un estado de reposo ce-lular, la cantidad de calcio extracelular es mucho mayor que la que existe en el interior de la célula.

En un estado de reposo, el interior de las células cardiacas miocárdicas (con excepción de las de tipo “marcapasos” del nodo sinusal y del nodo auriculoven-tricular) es de aproximadamente −80 a −90 mV, con respecto al medio extracelular. Este potencial de reposo transmembrana es determinado en su mayoría por la diferencia de concentraciones de potasio entre los dos lados de la membrana celular. Este estado de reposo ter-mina cuando se desplazan iones a través de la membra-na celular originando una despolarización transitoria, la cual es el potencial de acción. Esta serie de eventos ocurre de manera distinta dependiendo del tipo de cé-lula cardiaca de que se trate: • CélulasdelhazdeHisydePurkinje: estas células

tienen un potencial de acción de cinco fases. En pri-mer lugar ocurre una fase de despolarización rápida, o fase 0, la cual se crea por la entrada de sodio a las células miocárdicas, seguida de una segunda co-rriente lenta de entrada de calcio. Posteriormente la célula comienza a repolarizarse, es decir, a volver a su estado de negatividad eléctrica en el interior celular,

y esto ocurre durante las fases 1, 2 y 3. La fase 4 es el potencial de reposo. A continuación se describen las principales corrien-

tes que ocurren durante el potencial de acción: a) Corrientes de sodio: el canal de sodio es un canal

activado por cambios de voltaje y la corriente de sodio es la principal responsable de la fase de des-polarización (fase 0) del potencial de acción.

b) Corrientes de potasio: existen varias corrientes de potasio en la célula miocárdica, de éstas hay dos que ameritan comentarse. Existe una corriente de potasio hacia el exterior de la célula que ocurre en la fase de meseta, o fase 2, y la fase 3 del potencial de acción de las fibras rápidas y que contribuye a la repolarización en forma importante. La otra co-rriente de potasio es la que determina un ingreso neto de este ion al interior de la célula, creando con ello el potencial de reposo y la despolarización dias-tólica de la fase 4 del potencial de acción, que en

El potencial de reposo transmembrana se mantiene estable en las fibras no automáticas; en cambio en aquellas dotadas de automatismo el potencial de reposo no es estable y se eleva paulatinamente hasta llegar al umbral de despolarización.

figura 1.1.1. En A se muestra el potencial de acción de las células miocárdicas contráctiles con sus respectivas fases (véase texto), mientras que en B se observa el potencial de acción de las células miocárdicas especializadas (marcapasos).

4

0 3

4

Medio extracelular 4

0

1 2

3

4

NA+

NA+

Ca2+

K+ Ca2+

Ca2+

Ca2+

K+ K+

K+ K+ K+K+

NA+

Ca2+

Medio intracelular

A

B

6G

uía

EXA

RM

EDconjunto con el flujo de sodio pasivo al interior de la célula, que ocurre en la diástole eléctrica, van a determinar el grado de automaticidad.

c) Canales de sodio-calcio: una vez que se llega al potencial umbral por el ingreso neto de cargas positivas determinadas por los iones de Na+ y K+ en la diástole eléctrica, el ingreso de sodio y calcio comanda la fase 0 de despolarización de las fibras lentas a diferencia de la entrada de sodio que ocurre en las fibras rápidas.

Periodos refractarios de las fibras cardiacasDurante gran parte del potencial de acción la fibra no es excitable. A esto se le denomina fase de refractariedad. • El periodo refractario absoluto de la fibra corres-

ponde a un estado de inexcitabilidad total. Este es-tado existe durante las fases 0, 1, 2 y en parte de la fase 3, en las fibras rápidas.

• Periodorefractarioefectivo:apartirdeunvalordepotencial de membrana de −55 mv la fibra recupera parcialmente su excitabilidad, lo que se demuestra al estimular la fibra con corrientes supraumbrales. Las respuestas generadas no son propagadas.

• Elperiodorefractariorelativoesaquelenelcuallasfibras sólo son excitables con corrientes supraum-brales, pero generan respuestas propagadas.

• Elperiodorefractariototalterminaconelretornodelaexcitabilidad completa después de la fase supernormal.

CIClo CArdIACoLa relación entre los eventos eléctricos y mecánicos en el ciclo cardiaco se ejemplifica en la Figura 1.1.2. Se puede observar que existe un ciclo similar en ambos lados del corazón, pero las presiones en el ventrículo derecho y en la arteria pulmonar son menores que las observadas en el ventrículo izquierdo y la aorta. La sís-tole se refiere a la contracción cardiaca, mientras que la

diástole se refiere a la relajación. Tanto la contracción como la relajación pueden ser isométricas, cuando ocu-rren cambios en la presión intraventricular sin cambios en la longitud de la fibra muscular.

El ciclo inicia cuando ocurre una despolarización en el nodo sinoauricular, lo cual lleva a una contracción auricu-lar. Hasta este momento el flujo sanguíneo que va hacia los ventrículos ha sido transportado de manera pasiva, pero la contracción auricular incrementa este llenado en una forma activa en 20 a 30%. La sístole ventricular origina el cierre de las válvulas auriculoventriculares (primer ruido), y dicha contracción es isométrica hasta que las presiones intraven-triculares son suficientes para abrir las válvulas pulmonares y aórticas, cuando la fase de eyección comienza.

