protocolo ginecología y obstetricia. cabl

PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

Elaborado por:

Revisado por : Aprobado por: Versin N :

Firma: Dr. Ernesto Perucca Paez, Jefe de Servicio Obstetricia y e Ginecologa. Dr. Felipe Pea Martnez, Jefe (s) Unidad de Gestin de Red Dra. Carmen Aravena, Subdirectora Atencin Abierta Firma: Dr. Luis Leiva, Director Complejo Asistencial 1 Firma:

Fecha Aprobacin: 15 Octubre 2010CENTRO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO

Protocolo Obstetricia y Ginecologa

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INDICE

1. OBJETIVO

2. ALCANCE

3. DOCUMENTACION DE REFERENCIA

4. RESPONSABLES DE LA EJECUCION

5. DEFINICIONES6. DISTRIBUCIN DEL DOCUMENTO

7. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO

COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO TRATAMIENTO

CENTRO DE DIAGNOSTICO Y


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1. OBJETIVOSUnificar criterios clnicos de derivacin desde Atencin primaria de Salud a nivel secundario Lograr la correcta priorizacin de Interconsultas desde Atencin Primaria de Salud al Servicio Obstetricia y Ginecologa del Complejo Asistencial Barros Luco. Estandarizar vas de ingreso de pacientes desde APS a Nivel secundario.

2. ALCANCEDocumento elaborado para la correcta y oportuna derivacin de la atencin primaria de la salud al servicio de Obstetricia y Ginecologa de Complejo Asistencial Barros Luco, y conocimiento de criterios de derivacin clnica y vas de entrada administrativas de ingresos de pacientes.

3. DOCUMENTACION DE REFERENCIAMnica Muoz O Trastornos menstruales en la adolescencia Rev. chil. pediatr. v.70 n.3 Santiago mayo 1999. Paulina Villaseca. Trastornos menstruales Curso Salud y desarrollo de la adolescente http: // escuela.med.puc.cl/ paginas/ OPS/ Curso/ Lecciones/ Leccion10/ M3L10Leccion.html Susan Hayden Gray and S. Jean Emans Abnormal Vaginal Bleeding in Adolescents Pediatr. Rev., May 2007; 28: 175 - 182. World Health Organization Task Force on Adolescent Reproductive Health. World Health Organization multicenter study in menstrual and ovulatory patterns in adolescent girls. II. Longitudinal study of menstrual patterns in the early postmenarchal period, duration of bleeding episodes and menstrual cycles. J Adolesc Health Care 1986; 7:236.

4. RESPONSABLES DE LA EJECUCIONServicio de Obstetricia y Ginecologa. Departamento tcnico de Salud SSMS. Atencin primaria de Salud. Unidad de Gestin de Red Direccin Complejo Asistencial de Salud. Subdireccin de Atencin Abierta CABL




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5. DEFINICIONESLesin Qustica Anexial Los tumores anexiales representan un padecimiento ginecolgico frecuente. La prevalencia de masa anexiales en la poblacin general es de 0,17% a 5,9% en mujeres sintomtica y 7,1% a 12%. Actualmente no existe una prueba diagnstica absoluta para determinar si la masa es benigna o maligna, varios factores deben ser considerados: Edad Historia mdica Sntomas Hallazgos del examen fsico. Estudio de imgenes y laboratorio. Edad de la paciente Lesiones malignas son ms comunes en mujeres pos-menopusicas que pre-menopusicas. Historia Mdica Historia personal y familiar. Un punto importante en la evaluacin de la paciente, como factor de riesgo para Cncer de Ovario, es la historia familiar de cncer epitelial de ovario, cncer de Mama, portadora de BRCA1, BRACA2, infertilidad o nuligesta. Factores protectores incluyen uso de ACO, multiparidad, ligadura tubaria y lactancia. Sntomas Paciente con cncer ovario incluyendo aquellos tumores borde line y estadios iniciales son sintomticos varios meses antes a la consulta. Meteorismo abdominal. Presin plvica. Dolor abdominal o de espalda. Astenia.



