gregor guron - region kronoberg · 2016. 10. 13. · guyton ac et al. ann rev physiol 34: 13-46,...
TRANSCRIPT
Salt, njurar och hypertoni
Gregor Guron
Docent och överläkare i Njurmedicin vid
Sahlgrenska Akademin och Universitetssjukhuset, Göteborg
Guyton AC et al. Ann Rev Physiol 34: 13-46, 1972
Reglering av blodtryck, Guyton’s ”computer model”
AGENDA
Hur höjer salt (NaCl) blodtrycket?
Sekundära hypertoniformer och salt
Saltrestriktion, kan det rekommenderas?
Medelartärtryck = HMV x TPR
SV HF
Inotropi Preload (LVED wall stress)
Venös
kapacitans ECV
Totalt kroppsnatrium
Na+ intag Na+ upptag (tarm)
Na+ utsöndring (njuren)
Tonus Struktur
Resistansartärer
lokala faktorer
i kärlväggen
hormoner
neurogena
mekanismer
cirkulerande faktorer
Salt (NaCl)-belastning av salt-känslig individ (tidigt)
Medelartärtryck ↑ = HMV ↑ x TPR
SV HF
Inotropi Preload (LVED wall stress)
Venös
kapacitans ECV
Totalt kroppsnatrium
Na+ intag Na+ upptag (tarm)
Na+ utsöndring (njuren)
Tonus Struktur
Resistansartärer
lokala faktorer
i kärlväggen
hormoner
neurogena
mekanismer
cirkulerande faktorer
Salt (NaCl)-belastning av salt-känslig individ (sent)
Medelartärtryck ↑ = HMV ↔ x TPR ↑
SV HF
Inotropi Preload (LVED wall stress)
Venös
kapacitans ECV
Totalt kroppsnatrium
Na+ intag Na+ upptag (tarm)
Na+ utsöndring (njuren)
Tonus ↑ Struktur
Resistansartärer
lokala faktorer
i kärlväggen ↑ hormoner
neurogena
mekanismer
cirkulerande faktorer
Normalisering av totalt kroppsnatrium genom tryck-natriures
Kroppsvatten hos 70 kg man (≈ 60 % av kroppsvikt)
ICV ECV
ISV (14 L)
P L A S M A
(3 L)
42 L
25 L (60 % av totalt H20) 17 L
(40 % av totalt H20)
Sambandet mellan totalt kropps-Na+ och ECV
IC EC
volym
25 L 17 L
280 mosm/L
H2O
280 mosm/L
H2O
[Na] 140
mmol/L
140 mmol Na
IC EC
volym
25 L 17 L
280 mosm/L
H2O
288 mosm/L
H2O
[Na] 148
mmol/L
IC EC
volym
25 L 18 L
280 mosm/L
H2O
280 mosm/L
H2O
[Na] 140
mmol/L
H2O (törst)
Natriumbalans: Nain - Naut (njurarna viktigast)
”i balans”
Nain = Naut
Kompensationer
initierade av baro-
receptorer
Hämning av:
- Sympatikus
- RAS
- Aldosteron
Stimulering av:
- ANP
Na+ utsöndringen regleras på tubulär nivå
Dagligt normalt Na+ intag/utsöndring ≈ 200 mmol/d = 4,5 g/d
Daglig glomerulär filtration av Na+ = 180 x 140 = 25 200 mmol/d ≈ 580 g/d
Således: vid Na+ balans utsöndras endast cirka 0,8 % av filtrerad Na+
Extracellulärvolym (ECV) och Na+ balans
ECV och plasmavolym som regel proportionell till total mängd kropps-Na+
ECV och plasmavolym regleras främst av njurarna genom att justera
Natrium-utsöndringen
- långsam mekanism (timmar till dagar)
- otroligt potent
- flera reglersystem involverade:
Na+ / volyms-sparande: sympatikus, RAS, aldosteron
Na+ / volyms-slösande: ANP, tryck-natriures
Salt och hypertoni – är allt volym?