El volumen de sangre expulsado se conoce como volumen latido. Al final de esta primera fase inicia la relajación ventricular, y las válvulas aórtica y pulmonar se cierran (segundo ruido). Después de la contracción isométrica las presiones ventriculares disminuyen has-ta ser menores que las de las aurículas. Esto lleva a la abertura de las válvulas auriculoventriculares y al inicio del llenado ventricular diastólico. El ciclo completo se repite una vez que otro impulso es enviado desde el nodo sinoauricular.

En el electrocardiograma, que mide los cambios en el potencial/voltaje causado por corrientes eléctricas ge-neradas por el miocardio, la onda P refleja la despola-rización auricular, el complejo QRS la despolarización, y la onda T ejemplifica a la repolarización ventricular.

CIrCulACIón CoronArIAEl flujo sanguíneo miocárdico es proporcionado por las arterias coronarias derecha e izquierda, las cuales se distribuyen sobre la superficie del corazón, generando ramas hacia el endocardio. El drenaje venoso se realiza a través del seno coronario venoso hacia la aurícula dere-cha, pero una proporción pequeña de sangre se dirige di-rectamente en el ventrículo a través de las venas de Tebe-sio hacia la circulación sistémica (sangre no oxigenada).

El consumo miocárdico de oxígeno es mayor que el del músculo esquelético (65% del oxígeno arterial es extraído, en comparación con 25% de las células mus-culares esqueléticas). Por lo tanto un incremento en la demanda metabólica miocárdica debe ser correspondi-do por un incremento en el flujo coronario. Esta es una respuesta local, mediada por cambios en el tono arterial coronario, con una pequeña intervención del sistema nervioso autonómico.

Es importante establecer que el flujo coronario ocurre en su mayoría durante la diástole, debido a que durante la sístole los vasos sanguíneos dentro del miocardio se com-primen. El incremento en la frecuencia cardiaca, el cual reduce el tiempo de llenado diastólico, puede reducir el flujo coronario y originar isquemia en ciertos pacientes con estenosis coronarias. En la insuficiencia cardiaca el ventrículo es incapaz de expulsar su contenido adecua-damente por lo que el volumen intraventricular y su presión son mayores que lo normal. Durante la diástole esta presión es transmitida hacia la pared ventricular, lo cual reduce el flujo coronario, especialmente en los vasos endocárdicos.

GAsto CArdIACoEl gasto cardiaco es el producto de la frecuencia cardia-ca y el volumen latido.

Gasto cardiaco = (frecuencia cardiaca) (volumen latido)

Presión ventricular izquierda(mm Hg)

figura 1.1.2. Relación entre los eventos eléctricos y mecánicos en el ciclo cardiaco.

Volumen ventricular izquierdo(mL)

Presión ventricular derecha(mm Hg)

Ruidos cardiacos

Electrocardiograma

Tiempo (s)

Aurícula izquierda

Ventrículo izquierdo

Aorta

Sístole Diástole

Arteria pulmonar

Ventrículo derecho

120

0

120

0

20

0

1o 2o 3o 4o

P

R

Q S

T P

0 0.2 0.4 0.6 0.8

Sec

ción

1 |

Car

diol

ogía

7Para un hombre de 70 kg y con valores normales de

frecuencia cardiaca (70 latidos/min) y volumen latido (70 mL), tendría un gasto cardiaco de 5 L/min.

El índice cardiaco es el gasto cardiaco por metro cuadrado de superficie corporal (los valores normales son entre 2.5 y 4 L/min/m2).

La frecuencia cardiaca está determinada por la ve-locidad de las despolarizaciones espontáneas del nodo sinoauricular, pero ésta puede ser modificada por el sis-tema nervioso autónomo. El nervio vago actúa sobre los receptores muscarínicos para disminuir la frecuencia cardiaca, mientras que las fibras simpáticas estimulan a los receptores beta adrenérgicos para incrementar a la frecuencia cardiaca.

El volumen latido es determinado por tres factores: a) la precarga, b) la poscarga y c) la contractilidad. a) La precarga es el volumen ventricular al final de la diástole. Un aumento en la precarga conduce a un incremento en el volumen latido. La precarga es principalmente depen-diente del retorno venoso. El retorno venoso, a su vez, se ve influenciado por cambios en la posición, la presión intratorácica, el volumen sanguíneo y el balance de la constricción y dilatación (tono) del sistema venoso. La relación entre el volumen ventricular al final de la diásto-le y el volumen latido se conoce como ley de Starling del corazón, la cual establece que la energía de contracción del músculo es directamente proporcional a la longitud inicial de la fibra muscular. Esta relación se encuentra graficada en la Figura 1.1.3. Conforme el volumen al fi-nal de la diástole se incrementa, las fibras miocárdicas se estiran con una longitud aún mayor y, según la ley de Starling, la energía de contracción y el volumen lati-do también aumentarán hasta un punto de “sobreestira-miento” en donde el volumen latido disminuirá (como sucede en el miocardio insuficiente). Todo esto hará que el gasto cardiaco también aumente o disminuya en pa-ralelo al volumen latido, siempre y cuando no exista un cambio en la frecuencia cardiaca. Las curvas de la Figura 1.1.3 muestran la eficacia del corazón en diferentes esta-dos de contractilidad, desde el corazón normal hasta el choque cardiogénico; esto último es una condición en la que el corazón está tan dañado por algún estado pato-lógico que el gasto cardiaco es incapaz de mantener las demandas del resto del organismo. En las curvas también se muestran diferentes grados de aumento en la actividad física, los cuales requieren un aumento correspondiente del gasto cardiaco.