Protocolo Obstetricia y Ginecologa Examen fsico. De bajo rendimiento, la palpacin de masa de menos de 5 cm. El 40% no son palpados y entre 5 y 10 cm no son descritas en un 30%. Hallazgo Unilateral Bilateral Qustico Slido Mvil Fijo Irregular Liso Ascitis Benigno +++ + +++ + +++ + + +++ + Maligno + +++ + +++ ++ +++ +++ + +++ +++ +++

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Ndulos en el fondo de saco de Douglas Crecimiento rpido -

Estudio de Imgenes. La ecografa es la ms eficaz y practica herramienta para evaluar las masas anexiales. Las masas anexiales benignas tpicamente presentan. Baja ecogeniciadad. Pared qustica delgada Unilocular y si es septada tabiques finos. Ausencia de incresecencias internas. La ecografa en lesiones anexiales malignas presenta. Paredes y tabiques gruesos e irregulares. Proyecciones papilares Lesiones anexiales solido qusticas con escaso componente econegativo. Aumento de volumen de mayor de 20 mm3 en pre-menopusicas y de 10 mm3 posmenopusicas.




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Caracterstica Benigno Superficie externa Superficie interna Consistencia Ascitis Lateralidad Lisa, cpsula delgada en lesiones qusticas Lisa. Tabiques ausentes o finos Generalmente qustico

Maligno Irregular o nodular. Cpsula gruesa en lesiones qustica Irregular. Increscencias hacia la cavidad Slido-qustico o slido

Ausente. Puede estar presente en algunos Presente tumores benignos del estroma Generalmente unilateral La bilateralidad sugiere malignidad

Laboratorio El Ca125, como herramienta de pesquisa de lesin maligna es til en las mujeres con niveles mayores a 65 U/ml siendo predictor en un 49% en mujeres pre-menopusicas y en 98% en mujeres pos-menopusicas siendo de mayor utilidad en este grupo de mujeres. Junto con la ecografa en las mujeres pre-menopusicas mejora la prediccin entre lesiones anexiales benignas y malignas a un 83% a 94%. Manejo en Atencin Primaria. Todo tumor plvico sintomtico, sea por dolor o metrorragia asociado, debe derivarse a servicio de Urgencia de la maternidad Tumor solido mayor de 5 cm de dimetro con o sin ascitis, o que tiene excrecencias internas o externas deben ser enviadas con Interconsulta al servicio de ginecologa directamente. Tumor qustico de alta densidad homogneo o heterognea mayores de 5 cm debe derivarse con IC a ginecologa. Tumor qustico mayor de 5 cm asintomtico que tenga tabiques engrosado mayores de 5 mm o que tenga excresencias interna o externas que coexistan o no con liquido libre en cavidad pelviana debe ser referida con Interconsulta. Solo podrn ser evaluadas en el tiempo en la atencin primaria los tumores anexiales asintomticos menores de 5 cm, tabiques menores de 5 mm que no tenga excrecencias internas o externas y sin liquido libre en cavidad abdominal, en estos caso se debe evaluar su evolucin con ecografa a los 3 y 6 mese de haber persistencia enviar a ginecologa con Interconsulta.



Protocolo Obstetricia y Ginecologa Flujograma.LESION QUISTICA ANEXIALATENCION PRIMARIA

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INICIO

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

ECOGRAFA GINECOLOGICA

ECO SIN SIGNOS DE MALIGNIDAD

ECOGRAFIA CON LESION > 5 CM, TABIQUES IRREGULARES Y/O GRUESOS, HETEROGENEO Y/O DE ALTA DENSIDAD

CONTROL A LOS 3 Y 6 MESES CON ECO

TUMOR PELVICO SINTOMATICO (MTRORRAGIA Y DOLOR)