ouabain
CNS
central sympatikusaktivering
1
3
2
Renin-angiotensin systemet (RAS)
1. ökad renal sympatikusaktivitet (β1 receptorer på JGCs)
2. sänkt tryck registreras av baro-
receptorer i afferenta arterioler
3. sänkt [NaCl] registreras av macula densa celler i distala tubuli
angiotensinogen
renin
Ang II Ang I
ACE
AT1 receptor
Stimuli för reninfrisättning:
Ang II
tubulär Na+
reabsorption ↑
aldosteron ↑
sympatikus ↑
- perifert
- centralt
renalt blodflöde ↓
törst ↑
salt aptit ↑
vasokonstriktion
Aldosteron sparar Na+ och slösar K+ samt H+ i samlingsrören
3 Na+
2 K+
K+
Na+
Aldosteron Aldo-rec
ENaC
kortisol
kortison
11β-HSD2
= 11beta-hydroxysteroid
dehydrogenase type 2
Principal cell, samlingsrör
urin
H+
När misstänka sekundär hypertoni?
Debut innan 30 års ålder
Terapiresistens
• når ej målblodtryck (<140/90) trots 3 olika läkemedel i fulldos, varav ett
skall vara diuretika
Plötslig debut eller behandlingssvikt
Malign hypertoni (hypertoni med akut organskada, FH klass III eller IV
Specifika fynd i anamnes, status, lab, undersökningar
Utifrån anamnes och fynd utred sannolika orsaker.
Sekundär hypertoni
Renoparenkymal sjukdom
Njurartärstenos
Sömnapne
Endokrina orsaker
• Primär hyperaldosteronism
• Feokromocytom
• Cushings sjukdom
• Hypo-/hypertyreos
• Akromegali
• Primär hyperparathyroidism
Coarcatio aortae
Graviditetsrelaterad
Läkemedel
Missbruk
Lakrits
Monogena hypertoniformer
3 Na+
2 K+
K+
Na+
Aldo Aldo-rec
Liddle’s
syndrom - mutationer i gener →
ökad ENaC-aktivitet
Alla kända monogena hypertoniformer involverar tubulära Na+ -transport-proteiner
ENaC
kortisol
kortison
11β-HSD2 Syndrome of
Apparent
Mineralocorticoid
Excess (AME)
11β-HSD2
= 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2
hämmas av glycyrrhizinsyra (lakrits)
Principal cell, samlingsrör
Plasma aldosteron/renin-kvot – viktigt i
utredningen av sekundära hypertoniformer
Tolkning av aldosteron/renin kvot vid hypertoni
• Aldosteron/renin kvot ökad (aldo ↑ , renin ↓)
– primär hyperaldosteronism
• Aldosteron/renin kvot normal (aldo ↑ , renin ↑)
– renovaskulär hypertoni (njurartärstenos), reninom
• Aldosteron/renin kvot normal (aldo ↓, renin ↓)
– ses vid icke-aldosteron och icke-renin medierad hypertoni,
ex. stort lakrits-intag, Liddle’s syndrom eller AME
Fall: 50-årig kvinna med dimsyn
50-årig kvinna, tidigare frisk, inga mediciner, 2 barn och
okomplicerade graviditeter, söker akuten p.g.a. dimsyn
BT 220/110, EKG visar vänsterkammarhypertrofi
Ögonbottenundersökning: fundus hypertonicus klass IV
Lab: Hb 128, krea 99, Na 144, K 2.2, St.bikarbonat 30,
u-sticka 1+ för albumin, U-alb/krea-kvot 10 (normalt <3)
Vilka prover och undersökningar nu?
Fall 50-årig kvinna, nyupptäckt malign hypertoni, hypokalemi och metabol alkalos
Ultraljud njurar + njurDoppler: ua
P-metoxy-katekolaminer: normala
S-kortisol: normalt
S-aldosteron sänkt, S-renin sänkt, normal aldosteron/renin-kvot
Vilka frågor bör vi ställa nu? Diff. diagnoser?