b) La poscarga es la resistencia a la expulsión ven-tricular. Esto es originado por la resistencia vascular sistémica, la cual es determinada por el diámetro de las arteriolas y los esfínteres precapilares; mientras menor sea el diámetro de los vasos arteriolares, mayor será la resistencia vascular. El nivel de la resistencia sistémica vascular es controlado por el sistema simpático, el cual se encarga de controlar el tono de la pared muscular de las arteriolas, y por lo tanto su diámetro. La resistencia se mide en dinas × segundo/cm-5. En la Figura 1.1.4 se muestra una serie de curvas de Starling con diferente grado de poscarga, demostrando una caída en el volu-men latido conforme ésta se incrementa.

c) La contractilidad describe la habilidad del mio-cardio para contraerse en ausencia de cualquier cambio en la precarga o poscarga. En otras palabras, es el “po-der” del músculo cardiaco. La influencia más importan-te sobre la contractilidad es el sistema nervioso simpá-tico. Los receptores beta adrenérgicos son estimulados por la liberación de noradrenalina de las terminaciones

nerviosas, lo cual aumenta la contractilidad. Un efec-to similar puede ser observado al administrar fármacos de tipo simpaticomiméticos, digoxina y calcio. La con-tractilidad se ve reducida por factores como la acidosis, isquemia miocárdica, y el uso de agentes betabloquea-dores adrenérgicos y antiarrítmicos.

lA CIrCulACIón sIstémICALos vasos sanguíneos sistémicos se dividen en arterias, arteriolas, capilares y venas. Las arterias proporcionan sangre a los órganos a altas presiones, mientras que las ar-teriolas son vasos más pequeños con paredes musculares que permiten el control directo del flujo a través de cada lecho capilar. Los capilares consisten en una simple capa de células endoteliales, que permite el intercambio de nu-trientes entre la sangre y los tejidos. Las venas regresan la sangre desde los lechos capilares hasta el corazón, y con-tienen alrededor de 70% del volumen circulante, en con-traste con 15% del sistema arterial. Las venas actúan como un reservorio, y el tono venoso es importante en la manu-tención del retorno venoso hacia el corazón; por ejemplo, en casos de hemorragia severa, la estimulación simpática origina venoconstricción, y esto desplaza volumen venoso hacia la circulación arterial.

flujo sanguíneoLa relación entre el flujo y la presión se encuentra ejempli-ficada por la fórmula de Hagen-Poisseuille, la cual estable-ce que la velocidad de flujo en un tubo es proporcional a la siguiente fórmula:

Velocidad de flujo = (presión)(radio) (longitud)(viscosidad)

Normal durante el ejercicio

figura 1.1.3. Gráfica que ejemplifica a la ley de Starling. Las curvas A y B ilustran la elevación en el gasto cardiaco con el incremento en el volumen al final de la diástole (precarga) en un corazón normal. Es importante tomar en cuenta que con un aumento en la contractilidad se incrementa también el gasto cardiaco para el mismo volumen al final de la diástole. En el corazón con enfermedad (C y D) el gasto cardiaco se ve reducido, y disminuye aún más si el volumen ventricular al final de la diástole aumenta a niveles muy elevados (insuficiencia cardiaca).

Actividadmáxima

Caminata

Reposo

Volumenlatido

A

B

C

DChoque

cardiogénico

Insufic. cardiaca

Estado contráctil

Normal durante el reposo

Volumen ventricular al final de la diástole

8G

uía

EXA

RM

ED

En vasos en los que el flujo es pulsátil más que continuo, y la viscosidad varía conforme la velocidad de flujo, la fórmula no es estrictamente aplicable pero refleja un punto importante: cambios pequeños en el radio resultarán en grandes cambios en la velocidad de flujo. Tanto en arteriolas como en capilares los cambios en la velocidad de flujo se deben a cambios en su tono, y por lo tanto en su radio.

Control de la presión arterialLa presión arterial sistémica se controla estrictamente para mantener una adecuada perfusión tisular. La pre-sión arterial media toma en cuenta el flujo sanguíneo pulsátil en las arterias, y es la mejor medida de presión de perfusión a un órgano. La presión de perfusión se define según la siguiente fórmula:

Presión arterial media =

presión arterial diastólica + ( presión de pulso ) 3

Se debe recordar que la presión de pulso es la di-ferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica.

También se debe tomar en cuenta que la presión arterial media es el producto del gasto cardiaco y la re-sistencia vascular periférica:

Presión arterial media = (gasto cardiaco)(resistencia vascular sistémica)

Si el gasto cardiaco disminuye, por ejemplo, debido a una disminución del retorno venoso por hipovolemia, la presión arterial media también se verá reducida a menos que exista una elevación compensatoria en la resistencia vascular periférica por vasoconstricción de las arteriolas. Esta respuesta es mediada por barorreceptores, los cuales son sensores de presión especializados localizados en el seno carotídeo y en el arco aórtico, y se conectan con el centro vasomotor. Una caída en la presión arterial ori-gina una reducción en la estimulación de estos barorre-

ceptores, y una consecuente reducción de las descargas hacia los centros vasomotores nerviosos. De una manera opuesta, los aumentos en la presión arterial estimularán a los barorreceptores, lo cual conduce a un incremen-to en el tono parasimpático hacia el corazón a través de las ramas del nervio vago, originando una disminución de la función cardiaca; en este caso también existirá una disminución del tono simpático hacia la vasculatura pe-riférica, lo que originará una vasodilatación.