PERSISTENCIA DE LESION EN ECO

DERIVAR A SERVICIO DE URGENCIA MATERNIDAD

DERIVAR A SERVICIO DE GINECOLOGA

FIN FIN



Protocolo Obstetricia y Ginecologa Mioma Uterino Los miomas o leiomiomas corresponden a una neoplasia benigna, constituida por clulas de musculo liso, dispuestas en haces o manojos, los que forman ndulos nicos o mltiples. Estos ndulos pueden ser de diferentes tamaos. Etiologa El origen de cada leiomioma esta en un clon nico de una clula de musculo liso con una alteracin somtica que la hace perder la capacidad de regular su crecimiento y multiplicacin. Se supone que existe una predisposicin gentica y una fuerte dependencia de la estimulacin estrogenica. Diagnostico. Se basa en la anamnesis, el examen fsico y la imagenologa. Presentacin clnica. Aproximadamente el 30 a 50% de los miomas son asintomticos. Los que presentan signos y sntomas lo hacen de las siguientes formas. Alteracin de los flujos Rojos: o Hipermenorrea: que es la forma ms tpica y frecuente, especialmente en miomas en contacto con la cavidad uterina. o Menorragia. o Metrorragia: que muy infrecuente como manifestacin de leiomiomas, y que por lo tanto obliga a descartar primero otra patologa endometrial. Dolor o Dismenorrea: que constituye una forma tpica y frecuente de presentacin. o Dolor plvico crnico: es una forma rara de presentacin. o Dolor agudo: es muy raro e infrecuente. Solo se ve en relacin a torsiones o degeneraciones rojas. Tumor: la palpacin, es una forma frecuente de presentacin, a veces la nica manifestacin con bordes definidos y no infiltrativos. Sntomas compresivos: Los sntomas pueden estar presentes segn el volumen y localizacin del tumor. o Poliquiuria: es frecuente por compresin vesical. o Disuria y tenesmo: infrecuente o Obstruccin urinaria: es infrecuente y se produce por compresin ureteral. o Hidronefrosis: infrecuente, pero muy importante porque puede conducir a la insuficiencia renal. COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO TRATAMIENTO CENTRO DE DIAGNOSTICO Y

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Protocolo Obstetricia y Ginecologa o Compresin intestinal: es relativamente frecuente y se manifiesta desde dolores clicos mal localizados, hasta raras obstrucciones. o Compresin en venas y/o sistema linftico: produciendo edemas o varices en piernas. Alteraciones hematolgicas o Sndrome anmico: muy frecuente, abarcando cuadros leves a graves. o Poliglobulia: muy infrecuente y se atribuye a la produccin de sustancia hematopoyetosimiles por los leiomiomas. Infertilidad o Son causas infrecuentes de infertilidad. o Efecto mecnico en la cavidad uterina o Obstruccin tubarica en la porcin intramural. Examen Fsico El diagnostico de los miomas, se basa en la exploracin clnica. Ante tumores de gran volumen, la inspeccin del abdomen puede identificar su presencia. La palpacin abdominal y el tacto bimanual, puede mostrar una tumoracin centrada en el hipogastrio de volumen variable, consistencia generalmente firme, superficie lisa o irregular pudiendo delimitarse diferentes ndulos. A veces, al realizar la inspeccin del crvix puede visualizarse un mioma submucoso pediculado parcialmente protruyendo. El diagnostico diferencial se plantea con la presencia de un embarazo, tumoracin ovrica o vejiga hper distendida. Exmenes complementarios. Estudio ultrasonogrfico: o Eco tomografa ginecolgica: es el mtodo ms usado, puede ser realizado por va abdominal, transvaginal o transrectal segn la circunstancias; permite identificar, clasificar medir y ver las relaciones del mioma con los distintos segmentos del tero, al agregar doppler color permite identificar el grado de vascularizacin de ellos tiene. o Histerosonografa: podemos valorar la mucosa y cavidad endometrial permitiendo el diagnostico de las lesiones intracavitarias, submucosa o endometriales. TAC pelviano: til en el diagnostico diferencial con otras formaciones solidas pelvianas, especialmente ovricas. Resonancia magntica: es la tcnica de eleccin cuando se plantea la realizacin de ciruga conservadora de tero, pues valora con exactitud la localizacin, dimensiones y relacin con la luz endometrial de los miomas. Utilizada tambin como mtodo complementario de la ecografa cuando esta ultima deja dudas; es fundamental en el estudio de la vascularizacin del mioma. COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO TRATAMIENTO CENTRO DE DIAGNOSTICO Y

