grazioli icaro apr2015

RESPONSABILE SCIENTIFICO Prof. Andrea Maria D’Armini

Chirurgia Trapiantologica Cardiopolmonare e dell'Ipertensione Polmonare,

Dipartimento Cardiotoracovascolare, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

Cattedra e Scuola di Specializzazione in Cardiochirurgia, Università degli Studi di Pavia

Casi Clinici Suggestivi di IPCTE

Dott.ssa V. Grazioli

Casi Clinici Suggestivi di IPCTE

Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015

Caso ‘Classico’ IPCTE persistente post EAP

Ottuagenario e intervento

pluriprocedurale

Anamnesi

Comorbidità

Insufficienza renale cronica lieve; pregresso tabagismo

Anamnesi Patologica

2006 - 2013 Benessere soggettivo

Dicembre 2013 WHO III - Ecocardiogramma PAPs = 80 mmHg – Ripresa TAO

Ricovero presso altro Presidio: eseguita TC del torace: trombo arteria polmonare

dx; iniziata ossigenoterapia

44 aa – M – Gennaio 2014

Antecedenti Importanti

2006 Embolia polmonare acuta trattata mediante terapia eparina e successiva

TAO continuata per 18 mesi.


Esame Obiettivo

Sintomi

Dispnea per sforzi lievi (WHO III)

Astenia

Segni

Cianosi

Turgore giugulare bilaterale

Edemi declivi bilaterali

Ectasie venose AI bilaterali

Soffio meso-puntale 2+/6+

Sdoppiamento fisso II tono


Valutazione strumentale

TC torace

IPCTE bilaterali

Trombosi fino dall’a. polmonare

principale dx

Cateterismo cardiaco destro

AD 20 mmHg,

VD 91 mmHg

AP 91/52/24 mmHg

CO 2,6 L/min

RVP 988 dyne*sec*cm-5

REF 13 %

Scintigrafia polmonare V/Q

Estesi fenomeni tromboembolici

bilaterali



Ecocardiogramma

• PAPs stimata 90 mmHg

• IT moderato-severa

• VD dilatato, ipertrofico, ipocinetico

(DTD 38 mm, TAPSE 13 mm)

• Pletora cavale

6mWT

Metri percorsi 297 metri in aria ambiente

Interrotto per dispnea

Saturazione 90.0% → 88.0%


Ecocolordoppler arti inferiori

Esiti ben ricanalizzati di trombosi venosa

profonda arto inferiore destro

Intervento chirurgico

27-01-2014

Endoarteriectomia polmonare bilaterale


Dati post-operatori


post-operatorio

AD 13mmHg

VD 39/0 mmHg

AP 39/25/16 mmHg

CO 6 L/min


REF 38 %


pre-operatorio

AD 20 mmHg,

VD 91 mmHg

AP 91/52/24 mmHg

CO 2,6 L/min


REF 13 %


Dati post-operatori



pre-operatoria

Estesi fenomeni tromboembolici

bilaterali


post-operatoria

Shift perfusionale al polmone di destra

con furto dal sinistro

Netto miglioramento perfusione lobo

superiore e lingula a sinistra, a destra

riperfusione più marcato dall’inferiore.

Dati post-operatori


TC torace pre-operatoria

IPCTE bilaterali

Trombosi fino dall’a. polmonare

principale dx

TC torace post-operatoria

Ripristino del regolare pervietà del ramo

di destra

Mappa di distribuzione dello Iodio

maggiormente omogenea

Dati post-operatori


Ecocardiogramma pre-operatorio


• IT moderato-severa

• VD dilatato, ipertrofico, ipocinetico


• Pletora cavale

Ecocardiogramma post-operatorio

• PAPs non valutabile

• IT esigua

• VD lievemente dilatato, ipertrofico,

ipocinetico (DTD 32 mm, TAPSE 7 mm)

• Non pletora cavale

Follow-up a 4 mesi


a 4 mesi

AD 4 mmHg,

VD 24/0 mmHg

AP 24/15/8 mmHg

CO 5,3 L/min


REF 37 %


WHO III WHO I

Ecocardiogramma a 4 mesi

PAPs stimata 20 mmHg

VD NON dilatato, NON ipertrofico,

lievemente ipocinetico (DTD 32 mm,

TAPSE 13 mm)

Non pletora cavale

6mWT a 4 mesi


Non interrotto

Saturazione 96% → 93%

Anamnesi

Comorbidità

Sospetta allergia ad antitussigeno non specificato; ipertensione arteriosa sistemica;

dislipidemia; BPCO; diverticolosi del sigma; steatosi epatica

Anamnesi Patologica

Agosto 2013 Comparsa di WHO III; pattern restrittivo alla spirometria per cui inizia

ossigenoterapia domiciliare

Settembre 2014 Primo riscontro ecocardiografico di ipertensione polmonare PAPs

75 mmHg

76 aa – F – Ottobre 2014


Gennaio 2002 Episodio di ictus cerebri, con residua piccola lesione ischemica

temporale sinistra

Novembre 2012 Embolia polmonare trattata con terapia eparinica e successiva

TAO (WHO II)


Esame Obiettivo

Sintomi

Dispnea per sforzi lievi (WHO III)