La aplicación clínica de lo contenido en el párrafo an-terior es la maniobra de Valsalva, la cual es una prueba que utiliza las vías nerviosas de los barorreceptores. Se solicita al paciente que trate de respirar de manera forzada contra una glotis cerrada (pujar), lo cual aumentará la presión intrato-rácica. Esto origina una disminución en el retorno venoso, el gasto cardiaco y la presión sanguínea, lo cual reduce la estimulación sobre los barorreceptores y la estimulación de éstos sobre los centros vasomotores. Esto origina una va-soconstricción periférica, y un incremento en la frecuencia cardiaca, lo cual es una respuesta normal, ya que de esta forma se trata de mantener a la presión sistólica, aunque la presión de pulso se reduce por vasoconstricción.

semIoloGíA

pulso

pulsos arterialesDurante la exploración de los pulsos se evaluará su fre-cuencia, regularidad, volumen y características. En al-gunas ocasiones ciertos tipos de pulsos son específicos de algunas condiciones cardiovasculares.a) Pulso irregularmente irregular. Se observa en la fi-

brilación auricular y la taquicardia auricular de fo-cos múltiples.

b) Pulso de ascenso abrupto y rápido colapso. Se en-cuentra en la insuficiencia aórtica.

c) Pulso bisferiens. Es un pulso de doble impulso que se halla en pacientes con estenosis aórtica en com-binación con la insuficiencia aórtica.

d) Pulsus parvus et tardus. La traducción significa pulso débil y retrasado, el cual es característico de la este-nosis aórtica.

e) Pulsus alternans. Es la presencia de un pulso de fuerte intensidad, seguido de uno débil. Este pulso se encuentra en pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo.

f) Pulsus paradoxus. Es la presencia de un pulso que disminuye considerablemente su intensidad du-rante la inspiración. Ocurre en el taponamiento cardiaco, constricción pericárdica y obstrucción grave de las vías aéreas

pulso venoso yugularLas venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello, el grosor del panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona re-clinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan (presión negativa intratorácica), y en la es-piración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia cardiaca que compromete al ventrículo derecho están ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yu-gulares externas son las que se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por debajo del músculo es-ternocleidomastoideo, en la práctica no se distinguen.

Volumen latido

Volumen ventricular al final de la diástole

figura 1.1.4. Se muestra una serie de curvas de Starling con diferente grado de poscarga, demostrando una caída en el volumen latido conforme ésta se incrementa.

Aumento de la

poscarga

Sec

ción

1 |

Car

diol

ogía

9Para observar el pulso venoso conviene que el pacien-

te esté semisentado, en un ángulo de 45º respecto al plano horizontal (totalmente acostado se ven más ingurgitadas, y sentado o de pie se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones relacionadas con el ciclo cardiaco. Para lograr una mejor visión conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o sencillamente no se vean.

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la “a” y la “v”.

La primera, la onda “a”, ocurre justo antes de la sístole, y se debe a la contracción de la aurícula dere-cha al vaciarse en el ventrículo derecho. El colapso de la vena después de la onda “a” es el descenso “x” y se debe a la relajación de la aurícula.

La onda “v” ocurre durante la sístole, cuando la válvula tricúspide está cerrada mientras el ventrícu-lo derecho se contrae. En ese momento la aurícula derecha se está llenando pasivamente con la sangre que viene desde las venas cavas superior e inferior. El colapso que se observa después de la onda “v” se denomina descenso “y”, que corresponde al momento que se abre la válvula tricuspídea y la sangre pasa de la aurícula al ventrículo (Figura 1.1.5).

Con registros muy finos se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda “a”, que se ha llamado la onda “c”, atribuida al cierre de la válvula tricuspídea al comenzar la sístole, pero no es posible de ver a simple vista.

De acuerdo con lo anterior, la secuencia de las on-das del pulso venoso yugular son: • la onda “a”, que ocurre antes de la sístole (dato

mnemotécnico: contracción auricular). • y la onda “v”, queocurredurante la sístole (dato

mnemotécnico: llene venoso). Para diferenciar si la onda que uno está viendo es antes o

durante la sístole, conviene estar palpando un pulso arterial, como el radial o el carotídeo del lado opuesto. La onda “a” antecede al pulso arterial y la “v” coincide con él. El descenso “x” sigue a la onda “a” y el descenso “y”, a la onda “v”.

En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser: 1. Onda “a” grande en cuadros de hipertensión pul-

monar, o estenosis de la válvula pulmonar o tricús-pide, por la resistencia que encuentra la aurícula derecha para vaciarse al ventrículo.

2. Onda “v” gigante en caso de una insuficiencia tri-cuspídea, debido al reflujo de sangre que ocurre durante la sístole.