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Protocolo Obstetricia y Ginecologa Histeroscopia: tcnica endoscpica que permite la visualizacin directa de la cavidad uterina, es eficaz en el diagnostico de pequeos miomas submucosos que deforman u ocupan la cavidad uterina. Laparoscopia diagnostica Pielografa: en los miomas de gran volumen para visualizar la relacin y trayectos de los urteres. Clasificacin Segn su ubicacin en relacin al tero Corporales Cervicales stmicos. Intraligamnetosos (disecando e ligamento ancho). Del ligamento redondo Segn su relacin con la pared uterina Intramurales: en el espesor del miometro, pudiendo alcanzar simultneamente la mucosa y la serosa. Subserosos: son aquellos que protruyen ms de un 50% hacia la superficie serosa. Submucosos: son aquellos que protruyen ms de un 50% hacia la cavidad endometrial. Pediculados: se unen a la pared uterina por un pedculo vascular de dimetro y longitud variable. Satlites: son independientes de la pared uterina, dado que han adquirido vascularizacin de estructuras vecinas, generalmente el epipln. Segn cambios degenerativos Degeneracin roja: reas hemorrgicas en el espesor del leiomima secundarias a infartos hemorrgicos, habitualmente producidos durante el embarazo. Degeneracin hialina: reas de contenido lquido viscoso hialino, probablemente secundarias a infartos antiguos. Degeneracin grasa: reas de tejido adiposo infiltrado entre los manojos de clulas de musculo liso. Degeneracin clcica: reas de calcificaciones de variados tamaos en el interior de leiomiomas, secundarias a atrofia o necrosis focal. Degeneracin sarcomatosa: se puede sospechar cuando hay crecimiento rpido en especial en la menopausia, lo que se ocurre raramente (solo en el 0,1 a 0,5 %).

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Protocolo Obstetricia y Ginecologa Mioma y Embarazo. Solo un 1% de las embarazadas presentan miomas clnicamente sintomticos. Efecto del embarazo sobre los leiomiomas En trminos generales, pude afirmarse que durante el embarazo un tercio crece, un tercio se mantiene, un tercio disminuye de tamao. Entre aquellos que crecen, puede presentarse un infarto hemorrgico, lo que determina un cuadro de algia plvica aguda, denominado degeneracin roja, que debe ser manejada de forma conservadora con reposo y analgsica. Efecto de los leiomiomas sobre el embarazo. Infertilidad: son una causa rara de infertilidad. Primera mitad del embarazo: aumento de los abortos espontneos Segunda mitad del embarazo: aumento de rotura prematura de membranas y de parto pre trmino. Parto: puede actuar como tumor previo, aumenta la tasa distocias de presentacin, estos factores aumenta la resolucin de partos por va cesrea. Alumbramiento: puede dificultar alumbramiento y la retraccin uterina. Miomas y menopausia El hipoestrogenismo caracterstico de la post menopausia se asocia a una importante involucin de los leiomiomas. Tratamiento Conducta expectante. Est indicada en pacientes con miomas pequeos y asintomticos, y que puedan ser controlados peridicamente. Esta misma actitud se utiliza durante el embarazo, momento en el que solo se recurre a la ciruga en caso de aparecer. Tratamiento mdico. Se realiza en mujeres sintomticas previo a la ciruga o cuando no es planteable una actitud quirrgica por el contrario indicacin de la misma o porque la paciente rechace esta opcin. Antiinflamatorios no esteroidales: su uso solo est orientado al control de la sintomatologa y no tratar la etiologa. El uso de nimesulida en dosis de 100 mg cada 12 hrs o el uso de acido mefenmico en dosis de 500 mg cada 8 hrs, por 4 a 5 das, reduce de manera importante la dismenorrea provocada por os leiomiomas y reduce aproximadamente en un 30% la cuanta de la menstruacin. Anlogos de GnRH: su uso se orienta esencialmente a complementar tratamientos, especialmente los quirrgicos y no se consideran tratamientos clnicamente tiles por si solos. Son eficientes en la disminucin del tamao de los miomas alcanzando hasta 505de reduccin en 3 meses de uso, pero si se suspende se recupera el tamao original en el mismo periodo de tiempo. Se utilizan esencialmente para permitir y facilitar futuros abordajes quirrgicos menos invasivos. Tiene importantes efectos colaterales asociados. COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO TRATAMIENTO CENTRO DE DIAGNOSTICO Y