Fall 50-årig kvinna, nyupptäckt malign hypertoni, hypokalemi och metabol alkalos
Ultraljud njurar + njurDoppler: ua
P-metoxy-katekolaminer: normala
S-kortisol: normalt
S-aldosteron sänkt, S-renin sänkt, normal kvot
Vilka frågor bör vi ställa nu?
Hereditet för hypertoni, stroke?
Lakrits?
Fall 50-årig kvinna, nyupptäckt malign hypertoni, hypokalemi och metabol alkalos
Ätit cirka 100 g lakrits per dag i 4 månader!
Lakrits ”utsätts”, utskrivs med 5 antihypertensiva läkemedel
Efter 1 månad två läkemedel
Efter 4 månader medicinfri
50 g lakrits per dag under 2 v. höjer systoliskt BT med 3.1 mmHg
hos friska svenskar
Sigurjonsdottir HA et al. J Hum Hypertens. 2001; 15(8):549-52.
Mente A et al. ”PURE” studien (prospective urban rural epidemiology study)
Prospektiv observationsstudie på 102 216 personer i 18 länder
Cirka 4000 personer från Sverige, 42% från Kina (alla världsdelar
utom Australien)
Ålder 35-75 år
42 % hade hypertoni (self-reported eller mätt >140/90 mmHg)
Na-intag estimerat från urin-Na (fasteprov, morgon)
Normalt svenskt Na-intag cirka 4.5 g per dag
= Na-intag
Förändring i systoliskt BT för varje 1 g ökning i Na-intag
Konklusion: signifikant samband mellan Na-intag och blodtryck
sambandet starkast hos individer med:
högt Na-intag (>3 g/d), hypertoni och äldre
Metaanalyser av effekter av minskat Na-intag
på blodtryck
He FJ et al BMJ 2013, vol 346
3230 vuxna, minskning av Na-intag ≈ 1.7 g per dygn, >4 v. duration
Normotensiva: - 2.4 mmHg i SBT
Hypertensiva: - 5.4 mmHg i SBT
Saltrestriktion vid terapiresistent hypertoni?
Randomiserad cross-over studie på 12 patienter under 4 veckor (USA)
BT >140/90 med 3 olika läkemedel varav 1 diuretika
Normal njurfunktion
1 vecka hög-Na (250 mmol/d ≈ 6 g/d) och 1 vecka låg-Na (50 mmol/d ≈
1.2 g/d) med 2 veckors wash-out däremellan
Låg-Na jämfört med hög-Na sänkte ambulatoriskt 24 h systoliskt BT
med 20 mmHg !
Pimenta et al. Hypertension 2009: 54:475-481
Saltrestriktion vid kronisk njursjukdom?
En dubbelblind, randomiserad, placebo-kontrollerad, cross-over
studie på patienter med CKD stadier 3-4 (GFR 15-60 ml/min/1.73m2)
SBT > 130 mmHg trots 3 antihypertensiva läkemedel
2 v. låg- och hög-salt
24-h ambulatoriskt blodtryck
låg natrium : Na-utsöndring ≈75 mmol/d
hög natrium: Na-utsöndring ≈170 mmol/d
Men vad vet vi om kliniska utfallsvariabler?
Prospektiv observationsstudie, PURE study – ingen intervention!
Uppföljningstid i genomsnitt 3.7 år
Normalt svenskt Na-intag cirka 4.5 g per dag
Sammanfattning om salt-intag
Tydligt samband mellan Na-intag och blodtryck i olika populationer
starkast samband hos:
- individer med högt Na-intag
- äldre
- hypertoni (särskild terapiresistenta)
- kronisk njursjukdom
Minskat Na-intag sänker blodtrycket både hos normotensiva
och hypertensiva individer
Otillräckliga data på död och kardiovaskulära händelser
Hur lågt sänka Na-intaget – oro för ökad risk