3. Ausencia de onda “a” en caso de existir una fibrila-ción auricular.

4. Un caso especial, que es muy difícil de distinguir, es la pericarditis constrictiva en que el descenso de la onda “y” es muy brusco, para luego ascender debi-do a la poca distensibilidad del ventrículo.

InspeCCIónSe observa la pared del tórax para detectar cicatrices y tumoraciones, y el latido de la punta (contracción visible del ventrículo izquierdo durante la sístole). Es necesario inspeccionar para localizar cicatrices (p. ej., de cirugía de revascularización cardiaca o la implantación de una caja de marcapasos).

El latido de la punta se observa como un movimiento de aleteo de un área pequeña torácica entre dos costillas. Este movimiento se origina por el “empuje” del ápex ven-

tricular izquierdo durante el comienzo de la sístole cardia-ca (también llamado punto de máximo impulso). Su posi-ción normal es el quinto espacio intercostal izquierdo, a 1 cm internamente de la línea medioclavicular. Se desplaza lateralmente en caso de crecimiento ventricular derecho, e inferolateralmente en caso de crecimiento ventricular izquierdo. En casos de hipertrofia ventricular derecha se observará un levantamiento paraesternal izquierdo.

pAlpACIón CArdIACALa palpación se realiza para evaluar 1) el latido de la punta, 2) frémitos (socios palpables), 3) otros impulsos y 4) dolor a la palpación.

Se iniciará por contar el número de espacios inter-costales hasta que sea palpable el choque de la punta. La posición del latido de la punta se define como el punto más externo e inferior, en el cual los dedos que palpan se elevan con cada sístole. Un latido de la pun-ta desplazado de forma lateral y/o hacia abajo indica cardiomegalia. En otras ocasiones este desplazamiento puede ser secundario a una deformación de la pared torácica o una alteración del pulmón o la pleura.

Alteraciones en el latido de la puntaa) Latido de la punta de doble impulso. Se palpan dos

impulsos distintos con cada sístole, y es caracterís-tico de la cardiomiopatía hipertrófica.

b) Latido de la punta hiperdinámico (por carga de pre-sión). Es un impulso fuerte y sostenido que ocurre con la estenosis aórtica o la hipertensión.

c) Latido de la punta hipercinético (por carga de volumen diastólico). Es un impulso coordinado que se siente so-bre un área más grande de lo normal en el precordio, y suele ser resultado de la dilatación del ventrículo iz-quierdo, como sucede en la insuficiencia aórtica.

d) Latido de la punta discinético. Es un latido incoor-dinado y grande, por lo general secundario a un infarto miocárdico.

figura 1.1.5. Pulso venoso yugular.

Onda “c”: cierre de la válvula tricuspídea (sístole)

Onda “a”: contracción

auricular derecha Onda “v”: contracción ventricular derecha (“abombamiento”

tricuspídeo)

Descenso “x”: relajación auricular

derecha

Descenso “y”: abertura de la

válvula tricuspídea (diástole)

10G

uía

EXA

RM

EDe) Latido de punta de golpe ligero. Corresponde a un

levantamiento en la región correspondiente al foco mitral (quinto espacio intercostal izquierdo y la lí-nea medioclavicular ipsolateral). Es posible la palpación de flujos turbulentos (fré-

mito), los mismos que originan los soplos en la aus-cultación. Los frémitos apicales se detectan con faci-lidad en el paciente en decúbito lateral izquierdo. La presencia de un frémito indica la existencia de una anormalidad importante del corazón.

Con el paciente en posición supina se palpa toda el área precordial con la palma de la mano. Debe descartar-se la existencia de dolor precordial a la palpación con la punta de los dedos (p. ej., en osteocondritis o neu-ralgias). Se buscarán intencionadamente movimientos pulsátiles (p. ej., el choque de la punta [vide infra]), vibra-ciones valvulares palpables, frémitos, ritmo de galope diastólico, roces pericárdicos palpables.

AusCultACIón CArdIACA

IntroducciónLos sonidos cardiacos son el resultado de movimientos valvu-lares y flujos sanguíneos. Los focos o área cardiaca de auscul-tación se describen a continuación (Figura 1.1.6): a) Foco aórtico: se encuentra en el segundo espacio inter-

costal derecho, anexo al borde esternal. b) Foco pulmonar: se ubica en el segundo espacio intercos-

tal izquierdo, anexo al borde esternal. c) Foco tricuspídeo: está al nivel de la quinta articulación

condrocostal izquierda. d) Foco mitral: se encuentra en la intersección del quinto

espacio intercostal izquierdo y la línea medioclavicular ipsilateral.

e) Área esternoclavicular: está por encima del esternón y su unión con ambas clavículas. En esta área se puede explo-

rar el arco aórtico y la arteria pulmonar, los cuales se en-cuentran inmediatamente inferiores, en el primer espacio intercostal izquierdo.

f) Área ventricular derecha: se halla desde el tercer espacio intercostal hasta el extremo distal del esternón, sobre el lado derecho del tórax, en la región donde el ventrículo derecho se encuentra adosado a la caja torácica.

g) Segundo foco aórtico (Erb): se ubica en el área ven-tricular derecha, a nivel del tercer espacio intercostal izquierdo. Representa a las válvulas aórtica y pulmo-nar y es de gran utilidad al examinar pacientes con insuficiencia aórtica.

h) Otras áreas: existe el área del mesocardio y la epigástrica.

ruidos cardiacosEn cada ciclo cardiaco normal se pueden escuchar dos ruidos correspondientes a los cierres valvulares (las aber-turas valvulares normales deben ser silenciosas). Entre el primer y el segundo ruidos existe una breve pausa (pri-mer silencio o pequeño silencio), y entre el segundo y el primer ruidos del siguiente ciclo se escucha una pausa de mayor duración (segundo silencio o gran silencio). La cronología de los ruidos cardiacos respecto al electrocar-diograma puede observarse en la Figura 1.1.7.