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Protocolo Obstetricia y Ginecologa Tratamiento quirrgico Mnimamente invasivos: o Embolizacin: permite una significativa reduccin de la sintomatologa asociada a los miomas evitando una intervencin quirrgica. Logra reducciones importantes, pero no totales, del tamao de los leiomiomas. Se considera pacientes ideales, aquellas sintomticas, dolor o hipermenorrea, cercana a la menopausia que no desean fertilidad futura. o Resectoscopa: tratamiento mnimamente invasivo, que consiste en al reseccin o extraccin de leiomiomas por va endoscpica intracavitaria (histeroscopa). Invasivos o Miomectoma: puede realizarse por va endoscpica o por va abierta mediante laparotoma. Su indicacin de adquiere particular importancia en las pacientes sin paridad cumplida o que requieren conservar su tero. En general la recidiva de los leiomiomas es de un 305 lo que disminuye a un 18% en el grupo de pacientes que se embarazan despus de la miomectoma. o Histerectoma: puede realizarse por va abdominal, laparoscpica o vaginal dependiendo de las caractersticas de la paciente y de la experiencia del equipo. La ventaja de esta ciruga considerada como mayor, por ser una solucin definitiva. La va vaginal para la prctica de histerectoma en miomas poco voluminosos, con tamao uterino inferior a las doce semanas de gestacin a que maniobras de fragmentacin uterina para su extraccin pueden resultar ms complicadas que el acceso por va abdominal. Indicaciones de derivacin atencin por especialista. La derivacin al complejo Asistencial Barros Luco a la especialidad de Ginecologa se efectuara cuando tenga indicaciones ciruga, mencionadas mas adelante, mediante Interconsulta va estafeta a la secretaria del servicio, adjuntando copia de informe ecogrfico, solo en los caso de miomatosis asociada metrorragia severa y anemia severa enviar con Interconsulta al servicio de urgencia de la maternidad. Indicaciones de ciruga. tero con leiomiomas que en su conjunto alcancen un tamao mayor de 14 cms o equivalentes a 12 semanas de embarazo. Hipermenorrea con anemia. Pacientes con anemia ferropriva cuya causa sea la hipermenorrea refractaria a tratamiento mdico. Dismenorrea resistente a tratamiento mdico. Compresin de rganos vecinos Diagnostico diferencial con otros tumores anexiales o plvicos. Crecimiento muy rpido o crecimiento posterior a la menopausia, porque puede tratarse de un leimiosarcoma, simulando un mioma, en esta caso enviar Interconsulta va fax a la unidad de Gestin de Red con copia de ecografas. Causa nica de infertilidad. COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO TRATAMIENTO CENTRO DE DIAGNOSTICO Y

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Protocolo Obstetricia y GinecologaLEIOMIOMA UTERINO

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INICIO

HISTORIA CLINICA EX DE RUTINA EX. HISTORIA CLINICA COMPLENENTA COMPLETA, RIOS EXPLORACIN GINECOLOGICA Y MAMARIA, Y EXAMENES

MUJER JOVEN CON/SIN DESEO DE EMBARAZO

MUJER MADURA SIN DESEO DE EMBARAZO

ASINTOMARICO MIOMA < 5 cm

SINTOMATICA MIOMA > 5 cm

ASINTOMATICO MIOMA < 5 cm

SINTOMATICA MIOMA > 5 cm

CONDUCTA EXPECTANTE CONTROL US A LOS 6 MESES

TRATAMIENTO MEDICO SEGN LOCALIZACIN

CONDUCTA EXPECTANTE CONTROL US A LOS 6 MESES BUENA RESPUESTA

TRATAMIENTO MEDICO SEGN LOCALIZACION

SIN CAMBIOS ALTA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

SIN CAMBIOS ALTA

SIN RESPUESTA, UTERO > GESTACIN 12 SEMANAS, GRAN SINTOMATOLOGIA

FIN

EMBARAZO CAROP

FIN

< 50 AOS HISTERECTOMIA > 50 AOS + SOB CONTROL 3 MESES

FIN

EN CASO DE COMPLICACION MANEJO ESPECIFICO

FIN EXAMENES DE RUTINA: HEMOGRAMA, UREMIA, GLIECEMIA, PROTOMBINEMIA, TTPK, ORINA, UROCULTIVO, PAP < 1 AO, ECOGRAFIA, ECG > A 55 AOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS: PERTINENTES A PATOLOGIA ASOCIADA MUJER MADURA: > DE 40 AOS