Astenia

Segni

Cianosi

Turgore giugulare bilaterale

Succulenza pretibiale

Non epatomegalia



TC torace

IPCTE bilaterali con accessibilità

chirurgica


AD 12mmHg,

VD 108/0 mmHg

AP 108/68/48 mmHg

CO 2,9 L/min


REF 20 %


Reperti indicativi di malattia cronica

tromboembolica e BPCO



Ecocardiogramma


• IT moderata

• VD dilatato, ipocinetico (DTD 35 mm,

TAPSE 14 mm)

• Pletora cavale

6mWT

Metri percorsi 280 metri in O2tp

Interrotto per dispnea

Desaturazione



07-11-2014



Dati post-operatori


post-operatorio

AD 5 mmHg

VD 72/0 mmHg

AP 72/40/21 mmHg

CO 2,6 L/min


REF 22 %



pre-operatorio

AD 12mmHg,

VD 108/0 mmHg

AP 108/68/48 mmHg

CO 2,9 L/min


REF 20 %

Dati post-operatori



post-operatoria

Fenomeni di furto prevalentemente dal

lobo inferiore sinistro

Ridistribuzione irregolare della

perfusione nel restante ambito

polmonare.


Reperti indicativi di malattia cronica

tromboembolica e BPCO

Dati post-operatori


Ecocardiogramma


• IT moderata


TAPSE 14 mm)

• Pletora cavale



• IT lieve


TAPSE 9 mm)

Dati post-operatori


IPCTE persistente post-operatoria

Iniziato BOSENTAN

Follow-up a 4 mesi


WHO III WHO II


post-operatorio

AD 5 mmHg

VD 72/0 mmHg

AP 72/40/21 mmHg

CO 2,6 L/min


REF 22 %


a 4 mesi

AD 4 mmHg

VD 59/0 mmHg

AP 59/37/15 mmHg

CO 4,1 L/min


REF 41 %

4 mesi di terapia con BOSENTAN

Follow-up a 4 mesi



PAPs non valutabile

Non rigurgito tricuspidalico

VD NON dilatato, ipocinetico (DTD

27mm, TAPSE 11 mm)

Non pletora cavale

Anamnesi

Comorbidità

Ipertensione arteriosa sistemica, aneurisma del bulbo aortico e dell’aorta

ascendente, cisti renali, cisti biliare.

Anamnesi Patologica

Novembre 2014 Primo riscontro ecocardiografico di ipertensione polmonare PAPs

stimata tra 70 e 80 mmHg in pz in WHO II

80 aa – M – Dicembre 2014


Marzo 2014 Trombosi venosa profonda poplitea sinistra complicata da embolia

polmonare acuta destra trattata con terapia eparinica e successiva TAO


Esame Obiettivo

Sintomi

Dispnea per sforzi moderati (WHO II)

Astenia

Segni

Non cianosi

Non turgore giugulare bilaterale

Non edemi declivi bilaterali

Ectasie venose AI bilaterali

Soffio meso-puntale 2+/6+



TC torace

IPCTE bilaterali soprattutto a destra

Aneurisma aorta ascendente


AD 8 mmHg,

VD 112/0 mmHg

AP 112/63/14 mmHg

CO 4,8 L/min


REF 17 %


Quadro compatibile con fenomeni

tromboembolici cronici con maggiore

estensione al polmone di destra



Ecocardiogramma


• VD dilatato

• Ectasia bulbo aortico

6mWT


Non interrotto

Saturazione 98.0% → 85.0%


Ecocolordoppler arti inferiori

Esiti ben ricanalizzati di pregressa

trombosi venosa profonda prossimale e

distale dell’arto inferiore sinistro.


10-12-2014


+

Sutura diretta di PFO

+

Sostituzione Aorta Ascendente


Dati post-operatori


post-operatorio

AD 2 mmHg

VD 42/0 mmHg

AP 42/21/8 mmHg

CO 4,9 L/min




pre-operatorio

AD 8 mmHg,

VD 112/0 mmHg

AP 112/63/14 mmHg

CO 4,8 L/min


REF 17 %

Dati post-operatori



post-operatoria

Quasi normalizzazione del rapporto di

lato

Furto LSD


Quadro compatibile con fenomeni

tromboembolici cronici con maggiore

estensione al polmone di destra

Dati post-operatori


TC torace post-operatoria

Buoni esiti chirurgici di EAP;

scarse residue membrane

TC torace

IPCTE bilaterali soprattutto a destra

Aneurisma aorta ascendente

Dati post-operatori



• PAPs 30 mmHg

• IT lieve

• VD lievemente dilatato, ipocinetico


• Non pletora cavale

Ecocardiogramma pre-operatorio


• VD dilatato

• Ectasia bulbo aortico

Follow-up a 4 mesi


a 4 mesi

AD 6 mmHg,

VD 52/0 mmHg

AP 52/30/12 mmHg

CO 7.5 L/min


REF 43 %


WHO II WHO I


PAPs stimata 45 mmHg

VD lievemente dilatato e ipocinetico


Non pletora cavale

6mWT a 4 mesi


Non interrotto

Saturazione 95% -> 94%

Grazie per l’attenzione

grazioli icaro apr2015

Health & Medicine