Primer ruido (R1)Este ruido es el resultado del cierre simultáneo de las vál-vulas auriculoventriculares (mitral y tricuspídea) y marca el inicio de la sístole ventricular. El primer ruido cardiaco es de tono bajo y de mayor duración que el segundo ruido (se percibe como un dom). Su mayor intensidad es en la punta cardiaca y puede auscultarse casi simultáneamente con la palpación del choque del pulso carotídeo. El pe-queño silencio es un espacio de índole sistólica; por lo que todo ruido sobreañadido en esa pausa será sistólico.

Segundo ruido (R2)Este ruido es producido por el cierre simultáneo de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar) al inicio de la diástole ventricular. Es de tono más alto y más corto que el primer ruido (se percibe como un lop). Su mayor in-tensidad es en los focos de la base. En adultos normales es posible percibir un desdoblamiento (percepción por separado del componente aórtico y del pulmonar) al fi-nal de la inspiración. La pausa entre este ruido y el R1 del siguiente latido representa un espacio diastólico, y todos los sonidos sobreañadidos por ende serán diastólicos.

Tercer ruido cardiaco (R3)Se produce inmediatamente después del segundo rui-do. Se origina por las vibraciones de la pared ventricular al ser impactadas por la corriente de sangre que entra du-rante el llenado ventricular rápido. Puede escucharse con mayor facilidad mediante la campana del estetoscopio.

En niños y jóvenes se ausculta frecuentemente a ni-vel de la punta y desaparece por lo general después de los 25 años de edad. Cuando aparece en edades más tardías se considera patológico, lo cual indica la exis-tencia de una insuficiencia ventricular, sobrecarga de volumen, o estados de alto gasto cardiaco (p. ej., fiebre o anemia); de esta forma se podrá auscultar un ritmo de tres tiempo (ritmo de galope)

Cuarto ruido cardiaco (R4)El cuarto ruido cardiaco representa la contracción au-ricular durante la diástole tardía. De manera similar al R3, el R4 es un sonido de baja frecuencia que se aus-

Líneamediosternal

figura 1.1.6. Focos de auscultación cardiaca.

Línea medioclavicular

Área aórtica Área esternoclavicular

Área pulmonar

Segundo foco aórtico

Área ventricularderecha

Áreatricuspídea

Áreamitral o apical

Áreaepigástrica

123

4

5

6

7

8

Sec

ción

1 |

Car

diol

ogía

11culta más fácilmente en el ápex con la campana del estetoscopio. La presencia de este ruido nunca se con-sidera normal, y se asocia con condiciones en las que los ventrículos presentan disminución de su distensibi-lidad (p. ej., infarto miocárdico o hipertrofia ventricular izquierda).

Desdoblamiento del primer ruido cardiacoNormalmente se cierra primero la válvula mitral y después la tricuspídea debido a que el ventrículo izquierdo se ac-tiva antes. El tiempo entre ambos eventos es tan pequeño (0.1 a 0.2 s) que a la auscultación el primer ruido se perci-be como único. Las condiciones más frecuentes en que se desdobla el primer ruido son: a) bloqueo completo de la rama derecha del haz de His, b) enfermedad de Ebstein y c) chasquido protosistólico aórtico o pulmonar.

Desdoblamiento del segundo ruido cardiacoEl segundo ruido cardiaco está compuesto por un com-ponente aórtico (A2) y uno pulmonar (P2). De manera normal, en primer lugar sucede el cierre de la válvula aórtica, y por lo tanto el A2, y en segundo lugar el cierre de la válvula pulmonar, y por lo tanto el P2. Normal-mente ambos componentes son identificados como uno solo. Esta diferencia cronológica es aún mayor durante la inspiración debido a un incremento en la capacitan-cia del lecho vascular pulmonar. Un aumento en este desdoblamiento, pero que mantiene sus variaciones mediante la respiración, puede suceder en pacientes con bloqueo de rama derecha, insuficiencia ventricular derecha grave, o hipertensión pulmonar intensa debido al retraso en el vaciamiento del ventrículo derecho. En otros pacientes el desdoblamiento será de característi-cas fijas, es decir, no variará durante la respiración (des-doblamiento fijo del R2), y es característico de la comu-nicación interauricular. Existe una tercera variante de desdoblamiento, que es el desdoblamiento paradójico del R2, el cual se origina por un componente aórtico tan retrasado que sucede después del cierre de las válvulas pulmonares, y es disminuido durante la inspiración. El desdoblamiento paradójico es frecuente en pacientes con bloqueo de rama izquierda, persistencia del con-ducto arterioso y estenosis aórtica grave, representando

un retraso en el vaciamiento del ventrículo izquierdo (como en el bloqueo de rama izquierda o en la estenosis aórtica) o un cierre prematuro de la válvula pulmonar (como en la persistencia del conducto arterioso).