Protocolo Obstetricia y Ginecologa Alteracin de los Flujos Rojos. El volumen del sangrado considerado como habitual es entre 60 a 80 cc. Sobre 120 cc es alta la posibilidad de desarrollar anemia. Definiciones. Metrorragia: sangrado fuera de la fecha que corresponde a la menstruacin, puede ser de diferente cuantia, o goteo que se llama spoting. Menorragia: Regla abundante en la fecha que corresponde y tambin con una duracin mayor a siete das. Meno-Metrorragia: sangrado anormal en el cual hay distintos patrones, menstruacin abundante, sangrado fuera de la fecha, goteo, etc. Es la combinacin de los patrones de sangrado de la menorragia y de la metrorragia. Oligomenorrea: sangrado de poca cuanta y menor de tres das, generalmente con ciclos mas largos y frecuentemente ocurre en pacientes que usan anticonceptivos hormonales, ya sea orales o implantes, ect. Tambin presenta este fenmeno la mujer en la perimenopausia. Sinusorragia: sangrado con el coito, debe buscarse en el cuello uterino: plipos, fenmenos inflamatorios, en usuarias de DIU especialmente si esta desplazado. La conducta ante una alteracin de los flujos rojos depender si es adolecente, adulta, perimenopausica, postmenopausica, usuaria de tamoxifeno o usuaria de DIU. Y juega un rol importante en el en la toma de decisiones el ecografa para evaluacin. Causas ms frecuentes de alteraciones de los flujos rojos: Benignas Miomas uterinos: especialmente aquellos submucosos, producen menorragias en un 25% a 50% de las mujeres. Adenomiosis: focos de tejido endometrial en el espesor del miometrio, sntomas ms frecuentes son la dismenorrea y menorragia. La ecografa muestra un utero aumentado de tamao y un miometrio heterogneo. Plipos endometriales: producen metrorragia o spoting. Hiperplasia de endometrio sin atipia. Malignas. Cncer de cuello Cncer de endometrio

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Protocolo Obstetricia y Ginecologa Premaligna Hiperplasia endometrial con atipias. Causas mdicas de alteracin de flujos rojos. Uso de aspirina Anticoagulacion Hipotiroidismo Causas de ms frecuentes de metrorragia en la perimenopausia. Disfuncionales Adenomiosis Miomas Plipos endometriales Hiperplasia endometrial Cncer cervicouterino Cncer de endometrio Proceso inflamatorio pelviano Hipotiroidismo Uso de tamoxifeno Causas en la post menopausia Atrofia endometrial Terapia hormonal de reemplazo Cncer de endometrio Cncer cervicouterino Plipos Por tamoxifeno

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Evaluacin Ecografa Lnea endometrial Clasificacin Tipo 0: lnea postmenstrual homognea, delgada, no mayor a 4 mm, se puede observar en usuarias de ACO, postmenopausia, lactancia. Tipo 1: trilaminar o proliferativo o pre-ovulatorio. Tipo 2: endometrio trilaminar, secreto inicial o post-ovulatorio. Tipo3: endometrio homogneo o secretor, premenstrual, tambin se observa en embarazo inicial, plipos endometriales, anovulacin, hiperplasia endometrial, cncer de endometrio y usuaria de endometrio.




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Interpretacin de la lnea endometrial en la ecografa Primero la lnea endometrial debe medirse durante la menstruacin o post-menstrual, el endometrio normal es homogneo, no tiene microquistes y se observa una limitacin clara entre el endometrio. El endometrio tipo 0 no debe sobre pasar los 4 mm en la mujer en edad frtil. En la mujer de edad frtil en etapa premenstrual o en etapa secretora, sin mtodos hormonales, el endometrio no debe sobrepasar los 18 mm. En la mujer en edad frtil, usuaria de mtodos hormonales en etapa premenstrual puede ser igual o menor de 18 mm. En la mujer perimenopusica asintomtica, sin terapia hormonal de reemplazo el endometrio no debe ser mayor a 4 mm postmenstrual, ni mayor de 18 mm premenstrual. En la mujer postmenopusica, sintomtica con o sin terapia hormonal de reemplazo no debe medir de 4 mm. COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO TRATAMIENTO CENTRO DE DIAGNOSTICO Y


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Requisitos del informe de la ecografa Da del ciclo o tiempo de amenorrea. Grosor endometrial Homogneo, o no homogneo. Limites o interface endometrio-miometrio, definidos o no, interrumpidos o no. Presencia de microquistes.

Manejo de la Metrorragia en la mujer de edad frtil (15 a 45 aos). Importante una adecuada y prolija anamnesis y examen fsico, se debe preguntar. Cul es la anticoncepcin utilizada. Patrn menstrual y su hubo cambios en la ltima regla. Ultimo PAP. Antecedentes de sinusorragia. Antecedentes de sangrado de mucosa vaginal. Al examen fsico. A la especuloscopia buscar: Miomas en expulsin Cervicitis Plipos endometriales Ectropin sangrante Cncer de cuello Traumatismo de cuello Sospecha de restos ovulares en canal cervical. Al tacto vaginal. tero aumentado de tamao, duro, irregular, nodular sospecha de mioma. tero aumentado de consistencia y blando pensar en embarazo. Tumor anexial, doloroso con la ultima regla ausente pensar en embarazo tubarico.