Anormalidades de los ruidos cardiacosEn el Cuadro 1.1.1 se encuentran las anormalidades más frecuentes en los ruidos cardiacos así como su sig-nificado clínico.

Otros ruidos cardiacosEn algunas ocasiones se puede distinguir un chasqui- do de abertura mitral, el cual se describe como un ruido de alta tonalidad que ocurre en la estenosis mitral a una distancia variable después del R2. Este ruido es ori-ginado por la abertura súbita de la válvula mitral y va seguido del soplo diastólico de estenosis mitral. Se es-

ruido cardiaco Condición patológica asociada

Primer ruido aumentado en intensidad Estenosis mitral

Variabilidad en la intensidad del primer ruido Fibrilación auricular, disociación auriculoventricular

Segundo ruido cardiaco aumentado en intensidad Hipertensión

Desdoblamiento fijo del segundo ruido cardiaco Comunicación interauricular

Desdoblamiento paradójico del segundo ruido cardiaco Bloqueo de rama izquierda, estenosis aórtica grave, persistencia del conducto arterioso

Desdoblamiento amplio del segundo ruido cardiaco Bloqueo de rama derecha con variaciones respiratorias

Presencia de tercer ruido cardiaco Disfunción ventricular, sobrecarga de volumen, estados de alto gasto cardiaco (p. ej., anemia o fiebre)

Chasquido temprano de eyección sistólica Válvula aórtica bicúspide, estenosis pulmonar, hipertensión pulmonar

Chasquido mesosistólico Prolapso de la válvula mitral

Chasquido de abertura mitral Estenosis mitral

Frote pericárdico Pericarditis constrictiva

Cuadro 1.1.1. Anormalidades en los ruidos cardiacos y su asociación clinicopatológica

Electrocardiograma

figura 1.1.7. Relación de las ondas del electrocardiograma con la cronología de los ruidos cardiacos. (R: ruido.)

Cronologíade los ruidos cardiacos

R

P

R

T

u T

S

uTSTQRSPR

PQT

S

Q

Q

A2 P2

R3 R4

R1 A2 P2R3

12G

uía

EXA

RM

EDcucha mejor colocando el diafragma del estetoscopio en la parte inferior del borde izquierdo del esternón. El uso del término chasquido de abertura implica el diagnósti-co de estenosis mitral.

El chasquido de eyección sistólica es un ruido sistóli-co temprano de alta tonalidad que se encuentra en el área aórtica o pulmonar y puede ocurrir en casos de estenosis

aórtica o pulmonar congénita en la que la válvula per-manece movible; va acompañado del soplo sistólico de expulsión de la estenosis aórtica o pulmonar.

El chasquido mesosistólico es un ruido de alta to-nalidad de localización sistólica y de mayor intensidad en el foco mitral. Es un hallazgo común. Puede ir se-guido de un soplo sistólico. El chasquido puede pre-sentarse por el prolapso de una o ambas hojuelas de la válvula mitral redundantes durante la sístole.

soplos cardiacosLos soplos son ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco en la región precordial o en su vecindad. Evidencian enfermedad valvular cardiaca, aunque en algunas ocasiones pueden ser fisiológicos. Se producen por la turbulencia de flujo (la aparición y el grado de turbulencia dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y del tipo y configuración del obstáculo que surja en la corriente sanguínea).

La evaluación de un soplo comprende la descrip-ción de ocho características:a) Intensidad. Se puede utilizar la escala de 6 gra-

dos: 1) muy débil, apenas audible; 2) débil, au-dible sólo en silencio; 3) moderado, claramente audible; 4) intenso; 5) muy intenso, se asocia con frémito y puede oírse con el estetoscopio parcial-mente alejado del pecho; 6) de intensidad máxi-ma, se oye aun sin el estetoscopio. La intensidad también incluye la forma en que un soplo varía en el tiempo: a) in crescendo o creciente, b) de-crescendo, c) in crescendo-decrescendo o romboidal o en diamante.

b) Tono. Pueden ser de tono alto o agudo, o de tono grave y bajo.

c) Timbre. Se describen como suaves o aspirativos, soplantes, rasposos o ásperos, en maquinaria, a chorro de vapor, música, etcétera.

d) Momento. De acuerdo a si el soplo ocurre en sístole y/o diástole.

e) Duración. Se clasifican según la duración en a) holodiastólico (todo el espacio del gran silencio entre R1 y R2; b) protosistólico y protodiastó-lico (ocurren de manera temprana durante la sístole y la diástole, respectivamente); c) meso-sistólico o de eyección (comienza después del R1, con pico en mesosístole y termina antes de oírse el R2; d) mesodiastólico (ocurre en medio de la diástole); e) telesistólico (se oye parte del pequeño silencio y el soplo comienza inmedia-tamente antes de oírse el segundo ruido, tardío en la sístole); f) Telediastólico o presistólico (ocurre en la diástole, inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo).

f) Foco en donde se oye más intensamente. g) Irradiaciones. Éstas son correspondientes a la direc-

ción del flujo de la sangre. h) Modificaciones. Las modificaciones son respecto

a la respiración, ejercicio, tratamiento, etcétera. Es importante mencionar que los eventos aórti-

cos son mejor identificados con el paciente inclinado hacia delante y al final de la espiración; los eventos mitrales se escuchan mejor con el paciente en decúbi-to lateral izquierdo durante la espiración; los eventos del corazón derecho (a excepción del chasquido de eyección pulmonar) son más intensos durante la ins-piración; los eventos del corazón izquierdo son más intensos durante la espiración. En la Figura 1.1.8 se

Soplo sistólico con cúspide temprana (p. ej., en esclerosis aórtica)

figura 1.1.8. Representación gráfica de los principales soplos patológicos cardiacos.