Protocolo Obstetricia y Ginecologa Flujograma de Manejo de Metrorragia en la mujer en edad frtil (15 a 45 aos). Usuaria de Anticonceptivos orales

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Usara de ACO de larga data.

Eco post menstrual

Eco normal

Ecografa premenstrual

Otra Patologias

ACO de baja dosis?

Olvido en la toma?

Endometrio atrfico y lineal

Derivar segn corresponda con IC

Cambio de ACO y educacin

Cambio de ACO con estrgenos

Cambiar a otro tipo de MAC

Persistencia de metrorragia derivar con IC

Biopsia endometrio

Histeroscopia

Tratamiento segn hallazgo



Protocolo Obstetricia y Ginecologa Flujograma de Manejo de Metrorragia en la mujer en edad frtil (15 a 45 aos). Paciente no usuaria de DIU

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Metrorragia con riesgo de anemia aguda IC Ginecologa Legrado biopsico teraputico

Ecografa post menstrual

Endometrio > de 6 mm

IC Ginecologa

Biopsia aspirativa de endometrio

Lesin benigna

Lesin maligna, tratamiento

Persistencia metrorragia

Legrado

Histeroscopia

Persistencia metrorragia

Sin metrorragia alta

Histerectoma



Protocolo Obstetricia y Ginecologa Flujograma de mujer menopusica (con 1 ao de amenorrea o una FSH > 40 mU/ml ) que consulta con metrorragia.

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La derivacin debe realizar con IC a ginecologa con copia de ecografa. Considerar factores de riesgo como. Obesidad, IP> 32, hipertensin mayor de 2 aos y menopausia mayor de 5 aos tienen indicacin de derivar LE: lnea endometrial; TRH: terapia hormonal de reemplazo.



Protocolo Obstetricia y Ginecologa Manejo Metrorragia en usara de Dispositivo intrauterino (DIU) Primero descartar embarazo. Ecografa es fundamental y su interpretacin relevante Si existe embarazo intrauterino y el DIU est por debajo del saco gestacional es imperativo su extraccin, esto disminuye el riesgo de aborto. Extraccin si se ven las guias, si no se observan, vigilar durante toda su gestacin en estos casos enviar a paciente Interconsultas a policlnico de Alto riesgo. Si no existe saco gestacional, el test pack es positivo y hay dolor pelviano enva a con Interconsulta al servicio de urgencia de maternidad, pues debe descartarse embarazo ectpico. Si se descartaron ambas situaciones, se trata de una metrorragia debida a DIU, en este caso se debe extraer DIU si a la ecografa esta desplazado a mas de 25 mm del fondo uterino, en caso de estar a menos de 25 mm del fondo uterino tratar con antibiticos con un esquema que puede ser cloranfenicol o amoxicilina mas acido clavulamico por 5 das y un antiinflamatorio no esteroidal, en caso de persistencia de metrorragia extraer DIU. Manejo de Metrorragia en hallazgo de plipo endometrial Si es en la edad frtil enva interconsulta a ginecologa para su extraccin. Si es en la postmenopausia y es sintomtico enva IC a ginecologa para extraccin Si es un hallazgo en la post menopausia, asintomtico y mide menos de 18 mm observar cada 6 meses. Manejo Metrorragia en las adolescentes. Terminologa Edad puberal: arbitrariamente se considera el periodo desde la aparicin del botn mamario (Taner II), 9 a 10 aos hasta los 19 aos. Anemia hemoglobina < 12 gr/dl. Compromiso hemodinmica, cuadro caracterizado por palidez, taquicardia, hipotensin, lipotimias y sudoracin. Metrorragia disfuncional: es la mas frecuente en este periodo (90%). Se produce en general por ciclos anovulatorios, por inmadurez del eje hipotlamo-hipofisis al no haber secrecin de progesterona el endometrio segn flucten los estrgenos.

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Protocolo Obstetricia y Ginecologa Metrorragia funcional Patologa asociada al embarazo. Aborto, embarazo ectpico, etc. Trastorno de la coagulacin Endocrinopatas: enfermedades tiroideas, hiperprolactemia, sndrome ovario poliqustico. Infecciones: cervicitis, endometritis, etc. Tumorales: cervicales, uterinas, ovricas. Asociadas a anticoagulantes, anticonceptivos orales. Otros: cuerpo extraos, endometriosis, hemangiomas. Evaluacin Evaluar cuanta de sangrado, compromiso hemodinmica, numero de episodios, descartar embaraz, evaluar presencia de anemia.

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Protocolo Obstetricia y Ginecologa Flujograma de manejo de Metrorragias en Adolecentes. Evaluacin clinica

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Sin Sntomas y/o signos de anemia y/o compromiso hemodinmico y sangrado actual escaso

Sntomas y/o signos de anemia y/o compromiso hemodinmico o sangrado actual abundante abundante

Embarazo

Derivar a mayores de 15 aos.

IC a servicio de Urgencia de Maternidad

Paciente mayor de 17 aos

Pacientes menores de 17 aos

Control mdico con hemograma en APS

Derivar con IC a Ginecologa

Hb 8 a 11gr/dl

Hb > 11 gr/dl

Hb < 8 gr/dl

Reposo Sulfato ferroso Terapia de ACO

IC a SU de Maternidad

Derivar a ginecologa IC por estafeta COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO TRATAMIENTO CENTRO DE DIAGNOSTICO Y

Protocolo Obstetricia y Ginecologa Manejo de Metrorragia en usuaria de Tamoxifeno. Generalidades Tamoxifeno pertenece al grupo de los moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (SERMS). Compiten con estradiol, bloqueando la unin con su receptor. Tiene efecto citostatico en la mama En el endometrio puede inducir desarrollo de plipos, hiperplasia, adenocarcinoma y decidualizacin. El estudio ecogrfico en el metrorragia en usuaria de tamoxifeno, no se puede dilucidar que el sangrado es por un plipo, una hiperplasia, mioma o por el tamoxifeno mismo. Hay que pensar que es por el tamoxifeno hasta que se demuestre lo contrario. Patologas endometriales en usuarias de tamoxifeno. Cncer 4,7% Hiperplasia 8% Plipos atpicos 13 % Plipos 23% Atrofia 46% Riesgo oncognico en usuarias de tamoxifeno. Placebo: 0,2/100 cncer de endometrio. Tamoxifeno 1,6 2,0 /1000 (hasta 3/1000), es decir 8 a 15 veces ms cncer de endometrio, en relacin a las no usuarias. Riesgo relativo (RR) global de cncer 6,4-7,5. El riesgo aumenta mientras mayor sea el tiempo de uso 2 a 5 aos RR 2,0 mas de 5 aos RR 7,0. Cuando el grosor endometrial es mayor o igual a 8 mm con dosis 20 mg/da, tiene valor predictivo positivo de 100% para poliposis o hiperplasia atpica. Patrones ecogrficos en usuarias de Tamoxifeno. Patrn normal: endometrio homogneo con bordes regulares e indemnidad de la interface endometrio-miometrio. Patrn tipo polipoideo: endometrio ecognico de bordes precisos, pero con microquistes ( dimetro mximo de 5 mm). Patrn sospechoso de malignidad: endometrio de ecotextura heterognea con bordes irregulares e integridad de la interfase endometrio-miometrio, o bordes irregulares con disrupcin de la interfase endometrio-miometrio.

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Protocolo Obstetricia y Ginecologa Manejo de usuaria de tamoxifeno. Control anual ecogrfico y ginecolgico en atencin primaria. Deben ser instruidas de los riesgos endometriales El riesgo mas relevante es la metrorragia Si es asintomtica, y el endometrio mide menos de 8 mm control anual. Si esta asintomtico y el endometrio mide ms 8 mm derivar con IC a ginecologa. Si esta sintomtico siempre derivar, sin importar el grosor endometrial

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Flujograma de manejo de usara de tamoxifeno.




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6. DISTRIBUCIN DEL DOCUMENTOServicio de Obstetricia y Ginecologa. Departamento tcnico de Salud SSMS. Atencin primaria de Salud. Unidad de Gestin de Red Direccin Complejo Asistencial de Salud. Subdireccin de Atencin Abierta CABL

7. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADOJefe de Servicio Obstetricia y Ginecologa Jefe unidad de Gestin de Red



protocolo ginecología y obstetricia. cabl

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