Soplo sistólico con cúspide tardía(p. ej., en estenosis aórtica, estenosis pulmo-nar, cardiomiopatía hipertrófica)

Soplo holosistólico (p. ej., en la insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspídea, comunicación interventricular)

Soplo mesosistólico(p. ej., en el prolapso de la válvula mitral)

Soplo diastólico decrescendo (p. ej., en insuficiencia aórtica, insuficiencia pulmonar)

Soplo diastólico con acentuación presistólica y chasquido de abertura (p. ej., en estenosis mitral)

Soplo continuo, o en “máquina”(p. ej., en persistenciadel conducto arterioso, en fístulas arteriovenosas)

S1

S1

S1

S1

S1

S1

S2

S2

S2

S2

S2

S2

S1 S2

Chasquido

Sec

ción

1 |

Car

diol

ogía

13

observa la representación gráfica de los principales soplos cardiacos patológicos; en la Figura 1.1.9 se en-cuentran graficados los epicentros de los principales soplos cardiacos.

En el Cuadro 1.1.2 se describen las características a la auscultación de los principales soplos cardiacos.

frotes pericárdicosLos frotes de fricción pericárdicos son de calidad “rasposa” y varían durante la respiración. El frote pericárdico consta de tres componentes, de los cuales uno o dos son identificados: a) componente sistólico auricular; b) componente sistólico ventricular, y c) componente diastólico ventricular.

foco pulmonar:a) CIAb) Estenosis pulmonar aisladac) CIA + estenosis pulmonard) Tetralogía de Fallote) Desembocadura anómala de venas pulmonaresf) Variedades de atresia pulmonarg) PCA con hipertensión arterial acentuada

figura 1.1.9. Epicentro de los principales soplos cardiacos patológicos. (CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; PCA: persistencia del conducto arterioso.)

mesocardio:a) CIVb) Insuficiencia tricuspídea congénita aislada

foco aórtico: Estenosis aórtica

ápex:a) Insuficiencia mitral congénita aisladab) Insuficiencia mitral adquirida

primer ruido segundo ruido ruidos agregados soplos pulsos otros

Estenosis A2 disminuido; Chasquido de abertura Soplo eyectivo en rombo, Parvus et tardus Latido ventricular aórtica desdoblamiento posterior al S1; S4 de predominio izquierdo sostenido paradójico del S2 mesosistólico con irradiación a cuello; el soplo disminuye con empuñamiento y aumenta al levantar las extremidades inferiores y posterior a la maniobra de Valsalva

Insuficiencia Si es grave, S2 disminuido Soplo diastólico en Pulso saltón o aórtica el S1 disminuye en intensidad decrescendo. En casos bisferiens con de intensidad graves existe soplo de irradiación hacia Austin-Flint (de tono grave el ápex que se produce por un deterioro de la abertura de la valva anterior de la válvula mitral, frente al chorro aórtico de regurgitación)

Estenosis S1 aumentado Aumento de Chasquido de Soplo diastólico con En algunas mitral en intensidad intensidad de S2 abertura mitral acentuación presistólica ocasiones con desdoblamiento disminuido en caso de hipertensión pulmonar secundaria

continúa

Cuadro 1.1.2. Auscultación de las principales valvulopatías en Cardiología

14G

uía

EXA

RM

ED

primer ruido segundo ruido ruidos agregados soplos pulsos otros

Insuficiencia S1 disminuido Aumento de P2 en S3 en casos graves Soplo holosistólico que irradia Latido del ápex mitral caso de hipertensión a la axila; el soplo aumenta aumentado en pulmonar secundaria con el empuñamiento y amplitud disminuye con la inspiración y la maniobra de Valsalva

Estenosis Desdoblamiento Chasquido de eyección Soplo mesosistólico, sin Latido del pulmonar amplio del S2; pulmonar; presencia irradiaciones; el soplo se ventrículo disminución del de S4 acentúa durante la inspiración derecho componente P2 y a la elevación pasiva de sostenido y los miembros inferiores; aumentado en el soplo disminuye durante intensidad la espiración

Insuficiencia Reforzamiento del Presencia de S3 en el Soplo holosistólico que Onda “v” Latido ventricular tricuspídea componente P2, borde esternal izquierdo aumenta con la inspiración y gigante del derecho sostenido en caso de la elevación pasiva de los pulso venoso y aumentado en hipertensión miembros inferiores, y yugular intensidad; pulso pulmonar disminuye durante la hepático espiración

S1: primer ruido cardiaco; S2: segundo ruido cardiaco; S3: tercer ruido cardiaco; S4: cuarto ruido cardiaco; A2: componente aórtico del segundo ruido cardiaco; P2: componente pulmonar del segundo ruido cardiaco.

Cuadro 1.1.2. Auscultación de las principales valvulopatías en cardiología (continuación)